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Premolar inferior

supernumerario ectpico
en la basal mandibular

Autores:

0r. Rodoljo elmonte Caro
Mdco Estomatloyo. Facultatvo Esecalsta de rea del
Servco de Cruya 0ral y Maxlojacal del Hostal
Unverstaro Vryen del Roco de Sevlla

0r. Alberto Carca-Perla Carca
Facultatvo Esecalsta de rea del Servco de Cruya 0ral y
Maxlojacal del Hostal Unverstaro Vryen del Roco de
Sevlla

0r. Eusebo Torres Carranza
Mdco Resdente del Servco de Cruya 0ral y Maxlojacal del
Hostal Unverstaro Vryen del Roco de Sevlla

0r. Pedro lnjante Cosso
Projesor Asocado de Cruya ucal de la Unversdad de Sevlla.
Facultatvo Esecalsta de rea del Servco de Cruya 0ral y
Maxlojacal del Hostal Unverstaro Vryen del Roco de
Sevlla

0r. 0anel Torres Layares
Projesor del Master del Cruya ucal de la Unversdad de
Sevlla. ecaro de 0ocenca e lnvestyacn de la Unversdad
de Sevlla

0r. Jos Lus Cutrrez Prez
Projesor Ttular de Cruya ucal de la Unversdad de Sevlla.
Jeje del Servco de Cruya 0ral y Maxlojacal del Hostal
Unverstaro de Vryen del Roco de Sevlla


Premolar InferIor supernumerarIo ectopIco en la basal mandIbular.
8elmonte F, CarciaPerla A, Torres E, nfante P, Torres 0, CutIrrez JL
FevIsta SecIb Dn LIne 2005;2:J758.
SSN 16977181


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SecIb Dn LIne: ISSN 167-7181 Ao 2005 - VoIumen 2 - PgInas 37 - 58


I.- INTPD0UCCIDN

Los premolares mandIbulares supernumerarIos IncluIdos son raros, y
ms aun los que se encuentran en posIcIon InvertIda, con la corona del dIente
en la basal mandIbular, en intIma relacIon con el canal dentarIo InferIor. La
IndIcacIon de su exodoncIa quIrurgIca y el abordaje empleado en estos casos
es dIscutIble, y depende fundamentalmente de las manIfestacIones clinIcas
del pacIente, sI hay motIvos protsIcos o rehabIlItadores, la habIlIdad del
cIrujano, y la colaboracIon del pacIente.

II.- CASD CLNICD

PacIente mujer de 45 aos, mdIco de profesIon, que acude a nuestras
consultas, con un edentulIsmo parcIal InferIor bIlateral (extremos bIlaterales
posterIores edntulos), con la IntencIon de colocarse Implantes
osteoIntegrados y no llevar protesIs removIbles. En la radIografia panormIca
que aportaba, se descubrIo la exIstencIa de un premolar InferIor
supernumerarIo IncluIdo, de aspecto aparentemente eumorfIco, sIn
evIdencIarse reabsorcIon externa, y en una posIcIon ectopIca, con la corona
en la basal mandIbular (FIguras 1 y 2).








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FIgura 1



FIgura 2



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En el momento de la consulta estaba asIntomtIca, pero la pacIente ya
tenia constancIa del premolar IncluIdo desde hacia unos 10 aos, cuando tuvo
una celulItIs paramandIbular IzquIerda con dolor local mandIbular y con
hIpoestesIa del terrItorIo del dentarIo InferIor IzquIerdo, motIvo por el que se
lo dIagnostIcaron medIante una ortopantomografia. En aquella ocasIon no le
llegaron a extraer el premolar ectopIco por su intIma relacIon con el canal
mandIbular y porque la pacIente tambIn rechazo la exodoncIa bajo anestesIa
general que le propusIeron. En el momento actual, dado que la pacIente ya
tuvo en una ocasIon clinIca por el proceso y adems tenia sumo Inters en no
llevar protesIs removIble y se queria rehabIlItar protsIcamente con
Implantes, se IndIco realIzar la exodoncIa quIrurgIca del premolar IncluIdo, y
por ello se le solIcIto una T.C. para valorar exactamente la sItuacIon del
premolar ectopIco y su relacIon con el canal dentarIo InferIor y el paquete
vsculonervIoso. En los dIstIntos cortes de la T.C. se aprecIo que el canal
mandIbular se hallaba en posIcIon vestIbular, justo entre la cortIcal externa
mandIbular y la corona del premolar, en intImo contacto con la cara externa
del premolar IncluIdo pero sIn estar aparentemente dIstorsIonado su calIbre
(FIguras J, 4 y 5).



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FIgura J


FIgura 4




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FIgura 5


Se le propuso a la pacIente la extraccIon via Intraoral, bIen bajo
anestesIa local, anestesIa local con sedoanalgesIa o anestesIa general. La
pacIente decIdIo que merecia la pena Intentar la exodoncIa prImero con
anestesIa local, y asi lo hIcImos: medIante anestesIa troncular, se procedIo a
realIzar una IncIsIon crestal hacIa lIngual desde mesIal del prImer premolar
hasta el InIcIo de la rama ascendente (FIgura 6), levantando seguIdamente el
colgajo mucoperIostIco. No fue precIso IdentIfIcar el paquete mentonIano
vsculonervIoso a su salIda por el orIfIcIo mentonIano.






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FIgura 6

Se hIzo una cuIdadosa ostectomia desde crestaldIstal, hasta observar
la raiz del premolar (FIguras 7 y 8), y se procedIo a hacer dIversas
odontoseccIones radIculares transversales (FIgura 9) hasta dejar vIsIble la
corona del premolar a nIvel de la unIon coronoradIcular (FIgura 10).


FIgura 7



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FIgura 8



FIgura 9




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FIgura 10

En este momento realIzamos un control radIogrfIco IntraoperatorIo
medIante una ortopantomografia, para comprobar el nIvel de la
odontoseccIon (FIgura 11).


FIgura 11





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0espus realIzamos con sumo cuIdado odontoseccIones longItudInales o
crneocaudales por lIngual de la corona y un fresado lIgero alrededor de la
corona del premolar por la parte lIngual, salvando la cara vestIbular que era
la que estaban en intIma conexIon con el nervIo dentarIo InferIor (FIgura 12),
hasta lograr movIlIzar toda la corona y extraerla completamente junto con el
saco folIcular, vIsualIzando el lecho oseo coronal a nIvel de la basal
mandIbular (FIgura 1J).


FIgura 12












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FIgura 1J

Se suturo la IncIsIon con seda J/0 (FIgura 14). Se emplearon como
materIal operatorIo un motor dental y una pIeza de mano quIrurgIca, y fresas
redondas y de tIpo LIndeman para la pIeza de mano. La IntervencIon duro una
hora y medIa. Como cuIdados postoperatorIos InmedIatos, se prescrIbIo un
tratamIento mdIco con antIbIotIco (amoxIcIlIna+clavulnIco 875/125 mg/8 h)
y A..N.E. (Ibuprofeno 600 mg/8 h) por via oral, y se le recomendo una
hIgIene oral cuIdadosa con clorhexIdIna y evItar mastIcar alImentos duros,
para tratar de evItar una posIble fractura mandIbular.










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FIgura 14

PostoperatorIamente la pacIente presento tumefaccIon de la zona tres
dias, y una equimosIs de esa zona de partes blandas por hematoma local,
adems de dIsestesIa del nervIo dentarIo InferIor IzquIerdo, refIrIendo la
pacIente la sensacIon de "como sI le apretarn los dIentes anteroInferIores
IzquIerdos". No hubo otras alteracIones postoperatorIas. En revIsIon en
nuestras consultas a los 14 dias de la IntervencIon se le hIzo un control
radIogrfIco panormIco y se retIraron los puntos de sutura (FIgura 15).




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FIgura 15

A los dos meses tras la IntervencIon la pacIente habia recuperado
completamente la sensIbIlIdad del terrItorIo del nervIo dentarIo InferIor, y la
funcIon mastIcatorIa era normal. En una nueva ortopantomografia de
comprobacIon realIzada, se aprecIaba ya bIen la osIfIcacIon en el lecho
(FIgura 16).



FIgura 16


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III.- 0ISCUSIDN

lll.1. Consderccones epdemoloyccs:

Los dIentes supernumerarIos (0.S.) son mucho ms frecuentes en el
maxIlar superIor (alrededor de un 90) que en la mandibula (10) (1). La
presencIa de premolares supernumerarIos (P.S.) es un hallazgo relatIvamente
raro, estImndose una prevalencIa entre la poblacIon general entre un 0,09 y
un 0,64 (2,J,4), representando aproxImadamente entre un 79 de todos
los 0.S. (5,6), aunque para otros autores no parecen ser tan raros como se ha
estImado prevIamente (6). A dIferencIa de los dems 0.S. (2,6,7) aparecen
ms frecuentemente en la mandibula (alrededor de un 74 ) que en el
maxIlar (24 ). Los P.S. son los 0.S. ms frecuentes en la mandibula (6),
aunque generalmente stos no estn Impactados, sIno que alrededor de un 75
de los P.S. estn normalmente erupcIonados (4); no obstante, algunos
autores descrIben a los P.S. mandIbulares como ms frecuentemente
Impactados o erupcIonados ectopIcamente, no solIendo erupcIonar nI dar
alteracIones clinIcas (8,9). La mayoria de los P.S. suelen ser eumorfIcos (7).
Los P.S. ocurren unas J veces ms en hombres que en mujeres (tambIn la
proporcIon de 0.S. es mayor en el hombre que en la mujer 10), lo que
puede sugerIr una herencIa lIgada al sexo, aparecen ms en el lado IzquIerdo
(como si ocurria en nuestro caso), y se ha descrIto una mayor IncIdencIa en
hIspanos o descendIentes de hIspanos. TambIn se ha descrIto que los
pacIentes con una hIstorIa prevIa a una edad temprana de alteracIones
morfologIcas en otros 0.S. tIenen mayor posIbIlIdad de desarrollo de P.S.
sImples o multIples a una edad ms tardia (6,9).




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lll.2. 0cynostco clncorcdoloyco:

La localIzacIon especifIca de los P.S. mandIbulares tIene una
ImplIcacIon decIsIva en el manejo de estos casos. Los P.S. suelen descubrIrse
en un examen radIogrfIco rutInarIo, muchos lo son en una ortopantomografia
durante una vIsIta rutInarIa, habItualmente para un asesoramIento
ortodoncIco (11), por lo que generalmente el dIagnostIco de su InIcIo y
desarrollo suele demorarse durante muchos aos (12). La ortopantomografia
se revela como el estudIo radIologIco InIcIal ms adecuado, mejor que las
radIografias Intraorales, pues permIte vIsualIzar la basal mandIbular y la
relacIon del 0.S. con el resto de la dentIcIon y con las estructuras anatomIcas
vecInas de ImportancIa. Se recomIenda el examen perIodIco durante el
seguImIento clinIco. Normalmente no se evIdencIa radIologIcamente
desplazamIento y rabsorcIon de los dIentes adyacentes, asi como tampoco
una transformacIon quistIca (12).

EspecIalmente ante casos de una sItuacIon anatomIca compleja, el
estudIo que aporta ms datos es la tomografia computarIzada. Las
reconstruccIones que aporta la T.C. son fundamentales en la valoracIon y
abordaje del problema (1J). En nuestro caso clinIco, la T.C. nos ofrecIo una
posIcIon precIsa del premolar respecto al nervIo dentarIo InferIor, conocIendo
la dIstancIa desde la cara externa o vestIbular de la corona al canal dentarIo
InferIor, asi como la relacIon tambIn con la cortIcal externa mandIbular, y
nos ayudo a realIzar la exodoncIa medIante un abordaje Intraoral, desde la
cresta osea gIngIval hasta la posIcIon coronal del premolar (con una vIsIon
craneal algo desde lIngual), mInImIzando el rIesgo de lesIon del dentarIo
InferIor y permItIendo realIzar la ostectomia mandIbular necesarIa, a fIn de


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evItar en lo posIble el rIesgo de fractura mandIbular (IntraoperatorIa o
fundamentalmente postoperatorIa).

lll.J. Mcne]o tercputco:

El dIagnostIco precoz de los P.S. y su apropIado seguImIento con
radIografias panormIcas es extremadamente Importante en el manejo de
estos casos (6). La mayoria de autores cree necesarIa la extraccIon de los
0.S., pero exIsten dIferencIas en cuanto al momento de hacerlo. Son muchos
los que aconsejan la extraccIon precoz de los 0.S. (14,15) porque permItIria
una resolucIon ms fcIl de la patologia y evItaria un mayor numero de
complIcacIones, tanto evolutIvas (quIstes folIculares, dao pulpar,
reabsorcIon radIcular de dIentes permanentes,.) como complIcacIones
postexodoncIcas (16). SIn embargo, tambIn hay autores que aconsejan una
extraccIon tardia y solo en los casos sIntomtIcos. Cuando a esto se suma el
hecho de que el 0.S. est en una posIcIon ectopIca, aumenta el numero de
consIderacIones a tener en cuenta, y la IndIcacIon de exodoncIa del dIente
IncluIdo ectopIco est sujeta aun a mayores controversIas. En cuanto a los
P.S. InferIores, normalmente se recomIenda su extraccIon, a menos que
puedan ser de utIlIdad para tratamIento ortodoncIco o que la cIrugia fuera
InjustIfIcadamente pelIgrosa para las estructuras nobles adyacentes; a veces
hay que tener en cuenta que no extraerlos puede causar la resorcIon de otros
dIentes, maloclusIon, o tambIn la posIble degeneracIon quistIca y formacIon
de un ameloblastoma (9). La extraccIon de los P.S. InferIores es quIz la ms
dIficIl de todos los 0.S. (16,17), por ser el hueso mandIbular duro y compacto,
por la localIzacIon del paquete vasculonervIoso mandIbular, y por la
presencIa del nervIo lIngual y de la glndula sublIngual por la cara Interna
mandIbular, estructuras que deben ser preservadas.


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En nuestro caso, la opcIon de dejar el dIente "In sItu" fue rechazada
por la pacIente, al querer rehabIlItarse protsIcamente con Implantes. La
extraccIon medIante un abordaje extraoral no fue descartada, sI bIen
precIsaba, en caso de haberse llevado a cabo, de una anestesIa general o al
menos de una sedoanalgesIa supervIsada por un anestesIsta, y su realIzacIon
conllevaba la hIpottIca lesIon del ramo margInal mandIbular del nervIo
facIal. nIcIalmente preferImos, conjuntamente con la pacIente, la exodoncIa
controlada medIante anestesIa troncular y por via Intraoral, aunque sta
ofrecia un peor campo vIsual operatorIo que la via extraoral. En algunos
casos, para extraer estos dIentes IncluIdos en posIcIon ectopIca ha sIdo
precIso realIzar un abordaje de cIrugia ortogntIca, habItualmente medIante
osteotomia sagItal de rama (18,19), y sI bIen la morbIlIdad y la tasa de
complIcacIones de esta tcnIca es pequea, debe ser tenIda en cuenta. La
recurrencIa de P.S. despus de su remocIon quIrurgIca ha sIdo descrIta en un
8 casos (6).

IV.- CDNCLUSIDNES

En el caso que presentamos, no parece haber exIstIdo un claro Intento
de mIgracIon hacIa dIstal del premolar, como en otros casos referIdos (18),
pues aunque se observa radIologIcamente una posIcIon ectopIca dIstalIzada
del premolar IncluIdo, la corona en cambIo se encontraba Incluso InclInada
hacIa mesIal, y el premolar IncluIdo no estaba posIcIonado por encIma o por
debajo del canal mandIbular. Aunque los mecanIsmos que provocan la
mIgracIon Intraosea mandIbular hacIa dIstal no son bIen conocIdos (20), se
relacIonan fundamentalmente con la prdIda prematura del prImer molar
permanente mandIbular (21), sI bIen hay otros factores relacIonados (22), y
en algunos casos descrItos la mIgracIon ha sIdo hasta el ngulo mandIbular o


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la apofIsIs coronoIdes (2J25). 7erosimIlmente tampoco se ha producIdo una
versIon del premolar IncluIdo y mucho menos un Intento de enderezamIento y
de erupcIonar o de colocarse en oclusIon, como en otros casos publIcados
(26), al faltar prematuramente todos los molares de ese cuadrante y no
haberse podIdo llevar a cabo medIdas preventIvas al respecto (21). En otras
cIrcunstancIas, sI se hubIera detectado precozmente esta InclusIon y no se
hubIeran perdIdo molares en la arcada, quIzs hubIera podIdo adoptarse como
proponen algunos una postura conservadora, realIzando controles radIologIcos
perIodIcos (26).

En nuestro caso, la pacIente acepto la anestesIa local y dIo su
consentImIento tras explIcar el procedImIento quIrurgIco y los posIbles rIesgos
asocIados. Una IntervencIon como sta puede llevarla a cabo cualquIer
cIrujano con sufIcIente experIencIa, metIculosIdad y habIlIdad quIrurgIca,
especIalmente para no lesIonar el paquete vsculonervIoso que dIscurre por
el canal dentarIoInferIor.



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