UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CATEDRA GINECOLOGA

NOMBRE: Lara Garca Gabriel Alejandro PARALELO: HCAM GRUPO: 2 FECHA: 10 05 - 2012 TEMA: GUILLAIN - BARR EN EL EMBARAZO PROFESOR:

CASO CLNICO:
Gestante de 31 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial crnica tratada con metildopa (1 tableta c/8 h) y dieta, glaucoma, para el cual no lleva tratamiento, e historia obsttrica de G2 P1 (distcico, cesrea en el ao 1993, por sufrimiento fetal agudo) y Ao con FUM 6/XII para una edad gestacional al ingreso de 32 semanas, Refiere que hace 3 d comenz en la casa con un cuadro de prdida de la fuerza muscular en el miembro superior izquierdo. Ingresa en este centro el 19 de julio de 1999 y en el primer examen se le seala: Abd: AU 31 cm, D1, MFR D/U 0/10 FF144 X min, ceflico. Se ingresa en la sala de cuidados perinatales con el diagnstico de EG 32 sem y prdida de fuerza muscular en estudio. Es valorada el da 20 de julio por los especialistas de medicina interna y neurologa, el examen fsico es positivo de la prdida de la fuerza muscular en el miembro superior izquierdo con sensibilidad y reflectivilidad conservada. El fondo de ojo resulta normal, se sugiere tratamiento sintomtico, vitaminoterapia y observacin estricta del caso. El da 21 de julio se reciben los exmenes complementarios del ingreso con los resultados siguientes: Hb. 111 g/L; eritro: 15 mm; examen vaginal: positivo de monilias; serologa: no reactiva; orina: negativa y coagulograma: normal. La gestante est imposibilitada de caminar, con prdida de la fuerza muscular en las 4 extremidades. Neurologa valora nuevamente el caso y decide trasladarla a la UCI con el diagnstico de sndrome de Guillain-Barr y embarazo. Se le realiza puncin lumbar. No se observan clulas, el lquido es transparente y las protenas, normales. En la UCI se mantuvo estable, con buena mecnica respiratoria. Se decide comenzar con teraputica combinada de betametazona (4 mg) 2 amp. intratecal (en das alternos) hasta 10 dosis + plasmafresis, 5 sesiones, y vitaminoterapia parenteral. En el examen neurolgico se determina la existencia de esfnteres tnicos, reflejos y sensibilidad conservada y fondo de ojo normal. Evoluciona favorablemente; se decide el da 22 de julio, realizar ultrasonido obsttrico y se comprueba que existe buena vitalidad fetal, DBP 78 mm, lquido amnitico normal y placenta madurez III. Al quinto da de evolucin se decide traslado a la unidad de cuidados intermedios, donde sufre una cada con trauma occipital ligero. Neurociruga, valora el caso y decide que no presenta cuadro quirrgico, por el momento. Las 3 punciones lumbares evolutivas arrojaron resultados de una discreta proteinorraquia, el resto fueron negativas. Se contina con el tratamiento de esteroide intratecal y vitaminas. El 29 de julio se realiza evolutivamente una ultrasonografa obsttrica con: DBP 80 mm y lquido amnitico normal, buena vitalidad fetal y placenta madurez III, clculo de peso por permetro abdominal de alrededor de 2 200 g, ILA 12 cm. La puncin lumbar es negativa. Se comprueba que existe discreta mejora del cuadro neurolgico, buena mecnica ventilatoria, estado psicolgico favorable de la gestante, por lo que se decide su traslado a la sala de cuidados perinatales con seguimiento de neurologa, medicina y terapia de esteroide intratecal con vitaminoterapia parenteral. Durante su estancia en la sala de perinatologa va progresando con mejora del cuadro neurolgico y gran cooperacin de su parte. El foco fetal se mantiene normal. El da 10 de agosto se realiza una tercera ultrasonografa evolutiva con los resultados siguientes: DBP 81 mm, buena vitalidad fetal y placenta madurez III, clculo del peso 2 200 g, igual al anterior; ILA 9 cm. Se culmina terapia con esteroide intratecal, las 10 dosis. Aunque clnicamente la altura uterina se va correspondiendo con la edad gestacional existe la sospecha de una CIUR asimtrico con afectacin clnica silente, se discute con el colectivo de obstetras y se decide la interrupcin del embarazo por el bienestar fetal el da 13 de agosto, con 35,6 sem de EG/ y diagnstico de CIUR asimtrico con afectacin clnica. Se intent estudiar el lquido amnitico que result traumtico. La operacin a realizar: cesrea segmento arciforme con salpingectoma parcial bilateral, anestesia general. Recordar que a la paciente se le hizo una cesrea anteriormente. Durante el acto quirrgico, luego de la extraccin del feto, hace bradicardia extrema de la que se recuper con atropina, pero cae en paro cardiorrespiratorio y se recupera en 2 min con masaje cardaco externo, epinefrina y atropina. Se le pasan 2 mpulas de bicarbonato de sodio, pero al minuto, cae nuevamente en paro cardiorrespiratorio y se recupera al minuto con masaje cardaco, epinefrina y atropina. Sale con taquicardia. Se le administra 1 frasco (2 g) de

manitol, fentanil y succinil colina. A los 15 min hay mejora hemodinmica y es trasladada a la UCI, Se le realizan exmenes complementarios.

Hb Eritro Tcoag: TS: Plaquetas Glucemia: Na: K: pH: PCO2: SB: EB: PO2:

80 g/L 70 mm : 9 min 2 min 205 109 L 3,8 mmol/L 141 4,3 7,36 30 18 8,8 72

Se le transfunden 2 U de glbulos. Se extuba a las 24 h sin dificultad; evoluciona favorablemente con tero contrado, loquios normal. Se indica antimicrobiano de amplio espectro. Hay mejora evidente del cuadro neurolgico. Se logra un recin nacido vivo, con Apgar 7-8-9, peso 2 420 g y sexo masculino. Se egresa de nuestro servicio el 24 de agosto del 1999 con movilidad en los 4 miembros. Se sigue por consulta externa de neurologa. La rehabilitacin es ambulatoria. Recupera a los 7 meses todas las funciones. La evolucin del lactante, hasta la fecha, es favorable.

INTRODUCCIN La polineuropata aguda, conocida generalmente como sndrome de Guillan Barr puede presentarse en cualquier parte del planeta y en todas las estaciones del ao. Afecta a nios y adultos de todas las edades y sexo.1 Existe un reporte en 1859 hecho por Landy de una parlisis predominante ascendente aguda con fallo respiratorio y muerte. Guillain Barre y Strol, en 1916 reportan polineuritis benigna con disociacin albumino- citolgica en el lquido cefalorraqudeo (aumento de las protenas sin clulas). (1) ETIOLOGIA: La gran mayora de los pacientes se recoge el antecedente de una infeccin respiratoria o gastrointestinal, bacteriana o viral, varias semanas antes del comienzo de los sntomas neurolgicos. Dentro de los antecedentes infecciosos en este sndrome se encontr una mayor frecuencia de infeccin por Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus y virus de Epstein Barr, tambin detect infecciones por Mycoplasma pneumoniae, virus de la hepatitis, herpes simple, mononucleosis infecciosa y SIDA (HIV). Tambin se ha asociado con vacunacin (influenza, antirrbica, etc.), enfermedades sistmicas (enfermedad de Hodgkin, lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis) y ciruga. (4-7) Cambylobacter jejuni, una causa mayor de gastroenteritis bacteriana, es el antecedente patgeno ms frecuente encontrado (5, 6). No se conoce con exactitud la patogenia del sndrome, se piensa que el organismo infeccioso induce una respuesta inmunolgica, tanto de origen humoral como celular, que debido a la forma homloga de sus antgenos con los del tejido neuronal a nivel molecular, produce una reaccin cruzada con componente ganglisido de la superficie de los nervios perifricos. La reaccin inmune contra el antgeno blanco en la superficie de la membrana de la clula de Schuwan o mielina, resulta en neuropata desmielinizante inflamatoria aguda (85 % de los casos) o si reacciona contra antgenos contenidos en la membrana del axn, en la forma axonal aguda (el 15 % restante). (6)

EPIDEMIOLOGA: La incidencia mundial est en cerca de los 2 casos cada 100 000 habitantes .En Cuba, la tasa nacional es de 0,36 por 100 000 habitantes. En el embarazo no se tienen datos estadsticos relevantes. (8) La incidencia del sndrome de Guillain Barr probablemente no es afectada por el embarazo. (9) En un estudio realizado por Hurley et al. (10) descubren tres embarazos complicados por este sndrome, cerca de un tercio de las pacientes requieren asistencia respiratoria y el ndice de mortalidad materna global fue del 33 %. Al igual que en las pacientes no embarazadas despus de una instalacin insidiosa se observa un ascenso de la paresia y parlisis que provoca posteriormente la insuficiencia respiratoria como un problema frecuente y grave. Se reportan en la literatura mundial pocos casos de la enfermedad asociada al embarazo.

MANIFESTACIONES CLNICAS (2,3,4) Los sntomas tpicos son: a) Debilidad muscular o prdida de la funcin muscular (parlisis) 1. la debilidad comienza en los pies y las piernas y puede progresar hacia arriba hasta los brazos y la cabeza 2. puede empeorar rpidamente entre 24 y 72 horas 3. puede comenzar en los brazos y progresar hacia abajo 4. puede ocurrir en los brazos y las piernas al mismo tiempo 5. puede ocurrir nicamente en los nervios craneanos 6. en los casos leves, es posible que no ocurra ni la parlisis ni la debilidad b) Falta de coordinacin c) Cambios en la sensibilidad d) Entumecimiento, disminucin de la sensibilidad e) Sensibilidad o dolor muscular (puede ser similar al dolor por calambres) Sntomas adicionales que pueden aparecer son: a) Visin borrosa b) Dificultad para mover los msculos de la cara c) Torpeza y cadas d) Palpitaciones (sensacin tctil de los latidos del corazn) e) Contracciones musculares Sntomas de emergencia en donde se debe buscar ayuda mdica inmediata son: a) Dificultad para deglutir b) Babeo c) Dificultad respiratoria d) Ausencia temporal de la respiracin DIAGNSTICO Se basa en los criterios clnicos considerndolos antecedentes, hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (LCR), serologa para anticuerpos especficos y criterios electromiogrficos. (4,11) Criterios diagnsticos para Sndrome de Guillain-Barr son: 1. Hallazgos necesarios para hacer el diagnstico: Debilidad progresiva en varias extremidades Arreflexia 2. Hallazgos que apoyan fuertemente el diagnstico

a) Datos clnicos en orden de importancia Progresin desde unos das a 4 semanas Relativa simetra Alteraciones sensoriales leves Compromiso de pares craneales incluyendo el facial Recuperacin que comienza 2 a 4 semanas despus de detenerse la progresin Disfuncin autonmica Ausencia de fiebre una vez instalado el sndrome b) Estudio del lquido cefalorraqudeo Protenas elevadas despus de una semana Menos de 10 linfocitos /mm3 c) Pruebas electrofisiolgicas Conduccin nerviosa lenta Latencias distales prolongadas Respuestas tardas anormales 3. Hallazgos que hacen el diagnstico dudoso Existencia de un nivel sensorial Marcada asimetra de sntomas y signos Disfuncin severa y persistente de vejiga e intestino Ms de 50 clulas/mm3 en LCR 4. Hallazgos que excluyen el diagnstico Diagnstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropata txica Metabolismo alterado de las porfirinas Difteria reciente Sndrome sensorial puro sin fatiga ESTUDIOS DIAGNSTICOS Las pruebas de laboratorio son de poca ayuda al inicio del proceso. Despus de la primera semana de aparicin de los sntomas, el estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) detecta tpicamente elevacin de las protenas (mayor de 50 mL/dL), mxima entre la segunda y la cuarta semanas, con escasas clulas (menor de 10 clulas mononucleares/dL. Algunos pacientes presentan anticuerpos antiganglisidos especialmente GM1 y GM1b. Los estudios electrofisiolgicos son los exmenes ms sensibles y especficos para el diagnstico con este estudio se demostr una gran variedad de anomalas que indican desmielinizacin multifocal, la cual incluye: 1. Velocidad de conduccin nerviosa enlentecida. 2. Bloqueo parcial de la conduccin motora. 3. Dispersin temporal anormal. 4. Latencias distales prolongadas. La clasificacin de Hughes modificada ayuda a la correcta clasificacin en cuanto a la gravedad de la enfermedad, y con ella puede estadificarse la evolucin. (11) Se clasifica en seis grados: Grado 1. Signos y sntomas menores.

Grado 2. Capaz de caminar cinco metros a travs de un espacio abierto sin ayuda. Grado 3. Capaz de caminar cinco metros en un espacio abierto con ayuda de una persona caminando normal o arrastrando los pies. Grado 4. Confinado a una cama o silla sin ser capaz de caminar. Grado 5. Requiere asistencia respiratoria. Grado 6. Muerte. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME DE GUILLAIN-BARR (11) - Diabetes - Intoxicacin por metales pesados - Deficiencia de vitamina B12 - Enfermedad de motoneuronas - VIH - Accidente cerebrovascular - Botulismo - Enfermedad de Lyme - Miositis - Miastenia gravis - Parlisis peridica - Lesiones de la mdula espinal - Difteria - Parlisis de Bell - Sarcoidosis - Hipocalemia severa - Poliomielitis - Consumo de drogas EFECTO DE LA EGB EN EL EMBARAZO En la revisin de la literatura de Nelson y Maclean, la supervivencia fetal fue superior al 96%. Sin embargo, se notific un caso de un recin nacido hijo de una madre con SGB que tambin tena las caractersticas clnicas del sndrome. El SGB no tiene ningn efecto sobre la contraccin uterina o dilatacin del cuello uterino y por lo tanto estos pacientes debern permitir que se realice un parto vaginal. De hecho, en la fase aguda, la induccin de trabajo o la seccin por cesrea puede provocar deterioro de la condicin del paciente. Sin embargo, como la capacidad para pujar se debilitar, la extraccin al vaco puede ser necesaria, de lo contrario la intervencin obsttrica es innecesaria y debe ser desalentada (12,13). CUIDADOS INTENSIVOS DEL LA PACIENTE EMBARAZADA CON EGB Un tercio de los pacientes con SGB se requieren ventilacin asistida en la UCI [14]. Manejo paciente con de la embarazada SGB es similar a la poblacin no embarazada. El suministro de oxgeno uteroplacentaria debe aprovecharse al mximo. El feto opera en la porcin empinada de la curva de disociacin del oxgeno tan slo un pequeo cambio en la presin parcial de oxgeno puede resultar en un gran cambio en la saturacin fetal [14]. Mayores presiones de las vas respiratorias en embarazadas en comparacin con no embarazadas pueden ser aceptables debido a la disminucin del cumplimiento del pulmn en el embarazo [14].

As como la gestin de la atencin de rutina intensiva de lo normal, el cuidado se debe tener mucho cuidado para evitar compresin aortocava mantener una nutricin adecuada y para garantizar profilaxis de la trombosis.

EL EMBARAZO Y LA ANESTESIA EN LOS PACIENTES SE RECUPERARON DEL SGB La mortalidad del SGB es de 3 8%, debido a la sepsis, embolia pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria del adulto o un paro cardaco inexplicable. Del resto, 5 10% tendr algn problema neurolgico permanente residual incapacitante. Otro 65% tendr algn problema menor persistente. Slo alrededor del 15% se recuperan por completo. El nmero de pacientes con EGB o que se han recuperado de EGB visto en cualquier unidad de una obstetricia es pequeo. La anestesia regional no est contraindicada en estos los pacientes. Sin embargo, estas mujeres pueden tener temor de la parlisis y de la puncin lumbar y se benefician, de la anestesia simptica, la participacin y el asesoramiento durante su embarazo. Lo mismo puede decirse de otros trastornos neurolgicos.

TRATAMIENTO Cuidados generales 1. Ingreso en unidad de cuidados especiales. 2. Monitoreo del estado cardiorrespiratorio. 3. Si se presenta disfagia, alimentar por sonda naso-gstrica. 4. Heparina subcutnea ( 5 000 unidades/3 veces por da como profilaxis del embolismo pulmonar). 5. Carbamazepina para alivio de las neuralgias. Cuidados especficos 1. El uso combinado de esteroides parenteral o intratecal con plasmafresis (3 000 - 4 000 mL de plasma/d por 4 a 6 d.1 2. El esteroide de eleccin intratecal es el fosfato disdico de betametasona (2 amp 4 mg) das alternos hasta 10 dosis. 3. Uso de vitaminas del complejo B. 4. El uso intravenoso de inmunoglobulinas hoy es discutido y cuestionado. 5. Con el embarazo no se prescribe teraputica diferente.

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