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Cristian Ariez Patricia Chuquimia Alejandra Navarro Carlos Pardo

1. MARCO TEORICO

1.1 Psicologa de la Salud Para la explicacin del concepto de psicologa de la salud, se tomar como punto de partida, la definicin salud. La organizacin Mundial de la Salud en 1964, define la salud: un estado de bienestar completo fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. El bienestar y la prevencin son parte de un sistema de valores y continuamente se centra en evitar aquellos abitos que afecten negativamente sobre la salud. Matarazzo (1080), fue el primero en definir a la psicologa de la salud, como el conjunto de contribuciones especificas educativas, cientficas y profesionales de la disciplina de la psicologa, la promocin y el mantenimiento de la salud, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad y la identificacin de los correlatos etiolgicos y

diagnosticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas (Historia de la psicologa de la salud. www. visionpsicologica/historia. Pg. 15-18.)

1.2 Consecuencias o repercusiones psicolgicas de la dilisis. Las consecuencias psicolgicas ms frecuentes que atraviesa un enfermo terminal que es sometido a dilisis, estn expresados por la depresin y el sndrome ansioso-depresivo, lo cual est ligado a una

respuesta de prdida real, potencial o imaginaria como la que trae consigo la enfermedad. (Rubio, Adriana. Calidad de vida en pacientes terminales sometidos a hemodilisis).

Esto se puede manifestar en humor depresivo persistente, disminucin de la autoestima y sentimiento de desesperanza, lo cual tambin puede expresarse en sntomas fsicos tales como trastorno del sueo, cambios en el aspecto, es decir menor cuidado de la imagen fsica, disminucin de peso, sequedad de boca, estreimiento, disminucin del inters por actividades que antes de la enfermedad el paciente sola realizar y disminucin de la actividad sexual.

Es importante tomar en cuenta el alto riesgo de suicidio en estos pacientes, ya que segn estadsticas 1 de 500 pacientes en dilisis tiende a suicidarse, por miedo a enfrentar el tratamiento que trae consigo la enfermedad, tales como el referente al tema econmico, a la perdida de independencia, ya que tendr que vivir atado a una maquina, a las limitaciones con respecto a las actividades realizadas en su vida cotidiana, esto demuestra el afrontamiento que el paciente tiene frente a la situacin, la cual es de evasin total. (IDEM, pg. 60-62.)

Es comn en pacientes con enfermedad crnica la irritabilidad, ya que la enfermedad trae consigo ciertos cmabios en la vida diaria de la persona, donde ciertas actividades se encuentran limitadas debido a los cuidados que le exige el tratamiento.

A menudo el paciente desconoce las razones de su irritabilidad y conducta poco cooperativa con el personal medico y los familiares, por eso es importante indagar sobre el sistema familiar, el entorno laboral,

para asi evitar conductas que sean perjudiciales para el propio enfermo, otros pacientes con los que mantiene contacto o para el personal en la unidad de dilisis.

1.3 El enfermo y su enfermedad

Para el desarrollo de este punto, es importante tomar en cuenta el significado de la palabra enfermedad. El termino enfermedad procede del latn infirmitas que significa debilidad, incapacidad, impotencia y minusvala.

Leriche (1990), afirma que la enfermedad es aquel malestar que es sentido por el enfermo y que le impide proseguir con sus actividades que antes las realizaba sin limitaciones y que la situacin de enfermedad, es percibida por el hombre como una molestia que no permite el ejercicio normal de su vida. La enfermedad es un fenmeno natural que , es posible en todos los seres humanos y que el darse, desva mas o menos el curso de la actividad de la persona. Por tanto, una persona sana, se encuentra en un proceso de autorrealizacin, en cambio una persona enferma se encuentra detenido en el, es decir ya no existe este proceso de autorrealizacin, debido a que se encuentra centrado en el tema de la enfermedad y las limitaciones que esta implica.

Aadiendo que la salud es una situacin de integridad, de la totalidad que es el hombre y la enfermedad una prdida de la misma, se dirige que: La salud es un valor positivo por cuanto posibilita el autodesarrollo del individuo el mantener su integridad estructural y dinmica.

La enfermedad es una ruptura del autodesarrollo.

La enfermedad es una posibilidad biogrfica que supone un cambio en el sentido de vida del individuo.

1.4 Efectos Psicolgicos de la enfermedad

Segn Jeammet (2001) y Ridruejo (1996), estar enfermo representa en mayor o menor medida:

Estar

en situacin de

debilidad:

La enfermedad

casi

siempre representa sufrimiento, dao corporal y limitacin de las posibilidades fsicas, tomando como referencia la definicin de enfermedad, la cual representa un dao en la integridad del sujeto y una molestia en el ejercicio normal de su vida.

Encontrarse en situacin de dependencia: Dependencia con respecto al medio que lo rodea fsica y moralmente. El dolor refleja bien esta situacin de dependencia y debilidad, por tanto resulta complicado separar el dolor fsico del sufrimiento moral, ya que los dos componentes estn ntimamente asociados en caso de dao fsico.

1.5 CONSECUENCIAS PSIQUICAS PARA EL ENFERMO

1.5.1 Aceptacin de la enfermedad La aceptacin consciente de la enfermedad acompaa a una situacin biolgica que se caracteriza por una menor capacidad para resolver los problemas de la adaptacin, propia de momentos anteriores de la vida

del paciente, que es una vuelta o regreso a la inferioridad, determinante de la reaparicin de necesidades infantiles y de dependencia de quienes, por mantenerse en la superioridad de la salud, pueden satisfacer necesidades y compensar la inferioridad. La primera consecuencia psicopatolgica de la enfermedad es la depresin, que en mayor o menor grado sufre todo enfermo. Dinmicamente deriva de la disminucin de la autoestima, el atentado contra la autoimagen y la orientacin de la agresividad hacia uno mismo. (Reynaud, Jeammet. Manual de Psicologa mdica ed. Masson, 1982, pg. 85.)

1.5.2. Las reacciones frente a la enfermedad Segn Ridruejo (1996), las actitudes de reaccin de defensa que todo enfermo es susceptible de adoptar frente a la enfermedad y sus repercusiones psicolgicas son (Ridruejo, Alonso; Medina, Len; Snchez, Rubio. Psicologa mdica. Ed. Mc. Graw Hill, 1996. Pg. 9496.): Para un mayor entendimiento de las reacciones del enfermos planteadas por Ridruejo, se tom en cuenta definiciones de diccionario psicolgico: (Diccionario Psicolgico de costa sur.

http://psicologia.costasur.com.) La regresin

Definida como un retroceso a estados psicolgicos o formas de conducta propios de etapas anteriores, a causa de tensiones o conflictos no resueltos.

Por tanto constituye una verdadera reaccin de proteccin natural y psicolgicamente hace retornar al enfermo a estadios infantiles en los cuales reciba proteccin y cuidados. En el comportamiento del paciente se manifiesta la ruptura de algunos lazos con la realidad, la concentracin de algunos intereses enuno mismo y una forma peculiar de introversin. El egocentrismo puede hacerse mas intenso, ya que el enfermo llega a una total desconsideracin de los dems, incluso de aquellos que estn en condiciones semejantes a l, ya que el quiere ser el centro de todo el movimiento de las personas de su entrono. Es evidente que la regresin constituye una verdadera defensa para el paciente, ya que mediante este recurso evita la angustia y tambin le permite protegerse y alejarse de la realidad de su enfermedad y poder dedicar sus energas y fuerzas a su propio beneficio. Pero la regresin tiene el peligro de que si va mas all, puede el enfermo sacar provecho de su situacin y refugiarse en este estado, tomando una actitud ante su realidad.

La proyeccin

Desde el Psicoanlisis este termino es definido como una atribucin a otra persona de los defectos o intenciones que alguien no quiere reconocer en si mismo.

Es as que existen conductas muy significativas debido que el paciente sospecha que a travs de la enfermedad o con ocasin de ella se le quiere hacer dao, manifiesta su desconfianza, insatisfaccin y desagrado por medio de actitudes y conductas mas o menos, como resistirse a recibir el tratamiento pertinente.

El Aislamiento

Este trmino es considerado como un mecanismo de defensa, (mecanismo psquico que se pone en funcionamiento de forma automtica con la finalidad de proteger y aplacar, una angustia, tensin, cualquier producto que venga de una tensin emocional, una frustracin o cualquier malestar psquico que nos incomode) donde su principal funcin es separar la carga de sentimiento o afecto que viene asociado a una idea que resulta intolerable para el yo de la persona.

Por tanto el enfermo terminal presenta conducta de retraimiento que el paciente manifiesta, mediante la hostilidad que tiene hacia todas las personas que le rodean, buscando estar siempre solo. No manifiesta lo mal que se siente, ni tampoco lo que piensa con respecto a su enfermedad sino que las emociones y pensamientos que son repercutidos por la situacin por la que esta atravesando son sobrellevados por el mismo.

La negacin

Partiendo de una de una definicin psicoanaltica, la negacin es un mecanismo de defensa por el que se rechazan y niegan auqellos aspectos de la realidad que se perciben como desagradables o dolorosos para la persona.

Por tanto el paciente pierde la consciencia de su enfermedad aun a pesar de su sintomatologa ms llamativa. Es mas frecuente en pacientes graves, a pesar de haberles comunicado el diagnostico y los sntomas presentes, atribuyen que su enfermedad es pasajera o le restan la importancia, siendo el caso este de la negacin parcial.

Esto puede interferir en el tratamiento a seguir y los cuidados especiales que el paciente debe tener con respecto a su alimentacin, higiene o actividades que realiza. Ya que existe una negacin de su enfermedad puede ir agravndose, llegando a ser perjudicial para la estabilidad del paciente.

La sublimacin

Con respecto a este trmino segn la teora psicoanaltica es considerado un mecanismo de defensa que consiste en cambiar el objeto pulsional ( es aquel objeto relacionado con la necesidad del sujeto) de deseo del sujeto, por otro objeto, es una forma de engaar a nuestra consciencia para llevar a cabo el deseo sublimado.

Con respecto a la reaccin del enfermo ante su enfermedad, se puede plantear que el mismo experimenta un aumento de sus sentimientos, actitudes y conductas religiosas, tambin en otros que la enfermedad desarrolla actividades metafsicas y artsticas. Intentan buscar una forma de desahogo, para sobrellevar el tema de su enfermedad y el cambio existente en su vida cotidiana, sabiendo que, con la enfermedad se han perdido muchas cosas, tales como independencia, fuerza, autovaloracin, etc, por lo que buscan un refugio que pueda aminorar un poco esta perdida experimentada.

1.5.2 Los tipos de enfermo A partir de un estudio realizado por Kahana y Bibring en 1990, establecieron relaciones entre ciertas caractersticas de la personalidad de los pacientes, el significado de la enfermedad, su respuesta psicolgica y la conducta relacionada con la enfermedad, lo que les

permiti establecer seis tipos de enfermos crnicos. (Reynaud, Jeammet. Manual de psicologa mdica ed. Masson, 1982, pg. 92.) a) El tipo dependiente: Se caracteriza por la necesidad de ser alimentado y cuidado como un nio pequeo, lo que determina el temor de ser abandonado. La inutilidad e impotencia que caracteriza la situacin de enfermedad aumenta su necesidad y el miedo de ser abandonado por no poder ser til, lo que intenta compensar en su conducta mediante la exigencia de cuidados y proteccin.

b) El tipo ordenado: Teme que la enfermedad debilite su control sobre la agresividad y que esta liberada lo domine. Su autocontrol hace que trate activamente de conocer su enfermedad: conocerla es controlarla y dominarla, por eso pregunta insistentemente acerca de ella.

c) El tipo dramtico: Teme a la enfermedad porque puede daarlo corporalmente y es la causa de una prdida de atractivo. Su conducta con el personal sanitario se caracteriza por relacionarse con el de manera clida, afectivamente intensa, muy personal, esforzndose en agradar para atraer la atencin y admiracin, desarrollando y expresando intensos celos cuando quienes lo atienden muestran atencin hacia otros pacientes o personas de su entorno.

d) El tipo sacrificado: Ofrece una imagen de autosuficiencia en el sufrimiento. Procura que sin quejarse de el, todos perciban la intensidad de su sufrimiento. Sus sentimientos de culpa son intensos y su actitud es claramente masoquista, por lo que es posible que con el sufrimiento y el dolor obtenga satisfaccin. Lo mas caracterstico de su conducta es la sumisin ante mdicos y

enfermeras y la acentucaicn del sufrimiento no solo para llamar la atencin sino tambin por el mismo como castigo, por eso puede a veces rechazar el tratamiento.

e) El tipo receloso: La enfermedad es temida porque puede llevarle a una situacin de gran vulnerabilidad en la que todos y todo pueden hacerle dao, es por eso que no acepta la debilidad que la enfermedad trae consigo. En su enfermedad se muestra vigilante de cuanto le rodea y aprovecha cualquier observacin no grata para sospechar d elos dems. Es muy sensible a toda critica y acusa a los otros de ser los causantes de su enfermedad, de su evolucin o de los males que puedan derivarse de ella.

f) El tipo orgulloso: Sufre una hipertrofia de sus sentimientos del propio poder y del propio valor, y cree que es importante para los dems. La enfermedad constituye una amenaza a su

autoconcepto, como consecuencia disminuir su poder y por eso existe un temor. Siendo un sujeto que cuahndo esta sano se considera casi invulnerable, la enfermedad muestar que no lo es, y el reconocer su debilidad es causa de ansiedad.

Es muy significativo que este tipo de enfermo, arrogante y ahsta vanidoso, suela presumir de su valor y hablar con cierto grado de pedantera, se esfuerza en la medida de sus posibilidades en ser tratado por los mdicos mas competentes y prestigiosos y al

referirse a ellos invoque relaciones amistosas o de gran confianza que no siempre corresponden a la verdad.

2.6 AFRONTAMIENTO En cuanto al afrontamiento de la enfermedad se mencionar tres funciones fundamentales (Mechanic, 1974). Hacer frente a las demandas sociales y del entorno. Crear el grado de motivacin necesario para ser frente a tales demandas. Mantener un estado de equilibrio psicolgico para dirigir la energa y los recursos hacia las demandas externas. Se define al afrontamiento como aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales, constantemente cambiantes, que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas, que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo. (Rubio, Adriana. calidad de vida en pacientes sometidos a hemodilisis. Granada, 2007. Libro electrnico. Pg. 97.) El afrontamiento en enfermos crnicos, en casi la totalidad de los pacientes, los mecanismos de adaptacin comnmente empleados son negacin, desplazamiento, aislamiento y proyeccin. (Menzies & Stewart, 1968; Reichman & Levy, 1972; Kaplan De-Nour, 1984; Levy, 1984). El concepto de afrontamiento hace referencia a los recursos mediante los cuales una persona hace frente a una situacin que es percibida como difcil y que causa un cierto desequilibrio interno con respecto al ambiente. Segn Kenneth Matheny y sus colaboradores (1999), el afrontamiento es cualquier esfuerzo saludable o malsano, consciente o inconsciente, para evitar, eliminar o debilitar los estmulos estresantes o para tolerar sus efectos de la manera menos perjudicial.

2.6.1. AFRONTAMIENTO ENFERMEDAD

SUS

IMPLICACIONES

EN

LA

En trminos generales el afrontamiento, hace referencia a los recursos que la persona utiliza para enfrentarse a situaciones estresantes. Por tanto la enfermedad hace que el paciente se enfrente de por si a un hecho estresante y como tal va reaccionar de una determinada manera para hacer frente a la misma teniendo ciertos recursos los cuales van a movilizarlo a un proceso y llevarlo a usar estrategias que lo ayuden a superar esta situacin. Lazarus y Folkman (1986), desarrollaron la definicin de afrontamiento en tres aspectos que pueden ser aplicados al tema de la enfermedad, estos son los mencionados a continuacin:

En primer lugar consideran al afrontamiento como un proceso que implica: Que se refiere expresamente a lo que el individuo piensa y hace realmente frente a una situacin dada. Estos pensamientos y conductas se ubican en una situacin especfica. Hay un continuo cambio y transformacin en el razonamiento y conducta que se van descubriendo, fruto de la interaccin del sujeto con su medio.

En el mbito de la enfermedad como proceso, es evidente que el paciente reacciona frente a una situacin real o incapacitante. L enfermedad evoluciona clnicamente y se transforma por tanto las valoraciones y sentimientos sufren el mismo cambio. Por ltimo el paciente moviliza todos sus recursos para hacer frente a la enfermedad, acta de una determinada forma, no siempre el paciente escoge el modo de respuesta mas adecuado ni el que asegure la recuperacin de su salud.

2.6.2 AFRONTAMIENTO COMO ESTILO PERSONAL Miller (1980), define dos estilos cognitivos de afrontamiento, el incrementador y el atenuador, que sern explicados a continuacin: Incrementador: Este hace referencia al grado de alerta que el individuo presenta frente a la amenaza. Atenuador: Denota el grado con que el individuo evita o transforma la situacin amenazante.

2.6.3 AFRONTAMIENTO COMO PROCESO Al mencionar el afrontamiento como proceso es importante tomar en consideracin los siguientes principios: 1. El termino de afrontamiento se emplea indistintamente sea este afectivo o no, universalmente no existe un determinado tipo de afrontamiento que sea el adecuado, sino que aqu interviene la situacin a la que hace frente el individuo, las caractersticas personales, la historia individual, etc. Por tanto el proceso de afrontamiento es un proceso caracterstico de un determinada persona. 2. El afrontamiento es dependiente del contexto y la situacin a la cual la persona hace frente. El proceso de afrontamiento varia a partir de los requerimientos que exige la situacin amenazante, por tanto este proceso de afrontamiento no es estable, si mas bien es dinamico y se encuentra en constante cambio dependiendo de la situacin estresante a la cual reacciona el individuo. 3. Existen dos funciones principales de afrontamiento, focalizada en el problema y otra en la emocin. Centradas en el problema Donde la persona se concentra en hacer frente a la situacin problemtica, buscando distintos medios para llegar a una solucin y restablecer si equilirbio interno. Los recursos de afrontamiento que son utilizados por la una

persona en este tipo son; la confrontacin, bsqueda de apoyo social y soluciones. La funcin del afrontamiento focalizado en el problema, es cambiar la relacin existente entre el ambiente y la persona, donde el individuo acta frente al ambiente o sobre el mismo, tratando de mejorar o alterar la fuente generadora de estrs. Dentro de este ipo de afrontamiento (Lazarus, Folkman, 1986), incluyen las siguientes estrategias especficas: o Confrontacin: Son acciones dirigidas hacia la situacin, por ejemplo ira hacia la persona que es percibida como la causante del problema. o Planificacin de solucin de problemas: Elaborar un plan de accin y seguirlo con el fin de cambiar algo para mejorar la situacin problemtica. Centradas en la emocin Hace referencia, a que la persona busca regular sus emociones a consecuencia del problema presente. Las estrategias utilizadas en este tipo de afrontamiento son: la evitacin, distanciamiento, autocontrol y la autoinculpacin. Tiene la funcin de cambiar el modo en como se trata o interpreta lo que esta ocurriendo, para que el grado de estrs sea menor, tratando de regular la respuesta emocional del estrs. Lazarus y Folkman (1986), plantean al igual que el afrontamiento focalizado en el problema las siguientes estrategias bsicas para el afrontamiento centrado en la emocin:

o Distanciamiento: La persona resta la importancia debida al problema tratando de olvidar lo ocurrido y asume una conducta de negacin ante la situacin por la que atraviesa. o Autocontrol: Se caracteriza por una sumisin en la cual la persona guarda para si mismo la situacin problemtica y los sentimientos que esta genera en el individuo, procurando asi no presipitarse. o Aceptacin de responsabilidad: El individuo admite la responsabilidad que tuvo en el problema, criticndose, disculpndose, es consciente que fue el causante de la situacin. o Escape Evitacin: En este tipo de estrategia el individuo espera que ocurra un milagro, tomando asi una actitud pasiva ante el problema, se aisla, evitando el contacto con otras personas, en ocasiones se refugia en el alcohol o drogas. o Revaloracin positiva: La experiencia negativa que experimenta el individuo hace que madure como persona, la situacin es considerada como una enseanza y en cierto punto se ve un cambio de conductas o actitudes. 4. El afrontamiento depende de la evaluacin y valoracin que se le da al problema para conseguir el cambio de esta situacin. Si la valoracin manifiesta que se puede hacer algo, es decir que la situacin estresante es controlable mediante una accin, entonces lo que predomina es un afrontamiento centrado en el problema. Una modalidad de afrontamiento intermedio es aquel que presenta componentes tanto centrado en la emocin como centrados en el problema, y este tipo de afrontamiento es la bsqueda de apoyo social. Esta estrategia incluye pedir consejo o apoyo a un amigo y/o familiar, hablar con alguien que pueda hacer algo concreto, contar a alguein el problema como modo de desahogo, como bsqueda de hacer conocer a determinadas

personas la situacin experimentada causantes por dicho hecho.

los

sentimientos

2.6.4 RECURSOS SOCIALES DE AFRONTAMIENTO El apoyo social es considerado como ya se menciono anteriormente, un tipo de afrontamiento a la situacin percibida por el individuo como problemtica. El apoyo social, se refiere, a la compaa humana, lazos sociales, contacto social significativo, apoyo emocional, etc. Segn Chorot y Sandin (1994), el apoyo social puede reducir el impacto del estrs en tres formas ditintas: Eliminando o reduciendo el propio factor estresor. Reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al factor estresor. Atenuando la experiencia del estrs una vez que este se ha puesto en marcha.

El apoyo social representa efectos positivos directos sobre la salud, ya que el hecho de que una persona enferma, en este caso un enfermo terminal se encuentre integrado a su entorno social como el que es familia y amigos, ayudan a que perciba de manera parcial la no perdida total de sus esferas sociales y que el afrontamiento a la enfermedad sea adecuado evitando conductas perjudiciales, adems que ayuda en la autovaloracin del paciente y la sensacin de control del medio ambiente.

Por otra parte el apoyo social se relaciona con habilidades interpersonales (Labrador, 1995), ya que la deficiencia de dichas habilidades supone una excesiva demanda de apoyo social, lo cual convierte al individuo en un ser dependiente que en ultima instancia refleja un empobrecimiento y perturbacin de las redes sociales de apoyo disponibles.

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