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DOCUMENTACION CLINICA

Historia clnica: Es una documentacin formal que vara en sus formatos dependiendo de la institucin, es legal y se registra la evolucin y el tratamiento del cliente. Registros: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Cuadro Trmico Hoja de emergencias u Hoja de ingreso Hoja de Historia medica Hoja de rdenes medicas y prescripciones medicas Hoja de notas de evolucin Hoja de notas de enfermera Hojas de Laboratorio Informes de ecografa y endoscopia Hoja de protocolo operatorio Hoja de registro de anestesia Hoja de recuperacin Hoja de programacin de ciruga Hoja de signos vitales en horario Hoja de Ingeridos y eliminados Hoja de autorizacin legal Hoja de epicrisis Hoja de estadstica.

PAE (PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA) Es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de enfermera, este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. PASOS: Valoracin: Recogida y organizacin de datos que concierne a la familia y su entorno. Diagnostico de enfermera: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de enfermera. Planificacin: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir problemas de salud. Ejecucin: Es la realizacin o puesta en practica de los cuidados programados. Evaluacin: Comparar las respuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos.

PLAN DE CUIDADOS:
Dx. de enfermera Objetivos/metas Intervenciones Principios Cientficos Resultados esperados

SIGNOS VITALES:
Llamados constantes vitales, signos cardenales son una parte de datos para valorar el estado del cliente, son las herramientas que se utiliza para detectar cambios fisiolgicos y detectar cambios agresiones fsicas ambientales y psicolgicos. Fenmenos o manifestaciones objetivas. 1. 2. 3. 4. 5. Temperatura. Pulso. Tensin Arterial o Presin Arterial. Ritmo Respiratorio Saturacin de Oxigeno.

TEMPERATURA: Es el equilibrio entre la termognesis y la termlisis. Existen dos tipos de T:


Temperatura Interna: Aquella que tienen los tejidos profundos del cuerpo: crneo abdomen, vsceras, etc. (37c). Temperatura Superficial: Piel tejidos subcutneo, grasa este se eleva y disminuye por el ambiente (20 a 40c) Alteraciones: Pirexia, Hipertermia o fiebre: Por encima de los valores Normales Hiperexia o hipertermia: 41C Febril: Tiene fiebre de 38 C. Afebril: No tiene fiebre 37 C. Hipotermia: 35.5 C Febricula: 3705 C 36.6 37.8 C 36.5 - 37C 36 - 37c 36C 37C 36.5C 36C

Recin Nacido Lactantes Prescolar y escolar Adolescentes Edad Adulta. Vejez

TIPOS DE TEMPRERATURA. Intermitentes: La temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos de hipotermia fiebre con periodos de temperatura normal o inferior a lo normal. Remitente: en ellas se dan una gran variedad de fluctuaciones en la temperatura hipotermia (ms de 2 c). Que tiene lugar durante ms de 24 hrs. Y siempre por encima de la normalidad. Reincidente: Se dan cortos periodos febriles de pocos das intercalados con periodos de 1 a 2 das de temperatura normal. Constante: La temperatura corporal flucta mnimamente pero siempre permanece por encima de lo normal.

LUGAR BUCAL AXILAR ANAL

TIEMPO 3 minutos. 3 a 5 minutos. 1 minuto.

RESPIRACION
Es el intercambio de oxigeno y dixido de carbono que se lleva a cabo en los pulmones, tejidos entre la sangre y las clulas del cuerpo. TIPOS DE RESPIRACIN EDAD Recin Nacido Lactante (6 meses) Nio pequeo (2 aos) Nio Adolescente Adulto Respiracin externa: Se refiere al intercambio de oxigeno o bixido de carbono entre los alvolos pulmonares y la sangre pulmonar Respiracin interna: Tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en el intercambio de estos mismos gases entre circulacin sangunea y las clulas de los tejidos corporales. Inhalacin o inspiracin: se refiere ala toma de aire hacia el interior de los pulmones Exhalacin o expiracin: se refiere a la eliminacin o movimiento de gases desde los pulmones a la atmsfera. Ventilacin: nos referimos al movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones Hiperventilacin: se da cuando hay respiracin muy profunda y rpida. Hipo ventilacin: Cuando hay respiracin muy superficial. VELOCIDAD (X MIN) 30 60 30 a 50 25 a 32 20 a 30 16 a 20 12 a 20

ALTERACIONES: Bradipnea: Regular pero anormalmente lenta. Inferior a 12 respiraciones x min. Taquipnea: Anormalmente rpida 20 resp/min. Apnea. Se suspende por algunos segundos. Eupnea: Respiracin rtmica, normal y sin esfuerzo. Hiperventilacin: La velocidad y profundidad aumenta. Hipo ventilacin: velocidad y profundidad baja. Hiperpnea: Respiracin fatigosa con aumento en velocidad y profundidad superior a 20 resp/min.

Disnea: Respiracin difcil y trabajosa. Ortopnea: Capacidad de respirar sentado o de pie menos echado. Hipercapnia: Concentracin de dixido de sangro anormalmente alto. Hipocapnia: Concentracin baja de dixido de carbono en sangre. Cheyne Stokes: Velocidad y profundidad irregular, periodos de apnea y de hiperventilacin, ciclo de respiraciones lentas. Kussmaul: Respiraciones anormalmente profundas, regulares ya gran velocidad. Biot: Respiraciones superficiales cada 2 a 3 respiraciones seguidas por un periodo irregular de apnea.

RUIDOS RESPIRATORIOS. Estridor: Sonido estridente y duro se escucha durante la inspiracin en casos de obstruccin larngea. Estertor: Ronquido o respiracin sonora debido a obstruccin de la va area superior. Sibilancia: Pitido o silbido musical de alta frecuencia debido a estenosamiento de una va. Gorgoteo: Sonidos burbujeantes debidos al paso del aire a travs de secreciones hmedas en las vas respiratorias. Retraccin Intercostal: Hundimiento entre las costillas. Retraccin Subesternal: Hundimiento bajo del esternn. Retraccin Supra esternal: Hundimiento por encima de las clavculas. Tiraje Trguela: Hundimiento de la trquea durante la inspiracin.

TENSION ARTERIAL
Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de una arteria que ejerce la sangre bombeada a presin desde el corazn. Existen dos tipos. Tensin sistlica: es la presin de la sangre que resulta de la contraccin de los ventrculos, o sea, la presin en la parte ms alta de la onda sangunea. Tensin diastolica : es la presin en el momento en que los ventrculos estn en reposo, o sea, es la presin mnima que existe en todo momento en el interior de las arterias. Tensin diferencial: es la diferencia entre la presin sistlica y la diastolica.

Sitios para tomar la presin Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo) Arteria femoral Arteria popltea Arteria tibial 40 media 85/54

Recien Nacido 1 mes

1 ao 6 aos 10 a 13 aos 14 a 17 aos Adulto edad media Anciano

95/ 65 105/65 110/65 120/75 120/80 140/90

PULSO
Es el latido de una arteria que se percibe al pasar por un vaso por encima de una prominencia osea. Localizacin:

Alteraciones del pulso: Taquicardia.- frecuencia rpida (100 x min. ) Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min. ) Ritmo: disritmica.- ritmos irregulares Arritmia.- ritmos alterados. Amplitud.- pulso lleno: sensacin de plenitud y se oblitera Dificultad volumen normal. Pulso dbil filiforme. Se oblitera fcilmente con la presin de los dedos.

EL PULSO PERIFERICO NO SE EVALUA EN: Recin nacidos y nios hasta 2 a 3 aos, pacientes muy obesos o muy mayores, pacientes con cardiopatas y sometidos a cirugas. Lactante Nios pequeos 120 a 160 x min 90 a 140 x min

Prescolares Nios en edad escolar Adolescentes Adultos

80 a 110 x min 70 a 100 x min 60 a 90 x min 60 a 100 x min

PRINCIPIOS CIENTIFICOS
Es un hecho comprobado o un grupo de hechos tan relacionados entre si que constituyen una ley moral o una teora generalmente aceptada pr la sociedad. Caractersticas: Tienen su origen en las actividades que el hombre realiza. Su fuente se encuentra en la experiencia Son comunes a diversas disciplinas cientficas. Su redaccin esta en relacin a enunciados. Son generales o especficos de acuerdo a la profundidad del estudio.

POSICIONES ANATOMICAS.
DECUBITO DORSAL (SUPINA) TRENDELEMBURG

TRENDELEMBURG INVERTIDO

LITOTOMIA

ORTOPEDICA DECUBITO PRONA O VENTRAL

KRASKE

LAMIMECTOMIA

CRANEOTOMIA

SIMS O LATERAL

FOWLER O SENTADO

DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN Hipocondrio derecho Flanco derecho Inguinal derecha Epigastrio Hipocondrio Izquierdo Flanco Izquierdo Inguinal Izquierda

Regin peri umbilical Hipogastrio

ABREVIATURAS
CT x MF= Control medico x medio fsico T/A= Frecuencia cardiaca F/A= Frecuencia cardiaca F/R= Frecuencia respiratoria. Temp.= Temperatura P= Permetro abdominal T= Talla. AHNO= Ayuno hasta nueva orden. O= oral NPL= Nado por via lctea. Qx= Quirurgico. UCI= Unidad de cuidado intensivo. GO= Gineco obstetricia. OI= ojo izquierdo. OD= Ojo derecho LAB.= Laboratorio PIE= Prueba inmunolgica del embarazo. URESIS= Orina MICCION= Orina 1x1= cada 24 horas 1x2= 1 cada 12 hrs. 1x3= 1 cada 8 hras. 1x4= 1 cada 6 hras ID= Intardermica. IV= Intravenosa IM= intramuscular

SL= Sublingual Sc= sucputanea PVP= Para vena permiable. CC= Centrmetro cbico. S/v= signos vitales evac= evacuacin pte= pendiente

pac.= paciente PAE= Proceso de atencin de enfermera PA = Perimetro abdominal. RV= Rayos x USA= Ultra sonografa ECG= Electro Cardiograma EEG= Electro encefalograma IQX= Intervencin quirrgica. V-O= Via oral. CID= Cuadrante inferior derecho CII= Cuadrante inferior izquierdo DX= Diagnostico MHH6= Milmetro de mercurio. Post= pos operatorio. Preo.= preoperatorio. c/h= cada hora. CGE= Cuidado general de enfermera Gr= gramo ml =milmetro px= pronostico oz = onza RCP= Reanimacin respiratoria. S/r= sala de recuperacin. Ceyc= centro de equipo y esterilizacin. c/l= control d3e liquido copro= muestra de eses. EGO= Examen general de orina. QS= Quimica sangunea BM= Biometra Emtica. s/u = sala de urgencia exam=examen F= Farenhei GI = Gastro intestinal. H= horan Alt cal= alta en calora H2O= Agua IYE= Igreso y eliminacin

Invol= Involuntaria Irrig= irrigar KG= kilogramo Min. =minuto Noc.= nocturno O2= oxigeno Ob= obstreticia Q= quirfano Ped.=pediatra Psic= psicologa Fisot= fisioterapia GR= glbulo rojo S= sim Gr-esp= densidad o gravedad especifica Estaf= estafilococo E.V= enfermedad veneria G.B= glbulo blanco Epoc=enfermedad pulmonar obstructiva crnica Acb= axidente cerebro bascular Cama= cncer mamario Cacu= cncer serbicuterino Fum= fecha de ultima menstruacin Fur= fecha de ultima regla Fpp= fecha probable de parto. Ago= antecedente qumico ostetico i.v.u= infeccin de via urinaria EGI= edad estacional. De medicamentos Cap= capsula Cda=cucharada Cc-ml= centmetro cubico o milmetro Mg= miligramo Mcg= microgramo Gr=gramos Tab= tabletas Oz= onzas v.o= via oral im= intremuscular iv= intra venosa Id= intradrmica Sube= sucutanea Gtt= gotas

MEG= mini equivalente Iny= inyeccin Ss= la mitad Ung= urgente PRN= por razn necesaria Agit= agitarse SI= sublingual SAH= solucin acuosa SAM=solucin acuosa mixta SAG= solucin glucosa da SAF= solucin fisiolgica H= por via hipodrmica Vit=vitamina Solub= solubre Laringo= laringe Lipo= graso Malaco= blando Morfo= estructura de Muco= moco Onco= tumor Osto= hueso Plasto= restauracin Trofo= desarrollo En, endo= en dentro de Ex, exo= exterior fuera Hiper= en exceso Hipo= por debajo de eficiencia Inter= enter La. Ico= relativo a Oide= parecido a Oma tumor Angio= vasos Arterio= arteria Blasto= embrin colpo= vagina cripto= oculto fibro = fibra hemo/ hemato= sangre histero= utero cinesio= movimiento liso= destruccin mio= musculo nefro= rion

a, an= sim bradi= lento taqui = rpido neuro= nervio O/o= huevo, ovulo Ooforo= ovario Orquio= testculo Pepso= digestin Pielo= pelvi renal Salpingo= trompa de Falopio Esclero= duro Espermato= esperma Uretero= urete Uretro= uretra Uro= orina Rragia= flujo propuso o salida subitaos Rrafia= sutura Pexia= fijacin Pnea= respiracin aliento Ptosi= cada de censo Espasma= contraccin Esperma= esperma Algesia= sensibilidad exesiva al dolor Queilo= lavio Colo= colon Dctilo= dedos Entero= intestino Esfago= esfago Estesia= sensacin sensibilidad Gingivo= ensias Gloso= lengua Hepato= hgado Pancreto= pancrea Faso= habla Flebo= venas Flaso= formacin Procto= recto o ano Espeno= vasos Estomato= boca Clisis= errigasion Ectasia= dilatacin, distencin, expansin Rrexis= roctura estallamiento

Plegia= plegico, paralisis Oscopio- oscopia= mirar examinar Tripsia= tricturacion Raises Anti= contra Cloro= verde Eritro= rojo Melado= negro Pireto= fiebre Xanto= amarillo Ecto= parte exterior Endo= parte interior Meso= medio Circun= alrededor Epi= ensima circundante Sub- hipo= debajo de Supra- supre= arriba sobre Infra= debajo de Atrofia= destruido, que se consime Dinia= dolor doloroso Mama= locura Patia= enfermedad Fobia= miedo exesivo Primi= primero Secundi= segundo Nuli= ninguno Multi= mucho Aria= orelativo a Amnio, amnioto= saco fetal Graviola= enbarazada Gino Gineco= mujer Histero= hutero Mamo= mama Masto= mastria Meno= mes, menstruacin Metro= utero Paraz= traer, producir,parir Pre= antes Post= despus Oligo= pequeo, poco, insuficiente Blefarlo= parparo Core, coreo= cupila Corneo querato= cornea

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Ciclo= cuerpo ciliar diplo= doble, por pares ir,irido= iris lagrim, lagrimo= lagrima oftalm- oftalmo= ojo retin-retino= retina escler- esclero= esclerotica bronqui, bronco= bronquio laringo= parte superior de la traquea laringue mento= barbilla naso= nariz faringo= garganta o faringue pleuro= emboltura del pulmon neuma, neumato= aire, gas respiracin. Neumo- neumono= pulmon Toraco= torax Traque= traqueotoma Abreviatura acrnimos a-a= de cada uno a-c= antes de los alimentos Ad-lib= como se desee agit= agitese att-hor= cada tercer hora b.i.d= dos veces al dia c= con disp.= dispense gm= gramo gr= grano hs.al = acostarse h= va hipodrmica Iny= inyeccin o.d= ojo derecho c.m= cada maana o.n= cada o.u= cada ojo p.c= despus de comer p.o= por via oral q.d= diariamente q.i.d= cuatro veces al da q.o.d= cada tercer dia q.s= en cantidad suficiente

q.i= (2,3,etc)h= cada ( 1, 2 ,3 etc.) hrs sig= marquese s.u.s= sisenecesita s.s= la mitad stat= inmediatamente sub.cut= sub cutneo tab= tableta t.i.d= veces al dia ung= urgente agshb= antgeno de superficie del virus de la hepatitis b b.c.g= vacila de calmette, vacuna contra la tuberculosis cnfu= consejo nacional de frmaco vigilancia coeva= consejo estatal de vacunacin conava= consejo nacional de vacunacin dau= unidad de antgenos dicso= dosis infectada en cultivos ctso= dosis infectada en cultivo de tejido dgae= direccin general adjunta de epidemiolgico dl= dosis letal dna= acido desoxinucleico dpt= vacuna contra difteria, tosferina y tetano td= toxoide tetnico , difteria infantil epv= enfermedad prevenible por vacunacin HB= hepatitis b Ig= inmunoglobulina Ig-hb= inmunoglobulina de la hepatitis b Srp= vacuna tripe viral contra sarampin rubeolo y parotiditis. Svpt: signos vitales por turno ABDI: abdomen blando, depresible e indoloro AAS/ASA: cido acetilsaliclico ACV: Accidente cerebrovascular / aparato cardiovascular

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ACVA: Accidente Cerebrovascular Agudo ADH: hormona antidiurtica AEA: antecedentes de la enfermedad actual AINE: antiinflamatorio no esteroideo BCRD: bloqueo completo de rama derecha BCRI: bloqueo completo de rama izquierda BEAB: buena entrada de aire bilateral BEG: buen estado general BIRD: bloqueo incompleto de rama derecha CyC: cabeza y cuello CyO: consciente y orientado DAP: ductus arterioso persistente DIU: dispositivo intrauterino DMID: diabetes mellitus insulino dependiente DMNID: diabetes mellitus no insulino dependiente EAO: estenosis artica EAP: edema agudo de pulmn ECG: electrocardiograma EEG: electroencefalograma EG: estado general EIC: espacio intercostal ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica EKG: electrocardiograma, algunos autores prefieren stas siglas a ECG, para evitar una posible confusin con ecocardiograma. ES: efectos secundarios ETS: enfermedad de transmisin sexual ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastro Esofgico HDA: Hemorragia digestiva alta HTA: hipertensin arterial HTE: hipertensin endocraneana

AIT: ataque isqumico transitorio AO: anticonceptivos orales BAV: bloqueo aurculo-ventricular BAVC: bloqueo aurculo-ventricular completo

IAM: Infarto agudo de miocardio ICC: Insuficiencia cardaca congestiva IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IMAO: inhibidor de la MAO IU: infeccin urinaria LCR: lquido cefalorraqudeo MV: murmullo vesicular. MVC: murmullo vesicular conservado. PCR: protena C reactiva / paro cardiorrespiratorio / Polymerase chain reaction (RCP) PPL: puo percusin lumbar PVC: presin venosa central RCP: resucitacin cardiopulmonar / Reaccin en cadena de polimerasa RMN: resonancia magntica nuclear RN: rango normal / recin nacido RPM: ruptura prematura de membrana SDRA: sndrome de distress respiratorio del adulto SNA: sistema nervioso autnomo SNC: sistema nervioso central SNP: sistema nervioso perifrico SNPs: sistema nervioso parasimptico SNS: sistema nervioso simptico SRAS: sndrome respiratorio agudo severo TA: tensin arterial TVP: trombosis venosa profunda VD: ventrculo derecho VI: ventrculo izquierdo

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