Texto Seminario 13: “Juicio de Proporcionalidad Terapéutica”.

LIMITACIÓN, SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTOS Y ORDEN DE NO RESUCITAR Dr Manuel Lavados, Dra Lorena Mosso Determinado por la permanente evolución de las terapias médicas, el creciente aumento de terapias experimentales disponibles, las presiones por disminuir costos y administrar racionalmente los recursos, junto a las evidentes relaciones que estas decisiones plantean con el problema de la eutanasia, han hecho que la limitación y suspensión de terapias se constituyan, como uno de los problemas médicos, sociales y económicos de la más alta relevancia para la medicina. Analizaremos en este texto, someramente, los principios y criterios éticos más generales que se han propuesto para limitar o suspender tratamientos. I. Consideraciones generales para limitar tratamiento. En las decisiones de limitar o suspender tratamientos el médico intenta no incurrir en dos grandes tipos de errores ético-clínicos: negar terapias demostradamente beneficiosas a pacientes que las habrían aceptado; e imponer terapias inútiles o marginalmente beneficiosas. Para prevenir al médico de estas dificultades, existe un acuerdo bastante amplio de los aspectos generales que siempre es necesario considerar previamente como lo hemos definido en otros seminarios: la certeza de diagnósticos y pronósticos clínicos, la competencia del paciente, identificar a un representante válido en caso de pacientes incompetentes e identificar un tratante con capacidad de comunicación y disponibilidad (trato humano compasivo). II. Criterios para limitar tratamientos. En relación a los criterios que se han propuesto considerar para justificar éticamente estas decisiones de no iniciar o suspender tratamientos, existe, como decíamos un amplio acuerdo. Las diferencias existen en el preciso valor y significado que los diferentes autores le atribuyen a cada uno de ellos, en general pueden resumirse se la siguiente manera: 1.- Inutilidad del tratamiento Desde el punto de vista del médico es el principio más importante, ya que un tratamiento inútil no tiene o pierde la propiedad que justifica su administración. Es importante recalcar que la determinación de utilidad-inutilidad de un tratamiento supone un diagnóstico y pronóstico clínico conocidos. Dado que la mayor parte de la medicina actual se basa en elementos de evidencia estadística y por lo tanto probabilísticos, no es fácil determinar la utilidad o inutilidad de un tratamiento frente a la patología específica de un paciente individual: ¿Sería inútil, por ejemplo, un tratamiento que no produjera el beneficio esperado en 100, 200, o en 300 ensayos? Es probable que en la calificación de un tratamiento como inútil, se incluya además, la disponibilidad y costo, así como el contexto del paciente. Muchas veces y en especial en unidades de cuidado crítico, se tiende a realizar ciertas “pruebas terapéuticas”, es decir, se intenta un tratamiento y se documenta su resultado en un determinado paciente, si este falla se ha demostrado para ese paciente su inutilidad. En este sentido, resulta práctica la categorización de tratamientos inútiles sugeridas por Bernard Lo: 1.- intervención sin racionalidad fisiopatológica 2.- intervención que no produce efecto “fisiológico” 3.- intervención que ya ha fallado en un paciente 4.- tratamiento “máximo” está fallando

Voluntad del paciente o del representante Se acepta en la actualidad que todo paciente competente y debidamente informado tiene el derecho de aceptar a rechazar las terapias sugeridas por el médico ejerciendo su autonomía (ver seminario ad hoc).intervención que no alcanza beneficios esperados Pese a las dificultades planteadas. la situación menos conflictiva corresponde a la de un paciente competente. el médico debe conocer con la mayor exactitud posible el pronóstico de su paciente con tratamiento o sin él. La tendencia actual es de creer que no es posible determinar “beneficios objetivos”.5. 2. Este simple hecho indica que el paciente es el único que puede rechazar a una terapia o a cualquier otra intervención médica. el médico debería tomar las decisiones médicas junto al representante válido del paciente. acercarse con bastante certeza al momento “sin retorno”. En relación a la expresión de estos deseos del paciente existen algunas situaciones importantes de analizar: 1. se trata de saber si existen algunos beneficios objetivos. o cuando su opción no parece ser coherente son sus propios valores. El problema fundamental con la subrogación es saber. informado. que expresa su actual voluntad de renunciar a determinadas intervenciones. 3.. es decir.. En estos casos.. En principio estas directivas deben ser respetadas. y juzgar la utilidad-inutilidad de su terapia como primer elemento de análisis dentro del juicio de proporcionalidad.. en ausencia de una voluntad antecedente escrita. Además sabemos y así lo han demostrado diversos estudios. 3. si el que subroga al paciente y el médico deben tener un marco de referencia que explicite lo que en general. especialmente en pacientes críticos. que el ser humano está naturalmente inclinado a cambiar sus opiniones cuando experimenta o vive realmente una determinada situación. En esta línea se han desarrollado diversos estudios que intentan “objetivar” el pronóstico de muerte. 2. incluso con el mismo paciente. se han establecido una serie de scores y factores que permiten. etc.Voluntad actual: Idealmente. Algunos estudios incluso han mostrado que estos scores son mejores predictores que la opinión de los tratantes. para la mayoría de las personas. ya sea para sí mismo o para otros. la única consideración práctica que corresponde hacer aquí es cuando el paciente rechaza terapias evidentemente efectivas. Probablemente. la evaluación de la competencia del paciente es una decisión que sería importante considerar. El problema surge debido a que no es fácil saber exactamente si la condición actual del paciente corresponde a la que él previó. no podemos dejar de reconocer que esta aproximación es el intento más objetivo de acercarse a datos de certitud pronóstica objetiva. existen algunos objetivos que son casi universalmente considerados por los hombres como “deseables” a lograr mediante la acción. Así.-Voluntad de representante o subrogada: En todos los casos de pacientes incompetentes. y al hecho de saber si este es un criterio válido para limitar terapias.. Dicho de otra manera. b) no privar o disminuir la libertad de elección. asume la responsabilidad de decidir por el enfermo. Es evidente lo altamente subjetivo y variable que es el juicio sobre la calidad de nuestras vidas. En nuestra opinión. sería considerado un beneficio. quién subroga al paciente. especificando las circunstancias en las que estas preferencias se aplicarían. En este sentido se podrían considerar bienes morales objetivos para el hombre los siguientes:a)preservar la salud y la vida.Calidad de vida Las consideraciones del punto anterior también son válidas en relación al juicio de calidad de vida. argumentando que las consecuencias de la enfermedad . c) evitar o aliviar el dolor y el sufrimiento.Voluntad antecedente: En países anglosajones se ha promovido la existencia de documentos en los que la persona expresa su voluntad antecedente de aceptar o rechazar determinadas terapias.

en todos los casos de rechazo a intervenciones beneficiosas. el médico debe velar por una justa distribución de los recursos juzgando en cado caso lo que beneficioso o riesgoso para cada caso individual. son. sus costos y cargas etc. creemos que a cada uno de estos actores tiene una responsabilidad específica en la evaluación y aplicación práctica en relación a alguno de estos . cuando opera la autonomía del paciente como único criterio.Costos y cargas Los costos de la medida son un importante factor de decisión. a títulos diversos. el médico puede plantar legítimamente sus dudas sobre la competencia del enfermo. Por ellos entendemos tanto los costos económicos. Es claro que los responsables de la decisión médica. es una especie de síntesis práctica en la que se incluyen y valoran todos los factores antes mencionados. no es menos cierto que ella ha sido elaborada por la reflexión ética de la Iglesia Católica. es probable que él evalúe los beneficios. 4. el paciente. es estadísticamente mejor valorada por los pacientes que por sus propios médicos. cada uno de los factores o criterios analizados considerado aisladamente. el grado de dificultad y de riesgo que comporta. Por lo tanto. Esta determinación recae en el paciente y la familia. paciente.. Uno de los problemas éticos en relación a la renuncia de pacientes competentes y no terminales a ciertas medidas terapéuticas. los gastos necesarios y las posibilidades de aplicación con el resultado que se puede esperar de todo ello. o en la instituciones que financian la salud. dice que para determinar o cualificar una medida como desproporcionada en cada caso “se podrán valorar bien los medios poniendo en comparación el tipo de terapia. la utilidad de la medida. Así. en la realidad lo que cada actor de las decisiones parece realizar (médico. Incluso. Además se ha documentado que la calidad de vida de una serie de pacientes con enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares. es insuficiente para justificar la limitación de terapias. ya sean privadas o estatales. como dolor sufrimiento o esfuerzos requeridos. como no existen políticas gubernamentales específicas para restringir o limitar tratamientos en determinados enfermos. y no existieran evidencias de un compromiso de la competencia y el médico objetara en conciencia la decisión del paciente por considerarla un acto de suicidio o eutanasia. Como decíamos más arriba. III. a cada uno de ellos le compete juzgar acerca de la proporcionalidad o no de la medida en cuestión. Sin embargo. Una vez que la medida ha sido cualificada como desproporcionada parece adecuado abstenerse o renunciar a ella. el médico no debería limitar tratamientos por consideraciones de costo. especialmente las de sostén vital. al explicar que en la terminología antigua se utilizaba el término de “medidas extraordinarias” para designar a los tratamientos que no eran moralmente obligatorios. él deberá transferir a otro equipo médico la responsabilidad de los cuidados médicos de ese paciente o buscar apoyo legal. el médico y su familia. A nuestro conocimiento. De esta síntesis se deriva un juicio práctico-moral que tiene como objeto determinar la proporcionalidad o no proporcionalidad de la medida terapéutica en cuestión. constituye una forma de suicidio o una forma de eutanasia en casos subrogados. familia. El juicio de proporcionalidad Como se desprende del análisis anterior. En principio. es saber si este rechazo a aceptar una vida limitada. son a determinar por cada paciente.sobre su vida y también los efectos indeseables sobre ella de las terapias propuestas. considerando los cuatro grandes factores que hemos mencionado. le hacen preferir enfrentar la muerte renunciando a las terapias propuestas. como también los “costos” personales que la implementación de una determinada medida implica. o equipo médico. teniendo en cuenta las condiciones del enfermo y sus fuerzas físicas y morales”. Si este no fuera el caso. y familia). Aunque la idea de la proporcionalidad para justificar la limitación de tratamientos parece ser una idea muy antigua y operante en la medicina. En la Declaración “Iura et Bona”. Las cargas emocionales.

al equipo de salud. es prudente solicitar una segunda opinión a otro médico calificado. Así por ejemplo. estos estudios se refieren a: a) el pronóstico. mantener y suspender la RCP frente a un paciente desconocido en situación de urgencia 3) justificación para iniciar. Si el conflicto persistiera. En la práctica clínica no es infrecuente que surjan conflictos en la evaluación de la proporcionalidad de la medida. limitar. en este caso el corazón. Si desde el punto de vista médico se trata de una medida inútil. En primer lugar es relativa a la capacidad de un determinado órgano. para poder o no poder retomar. la recuperación de una circulación y ventilación efectivas. El paciente. al paciente y a su familia. tiene la responsabilidad exclusiva y excluyente sobre la evaluación de la calidad de vida. plantea como ya hemos dicho importantes problemas clínicos y éticos. es éticamente correcto no iniciarla o suspenderla. al paciente y a la familia le compete evaluar la carga y costos que la medida conlleva. especialmente el pronóstico neurológico. que en función de los datos empíricos disponibles es de +/. La decisión de iniciar. La decisión de Reanimar y la Orden de no Reanimar. IV. En relación a la RCP existe abundante literatura clínica que aporta datos relevantes y han permitido tener una aproximación más objetiva del problema. y que el médico debe siempre preferir las acciones orientadas a la salud o el alivio de la enfermedad. en relación a un determinado tipo de apoyo vital. su función al estado de normalidad. el médico no está obligado a proponerla o a implementarla. Una vez cualificada una medida como desproporcionada.factores. De acuerdo a consensos actuales. También está implícito en la noción de irreversibilidad la dimensión temporal. Entre estas están la decisión de no iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). y suponiendo que no existe conflicto entre las partes. En segundo lugar. Al contrario. podrá recurrir al Comité de ética. así como la decisión de mantener o suspender estas mismas. vale la pena recordar que los deberes del médico se dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia. o eventualmente a la justicia. o suspender procedimientos de sostén vital. en algún grado. . se ha planteado que un paro cardiorespiratorio será declarado irreversible cuando. y como diremos más abajo es sólo en virtud de este factor que el médico puede limitar unilateralmente una determinada intervención. Si existiera una profunda diferencia y para el médico ésta significara que no se están protegiendo adecuadamente los derechos del enfermo. Problemas éticos-clínicos y RCP Las decisiones médicas en relación a la resucitación cardiopulmonar. 1. En fin. pueden plantear los siguientes problemas ético-clínicos: 1) definición de paro cardiorespiratorio irreversible 2) justificación para iniciar. b) los factores clínicos indicadores de un paro cardiorespiratorio irreversible . la irreversibilidad es relativa a la capacidad tecnológica médica para apoyar en grados diversos la función del órgano. mantener y suspender la RCP frente a un paciente conocido en el contexto de la atención hospitalaria 4) justificación para no iniciar la RCP (orden de no resucitación). Definición de paro cardiorespiratorio irreversible La irreversibilidad en medicina es una noción relativa. en caso de RCP exitosa.y c) indicadores de morbilidad y mortalidad posterior a RCP exitosa. En estos casos.30 minutos aproximadamente. si es competente. toda medida que se juzgue proporcionada será obligatoria implementarla. y especialmente en relación a pacientes incompetentes. no se logre después de un cierto tiempo. al médico le compete determinar la utilidad o inutilidad de la medida considerando los beneficios y los riesgos. al médico.

y de forma no escrita y en función de criterios desconocidos. La suspensión de la RCP se discutirá en el punto siguiente. comenzaron a adoptar una política oficial concernientes a las ordenes de no resucitación. antes que esta decisión sea necesaria. La suspensión de la RCP debe guiarse por los siguientes criterios: 1) hasta que el médico se asegure que se continuarán las medidas de apoyo para el paciente (apoyo avanzado). Desde 1976 numerosos hospitales. o a la familia de un paciente incompetente. Los objetivos perseguidos por tales políticas han sido fundamentalmente dos: 1) asegurar que los médicos decidan la resucitación de un paciente sobre criterios apropiados médicos y éticos. en un tiempo razonable de 30 minutos. tanto de un punto de vista médico como personal y en el contexto de una atención de urgencia. costos y cargas). pero ella es tomada de manera implícita. La base de esta política es la creencia que esta decisión será mejor realizada por el médico que mejor conoce al paciente y sin estar presionado por la urgencia que provoca el paro cardíaco. ¿Existen criterios éticos validos para justificar las ONR? Creemos que la decisión de no iniciar la reanimación deber ser analizada en el contexto general de los principios éticos que justifican la limitación o suspensión de tratamiento y que hemos desarrollado previamente en relación al juicio de proporcionalidad (inutilidad tratamiento incluyendo diagnóstico y pronóstico conocido. concentrase la atención en las acciones positivas o contructivas. En términos más precisos la suspensión de la RCP podrá justificarse después de esfuerzos adecuados.. sobre todo en USA. las que serán analizadas en el punto siguiente bajo el título de "orden de no resucitación". 2) estimular al médico consultar al paciente competente. hasta que el paro se declare irreversible y el paciente muerto. no pueden ser evaluados de manera cierta en el contexto de una atención de urgencia.La RCP en atención de urgencia Frente a un paciente desconocido o poco conocido. sean estos los signos positivos de muerte o los criterios de la muerte cerebral. pudiendo así..Orden de No Reanimar (ONR) La decisión anticipada de no iniciar la RCP es conocida como orden de no resucitación (ONR) Es necesario reconocer que esta es una decisión frecuentemente tomada en nuestros hospitales. voluntad paciente o subrogada. por ejemplo frente al caso del paciente terminal portador de un cáncer metastásico. Esto fundado en primer lugar en la imposibilidad de juzgar la utilidad o inutilidad de tales maniobras. calidad de vida. Las ONR son mejor percibidas cuando se presentan como medidas para evitar esfuerzos innecesarios o inútiles. La base de esta política es la creencia en la validez ética del principio de autonomía. 2) el médico debe estar abierto para explorar los temores no expresados por el paciente. De manera. La mayoría de los pacientes no temen a la muerte sino que al dolor y al abandono. con el objetivo que la ONR sea una decisión participada. es decir. 2) hasta que el paciente se recupere 3) hasta que el paciente sea declarado no resucitable. 4. . dado la incertidumbre respecto al diagnóstico y pronóstico del paciente. siempre debe considerarse en este caso que el paciente es potencialmente recuperable. y frente a pacientes con diagnóstico preciso de aquellas condiciones clínicas que se han correlacionado consistentemente con RCP negativa. siempre la decisión debe favorecer el inicio de las maniobras de reanimación. 3. Inicio y suspensión de la RCP en contexto hospitalario En este caso también siempre deben iniciarse la RCP. Las evidencias clínicas de los signos de muerte. a menos que se cumplan explícitamente los criterios para no iniciar las maniobras de resucitación. Es importante que el médico a cargo de dicha decisión recuerde: 1) la ONR debe ser puesta en el contexto positivo de los cuidados médicos.2.

Más que definir un lapso de tiempo físico. creemos que se trata de un tiempo “humano”. Este último (6 meses). Distinguiendo conceptos 1.. resulta extremadamente difícil definir un concepto universal de “paciente terminal”. En relación al tiempo de sobrevida que permite definir a un paciente como terminal. Actualmente existe consenso en que cada caso debe ser evaluado. para estos fines. Definición de paciente terminal En una medicina altamente tecnológica y cambiante de la cuál se cree que es posible casi todo. etc.. 2. El diagnóstico debe ser claro y preciso.Ser portador de una enfermedad o condición patológica de naturaleza conocida. La progresividad y pronóstico de una enfermedad en medicina se basa siempre de alguna manera en factores estadísticos. tampoco lo son el compromiso neurológico o mental si estos no cumplen los criterios previamente nombrados. suele ser el que nos encontramos frente a un “paciente terminal”. dado la rapidez con que la medicina avanza en nuestros días. Aunque resulte obvio. Dentro de estos términos se encuentran: paciente añoso. Cuando la terapia es ineficiente. deteriorado. La idea general es que se trata de un lapso más o menos breve de tiempo.Inminencia previsible de muerte pronta. no existe un tratamiento conocido y de eficacia comprobada que permita modificar el pronóstico de muerte próxima. en el cual el enfermo podrá. Sobre el plazo en que se producirá la muerte hay diversas opiniones desde menos de un mes. el médico debe ser especialmente estudioso. ordenar sus bienes. Muchas enfermedades consideradas antiguamente terminales han dejado de serlo (insuficiencia renal por ejemplo).Erradicar terminología ambigua.. habilidades y experiencia. es recomendable que este diagnóstico sea consultado entre colegas para no dar lugar a dudas. . se hace necesario aclarar que un paciente es terminal “en el momento y circunstancias” en que se está efectuando el análisis. en forma particular y más bien se ha tendido a establecer ciertos criterios o condiciones que deben cumplirse para que un paciente pueda ser clasificado como terminal. En este sentido es impontante recalcar que la edad no es un criterio válido para catalogar la terminalidad de un paciente. prudente y cauteloso frente al caso individual. Los siguientes puntos nos parecen fundamentales para la definición: 1. ALGUNOS ALCANCES EN RELACION AL CONCEPTO DE ENFERMO TERMINAL Dra Lorena Mosso Un argumento frecuentemente esgrimido para modular la agresividad de un enfrentamiento médico. Primero conoceremos los criterios mediante los cuales podemos acercarnos al diagnóstico de terminal y luego distinguiremos el concepto de paciente terminal de otros conceptos que pueden inducir a error. al efectuar un pronóstico de irreversibilidad y muerte. En la medida que esa calificación determina una conducta. la relación médico-paciente deviene el medio terapéutico más importante. se hace necesario ser extremadamente riguroso y prudente en el empleo de los términos. Esto exige del profesional conocimientos.. con daño neurológico. es claro que es una distinción arbitraria.En el momento del diagnóstico. sin esperanza. si su estado clínico lo permite. que es el tiempo de vida a vivir para prepararse a morir. irreversible y con pronóstico de muerte. es el criterio utilizado por razones administrativas en algunos sistemas de seguros de salud y parece tener cierta racionalidad.3) el médico debe focalizar su atención en los aspectos emocionales y no verbales del cuidado médico. hasta seis meses. retardado. 3. abandonado. Un primer aspecto práctico frente al concepto que intentamos explicitar es erradicar el uso de toda terminología ambigua que no hace otra cosa que confundir y/o ocultar otro tipo de decisiones ya tomadas. definir las últimas relaciones con las personas de su familia y en general intentar solucionar sus situaciones pendientes personales. no pueden existir ambigüedades ni dudas razonables y debe estar bien fundamentado. de evolución progresiva.

también se ha planteado que en algunas ocasiones excepcionales. Un aspecto controversial en la definición de paciente terminal es el relacionado con las posibilidades reales de acceder. en ciertas circunstancias. .2. incluir este aspecto puede ser una aproximación “realista”. a tratamientos que puedan modificar la enfermedad. Por otro lado. Un paciente puede tener una enfermedad incurable pero su pronóstico de sobrevida ser de varios años y en consecuencia. un paciente en estado crítico está evidentemente grave pero su estado puede ser recuperable.. Un paciente puede estar gravemente enfermo. o padecer una enfermedad grave sin ser terminal.Diferenciar entre el estado terminal y la limitación de recursos. 4. otra etapa es el análisis y juicio de la proporcionalidad de dichos tratamientos y su aplicación práctica (ver capítulo ad hoc). 3.. Las circunstancias externas como la inaccesibilidad por costo son una limitación externa al juicio objetivo que el médico debe realizar primero en términos conceptuales. En este sentido un paciente sería terminal si “no se puede acceder a tratamiento” y no sólo si “no existe tratamiento” o puede ser terminal en tal o cuál clínica o ciudad y no ser terminal en otra. Si bien. nos parece que tiende a confundir los términos y no tiene otro fundamento más que el puramente pragmático. Diagnosticar un paciente como terminal es una gran responsabilidad profesional y ética. Algunos han planteado que el concepto de terminal debe incluir estos aspectos: recursos de una disponibilidad muy limitada. obviamente. baste con el ejemplo de los pacientes en unidades de cuidados intensivos. el aislamiento geográfico podría condicionar el diagnóstico de enfermo terminal dada la carencia de recursos terapéuticos complejos e imposibilidad de traslado a un centro especializado. no son terminales..Un enfermo incurable no es un paciente terminal.Diferenciar entre enfermo grave y paciente terminal. todos los enfermos terminales son graves pero no es esta sola condición la que los hace terminales. Una vez que se ha establecido que puede existir tratamiento. complejos y costosos (trasplantes de órganos o drogas de alto costo). La existencia de tratamientos posibles debe establecerse con hechos objetivos de acuerdo a los conocimientos y estándares actuales de la ciencia médica. es en esos momentos cuando con más fuerza todo el rigor científico y humano de la profesión médica debe ponerse al servicio del paciente. ejemplo de esto son varias enfermedades neurológicas como la Enfermedad de Alzheimer o incluso algunas graves y prácticamente irreversibles como el estado vegetativo persistente o la tetraplegia.

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