Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PENGKAJIAN
isteri (klien) Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku / Bangsa Alamat : Ny.S : 21 Tahun : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : Jawa : Ngawi Suami Tn. H 22 Tahun Islam SMU Wiraswasta Jawa Ngawi
II. KELUHAN UTAMA Saat MRS Saat Pengkajian : Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 15-12-2011 : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 15-12-2011 WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.Pada tanggal 16-12-2011 WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap. Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 / 80 mmHg ,S :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusar.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar
V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak punya penyakit seperti hipertensi, DM (diabetes melitus), dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan AIDS.
VI.RIWAYAT OBSTETRI a. Riwayat Perkawinan Usia kawin Perkawinan Lama menikah Jumlah anak : 19 tahun : 1x : 1 tahun : 1
b. Pola Menstruasi Menarche Siklus Banyak Masalah HPHT HPL : 14 tahun : Teratur setiap bulan (28 hari) : 3x ganti /1 softek penuh : Haid pertama perut terasa sakit : ........... : .............
c. Riwayat kehamilan dan persalinan. Kehamilan No Umur 1 Persalinan Tempat ................. Jenis Anak perem puan H/ M H BB/PB Lahir 2800 gr 50 cm Riwayat Post partum Dalam proses persalinan kala IV Ket
Penolong Bidan
d. Riwayat Persalinan saat ini - Tanggal persalinan : 16-12-2011 Tipe persalinan Masalah Jenis kelamin anak Plasenta : Partus spontan : -----: perempuan : Lengkap
e. Riwayat Keluarga Berencana a. Tipe kontrasepsi b. Tujuan KB c. Kapan berhenti d. Alasan selama menjadi aseptor e. Masalah selama menjadi aseptor f. Rencana KB yang akan datang : Belum pernah ::::: Belum punya rencana
VII. RIWAYAT PSIKOLOGI 1. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat
2. Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan pertama 3. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah : Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap segera merawat bayi karena masih diruang bayi. 4. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah : Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang 5. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan 6. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan : Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi 7. Pola interaksi dan komunikasi :
Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia 8. Pola nilai dan kepercayaan (Agama) :
Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat selamat setelah menjalani persalinan 9. Pengkajian konsep diri Ideal diri Harga diri Identitas diri Klien sebagai Ibu rumah tangga : :
Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani
Klien dengan
makan
3x sehari nasi,
Klien makan 3x sehari porsi RS habis dengan komposisi nasi, sayur, lauk pauk, buah
komposisi
Klien minum air putih 67 gelas /hari kadang minum teh 2x/hari
b. Eliminasi
Klien belum BAB sudah 2 hari Klien BAK 4 x sehari bau khas amoniak, warna
kuning jernih
c. Istirahat tidur
Klien tidur malam 6-7 jam pulas dan tidak pernah tidur siang
Klien tidur malam 4-7 jam tidak pulas dan karena sering nyeri
d. Personal hygiene
Klien
mandi
2x/hari
Setelah mandi
persalinan dengan
klien di
e. Aktifitas
Klien setelah melahirkan sudah bisa bergerak tetapi hanya sebatas ditempat
IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan klien Kesadaran TTV: TD S N RR : composmentis : 120/80 mmHg : 362C : 80 x/menit : 20 x/menit : TB : 150 cm BB : 39 kg
b. Pemeriksaan Kepala Rambut Muka Mata : Rambut hitam, rambut bersih,tidak ada lesi dikulit kepala. : Muka terlihat segar. : Konjungtiva merah muda, sklera putih, reflek pupil baik, fungsi penglihatan baik. Mulut : Bibir agak kemerahan, lidah bersih, gigi utuh dan bersih.
c. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis dan tidak ada lesi d. Pemeriksaan payudara Inspeksi : Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan,putting susu
menonjol, putting susu kotor, keluar air susu sedikit Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit, tidak ada nyeri tekan, ASI keluar sedikit. e. Pemeriksaan abdomen Inspeksi : perut tampak besar, terdapat garis putih (linea alba), garis hitam pada
atas perut sampai pusar (linea nigra) Palpasi Perkusi : tidak ada nyeri tekan, TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB : Suara timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit f. Pemeriksaan ekstremitas Atas Bawah : Tidak ada odema, tidak ada varises, : Tidak ada odema , tidak ada varises, Reflek patella (+)
g. Pemeriksaan genetalia dan anus Genetalia rubra. Anus : Tidak ada hemoroid. : Memakai pembalut, ada luka jahitan diperineum, terdapat lokea
h. Pemeriksaan integument Warna kulit putih dan bersih, ada jahitan diperineum, turgor kulit baik.
ANALISA DATA
DO : mimik ibu terlihat menahan involusi uterus rasa sakit dan tangannya memegang perut, TFU 1 jari dibawah pusat TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C Rr : 20x/menit N : 80x/menit
Diagnosa keperawatan : 1. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus 2. imobilisasi berhubungan dengan post partum
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Ny. S Umur : 21 th No DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus TTV: TD:120/80 mmHg N :80x/menit S :36,2C No. Reg : Ruang : RASIONAL
TUJUAN/KH Proses involusi berlangsung secara fisiologis. Kriteria hasil : a. TTV kembali normal b. Ibu merasa nyaman c. vital sign dalam batas normal d. Pasien menunjukan peningkatan aktifitas e. Keluhan nyeri terkontrol f. Payudara lembek g. Tidak ada bendungan asi
INTERVENSI
1.Bina 1. Memperlancar hubungan dalam tindakan saling percaya keperawatan antara klien dan perawat 2. Adanya peningkatan suhu 2.Observasi tubuh TTV 3. Istirahat yang 3.Anjurkan ibu cukup membuat untuk istirahat fikiran tenang. yang cukup Hal ini berpengaruh 4.Kaji tingkat pada kerja sistem nyeri pasien. saraf pusat. 5.Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri. 4. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
6.Anjurkan pasien untuk 5. Mengidentifikasi membasahi penyimpangan perineum dan kemajuan dengan air berdasarkan hangat sebelum involusi uteri. berkemih. 6. Mengurangi 7.Anjurkan dan ketegangan pada latih pasien luka perineum. cara merawat payudara 7. Melatih ibu secara teratur. mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.
CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S No. REG: Umur : 21 th Ruang : TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 26-12-2011 1.memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam 10.00 WIB R : menjawab salam dengan ramah 2.melakukan observasi TTV R : TD :120/80mmHg, N :80x/menit, S : 36,20c 3.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. Hal ini berpengaruh pada kerja sistem saraf pusat. 4.kaji tingkat nyeri pasien R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri. 5.kaji kontraksi uterus pasien R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri. 6.menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum. 7.melatih pasien merawat payudara secara teratur R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.
TT
EVALUASI Nama : Ny. S Umur : 21 th NO TGL/JAM 1. 28-02-2011 12.00 WIB No. REG: Ruang : EVALUASI S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat O : TD : 120/80 mmHg Suhu : 362C N : 80x/menit Rr : 20x/menit A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 2. S : Ibu merasa keadaan lebih baik, nyeri perut berkurang O : Pendarahan pervagina sedikit, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 3. S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman O : Ibu kelihatan lebih tenang, sudah bisa duduk dan berjalan sedikit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 4. S : Ibu tenaganya sudah kembali, ibu sudah mau makan dan minum O : Ibu kelihatan berseri-seri A : Masalah teratasi sebagian P:T T