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Actualizacin

GUA DE PRCTICAS CLNICAS. AMENAZA DE PARTO PREMATURO


Dras. Cristina Laterra, Elsa Andina e Ingrid Di Marco
Divisin Obstetricia. Hospital Materno Infantil Ramn Sard.

Introduccin
El nacimiento pretrmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de desarrollo de cada pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las ltimas dcadas. La prematurez continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido. El parto prematuro espontneo y la tura de membranas el 80% son de los los madamente Las nacimientos tales rotura premade aproxipretrminos; como la enresponsables

Palabras nography,

claves:

preterm

labor, agents, risk

diagnosis,

ultraso-

cervical

lengh,

prevention, factors,

treatment, education.

antibiotics, gluocorticoids,

tocolytics steroids,

corticosteroids,

Niveles de evidencia (NE) I a . Evidencia metanlisis I b . Evidencia cin IIa. Evidencia controlado diseado III. Evidencia I V . Evidencia comit de autoridades Criterios de obtenida de de revisiones sistemtica controladas una de y investigaciones de por al menos al

aleatorizadas. obtenida obtenida bien cuasi investigaestudio controlada aleatorizada. menos sin un diseado aleatorizacin.

el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. complicaciones de severa ser y neonatales hialina, y en enterocolitis tanto fermedad ventricular otras, dantes, como su membrana graves hemorragia necrotizante, casos a nivel con y el intraentre i n v al i -

I I b . Evidencia obtenida por al menos un estudio bien experimental. de de y/o estudios informes u descriptivos. opiniones clnica de de obtenida obtenida expertos

suelen con

muchos

experiencia

repercusiones

individual respecto a

respetadas. recomendacin

familiar. numerosas controversias y prevenirlo, diagnstico para tratamiento. diagnstico A: evidencia Ia y Ib B: evidencia IIa, IIb, y III. C: evidencia IV

Existen Las

prevencin,

estrategias

precoz han fracasado aun en los pases ms evolucionados. Por otro, lado existe un alto nmero de diagnsticos Se das falsos positivos, tres con que llevan a tratamientos bien definiinnecesarios. 1 describen entidades el parto clnicas relacionadas prematuro:

Objetivos
1 . Valorar mtodos de prevencin y de diagnstico precoz. 2 . Evaluar la efectividad de los distintos agentes tocolticos. 3 . Analizar el uso de los corticoides para la induccin de la maduracin y la pulmonar fetal. 4 . Analizar la utilidad del uso de los antibiticos para el tratamiento prevencin.

Amenaza de parto pretrmino con membranas ntegras. Rotura nicas. prematura de membranas. del embarazo/iatrog Complicaciones propias

Definiciones
Esta gua se refiere a la primera de ellas, siendo las restantes de de y motivo de otras publicaciones. Amenaza cuencia Estrategia Buscador: Bases Medline bsqueda Google datos LiLacs. consultadas: Cochrane Library, duracin de de 1 parto de cada pretrmino uterinas de 30 mantienen con una frede un 10 minutos, se segundos durante Presencia contracciones que

palpatoria,

lapso de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestacin. 2

28

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Trabajo

de

parto uterina

pretrmino igual o mayor a la descripta como

parto pretrmino fue en el incremento en la frecuencia del diagnstico de trabajo de parto pretrmino (RR 1,71; IC 95% 1,41-2,08). 1 1 Detectar Identificar e Considerar relacionados Ensear a Implementar digital hallazgos actuales sugieren que el examen factores factores en con mtodos reconocer individuales consecuencia. de educacin de riesgo. de alarma. pertinentes. factores de riesgo. de riesgo

Dinmica pero con

para la definicin de amenaza de parto prematuro, modificaciones cervicales tales borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatac i n d e 4 c m . o m s . 3-6

modificables

intervenir

Prevencin
Factores de riesgo asociados con parto nivel pretrmino socioeconmico. Bajo

signos

intervenciones

Edad materna -18 o 40 aos. Estrs. Abuso Violencia Abuso Bajo de ndice domstico. familiar. sustancias de masa txicas. corporal pregestacional. Examen Los

digital no es efectivo como predictor de parto pretrmino en mujeres que no presentan factores de riesg o . 12 pases En un trabajo colaborativo Espaa, que abarc siete europeos (Italia, Portugal, Irlanda

Alcoholismo.

Baja ganancia de peso durante el embarazo. Tabaquismo. Antecedentes minos Embarazo Antecedente Factores Colonizacin Intervenciones el embarazo.
7

Hungra, Dinamarca y Blgica) se evalu el beneficio del tacto en cada control prenatal en pacientes sin riesgo para parto pretrmino. Se tomaron como

de

fetos

muertos

y/o

partos

pretr-

anteriores. mltiple. de aborto tardo. grmenes. abdominales durante uterinos (anomalas). por

variables resultantes el bajo peso, la edad gestacional menor a 37 semanas y la rotura prematura de membranas. Se riesgo compararon para parto dos grupos de embarazadas sin pretrmino.

cervical

Traumatismos. quirrgicas Vaginosis Infecciones

A un grupo se le realizo examen digital en todas las consultas y al otro se le realiz examen slo si el mdico bacteriana. urinarias, pielonefritis. transmisin sexual. bi un lo crea el conveniente. como recibi ambos seis El grupo control todo como recisu proexamen otro entre El promedio no durante hall

Infecciones:

embarazo; medio.

exmenes

Enfermedades de Escores de riesgo

anlisis

estadstico

diferencias

significativas Existe evidencia insuficiente acerca de la efectividad del uso de escores de riesgo poblacionales entre las para reducir la incidencia de parto pretrmino. Los mismos mujeres pacientes viamente, timada no que que discriminan se veran adecuadamente beneficiadas un parto de con programas preesExamen Los del entre riesgo es

grupos. sin embargo no parece

El examen digital rutinario en pacientes con alto controvertido; Ib) aumentar el riesgo de rotura de membranas o ascenso de grmenes. 13 (NE

No hay evidencia de beneficio con e l t a c t o d i g i t a l r u t i n a r i o . 14,15 ultrasnico estudios transvaginal se compararon pobre la relacin

de prevencin y las que no.8 Sin embargo aquellas presentaron alta y 17 37%.9 pretrmino recurrencia tienen posibilidad

entre de

donde

entre el examen digital y la medicin ultrasonogrfica Programas para educacin el parto datos pretrmino. fueron no se combinados encontraron 1,08; del IC 95% y usando benefi0.92valoResultado Tabla 1: Examen digital y prediccin del parto p r e m a t u r o 12 Examen rutinario Pretrminos Bajo RPM peso 6,7% 6,6% 27,1% Examen espordico 6,4% 7,7% 26,5% cuello uterino encontraron correlacin Se evalu el efecto de programas de educacin prevenir los de Cuando tcnicas de a m b o s . 16,17

metanlisis, pretrmino

cios de los programas de educacin sobre las tasas nacimiento baja (RR 1.27). Los sistemas de puntuacin de riesgo presentaron res sensibilidad positivos (alrededor pobres para 50%) 17 y predictivos de (entre la 34%). 10 del
Laterra y col.

El nico efecto estadsticamente significativo de los programas educacin prevencin

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro

29

O n d e r o g l u 18 por

compar

la

capacidad y por

diagnstica evaluacin pretrmino

Se considera una longitud sin modificaciones en el tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 cm. 24 E n u n e s t u d i o d e cohorte de 469 gestaciones de alto riesgo, Guzmn y V i n t z i l e o s25 longitud estudiaron la habilidad por predictiva de la cervical evaluada ultrasonografa trans-

de la medicin de la longitud del cervix determinada ultrasonografa en la transvaginal del digital prediccin nacimiento

en embarazos con membranas ntegras. El resultado final fue el nacimiento antes de las 37 semanas de gestacin. La curva ROC revel que perineal tena mayor capacidad la longitud del sensibicanal cervical <28 mm medido por sonografa transpredictiva, lidad del 78,1% y especificidad de 82,7%. La sensibilidad y especificidad del examen digital fue de 65,5 y 72,4% respectivamente para la dilatacin cervical >20 mm. Concluy que la longitud cervical por ultrasonografa transperineal es ms exacta que el examen digital para prediccin de nacimiento pretrmin o . G m e z y c o l .19 e n c o n t r a r o n q u e l a c u r v a R O C y e l anlisis cin de por regresin logstica significativa y mostraban entre la una relaa estadsticamente nacimiento de la ocurrencia

vaginal. El anlisis de la curva ROC mostr que una longitud cervical <25 mm entre las 15 y 24 semanas de gestacin predeca el nacimiento pretrmino antes de las 34 semanas con una sensibilidad del 94%, 91%, 83% y 76% para <28,<30,<32 y <34 semanas de gestacin respectivamente, El cerclaje no mientras afecta el el que valor de el valor predictivo positivo ni negativo fue de 99%, 99%, 98% y 96% respectivamente. predictivo corte negativo. Cuando punto para longitud

cervical se fij en 15 mm, la sensibilidad para el nacimiento a <28, <30, <32 y <34 semanas fue del 100%, 100%, 92% y 81%, respectivamente. Son necesarios ms trabajos para eva-

pretrmino

parmetros transvaginal

cervicales (p

travs

ultrasonografa

<0.005)

luar el rol del ultrasonido en pacientes de alto riesgo candidatas a un posible cerc l a j e .6

pero no con los resultados del examen digital. La medicin de la longitud del cervix a travs de la ultrasonografa transvaginal es ms apropiado que el examen digital para bajo la de evaluacin parto del riesgo y de nacimiento pretrmino en pacientes con trapretrmino membranas intactas. Numerosas p r e t r m i n o . 20-21 publicaciones El valor han demostrado es menor relaes en la

Fibronectina Durante normalmente la

fetal implantacin aparece en del las saco la fibronectina crvico secreciones

vaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar despegamiento de las memb r a n a s f e t a l e s d e s d e l a d e c i d u a . 26-27 Numerosos un estudios sugieren del que la fibronectina y en este

cin inversa entre longitud del cervix y riesgo de parto predictivo poblacin general y aumenta en poblacin de riesgo.22 O w e n y c o l .23 e s t u d i a r o n s i l o s s i g n o s u l t r a s o n o g r f i c o s cervicales entre las 16 y las 18,6 semanas predecan el nacimiento cin riesgo examen corta una miento de pretrmino la espontneo de y si las evaluaciode alto nes seriadas por encima de las 23,6 semanas de gestamejoraban en un inicial longitud prediccin embarazos ciego. con estudio observacional asociada en Encontranacimiento seriadas, un acortade riesgo

marcador

bioqumico

parto

sentido, los ltimos hallazgos demuestran que es el mejor predictor de parto pretrmino en los siguient e s s i e t e d a s . 28 S i n e m b a r g o n o e x i s t e e v i d e n c i a d e que el uso de fibronectina resulte en una reduccin del parto pretrmino.29 El test para fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. Chien Library en
30

un a y

meta-nalisis 27 las

publicado semanas

en en

Cochrane dosando pacientes el

ron que una longitud cervical menor a 25 mm en el estaba cervical aument pretrmino (RR 3; IC 95% 2,1-5). Usando la medida ms evaluaciones despus veces de el longitud cervical <25mm

analiz

estudios como

prospectivos

fibronectina sintomticas

24/26/28/30

tom

variables

resultantes

parto antes de las 34 semanas. Se hall una sensibilidad del 61% y especificidad del 84%. Como predictor de parto antes de los siete das present sensibilidad 89% y especificidad 86%, likelyhood ratio (razn de p r o b a b i l i d a d ) 5 , 0 .24 El uso de este test est justificado

dinmico

cuatro

parto pretrmino (RR 4,5; IC 95% 2,7-7,6). La evaluacin de la longitud cervical por ultrasonografa endovaginal entre las 16 y 18,6 semanas de gestacin, que aumenta en evaluaciones seriadas, predice el parto pretrmino espontneo antes de las 35 semanas de gestacin en mujeres de alto riesgo. Nivel II de evidencia.

especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que que presentarn Su utilidad tratamientos bajas radica posibilidades de parto en pretrmino fundamentalmente

evitara

i n n e c e s a r i o s . 31-32

La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un riesgo incrementado para nacimien-

30

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

to pretrmino, mientras que su excelente valor predictivo negativo es tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 15 das por lo que es clnicamente til para descartar nacimiento pretrmino Ia en de pacientes evidencia. s i n t o m t i c a s . 33,34 N i v e l

tes en alto riesgo para parto pretrmino es demasiado son test, mente En un y invasivo. ms con Los en niveles las que el de interleukina-6 que tienen a cervical su parto que altos mujeres

dentro de las 4 semanas siguientes de efectuado el valores disminuyen factor de medida aumenta el intervalo al nacimiento. Se halla fuerteasociada estudio con que necrosis tumoral pero no con vaginosis bacteriana o cervix acortado. compar cervical, para a una citokinas slo la crvico-vagiinterleukina-6 inmimayor cervical

La fibronectina fetal y la ultrasonografia endovaginal fueron moderamente exitosas para predecir parto pretrmino pero resultaron sumamente tiles para identificar a aquellas pacientes que no presentaron mino riesgo inmediato as de parto pretrinne-

nales nente

dilatacin habilidad

demostr

predecir

nacimiento

equivalente

dilatacin

de 1 cm y FNT positivo.43 Los niveles de interleukina-6 cervical y en lquido amnitico son ms altos en las mujeres que van a presentar parto pretrmino.

evitando

intervenciones

c e s a r i a s .3 2 Estriol en saliva El nivel de estriol en suero materno es un marcador especifico de la actividad un adrenal a al aumento de trmino en fetal. lo Estos del del en se niveles que aumentan en Los 3 en progresivamente o 4 semanas de largo Test

rpido:

Deteccin y col.

cervical

de

phIGFBP estudio a en pros1 en es se 18

Lembet, miento tipo

Eroglu

realizaron

un

pectivo para evaluar si la deteccin de factor de creciinsulina por con predecan fosforilada el unida protena (phIGFBP) , cervicales, pacientes secrecin ciones inmunocromatografa nacimiento regulares. contracciones cuando 18 secreciones

embarazo, nacimiento pretrminos. s r i c o s . 35

observndose tanto

importante como saliva

precede

momento

partos

pretrmino PhIGFBP-1 fetales y

niveles

estriol

correlacionan directamente con los niveles de estriol M c G r e g o r J A y c o l . 36 e n c o n t r a r o n q u e v a l o r e s d e E3 <2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las 37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95% 1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001). El tener dos test positivos consecutivos fue asociado con un intervalo al nacimiento de 2,3 semanas (valor predictivo negativo 97%). investigadores han encontrado que un Diversos

segregada por las clulas deciduales y se filtra en la cervical las membranas un test despegan de la decidua. De 36 pacientes con contracregulares, tuvieron positivo negativo. De las 18 mujeres con test negativo solo dos tuvieron nacimiento pretrmino y 17/18 con test positivo finalizaron en parto pretrmino valor (p <0,05). positivo La y sensibilidad, 94,4% y especificidad, predictivo

valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%, 88,9% de Los respectivamente. que parto la presencia son de (<37 phIGFBP-1 semanas es de dado pretrmino Concluyeron predictiva gestacin).

dosaje >2 ng/ml de estriol en saliva predice el riesgo de parto pretrmino y afirman que podra integrase a la rutina del embarazo para identificar pacientes de riesgo y evitar intervenciones i n n e c e s a r i a s . 37-40

resultados

prometedores,

que es un test rpido y de fcil aplicacin.44 Monitoreo de las contracciones en el hogar El monitoreo de la frecuencia de las contracciones uterinas para parto fue propuesto la como un de mtodo parto diagpretrde del pue-

La determinacin de estriol en saliva es un test no invasivo, simple y ventajoso para la prediccin de parto pretrmino. Citoquinas con de crvicovaginales elevadas en lquido amnitico

nstico rn las un

reducir

incidencia se

mino. Se postul que en las pacientes que presentapretrmino por lo se observar 24 aumento antes que contracciones menos ha horas

El trabajo de parto pretrmino ha sido asociado concentraciones interleukina-1(beta), interleukina-6, interleukina-

mismo. Dado que el aumento de la frecuencia de las contracciones de conducir a uterinas un considerado las parto pretrmino, estrategias para emla

8 , interleukina-10 y factor de necrosis tumoral (FNT). La concentracin elevada de interleukina-6, en particular, parece con ser un fuerte marcador de infeccin Sin emrelacionado nacimiento p r e t r m i n o . 41,42

para detectar y suprimir las contracciones en forma temprana reducir zados la han sido consideradas del parto necesarias Sin incidencia que pretrmino. no
y

bargo, la evidencia de los ensayos clnicos aleatoriindica estas estrategias

bargo, el uso rutinario de amniocentesis en pacien-

reducen
col.

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro

Laterra

31

tasa La

de

prematuridad de contracciones con ser el parto est significatipero talas relacionada como para el pretrmino, prueba

sultar ante el reinicio de la sintomatologa. Se citar por por escrito el en 7 el das para control ambulatorio. se proceder Si a contrario cuadro persiste,

frecuencia

vamente positivo mizaje

esta medida tiene baja sensibilidad y valor predictivo usada como de en para parto pretrmino inminente

su internacin en el sector de Urgencias.

mujeres asintomticas. Esto sucede aun en las mujeres con riesgo aumentado de parto pretrmino. La frecuencia noche y a gestacin; refleje que de of no un que de el contracciones que incremento en o aumenta la la en la tarde de de y la medida aumenta duracin

Manejo de la amenaza de parto pretrmino durante la internacin


Realizar un completo interrogatorio de la pacient e ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s , p e r s o n a l e s y o b s t tricos). Examen genital completo: colocar espculo para visualizar cuello y observar la presencia o no de lquido amnitico a fin de descartar rotura prematura de membranas (RPM). Reposo en decbito lateral en ambiente aislado y tranquilo. Colocacin de solucin salina endovenosa a razn de 100 ml/hora. La a rpida expansin esta intravascular de un puede dismiparto

frecuencia

con-

tracciones en cualquier mujer es ms probable que gestacin trabajo el uso avanzada de de and parto este una variacin o c u l t o . 45 afectar la que Las en antediurna pretrmino mtodo

No se ha encontrado evidencia hasta el momento pueda ha se incidencia de parto pretrmino y el American College Obstetrician debe ser con Gynecologist en y de solo parto concluido r u t i n a r i a . 46 debe usar recomendado subsisten historia forma

controversias pacientes riores.


47-49

nuir las contracciones en un tero irritable y ayudar diferenciar condicin verdadero pretrmino.6 Uteroinhibicin endovenosa

pretrminos

El monitoreo ambulatorio de las contracciones uterinas no identifica a las mujeres destinadas a tener parto pretrmino.49 (NE Ib)

Si la paciente no tiene evaluacin cardiolgica ma previa, de deber la realizarse de la misantes utilizacin agentes

Diagnstico
La trmino to identificacin podra de los a sntomas de parto preayudar detectar aquellas pacien-

betamimticos. Condiciones del parto para la de uteroinhibicin amenaza de parto pretrmino. u el obsuso

tes candidatas a realizar un diagnstico y tratamienadecuados. Los signos y sntomas incluyen: contracciones fre-

pretrmino

a . Diagnstico c . Ausencia ttricas d . Ausencia de los de para de

b . Edad gestacional entre 22 y 36 semanas. contraindicaciones uteroinhibir el mdicas de para trabajo parto.

cuentes (ms de 4 por hora), calambres, p r e s i n p e l v i a n a , excesivo flujo vaginal, dolor de espalda y dolor abdom i n a l b a j o . 6 Los sntomas suelen ser inespecficos. 5 0 El diagnstico deber realizarse con 60 los en una pacientes frecuencia y estn haentre 20 y 36 semanas y seis das de gestacin si las contracciones de 4 en 20 acompaadas cervical en del uterinas minutos de 50%, u ocurren 8 en de

contraindicaciones tocolticos.

agentes

Metas de la teroinhibicin endovenosa Las metas de la teroinhibicin del parto pretrglucomino han cambiado con el advenimiento de los corticoides antenatales, los avances en el el sndrome de distress respiratorio.

minutos,

cualquiera o cambios

siguientes

llazgos: RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento cervicales detectados exmenes de seriados. 51 internacin que cumplan de los requisitos de parto enunciados o amenaza pretrmino

cuidado in-

tensivo neonatal y el uso del surfactante para prevenir

Criterios en la

La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibicin del trabajo de parto pretrmino son: glucocorticoides (maduRetrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar racin pulmonar).

Pacientes

definicin

parto pretrmino. Si el caso clnico no pareciera justificar la internacin, se reevaluar la dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 120 minutos. Ante el cese de la sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente podr retornar a su domicilio, con la recom e n d a c i n d e l i m i t a r l a a c t i v i d a d f s i c a 52 y d e c o n 32 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Transferir a la embarazada a un centro de atencin terciaria neonatolgica de alta complejidad.53

Uso de agentes tocolticos Los sntomas de amenaza de parto pretrmino no son e s p e c f i c o s , 50 sntomas normal. por que lo que las pacientes pueden en un reportar embarazo pueden presentarse

pende

ante

la

aparicin

de

efectos

secundarios

no

aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina, con una infusin mxima de 350 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, la infusin es mantenida por 60 minutos y luego comienza la disminucin a razn de 50 g cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel ms bajo (50 g/min). La infusin es mantenida por 12 hs repitindose el proceso si reaparecieran las contracciones. 60 (T a b l a 3)

La dificultad en el diagnstico certero de amenaza de parto prematuro, es la mayor limitacin cos. Sin en la evaluacin la y comparade su cin de la eficacia de los agentes tocoltiembargo, evaluacin

Terbutalina No est aprobada por la FDA para su uso especfico en amenaza de parto pretrmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusin IV comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min

eficacia puede ser juzgada acertadamente en comparacin con placebo.54

La

uteroinhibicin de cardaca

endovenosa estricto (no materna

debe de la superar

se

incrementa

cada

20

minutos

hasta

un

acompaarse frecuencia los 120

control

mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5 g/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. 3) Esta dosis es mantenida por 1 2 h o r a s . 61 (T a b l a Nifedipina Es el bloqueante de los canales de calcio ms comnmente utilizado en tocolisis. Acta por disminucin del calcio intracelular. Se administra por va oral y rpidamente La es absorbido por la mucosa mxi-

latidos/min).

Tabla 2: Contraindicaciones para la inhibicin de la amenaza de parto prematuro55 ABSOLUTAS RELATIVAS (se tomar conducta de acuerdo a la clnica) Infeccin Muerte ovular fetal fetal con Metrorragia Sufrimiento Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) fetal

gastrointestinal.

concentracin

plasmtica

ma ocurre entre los 15 y 90 minutos despus de su Malformacin incompatible administracin. La vida media de la nifedipina es de 81 minutos y la duracin de su accin es de alrededor fetal de 6 horas. de la Un rgimen de mg 10 recomendado parto cada 20 para el es 4 tratamiento Madurez pulmonar administrar comprobada. HTA severa Ritodrine La trmino indicacin est sin otras del uso al de Ritodrine de entre (u un otro parto betapremimtico) limitada manejo amenaza prematuro minutos

la vida (por ejemplo: anencefalia)

oralmente

dosis, seguida de 20 mg va oral cada 4-8 hs. 62 E n u n meta-anlisis que compar el efecto tocoltico de la nifedipina que los vs. agonistas beta en adrenrgicos, retrasar el Tsatsaris y col. concluyeron que la nifedipina era ms efectiva beta-agonistas nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento debi ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12; IC

complicaciones

24 y 33 semanas. La bibliografa sugiere que se reduce el nmero de partos en las primeras 48 horas desde el comienzo del tratamiento pero no se observ reduccin en la mortalidad perinatal. Sin embargo, es el tiempo suficiente para administrar corticoides o derivar a un centro de las mayor para complejidad. normas evitar de Se deben seguir y inde estrictas administracin adversos, e isquemia

dosis cluidos

efectos

edema

pulmonar

m i o c a r d i o . 59 L a d o s i s r e c o m e n d a d a e s d e 50 g/min en solucin de dextrosa al 5% incrementando cada 20 minutos (se sus-

Los sntomas de amenaza de parto pretrmino no son especficos, por lo que las pacientes pueden reportar sntomas que pueden presentarse en un embarazo normal.

95% 0,05-0,29), observndose menor tasa de SDR en el RN (OR 0,57, IC 95% 0,370,89) y menor internacin en unidades de cuidado intensivo neonatal (OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97). 63 (T a b l a 3) Atosiban Es un antagonista de receptores de ocitocina. que rales tiene son La ventaja de Atosiban es efecto altamente rgano-es-

pecfico, por lo que sus efectos colatemnimos.


Laterra y col.

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro

33

Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300 g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. 6 4 (T a b l a 3) de oxido ntrico

Indometacina Es un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas. Puede ser administrada por va oral o rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs. Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento

Donante

- m i m t i c o ,

cuya ecografa actualizada haya

La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cclico que resulta en una disminucin del calcio libre intracelular con la consecuente disminucin de la contractilidad miometral. El rgimen transdrmico consiste en un patch de 10 mg de trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si despus de 1 hora no se observa reduccin en la frecuencia de la contraccin, se aplica un patch adicion a l . S e r e m u e v e a l a s 2 4 h s . 65 (T a b l a 3)

demostrado un volumen normal de liquido amnitico y en amenorreas menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal. Ib Solo la indometacina mostr disminucin de la tasa de prematuros. 66,67 Recomendacin A. NE Terapia La de un de
44,45

(T a b l a 3 )

mantenimiento tocoltica de

despus mantenimiento del episodio despus de

de la tocolisis aguda terapia tratamiento exitoso agudo

Sulfato

de

magnesio por inhibicin competitiva en una de dosis calcio. inicial

amenaza de parto pretrmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y n o m e j o r a e l r e s u l t a d o p e r i n a t a l . N E I a . 68-72

Actuara La

Administracin va IV, IM y oral. recomendacin consiste de 6 g IV en 20 minutos seguido por infusin continua de 3 a 4 g/ hora. La toxicidad materna puede ser evaluada nucin por de la medios clnicos (hiporreflexia, dismifrecuencia respiratoria, disminucin

Induccin de la maduracin pulmonar fetal


La terapia antenatal con corticoides para la induccin de la maduracin pulmonar fetal disminuye la mortalidad, el sndrome de distress respiratorio y la hemorragia intraventicular en nios prematuros. Estos beneficios se extienden a edades gestacionales

de la diuresis) y por evaluacin de concentraciones sricas de magnesio. En caso de intoxicacin debe utilizarse gluconato de calcio (1 g IV). (T a b l a 3 )

Tabla 3: Terapia tocoltica para el manejo del parto pretrmino56 MEDICACIN


Isoxuprina: Beta

MECANISMO
2 adrenrgico

DE

ACCIN

DOSIS
100 a 400 g por minuto: 10 ampollas de 10 mg c/u en 500 cm 3 de solucin de dextrosa al 5% o solucin fisiolgica a goteo inicial de 10 gotas/ min (equivalentes a 100 g/min) 4 a 6 g (dosis de ataque) entre 2 a 4 g IV por hora (mantenimiento) Bolo IV 6,75 mg; 300 g/min infusin 3 hs; 100 g /min >3 horas 0,25 a 0,5 mg SC cada tres o cuatro horas

receptor mimtico, inico

agonista simptico disminuye el calcio

Sulfato

de

magnesio

Antagonista

del

calcio

intracelular

Atosiban

Antagonista

de

receptores

oxitocina

Terbutalina Oxido ntrico

Similar

isoxuprina

Activa el monofosfato de guanosina que reduce el calcio libre Similar isoxuprina

Pach 10 mg trinitrato de glicerol; repetir en una hora 50 g hasta un mx. de 350 g/min IV 5 a 10 mg SL cada 15 a 20 min (hasta cuatro veces), luego 10 a 20 mg oral cada cuatro a seis horas

Ritodrine Nifedipina

Bloqueante de los canales de calcio

Indometacina

Inhibidor

de

las

prostaglandinas

50 a 100 mg (supositorio) luego 25 mg oral cada seis horas

IV=

intravenoso;

SC=

subcutneo;

SL=

sublingual

abdominal.

34

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

comprendidas entre las 24 y 34 semanas. NE Ia.73,74 Los estudios realizados en animales refieren cierto efecto neurotxico de la dexametasona. Por otra parte, se observ un mayor la efecto protector de la betametasona tericamente ran natal, ser de ser sobre leucomalasia de la para periventricular debeante-

Por lo tanto: La betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la m a d u r a c i n p u l m o n a r f e t a l . 76,77 N E No aplicar dictorios existen dosis y pruebas que refuercen estudios se han el Ib criterio en de

en los recin nacidos de muy bajo peso. Los efectos negativos posible, definitiva.75 dexametasona evitar que su uso est motivo suficiente semanales. 78 todava Los no humanos

hasta

disponible

para evaluar los riesgos de dosis mltiples son contramuchos completado.

informacin

Tabla 4: Efectos colaterales de los agentes tocolticos

MEDICACION

MATERNOS Acortamiento de la respiracin

FETALES Hiperinsulinemia Hipoglucemia Aumento cardaca de la frecuencia fetal

Ritodrine T e r b u t a l i n a4 8 , 4 9

Nauseas

vmitos

Cefaleas-ansiedad Hipokalemia-hiperglucemia Hipotensin-taquicardia Arritmias Dolor Edema Nuseas Cefaleas Sofocos Nifedipina Palpitaciones Mareos Hipotensin Atosiban Efectos secundarios mnimos cardacas precordial-Palpitaciones pulmonar

Disminucin

del

flujo

umbilical

M a y o r

tasa

de

muerte

feto-neonatal?

Hipotensin Oxido ntrico Cefaleas Nuseas Sofocos Nuseas Mareos Visin Sulfato de Magnesio Letargia Edema Efectos pulmonar txicos (hiporreflexiarespiratoria) frecuencia borrosa Nistagmus y vmitos y vmitos

No hay datos claros acerca de efectos adversos

NST

no

reactivo de los movimientos

Disminucin

respiratorios Hipotona-Letargia Desmineralizacin Aumento LPV Aumento de la mortalidad p e r i n a t a l 57 de sea cerebral/ HIV/ parlisis

diuresis-

Nusea-Dispepsia-Vmitos Contraindicado Indometacina NE 1b Desrdenes Disfuncin lcera Asma en Disfuncin de en: la coagulacin

Constriccin Oligoamnios Cierre precoz

del del

ductus ductus

arterioso

heptica renal hipersensibilidad a aspirina

Hipertensin

p u l m o n a r5 8

gastrointestinal

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro

Laterra

col.

35

Figura 1:

Algoritmo

Paciente ambulatoria en riesgo para APP

Identificar

FR

Modificables? No S

Educacin Informacin sobre signos de APP Control habitual

Intervencin Educacin mdica y/o quirrgica

No

Aparicin de

de APP?

signos

Reevaluar RPM? Evaluacin en mdica Signos de

EG

Guardia

corioamionitis? Vaginosis Infeccin bacteriana? urinaria?

Modificaciones Dudosa cervicales? Requiere internacin? Contracciones? de tono?

Sangrado? Intervenir Reevaluar en 120 minutos Evaluar vitalidad

No

Persisten de

signos

APP?

INTERNAR

36

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

Figura 2:

Algoritmo

INTERNACIN

Hidratacin Uteroinhibicin 48 horas Corticoides: dosis 24 mg en menores de 34 semanas

UTEROINHIBICIN

No

cede

Cede

Pasa a sala

Modificaciones cervicales (US cervical y/o signos de APP

No

Permanece internada

Alta 48 horas, control en 7 das

No

Sospecha de corioamnitis S Dejar evolucionar

Reinicia contracciones

Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro

Laterra

col.

37

Algunos tes han

sugieren hallado no

efectos que dosis la

adversos.

Estudios de neonatal

reciencom-

- Se

recomienda

detectar

la

presencia

de

infeccin

semanales morbilidad

corticoides

urinaria en la primera visita a todas las embarazadas. Las pacientes con pielonefritis aguda presentan numerosas complicaciones, entre ellas, parto pretrmino.82

antenatales

reducen

parado con una sola dosis. NE Ib.79 Debido a que existen insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y la seguridad de la utilizacin de dosis repetidas de corticoides antenatales que estn sustentados en estudios clnicos aleatorizados, este esquema no debe administrarse en forma rutinaria. Las dosis mltiple NE de Ib corticosteroides se prolongara antenatales

- Con glucemia normal, reiterar el dosaje en 12 hs. En pacientes diabticas, cada 2 h s . 73 Ecografa obsttrica. - Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32 semanas. - Control estricto del ingreso hdrico y fluidos endove nosos administrados. Prevenir sobrecargas. E I. 5 4 - 5 9

deben ser reservadas para las pacientes enroladas en estudios randomizados. 80 S i el embarazo ms all de una semana desde la aplicacin de la primera dosis, se evaluar la repeticin del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretrmino. Recomendacin B, NE III.81 Tabla 4: Dosis recomendadas para la induccin de la maduracin pulmonar fetal Medicacin Betametasona Dosis 12 mg (6 mg fosfato y 6 mg acetato) IM cada 24 horas por Dexametasona dos dosis. IM.80 6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis

Tratamiento Controles

de de

sostn TA. y

(en

internacin) cardaca materna cervical

Reposo en cama. frecuencia fetal y de cada 6 hs.; dinmica uterina. Frecuencia digital segn cardaca evaluacin la paciente. sintomatologa

Estudios

complementarios

Laboratorio, cultivo de orina y crvico vaginales para la deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Estreptococo Bacteriurias de parto beta hemoltico y grmenes gonocomunes. amenaza sintomticas, cervicitis

ccicas y vaginosis bacterianas estn asociadas con p r e t r m i n o . 83-88 y de crvix y transvaginal presencia de o del 28 Ecografa cal, signo obsttrica del

transperineal para la medicin de la longitud cervidilatacin del orificio en interno A. en gestaciones mayores embudo fetal su de gestaciones menores

semanas. 89-93 R e c o m e n d a c i n Tabla 5: Contraindicaciones de los glucocorticoides Absolutas Infeccin nitis, TBC, clnicamente porfiria). demostrable (corioamniocas Monitoreo que aumentar que semanal

o iguales a 32 semanas sin otra patologa que indifrecuencia. condiciones un obsttricas o o sistmiestratamiento manejos Deteccin pecficos. Evaluacin de el estudios esquema de complementarios maduracin cardiolgico, realizados al ingreso de la paciente.

condicionen

Relativas Hipertensin Precauciones Diabetes severa (se deber incrementar la frecuencia de los controles glucmicos y se ajustar en base a ellos las dosis de insulina). Controles durante el que debern realizarse de ataque cada 20 20 minutos. arterial severa.

Completar fetal de

pulmonar clnica y

ataque.

Evaluacin

ECG (completar lo iniciado en la guardia). Luego de realizada con xito la tero inhibicin, la terapia (ritodine disminuye parto de o mantenimiento tertutaline) el riesgo (OR de no con est o parto 1.05) beta-agonista indicada pretrmino sndrome ya (OR de va que oral no

1.09), distres

recurrente

tratamiento cardaca cardaca de urocultivo.

respiratorio

(OR 0.91). Ello tampoco aumenta el tiem-

- T.A. cada hora. - Frecuencia - Valoracin - Frecuencia - Laboratorio urinario, materna fetal cardiologa. guardia: Electrocardiograma. cada minutos. sedimento hemograma,

po al parto o el peso del recin nacido. NE Ia. 68-72

Antibioticoterapia
Las evidencias encontradas hasta el momento no mostraron beneficios con el uso de antibioticoterapia para prevenir el parto pretrmino, ni reduccin

38

Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (1)

de la mortalidad o la morbilidad en pacientes con membranas intactas. En donde parto versus 6.295 grupos: 1 . 250 2 . 325 mg mg eritromicina 1.565). (n=1.611) (n=1.550). amoxicilina-clavulnico un se reciente NE Ia.94 estudio que que que no colaborativo con ( O R A C L E 95 ) amenaza se de pacientes recibieron la

Esquema Para

de las

tratamiento pacientes sin alergia a penicilina, se

recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas. Regimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis inicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse horas es con clindamicina 900 mg IV cada 8 horas el a nacimiento. eritromicina o clindamicina, debe hasta el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hasta Si la susceptibilidad al germen no es conocida o resistente utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el n a c i m i e n t o .97-99

compararon

pretrmino aqullas pacientes

antibiticoterapia evaluaron en cuatro

recibieron

resultaron

divididas

3 . ambos

(n=

4 . placebo (n= 1.569) cuatro veces al da durante 10 das. Se fijaron como resultados principales: Muerte diferencias neonatal, entre enfermedad grupos pulmonar antibiticoscrnica y anormalidades cerebrales por US. No se encontraron los placebo en ninguno de los subgrupos. NE Ib. En una amplia revisin del tema, Thorp evalu la evidencia existente hasta la fecha con relacin a la utilidad de los antibiticos en el tratamiento del parto pretrmino estudios y encontr los siguientes resultados: resultados 14 comaleatorizados demostraron

Cerclage cervical
Existe efectos con petencia mostrado riesgo controversia del de slo de parto acerca cerclaje pretrmino El en de los beneficios en por y adversos cervical causado cerclaje aquellas que mujeres incomha con anciru-

stmico-cervical. beneficios

cervical mujeres

diagnstico encontraron nes

incompetencia

presentaron con la

tecedentes de tres o ms partos pretrmino, pero se complicaciones asociadas ga y con el riesgo de estimulacin de las contracciouterinas. 100,101 Los ltimos trabajos Un estudio reposo autores reposo al han mostrado donde resultados se evael cerreciente

plejos, pequeo efecto en la prolongacin del embarazo, edad gestacional al nacimiento y peso al nacer. Los datos resultaron insuficientes que el para comprobar con benefiantibicios en la reduccin de la mortalidad y la morbilidad neonatales. Concluye tratamiento ticos puede prolongar la gestacin. Los beneficios son pequeos y es incierto el agente ptimo, va, dosis y duracin de la terapia.96 Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretrmino sin evidencia c l n i c a d e i n f e c c i n . NE Ia
95

contradictorios. y reposo

luaron embarazadas a las que se les efectu cerclaje versus Los mostr reduce beneficios que los con el procedimiento. claje asociado concluyeron

nacimientos

anteriores a las 34 semanas en mujeres con factores de riesgo y/o sntomas de incompetencia cervical y con longitud cervical menor a 25 mm antes de las 27 semanas. Otros en
102

investigadores con no

encontraron de el

que

el

cerclaje cervical trimestre perinata-

pacientes embarazo

diagnstico durante mejor los

dilatacin segundo

No obstante se recomienda su administracin en la profilaxis para y de estreptococo los

por del

ultrasonografa

hemoltico

(GBS) es de

resultados

en aquellas pacientes cuyo resultado desconocido riesgo: 1 . Trabajo 2 . Fiebre 18 parto pretrmino. intraparto. presenta

de cultivo factores

les. 1 0 3 - 1 0 4 El cerclaje cervical ha mostrado slo

siguientes

beneficios en aquellas mujeres con diagnstico de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o ms partos pretrmino.NE IIa100

3 . Rotura prematura de membranas igual o mayor a horas. positiva curso. invasiva ser para GBS. amenaza durante y si de su parto internaresultan para estreptococo en el emen 4 . Bacteriuria barazo

Criterios para el alta hospitalaria


Se otorgar el alta sin otra patologa asociada que indique su internacin si la paciente al cabo de una semana a partir de la internacin previa deambulacin en sala durante 24-48 hs no reinicia contractilidad cervicales uterina, respecto no de se constatan modificaciones anteriores y evaluaciones

5 . Paciente que ha dado a luz un recin nacido con enfermedad Las cin pretrmino portadoras pacientes deben tratadas y de por

evaluadas recibir

(cultivo

parianal

introito)

debern

tratamiento

profilctico

durante el trabajo de parto.

presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.


Gua de prcticas clnicas. Amenaza de parto prematuro Laterra y col.

39

Indicaciones al alta
Retorno Control paulatino por a la actividad externo. fsica. 11. consultorio

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Control ambulatorio de las pacientes que han tenido amenaza de parto prematuro
Luego del egreso hospitalario las recomendaciones para estas pacientes sern: Control prenatal semanal durante los 15 das posteriores al alta y luego cada dos semanas hasta las 36 semanas, y luego, igual a poblacin general. Medidas habituales del control prenatal (AU, PESO, TA, FCF, etc.). Control grama. Con cultivos segn crvico germen vaginales hallado y positivos: posterior Hicks): de tratarepeticitafrey miento Con cin Con de infecciones urinarias recidivantes (urocultivos cada 30 das) y tratamiento segn antibio-

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cin de la prueba. contractilidad segn e contractilidad normal a de (Braxton la la edad corresponda intensidad gestacional. uterina

aumentada:

evaluacin dinmica

cuencia eventual Con rios

reinternacin. modificado: internacin segn criteinternacin.

cervix de

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