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Revisiones - Absceso de Pulmn

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Revisiones

Absceso de Pulmn
Autores: Testoni, Ileana; Tizziani, Raquel; Galimberti Paula; Valtorta Emiliano; Baldom, Federico; Chavero, Ignacio; Toni, Pablo; Celentano, Andrs; Cera, Domingo.
Servicio de Clnica Mdica. Hospital de Emergencias Dr. Clemente lvarez. Rosario. Santa Fe. Argentina.

Introduccin El absceso de pulmn es una infeccin pulmonar supurada que provoca la destruccin del parnquima pulmonar hasta producir una o ms cavidades mayores de 2 centmetros, habitualmente con un nivel hidroareo. La formacin de mltiples abscesos de menor tamao, constituyen la neumona necrotizante. Ambos, el absceso pulmonar y la neumona necrotizante, son manifestaciones de un mismo proceso patognico. La presentacin habitualmente es insidiosa, con fiebre, tos y expectoracin purulenta abundante, sudoracin nocturna, junto con signosintomatologa de enfermedades crnicas 21. Dentro de los datos analticos son frecuentes la leucocitosis, la anemia y VES elevada 21. La falta de reconocimiento temprano y la demora en instaurar tratamiento se asocian con mala evolucin clnica. En su mayora, los abscesos de pulmn se desarrollan como complicacin de una neumona por aspiracin de grmenes anaerobios de la boca, generalmente en pacientes inmunocomprometidos (etilistas, desnutridos, portadores de enfermedades crnicas, etc.) los cuales presentan predisposicin a la broncoaspiracin y comnmente tienen enfermedad periodontal. El inculo bacteriano, proveniente de la mucosa gingival, se localiza en la va area inferior y la alteracin en los mecanismos locales de defensa del husped determina una neumonitis por aspiracin con progresin a necrosis tisular en los 7 a 14 das posteriores, resultando la formacin de un absceso pulmonar. Otros mecanismos por los cuales pueden formarse abscesos en el parnquima pulmonar,

incluyen la bacteriemia o la embolia sptica secundaria a endocarditis bacteriana tricspidea. Epidemiologa La incidencia de abscesos de pulmn en la poblacin general, an en los EEUU, es desconocida. La presentacin es ms frecuente en pacientes mayores, ya que estos tienen un incremento en la incidencia de enfermedad periodontal y mayor predisposicin a la microaspiracin. La tasa de mortalidad general por absceso de pulmn, segn diferentes estudios, vara entre un 5 y 20 %. En la era postantibitica, la incidencia de absceso de pulmn ha disminuido 10 veces, probablemente como consecuencia de un mejor tratamiento de los cuadros de neumona. Factores predisponentes El factor predisponente ms importante para la formacin de abscesos de pulmn es la broncoaspiracin, habitualmente relacionada con alteracin de la conciencia, generalmente asociada al alcoholismo, accidentes cerebrovasculares, drogadiccin, anestesia general, desrdenes convulsivos, coma diabtico, shock y otras enfermedades severas. Tambin estn implicados factores locales como neoplasias de las vas areas superiores o esfago, instrumentacin, alteracin del reflejo gltico, alteracin de la deglucin o funcin orofarngea, cuerpos extraos, drogas que alteran el PH gstrico, amigdalectoma, entre otros. Luego de la aspiracin, el factor ms importante es la enfermedad periodontal o gingivitis. En los pacientes desdentados las enfermedades necrotizantes del pulmn son raras, por lo que

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su presencia debe hacernos sospechar un carcinoma broncognico. La aspiracin no solo se asocia a prdidas de la conciencia, tambin pueden producirse microaspiraciones en pacientes con alteraciones del sueo o factores pulmonares predisponentes (EPOC, neoplasias, bronquiectasias, neumopata previa, quistes o bullas, etc.). Pueden producirse abscesos metastsicos por endocarditis de vlvulas derechas, tromboflebitis pelviana (infecciones ginecolgicas, aborto sptico) y propagacin desde abscesos subdiafragmticos. La diabetes mellitus, enfermedades malignas, la inmunodeficiencia adquirida, y otras condiciones que determinan inmunodepresin, jugaran un rol importante en el desarrollo de esta enfermedad. En nuestro medio, la prdida de la conciencia debida al abuso de alcohol y asociada al mal estado dentario son los factores mayormente implicados en la fisiopatogenia del absceso de pulmn. Patogenia En el absceso de pulmn, las secreciones provenientes de la cavidad oral o del estmago, son aspiradas durante un episodio de inconciencia o depresin del sensorio, arrastrando una diversa cantidad de microorganismos (flora mixta con predominio de anaerobios). Normalmente, el material aspirado es manejado en forma efectiva por la accin ciliar, la tos y los macrfagos alveolares. Si estos mecanismos locales de defensa no son efectivos se desarrolla la infeccin. El aspirado llega comnmente a los segmentos posteriores de los lbulos superiores y a los segmentos superiores de los lbulos inferiores y dentro de las 24-48 horas del episodio de broncoaspiracin, comienza a desarrollarse el absceso, favorecido por el bajo PH y bajo potencial de oxido-reduccin local que facilita la multiplicacin de bacterias anaerobias, tanto Gram positivas como Peptoestreptococos o gram negativos como Prevotella, Fusobacterias y Bacteroides Fragilis.3 Etiologa Los grmenes mayormente involucrados son microorganismos de la cavidad oral, causantes de gingivitis o caries dentales. Es importante diferenciar si la adquisicin de la infeccin fue en el mbito extrahospitalario u hospitalario. Si bien, en ambos casos existe flora mixta, con predominio de grmenes anaerobios

(especialmente Prevotella, Peptoestreptococo y Fusobacterium), en los casos nosocomiales, el estafilococo y los bacilos gram negativos como klebsiella, pseudomona y proteus, son aislados frecuentemente. Diversas series muestran porcentajes diferentes en cuanto al rescate de grmenes, dependiendo de la muestra (esputo, lavado broncoalveoar o puncin directa) y del husped (inmunocompetente o inmunocomprometido). En raras ocasiones el Neumococo puede producir absceso de pulmn. Con poca frecuencia, otros bacilos gram negativos como Escherichia Coli, Legionella pneumophila y tal vez especies de Proteus pueden producir necrosis pulmonar. La infeccin por Nocardia es una causa rara, pero importante de absceso de pulmn. Los casos de abscesos pulmonares mltiples, son probablemente de origen hematgeno, ya sea como resultado de bacteriemia o de embolizacin sptica. El absceso pulmonar hematgeno ms caracterstico se observa en la bacteriemia por estafilococo. La presencia de una neoplasia pulmonar con reas necrticas puede conducir a la formacin de abscesos, bacterias anaerobias de distintos tipos por lo general participan en dichas infecciones, pero tambin pueden estar involucrados otros microorganismos, incluyendo micobacterias y hongos. Cuadro Clnico El cuadro clnico suele instalarse progresivamente, manifestndose con prdida de peso, malestar general, sudoracin nocturna, fiebre y tos productiva. Tambin suele haber disnea en grado variable y dolor torcico tipo pleurtico. Al examen suelen hallarse signos de consolidacin pulmonar, con disminucin del murmullo vesicular, rales crepitantes y matidez a la percusin de la zona afectada. Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay compromiso pleural. En el curso de 2 o 3 semanas suele producirse la necrosis y la cavitacin hacia el bronquio adyacente, con la consiguiente expulsin de una expectoracin abundante purulenta o hemopurulenta, que ser ftida en caso de etiologa anaerobia. Luego se produce la defervescencia de los sntomas. En infecciones por microorganismos aerobios los sntomas se instalan de forma ms aguda, pero en general la presentacin clnica es independiente del patgeno responsable. En un estudio que compar las caractersticas clnicas en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, no se hallaron diferencias significativas en la presentacin

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clnica. El sntoma ms comn, en los primeros, fue el dolor pleurtico, mientras que la fiebre fue el ms frecuente en los inmunocomprometidos1. Diagnstico El diagnstico comienza con la sospecha clnica en pacientes con factores de riesgo y cuadro clnico compatible. La radiografa de trax constituye el pilar fundamental con el hallazgo tpico de una cavidad con nivel hidroareo en una localizacin caracterstica; que en el paciente con broncoaspiracin en posicin supina, suele ser el segmento posterior del lbulo superior, o el superior del lbulo inferior, siendo ms frecuente en el pulmn derecho. La tomografa (TAC) de trax complementa a la

radiografa, en situaciones puntuales: cuando el absceso es muy pequeo y no logra visualizarse en la radiografa y en caso de duda de compromiso pleural o parenquimatoso del nivel hidroareo. Tambin brinda informacin diagnostica si muestra una obstruccin como causa predisponente de la patologa. En los pacientes que presentan un cuadro clsico, con enfermedad periodontal y factores predisponentes para broncoaspiracin, que cursan una evolucin subaguda y presentan esputo maloliente, puede instaurarse el tratamiento antibitico emprico sin estudios microbiolgicos. En otros casos es necesario obtener muestras para el diagnstico etiolgico, principalmente en pacientes con presentacin no tpica, en los que

Rx. Trax Frente: A- Teletrax que evidencia la presencia de un infiltrado heterogneo en el campo pulmonar superior derecho y la presencia de una cavidad con nivel hidroareo. B- Teletrax con una cavidad de gran tamao paracardiaca inferior derecha con nivel hidroareo y velamiento del fondo de saco homolateral.

TAC de trax: A- Corte tomogrfico que evidencia gran absceso pulmonar con presencia de nivel hidroareo. BPresencia de absceso pulmonar en corte superior del trax con nivel hidroareo.

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muestran mala evolucin con el tratamiento instaurado, en casos en que el cuadro clnico y las imgenes sean insuficientes para concluir el diagnstico, en los abscesos metastticos y en determinados cuadros de inmunodepresin. Debido a la presencia de gran nmero de anaerobios como flora habitual de la cavidad bucal y de patgenos potenciales como colonizadores de la boca y el tracto respiratorio superior en los pacientes hospitalizados, es necesario obtener una muestra que sea diferente del esputo para el diagnstico bacteriolgico. Las muestras obtenidas por broncofibroscopia son ms tiles si el mtodo empleado es cepillado protegido con cultivo cuantitativo mayor a 103 UFC, lo cual representa un valor entre 105 106 UFC/ml de secrecin del tracto respiratorio inferior. Otra metodologa para obtener material para cultivo es la puncin aspirativa transtorcica percutnea guiada por TAC.

anatoma patolgica (neoplasias, colagenopatas, etc.). Tratamiento Debido a que el absceso pulmonar suele drenar espontneamente hacia el rbol bronquial, se realiza tratamiento mdico exitoso, en la mayora de los pacientes (80-90 %), con antibiticos de amplio espectro y drenaje postural. Quedan reservados los procedimientos quirrgicos, en caso de falla del mismo. El comienzo de la era antibitica determin el uso penicilina como primera lnea de tratamiento, que en estas ltimas dcadas pas a un segundo plano por el desarrollo de grmenes productores de beta-lactamasa resistentes (bacteriodes orales como prevotella Actualmente, diferentes melaninognica)1. estudios han demostrado igual eficacia de tratamiento con el uso de Aminopenicilinas asociadas a un inhibidor de la beta-lactamasas y con Clindamicina, asociada o no a cefalosporinas de segunda o tercera generacin 2. Esta ltima asociacin sirve como una estrategia para ampliar el espectro de la clindamicina frente a grmenes gram negativos, microorganismos hallados en casos de absceso de pulmn en pacientes hospitalizados. Otra opcin teraputica frente a adquisicin nosocomial son imipenem o piperacilina tazobactam o quinolonas asociados a clindamicina o metronidazol 3. La mayora de los abscesos de pulmn responden a estos esquemas por lo que se contina generalmente con el tratamiento emprico instaurado y no se insiste en la bsqueda del agente etiolgico. En general, el tratamiento se inicia por va parenteral y luego, si las condiciones del paciente lo permiten, se contina va oral. La duracin del tratamiento antibitico an est en discusin. La evolucin clnica favorable, la mejora en el laboratorio y principalmente la radiologa del paciente son fundamentales para definirlo. Algunos autores afirman que debe ser prolongado, aproximadamente por 5 6 semanas 2. En caso de falla en el tratamiento mdico se plantea la alternativa quirrgica, y los procedimientos posibles son el drenaje percutneo del absceso, del empiema pleural o la lobectoma. Son candidatos a drenaje percutneo: Pacientes que no responden a la antibiticoterapia en el lapso de 10 a 14 das; Pacientes clnicamente inestables o spticos;

Puncin de absceso guiada por TAC: Corte axial del trax superior en el que se evidencia una cavidad abscedada de gran tamao a nivel del hemitrax izquierdo, la pared del absceso tiene un gran espesor, nivel hidroareo en su interior y atelectasias con disminucin del volumen del parnquima pulmonar secundario al proceso infeccioso.

Los hemocultivos son positivos en la minora de los casos, especialmente en la neumona necrotizante causada por estafilococo aureus y klebsiella pneumoniae. El cultivo del lquido pleural, cuando existe, es tambin de gran utilidad para establecer el diagnstico etiolgico. En el caso del hallazgo imagenologico de un nivel hidroareo en un paciente con baja probabilidad de presentar un absceso de pulmn, el espectro de diagnsticos posibles, incluye otras entidades infecciosas y no infecciosas, por lo que la metodologa diagnstica debe incluir tambin: baciloscopia de esputo, serologa para amebiasis e hidatidosis y biopsia transbronquial para anlisis de

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Pacientes que tienen contraindicada la ciruga o con estenosis bronquial (ej. carcinoma broncognico); Pacientes que tienen alterado el mecanismo de la tos por lo que se dificulta el drenaje espontneo (ej. pacientes en ARM); Pacientes con abscesos de ms de 4 centmetros de dimetro y abscesos con cavidad homognea, sin nivel hidroareo, debido al mayor riesgo de hemoptisis masiva con la descompresin endobronquial sbita del mismo. Las complicaciones de este procedimiento, ocurren en hasta el 9.7% de los casos y son: el desarrollo de empiema, por comunicacin entre el absceso y la cavidad pleural con vuelco del material purulento; fstula bronco pleural, que se produce en caso de utilizacin de tubos de drenaje inadecuadamente grandes (mayor de 14 French) en abscesos rodeados de parnquima pulmonar sano; y menos frecuentemente, neumotrax, hemotrax, hemorragia intrabronquial y obstruccin del tubo de drenaje por secreciones muy espesas que determinan el recambio del mismo o la evacuacin incompleta del absceso4. La lobectoma, en general se reserva para pacientes con patologa pulmonar maligna y contina teniendo una mortalidad del 15 al 20%, en contraste con los tratamientos previamente citados en la que varan alrededor del 4 al 5% 4.
Bibliografa N. Mansharamani, D. Balachandranw, D.Delaney, J.D.Zibran, R.C. Silvestri and H.Koziel. Lung abscess in adults: clinical comparison of immunocompromised to nonimmunocompromised patients. Vol.96 (2002) 178 185. 2- M. Allewelt, P. Schler, P. L. Bolcskei, H. Mauch and H. Lode, on behalf of the Study Group on Aspiration Pneumonia. Ampicillin + sulbactam vs. clindamycin cephalosporin for the treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 163170. 3- Jiun-Ling Wang, Kuan-Yu Chen, Chi-Tai Fang, PoRen Hsueh, Pan-Chyr Yang, and Shan-Chwen Chang. Changing Bacteriology of Adult Community-Acquired Lung Abscess in Taiwan: Klebsiella pneumoniae versus Anaerobes. 4- Arsad A. Karcic, and Edin Karcic. Lung abscess. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 2, pp. 165166, 2001. 5- Sophia Schiza and Nikolaos M. Siafakas. Clinical presentation and management of empyema, lung abscess and pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:205211. 6- Yoshiki Umemori, Akio Hiraki, Tomoyuki Muramaki, Keisuke Aoe, Eisuke Matsuda, Shigeki Makihara and Hiroyasu Takeyama. Chronic Lung Abscess with Pasteurella multocida Infection (Internal Medicine 44: 754756, 2005).

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