Implementasi Komite Medik dalam rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege ) dalam mendukung sistem rujukan

berbasis indikasi medis di Jawa Timur

Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta Pendahuluan Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab1 yang dilaksanakan secara berjenjang2 dan wajib3 bagi pasien peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan. Termasuk nantinya dengan rencana program Universal Coverage karena terbit Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS)4. Sesuai dengan amanat perundangan tersebut - peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)5 dan sudah harus mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014.6 Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011, maka: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan 3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku7 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih

Disampaikan pada Acara Pertemuan Koordinasi Peningkatan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit di Jawa Timur diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Timur di Hotel Utami, Sidoarjo 25 Juni 2012. 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001/Menkes/I/2012 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 3 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001/Menkes/I/2012 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 4 3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001/Menkes/I/2012 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan Pasal 5 4 Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a. 6 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1). 7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.

terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.8 Agar tidak terjadi kekosongan/kevakuman peraturan di rumah sakit - maka secara tidak langsung setiap rumah sakit harus membuat Peraturan Interna Staf Medis (Medical Staff Bylaws) yang baru dan merevisi Peraturan Interna Rumah Sakit (Hospital Bylaws) serta Struktur Organisasi Tata Kerja (SOTK) dalam waktu 6 bulan9 sejak ditetapkan/diundangkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 yakni selambatnya tanggal 5 November 2011. Perubahan mendasar tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1.

Gambar 1. Perubahan mendasar tentang Penyelenggaraan Komite Medik di rumah sakit.

8 9

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.

Ruang Lingkup Pembahasan

Komite Medik Rumah Sakit Komite Medik Rumah Sakit dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.10 Sedangkan tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara: 1. 2. 3. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis

Dalam melaksanakan tugas di atas Komite Medik dibantu oleh 3 Subkomite yakni: 1. 2. 3. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis; Subkomite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

10

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 4.

Agar tugas tersebut di atas berjalan dengan baik dan tidak terjadi kerancuan maupun tumpang tindih dalam sistem, maka diperlukan berbagai pedoman sebagai panduan (guidelines). Komite Medik menyusun dan membuat pedoman pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Kepala/Direktur Rumah Sakit. Pedoman tersebut antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Pedoman Kredensial dan Re-kredensial Pedoman Kewenangan Klinis Daftar Perincian Kewenangan Klinis (White Paper) Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round) Pedoman Laporan Jaga (Morning Report) Pedoman Pembahasan Kasus Kematian Pedoman Pembahasan Kasus Sulit Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Displin Profesi Medis Pedoman Dosen Klinis/Dokter Pendidik Klinis (bila rumah sakit tersebut adalah rumah sakit pendidikan)

Kewenangan Klinis (Clinical Privikege) Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment). 11 Sedangkan penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya. 12 Dalam proses pemberian kewenangan klinis terlebih dahulu dilakukan re-appraisal terhadap dokter tersebut mengenai pengetahuan (knowledge) dan kemahirannya (skills) berdasarkan daftar rincian kewenangan klinis profesi dokter tersebut dan penilaian attitude berdasarkan penilaian 360-degree (Mini-PAT) secara ringkas dapat di lihat pada Gambar 3 berikut.

Gambar 3. Reappraisal KSA (Knowledge, Skills and Attitude) profesi dokter dalam rangka pemberian kewenangan klinis.
11

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Pasal 1 ayat 6. 12 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit Pasal 1 ayat 7.

Daftar Rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege) terdiri dari daftar tatalaksana penyakit dan prosedur tindakan yang diharapkan dari sekelompok profesi medis, sebagai contoh dapat dilihat pada Gambar 4 berikut sebagaimana contoh untuk profesi dokter spesialis anak di rumah sakit.

Gambar 4 (a). Contoh Daftar Rincian Kewenangan Klinis Profesi Dokter Spesialis Anak (1)
6

Gambar 4 (b). Contoh Daftar Rincian Kewenangan Klinis Profesi Dokter Spesialis Anak (2)
7

Gambar 4 (c). Contoh Daftar Rincian Kewenangan Klinis Profesi Dokter Spesialis Anak (3)
8

Gambar 4 (d). Contoh Daftar Rincian Kewenangan Klinis Profesi Dokter Spesialis Anak (4)
9

Gambar 4 (e). Contoh Daftar Rincian Kewenangan Klinis Profesi Dokter Spesialis Anak (5)
10

Lembar 1 : Diisi oleh Ketua SMF dan Koordinator SMF

F/006/019/R/00

RSUP FATMAWATI Tanggal : .....................

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT ( PEER ASSESMENT TOOL ) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI Penilaian ke : ...................................
C 50 69 5-6
CUKUP

Nama Penilai : Nama Dokter Yang Dinilai : ................................. ............................... PENILAIAN (Berikan tanda )
GRADE NILAI SKALA LINKERT
KESAN

PARAMETER

A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

B 70 84 7-8
BAIK

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

Kemampuan Diagnosis 1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas menilai

16. Penampilan keseluruhan (over all) Apakah ada masukan terhadap Dokter yang dinilai ini? Jelaskan

.................................................................................................... .................................................................................................... ....................................................................................................

Tanda Tangan Penilai

DF-2009

.....................................................................

11

Lembar 2 : Diisi oleh Kepala Instalasi

F/006/019/ R/00

RSUP FATMAWATI Tanggal : .....................

KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT ( PEER ASSESMENT TOOL ) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI Penilaian ke : ...................................
C 50 69 5-6 CUKUP D 45 49 3-4 KURANG E 0 - 44 0-2 SANGAT KURANG

Nama Penilai : Nama Dokter Yang Dinilai : ................................. ............................... PENILAIAN (Berikan tanda )
GRADE NILAI A 85 100 9-10 SANGAT BAIK B 70 84 7-8 BAIK

PARAMETER

SKALA LINKERT KESAN

Kemampuan Diagnosis 1. Kemampuan menegakkan diagnosis 2. Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien 3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri 4. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas 16. Penampilan keseluruhan (over-all) Apakah ada masukan terhadap Dokter yang dinilai ini? Jelaskan

.................................................................................................... .................................................................................................... ....................................................................................................

Tanda Tangan Penilai

DF-2009

.....................................................................

12

LEMBAR 1 : DOKTER LEMBAR PENGUSULAN PENILAIAN 360o ASSESMENT (MINI PAT)

Nama Dokter : . SMF : . Isi nama-nama yang diminta untuk menilai 3600 Assesment (Mini-PAT) anda dan penilai yang bersangkutan diharapkan untuk menyerahkan hasil penilaian Mini-PAT tersebut langsung kepada sekretariat Komite Medik.
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Penilai Mini- PAT . . . . . . . Penilai Ketua SMF Koord Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi Koord Pendidikan dan Penelitian Kepala IRNA Kepala IRJ Kepala IGD Kepala IBS SMF/Ruangan/ Instalasi : SMF : .. SMF : .. SMF : .. Instalasi :.. Instalasi :.. Instalasi :.. Instalasi :..

,..20. Dokter Yang dinilai

(.)

Keterangan : Lembar 1 - untuk disimpan oleh Dokter Yang Dinilai Lembar 2 - untuk diserahkan oleh Sekretariat Komite Medik

13

LEMBAR 2 : KOMITE MEDIK LEMBAR PENGUSULAN PENILAIAN 360o ASSESMENT (MINI PAT)

Nama Dokter : SMF : Isi nama-nama yang diminta untuk menilai 3600 Assesment (Mini-PAT) anda dan penilai yang bersangkutan diharapkan untuk menyerahkan hasil penilaian Mini-PAT tersebut langsung kepada sekretariat Komite Medik.
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Penilai Mini- PAT . . . . . . . Penilai Ketua SMF Koord Pelayanan, Etik dan Mutu Profesi Koord Pendidikan dan Penelitian Kepala IRNA Kepala IRJ Kepala IGD Kepala IBS SMF/Ruangan/ Instalasi : SMF : .. SMF : .. SMF : .. Instalasi :.. Instalasi :.. Instalasi :.. Instalasi :..

,..20. Dokter Yang dinilai

(.) Keterangan : Lembar 1 - untuk disimpan oleh Dokter Yang Dinilai Lembar 2 - untuk diserahkan oleh Sekretariat Komite Medik

14

Lembar 3 : Self Assesment

F/006/019/R/00
KOMITE MEDIK RSUP FATMAWATI JAKARTA 360-DEGREE Mini PAT ( PEER ASSESMENT TOOL ) KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI Nama Dokter: ............................... PENILAIAN (Berikan tanda )
GRADE NILAI SKALA LINKERT
KESAN

RSUP FATMAWATI Tanggal : .....................

Penilaian ke : ...................................
C 50 69 5-6
CUKUP

PARAMETER

A 85 100 9-10
SANGAT BAIK

B 70 84 7-8
BAIK

D 45 49 3-4
KURANG

E 0 - 44 0-2
SANGAT KURANG

Kemampuan Diagnosis 1. 2. 3. 4. Kemampuan menegakkan diagnosis Kemampuan formulasi rencana tata laksana pasien Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit 5. Pemilihan / penggunaan alat penunjang diagnostik Menjaga Praktik Kedokteran 6. Kemampuan memanfaatkan waktu secara prioritas dan efektif 7. Kemampuan akan kewajiban dokter dan kecakapan secara teknis Partisipasi dalam Pendidikan 8. Keinginan dan efektifitas ikut mendidik sesama peserta didik profesi lain Hubungan dengan pasien 9. Komunikasi dengan pasien 10. Komunikasi dengan keluarga pasien 11. Menghargai pasien akan hak-haknya Kerjasama 12. Komunikasi verbal dengan sejawat 13. Komunikasi tertulis dengan sejawat 14. Kemampuan memahami dan kontribusi orang lain 15. Asesibilitas dan reliabilitas menilai

16. Penampilan keseluruhan (over all)

DF-2009 Tanda Tangan Dokter

.....................................................................

15

Komite Medik Rumah Sakit dan Sistem Rujukan Standar Pelayanan Kedokteran13 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam menyelenggarakan praktik kedokteran14 dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang telah diterbitkan enam tahun yang lalu.15 Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional (SPO). 16 Untuk rumah sakit tugas Komite Medik adalah mengkordinasikan penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) yang dibuat oleh (kelompok) staf medis17 dan mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan18. Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 5 berikut.

Gambar 5. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
13

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKES-PER-IX-2010Standar-Pelayanan-Kedokteran 14 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat 1. 15 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3. 16 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat 1. 17 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 11. 18 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 dan Pasal 6.

16

Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis19 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit - profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Peran Komite Medik disini adalah: 1. 2. 3. 4. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di RS mengkompilasi PPK yang telah selesai merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di rumah sakit 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis Sedangkan untuk tingkat pelayanan primer dalam hal ini Puskesmas, dokter atau kelompok dokter menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) tetap mengacu kepada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi (IDI) dan agar upaya kesehatan rujukan berkesinambungan dokter Puskesmas tersebut dapat mengacu kepada PPK dari RSUD setempat. Penggunaan PPK Puskesmas tersebut disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas (atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila dokter tersebut
19

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

17

merangkap selaku Pimpinan Puskesmas). Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 6 berikut.

Dibuat: kelompok dokter Puskesmas Disahkan dan ditetapkan : Pimpinan Puskesmas/Kepala Dinas

Gambar 6. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dengan modifikasi untuk tingkat Puskesmas. Peran Pimpinan Puskesmas disini adalah: 1. 2. 3. 4. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis Puskesmas menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di Puskesmas mengkompilasi PPK yang telah selesai merekomendasikan PPK kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota untuk pengesahan penggunaan PPK tersebut di Puskesmas 5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK 6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis di Puskesmas

18

Contoh Format Umum Panduan Praktik Klinis Pelayanan Primer

19

20

Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah Sakit dan Puskesmas adalah membuat Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA CBG) yang saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di fasilitas pelayanan kesehatan (rumah sakit dan puskesmas) - maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar fasilitas pelayanan kesehatan dalam memberikan layanan kesehatan berdasarkan keadaan sebenarnya diberikan melalui Clinical Pathways

Terima kasih, semoga bermanfaat Surabaya, 25 Juni 2012 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik

21