Las varices esofgicas son dilataciones venosas patolgicas en la submucosa del esfago que se producen normalmente en pacientes con

hipertensin portal. El problema de las varices esofgicas se presenta cuando provocan sangrado digestivo. El sangrado digestivo por varices suele ser masivo y, cuando ocurre, es potencialmente mortal.

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1 Etiopatogenia 2 Cuadro clnico 3 Diagnstico 4 Tratamiento 5 Profilaxis 6 Referencias

[editar] Etiopatogenia En raras ocasiones, esta patologa se presenta de forma primaria como una malformacin vascular congnita, sin importancia clnica, que aparece, al contrario que en el resto de casos, con ms frecuencia en los dos tercios superiores del esfago.1 En aproximadamente un 90% de los casos, las varices esofgicas aparecen de forma secundaria a un incremento de la presin de la circulacin portal. La hipertensin portal es una condicin en que la presin en la vena porta est elevada, usualmente a ms de 12 mmHg. La vena porta se forma con la unin de la vena esplnica y la vena mesentrica superior. La vena mesentrica inferior tambin pertenece a este sistema. Esto produce que toda la sangre de los intestinos (delgado y grueso) drene al sistema porta. Cuando la presin de este sistema est aumentada, la sangre busca vas alternativas de flujo.

Uno de estos trayectos alternativos es la comunicacin existente entre las venas gstricas (que drenan en el sistema porta) y las venas esofgicas (que drenan en la vena cava superior). Cuando la sangre busca este trayecto, dilata las venas esofgicas y produce varices.2 La hipertensin portal puede tener su causa a nivel preheptico, intraheptico (en el hgado) o post heptico. As pues, una trombosis de la vena porta es una causa preheptica. Puede existir una hipertensin portal segmentaria relacionada con una pancreatitis crnica o un carcinoma pancretico que obstruyan la vena esplnica.3 En los casos prehepticos, las varices suelen aparecen a la altura del fundus gstrico. Como causa heptica ms comn est la cirrosis, que a su vez es la causa ms frecuente de varices esofgicas. Entre las causas post hepticas se encuentra cualquiera que provoque una obstruccin en el sistema venoso entre el corazn derecho y el hgado.1 De manera resumida, las afecciones que pueden causar varices esofgicas son:3

cirrosis; hepatitis viral; esteatohepatitis; cirrosis biliar primaria y secundaria; frmacos hepatotxicos; toxinas ambientales; esquistosomiasis; hepatitis autoinmune; deficiencia de alfa-1 antitripsina; hemocromatosis; enfermedad de Wilson; sindrome_de_Budd-Chiari; galactosemia; enfermedades por almacenamiento de glucgeno; carcinoma pancretico; pancreatitis crnica.

[editar] Cuadro clnico Las varices esofgicas no conllevan sntomas primarios por s mismas, vindose ms afectada la salud del paciente por la enfermedad que provoca la hipertensin portal. Si no se han detectado en una endoscopia anterior, el primer signo visible suele ser la hematemesis provocada por la rotura en una de las lesiones varicosas. Normalmente se da un vmito en el que se observan sangre y cogulos. Tambin se puede manifestar por melenas al producirse el goteo de sangre de una de las varices.1 Al aumentar la tensin de los vasos afectados, pueden romperse las paredes de las varices con lo que se dara una hemorragia masiva, potencialmente mortal (entre el 17 y 57% de los afectados). Estos pacientes presentan a menudo inestabilidad hemodinmica, taquicardia e hipotensin.4 [editar] Diagnstico El diagnstico se establece por medio de una esofagogastroduodenoscopia, la cual debe ser realizada en todo paciente con hemorragias idiopticas, cirrosis o esplenomegalia y

con carcter de urgencia si presentan sangrado digestivo masivo. Las varices se presentan de color azul, redondeadas y compresibles, haciendo prominencia en la mucosa del esfago. La ventaja de este diagnstico directo es poder saber su posicin, tamao y otros signos como manchas rojas brillantes que indiquen un inminente sangrado o cogulos de sangre donde haya existido una hemorragia.

Varices esofgicas das despus de una ligadura. Se observa ulceracin alrededor de las bandas endoscpicas. Tambin pueden detectarse mediante radiografa aplicando una papilla de bario. En el medio de contraste se observan las lesiones como manchas negras, con tpica conformacin en collar de perlas o panal de abejas. ste mtodo actualmente es poco localizado y a menudo no se ven siempre. La ecoendoscopia con Doppler se utiliza para obtener imgenes del flujo sanguneo y su hemodinmica.4 [editar] Tratamiento El manejo debe ser endoscpico en primera opcin. El endoscopista, usualmente un gastroenterlogo, debe detener el sangrado si est activo o detectar el punto de sangrado si este par y debe aplicar tratamiento endoscpico. Existen tres opciones, la primera es la ligadura con bandas endoscpicas de las vrices esofgicas (que es la ms utilizada), la segunda la inyeccin de sustancias esclerosantes en las varices o contigua a la misma y la tercera es inyectar un pegamento tisular (similar al "super-bonder" o "goma loca") llamado cianoacrilato. Las tres opciones tienen una efectividad similar. Para las vrices en esfago se ha visto que la ligadura es el mtodo ms simple y con menos complicaciones. Usualmente la nica complicacin es la estenosis (estrechamiento) por fibrosis del esfago (cicatrizacin) y la posible aparicin de varices secundarias en el estmago. La inyeccin de sustancias esclerosantes tiene un mayor riesgo de perforacin y de infeccin local. El pegamento tisular es difcil de conseguir y tiene una mayor dificultad tcnica de aplicacin y el riesgo potencial (aunque raro) de embolias pulmonares. Este pegamento tisular es muy efectivo cuando el sangrado es por varices situadas en el estmago. En estas varices las otras modalidades teraputicas son poco efectivas. Junto con el tratamiento endoscpico, se usa tratamiento mdico con medicamentos intravenosos que disminuyen el flujo sanguneo a las varices. Se usan dos tratamientos principalmente, en Amrica (del Norte, Central y del Sur) se prefiere usar el octreotido, mientras que en Europa se prefiere la terlipresina, ambos con excelentes resultados. Se

recomienda mantener este tratamiento durante 5 das que es el perodo de mayor riesgo de resangrado. Todos los pacientes con hepatopata crnica y sangrado digestivo deben recibir antibiticos de manera preventiva.3 4 [editar] Profilaxis Ningn tratamiento garantiza que un paciente no presente nunca un sangrado por varices, pero algunos disminuyen esa posibilidad. Los beta-bloqueadores no selectivos como el propanolol o el nadolol, estn indicados en todos los pacientes con varices que los toleren. Son medicamentos que fueron diseados como antihipertensivos sistmicos (medicamentos para la hipertensin arterial), pero tienen la propiedad de bajar tambin la presin de la vena porta en algunos pacientes. Han mostrado consistentemente disminuir la posibilidad de sangrar tanto en los pacientes que nunca han sangrado como en los que ya han tenido episodios de sangrado previo. No son de utilidad para prevenir el desarrollo de varices en los pacientes. La teraputica endoscpica es la otra forma de prevenir el sangrado por varices. Este mtodo se usa en los pacientes que nunca han presentado una hemorragia en sus varices y que tienen contraindicacin o que no toleran el propranolol. Tambin se debe usar este tratamiento en todos los pacientes que han sangrado previamente para evitar nuevos episodios hemorrgicos.5