ANAMNESIS

I.DATOS GENERALES:
NOMBRE: _________________________________________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_____________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:
DESCRIPCION Y TIEMPO DE APARICION DEL PROBLEMA:
________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
CANALIZADO (A) POR_______________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES:
FAMILIARES QUE PRESENTAN O HAN PRESENTADO ALGUN PROBLEMA SIMILAR AL QUE MANIFIESTA
EL NIO(A): _________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES DEL PARTO:

EMBARAZO PLANEADO________DURACION DEL EMBARAZO________EDAD:________
ENFERMEDADES___________________________________________________________________________

PRESENTACION Y DURACION DEL PARTO_____________________________________

AL NACER PRESENTO: TALLA______ PESO_________ LLANTO______COLORACION DE LA PIEL________
DIFICULTADES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO PARA:
RESPIRAR___ SUCCIONAR___ DEGLUTIR___ MASTICAR___ OTROS_______________________________
ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO DE NIA HASTA LA FECHA:
OTITIS______ADENOIDES____ AMIGDALITIS____ LARINGITIS_____
OTRAS__________________________
INTERVENCIONES QUIRRGICAS_____________________________________________________________
V. EXPRESION
BALBUCEO______ PRIMERAS PALABRAS__________ PRIMERAS FRASES__________ INTERRUPCIONES
EN SU LENGUAJE_________________________________________
VI. EXPRESION:
TIPO DE RESPUESTA QUE DA A:
LA VOZ, SONIDOS AMBIENTALES DURANTE EL JUEGO, ACTIVIDAD Y EL
SUEO___________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________
FORMA EN QUE DE NIA(O) DIFERENCI ALGUNOS
SONIDOS_______________________________________
ACTITUD DE LA NIA(O) ANTE RUIDOS INTENSOS_______________________________________________
EN LA ACTUALIDAD PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD DEL OIDO_________________________________
EXISTE SOSPECHA DE PERDIDA AUDITIVA_____________________________________________________

VII. COMPRENSIN:
EDAD EN LA QUE IDENTIFIC PERSONAS______ ANIMALES_____ OBJETOS_______
EDAD EN LA QUE EJECUT: RDENES_________ ACCIONES____________________
EDAD EN LA QUE PERMANECI ATENTO(A) AL ESCUCHAR UN CUENTO O UNA HISTORIA
FAMILIAR__________________________________________________________________________________
EDAD EN LA QUE MANIFESTO RECORDAR (CON GESTOS Y RECONOCIMIENTO DE IMGENES) LA IDEA
CENTRAL DE UN CUENTO O HISTORIA FAMILIAR____________

VIII. SITUACION ACTUAL EN LA QUE SE ENCUENTRA EL NIO(A)LA ADOLESCENTE

EXPRESION/ COMUNICACIN NO VERBAL:

FORMAS DE EXPRESION QUE USA PARA HACER UNA PETICION:
__________________________________________________________________________________________

FORMAS DE EXPRESION QUE USA EN SITUACION DE:

COMER:

PASEO:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
COMPRAS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
FORMAS DE EXPRESION QUE UTILIZA PARA SABER LO QUE DIJO ALGUNA PERSONA QUE LLAMO POR
TELEFONO________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
FORMAS DE EXPRESION QUE UTILIZA PARA NARRAR ALGO OCURRIDO EN AUSENCIA DE LA
MADRE___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
COMO SE COMUNICA CON SU PRIMA_________________________________________________________
COMO SE COMUNICA CON SUS
SOBRINOS_____________________________________________________
IX. CONDUCTA:
COMPORTAMIENTO DELNIO(A) ANTE FAMILIARES
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ANTE EXTRAOS
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
X.ESCOLARIDAD
GRADO ESCOLAR CURSADO_________________
ASISTE A ALGUNA:

INSTTITUCION EDUCATIVA_______
INSTITUCION DE CAPACIDACION LABORAL_________

MOTIVOS?_______
ATENCION ESPECIALIZADA QUE HA RECIBIDO_________________________________________________
EXPECTATIVAS:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

M.C.__________________________________
FECHA DE APLICACIN:________________________