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a) Ca-125.

b) CEA

AFP d) B-hCG e) PSA


c)

CA 125 Elevado
GinecolgicasPancreas Enfermedad Plvica Inflamatoria Adenomiosis Tumores benignos de ovario Endometriosis Quistes ovario funcionales. Sndrome de Meiggs Menstruacin. Hiperestimulacion Ovrica Infertilidad Miomatosis Embarazo Hepatitis Cirrosis

No Ginecolgicas Hepatitis Activa Pancreatitis Aguda

Falla cardiaca congestiva Diabetes, Poli artritis, Enfermedad Renal. Diverticulitis. Mesoteloma Ascitis no maligna Pericarditis, Neumona LES, Peritonitis.

Cncer. Endometrio Endocervix. Trompas

Cncer.

Pancreas. Pulmon. Mama, Colorectal.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES DEL OVARIO


MARCADORES TUMORALES
HISTOLOGIA
Disgerminoma Tumor Seno endodrmico

AFP
+

HCG
-

LDH

CA125

Teratoma inmaduro
Tumor mixto cel. germinales Cariocarcinoma Carcinoma embrionario Poliembrioma

+ + +

MARCADORES TUMORALES CA 125


Glucoproteina. En tejidos derivados epitelio celmico Falopio, endometrio, endocervix) Valor Normal: 35 u / ml. Aumentado 83% en cncer de ovario. CA epitelial ovario: Estadio I 50% Estadio II 90% Estadio III 92% Estadio IV 94% Premenopusicas: Tasa elevado, Falsos + Baja especificidad Bajo valor predictivo til, durante tratamiento y seguimiento

fetal

(Trompas

de

a) Verrugas planas b) Cncer cervical. c) Condiloma acuminado. d) Cncer de endometrio e) Cncer de piel.

Relacin de infeccin por HPV y Displasia

Los serotipos 6 y 11 producen condilomas. Los serotipos 16,18,31,33,35 estn en relacin a displasias severas, carcinoma in situ y carcinoma infiltrante. Evolucin de las Displasias.

Evolucin de displasia leve Evolucin displasia Severa a moderada a Cncer Progresan 11 a cncer en 3 aos 22% en 5 aos

Progresan a cncer en el 16%

Persisten en 22%

Regresiones en el 62%

33% en 9 aos

Comparacin Nomenclatura

Displasia

Leve

Compromiso de un tercio del epitelio cervico vaginal Compromiso de 2/3 del epitelio cervico - vaginal Compromiso de todo el espesor de la mucosa

Moderado
Severo

NIC Clasificacin
La NIC se divide en grados I II III dependiendo de la

extensin de la aberracin celular dentro del epitelio (Clasificacin de Richard).


Hay

cambios cervicales secundarios a la afeccin por virus del papiloma Humano que pueden simular los dos de la displasia o pueden acelerar Lesin. Se ha observado que los VPH serotipos 6 y 11 estn asociados con los Condilomas genitales y NIC I, mientras que los VPH 16 y 18 estn Asociados a NIC III y a cncer in situ.

The Human Papillomavirus (HPV) and Cervix Cancer


HPY 16 and 18
HPV 16 and 18

E6 protein E6 protein + P53 + Tumor Supressor p53 gene product tumor suppressor
gene product

E 7 protein E7 protein + Retinoblastoma + Tumor supressor Gene product retinoblastoma

tumor suppressor gene product

increased cellular proliferation

Increased cellular proliferation

a) Dismenorrea b) EPI c) Quiste de ovario

d) Endometriosis e) Varicocele plvico

DIAGNOSTICO
Adenomiosis

Endometriosis Extrauterina
Cerca de los 30 aos

Edad

Cerca de los 40 aos

Paridad

Multipara

Nulipara

NSE

Bajo

Alto

Sntomas: Variados e Inespecficos


Asintomtica Dolor Plvico (especialmente ciclo) Otros tipos de dolor. Dismenorrea secundaria (80%) Dispareunia Disquezia Disuria Sndrome premenstrual Infertilidad Lumbalgia

Sntomas
Sangrado
Menorragia Hematuria cclica menstrual Sangrado cclico menstrual rectal Masa Abdomen Aguda Sndrome de adherencia intestinal

SIGNOS
La mayora de pacientes exhibe hallazgos mnimos o

ninguno al examen fsico. El examen plvico puede revelar. Hipersensibilidad plvica tero fijo en retroversin. Nodularidad del fondo de saco y ligamentos uterosacros. Ovarios agrandados y dolorosos, quistes.

Peritonitis qumica. (rotura del quiste) Posible neumotrax catamenial. Causa frecuente de infertilidad, presente 40% de las

endometriosis independiente de la extensin de las lesiones.


Asintomtica (20 %) siendo hallazgo casual.

CLINICA

NO HAY CORRELACION ENTRE LA CLINICA Y EL GRADO DE ENDOMETRIOSIS, EL CUAL DEPENDE MAS DEL GRADO DE ACTIVIDAD Y SU LOCALIZACION QUE DEL TAMAO DE LAS LESIONES

a) Ecografa tridimensional b) Ecografa doppler

Laparoscopa d) Examen clnico e) Historia clnica


c)

DIAGNOSTICO
EXPLORACION. Masa plvica (endometrioma) e

irregularidad en uterosacros. LAPAROSCOPIA. Diagnostico de certeza y permite clasificacin de la enfermedad. ECOGRAFIA. Tumoracin anexial de ecogenicidad media, homognea y paredes gruesas, compatible con endometrioma (sensibilidad 80%), puede estar en fondo de saco de Douglas y pared posterior uterina. til para seguimiento no muestra valoracin de adherencia y pequeos implantes.

LAPAROSCOPIA
Permite ver y tratar aunque su efectividad depender de

la naturaleza de la enfermedad y la destreza del cirujano. Apariencia Implantes incoloros ( mujeres jvenes) Puntos marrones, rojo cereza, azul oscuro. Puntos negros. Puntos blancos o amarillos (fibrosis) Puntos claros (atpicos)

a) Culdoscopa b) Histerosalpingografia c) Histerosonografa

d) Laparoscopa e) Histeroscopa

Sntomas y Signos
Casi siempre inespecficos.
Se relacionan con la magnitud y el agente causal. Dolor Plvico Dolor sordo y constante. Fiebre, malestar, alteraciones digestivas, molestias

urinarias.

Exploracin Fsica
Examen plvico bimanual, revela hiperestesia.
Aumento resistencia muscular. Induracin creciente y una fluctuacin y

abombamiento del fondo de saco posterior = absceso plvico. tero fijo movilizacin cervical dolorosa

DIAGNOSTICO
La laparoscopia es la norma de oro para diagnostico

definitivo. Presencia de pus: rotura de absceso tubo ovrico. Liquido turbio sugiere peritonitis plvica Sangre embarazo ectpico

Es posible que la infeccin se disemine tanto que a 5 a 10%

de los casos de EPI. El diagnostico temprano y tratamiento disminuyen las secuelas. 25% de las mujeres experimentan complicaciones significativas. La frecuencia de embarazo ectpico incremente de 6 a 10 veces. Dolor plvico, dispareunia y adherencia plvicas aumentan 4 veces. La infertilidad 20% primer episodio Absceso tubo ovrico 5 a 10%

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Laparoscopa


nico mtodo para el diagnstico de certeza
Diagnstico Estadiaje Diagnstico bacteriolgico Pronstico

Estadios Laparoscopicos Enfermedad Inflamatoria Plvica


Estadio I : Enfermedad leve, solo existe eritema y edema de

serosa de las trompas Estadio II : Enfermedad moderada, adems de lo anterior hay fibrina en la serosa y secrecin purulenta en cavidad. Estadio III : Existe congestin marcada de los rganos plvicos generando adherencias entre ellos, formando complejos inflamatorios o un absceso tubo-ovrico. Estadio IV : Se produce la ruptura de un absceso tubo-ovrico, siendo su pronstico muy delicado, con mortalidad de un 50 a 90%

a) Absceso tuboovrico b) Apendicitis aguda

Infeccin urinaria d) Plastrn apendicular e) Enfermedad Plvica Inflamatoria


c)

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA


Criterios presentes Dolor abdominal Dolor a la movilizacin de crvix Dolor en anexos

Uno o mas de:


Temperatura > 38C Leucocitos > 10,000/ ml Pus en cavidad por culdocentesis o laparoscopa Absceso plvico inflamatorio al examen o

ecografa Contacto sexual con personas con gonorrea, chlamydia o uretritis gonoccica

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EPI

Criterios Mayores
(Los 3 criterios son necesarios para realizar el diagnstico):

Dolor abdominal Dolor anexial Sensibilidad al movimiento cervical

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EPI Criterios Menores


(slo uno es necesario):
Fiebre Flujo vaginal Leucocitosis (>10.500/mm3) Cultivo cervical positivo Tincin de Gram positivo para microorganismos Gram negativos 6. Diplococos intracelulares 7. Leucocitos en el exudado vaginal
1. 2. 3. 4. 5.

a) Adenomiosis b) Miomatosis

Quiste de ovario d) Endometriosis e) Vrices plvicas


c)

a) Enfermedad Plvica Inflamatoria + hospitalizacin b) Miomatosis uterina infectada + hospitalizacin c) Enfermedad Plvica Inflamatoria + tratamiento ambulatorio d) Quiste ovrico complicado + tratamiento quirrgico e) Enfermedad Plvica Inflamatoria + tratamiento quirrgico

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Tratamiento
MEDICO QUIRURGICO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Tratamiento Antibitico
El tratamiento de eleccin no est establecido
Ningn agente nico es efectivo.

Varias combinaciones de antibiticos proveen un

amplio espectro de actividad in vitro como in vivo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Tratamiento Mdico Ambulatorio


REGIMEN A

- Ofloxacino 400 mg P.O. bid X 14 das - Clindamicina 450 mg P.O. qid x 14 das

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Recomendacin OMS para Pacientes Hospitalizados


REGIMEN A Cefoxitin 2gr IV qid + Doxiciclina 100mg P.O. bid

REGIMEN B

Cloranfenicol 500mg IV qid + Gentamicina 1.5 mg/kg IV tid

REGIMEN C

Clindamicina 900mg IV tid + Gentamicina 1.5mg/kg IV tid

Continuar todos lor regimenes por 4 dias o 48 horas despues de obtener mejoria clinica y seguir con Doxiciclina 100mg bid o Tetraciclina 500mg qid por 10-14 dias

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Tratamiento Mdico Ambulatorio


Segn PROCESS del MINSA, de acuerdo al Manejo

Sindrmico, el esquema es: Chlamydia Doxiciclina 100 mg Bid PO x 14 das Gonococo Ciprofloxacino 500 mg PO dosis nica Anaerobios Metronidazol 500 mg Bid PO x 14 das

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA Tratamiento Quirrgico


Salpingo oforectomia unilateral
Absceso unilateral (desea conservar su fertilidad)

Histerectoma total + salpingooforectoma unilateral


Abceso unilateral (no desea conservar su fertilidad)

Histerectoma total + salpingooforectoma bilateral


Absceso tubo ovrico bilateral

Otras alternativas
Colpotoma Aspiracin trasnvaginal o transabdominal guiados por

ultrasonografa

a) b)

c) d) e)

Enfermedad Plvica Inflamatoria Quiste de ovario a pedculo torcido Embarazo ectpico Litiasis ureteral Apendicitis aguda

a) Leucorrea crnica

b) Dispareunia

c) Dolor plvico d) Dismenorrea e) Sensacin febril

11. Los signos y sntomas de enfermedad plvica inflamatoria en una mujer virgen deben sugerir:
a) Cncer b) Infeccin TBC c) Embarazo tubario d) Masturbacin e) Todas

12. La localizacin ms frecuente de TBC en el aparato genital femenino es:


a) Cuerpo uterino
b) Crvix c) Ligamentos anchos d) Trompas de Falopio e) Ovarios

13. El cncer cervical se origina ms frecuentemente en:

a) glndulas cervicales
b) orificio cervical externo c) porcin vaginalis d) unin escamo-columnar e) ninguna anterior

14. Es el mtodo usado para prevencin secundaria de neoplasias malignas cervicales:


a) examen clnico
b) colposcopa c) Papanicolaou d) biopsia e) cono leep

Beneficios del Papanicolaou


Sensibilidad: 50-70%
Especificidad: 30-50% Barato Minimo riesgo y discomfort en el paciente

Descarte de Cancer de Cervix: Recomemdaciones de la frecuencia


Anualmente desde que la paciente inicia actividad

sexual o tiene 18 aos, hasta tres Paps Negativos; luego a discrecin del medico y paciente de acuerdo a consideracin de los factores de riesgo.

The American College of Obstetricians and Gynecologist

Factores de riesgo para Cancer de Cervix


No tomarse Pap
Historia de displasia cervical o verrugas genitales Edad temprana de inicio sexual Multiples parejas sexuales

Alto riesgo por la pareja (multiples parejas)


I.T.S. Cigarri llos

Se incrementa con la edad.

15. Cul es el sntoma principal del carcinoma cervical in situ?

a) menorragia b) metrorragia c) leucorrea d) prdida de peso e) ninguna de las anteriores

CANCER DE CUELLO UTERINO


CLNICA
Secreciones Sangrado anormal: Post-coito

Intermenstrual Menorragia Post-menopausico

Dolor Aumento de frecuencia urinaria

16.Qu sustento tiene el test de Schiller en el diagnstico de lesiones cervicales?


a) en la tincin de la muestra de Papanicolaou con lugol b) en que el epitelio canceroso contiene glucgeno c) en que el epitelio canceroso no contiene glucgeno d) en que el epitelio normal no contiene glucgeno e) ninguna de ellas

18. El colposcopio permite la utilizacin de un filtro verde para la observacin. El empleo de este filtro es til pues:
a) permite distinguir con facilidad las reas captadoras de yodo b) permite distinguir con claridad las reas yodo-negativas c) permite distinguir con claridad la zona de unin d) permite diferenciar entre hallazgos normales y anormales e) favorece la observacin de los vasos sanguneos

19. Entre los hallazgos colposcpicos normales del crvix se incluye:


a) displasia b) Metaplasia c) leucoplaquia d) Punteado e) acetoblanco

20. La metaplasia escamosa del crvix es:


a) un precursor del carcinoma b) estado de cicatrizacin de una erosin c) una respuesta a la infeccin d) una alteracin de las clulas endocervicales e) causada por virus

21. Paciente de 63 aos, consulta por sangrado vaginal moderado. La indicacin ms apropiada para el diagnstico es
a) Papanicolaou de secrecin vaginal b) biopsia endometrial con cureta de Novak c) histerosalpingografa d) legrado fraccionado de endocrvix y endometrio e) neumopelvigrafa y linfografa plvica

22.- La presencia de epitelio cilindrico en zonas de epitelio plano estratificado se denomina.


a.- displasia b.-metaplasia c.- neoplasia d. Ectropion e.- lesion indiferente.

23.- Paciente con cancer de cervix que compromete parametrio derecho y se asocia a hidronefrosis a que estadio corresponde.
a.- Ib b.- II a c.- III b d.- II c e.- II b

ESTADIOS CLINICOS (F.I.G.O)


ESTADIO 0 ESTADIO I Ia Ia1 Ia2 Ib ESTADIO II II a IIb ESTADIO III IIIa IIIb ESTADIO IV IVa IVb Ca in situ o NIC III o displasia severa Ca cervical (limitado al cuello Ca invasor pre-clnico Dx. Por microscopa unicamente. Invasin microscpica, mnima estroma. Tumor como componente invasor de 5 mm o menos en profundidad y de 7 mm o menos de expansin horizontal Lesiones ms grandes de la Ia2. Observables o no clnicamente. Mayor 5 mm profundidad, mayor de 7 mm horizontal. Ca se extiende ms alla del cuello. Al afectuar los 2/3 superior de la vagina, no afecta la pared plvica. No afecta parametros Afecta parametros Ca cervical afecta pared plvica y/o invade el 1/3 superior e la vagina y/o causa hidronefrosis o rion no funcionante No hay extensin sobre la pared plvica Extensin sobre la pared plvica. Ca cervical (se extiende ms alla de la pelvis) Compromete mucosa vesical o rectal o metstasis a distancia. Ca invade vejiga o recto y/o extiende ms all de la pelvis menor Metstasis a distancia.

CLASIFICACIN POR ESTADIOS CLNICOS


La clasificacin por estadios clnicos tiene gran importancia por que: Valora la extensin de la enfermedad Ayuda a seleccionar el Tx ms adecuado Nos da informacin sobre el pronstico y el tratamiento.

VIAS DE DISEMINACIN EN EL CA DE CERVIX


Va linftica. La afectacin de ganglios linfticos en los diferentes estadios se sita como sigue: ESTADIO I Se encuentra el 15 y 20% de positividad en los ganglios. ESTADIO II Se encuentra el 25 al 40% de positividad en los ganglios. ESTADIO III Se encuentran el 50% de positividad en los ganglios.

24.- El cncer se crvix es operable hasta el estadio.

a.b.c. d.e.-

II b Ib III a II a III b

Cncer de cuello uterino


Tratamiento
Estadio Ia1: conizacin en mujeres con deseo genesico. HTA cuando hay paridad satisfecha
Estadio Ia2: HTA + Biopsia ganglionar. Estadio Ib1: Histerectoma radical + linfadenectomia plvica bilateral+ Bx

paraaortica. Estadio Ib2: quimioterapia neoadyuvante + Hist. Rad + L.P + Bx paraaortica.

Cncer de cuello uterino


Tratamiento
Estadio II en adelante: Anteriormente: radioterapia Actualmente: quimioterapia y radioterapia concomitante. ( G.O.G. 1999) Cisplatino, droga bsica

Cncer de cuello uterino


Tratamiento Aspectos bsicos

Radicalidad: diseccin de parametrios linfarenectomia: factor pronostico Radioterapia: interna, externa 7.500 - 8000 rads. Trastornos digestivos, urinarios castracin actinica Estrechez vaginal, fstulas Obstruccin intestinal

Cncer de cuello uterino


Tratamiento
Estadio II en adelante: Anteriormente: radioterapia Actualmente: quimioterapia y radioterapia concomitante. ( G.O.G. 1999) Cisplatino, droga bsica

25.- Marque el metodo de screening para el cancer de cervix.


a.- colposcopia.
b.- biopsia de cervix. c.- Papanicolau. d.- cono leep e.- test acido acetico.

26.- Marque el factor de riesgo para cancer de endometrio.


a.- menopausia temprana
b.-uso anticonceptivos c.- multiparidad. d.- sindrome de ovarios poliquistico. e.- menarquia tardia.

27.- El uso de tamoxifeno constituye factor de riesgo para cancer de.


a.- mama.
b.- cervix. c.- colon. d.- ovario. e.- endometrio

28.-El uso de anticonceptivos orales producen efecto protector para el cancer.


a.- ovario
b.- cervix. c.- mama. d.-colon. e.- vulva

29. El cancer de endometrio que invade cervix corresponde a estadio.


a.- Ib
b.- Ic. c.- IIa d.- II b e.- III

30.- La asociacion de ( tecoma, fibroma o tumor de Brenner) con ascitis e hidrotorax corresponde a.
a.- Tumor de Krukemberg. b.- Sindrome de Rokytanski. c.- Sindrome de Kallman. d.- Sindrome de Meiggs. e.- Sindrome de asherman.

31.- La presencia de cuerpos de Psamona estan en relacion a.


a.- cistoadenoma seroso.
b.- cisteadenoma mucinoso. c.- disgerminoma. d.- teratoma. e.- androblastoma

32.- El cancer de ovario mas frecuente en la mujer joven es.


a.- seroso
b.- mucinoso. c.- teratoma inmaduro d.- disgerminoma. e.- neoplasia trofoblastica

33.- El CA 125 es un marcador tumoral especifico para cancer de ovario de origen.


a.- estromal.
b.- germinal. c.- cordon sexual. d.- celomico. e.- granulosa

34.- La administracion del dietilestilbestrol se relaciona con el tumor.


a.- Brenner.
b.- gonoblastoma. c.- androblastoma. d.- celulas claras. e.-ginandroblastoma

35.- La alfa fetoproteina es un marcador tumoral especifico para.


a.- tumor endometriode.
b.- androblastoma. c.- cancer embrionario. d.- coriocarcinoma. e.- mucinoso

36.- Tumor que produce androgenos y estrogenos.


a.- androblastoma.
b.- ginandroblastoma. c.- de la teca. d.- de la granulosa. e. disgerminoma.

37.- Dentro de las caractersticas de cncer de


ovario marque la que no tiene relacin.

a.- ascitis.
b. solido. c.- unilateral. d. tabiques. e. excrecencias.

Hallazgos Clnicos Unilateral Bilateral Qustico Solido Mvil

Benignos +++ + +++ + +++

Malignos + +++ + +++ ++

Fijo Irregular
Liso Ascitis Ndulos Douglas Crecimiento Rpido

+ +
+++ + -

+++ +++
+ +++ +++ +++

Criterios Ecogrficos
1.- Tamao > 5 cm solida. 2.- Contorno (Interno Externo), irregular, tabiques, papilas. 3.- Bilateral. 4.- Ascitis. 5.- Asas intestinales adheridas. 6.- Flujo Doppler. Vascularizacin, ndice de resistencia < 0.5.

38.- Son ventajas de la ciruga citoreductiva en cncer de ovario. Excepto.

a.- mejora respuesta a quimioterapia. b.- alarga periodo libre de enfermedad. c.- mejora supervivencia. d.- puede ser curativo. e.- mejora el second look.

Cito reduccin
Supervivencia depende de tumor residual.
Residuos mnimos mejora pronstico con tratamiento

coadyuvante
Paliacin importante al disminuir carga tumoral

Cito reduccin Secundaria


Segundas Operaciones para extirpar tumor Incluyen: 1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad 2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con enfermedad residual detectable ( Rpta parcial) 3) Pacientes con tumores que permanecen estables o evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta 4) Casos con respuesta completa, que recidiva despus de la ciruga y QT 5) Casos de Cito reduccin Primaria sub ptima luego de QT ( Cito reduccin de intervalo)

Cito reduccin Quirrgica Teoras


Modifica Respuesta a QT y supervivencia 1) Destruccin de grandes volmenes de tumor necrtico elimina clonas de clulas resistentes 2) Administracin de agentes QT a ndulos pequeos es mejor, estn mejor vascular izados 3) Depsitos de tumor residual ,entran en fase crecimiento , hace a clulas malignas ms sensibles a agentes citotxicos 4) Exresis de gran volmen de tejido, disminuye carga tumoral del husped y mejora sus defensas contra tumor residual.

Ciruga de Cito reduccin


Relacin entre lo completo de la ciruga o cantidad de

tumor residual : Supervivencia Disminucin ptima : Enfermedad residual no mayor de 1.5 a 2cm de dimetro Disminucin subptima : Enfermedad residual mayor 2cm

39.- El grosor endometrial tomada por ecografa en paciente menopusica con tratamiento de terapia de remplazo hormonal , es sinnimo de hiperplasia cuando es.
a.- 5 mm b.- 10 mm

c.- 8 mm
d.- 16 mm e.- 12 mm

Hiperplasia Endometrial
Ecografa
Post Menopausia

Grosor Endometrial
5 mm

Post Menopausia y TRH

8 mm

Edad Reproductiva

14mm

Hiperplasia Endometrial
Lesion pre-maligna del endometrial. Sobrecrecimiento del componente glandular del

revestimiento endometrial. Progresin al Cncer de Endometrio: Sin atipia Simple 1% Hiperplasia Compleja 3% Endometrial Con atipia Simple 8% Compleja 29%

Ecografa Vaginal

Hidrosonografia

Macroscpia

40.- La manifestacin clnica mas frecuente en el cncer de endometrio es.


a.- dolor plvico.
b.- ginecorragia. c.- leucorrea. d.- perdida de peso. e.- anemia

Manifestacin Clnica

Ginecorragia: Metrorragia 90%. Aumento del tamao uterino. Flujo vaginal purulento. Dolor plvico moderado. Masas anexiales. Adenomegalias. Prdida de peso. Dolor seo. Ascitis, derrame pleural, hidronefrosis. Hipercalcemia, ACTH alterada, tromboflebitis.

ALERTA
Toda paciente con sangrado post menopausico Post menopausica con piometra Post menopausica asintomatica con celulas endometriales en

el PAP

Perimenopausica con sangrado intermenstrual o con aumento

progresivo del flujo menstrual existe historia de anovulacion

Premenopausica con sangrado uterino anormal,en especial si