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A infeco do trato genital humano por papiloma vrus (HPV) uma das mais comuns DST virais.

. As verrugas genitais (verrugas venreas, condiloma acuminado, verrugas-figo) so conhecidas h muito tempo, mas at recentemente eram consideradas triviais e a transmisso sexual era at questionada por alguns. Atualmente sabe-se que o condiloma acuminado apenas a manifestao mais bvia das infeces por HPV na regio anogenital. H muitas evidncias que apiam o conceito de que as infeces subclnicas por HPV so muito mais comuns do que se pensava. Alm disso, o diagnstico e o tratamento das infeces por HPV devem levar em conta que alguns tipos so frequentemente associados com atipias escamosas e menos frequentemente com carcinoma invasivo da regio anogenital. O HPV um vrus DNA de 55 nm, da famlia papovavrus. Infecta a pele e as mucosas, replicando-se no ncleo das clulas epiteliais infectadas. A expresso final do gene viral, a sntese da protena do capsdeo, a replicao do DNA viral e a montagem de vrions ocorrem quase exclusivamente em clulas epiteliais na fase terminal da diferenciao. Atualmente o grupo HPV tem 70 tipos distintos; 34 so associados com leses anogenitais. Um subgrupo dos tipos de HPV anogenitais detectado com maior frequncia em leses genitais. O HPV no pode ser cultivado em cultura de tecidos. Os experimentos de inoculao na vidada do sculo e os dados de microscopia eletrnica nos ltimos 30 anos indicaram a primeira evidncia reprodutvel da etiologia viral dos condilomas. Atualmente a localizao do DNA do HPV em hibridao in situ e as tcnicas de hibridao molecular tm sido usadas para confirmar a presena do vrus nos tecidos.

Epidemiologia
Embora os casos de verrugas genitais no sejam rotineiramente notificados, vrios levantamentos limitados sugerem que a prevelncia aumentou nos ltimos anos e que o papilomavrus genital atualmente a terceira causa mais comum de DST. A incidncia de verrugas genitais tambm aumentou nos ltimos 20 anos. Elas so agora uma das DST mais comuns e sua incidncia ultrapassada apenas pela tricomonase, gonorria e Chlamydia. O nmero de consultas a mdicos particulares por causa de verrugas genitais no entanto maior que o nmero de consultas por causa de gonorria e herpes genital. A infeco do colo uterino por HPV quase sempre assintomtica e muito mais comum que a verruga genital. Embora as verrugas genitais fossem reconhecidas como DST nos tempos antigos, a comunidade mdica s reconheceu esse mtodo de transmisso nos ltimos 25-30 anos.

O intervalo entre a exposio e o aparecimento de verrugas genitais 3-8 meses. As leses penianas so encontradas em at 70% dos parceiros sexuais de mulheres com neoplasia cervical intra-epitelial. A percentagem de parceiros com infeco subclnica desconhecida.

Histria natural e associao com Cncer


A histria natural das verrugas genitais e da infeco subclnica por HPV no est bem estabelecida. As verrugas parecem persistir e recidivar apesar do tratamento, podem regredir espontaneamente e, raramente, podem sofrer transformao maligna. Parece que a infeco do colo u terino por HPV tem espectro e comportamento semelhantes, embora o aparecimento de leses pr-malignas no seja incomum. Em um estudo at 40% das mulheres desenvolveram NCI em 24 meses aps a identificao dos tipos 16 e 18 de HPV. Essa pesquisa foi apoiada por numerosos estudos menores que sugerem a importncia do tipo de HPV no aparecimento de neoplasias. A epidemiologia do cncer do colo uterino e de outras neoplasias malignas genitais consistente com a etiologia sexualmente transmitida e o HPV preenche vrios critrios de oncogenicidade Embora haja evidncias crescentes de forte associao entre HPV e displasia e cncer genital, ainda no foi estabelecida uma relao de causa e efeito. Sabe-se que os papilomavrus causam tumores em animais e que certos tipos so capazes de transformar clulas normais em neoplsicas in vitro. A integrao do DNA do HPV no genoma da clula hospedeira usualmente observada em carcinomas invasivos e em linhagens celulares de carcinoma cervical, mas as leses benignas e pr-malignas o DNA do HPV usualmente extracromossmico. Certos tipos de DNA do HPV foram encontrados em todos os tipos de cnceres genitais e leses pr-cancerosas. Por outro lado, muitos tecidos normais clinicamente e microscopicamente albergam DNA de HPV. Os estudos epidemiolgicos mostram que mulheres com sinais citolgicos de HPV tm maior risco de displasia e cncer cervical. H necessidade de estudos prospectivos para verificar se a infeco por HPV realmente precede o aparecimento de displasia ou cncer e investigar o papel do HPV, mais como co-fator do que agente etiolgico.

Manifestaes Clnicas
O espectro das leses da regio anogenital associadas com HPV varia desde os papulomas tpicos ou condiloma acuminado na genitlia externa, perneo, genitlia, colo uterino, regio periretal e uretra, at as infeces clinicamente inaparentes nessas mesmas regies. Alm disso, o HPV encontrado em carcinoma in situ vulvar, rgo genital feminino e do rgo genital masculino e em neoplasias intra-epiteliais, incluindo papulose bowenide, NCI e carcinoma invasivo do trato genital.

Condiloma Acuminado
Essas excrescncias papilomatosas, pedunculadas ou ssseis, o- correm na vulva, falo, escroto, perneo, pele periretal e uretra. Podem ser lisas ou ter projees digitais que tornam sua superfcie spera, da o termo condiloma acuminado (condiloma, ns dos dedos; acuminado, apontado). As leses individuais usualmente tm dimetro entre 1 e 4 mm e altura entre 2 e 15 mm. As ppulas mltiplas podem confluir e formar placas ou massas multilobadas. Os condilomas usualmente so encarnados, mas podem ser hiperpigmentados ou eritematosos. As neoplasias penianas e vulvares intra-epiteliais, tambm chamadas papulose bowenide, ocorrem com maior frequncia em leses hiperpigmentadas e podem ser dispersas entre os grupos de condiloma.

Exames Laboratoriais
O diagnstico do condiloma acuminado tpico primariamente clnico, com ajuda da aplicao de cido actico e uso de lupa. O diagnstico deve ser confirmado por histologia e citologia, sempre que for necessrio. As tcnicas imuno-histoqumicas e de hibridao so ferramentas adicionais usadas na deteco de antgenos virais e DNA viral. So usadas primariamente em pesquisas e so particularmente teis nos casos de leses por HPV no visveis prontamente no exame clnico. Recentemente foram relatadas tcnicas bem-sucedidas para replicao do HPV, mas as culturas no so disponveis para trabalho rotineiro de diagnstico.

Tratamento
O tratamento das verrugas genitais pode ser frustrante porque frequentemente exige muitas con- sultas e a recidiva bastante comum. O HPV recuperado nas margens aparentemente sadias dos condilomas ressecados cirurgicamente, sendo talbez responsvel por algumas recidivas das leses. A recidiva resulta da falha na erradicao total das clulas epiteliais que contm HPV ou de reinfeco a partir de parceiros sexuais infectados. O tratamento local feito com aplicao de antimetabolitos ou de agentes custicos (podofilina, cido tricloroactico, fluoracil), com crioterapia, eletrodisseco e resseco cirrgica. Pacientes com verrugas internas devem ser encaminhados para servios especializados. Todas as mulheres com verrugas devem ser submetidas a exame de Papanicolaou para excluso de NIC coexistente. Embora frequentemente utilizada, a cirurgia a laser ainda no tem eficcia estabelecida em comparao com outros mtodos de tratamento.

Uma grave restrio da terapia com laser a destruio da leso sem avaliao histolgica para excluso de malignidade. As leses grandes, confluentes, necrticas e rapidamente crescentes em indivduos idosos ou imunodeprimidos devem ser biopsiadas antes de tratamento com laser ou com outros meios destrutivos locais. O paciente tambm deve ser seguido cuidadosamente. A injeo intralesional ou intramuscular de interferon tem eficcia limitada e reaes colaterais intensas. Ainda no foi estabelecida a necessidade do tratamento em indivduos com infeco subclnica.