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ALGORITMO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL: ABORTO RECURRENTE

CURSO DE POSTGRADO EN SALUD REPRODUCTIVA. CENTRO ROSARINO DE ESTUDIOS PERINATALES ROSARIO-2004


Dr. HECTOR MIECHI PROAR - ROSARIO

EL ABORTO RECURENTE UN DESAFIO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA QU HACER CON LA PAREJA QUE PADECE ESTA PATOLOGIA?

H.M. - PROAR

DEFINICION
Prdida de tres o ms embarazos clnicos consecutivos y espontneos.

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DEFINICION ACTUAL
Prdida de 2 o ms embarazos consecutivos:
S

Preclnico

2 o ms dosajes de sub  cuanti-ascendentes: 4 a 5 semanas. saco gestacional presente an sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.

Embrionarios

Fetales
con visualizacin del feto con LF + : 10 a 20 semanas
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FRECUENCIA
S S S

Aborto embrionario y fetal: 12-15 % Aborto preclnico: 30-50 % Aborto habitual: 04-1,2 % de los embarazos diagnosticados

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CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA


Sin causa demostrable (50 %) S Anormalidades cromosmicas fetales ( 50%) S Alteracin de la receptividad endometrial S Factores genticos (HLA-B y DR) (Edmonds, 1992)

T.C.LI; HumReprod,, 2002

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CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA


Con causa demostrable (50 %) S Anormalidades cromosmicas de la pareja S Patologa uterina
S Defectos endometriales primarios S Sindrome antifosfolipdico S Trombofilias
T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS: ETIOLOGIA S Desordenes endocrinolgicos (LH, PRL, PCOS) S Alteraciones inmunolgicas (humorales y/o celulares) S Incompetencia cervical S Factores nutricionales y ambientales S Stress y enfermedades maternas S Alteraciones espermticas
T.C.LI; HumReprod,, 2002 H.M. - PROAR

CAUSAS DE ABORTO HABITUAL


S S S S S S S S

Anomalas cromosmicas embrio-fetales: 60-70 % Anomalas genticas de la pareja: 4 % Anomalas inmunolgicas: 10-30 % Anomalas endocrinolgicas: 12 % Anomalas uterinas: 15 % Anomalas hematolgicas (coagulopatas):6% Anomalas infecciosas ? Idiopticas: 40-50 %
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ANOMALAS CROMOSOMICAS EMBRIO-FETALES


S S S

Alt. de la meiosis o mitosis de la gametognesis Alt. en la fertilizacin Alt. en estados tempranos de la divisin celular
40 % aneuploidias 20 % poliploidias 7 % mosaicismo

ANOMALIAS GENTICAS DE LA PAREJA


S S

Consulta gentica Est. gentico de la pareja: traslaciones

6.2%
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2.5%

ANOMALAS INMUNOLGICAS
Causas autoinmunes
S

Antic. Antifosfodpdicos Antic. Anticardiolipina - IgG - IgM

Anticoagulante lpico

Causas aloinmunes
S Antic. bloqueantes por cultivo mixto linfocitario
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ANOMALAS UTERINAS Endometriales o implantatorias S Miomas S Malformaciones S Incompetencia stmico-cervical


S
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ENDOMETRIALES
S

Defecto de la interaccin embrin-endometrio en la fase autotrfica, histotrfica o hemotrfica (adherencias, infecciones, plipos etc.)

MIOMAS
S Trastornos en la vascularizacin o compresin

en el desarrollo del embarazo.


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MALFORMACIONES
S

Trastornos de implantacin por defectuosa vascularizacin o alteracin en la dilatacin de la cavidad o asociado a incomp itsmico cervical

INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL
S Incapacidad de permanecer cerrado ante la

distencin de la cavidad uterina


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ANOMALAS ENDOCRINOLGICAS
S

Trastornos en la foliculognesis con posterior alteracin en la maduracin citoplasmtica (E2) o nuclear del ovocito (meiosis)(LH) 2 Insuficiencia de la fase ltea.

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ANOMALAS HEMATOLGICAS
S

Alt. en la coagulacin que produce un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la produccin de trombina Marcadores tromboflicos hereditarios: Prot. C Prot. S Factor V Leiden antiprotombina 3 Protombina (todos ) adquiridos: antic. antifosfolipdicos.
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ANOMALAS INFECCIOSAS
S

Cualquier infeccin materna bacteriana o viral puede ser causa de aborto, raramente reiterado. Antic. antichlamidia trachomatis en suero, moco o endometrio, inmunoflor. para toxoplasmosis, VDRL .
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CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas Genticas Aspectos Diagnsticos S Anlisis citogentico de la pareja. S Estudio cromosmico del material abortivo. S Estudio prenatal de abortadoras recurrentes.
ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas Genticas Aspectos Teraputicos S No existe tratamiento. S Consejo y asesoramiento gentico. S Adopcin o FAAC con donacin de gametos o
embriones.
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CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Alteraciones anatmicas uterinas S La relacin entre el aborto recurrente y las
causas anatmicas es incierta.

S Son diagnosticadas con histerosalpingografa,


sonohisterografa e histeroscopa.

S No hay consenso en la evaluacin rutinaria (1)


(1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas endcrinas S Defectos luteinicos, diabetes y patologa funcional
tiroidea.

S Se discute el posible efecto deletreo de la LH. S Se sugiere evaluacin endometrial. S Evaluacin tiroidea
S TTOG solo con estigmas clnicos.
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CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Alteraciones anatmicas uterinas S Se sugiere reseccin histeroscpica de: tabiques,
adherencias y miomas subserosos.

S No existen estudios controlados que prueben los


beneficios de la ciruga. (1)
(1) ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas endcrinas S La relacin entre los defectos lutenicos y el
aborto recurrente sigue siendo tema de controversia. soporte del cuerpo lteo.

S Se sugiere teraputica con progesterona o de

ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


S Cualquier enf. infecciosa aguda puede ser causal de aborto espordico (agentes del grupo Torch) S Chlamydia y Mycoplasma han sido implicados
como causas de aborto recurrente? trado en el aborto recurrente.
Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR

Causas infecciosas

S La lues es la nica enfermedad con efecto demos-

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas infecciosas S No resulta til la evaluacin rutinaria (serolgica
o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o vaginosis en mujeres asintomticas.

S Tratamientos empricos con antibiticos, sin


infeccin demostrada, no son aconsejables.
ACOG, Guidelines, 2001 H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Sndrome antifosfolipdico y trombofilias S Se deben testear el ac. lpico y ant. anticardiolip. S El papel de las trombofilias es controversial. S Los beneficios de los trat. con acetil-salicilico y/o
heparina estn comprobados. trombofilias son inciertos.

S Los resultados con trat. antitrombticos en las


ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Causas aloinmunes S De HLA, fact. sricos bloqueantes y anticuerpos

antilinfocitos paternos no predicen la evolucin de embarazos subsecuentes. inmunoglobulinas tiene resultados controvertidos tratamientos no garantizan la evolucin

S La inmunizacin linfocitaria y/o tratamiento con S El estudio sistemtico no es recomendado y los


ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists


Guidelines N 17 (B J Obstet Gynaecol, 2003) Gynaecol, A: por lo menos un ensayo clnico randomizado de buena
calidad (evidencia nivel Ia, Ib)

B: Estudios clnicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III) C: Evidencia de opinin de expertos o experiencias clnicas de
autoridades respetadas (evidencia nivel IV).

FACTORES GENETICOS
C: Realizar cariotipo a toda pareja con historia de aborto recurrente. El hallazgo de una anomala parental debe ser referido para asesoramiento gentico. C: En parejas con aborto recurrente, ante una nueva prdida, se debe realizar cariotipo en el material de aborto.

FACTOR UTERINO
C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografa pelviana para evaluar la anatoma y morfologa uterina B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la ciruga Slo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.

FACTORES ENDOCRINOS
C: La evaluacin de rutina de diabetes subclnica o de enfermedad tiroidea a travs de pruebas funcionales en mujeres asintomticas, no son informativas. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementacin de progesterona para prevenir un aborto espontneo A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementacin de hCG para prevenir un aborto espontneo

FACTORES ENDOCRINOS
A: La supresin preconcepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliqusticos con hipersecrecin de LH no mejora la tasa de nacidos vivos. B: Los ovarios de aspecto poliqustico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros. A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.

FACTORES INMUNOLOGICOS
Anticuerpos antitiroideos B: No est recomendado el screening de rutina de anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes. Sndrome antifosfolipdico C: Para el diagnstico de SAF son necesarios dos anlisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM. B: Los embarazos asociados a anticuerpos antifosfolpidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF. A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de xitos en mujeres con aborto recurrente y anticuerpos antifosfolpidos.

FACTORES ALOINMUNES
A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunizacin con clulas paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblsticas, e inmunoglobulinas endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.

INFECCIONES
C: El screening de TORCH es intil en la evaluacin del aborto recurrente. A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana , en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontneo, puede reducir el riesgo de aborto tardo y parto prematuro recurrente.

PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE


Principios generales S Estudio global y completo S No iniciar medidas teraputicas. S Instaurar medidas anticonceptivas. S Historia clnica exaustiva. S Examen clnico y ginecolgico. S Contencin emocional.
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PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE


Estudio bsico S Ac. lpico y anticardiolipinas. (IgG-IgM) S Histerosalpingografa. Ecografa. S Biopsia de endometrio. S Cariotipo de la pareja.
Consenso de la S.E.G.O. H.M. - PROAR

PAUTAS DE ESTUDIO EN EL ABORTO RECURRENTE


Estudios adicionales: bsicos normales, en funcin de resultados obtenidos o con sospecha de patologa definida. S Causas uterinas:
ecografa , sonohistero- y/o histeroscopa.

S Causas endcrinas:
en FLI determinacin de P4, LH y PRL.

S Con sospecha clnica: ? S Estudio inmunolgicos

estudio funcin tiroidea y TTOG. (HLA, cultivo mixto)


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CONSIDERACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES


Sin causa demostrable S El control clnico frecuente mas ecografas seriadas
(TLC-Tender loving care) podran mejorar los resultados

S Grupo TLC 80 % de embarazo a trmino. (*)

S Grupo cuidado ordinario 30 % de embarazo a


trmino (*)
*(Liddell H.S. et al., Aust. NZ Ostet. Gynaecol, 1991. Stray Pederson, Am. J. Obstet. Gynecol, 1984)

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ABORTO RECURRENTE
Recomendaciones basadas en evidencias cientficas consistentes (Nivel A) * S Testear el ac. lpico y anticardiolipinas en dos
oportunidades c/6 u 8 semanas de intervalo.

CONCLUSIONES

S Con niveles anormales tratamiento con ac. acetil


salicilico y heparina.

S La inmunizacin con linfocitos paternos o la

inmunoglobulinoterapia no son probadamente efectivas.


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* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
Recomendaciones basadas en evidencias cientficas limitadas o inconsistentes (Nivel B) * S La asociacin entre los defectos lteos y el aborto
recurrente son controvertidos. La FLI debe ser confirmada con biopsia endometrial.

S No se ha podido probar la eficacia teraputica


del soporte con progesterona.
* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001 H.M. - PROAR

ABORTO RECURRENTE
Recomendaciones basadas en consensos u opiniones de expertos (Nivel C) * S Se debe realizar estudio cromosmico de pareja. S Pacientes con tabique uterino deben realizar
reseccin histeroscpica.

CONCLUSIONES

S Cultivos, TTOG, tiroides, estudios inmunolgicos,


no son recomendados en la evaluacin de mujeres clnicamente normales.
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* ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

ABORTO RECURRENTE
CONCLUSIONES
S Con este enfoque diagnstico y las teraputicas
generales y especficas, las probabilidades de conseguir un hijo vivo superaran el 75%.

S Las parejas con aborto recurrente deben ser

informadas de la posibilidad de un embarazo a trmino sin tratamiento.

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MUCHAS GRACIAS