UNIVERSIDAD DE MAGALLANES Fac. de Hdes. y Cs. Sociales y de la Salud Depto.

De Enfermera Carrera de Enfermera 2012

Plan de Cuidados de Segn el Modelo de Enfermera de Virginia Henderson Enfermera,

Integrantes: Grupo 1 seminario. Curso: 3er ao Enfermera Asignatura: Seminario Integrador II. Docente: Sra. Mara Cecilia Martnez y Sra. Claudia Etrovic.

I Etapa del proceso de enfermera: Valoracin Datos Generales: Nombre: Francisca. Sexo: Femenino. Situacin laboral: Vendedora Ambulante. Edad: 55 aos. Escolaridad: 8 bsico. Personas con las que vive: Vive con su hija. Domicilio: Quillota, Playa norte (arrendataria). Previsin: Fonasa B. Persona que proporciona informacin: Usuaria. Antecedentes de salud: Diagnstico mdico: Diabetes Mellitus desde el 2002 Procedimientos quirrgicos actuales: CA mamario diagnosticado en 1998 Tto 1 ao, mastectoma parcial mama derecha (+), Quimioterapia Mdico responsable: Dr. Pablo Garca CR: Medico Quirrgico N cama: 426-A Causa de Consulta (en palabras del usuario: yo estaba vendiendo, porque trabajo como vendedora ambulante en calle Errazuriz, y sent como que todo daba vueltas y despert en el hospital, en la guardia, una amiga que me acompao me dijo que llamaron a la ambulancia y me trajeron aqu. Presencia de alergias: NO Medicamentos que tomaba en domicilio: Metformina 750 mg 1 vez al dia y con rgimen de 150 grs de Hidratos de carbono. Antecedentes enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus tipo 2 desde: 2002 (10 aos) Tratamiento mdico actual: Metformina 750 mg 1 vez al da Exmenes actuales: Glicemia: 130 [75-115]* VHS: 8 [hasta 10 mm en 1 hora] Uremia: 15 [10 - 50] Creatinemia: 0,5 [0.5-0.9] Electrolitos plasmticos NA: 147 [132 - 146] K : 4,3 [4 - 4.8] Ca: 80 [95 - 103]

Exploracin fsica: Examen fsico general: Paciente en posicin decbito supino, semifowler, regulares condiciones higinicas, dispuesta a colaborar. Se encuentra orientado en tiempo y espacio, lenguaje claro y fluido. Estados de los rganos de los sentidos: Tacto: Normal (sensibilidad disminuida en extremidades inferiores). Gusto: Normal Olfato: Normal Audicin: Normal Visin: Disminuida para ver de cerca. Signos vitales: P/A: 100/50 mm Hg T: 36,1C F.R.:12x P: 78 x Peso: 61 Kg Talla: 1,55 IMC 25,3

Examen fsico segmentario: Cabeza: Crneo: Normo cfalo y simtrico. Distribucin del cabello normal, sin presencia de caspa ni parsitos. Ojos: Pupilas isocricas, escleras blancas, conjuntivas rosadas, sin presencia de derrame, presenta parpadeo simtrico. Visin: Disminuida para ver de cerca. Nariz: Simtrica, no se observan secreciones. Pabelln auricular: Simtrico, implantacin adecuada, higiene deficiente. Boca: Labios de coloracin rosada, mucosas hidratadas, dientes con coloracin amarilla y presencia de caries en el arco superior. No utiliza prtesis dental. Cuello: Buena movilidad, ingurgitacin yugular (-), ganglios linfticos (-), sin presencia de edemas. Sin presencia de dolor a palpacin. Pulso carotdeo (+), de frecuencia normal, amplitud y ritmo regular, tensin de pulso blanda. No se palapa la tiroides. Trax: Simtrico, respiracin torcica, movimientos respiratorios superficiales y simtricos. Coloracin normal de la piel blanda, elasticidad (+). Se observa la presencia de cicatriz de mastectoma. Dolor (-). Corazn: RR2T. Sin ruidos agregados. Pulso apical (+) Pulmones: Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Coloracin de la piel normal. Movimientos respiratorios (+). Abdomen: Blando, depresible e indoloro, ruidos intestinales (+). Extremidades superiores: Simtricas, temperatura tibia al tacto, sensibilidad (+). Edemas (-). Movilidad (+). Pulso radial extremidad superior derecha (+) simtrico, con frecuencia normal, amplitud y ritmo regular, tensin del pulso blanda, profundidad parcial. Pulso radial extremidad superior izquierda y derecha (+), con frecuencia normal, ritmo regular, tensin de pulso dura y profundidad disminuida. Sin presencia de dolor. Pulso braquial extremidad superior derecha (+), frecuencia normal, ritmo regular, tensin de pulso blanda y profundidad superficial. Pulso braquial extremidad superior izquierda (+), frecuencia normal, ritmo regular, tensin del pulso blanda y profundidad superficial. Movilidad activa de ambas extremidades. Presencia de VVP en brazo derecho vena ceflica. Extremidad inferior: Simtricas, temperatura fra al tacto. Sensibilidad disminuida por neuropata, en el pie derecho presenta una ulcera a nivel del ortejo mayor, esta contiene tejido de granulacin en un 80% y un 10% de tejido macerado. La piel circundante se encuentra con poca hidratacin y descamada, presencia de micosis y onicomicosis en ambos pies. Extremidad inferior derecha: Edema (+). Pulso poplteo y pedio en extremidad inferior derecha (-). Extremidad inferior izquierda: Edema (-). Pulso poplteo extremidad inferior izquierda (+), frecuencia normal, ritmo regular, tensin pulso dura y profundidad superficial. Sin enrojecimiento en extremidades inferiores. Movilidad activa en ambas extremidades.

Genitales: No se realiza examen genital, aun as se pregunta al paciente si presenta algn problema a nivel de esta zona y no refiere problemas.

Historia enfermera:

La seora Francisca de 55 aos, con previsin Fonasa B, perteneciente al grupo etario adulto maduro, nacida en Punta Arenas, multpara de 3 hijos, uno de ellos de 30 aos de edad es casado y tiene dos hijos, vive en Puerto Natales, una hija de 15 aos que actualmente est embarazada y una hija que falleci hace 15 aos en un accidente automovilstico. Refiere tener 2 nietos con los cuales mantiene una buena relacin. Ingreso a CRM el da 18 de abril del ao 2012 producto de una descompensacin diabtica que data desde hace 10 aos. Tiene antecedentes de cncer de mama tratado quirrgicamente y con quimioterapia, no asiste a sus controles en el CESFAM Thomas Fenton debido a que le molesta esperar la atencin, tambin refiere no tomar metformina 1 vez al da a diario porque se le olvida. Paciente refiere que lo que ocurri tiene que ver con los nervios que pasa por su hija embarazada (adolescente) quien mantiene una relacin tormentosa con el padre de su hijo. Refiere no ventilar su casa porque le da frio, ya que ella pasa mucho tiempo en la calle por su trabajo, adems que piensa que gasta en calefaccin y se le va por la ventana. Paciente no fuma. Refiere que bebe ms o menos 4 litros de agua al da e ingiere alimentos solo cuando siente hambre, a su trabajo lleva un sndwich y un jugo, que se prepara en su hogar, refiere que le gusta la mayonesa con cecinas, que son ms baratas, toma caf que venden en la calle. Tiene indicado rgimen hipocalrico, el cual lo encuentra desabrido, por lo que prefiere la comida de su casa, el rgimen esta compuesto bsicamente por: Desayuno: caf mas dos o tres panes con lo que tenga, mantequilla, mermelada, cecina, etc. Almuerzo: por lo general no almuerza en su casa, pero lleva un sndwich a su trabajo junto con un jugo o un caf. Once: caf ms algo que pueda comprar o le haya sobrado del almuerzo. Cena: cazuelas, legumbres, arroz, vienesas, tallarines, papas, etc. Adems informa que no come muchas frutas porque son un poco caras, pero cuando puede compra al igual que con las verduras. Refiere orinar muchas veces en el da y en la noche sin presencia de dolor, defeca cada 2 das deposiciones secas y formadas de color caracterstico. La paciente se moviliza en cama y deambula por el servicio sin problemas. Refiere no tener sueo reparador debido a que le cuesta quedarse dormida por el ruido ambientar y por extraar su hogar. Utiliza la camisa del centro hospitalario porque no le han trado ropa de su casa, tambin manifiesta sentir buena T ambiental y que no pasa frio en el hospital. Se encuentra en regulares condiciones higinicas, cuyo patrn habitual en el hogar es una ducha cada 3 das, porque le da frio. Se observan presencia de onicomicosis y micosis interdigital en el pie, adems de una lesin en el ortejo mayor que refiere no haber visto. Se comunica poco con su hija de 15 aos debido a que est enojada con ella por el embarazo, adems de referir estar cansada de presenciar la relacin tormentosa que tiene su hija con el padre de su hijo. Por otro lado refiere tener buena relacin con su hijo y nietos. Se declara catlica, pero solo va a la iglesia cuando siente deseos. Trabaja como vendedora ambulante, y en ocasiones asiste a las reuniones de la junta de vecinos. Para divertirse en el hospital lee diarios y ve la televisin.

Por otro lado la paciente narra que no se interesaba por su patologa, pero desde su ingreso al servicio explica que: no quiero volver a caer al hospital, preocupndose de su salud y presentando cierto inters por aprender acerca de esta.

Organizacin de las catorce necesidades bsicas segn Virginia Henderson Necesidades Respirar normalmente Manifestacin dependencia de Manifestacin independencia Refiere no fumar. de Datos a considerar F.R: 12 ciclos por minuto.

No se observa No ventila la casa porque le da fro y piensa que gasta calefaccin que se le va por la ventana. Comer y bebe No sigue su dieta adecuadamente hipocalrica (toma jugos, come sndwich con mayonesa y cecina, adems toma caf entre otros alimentos prohibidos). Como solo cuando siente deseos. Eliminar por todas las No se observan. vas corporales Moverse y mantener No se observan. posturas adecuadas Dormir y descansar

Bebe 4 litros de agua Peso: 61 Kg diaria. Talla: 1,55 Consume frutas y IMC: 25,3 verduras.

Escoger ropa adecuada. Vestirse y desvestirse

Mantener la temperatura en los lmites normales

Eliminacin vesical e Presencia de nicturia. intestinales normales. Camina diariamente y No se observan. sin dificultades por los pasillos del hospital. Duerme entre 4 y 5 No se observa No tiene sueo horas reparador. Le cuesta quedarse dormida por ruido ambiental. No se observa Es capaz de vestirse y Utiliza vestimentas del desvestirse sola. centro hospitalario, porque no le han llevado ropa desde su casa. Presenta abrigo No se observa T: 36,1C exagerado, ya que refiere ser friolenta.

Mantener la higiene se ducha cada tres No se observa corporal y la das porque le da frio integridad de la piel -presenta uas de pies mal cortadas. Presenta pabelln auricular con higiene deficiente, ya que se los limpia una vez al mes. Se lava los dientes dos veces al da

Micosis interdigital y onicomicosis. -Lesin en el ortejo mayor derecho.

Evitar los peligros No toma la Toma 4 L de agua al Fonasa B. ambientales y evitar metformina todos da aproximadamente. lesionar a otros los das. No asiste a sus controles en el CESFAM. No sigue su dieta hipocalrica. Se baa cada 3 das. Comunicarse con los Se comunica poco Mantiene buena Audicin normal, dems expresando con su hija, debido a relacin con su hijo y lenguaje claro y fluido. emociones, temores y la molestia que sus nietos. opiniones siente por el Recibe visitas. embarazo de esta. Refiere sentirse muy preocupada y molesta por el embarazo de su hija, adems refiere que la relacin amorosa que mantiene esta con su pareja es tormentosa. Vivir de acuerdo a sus No se observan No se observan Se declara catlico y propios valores y que va a la iglesia solo creencias cuando siente deseo. Ocuparse de algo y No se observan Trabaja como No se observa. que su labor tenga vendedora ambulante. sentido de realizacin personal Adems es duea de casa. Participar en No se observa. Ocasionalmente Para divertirse en el actividades participa en hospital lee el diario y recreativas actividades ve televisin. recreativas, asistiendo a las reuniones de la junta de vecinos. Aprender, descubrir o No se observan. En un comienzo refiri Escolaridad hasta 8 satisfacer, curiosidad no interesarse por su bsico. que condicione un patologa, aun as desarrolle normal desde su estada en el hospital, se a preocupado mucho del auto cuidado y de aprender ms sobre esta.