Universidad Alas Peruanas

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO
PROFESORA: (LIC) ZOILA CASTRO AVILA. ALUMNA SERVICIO TRABAJO CICLO : PALMIR LINARES AMASIFEN. : HOSPITALIZACIN DE CIRUGA. : CASO CLINICO. : IX.

2009

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CASO CLNICO VALORACIN

A.) DATOS GENERALES: 1. NOMBRE 2. ETAPA DE VIDA 3. EDAD 4. SEXO : Izquierdo Guaranda Bolvar. : Adulto mayor : 75 : Masculino

5. LUGAR DE NACIMIENTO: Piura 6. SERVICIO 7. NUMERO DE CAMA 8. FECHA DE EINGRESO : Hospitalizacin de Ciruga : 327 : 06-10 -09

9. MOTIVO DE INGRESO Paciente ingresa al servicio de emergencia por la obstruccin de su colostoma despus es trasferido al servicio de ciruga. 10. ANTECEDENTES PATOLGICOS MS IMPORTANTES: Cncer de recto mas prstata Hipertensin 11. DIAGNOSTICO MEDICO: Sub. oclusin en Remisin

12. TRATAMIENTO MEDICO: CLNA 9%1000 CC I- II -III Metamizol 1gr ev c/8h. Ranitirina1 amp. c/8h Captopril 1tab.PRN.

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B.) Datos subjetivos: Paciente se encuentra en su unidad, acompaada de su esposa, motivo de ingreso fue por su Obstruccin de Colostomia se le realiza la entrevista, paciente refiere que todo empez con un dolor abdominal intenso, vmitos y mareos. Hace 5 meses tuvo su operacin del colon, y pocos meses despus tuvo su obstruccin de colostoma motivo por el cual ingreso por emergencia y luego le derivaron a hospitalizacin de ciruga. Paciente refiere que no puede comer por las nauseas frecuentes que tiene, tambin refiere que no va ser la misma persona porque, no va poder realizar sus actividades Datos objetivos:

Paciente, adulto mayor, sexo Masculino se encuentra en su unidad postrada en cama, se encuentra LOTEP. Ventilando espontneamente, despierto, buen estado de higiene, con un Glasgow de 15. Con un peso: 56 Kg. Talla: 1.69. y IMC: 19.delgadez. Paciente se observa con va perifrica MSD, con colostomia Y sonda vesical. se realiza el examen fsico cfalo o caudal . Se realiza control de funciones vitales: PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x FC: 80x, STO2: 97,T=365 EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL 1. CABEZA

Cabeza: Escaso cabello Cara: pmulos pronunciados. Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, movimiento oculares conservados. Orejas: No se palpan ganglios , no cerumen en el Conducto auditivo externo. Boca:, Falta piezas dentarias

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Universidad Alas Peruanas Nariz: Permeables.

2. Cuello: Cilindro, mvil. 3. Trax: Cilndrico simtrico. Plumones: presenta ruidos normales. PA: 120/70 mmHg, FR: 20

x FC: 80x, STO2: 97 4. Abdomen: Blando depresible, no dolor a la palpacin Alteraciones digestivas: Presenta Vmitos Ocasionales,

presenta colostomia MSI 5. Miembros superiores: Adelgazado, esta con va perifria MS D 6. Miembros inferiores: Adelgazados ,fuera de tono, movilidad Conservada , esta con sonda vesical. Piel: Piel hidratada, llenado capilar normal, , T 36.5 (axilar), pies y manos tibios, presenta ,palidez marcada en las extremidades, por enfriamiento

perifrico. DOCUMENTOS Examen del laboratorio HB Eritrocitos Leucocito Creatinina Glucosa Urea :10g/dl :3920.00ml :9120.00 mil/min3 :0.92 :107 ml/dl :36

Cncer de recto mas prstata Hipertensin

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Caso Clnico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolvar EDAD: 75

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIN

EVALUACION

Caso Clnico
Desequilibrio nutricional por defecto El paciente Monitoreo y valoracin de las FV (P/A, FC, FR, R/C intolerancia seguir T, Pulso). El paciente recibe su DIAG NOS TICO MEDI CO: Cnc er De Rect o Mas Prst ata
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alimentacin

digestiva manifestado recibiendo por vmitos y la

Valorar diariamente el estado Nutricional Control adecuadamente por sonda. de peso diario
Cambiar los esparadrapos de fijacin siempre que

estancamiento peso(56KG)

del alimentacin Colocar Sonda Nasogstrica para la alimentacin adecuada para estado salud evitando alguna posible su de
estn mojados o manchados

Se cambiar la sonda y de orificio nasal para prevenir lesiones nasales, se debe comprobar su permeabilidad.

Ofrecer dieta liquida baja en grasas Cuidar la higiene bucal

desnutricin Realizar C.B.H

Caso Clnico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolvar DIAGNOSTICO MEDICO: Cncer De Recto Mas Prstata DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN RESULTADO ESPERADO EDAD: 75aos

Caso Clnico

Riesgo de infeccin Paciente R/C invasivo.(va perifrica, vesical, colostoma) proceso disminuir riesgo sonda infeccin bolsa el apoyo

Monitoreo y valoracin de las FV (P/A, FC, FR, T, Pulso).

El

paciente

el Limpiar y curar las zonas de puntos de insercin utilizando disminuyo el riesgo de con las medidas de bioseguridad en cada procedimiento o de infeccin contacto para el paciente. Evaluar la el color de la piel, si hay presencia de enrojecimiento. Ver si estn permeable. Administrar antibiticos segn prescripcin medica Brindar una dieta hipo proteica. Brindar informacin a los familiares acerca del los cuidado. Mantener al paciente en buen estado de higiene general.

de Valorar, vigilar y observar signos de infeccin..

salud

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolvar DIAGNOSTICO MEDICO Cncer De Recto Mas Prstata DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIN RESULTADO ESPERADO EDAD: 75aos

Caso Clnico

Ansiedad temor amenaza

y/o Paciente R/C manifestara de disminucin la

Brinde soporte espiritual Facilite visita de familiares allegados Coordine con servicio social Brindarle sus de oportunidad metas y de un reencuentro con consigo mismo, Paciente manifiesta una fascie tranquila.

cambio en el de estado salud, amenaza de la tensin

ideales, su

algn intercambio

alguna persona

emocional y de sentir ms

confianza.

Explique al paciente en trminos comprensibles, sobre su evolucin, tratamiento, procedimientos a de ambiente. que va a ser sometido y los cambios

cambio en el seguro estado de su rol)

Crear ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la expresin de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalizacin

Escuche dudas y/o temores del paciente Permanezca en los al lado del paciente de mayor preocupacin.

momentos

Permita la colaboracin de la familia en su cuidado y/o atencin