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La Fundacin Rotaria

Desafo de Rotary por 200 millones de dlares

Formulario de contribuciones de club Rotaract


**Este formulario slo debe usarse para contribuciones acreditables a un club Rotaract y NO es vlido para aportaciones individuales.** Los clubes Rotaract que logren la meta de 200 dlares por ao recibirn un certificado.

Rotaractiano que llena este formulario: Nombre: _________________________________


Correo electrnico: ___________________________ Telfono: ____________________

Contribucin del Club Rotaract de ________________________


Club rotario patrocinador: ______________________________________ Distrito ______ Direccin: _______________________________ Ciudad: ________________________ Estado/Pcia./Depto.:________________________ Pas: ______________________ Cdigo postal: _________________ Correo electrnico: ___________________________ Telfono: ____________________

Importe donado:

US$100

US$200

US$300

Otro_____________

Forma de pago: Cheque adjunto (a la orden de La Fundacin Rotaria) Cheque No ______________ Tarjeta de crdito

Visa

MasterCard

American Express Discover JCB

Nmero de la tarjeta: _________________________________ Fecha de caducidad: __________________________________ Nombre (como aparece en la tarjeta): _____________________

Transferencia por cable/electrnica


Banco de emisin de la transferencia: ___________________ Fecha de la transferencia:___________________
Contribucin asignada a: PolioPlus

Vase al dorso

Remita su contribucin a la direccin que corresponda: Estados Unidos Asia Meridional The Rotary Foundation Rotary International, Thapar House 14280 Collections Center Drive 2nd Floor, Central Wing Chicago, IL 60693 124 Janpath EE.UU. Nueva Delhi 110 001 India Canad The Rotary Foundation (Canada) Japn Lockbox B9322 Rotary International P.O. Box 9100 NS3 Building, 1F Postal Station F 2-51-3 Akabane, Kita-ku Toronto, ON M4Y 3A5 Tokio 115-0045 Canad Jap Distritos 3300-3490, 4060-4250, 4370, 4380, 4400, 7000,7020 y 7030 Vase la direccin para EE.UU. Brasil Rotary International Rua Tagipuru 209 01156-000 So Paulo, SP Brasil Europa y frica Rotary International Witikonerstrasse 15 CH-8032 Zurich Suiza Gran Bretaa e Irlanda Rotary International Kinwarton Road Alcester Warwickshire B49 6PB Inglaterra Corea Rotary International Rm. 705, Miwon Building 43 Yoido-dong, Yongdunpo-go Sel 150-733 Corea Sudamrica Meridional Rotary International Florida 1, P.2 1005 Buenos Aires, CF Argentina Sudoeste del Pacfico y Filipinas Rotary International McNamara Centre, Level 2 100 George Street Parramatta, NSW 2150 Australia Alemania RDG Klosterstrasse 24-28 40211 Dusseldorf, Alemania Si efecta una contribucin mediante transferencia electrnica de fondos, verifique con la correspondiente oficina de RI las instrucciones bancarias correctas para su distrito o pas. En pases con restricciones cambiarias, como Bangladesh, Chile, Colombia, Egipto, Nicaragua, Nigeria, Pakistn, Per, Filipinas, Sudfrica, Sri Lanka, Tailandia, Venezuela y Zimbabwe, srvase averiguar con el presidente del Comit Distrital de La Fundacin Rotaria o el gobernador, la direccin a la cual pueda remitir sus contribuciones.