DECLARACIN DE RECLAMOS

PLAN DE AUTOGESTN DE SALUD Y PREVISION 2010

PARA SER LLENADO POR EL TITULAR

Es indispensable para la tramitacin de su reclamo la presentacin de FACTURAS ORIGINALES PAGADAS que cumplan con las disposiciones del SENIAT. Si desea la devolucin de las facturas originales, debe anexar fotocopias de las mismas.

LLENAR EN LETRA DE MOLDE Apellidos y Nombres del Titular: Unidad Educativa: Apellidos y Nombres del Beneficiario

Tipo de Reclamo:

Emergencia

Carta Aval

Reembolso

Cdigo: Cdula de Identidad V E Nacimiento Da Mes Ao Relacin con el Titular

Si el beneficiario que recibe el servicio tiene otra Cobertura o Nombre del Prestador del Servicio: Pliza de HCM o Accidentes con otra Empresa, favor indicar:

Fecha de Contratacin:

Nombre del Centro Hospitalario Nombres y Apellidos del Paciente Edad Sexo V M INGRESO Da Mes Ao Da EGRESO Mes Ao N FACTURA MONTO Bs. F E Sello y Firma:

Telfono Cdula de Identidad

NOTA: En caso de accidente favor anexar carta narrativa del mismo, donde conste lugar y fecha de ocurrencia, causa, nombre y telfonos de testigos si los hubiere, informe de Organismos Oficiales que intervinieron, cualquier otra informacin que nos permita verificar la veracidad del mismo.

Firma del Titular: ______________________ Nombre y Apellido: __________________ Cdula de Identidad: ________________

Firma del Beneficiario: ______________________ Nombre y Apellido: _______________________ Cdula de Identidad: ______________________

PARA SER LLENADO POR EL MDICO TRATANTE

Causa de la Atencin Mdica: Maternidad
Tratamiento efectuado: Quirrgico Mdico

Enfermedad

Accidente
Tipo de Anestesia: Ciruga General Raqudea Local

Ciruga Menor Mayor

Troncular

Diagnstico de Ingreso: Diagnstico definitivo o de Egreso:

Fecha de la Enfermedad Actual Primera Consulta Da Mes Ao Inicio de los Sntomas Da Mes Ao

Considera usted profesionalmente que la enfermedad actual es consecuencia de otra padecida anteriormente: SI NO Indique fecha de la enfermedad anterior y especifique:

Hubo exploraciones Radiolgicas

Estudio de Anatoma Patolgica

SI

NO

SI

NO

AGRADECEMOS ANEXAR LOS EXMENES CORRESPONDIENTES

Ciruga Plstica Otro_____________________ Aborto Diagnstico

Objetivo del Tratamiento: Cura Radical Correccin de Defecto Congnito Cura Paliativa Correccin de Defecto Adquirido Ciruga Cosmtica Llenar en caso de Maternidad: NO Parto Normal Parto con Forceps

Cesrea

Se efectu esterilizacin:

SI

DATOS DEL MDICO TRATANTE

NOMBRES Firma del Mdico APELLIDOS Cdigo Colegio de Mdicos M.S.A.S. CDULA DE IDENTIDAD Fecha

Estimado doctor Incluir en este espacio informe medico detallado de la enfermedad, Intervencin quirrgica y hospitalizacin (si el espacio es insuficiente favor utilizar un anexo)

Documentos requeridos: Fotocopia C.I. del Titular o Beneficiario paciente, partida de nacimiento (menor de edad), Informe medico, Informe de la autoridades que intervinieron en el hecho (Accidente) originales facturas canceladas (clnica, Mdicos, Farmacia, Laboratorio, RX, resonancias, tomografas etc.)