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ARTCULO ESPECIAL

Sndrome del intestino irritable: nuevos criterios de Roma III


Fermn Mearin
Miembro del Comit Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III. Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Barcelona. Espaa.

184.215

Qu es el sndrome del intestino irritable? Aclaracin de trminos El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo que se caracteriza clnicamente por la asociacin de dolor o molestia abdominal y alteraciones en el hbito deposicional. Se incluye entre los trastornos funcionales porque no se conoce que tenga una causa orgnica, y en la actualidad parece deberse a anomalas de la funcin digestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad. No obstante, cada vez son ms los indicios de fenmenos microinflamatorios en el SII. As, se ha descrito un aumento de los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y mastocitos activados) en el colon de los pacientes con SII1. Se especula que esta microinflamacin podra ser el origen de la hipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared intestinal que contribuye a inducir o perpetuar los sntomas2. En la mayora de los casos no hay una causa conocida que origine el SII, aunque puede estar relacionada con el antecedente de acontecimientos estresantes previos, como el maltrato3,4, o con una gastroenteritis aguda5. Tambin hay datos que respaldan la influencia de factores tanto genticos6 como ambientales familiares7 en la aparicin del SII. Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas y heterogneas, y pueden producirse diversas asociaciones de los distintos sntomas. Quedan incluidos dentro de este epgrafe tanto los pacientes con dolor abdominal acompaado de diarrea como los que sufren estreimiento. Por otra parte, es habitual que los pacientes con SII aquejen tambin sntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto digestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamente la mitad de los casos de SII tienen dispepsia funcional8, y es frecuente la asociacin con fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, cistitis intersticial, cefalea tensional y otros9. Es muy frecuente el sndrome del intestino irritable? La importancia de utilizar unos u otros criterios diagnsticos El SII es el trastorno funcional digestivo ms frecuente en la consulta mdica. En un estudio realizado por mdicos de atencin primaria se valor el motivo por el que sus pacientes acudan a la consulta, y se pudo establecer que en el 10% de los casos era por causas gastroentricas, de las que la ms frecuente es el SII (el 30%)10. En ese mismo tra-

bajo se observ que slo el 29% de los pacientes con SII era remitido a la consulta del especialista. Por su parte, cuando se evala el impacto del SII en la consulta del gastroenterlogo se observa que ms de la cuarta parte de los pacientes que visita lo tienen11. El SII es muy prevalente, pero hay importantes diferencias en los datos publicados; estas diferencias se deben principalmente a las distintas muestras evaluadas y a los varios criterios diagnsticos empleados (fig. 1)12. Muchos estudios epidemiolgicos han utilizado los criterios de Manning para el diagnstico del SII (fig. 2) (vase la definicin de los distintos criterios diagnsticos ms adelante en el texto y en las tablas). En Estados Unidos, la prevalencia es de un 1720%13,14, mientras que en Europa, empleando los mismos criterios, vara de unos pases a otros: en el Reino Unido se sita entre el 17 y el 22%15; en Italia, en el 9%16, y en Suecia, en el 13%17. En Australia, la prevalencia de SII es del 13%18, mientras que en Asia, en un estudio realizado en Bangladesh, alcanza casi el 33%19. La prevalencia del SII en Espaa es de aproximadamente un 10% cuando se considera para el diagnstico ms de 2 de los criterios de Manning20. En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnstica, se crearon los primeros criterios llamados de Roma: inicialmente fueron los de Roma I; posteriormente, los de Roma II, y recientemente, los de Roma III. Los criterios diagnsticos de Roma I son los ms ampliamente utilizados, con ms de una decena de publicaciones en las que se determina la prevalencia del SII en la poblacin general (fig. 3). En Estados Unidos se public uno de los primeros trabajos epidemiolgicos sobre poblacin general que utilizaba los criterios de Roma I, y encontraba una prevalencia del SII del 9%21. Posteriormente, un mismo grupo de investigadores public 2 estudios que ofrecieron cifras de preva-

14 12 Porcentaje 10 8 6 4 2
4,9 4,9 3,3 2,14 10,3 12,1

Correspondencia: Dr. F. Mearin. Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Vilana, 12. 08022 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: mearin@dr.teknon.es Manuscrito recibido el 10-11-2006; aceptado para su publicacin el 17-1-2007.

0 Manning Roma I Drossman Talley Kay y Roma II Jorgensen

Fig. 1. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general espaola segn los diferentes criterios diagnsticos aplicados12.

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Fig. 2. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos pases aplicando los criterios diagnsticos de Manning.

lencia bastante dispares, obtenidas de la misma poblacin (Olmstead County, Minnesota): el 1214 y el 7%22. Igualmente, en Australia se obtuvieron 2 cifras de prevalencia muy distintas a partir de una misma poblacin y por el mismo grupo de investigadores, de forma que inicialmente detectaron a un 12% de sujetos con SII23, mientras que 3 aos despus publicaron una prevalencia del 4,4%18. En Europa, los datos de un estudio epidemiolgico realizado en Alemania en unas 50.000 personas arroj una cifra de

prevalencia del SII del 10%24. En Francia, y aplicando tambin los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre una muestra de 10.000 sujetos fue del 4%25. En Espaa se ha investigado la prevalencia del SII en la poblacin general en 2 estudios: uno realizado en Motril en una muestra aleatorizada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fue del 14%26, y otro en una muestra de 2.000 personas representativa de la poblacin general espaola, en el que la cifra obtenida fue del 12,1%12.

Fig. 3. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos pases aplicando los criterios diagnsticos de Roma I y Roma II.

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34,8 15,2 Manning Roma I Manning Roma II

1,1 84,8 43,1 64,1 30,8

Roma I

Roma I modificados (Drossman)

Roma I

Roma II

Fig. 4. Concordancia de prevalencias segn los distintos criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable12.

56,9

69,2

Segn los criterios de Roma II, la prevalencia del SII en Estados Unidos es del 5%22; en Canad, del 12%27; en Australia, del 7%18; en Palestina, del 5%28, y en Espaa, del 3,3%12 (fig. 3). En cualquier caso, cuando comparamos los distintos criterios diagnsticos, parece evidente que los criterios de Roma II son ms restrictivos en el diagnstico del SII que los utilizados previamente, de forma que 2 tercios de los pacientes diagnosticados de SII con los criterios de Roma I no reunan sntomas suficientes para ser catalogados con este diagnstico 10 aos ms tarde12 (fig. 4). An no hay datos sobre cul es la prevalencia del SII de acuerdo con los nuevos criterios de Roma III aunque, dado que son menos restrictivos que los de Roma II, es de suponer que las cifras se acercarn ms a las obtenidas previamente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal es disponer de instrumentos (criterios) que permitan identificar las diferentes prevalencias con las que los diferentes sntomas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, estn presentes en la poblacin general. Quin puede tener sndrome del intestino irritable? Influencia del sexo, la edad y la raza El SII puede producirse en cualquier persona, independientemente de que sea varn o mujer, de su edad, de su raza o su estatus social. No obstante, la gran mayora de los estudios demuestran una mayor prevalencia entre las mujeres que en entre los varones, con independencia del criterio diagnstico utilizado. En la poblacin espaola es unas 2-4 veces ms frecuente en mujeres que en varones12 (fig. 5). En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a si el SII aumenta o disminuye con los aos, pero el anlisis especfico de grupos de ancianos indica que la prevalencia es inferior a la de la poblacin general29. La raza podra influir en la aparicin del SII, tanto por motivos genticos o culturales como de hbitos de vida. Por este motivo se han realizado diversos estudios para determinar si, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias en la tasa de prevalencia segn su raza. Por ejemplo, en Estados Unidos se han publicado 2 trabajos: uno que comparaba a estudiantes de raza blanca y de raza negra, en el que se concluy que no haba diferencias (el 15 frente al 17%)30, y otro que comparaba a sujetos blancos de la po-

20

*
15 Porcentaje

Mujeres Varones *p < 0,01

10

* *

Manning

Roma I

Roma I modificado (Drossman)

Roma II

Fig. 5. Prevalencia del sndrome del intestino irritable segn el sexo, aplicando los distintos criterios diagnsticos12.

blacin general, hispanos y no hispanos, en el que se lleg a la conclusin de que la prevalencia era significativamente menor en los primeros (el 17 frente al 22%)31. En otro estudio, realizado en Singapur, los autores no encontraron diferencias entre las distintas etnias que incluyeron en su investigacin: indios, chinos o malayos32. A su vez, en una investigacin realizada en Oriente Medio que comparaba la prevalencia del SII entre judos y palestinos, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas33. Sin embargo, es curioso que, en una misma poblacin, los cambios en la formas bsicas de vida puedan influir en la prevalencia del SII, de modo que los beduinos de Israel que siguen con una vida rural y nmada tienen SII con menos frecuencia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable (el 5,8 frente al 9,4%)34. Datos ms cercanos a nuestro inters cotidiano son los obtenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintos pases europeos cuando se utilizan los mismos criterios diagnsticos: mayores en Reino Unido, Italia y Francia; menores en Pases Bajos y Blgica, e intermedia en Espaa35 (fig. 6).
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13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

12

12

12

8 7 7 6 6

Re

id Un ino

li Ita

s ia ca a cia uiza ajo an lgi pa an S sB B Es Fr lem A se Pa

cin de recursos), aun sin tener en cuenta la medicacin ambulatoria y los costes indirectos38. A este hecho contribuye de manera importante la realizacin de exploraciones innecesarias o repetidas, muchas veces condicionadas por la inseguridad del mdico en cuanto a realizar el diagnstico de un trastorno funcional. Por ese motivo no es raro que los pacientes visiten tambin a otros especialistas y que, por desgracia, puedan acabar en el quirfano sin motivo alguno39. Tampoco hay que olvidar los gastos paramdicos que corren a cargo del enfermo. Adems hay que tener en cuenta gastos indirectos como el absentismo laboral, que tambin es superior en los pacientes con SII que en las personas sin trastornos funcionales digestivos. En un estudio epidemiolgico efectuado en nuestro pas40 se comprob que entre un 11 y un 21,5% de los pacientes con SII (dependiendo del criterio diagnstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menos un da al ao por los sntomas derivados de su sndrome. Cmo se diagnostica el sndrome del intestino irritable? La bsqueda de un diagnstico positivo Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnstico del SII deba hacerse por exclusin, pero actualmente se han realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnstico positivo. Los intentos se han encaminado en diferentes direcciones: a) una mejor definicin de los criterios clnicos; b) la bsqueda de estmulos que desencadenasen respuestas motrices o sensitivas especficas en pacientes con SII, y c) la investigacin a escala microscpica de procesos de inflamacin o microinflamacin que pudieran estar relacionados con el sndrome.

Fig. 6. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en distintos pases europeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clnico diagnstico35. SII: sndrome del intestino irritable.

Por qu es importante el sndrome del intestino irritable? No es un trastorno banal El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pacientes con molestias muy leves hasta otros con sntomas incapacitantes. En un trabajo ya clsico, Drossman y Thompson36 consideraban que aproximadamente un 70% de los casos eran leves; un 25%, intermedios y slo un 5%, graves36. Sin embargo, estudios posteriores, as como la experiencia clnica, han demostrado que hay ms casos graves y que la importancia clnica del SII ha sido subestimada. A pesar de ello, sigue habiendo mdicos que piensan que el SII por definicin es un trastorno banal, sin recordar que puede afectar de manera muy importante a la calidad de vida, incluso ms que muchas enfermedades orgnicas. Adems, la elevada prevalencia del SII se acompaa de una gran utilizacin de exploraciones complementarias y de prescripciones teraputicas, con el consiguiente gasto de recursos. Se ha calculado que los costes directos anuales asociados al SII en los 8 pases ms industrializados del mundo es superior a los 7 billones de pesetas37. Este importante dispendio econmico se debe en parte a que el gasto sanitario de los pacientes con SII es casi el doble del de las personas que no lo tienen (visitas mdicas ms frecuentes y mayor utilizaTABLA 1 Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable
Manning Roma I

Prevalencia del SII (%)

Criterios diagnsticos clnicos


Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning et al41 en 1978 (tabla 1). Los aspectos fundamentales valorados por los criterios de Manning eran el dolor que se alivia con la defecacin, un aumento de la frecuencia deposicional coincidente con la aparicin del dolor, que las heces sean ms blandas coincidiendo con el dolor, que se observe distensin abdominal, que haya moco en las heces y la sensacin de evacuacin incompleta. En estudios posteriores se observ que, de estos 6 criterios, los 3 primeros tenan un mayor valor predictivo diagnstico, mientras que los 3 ltimos eran de menor utilidad42. Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning

Roma I modificado (Drossman)

Roma II

Ms de 2 o 3 de: Dolor abdominal que mejora con la deposicin Deposiciones blandas en relacin con el dolor Mayor nmero de deposiciones en relacin con el dolor Distensin abdominal Presencia de moco en las deposiciones Sensacin de evacuacin incompleta

Sntomas continuos o recurrentes de: Dolor abdominal que mejora con la deposicin o se asocia a un cambio en la frecuencia o a un cambio en la consistencia de las heces; y/o 2 o ms de las siguientes: Alteracin de la frecuencia deposicional Alteracin en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposicin (esfuerzo, urgencia, sensacin de evacuacin incompleta) Moco en las heces Habitualmente con: Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

Sntomas continuos o recurrentes durante al menos 3 meses de: Dolor o malestar abdominal que mejora con la deposicin o se asocia a un cambio en la frecuencia o a un cambio en la consistencia de las heces y alteraciones en la deposicin al menos un 25% de las ocasiones; y 3 o ms de: Alteracin de la frecuencia deposicional Alteracin en la consistencia de las heces Alteraciones de la deposicin (esfuerzo, urgencia, sensacin de evacuacin incompleta) Moco en heces Hinchazn o sensacin de distensin abdominal

Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores de malestar o dolor abdominal junto con 2 o ms de: Mejora con la deposicin Asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones Asociado a un cambio en la consistencia de las deposiciones

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slo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener en cuenta un posible estreimiento. Posteriormente, en 1992, se acordaron otros criterios, en teora ms precisos y que adems incluan el estreimiento como uno de los posibles sntomas del SII: fueron los llamados criterios de Roma43 (tabla 1). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin de precisar an ms la definicin del SII; se especificaba que la molestia o el dolor abdominal deban estar presentes al menos 12 semanas en los ltimos 12 meses, adems de las alteraciones en el hbito deposicional. Estos eran los criterios de Roma II que se ha utilizado hasta hace poco44 (tabla 1). Estos criterios han resultado muy tiles a la hora de seleccionar a los pacientes para estudios fisiopatolgicos o incluirlos en ensayos clnicos; sin embargo, al ser excesivamente estrictos en los aspectos de duracin y frecuencia de los sntomas, su utilizacin ha subestimado la verdadera prevalencia del SII y, lo que es clnicamente ms relevante, los ha hecho poco tiles en la prctica diaria. En este punto hay que destacar que los criterios diagnsticos clnicos del SII deben ser aplicables tanto para estudios epidemiolgicos como para la prctica clnica o la seleccin de pacientes para ensayos clnicos. Por ello se cre el Comit Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III, con el fin de modificar los criterios diagnsticos, mejorarlos y hacerlos ms prcticos y asequibles (vase ms adelante).

Pruebas de estimulacin y provocacin


Desde hace bastantes aos se maneja la hiptesis de que los sntomas del SII se deben ms a un trastorno de la sensibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad digestiva45. As, aproximadamente el 60% de los pacientes con SII tienen hipersensibilidad a la distensin rectal46,47, que es ms frecuente cuando predomina la diarrea48. Por este motivo se pens inicialmente que ste podra ser un signo especfico del SII y convertirse en una prueba diagnstica. Sin embargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII (ni los de un subtipo especfico) tienen un aumento de la sensibilidad rectal a la distensin, por lo que no se puede considerar esta respuesta nociceptiva como un marcador biolgico de la enfermedad46. Adems, la capacidad discriminatoria de la sensibilidad rectal entre SII y normalidad puede depender del mtodo de distensin48.

La teora de la microinflamacin
Tal y como ya se ha comentado, la alteracin de la sensibilidad visceral se maneja como una posibilidad patognica fundamental en el SII. Entre las teoras sobre cmo se podra producir un cambio en la sensibilidad visceral en los pacientes con SII, se ha propuesto una posible alteracin en los receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida a la inflamacin de la pared intestinal49. En algunos pacientes con SII, especialmente en aquellos con diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo de la celularidad en la lmina propia, as como de las clulas enteroendocrinas, los mastocitos de la pared intestinal, los linfocitos CD3 y los linfocitos intraepiteliales CD8. La liberacin de histamina y serotonina por algunas de estas clulas podra estar implicada en la gnesis de las alteraciones motrices, el aumento de la sensibilidad y, consecuentemente, en la aparicin de los sntomas1. Para qu sirven los criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable? Ventajas e inconvenientes Desde un punto de vista terico, la aplicacin de criterios diagnsticos en el SII podra ser til para discriminar de una

forma sencilla este sndrome de los procesos orgnicos. Esto conllevara una disminucin en la utilizacin de las exploraciones complementarias necesarias para excluir lesiones orgnicas cuando se sospecha un trastorno funcional. Adems, la utilizacin de criterios especficos para el SII debera permitir diferenciar el SII de otros trastornos funcionales digestivos. El problema es que, debido a la elevada prevalencia del SII, no es infrecuente que haya solapamiento con otros trastornos funcionales o la posibilidad de que coincida con una enfermedad orgnica. En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entre afeccin orgnica y enfermedad funcional de los distintos criterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial de Manning et al41, el 94% de los pacientes con SII cumplan 2 o ms de los criterios, frente a tan slo el 46% de los enfermos con enfermedad orgnica. En estudios posteriores se ha comprobado que la probabilidad diagnstica se incrementa al aumentar el nmero de criterios que cumple un determinado paciente50. Sin embargo, otros autores han encontrado que la especificidad de los criterios de Manning para el diagnstico del SII es baja51,52 y que depende del sexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y en edades avanzadas53. En la actualidad se ha optado por definir clnicamente el SII dejando al criterio de cada mdico la necesidad de descartar la enfermedad orgnica. Por tanto, no existe un algoritmo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o extradigestivas que remedan el SII, sino que las exploraciones complementarias se deben indicar de acuerdo con el grado de sospecha y las caractersticas individuales en cada paciente (vase ms adelante). Sin duda, la utilizacin de criterios clnicos para el diagnstico de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconvenientes. As, al hecho anteriormente comentado de su escasa capacidad discriminatoria entre procesos orgnicos y funcionales, hay que aadir su disparidad en la valoracin de la intensidad y la duracin de las molestias. Por estos motivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros, excesivamente laxos. De hecho, 2 tercios de los sujetos que cumplan los criterios de Roma I luego no cumplieron los de Roma II12, de forma que quedaron sin un diagnstico definido como pacientes en el limbo11. A este respecto, los criterios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio y no ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos. En qu consisten los nuevos criterios de Roma III? Puesta al da Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criterios de Roma comenzaron en 1988 utilizando metodologa Delphi43. Estos criterios iniciales fueron modificados en varias ocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II, en los que se haban incorporado nuevos conocimientos y ms evidencias cientficas44. No obstante, el tiempo y su aplicacin demostraron que tenan diversas limitaciones y que claramente podan ser mejorados. Con esta intencin nacieron los criterios de Roma III, que han sido publicados en el volumen de abril de 2006 de la revista Gastroenterology54 as como en un libro publicado a tal efecto55. El proceso de elaboracin de los criterios de Roma III ha durado 5 aos y en l ha participado un total de 87 expertos en los distintos temas. En la tabla 2 se presenta la clasificacin de los diversos trastornos funcionales digestivos. Los cambios principales de los criterios de SII de Roma III con respecto a los criterios previos de Roma II han sido los siguientes: a) se ha modificado el tiempo de evolucin necesario para establecer el diagnstico; ahora basta con que los
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Alternante

Manning Roma I Roma II Otros criterios

Alternante

20 17 18 16 28 21 15 27 33 26 32

24

30

29

Estreimiento

Diarrea

Estreimiento Estudios en consultas

Diarrea

Estudios en poblacin general

Fig. 7. Distribicin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritable segn la poblacin estudiada y los criterios utilizados. La proporcin es mayor para un determinado subtipo si est cerca de su vrtice y es igual para los 3 subtipos en el centro del tringulo57.

sntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estn actualmente activos durante 3 meses, lo que los hace menos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanas de sntomas en los ltimos 12 meses); b) los subtipos del sndrome del intestino irritable se han revisado de tal forma que la diarrea, el estreimiento y el tipo mixto se determinan fundamentalmente por la consistencia de las heces, y c) el sndrome del dolor abdominal funcional se ha separado de los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categora independiente; el motivo es su relacin con alteraciones en el procesamiento nociceptivo a nivel central ms que con alteraciones propiamente funcionales del intestino. TABLA 2 Clasificacin de Roma III de los trastornos funcionales digestivos
A. Trastornos funcionales esofgicos A1. Pirosis funcional A2. Dolor torcico funcional de posible origen esofgico A3. Disfagia funcional A4. Globo esofgico B. Trastornos funcionales gastroduodenales B1. Dispepsia funcional B1a. Sndrome del malestar posprandial B1b. Sndrome del dolor epigstrico B2. Trastornos con eructos B2a. Aerofagia B2b. Eructos excesivos de origen no especfico B3. Trastornos con nuseas y vmitos B3a. Nuseas idiopticas crnicas B3b. Vmitos funcionales B3c. Sndrome de vmitos cclicos B4. Sndrome de rumiacin C. Trastornos funcionales intestinales C1. Sndrome del intestino irritable C2. Hinchazn funcional C3. Estreimiento funcional C4. Diarrea funcional C5. Trastornos intestinales funcionales no especficos D. Sndrome del dolor abdominal funcional E. Trastornos funcionales de la vescula biliar y el esfnter de Oddi E1. Trastornos funcionales de la vescula biliar E2. Trastornos funcionales biliares del esfnter de Oddi E3. Trastornos funcionales pancreticos del esfnter de Oddi F. Trastornos funcionales anorrectales F1. Incontinencia fecal funcional F2. Dolor anorrectal funcional F2a. Proctalgia crnica F2a1. Sndrome del elevador del ano F2a2. Dolor anorrectal funcional no especfico F2b. Proctalgia fugaz F3. Trastornos funcionales de la defecacin F3a. Defecacin disinrgica F3b. Propulsin defecatoria inadecuada

Segn los criterios de Roma III, el SII se diagnostica por la presencia de dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses junto con 2 o ms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) el comienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, y c) el comienzo coincide con un cambio en la consistencia de las deposiciones. En cuanto a los requerimientos de duracin de las molestias, hay que tener en cuenta que los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas deben haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico (tabla 3). Son iguales todos los sndromes del intestino irritable? Definicin de los subtipos La experiencia clnica demuestra que el SII es muy heterogneo y que sus manifestaciones sintomticas son diversas. Posiblemente el hecho ms llamativo es que en este sndrome se incluye tanto a pacientes con estreimiento como con diarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, segn los criterios de Roma II, se consider que existan 3 subtipos de SII: a) con predominio de estreimiento; b) con predominio de diarrea, y c) con hbito deposicional alternante44. Los subtipos se establecan de acuerdo con los siguientes sntomas: 1) menos de 3 deposiciones por semana; 2) ms de 3 deposiciones por da; 3) deposiciones duras o en bolas; 4) deposiciones blandas o lquidas; 5) esfuerzo excesivo durante la defecacin, y 6) urgencia defecatoria. As, se considera como subtipo con predominio de estreimiento cuando estaban presentes uno o ms de 1, 3 o 5, y ninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con predominio de diarrea cuando estaban presentes uno o ms de 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5, y se consideraba como subtiTABLA 3 Criterios diagnsticos de Roma III del sndrome del intestino irritable
Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 das por mes en los ltimos 3 meses relacionado con 2 o ms de los siguientes: Mejora con la defecacin Comienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las deposiciones Comienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las deposiciones
*Como molestia se entiende una sensacin desagradable que no se describe como dolor. En los estudios fisiopatolgicos y en los ensayos clnicos, la frecuencia de dolor o molestia abdominal debe ser de al menos 2 das por semana durante el perodo de inclusin. Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas, haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico.

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100 Tipo 1

Tipo 2

Estreimiento (Bristol 1 o 2), %

75

Tipo 3

50 SII-E SII-M

Tipo 4

Tipo 5

25 SII-I SII-D

Tipo 6 0 0 Tipo 7 Completamente lquidas 25 50 75 100

Diarrea (Bristol 6 o 7),%


Fig. 9. Clasificacin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritable segn Roma III54. SII-A: sndrome del intestino irritable con hbito alternante (evolutivo); SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndrome del intestino irritable con estreimiento; SII-I: sndrome del intestino irritable sin subtipo (inclasificable); SII-M: sndrome del intestino irritable con hbito mixto.

Fig. 8. Clasificacin de las deposiciones segn su forma y consistencia: escala de Bristol58.

po alternante cuando se producan cambios de diarrea/estreimiento y no se reuna ninguna de las combinaciones anteriores44,56. La distribucin de los distintos subtipos es de aproximadamente un tercio para cada uno, aunque vara segn los criterios utilizados y la poblacin evaluada (fig. 7)57. Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III, actualmente los subtipos se establecen por la consistencia de las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol (fig. 8)58. De esta forma, si ms del 25% de las deposiciones corresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el paciente tiene SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposiciones son del tipo 6 o 7, se considera que el paciente tiene SII con diarrea; si hay ms del 25% de ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7), se establece el diagnstico de SII con hbito deposicional mixto, posicional no clasificable. El trmino alternante se reserva para los cambios en perodos prolongados (fig. 9)59. La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es un tema de debate, pero el hecho fundamental es que la transicin de estreimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante)60,61. Puedo estar seguro de que el paciente no tiene una enfermedad orgnica? Aceptar la incertidumbre El miedo que subyace al establecer el diagnstico de SII mediante criterios clnicos positivos es la posibilidad de que pase inadvertida una causa orgnica de los sntomas. Por este motivo, durante muchos aos se ha considerado que el SII era un diagnstico de exclusin al que slo poda llegarse tras la realizacin de mltiples pruebas que excluyeran enfermedades con sntomas similares a los del SII (tabla 4). Esta actitud conlleva un gasto econmico enorme y moles-

tias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a un diagnstico positivo a travs de los sntomas, realizar el diagnstico diferencial de forma racional y utilizar las exploraciones complementarias slo en los casos necesarios. Para ello se debe tener en cuenta cules son los sntomas de alarma y cul es la rentabilidad diagnstica de los diferentes exmenes complementarios. Los sntomas de alarma fundamentales son el comienzo de los sntomas a una edad superior a los 50 aos, la hematoquecia, la diarrea grave y TABLA 4 Diagnstico diferencial del sndrome del intestino irritable
Trastornos digestivos por factores dietticos Mala absorcin de hidratos de carbono Mala absorcin de fructosa-sorbitol Cafena o alcohol Alimentos grasos y flatulentos Trastornos por frmacos Antibiticos Antiinflamatorios no esteroideos Quimioterapia Infecciones Bacterianas Protozoos y virus de la inmunodeficiencia humana Sobrecrecimiento Malabsorcin Tras gastrectoma Enfermedad celaca Insuficiencia pancretica Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Colitis microscpica/colgena Miscelnea Cncer de colon Hiperparatiroidismo Colitis isqumica Endometriosis

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TABLA 5 Probabilidad de tener una enfermedad orgnica de los pacientes que cumplen criterios de sndrome del intestino irritable (SII) respecto a la poblacin general
Pacientes con SII, % Poblacin general, %

Enfermedad inflamatoria intestinal/colitis Cncer colorrectal Infeccin gastrointestinal Alteracin tiroidea Malabsorcin de lcteos Enfermedad celaca
NE: no evaluado.

0,51-0,98 0-0,51 0-1,7 6 22-26 4,7-11

0,3-1,2 4-6 NE 5-9 25 0,6-2

persistente, la presencia de sntomas nocturnos, la prdida de peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia familiar de ciertas enfermedades digestivas orgnicas (cncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnsticos clnicos segn se incluya o no los sntomas de alarma no est del todo clara. Vanner et al62 evaluaron el valor predictivo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes con sntomas de SII; el valor ascendi del 83 al 100% cuando se excluy a los sujetos con sntomas de alarma. Por el contrario, Whitehead et al63, al investigar la concordancia entre el diagnstico clnico final de SII y el establecido slo por criterios de Roma II, comprobaron que no haba mucha diferencia si se incluan o no los sntomas de alarma (el 65 frente al 60%, respectivamente). De todas maneras, parece ms que lgico estar especialmente alerta con enfermos en cuya historia clnica o en la exploracin se detecten sntomas o signos de sospecha de organicidad. Al enfrentarse a un paciente con sntomas de SII se puede tener la tentacin de mirarlo todo: desde un anlisis de sangre con bioqumica, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, serologa para enfermedad celaca y hormonas tiroideas, a un anlisis de las heces con coprocultivo, parsitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopia o diferentes estudios radiolgicos (ultrasonografa, tomgrafa computarizada, trnsito gastrointestinal baritado y otras) o diversas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Recordemos aqu los datos obtenidos de una excelente revisin realizada por Cash et al64, en la que se comprob que los hallazgos de varias de estas pruebas diagnsticas es semejante en pacientes con SII que en la poblacin general, a excepcin de las relacionadas con la enfermedad celaca (tabla 5). Esos mismos autores realizaron un estudio prospectivo en el que evaluaron el valor diagnstico de las distintas pruebas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusin fue nuevamente que, cuando predomina la diarrea, la nica con utilidad clnica es la determinacin srica de anticuerpos para la enfermedad celaca65.

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