http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/935/1/Guia-basica-para-laconfeccion-de-una-Historia-Clinica-IX.

-El-Examen-Fisico-particular-del-Aparato-Respiratorio

Síntomas y Molestias
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¿Cuál es el motivo de su visita? ¿Cuándo empezaron sus síntomas? ¿Le han prescrito algún tratamiento o lo ha evaluado otro médico? ¿Cuál fue su respuesta a tratamientos previos? ¿Se relacionan sus síntomas con alguna lesión o accidente? De ser así, ¿cuándo se presentó la lesión y qué tipo de atención recibió? ¿Dónde se localiza su dolor? ¿Dónde se inicia? ¿Recorre otras partes de su cuerpo? ¿Con cuánta frecuencia experimenta este dolor? ¿En qué momento lo experimenta (de noche, cuando está de pie)? Califique la severidad o intensidad de su dolor.

Medicamentos y Alergias
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¿Qué medicamentos ha probado para aliviar su dolor? ¿Fue / es efectivo este medicamento para el alivio de su dolor? ¿Qué medicamentos está tomando actualmente (incluyendo la dosis, número de pastillas y número de veces que lo toma al día)? ¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento? ¿Es usted alérgico a cualquier otro tipo de sustancia, no medicamentosa, tal como el yodo, el tinte o los mariscos?

Antecedentes Médicos

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¿Padece o ha padecido algún otro problema médico para el cual haya recibido tratamiento? ¿Ha sido sometido a alguna cirugía? De ser así, ¿cuál fue el resultado? ¿Sufrió alguna complicación? ¿Alguien en su familia ha tenido problemas de columna?

Quizá también le hagamos algunas preguntas sobre la situación en la que vive, su ocupación, y si es fumador o consume algún tipo de droga o alcohol. Aunque sabemos perfectamente que éstas son preguntas de índole personal, es indispensable que contemos con información exacta a fin de formular un diagnóstico preciso y poderle ofrecer un esquema de tratamiento efectivo ¡que le devuelva la salud! Examen Físico En esta primera visita, también le practicaremos un examen físico completo. Podremos averiguar una gran cantidad de información sobre el estado de su columna simplemente al observar la manera en que camina, se para o se sienta. Por otra parte, también evaluaremos su estado general de salud. Un examen físico clásico puede incluir algunos o todos los elementos siguientes:

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Valoración de su talla, peso y signos vitales (por ejemplo, temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial) Inspección de su piel. Revisión de su respiración y su abdomen

Observación de su marcha (la manera en que camina). Podrá pedírsele que camine de puntas o sobre los talones para evaluar el estado de salud de sus nervios. Examen del contorno de su columna. Se le pedirá que se ponga de pie mientras el doctor o la enfermera analizan la curvatura de su columna en la parte posterior y en ambos lados. Evaluación del rango de movimiento. Se le pedirá que haga la mayor flexión posible hacia delante, hacia atrás y hacia un lado y el otro; también que gire su cuello en ambas direcciones. Al evaluar su rango de movimiento, el doctor o la enfermera colocarán sus manos sobre su cadera u hombros para estabilizar su cuerpo. Palpación de la columna. Su enfermera o doctor pueden aplicar una ligera presión sobre su columna con el objeto de localizar y documentar las áreas de dolor al tacto o los espasmos, así como para detectar la presencia de cualquier tipo de masa o inflamación. Prueba de elevación de la pierna estirada. Se le pedirá que levante o estire sus piernas al estar sentado o acostado. Quien lo esté examinando podrá ayudarlo, levantándoselas con suavidad. Se le pedirá que indique el punto en el que experimenta dolor a medida que levanta su pierna. Examen neurológico para medir sus reflejos, sensaciones y fuerza motora. Para evaluar las sensaciones, por lo general se toca suavemente la piel de sus brazos y piernas con un alfiler.

Para el examen físico, se le pedirá que se ponga una bata de hospital. A pesar de que para algunos pacientes esto puede resultar desagradable, haremos todo lo posible por garantizar su comodidad y guardar el debido respeto a su privacidad durante el examen. Por favor no olvide comentarle a su enfermera o médico si llega a experimentar algún dolor durante el examen físico, ya que esta molestia puede revelar importante información sobre el trastorno de su columna. Conclusión Después de elaborar su historia clínica y practicarle el examen físico, revisaremos su estado de salud en general y ordenaremos las pruebas diagnósticas apropiadas, que incluyen algunos estudios radiológicos tales como radiografías, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), tomografía computarizada (CT, por sus siglas en inglés) mielografía, discografía o gamagrama óseo. En algunos casos, quizá también solicitemos inyecciones diagnósticas. En Scoliosis Associates, estamos plenamente convencidos de la importancia de un abordaje personalizado al cuidado de su columna. Con ello queremos decir que escucharemos atentamente la información que usted nos proporcione en su historia clínica; tomaremos en cuenta todos y cada uno de los aspectos de su examen y estudios diagnósticos; y el personal médico trabajará en equipo con usted para formular un esquema de tratamiento integral. Le pedimos que durante todo el proceso diagnóstico y a lo largo del tratamiento mantenga con nosotros una

comunicación honesta y constante, para poder así brindarle la mejor atención posible.
Examen físico general: 1. 2. 3. 4. 5. Posición activa, sin alteraciones. Deambulación normal. Facie no característica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de malignidad. 7. No se palpan adenopatías. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P. P.Pedio Derecha Izquierda ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + -

9. (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces). 10. Respiración: 16 rpm. 11. Temperatura: 36,8ºC, axilar. 12. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen físico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición. Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Discreto edema en ambos tobillos. Examen neurológico:   Conciencia y estado mental: paciente conciente. a nivel de la línea medioclavicular.  Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. no se palpan masas. vibraciones vocales se palpan normales. no se palpan otros latidos. grado II/VI. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección.Tórax: Caja torácica sin alteraciones. murmullo pulmonar presente. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. sonoridad normal a la percusión. especialmente en el lado izquierdo.  Pulmones: Expansión pulmonar normal. ritmo regular. que se ausculta mejor en el foco aórtico. depresible. percusión y auscultación. Axilas sin adenopatías. palpación. en tres tiempos por presencia de un 4º ruido. En las mamas no se palpan nódulos. Anímicamente impresiona algo deprimida. onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. soplo mesosistólico de eyección. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal. indoloro. no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos. la aorta abdominal se palpa de diámetro normal. Uñas gruesas. . Campo visual por confrontación normal. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. ruidos intestinales normales. borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración. Riñones: no se logran palpar. Bazo: no se encuentra aumentado de tamaño. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).    Hígado: límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular. de borde romo y consistencia normal. se asume qué técnica se usó en cada hallazgo). Proyección hepática de 10 cm. Articulaciones sin mayores alteraciones. sin ruidos agregados. orientada en tiempo y espacio. No se observan heridas. Abdomen: Blando.

otras masas abdominales. En el exámen físico hay una parte general y una por sistemas. huesos y articulaciones. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla.    Examen motor: movimientos. pulso. peristaltismo. En la parte general se hace una breve descripción general y mental del paciente. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. pelo. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco. la talla. presión arterial. radiografía de tórax. ganglios linfáticos. Registrándose el peso. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. palpación. – Abdomen: forma. conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado). electrocardiograma o ecocardiograma. Sin signos meníngeos. . – Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración. respiración así como estado de las mucosas. determinación de pruebas de función pulmonar. palpación. ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. distensión. Examen ffísico El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas. percusión y auscultación. Revisión por sistemas: – Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca. No se observan movimientos anormales. posición de la tráquea. sin ayudarse con los brazos.(Nota: En el caso de haber alteraciones. ascitis. observación de esputos si los hay. riñones. bazo. boca. glándula tiroides. reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. observación de las venas del cuello y de las arterias. piel. uñas. hígado. temperatura. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. hernias. Sensibilidad propioceptiva normal.

– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica. Nervio olfatorio: I par craneal. Pida a la persona que ocluya una fosa nasal con su dedo. vainilla. fresa. que no sean irritantes (clavo. Pregunte primero si sintió o no olor. Explore cada lado separadamente. cigarro u otras sustancias. 2. II (nervio óptico). colonia. el examen neurológico que se realiza normalmente es un exámen superficial para descartar déficits motores focales pares craneales Introducción El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. III (nervio motor ocular común). Técnicas de exploración. 1. guayaba). 3. . vinagre. café. Acerque cada uno de los recipientes mencionados debajo de la fosa nasal que se está examinando. formol. después se le insta a que lo identifique. Se analizan en este artículo las técnicas de exploración de los pares craneales I (nervio olfatorio). mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. Semiografía. No usar amoniaco. La localización adecuada de las lesiones que afectan los nervios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales. IV (nervio patético). Cerciórese que el paciente no tenga obstruida ninguna fosa nasal. 4. V (nervio trigémino) y VI (nervio abducens). Instrumental y materiales: Pequeños frascos con olores conocidos.

Percepción de los olores sin que exista estímulo externo oloroso. para evaluar si estos tienen la graduación adecuada.     Anosmia bilateral: por afección de las fosas nasales. Disminución o pérdida del olfato: excluir afecciones nasales como causa más común. Parosmia: Confusión de los olores. Alucinaciones olfatorias. II par craneal. impresión de periódico o guía telefónica). puede ser bilateral (más frecuente) o unilateral. Ordene leer con cada ojo por separado las letras de distintos tamaños. indica lesión de la corteza cerebral. Pueden dejarse los lentes correctores. II par craneal. Pídale al sujeto que se tape un ojo con una tarjeta de cartón o con su palma de la mano ahuecada mientras usted explora el otro ojo.  Anosmia unilateral: por lesiones intracraneales siempre que las cintillas olfatorias estén afectadas. La exploración del nervio óptico comprende la agudeza visual de lejos (tabla de Snellen) y de cerca (tabla de Jaeger. visión de los colores y examen del fondo de ojo.      Fondo de ojo Visión de lejos Visión de cerca Visión de los colores Perimetría Visión de lejos: Técnica de exploración: 1. Recuerde explorar ambos ojos por separado. Nervio óptico. la máxima visión es la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha podido leer sin equivocarse. Sitúe a la persona a 20 pies de la tabla de Snellen. Hiposmia: Grado menor del sentido del olfato. indica lesión de la corteza cerebral. 3. 2. . perimetría. si el sujeto ya los usa.

lesiones de la retina. tiene incapacidad para enfocar los objetos cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo. Una persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pequeñas a esta distancia. debe llevarse a un cuarto oscuro. Visión de cerca: Técnica de exploración: Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las letras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico. anopsia o ceguera. Si no puede contar los dedos. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la escala. proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz. Sitúese frente al examinado. 6. se dice que tiene amaurosis. y con un aparato apropiado. Registre la agudeza visual para cada ojo.) de sus ojos. cara a cara. Semiodiagnóstico. Semiodiagnóstico. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos. opacidad de los medios transparentes del ojo. Si el sujeto tiene que alejar la tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente las letras. sostenido a un pie (30 cm. se dice que tiene visión de bultos.4. La disminución de la agudeza visual puede deberse a errores de refracción. mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm. lesiones de las vías ópticas. pero los ve borrosamente. Perimetría. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Técnica de exploración: 1. 5.). . lo que se denomina presbicia. se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos.

La lesión se localiza en los labios de la cisura calcarina o por compresiones uniformes de la parte superior o inferior del quiasma. al introducirse en el quiasma (como ocurre en una compresión de este por un tumor hipofisario). Produce pérdida de la visión en la mitad superior o inferior del campo visual. Respiratorio Requisitos para el examen del Aparato Respiratorio: La persona debe estar sentada con el tórax desnudo. el uno al otro. Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. . Ambos deben mirar el ojo descubierto del otro. Instruya previamente a la persona que indique en cada movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. Semiodiagnóstico. La lesión asienta en el quiasma óptico en su porción anterior. si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora. inferior.  Hemianopsia heterónima. La lesión está en una cintilla óptica. en el ángulo que forman los dos nervios ópticos. 4. desplazando su mano a lo largo de los ejes principales del campo visual (superior. de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo. asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente. Extienda completamente su brazo izquierdo. temporal y nasal) de ambos. Repita el proceder con el otro ojo. lo que produce la pérdida de la visión de la porción nasal del campo visual del ojo del mismo lado y la pérdida de la visión de la porción temporal del campo visual del ojo del lado opuesto. la posición más cómoda es a horcajadas. 3.   Amaurosis o ceguera del ojo: Por lesión total de un nervio óptico. el paciente se sentará de lado.  Cuadrantanopsias.2. Produce pérdida del campo visual izquierdas en un lado y derechas en el otro (bitemporal). a la misma distancia de uno y otro. Hemianopsia homónima. pero en caso de ser un anciano y no poseer una banqueta giratoria.

Comience por el posterior. percusión y auscultación (ver Mapa Conceptual). Respete el orden de las técnicas de exploración: comience por la inspección. El examen se realizará respetando el pudor del enfermo. Examine todos los planos y zonas del tórax. Ordenamiento del examen. . Luego combínelas y correlacione los signos encontrados. seguido de la palpación.Una buena iluminación permitirá observar detalles de la piel y los espacios intercostales. siguiendo al lateral y luego al anterior (Figura 1.) Luego compárelos. Puede utilizar una pieza de tela o sábana que se irá desplazando para descubrir cada parte del tórax.

sin esfuerzo. colocando la mano del paciente en la nuca o la cabeza. (la relación normal inspiración / espiración es 1:2). Determine: Ritmo y la profundidad de la respiración. Observe la presencia de abovedamientos y de retracciones o tiraje intercostal. Plano anterior del tórax: Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo. Patrones ventilatorios normales: Respiración regular. que debe estar en la línea media. tranquila. 12-15 respiraciones/minuto en reposo 16-20 respiraciones/minuto post ejercicio. efectuar una exploración comparada de áreas simétricas. El tipo respiratorio (generalmente costal superior en la mujer. costal en los adolescentes y abdominal o diafragmática en los hombres y niños). Presencia o no de tiraje supra o subclaviculares. supraesternal. sobre la horquilla esternal. Relación inspiración: espiración (I: E) 1:2 Inspección comparativa: Examine primero un lado. Inspeccione: Posición de la tráquea.I. Ocasionalmente evidente (inspiraciones profundas). Tome la frecuencia respiratoria sin que el paciente lo perciba Plano lateral del tórax: Inspeccione las dos zonas. después el otro y con posterioridad. Plano posterior del tórax: Inspeccione todas las zonas de arriba hacia abajo.Técnica de Inspección. intercostal y subcostal. Semiodiagnóstico. Dilatación hemitorácica por: . Presencia o no de abovedamientos y retracciones. Visualice la expansibilidad torácica y la utilización o no de los músculos accesorios de la respiración.

parálisis diafragmáticas. tumores y embarazo). Alteraciones del ritmo respiratorio: .  Causa pulmonar (atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial de origen inflamatorio o neoplásico. tumores pleurales. neuralgias frénicas. afecciones circulatorias.  Abovedamientos: enfisema parcial sobre todo supraclavicular o infraclavicular. fibrosis pleurales tuberculosas. o B. Polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria): afecciones respiratorias. Distensión de la cavidad pleural (pleuresías. ascitis. Bradipnea (disminución de la frecuencia). pioneumotórax. crisis emotiva. B. Inversión del tipo respiratorio:   En la mujer: todo proceso que dificulta la movilidad costal superior. neumotórax. hemoneumotórax. distensión abdominal (meteorismo.  Aumento del parénquima pulmonar (tumores pulmonares. hidroneumotórax. neuralgia intercostal. fiebre. tumores pleurales). tumores pulmonares con atelectasia parcial). Espiratoria como en el asma y el enfisema. Exageración del tipo respiratorio:  En la mujer: pleuresías diafragmáticas. fibrotórax tuberculoso). pleuresías enquistadas. empiema de necesidad. fractura costal. Retracción hemitorácica por:  Causa pleural (pleuresía fibrinosa no puncionada oportunamente o por secuelas de pleuresías purulentas). enfisema unilateral). neumonía masiva. En el hombre: todo proceso que dificulte la movilidad diafragmática. Inspiratoria como causa de un obstáculo que impide la entrada de aire (se acompaña de cornaje y tiraje). etc.  En el hombre: punta de costado de la neumonía y pleuritis de vértice.  Retracciones circunscritas por sínfisis pleurales limitadas (pleuresías. hemorragias. tumores pulmonares.

Pida a la persona que inspire profundamente y observe el ángulo como se abre para hacerse más abierto y evaluar así la expansibilidad torácica de los vértices. con los pulgares a nivel de la primera costillas apuntando hacia la columna. para tratar de acercar ambos pulgares. Examine en último momento las áreas que son dolorosas. Corrobore la expansibilidad torácica con las maniobras vértice-vértice y base-base en los planos posterior y anterior: Maniobra de vértice-vértice (plano posterior). Traccione gentilmente hacia el centro los músculos deltoides. apuntando hacia la columna. Pida a la persona que inspire profundamente y observe el ángulo como se abre para hacerse más abierto y evaluar así la expansibilidad torácica de los vértices. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos. Maniobra de base. para tratar de acercar ambos pulgares. con los pulgares a nivel de la décima costilla. Tipo Cheyne-Stokes: coma urémico. Maniobra de vértice-vértice (plano anterior): Coloque sus dos manos en la región anterior del tórax.base (plano posterior): Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo. de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Coloque sus dos manos sobre los músculos trapecios. coma barbitúrico. para tratar de acercar ambos pulgares. insuficiencia cardiaca. sobre todo en el coma diabético. intoxicación opiácea. tumores y hemorragias cerebrales. Traccione gentilmente hacia el centro sus manos. Maniobra de base. II. que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases. Pregúntele al paciente previamente. de manera que los dedos formen un ángulo abierto hacia abajo. la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares.   Tipo Biot: meningitis. meningitis. Tipo Kussmaul: acidosis.Técnica de la Palpación. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos. hemorragia cerebromeníngea. si existe dolor espontáneo en alguna parte del tórax.base (plano anterior): . de manera que los dedos formen un ángulo abierto hacia abajo.

con los pulgares dirigidos hacia el esternón por el reborde costal. tumores. esclerosis pulmonar. bordeando la escápula. Semiodiagnóstico. Disminución de la expansibilidad torácica unilateral: dolores torácicos intensos. trastornos dolorosos de la pared del tórax. sobre el hemitórax derecho. producidos por la expansibilidad torácica inferior o de bases. Aumento de la expansibilidad torácica bilateral: exageración del tipo respiratorio. de manera que la región palmar de sus dedos descansen sobre los espacios intercostales. pase a la región interescapulovertebral y después. la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares. esclerosis pulmonar tuberculosa o no. es importante que usted no tenga que darle la orden de repetir para no falsear el resultado. pleuresías extensas. . alrededor de la parrilla costal lateral de ambos lados. Repita lo mismo en el hemitórax izquierdo y compare haciendo recorrido de arriba hacia abajo de un hemotórax a otro. Palpe los frémitos bronquiales con su mano dominante en ambos campos pulmonares. pleuresía con derrame. condensaciones pulmonares. cavernas pulmonares. Dígale al sujeto que diga 33 cada vez que sienta su mano. a toda la base. Utilice siempre la misma mano para efectuar el examen. en ambos tiempos de la respiración. Disminución de la expansibilidad torácica bilateral: enfisema. paralela al eje transversal. sínfisis. obstrucción de las vías aéreas superiores. de plano. Apoye su mano. Palpe la presencia de frémito o vibraciones vocales. Palpe con su mano dominante si existe roce pleural en regiones infraescapulares e infraaxilares. con el mismo tono e intensidad. atelectasia pulmonar. Pídale a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos. neumotórax. comenzando desde arriba hacia abajo por la región supraescapular. Disminución de la expansibilidad torácica localizada: en el vértice constituye un signo precoz de tuberculosis pulmonar y en la base se deben a pequeños derrames. traccione ligeramente la piel de la parrilla costal.Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax. Aumento de la expansibilidad torácica unilateral: en los casos de suplencia respiratoria. incluyendo la región lateral y luego el plano anterior comenzando por la región supraclavicular. de manera que la punta de ambos pulgares se acerquen en el borde inferior del proceso xifoideo del esternón. Vibraciones vocales aumentadas: hiperventilación pulmonar. derrames pleurales bilaterales.

Roce pleural: pleuritis seca aguda y en las pleuresías con derrames antes de la aparición de este. vuelan mal y nadan peor”. después el otro y. III. neumonías masivas que rellenan los bronquios. grandes derrames pleurales. Frémitos bronquiales: bronquitis y asma bronquial. aumento del grosor de la pared torácica. pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho. primero se percute un hemitórax. . colecciones pleurales líquidas y gaseosas. por último. Vibraciones vocales conservadas: en procesos patológicos poco extenso o muy profundos. Recuerde: Para el semiodiagnóstico las vibraciones vocales son como las gallinas: “corren bien. Realice la percusión ordenadamente por cada plano. No percuta las estructuras óseas. Antes de comenzar a percutir el plano posterior. o que cada brazo cruce la línea media. dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta. Vibraciones vocales abolidas: impermeabilidad bronquial completa. Recuerde que en cada plano. enfisema pulmonar. con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir. Busque los siguientes datos semiográficos (ver mapa conceptual).Técnica de Percusión. tumores o compresiones de los bronquios.Vibraciones vocales disminuidas: trastornos de la fonación. sínfisis pleurales espesas o paquipleuritis. colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales. se realiza la percusión comparativa. procesos respiratorios (obstrucción bronquial por cuerpo extraño. neumotórax.

paquipleuritis. cáncer de pulmón (sin obstrucción bronquial) o tumores mediastinales o mediastínicas. . Describa las características de los soplos pulmonares y los ruidos adventicios o sobreagregados. enfisema. infraescapular e infraclavicular). sin esfuerzo. como mismo se realizó la inspección. Soplo tubárico: se puede presentar en neumonías. repitiéndose luego comparativamente. superficiales y con bronquio permeable). una contra la otra colocada a la misma altura. bloques caseosos tuberculosos. Ausculte el soplo glótico en la horquilla esternal Explore la auscultación de la tos (opcional). tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa). límite superior de derrames de mediano calibre. palpación y la percusión. Timpanismo: neumotórax. pleuresía con escaso derrame. crisis de asma bronquial. Ausculte por hemitórax y por planos. Submatidez: neumonía en su inicio. adenopatías traqueobronquiales. en caso de ser encontrados (roces pleurales. estertores húmedos y secos) Signo de la moneda de Pitres: ausculta el tórax al mismo tiempo que un ayudante percute con dos monedas.Semiodiagnóstico. Matidez absoluta: grandes condensaciones como en la neumonía. Semiodiagnóstico. Técnica: Auscultación. Soplo pleural: puede aparecer en el límite superior de derrames medianos o en toda la extensión de los derrames en láminas. Precise las características del murmullo vesicular (más intenso en las regiones infraaxilar. Soplo cavernoso: cavernas tuberculosas. grandes derrames. cavidades (bronquiectasias y abscesos de más de 4 cm. abscesos vacíos o bronquiectasias. Hiperresonancia: derrames pleurales de mediano calibre (aparece en la región infraclavicular: escodismo). pero más profundamente que lo habitual. pero en el lado opuesto del hemitórax. Explore la auscultación de la voz normal y cuchicheada (pectoriloquia áfona). Explique al examinado que respire tranquila y regularmente.

no tiraje. estertores de desplegamiento de Brouardel. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. bronconeumonías. abscesos pulmonares. El signo es positivo cuando el sonido metálico llega claramente al oído del observador. costal o diafragmático). crisis de asma bronquial. síndrome pseudocavitario. Estertores roncos: período inicial de las bronquitis agudas acompañando a los sibilantes. el que percibe un sonido claro y argentino. Estertores sibilantes: período inicial de las bronquitis agudas. bronquitis aguda en período de cocción. bronquiectasias. Estertores crepitantes: neumonías. Sonoridad pulmonar conservada. pleuresías enquistadas evacuadas. evacuación de abscesos pleuropulmonares por vómica o bien drenaje de una supuración. característico del parénquima pulmonar normal. La auscultación de la voz es normal y en la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) no se definen palabras Cardiaco Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada. pues mediante él se obtiene la altura de este. Cuando el signo es negativo. Estertores cavernosos: cavernas tuberculosas. neumonías en vías de resolución. base-base en el plano posterior y anterior. neumotórax o hidroneumotórax. breve y desprovisto de timbre metálico. tuberculosis pulmonar. sordo. gangrenas pulmonares. el que ausculta percibe un ruido embotado. edema pulmonar (en marea montante). fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada . bronquitis crónicas. lo que permitirá cambiar de posición. buena expansibilidad torácica comprobada con las maniobras vértice-vértice. no se aprecian estertores. corticopleuritis.Soplo anfórico: grandes cavernas tuberculosas. obstrucción de bronquios finos. respiración rítmica. Signo de la moneda de Pitres: tiene un gran valor diagnóstico para determinar la cantidad de líquido de un derrame. Estertores subcrepitantes: hemoptisis. Registro de lo explorado en un paciente sano: Paciente con tipo respiratorio (costal superior. crisis de asma bronquial. frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. de un modo tal. Vibraciones vocales conservadas. Roces pulmonares: pleuritis seca y pleuresías con derrame entes de la instalación de este. parecido al ruido de percusión de madera. que parece como si golpeasen estas monedas cerca del oído mismo del observador. bronquitis crónicas.

Latido epigástrico. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones. Observe a la derecha del paciente:        Latido epigástrico. 2. Ingurgitación yugular. 1. 3. Latido supraesternal. Observe en la cabecera del paciente: . Latido supraesternal. Circulación colateral de existir. Coloración de la piel que recubre el precordio. Técnica de exploración. Latido de la punta (puede o no ser visible). Inspección. Latidos carotídeos. Latido de la punta (puede o no ser visible).hacia delante. Várices y microvarices. Ingurgitación yugular. Latidos carotídeos. Observe desde los pies de la cama:        Presencia o no de edemas en miembros inferiores.

vigoroso (choque en cúpula de Bard). etc.  Latido en cúpula: Choque intenso. Se observa en la hipertrofia del ventrículo derecho. final del embarazo. quistes gigantes del ovario.  Latido en escalera: Se ven dos latidos débiles en vez de uno. Aparece en las grandes hipertrofias del ventrículo izquierdo de la insuficiencia aórtica. en el derrame o neumotórax de la cavidad pleural derecha y en la retracción fibrosa o atelectásica del pulmón izquierdo. etc.  Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatación de la aurícula o ventrículo derecho.  Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pícnicos. forma. mientras que en los longilíneos y en los delgados. Presencia o no de los latidos temporales. el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el niño. frecuencia y ritmo. Nota: La inspección del choque de la punta permite fijar su localización. en los obesos y en las embarazadas. el latido de la punta puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera.) y en el derrame pericárdico puede llegar incluso al tercer espacio. extensión.  Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrículo izquierdo (al sexto o séptimo espacio) y cuando el corazón es rechazado por un proceso aórtico (aneurisma de la aorta torácica posterior). sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular. hepatomegalia acentuada. En los pícnicos. Aparece en la gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral. en la insuficiencia aórtica. hipertensión intraabdominal (ascitis.  Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante líquido o aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retracción atelectásica del pulmón derecho. que presenten gran presión . obesos.  Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Semiografía y semiodiagnóstico. Se observa en la pérdida del tono cardiaco. se sitúa más abajo y adentro. intensidad.  Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradójicamente en cada sístole ventricular. En la insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o séptimo espacio) y por fuera de la línea medioclavicular. Normalmente en el adulto.  Latido epigástrico: Puede observarse en los individuos delgados. persistencia del conducto arterioso.

astenia neurocirculatoria. Son frecuentes en la aterosclerosis. firmemente adherida a los planos profundos.   Latido epigástrico negativo: hipertrofia del ventrículo derecho. diabéticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpúricas).  Gangrena húmeda: predomina en los diabéticos y en los tromboangiíticos. Puede ser el resultado de un ataque agudo de isquemia o la última etapa de una gangrena infecciosa aguda. Se observa además. mamaria interna o de las escapulares: Pueden desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe coartación de la aorta. de origen ventricular. Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensión arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo.diferencial. .  Úlceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeños.  Gangrena focal: Se localizan en los dedos. en la cual la infección se ha detenido por completo.).  Edema cardiaco: Generalmente es duro. de difícil godet. Es frecuente en los diabéticos. en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se desarrollan muy rápido.  Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un aneurisma de la aorta ascendente. cuando existe una insuficiencia de la tricúspide. Menos frecuente el latido epigástrico está ligado a la existencia de pulso hepático verdadero.  Latidos de las arterias intercostales. de temperatura conservada y va apareciendo en las regiones declives. cerca de las uñas. entre otros. cardiopatías reumáticas con lesión en la mitral. antes de que la ectasia perfore la pared del tórax y provoque la aparición de un ¨tumor¨. Pudiera también ser la última etapa de cualquier forma de gangrena traumática en la cual la infección ha sido controlada. flebitis. La gangrena húmeda no solo se caracteriza por la infección del tejido necrótico sino que en ella encontramos siempre cierto grado de infección del tejido adyacente. Se observa en la insuficiencia cardiaca. Aparecen en quemaduras. aunque también aparece en los ataques de tromboangitis y en la aterosclerosis obliterante avanzada. tromboflebitis. etc. además del eretismo cardiaco por esfuerzo físico y emociones en sujetos sanos.  Gangrena seca: la necrosis está en fase de momificación hística y aparece como una costra negra y seca. insuficiencia varicosa. en el hipertiroidismo. no presentan signos de reacción inflamatorias y no se extienden).  Flictenas: es común encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies.

nunca comparativamente. el foco pulmonar.  Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros inferiores. 3. el foco tricuspídeo. El sangramiento será ligero o estará ausente. comparativamente. el foco aórtico. Si exploramos más profundamente hallaremos tejido viable.  Palpe el pulso carotídeo por debajo del cartílago tiroideo. Palpación.     Palpe con dos dedos la horquilla supraesternal. es en este tejido viable donde la bacteria patógena se desarrolla Nota: en los enfermos con dextrocardia. el choque de la punta se observa en el hemitórax derecho. el foco mitral y el área precordial.Encontraremos también algún tendón importante o huesos necrosados. el segundo foco aórtico (foco de Erb). Palpación desde los pies del paciente:  Palpe con su pulgar la región dorsal del pie. que está edematoso y del cual fluye un fino exudado serosanguinolento. la región maleolar y la cara anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas. y luego. Palpación de los pulsos arteriales:  Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien. Explore el reflujo hepatoyugular por más de 30 segundos. 2. Palpe con la palma de su mano la región carotídea. Técnica de exploración. 1. Palpe con la punta de los dedos el latido epigástrico. . Palpe con la palma de la mano. Palpación a la derecha del paciente:   Palpe con la punta de dos dedos el choque de la punta.

 Sensibilidad de la región precordial: es preciso descartar todas las afecciones de la cubierta osteomusculocutánea (paniculitis. sentado con ligera inclinación hacia la izquierda. Realice la comparación. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. a la altura del ligamento de Poupart o en triángulo de Scarpa. por arriba y por fuera del hueso pisiforme. para la mejor percepción de los basales. y.  Palpe los pulsos poplíteos con la rodilla del paciente en ligera flexión. neuritis. y en la zona de proyección de la aurícula. La presión digital despierta dolor a nivel de los puntos frénicos en la pericarditis aguda.  Palpe los pulsos radiales con el dedo índice y del medio. Semiodiagnóstico. con el individuo sentado. La palpación puede realizarse en distintas posiciones: en decúbito supino.  Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle. osteítis. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. a veces. Nota: La palma de la mano es más sensible a la vibración.  Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del dedo grueso. presionando contra la cabeza del húmero. mialgias. en la pared posterior (espacio . en decúbito lateral izquierdo. en decúbito ventral. en el segundo espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternón. Realice la comparación.  Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bíceps. Luego compare ambos femorales y con el radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los inferiores. Palpe los pulsos axilares con el brazo en abducción sobre la cabeza del paciente. en la aortitis. para percibir mejor los fenómenos apexianos. formando una pinza con el pulgar. Luego comparativamente. Luego compare.  Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulación e la muñeca. Luego compare. etcétera). Realice luego la comparación. artritis. sobre el tercio inferior del brazo. Realice la comparación.  Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno.

ya sea de la . de una o de las dos manos (de acuerdo con el tamaño del aneurisma). la región precordial se proyecta. con latidos propios. el de expansión.  Choque valvular protodiastólico: corresponde en tiempo a la apertura de la válvula mitral y constituye la manifestación táctil del chasquido de apertura mitral. y. a consecuencia de que se le añade un resalto dado por una vibración palpable poco enérgica. constituye el chasquido de cierre de la válvula mitral. como un todo.  Alteraciones de choque de la punta: En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino. el movimiento se hace en un solo sentido. el choque en cúpula de Bard. lo que puede apreciarse fácilmente tomando el “tumor” con dos o más dedos. se identifica por palpación un latido apexiano sui generis. principalmente en las ocasionadas por estenosis aórtica. La vibración valvular sistólica bien marcada. que constituye el galope palpable. por consiguiente. como ella resulta del cierre de un aparato valvular mitral esclerosado. hacia delante. lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal. en las hipertrofias ventriculares izquierdas. pero menos marcada. o el descenso del choque de la punta no se hace en dos tiempos. que consiste en un latido un poco más amplio que el normal y que da la sensación como si un pequeño globo se inflara y desinflara siguiendo el ritmo del corazón. En cambio. con estenosis de este orificio auriculoventricular. observado en la valvulitis mitral antigua. Estas vibraciones reflejan la hipertensión. presistólica o protodiastólica.  Expansión de una bolsa aneurismática: es un signo clínico de gran valor por permitir el diagnóstico diferencial entre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su latido y un “tumor” aneurismático. su comprobación es constante. En el primer caso. cualquiera que sea el sentido escogido. puede apreciarse una vibración sistólica semejante. Otras veces. el ascenso. se atribuye casi exclusivamente a las valvulitis reumáticas antiguas con estenosis mitral. En los corazones eréticos (jóvenes. es la manifestación táctil de la brillantez del primer ruido y. fuera del eretismo cardiaco.interescapulovertebral a la altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular posterior de Vaquez). en tanto que en adultos de más de 30 años. hipertiroideos y simpaticotónicos). en decúbito lateral izquierdo.  Choque valvular sistólico: se le encuentra habitualmente en la estenosis mitral. En ciertos casos de hipertrofia y dilatación de ambos ventrículos.  Choques valvulares diastólicos: dan la sensación de un golpe seco y breve en el momento del cierre sigmoideo. constituyendo el choque universal. en el segundo. el movimiento de latido es en todos los sentidos. otras veces. durante la sístole cardiaca. con expansión. y percibiendo que los dedos se separan a cada latido.

mientras que los basales se exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado. En esa misma zona. es de ocurrencia excepcional. En el primer caso. en su porción más baja. El thrill xifoideo por insuficiencia tricuspídea orgánica. correspondiente a la cámara de salida del propio ventrículo derecho.arteria pulmonar (chasquido diastólico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastólico aórtico). puede identificarse un latido sistólico de mayor o menor energía. particularmente en los estadios iniciales del cor pulmonar agudo. no obstante la frecuencia relativamente . se percibe como una sensación vibratoria parecida al thrill. puede deberse a estenosis pulmonar congénita. que carece de significación patológica. o en presencia de aortitis sifilítica con dilatación suprasigmoidea. donde se le continúa percibiendo. si está sentado. o la esclerosis del aparato valvular aórtico (aterosclerosis aórtica. El thrill sistólico basal situado a la izquierda del esternón. sin que exista en el segundo espacio derecho. particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes. a dilatación de la arteria pulmonar con estenosis sigmoidea relativa. En ambos casos se propaga a las carótidas. corresponde casi siempre a la estenosis aórtica. hipertiroideos. en los casos de crecimiento del ventrículo derecho. etc.) y pared torácica delgada. como ocurre en la comunicación interauricular o en la aterosclerosis acentuada de la pulmonar. como en la estenosis mitral antigua). simpaticotónicos. conviene mejor el decúbito ventral. pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. El thrill sistólico mesocardiaco suele reflejar la existencia de una comunicación interventricular. sin estenosis real concomitante. raras veces depende de la existencia de un aneurisma. particularmente de su cámara de expulsión.  Estremecimiento catario (frémito o thrill): El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo. o bien puede deberse a estenosis aórtica.  Tremor cordis: Aparece en los corazones normales. a persistencia del conducto arterioso (atípica). y en el propio esternón. es lo que ocurre comúnmente en los casos de insuficiencia aórtica. casi siempre de naturaleza congénita (enfermedad de Roger). tratándose de thrills basales o xifoideos. se ha logrado percibir un choque valvular sistólico producido por el cierre de la tricúspide en pacientes con gran hipertensión ventricular derecha. En las carótidas suele percibirse thrill sistólico. El thrill sistólico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternón. durante la sístole. cuarto y tercer espacios intercostales junto al esternón. En ocasiones.  En la región xifoidea y paraxifoidea izquierda en quinto. sífilis aórtica) o pulmonar (aterosclerosis pulmonar a causa de hipertensión pulmonar crónica.

en el derecho. con el que remata el thrill y el protodiastólico (choques valvulares de cierre y de apertura mitral).  Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico). La mano que palpa advierte un resalto blando. percibimos thrill diastólico en la zona paraxifoidea izquierda. En tales circunstancias. la fricción de las hojas pericárdicas engrosadas y “deslustradas” da lugar a vibraciones susceptibles de percibirse por la palpación. siguiendo el ritmo del latido cardiaco. y su identificación es más fácil mediante la auscultación. El thrill diastólico apexiano es casi patognomónico de estenosis mitral. Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericarditis con derrame. antes de aparecer el derrame o después de su reabsorción.  Ritmo de galope diastólico. La superficie de las hojas pericárdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo (frecuentemente reumático). Su localización es más bien en el cuarto espacio intercostal izquierdo junto al esternón. el bocio tóxico y los tumores vasculares malignos. El thrill continuo sistodiastólico. a las que se denomina roce pericárdico palpable o frémito pericárdico. En realidad. concurren casi siempre con él. en vaivén. junto al esternón. El thrill diastólico más comúnmente encontrado en clínica es el que se localiza en el ápex. idéntico al observado en la estenosis tricuspídea organovalvular. En la estenosis relativa de la tricúspide por dilatación considerable de aurícula y ventrículo derechos. . Este fenómeno suele oírse más frecuentemente a nivel del tercero y cuarto espacios intercostales izquierdos. En condiciones excepcionales. el chasquido valvular sistólico. ondulante. que cuando la presión es ligera. se encuentra localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo y es casi patognomónico de persistencia del conducto arterioso. de insuficiencia aórtica. la insuficiencia aórtica rara vez da lugar a un estremecimiento catario. que convierten al orificio auriculoventricular derecho en un anillo relativamente estrecho (estenosis tricuspídea organomuscular). tóxico (pericarditis urémica) o degenerativo (infartos del miocardio que abarcan el epicardio). Puede ocupar toda la diástole o solamente la presístole. Se pudiera encontrar además en el aneurisma arteriovenoso. intenso en la región de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco tricuspídeo. a la vez sistólica y diastólica. Consiste en una sensación de roce. puede trasmitirse hasta la punta. un thrill diastólico basal.grande de la valvulitis tricuspídea. Los frotamientos pericárdicos se perciben mejor cuando la palma de la mano que palpa la región precordial se aplica fuertemente sobre la pared del tórax.

su relación epigástrica es más estrecha. el pulso venoso se hace sistólico. observamos el levantamiento sistólico que caracteriza el latido en el centro del epigastrio. o cuando existe un aneurisma de la aorta abdominal.  Latidos venosos de la región cervical: Pueden observarse en condiciones normales en el cuello. Hay un tercer tipo de latido autóctono de gran interés. se verá sobre todo en las grandes hipertrofias ventriculares. la aorta o el hígado lo originan en el propio epigastrio (latido autóctono o propio del epigastrio). En condiciones patológicas los latidos venosos se hacen mucho más visibles e importantes y se perciben en otras regiones del cuello. pero generalmente no se palpa. En el caso de los latidos epigástricos trasmitidos como consecuencia de amplios latidos precordiales. universal. con una pared normal. Cuando el ventrículo derecho se hipertrofia.  El latido epigástrico autóctono de origen aórtico se presenta en una lesión propia de la aorta y esta entra en contacto directo con el epigastrio (esclerosis de la aorta abdominal con disminución de la elasticidad del vaso). se comprueba que la sístole ventricular derecha se manifiesta por un latido epigástrico que ocupa la parte más alta del epigastrio. y tiene como característica que se ve. En la insuficiencia tricuspídea funcional. este latido es positivo. Latido epigástrico: existen dos tipos de latidos epigástricos.  En el latido epigástrico trasmitido de origen aórtico. uno que es trasmitido y llega a la región epigástrica propagado de la aorta a través de otros órganos. o propagado de la región precordial. es posible ver un tipo de latido venoso que coincide con la presístole y es negativo: latido venoso fisiológico o auricular. por lo cual será más visible. El latido se hace más visible cuando la aorta está dilatada. Este proceso aparecerá en todos aquellos casos en que el ventrículo derecho esté perturbado en su trabajo: cuando exista una insuficiencia tricuspídea y. Como esa insuficiencia tricuspídea funcional es difícil de reconocer por auscultación o por otros . Especialmente en la fosa yugular. y otro que pertenece en propiedad a aquella región. porque el corazón. más o menos a una distancia igual del apéndice xifoides y del ombligo. observamos cómo el latido epigástrico coincide y es una consecuencia del latido precordial. El latido ventricular derecho es negativo. más frecuentemente. y en estos casos. y se llama latido venoso patológico ventricular. es el que está determinado por el pulso hepático. o se hipertrofia y se dilata al mismo tiempo. Este tipo de latido precordial. cuando se produzca una hipertensión pulmonar y el ventrículo derecho sufra.

en lesiones propias de la carótida (esclerosis). que demuestran de una manera exacta. la existencia de la hipertensión dentro de la aurícula. Técnica de exploración. la hiperfunción tiroidea es la que dará con más frecuencia este síntoma. Se puede observar además. Algunas veces por encima de las clavículas es posible que veamos los latidos de las arterias subclavias: se trata casi siempre de procesos de esclerosis aórtica o de esclerosis de esos mismos vasos. Entonces se toma el cartílago cricoides entre el índice y el pulgar y se ejerce una suave presión hacia arriba sobre él. tenemos un signo de extraordinario valor para asegurar que existe una hipertensión venosa.) es posible observar que es la aorta la que late por encima de la horquilla en el cuello.  Signo de Cardarelli-Oliver: movimientos de tracción de la tráquea en cada sístole.  Latidos arteriales de la región cervical: aparece en el eretismo vascular producido por estados emocionales o esfuerzo físico mantenido. . En determinadas lesiones valvulares (insuficiencia aórtica. tanto el pulso venoso sistólico como el pulso hepático. Cuando el pulso femoral se adelanta se debe a una esclerosis de la aorta descendente. Retardo del pulso radial izquierdo: dilatación aneurismática del cayado de la aorta. o en los casos en que existe una perturbación del equilibrio nervioso vegetativo. situada entre el tronco braquiocefálico derecho y la subclavia izquierda.procedimientos. uno a cada lado del cuello. esclerosis aórtica.  Repleción venosa: Es patológica cuando hacemos incorporar al paciente y no desaparece la ingurgitación venosa del cuello.  Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con la radial: aneurisma de la aorta descendente. Percusión. ateromas aórticos y aortitis sifilítica. Cuando existe dilatación o aneurisma. Cuando encontramos venas cervicales ingurgitadas con el individuo en posición cercana a la vertical. ordenándosele cerrar la boca y elevar al máximo el mentón. y están animadas de latidos. todavía vamos a ver dos pequeños troncos venosos levantados.   Retardo del pulso radial derecho: dilatación aneurismática del tronco braquiocefálico. y aun sentado. que en cierta forma los hacen más visibles. Para observarlo se coloca al paciente en posición erecta. son del más alto valor diagnóstico clínico en esa entidad. Constituye un signo importantísimo para el diagnóstico de los aneurismas de la porción transversa del cayado aórtico. se percibirá claramente la pulsación de la aorta trasmitida a la mano por medio de la tráquea.

Cubierto por lengüetas pulmonares.Matidez relativa. comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax. coloque el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho y percuta avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. a nivel de los espacios intercostales tercero. Esta operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios. En el borde derecho de la matidez relativa. 2. Marque cada límite hasta configurar dicha área. siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la matidez relativa. Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón. y también en sentido vertical ascendente o descendente. Matidez absoluta. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta. Contacto directo con la pared torácica. 1. Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero en sentido contrario. 1. Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón. Submatidez. Determine el borde superior de la matidez hepática. 2. 4. Matidez. Nota: El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. . 3. cuarto y quinto.

que es percutido por fuera de sus límites normales. al pulmonar. Semiodiagnóstico. o en los tumores del mediastino anterior (bocio.    Agrandamiento del ventrículo izquierdo Agrandamiento del ventrículo derecho. quistes dermoides. del tronco de la pulmonar. pueden incluso dar zonas de matidez en la región posterior del tórax y se prestan a confusión con derrames pleurales u otras lesiones pulmonares.) el manubrio del esternón.  Agrandamiento del tracto de entrada del ventrículo derecho: produce matidez del cuerpo esternal que puede extenderse hacia la derecha en el cuarto.  Agrandamientos notables de la aurícula derecha: determinan que el área se extienda por fuera del borde derecho del esternón en el cuarto.  Agrandamiento del tracto de salida del ventrículo derecho: el área de matidez se extiende hacia arriba hasta el tercer espacio intercostal inmediatamente por fuera del borde del esternón.  Los derrames pericárdicos aumentan notablemente las dos áreas. Identifique el primer y segundo ruido cardiaco.  En los aneurismas o en las grandes dilataciones de la aorta ascendente. puede volverse mate en una zona más o menos extensa.  El aneurisma o la dilatación de la porción ascendente de la aorta determinan la matidez del manubrio del esternón y el ensanchamiento del pedículo vascular. Auscultación. compare con el pulso radial. quinto y sexto espacios. así como el primer y segundo silencio. Técnica de exploración. timomas. Aumento del área de matidez absoluta. quinto y sexto.Aumento del área de matidez relativa. Dilatación de la aurícula derecha: hace que el borde inferior sea percutido por fuera de la línea que pasa por el borde del esternón en los espacios intercostales cuarto. Luego puede pasar al aórtico.  En las grandes dilataciones y en los aneurismas de la arteria pulmonar existe una zona de matidez paraesternal en los espacios izquierdos segundo y tercero.  Comience la auscultación por el foco tricúspide que es el de menos afectación. Aproveche y evalúe la frecuencia cardiaca y el ritmo. etc. que es normalmente sonoro. quinto y sexto espacios intercostales. Semiodiagnóstico. . foco de Erb y terminar en el mitral sucesivamente.

 Con el estetoscopio sin levantar de la base. Grado 5: muy intenso. ayude al paciente a sentarse ligeramente inclinado hacia delante. Ausculte la región epigástrica. Ausculte los globos oculares.        Ausculte el mesocardio. Irradiación. para la mejor percepción de los fenómenos basales.    Holosistólico: todo el primer silencio. Duración. - Grado 1: malamente audible. Protosistólico: temprano en al sístole. Tiempo en que ocurren.  Sistólico.  Diastólico. puede asociarse a thrill. Ausculte las arterias temporales.  Sistodiastólico. Grado 6: se oye aún sin el estetóscopo. Descripción de los soplos. Grado 3: moderado Grado 4: intenso. Ausculte la horquilla supraesternal. Ausculte ambas regiones carotideas. Intensidad. Grado 2: audible solo en silencio. ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón). thrill palpable. Holodiastólico: todo el segundo silencio. Ausculte las arterias renales en ambos flancos. .    Localización. Con el estetoscopio sin levantar del foco mitral.

Tono. Telesistólico: final de la sístole Telediastólico o presistólico: final de la diástole.  Alto o agudo. Por el contrario.  Estenosis mitral: Aparece el ritmo de Duroziez que comprende un soplo presistólico. a choro de vapor.  Bajo o grave. la brillantez del primer ruido y después de un pequeño silencio la duplicación del segundo ruido  Insuficiencia mitral: Aparece un soplo sistólico intenso como “chorro de vapor”.     Protodiastólico: temprano en la diástole. mientras que el soplo es más audible en la punta cardiaca. la posición de decúbito o en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del ventrículo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan más tardíamente en la sístole. el chasquido y el soplo sucedan al inicio de la sístole. Semiografía y semiodiagnóstico.   Estenosis tricuspídea: Soplo presistólico con chasquido de apertura tricuspídea. ventilación. en la punta. La posición de pie y la administración de nitrito de amilo (maniobras que reducen el volumen del ventrículo izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra más temprano. y por ende. Mesosistólico: mitad del primer silencio. Timbre.  Prolapso de la válvula mitral: Son signos típicos y criterios mayores de diagnóstico el chasquido sistólico. que aparece en región xifoidea. El chasquido tiene mayor intensidad en el borde esternal izquierdo o en la punta del corazón. piante. Modificaciones con la posición. guimbarda. irradiándose a la axila y la base del pulmón izquierdo. ejercicio y tratamiento. Insuficiencia tricuspídea: Soplo sistólico en foco tricuspídeo. de carácter rudo y tono elevado sobre el borde izquierdo del esternón que se . Mesodiastólico: mitad del segundo silencio. Ejemplo: aspirativo.

miocarditis. ansiedad. de la sigmoidea aórtica. miocarditis. enfisema pulmonar. que se propaga a lo largo del borde izquierdo del esternón (soplo de Graham-Steell). Pudiera también auscultarse un arrastre o retumbo diastólico sin frémito (presistólico). anemia. unido a las irregularidades de la válvula. Su mayor intensidad es en el foco aórtico. fiebre. shock. IMA. . hipertiroideo. El segundo ruido puede estar reforzado o desdoblado. que recuerda la estenosis mitral. enmascaramiento por soplos sistólicos de regurgitación intensos. aspirativo y de tono alto que se escucha mejor a lo largo del borde izquierdo del esternón con el paciente inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria. por eretismo cardiovascular (ejercicio.  Insuficiencia aórtica: Puede aparecer un soplo diastólico suave. lo que da lugar a una dilatación e hipertrofia al crear en el momento de la sístole una estenosis relativa. derrame pleural izquierdo. estados preagónicos  Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueo auriculoventricular completo.  Estenosis aórtica: Soplo mesosistólico. o aparecer un soplo sistólico fuerte llamado de acompañamiento porque el reflujo de sangre en la protodiástole produce un incremento del volumen de sangre en el ventrículo izquierdo. originado porque se produce una estenosis mitral relativa por dilatación del ventrículo izquierdo. fiebre). pericarditis constrictiva o con derrame. en la pericarditis constrictiva o con derrame. o bien que las valvas mitrales sanas están muy próximas en el momento de la sístole auricular. edema.propaga hacia la punta y la axila derecha.  Aumento de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: delgadez. mixedema. anemia. conocido como soplo de Austin Flint. en el período de estado de la endocarditis y la valvulitas. que comienza después del primer ruido y termina inmediatamente antes del segundo. hipertiroidismo. ansiedad. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaña de frémito a la palpación. alargado y rasposo. lo cual.  Disminución de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grados. por estenosis mitral. ritmos nodales. estados de shock. tumores retrocardiacos. da origen a este soplo. estados preterminales.  Disminución de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: obesidad.   Estenosis pulmonar: Soplo sistólico intenso Insuficiencia pulmonar: Soplo diastólico discreto sin frémito. flutter auricular. fibrosis retráctil de la lengüeta pulmonar. ejercicio físico. infarto cardiaco. A veces se acompaña de estremecimiento (thrill).

 Clic sistólico: aparece un desdoblamiento del primer ruido pero muy separado. Ritmo fetal o embriocárdico: los dos ruidos y los dos silencios tienden a igualarse. de timbre seco. clangoroso).  Desdoblamiento del primer ruido: Puede ser totalmente benigno o aparecer en los bloqueos de rama. semejando al corazón fetal. que se trata en realidad de un ruido sistólico de eyección. hipertensión arterial severa.   Disminución del segundo ruido pulmonar: estenosis pulmonar. en pistoletazo).  Aumento del segundo ruido pulmonar: hipertensión pulmonar (en ocasiones aparece el cierre de la válvula pulmonar palpable y matidez a la percusión: complejo de Chávez).  Alteración del timbre del primer ruido: estenosis mitral (un primer ruido intenso. Aumento del segundo ruido aórtico: eretismo cardiovascular. pudiera aparecer en el curso de estenosis o dilatación aórtica o pulmonar.  Alteración del timbre del segundo ruido: hipertensión arterial (un segundo ruido aórtico intenso y de timbre vibrante. como un rugido). estenosis aórtica.  Desdoblamiento espiratorio o paradójico del segundo ruido: bloqueo de rama izquierda. hipotensión arterial severa o shock. y menos común en la pulmonar. hipertrofia ventricular izquierda (ruido intenso y sordo.  Ritmo de galope sistólico: Con frecuencia es benigno.  Disminución del segundo ruido aórtico: estenosis aórtica. Alteración del timbre de ambos ruidos: distensión abdominal. chasqueante. Aparece en los casos de estenosis. neumopericardio. infecciones con gran intoxicación de la fibra cardiaca y en el shock quirúrgico o traumático. neumotórax. hipertensión pulmonar (con menor frecuencia produce un ruido clangoroso). De muy grave pronóstico en los procesos graves circulatorios. grandes insuficiencias cardiacas. Bradicardia: frecuencia menor de 60 latidos por minuto. . dilatación y coartación de la aorta.  Desdoblamiento fijo del segundo ruido: comunicación interauricular (sobre todo si el componente pulmonar está reforzado y existe un pequeño soplo pulmonar de eyección).    Taquicardia: frecuencia mayor de 100 latidos por minuto.  Desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido: Es un hallazgo normal en el adulto joven. se asocia también a bloqueos de rama derecha.

Cierre de nuevo la válvula en la bomba de aire e infle el manguito nuevamente. y el centro de la bolsa de aire debe estar directamente encima de la arteria braquial o humeral. Rumor venoso: Se escucha en el cuello y porción superior del tórax. Pueden ser congénitas o postraumáticas. Enrolle el manguito completamente desinflado cómoda y suavemente alrededor del brazo desnudo. 1. Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de su mano no dominante. Busque ahora la arteria braquial por palpación y coloque el diafragma o la campana del estetoscopio en este sitio. Técnica de exploración. heraldo del edema agudo del pulmón. Lentamente desinfle el manguito mientras ausculta la arteria braquial a razón de 2-3 mm Hg por segundo.  Frote pericárdico: pericarditis seca o pericarditis con derrame antes de la parición de este.   Sístole en eco: bloqueo auriculoventricular completo. 9. 2. por encima del espacio antecubital o flexura del codo. Se debe a la formación de remolinos en la yugular interna y puede interrumpirse ejerciendo presión sobre el cuello. bombeando el hasta que la lectura del manómetro esté 20 mm Hg por encima del valor sistólico estimado. 6. Su aparición está condicionada a factores que aumentan el flujo sanguíneo. 3. Ritmo de galope diastólico auricular: bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grados e hipertensión arterial. Infle el manguito mientras palpa simultáneamente la arteria. 8. Su carácter acústico recuerda el roce del cuero y aumenta con el paciente inclinado hacia delante y con la presión del estetoscopio. Desinfle totalmente el manguito.  Ritmo de galope diastólico ventricular: insuficiencia cardiaca descompensada. Según el manguito se desinfla fíjese en la lectura del manómetro cuando oiga el primer ruido de Korotkoff. El borde inferior del manguito debe estar aproximadamente 2-3 cm. 7. Esto permite un estimado grosero de la presión sistólica. Fíjese en el punto en el manómetro donde la pulsación de la arteria radial no se palpe más.  Fístula arteriovenosa: Soplo continuo con reforzamiento sistólico o ruido de maquinaria. miocardiopatías primarias e IMA. inicio de miocarditis. obtenido por palpación. por ejemplo. Lea la primera presión diastólica en el . Esta es la presión sistólica. Tensión arterial. la tirotoxicosis y la anemia. 5. 4.

   Pulsos presentes y sincrónicos. abdomen . Registre sus hallazgos. 10. intensidad y timbre. Lea la segunda presión diastólica en el punto en que el sonido desaparece completamente. Tensión arterial: 120/80 mm Hg.90 110 Menos de 90 Hipertensión sistólica aislada 140 Tomado del Meeting Europeo de HTA: Nueva Guía 2007 Registro de lo explorado en un paciente sano:  Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo. 11.punto en que los ruidos se apagan. A la auscultación: ruidos cardiacos de buen tono. línea media clavicular. no desdoblamiento ni soplos. si la diferencia es mayor de 10 mm Hg. 13. Termine de desinflar completamente el manguito. de buena amplitud y ritmo. realice una segunda medida para comparar.99 100 . Chequee la presión con el paciente sentado y parado. espere unos minutos y promedie con una tercera. Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Categoría Sistólica Diastólica Optima Normal Normal alta Grado 1 de hipertensión Grado 2 de hipertensión Grado 3 de hipertensión Menos de 120 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 180 Menos de 80 80 . único. 12.89 90 . Repita el procedimiento en el miembro opuesto y en ambos miembros inferiores. rítmico y abarca un área de 2 a 3 cm de diámetro.84 85 .

según sea necesario. ciego. desde el punto de vista de las diversas técnicas de exploración del aparato digestivo. Invite al sujeto a abrir ampliamente la boca. Pídale al paciente que si tiene alguna prótesis dental se la quite.   Recuerde desplazar la lengua con una gasa o con el depresor y use espejo dental. Lávese bien las manos. Requisitos del examinador y del examen: Examen del segmento bucofaríngeo. si está disponible. Ilumine la cavidad bucal preferentemente con luz natural. antes y después de la exploración.                  Explique a la persona lo que va a realizar. estómago y epigastrio. atendiendo a sus diferentes segmentos: bucofaríngeo. e introduzca el depresor de lengua. así como recto y ano.  . hígado. páncreas. vesícula biliar. apéndice y fosa iliaca derecha.  Guía para la realización completa de una Historia Clínica.

y tiene como límites: a la derecha. etc. color del esmalte. con la boca abierta. 3. forma. etc.  7. posible presencia de lesiones. luego. así como que toque con la punta de la lengua. y hacia abajo. así como el del anillo de Waldeyer. el lado izquierdo al reborde costal izquierdo y el lado inferior a . o en movimiento. el lóbulo izquierdo del hígado.    Espacio semilunar de Traubbe: Aparece proyectada en la porción inferior de la parrilla costal izquierda como una semiluna. y pida al sujeto realizar los movimientos correspondientes de la lengua: hacia un lado y otro.  5. las amígdalas. el lado derecho del triángulo corresponde al borde inferior del hígado. para precisar el color y las lesiones que puedan asentar a esos niveles. para explorar la oclusión dentaria. el corazón. la articulación temporomandibular y los músculos masticadores.  6. Examine los dientes. Observe la mucosa de los labios. espacios interdentarios. a la izquierda. primero la cara superior o dorsal.   Zona de Labbé: Es de forma triangular.  4. el cielo de la boca. primero con la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios. Examine la orofaringe. los pilares. incluyendo la úvula o campanilla. inspeccione los bordes y la cara inferior. comisuras.   2. anotando el número. de los carrillos. del velo del paladar y a nivel de las encías. y los movimientos de ambos. Examine la lengua con ella dentro y fuera de la boca. detallando la región de la base y forzando la lengua hacia fuera por la punta. hacia arriba.. si es necesario. 1. Examine las glándulas salivales. para ver su cara ventral. y después.   Técnica de exploración. Examine el paladar duro y el paladar blando. el bazo y fondo de saco pleural. defensor de las infecciones a ese nivel.    Examen del estómago y el epigastrio. Examine las estructuras externas de la cavidad oral. el reborde costal izquierdo.

por la diastasis o separación de los rectos mayores del abdomen. Inspección.   Alteraciones peristálticas. en algunos tumores. Dentro de la zona de Labbé se describe una zona circular más limitada del estómago. La agitación peristáltica propiamente dicha. perivisceritis y pérdida marcada del panículo adiposo. con ondas visibles y movibles. predominantemente del estómago. Señalemos también las eventraciones y las hernias del epigastrio. a tumoraciones o bultomas. además. se describe con el . Corresponden. puede aparecer con carácter transitorio (tumores fantasmas) o permanente.   Depresiones limitadas al epigastrio. Técnica de exploración. por lo general. De gran valor semiológico en el diagnóstico de las estenosis orgánicas del píloro.     Abovedamientos de la zona epigástrica. En estos casos.      Observe si hay alteraciones del volumen y movimientos anormales. particularmente en las grandes dilataciones con hiperperistalsis de lucha. la depresión de la línea media. que corresponden a movimientos peristálticos patológicos que van del cardias al píloro. se observa.   Zona dolorosa de Mendel. se observa en la inspección la presencia de ondas que se dirigen de arriba abajo y de izquierda a derecha.una línea convencional horizontal que pasa por el borde libre de ambos rebordes costales. Puede aparecer por retracción parietal.

ya sean orgánicas o funcionales.  4. después de haber comido. tumores . Indica fundamentalmente la presencia de agudos del epigástrico con reacción peritoneal (úlcera perforada. Pueden palparse también en la zona epigástrica. procesos colecistopatía. Palpe monomanualmente la región.  3. Maniobra de Glenard. Algunas alteraciones parietales pudieran también ser su causa (dolor provocado y tumoraciones no cavitarias). Bazuqueo gástrico de Chaumel. si son pulsátiles o no. el tipo funcional (eretismo aórtico) se observa en las distonías vegetativas con hipersimpaticotonía.   Latidos vasculares patológicos. Se conoce este fenómeno como el signo de la faja de Glenard. experimentando el paciente una sensación de alivio. El médico se coloca detrás del enfermo. Técnica de exploración. Son accesibles a la palpación. la movilidad. en circunstancias especiales de tamaño y localización (tumores del cuerpo y del antro pilórico). la sensibilidad. la relación con los movimientos respiratorios. La palpación se hace con los dedos. pancreatitis aguda). se levanta la víscera y se observa a medida que se eleva el estómago cómo se va atenuando el dolor. le toma entre sus manos el estómago y se lo suspende hacia arriba. Este fenómeno implica la disminución o ausencia del tono y de la peristalsis. y con la mano izquierda utilizando el borde cubital. Particularmente. como para telegrafiar. Se deben a la hipertrofia del ventrículo derecho o a las aortopatías del abdomen. Se conoce con el nombre de signo del dolor-señal de Leven. Semiografía y semiodiagnóstico. la cual es sustituida por dolor cuando el médico le suelta el abdomen. Maniobra de Leven consiste en provocar con la mano derecha (el dedo índice. dolor solar.nombre de signo de Kussmaul. especialmente) sobre el epigastrio.   Tumores del estómago. Se señala el bazuqueo gástrico en sujetos normales en casos de excepción. Como signo de Bouveret o Cruvelhier (úlceras estenosantes del píloro) se describe un cilindro visible con la forma del estómago. provocando el ruido hidroaéreo. correspondiente a la contractura en masa u onda permanente del órgano en lucha. 2.     Espasticidad o contractura parietal. Precisar la forma. relativamente estático. Palpación.      1. el que corresponde a los casos de retención gástrica por síndrome obstructivo del píloro.

debajo del reborde costal. variará según la exacta localización del proceso productor.   El dolor provocado de la región epigástrica (reflejo peritoneo sensitivo de Morley). colon transverso.   Se comprueban también en la palpación otros procesos como las alteraciones peristálticas y los latidos vasculares. así como en las solaritis. se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del enfermo). así como en vasos y ganglios. los que se presentan con sus síntomas y caracteres propios. Técnica de exploración.          Técnica de exploración. Examen del Hígado.   La positividad de las maniobras de Glenard y de Leven se observa en las solaritis por ptosis gástrica. Se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar. Palpación. La localización es variable y múltiple.originados en otras vísceras: hígado. diafragma. La inspección solo tiene valor en las hepatomegalias muy marcadas. Pueden utilizarse los dedos para . Inspección. es frecuente en las úlceras del estómago y el duodeno.    Palpación simple o monomanual. vesícula. páncreas. pues de acuerdo con la distribución metamérica de Head. La mano se coloca de plano. paralela al reborde y se invita al enfermo a respirar profundamente. que han sido descritos en la inspección y las eventraciones y hernias de la región epigástrica.

La mano derecha sobre la pared anterior.   Palpación de Devoto. Las dos manos en contacto por los índices. la izquierda por detrás. se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Sin duda. tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado. se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. La mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda. el cual cae debajo del reborde costal. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración. consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa.   Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo. Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado.   Palpación bimanual de Glenard. Se realiza también la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración. obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón. Consiste en el manejo de ambas manos.   Palpación bimanual de Gilbert.  . El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño. Las dos manos en contacto por los índices. permite la exploración del borde inferior. y la mano derecha por delante.delimitar el borde inferior. sobre la región lumbar derecha. la superficie y la consistencia del órgano. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado. permite obtener también una impresión del borde y de la superficie. Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante.   Palpación bimanual de Mathieu. así como de la consistencia del órgano.

los dedos de la mano derecha debajo del reborde costal a la altura de la vesícula. Palpación. Otros autores. después matidez absoluta.    Vesícula biliar. se obtiene la sonoridad pulmonar. . se busca el punto medio de la línea que va del cartílago noveno al ombligo. Identifique la zona de matidez absoluta. la cual corresponde a la porción hepática cubierta por la parrilla costal. lateral y posterior) 3. prefieren utilizar los dos pulgares a nivel del punto vesicular e invitar al enfermo a inspirar     Maniobra de Abraham. en pacientes con vesículas calculosas. se provoca dolor vivo. 2. Ponga al paciente de pie. Introducir a modo de gancho.     Técnica de exploración. Técnica de exploración. y a partir de ese nivel se logra primero matidez relativa. Se coloca al enfermo en decúbito dorsal. la que se relaciona por arriba con el fondo de saco pleuropulmonar.   Nota: Hasta las costillas IV o V. La percusión ayuda a diferencia las hepatomegalias de las hepatoptosis. Identifica una zona superior de matidez relativa. y hundiendo aquí uno o dos dedos de la mano derecha. Percuta en los tres planos (anterior. que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal. 1.  4. Percusión.    Maniobra de Murphy.

Inspección. se levanta la base de la mano y se hunden . y algunos tumores malignos de la vesícula biliar (en este caso. El enfermo se sitúa en decúbito lateral derecho con los muslos semiflexionados sobre el abdomen.    Método de Mallet-Guy. Observe detalladamente la región del epigastrio. Palpación. con su contenido filante.   Signo de Courvoisier-Terrier.  Maniobra de Fiessinger. movilidad y renitencia. del reborde costal. Por último. Técnica de exploración. A veces se aprecian en niveles inferiores especialmente en los quistes muy grandes del cuerpo o de la cola de este órgano. así se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas. en dirección a la región laterovertebral izquierda. También debemos señalar el piocolecisto o empiema de la vesícula y el hidrocolecisto. El médico coloca su mano derecha de modo que se encuentre frente al cartílago noveno. Semiodiagnóstico. Va asociado a una hepatomegalia colestásica. La vesícula conserva su forma (piriforme). mucoide (bilis blanca). de las oclusiones del conducto cístico.         Abovedamientos de la región epigástrica (al centro o a la derecha) producidos por los tumores o quistes que asientan en la cabeza del órgano. a una distancia aproximada de 3-4 cm. Páncreas. la tumoración palpable es dura). se deprime la pared abdominal anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal.   Técnica de exploración. Se aplica toda la mano sobre el hipocondrio derecho y se invita al enfermo a inspirar profunda y suavemente. Útil para palpar el cuerpo y la cola del páncreas. haciéndose accesible en pleno hipocondrio y hasta descendiendo al flanco o vacío derecho.

dolor profundo en el páncreas. Debajo de la columna lumbar se pone un rodillo o almohada pequeña para provocar lordosis. del ombligo sobre una línea que une a este con la axila derecha.   Se describe el dolor provocado del páncreas. con lo cual se acerca el páncreas a la pared anterior y se relaja la musculatura. se puede encontrar variaciones de consistencia en algunos casos de pancreatitis crónicas. La finalidad es contornear el obstáculo representado por el estómago y poder provocar así.      Se aprecia la sensación firme o dura en los tumores y la sensación renitente Semiodiagnóstico.  Ciego. característica en los quistes que no se desplazan por los cambios de posición o maniobras manuales. apéndice fosa iliaca derecha. lo rechaza hacia la línea media permitiendo explorar el páncreas en la profundidad a nivel de su cruce con la aorta abdominal y la columna vertebral. se pueden obtener síntomas físicos u objetivos. como en los tumores.   Nota: Solo en aquellos casos en que un páncreas patológico hace contacto con la pared anterior. así como una mayor facilidad en la transmisión de los latidos aórticos a la mano que palpa (signo de Körte). a nivel de D10 a D12 en las pancreatitis agudas). Se coloca al enfermo en decúbito dorsal con las piernas flexionadas. tanto en la pancreatitis especialmente aguda. corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura duodenal. La mano derecha del explorador colocada sobre el borde externo del recto anterior. que es rechazado a la derecha.  . Se describe a 6 cm.   Punto pancreático de Desjardins. El dolor corresponde a los puntos y zonas descritas anteriormente (punto pancreático de Desjardins).   Método de Grott.   En la palpación profunda.los dedos en la profundidad por encima del estómago. así como a la zona hiperalgésica de Katsch (en hemicinturón izquierdo.

Nota: La zona apendicular (Saint Angelo) se puede delimitar por una línea que va del ombligo a la sínfisis del pubis. por debajo y afuera. Palpe el músculo psoas: con el enfermo en decúbito supino. por la línea horizontal que pasa por el ombligo y que llega también por detrás al músculo citado. detallando el ciego.  . 1.    3. preferentemente con los miembros inferiores en extensión (pudiera colocar al enfermo en decúbito lateral izquierdo y se le hace flexionar el miembro inferior derecho). con discreta flexión.  2. Palpe la zona apendicular en sus diferentes puntos y con sus maniobras. Los dedos en garra. Palpación. por arriba.   Técnica de exploración. Palpe el ciego por rastreo. esta zona es estrecha en su parte posterior y se amplía a medida que se acerca a la línea media. realizan el deslizamiento descrito por Haussmann y Glenard. se busca la contracción del músculo a expensas del movimiento de elevación y flexión del miembro. Todos los puntos apendiculares quedarían incluidos dentro de dicha zona. por una línea que va desde la arcada crural y la cresta iliaca hasta el borde externo del cuadrado de los lomos. Como se ve. Sigaud aconseja utilizar la mano izquierda con el pulgar detrás y los otros dedos delante. desde el ombligo hacia la espina iliaca anterosuperior (de dentro hacia fuera) y viceversa. Puede emplear una o las dos manos.

en la unión del tercio derecho con el medio.     Maniobra de Rowsing: Se hace presión a partir de la fosa iliaca izquierda. en sentido inverso a la dirección del colon.  Nota: Los puntos dolorosos más frecuentes son los de Lanz.   Punto doloroso de Lanz: en la línea que une a ambas espinas iliacas.       Punto doloroso de Sonnenburg: en la línea que une a ambas espinas iliacas y su intersección con el recto anterior. La idea es provocar la distensión del ciego acumulando los gases intracolónicos de izquierda a derecha hacia el ciego. del ombligo. a 3-4 cm.   Punto doloroso de Morris: línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior. Mc. Punto doloroso de Mc. Burney y Morris. Punto doloroso de Monro: En la intersección de la misma línea con el recto anterior. . Burney: en la mitad de dicha línea.

peritiflitis. son más raros los del íleon y del apéndice cecal.   Según el tipo constitucional. Examen del recto y el ano.   Tríada de Dieulafoy: Formado por la hiperestesia cutánea producida al rozar la piel con la uña. así como en un divertículo de Meckel inflamado.   Recordar las patologías del músculo psoas propiamente dicho.         Requisitos del examinador y del examen: Lograr una atmósfera agradable. ileítis. así como. de la trompa y el ovario derechos. la defensa muscular en la región y el dolor provocado. levantando en posición rígida el miembro inferior derecho. la apendicitis aguda no diagnosticada a tiempo determina la Semiodiagnóstico. haciendo flexionar fuertemente el muslo sobre el vientre. plexitis. los eosinófilos y las ileítis regionales. Existe la posibilidad de apendicitis atípica. que da alteraciones físicas en la fosa iliaca izquierda y en la región lumbar derecha (apendicitis retrocecal). anexitis. por el contrario. . el dolor puede desplazarse hacia arriba o hacia abajo en relación con la fosa iliaca derecha.   El dolor provocado hace pensar en primer lugar en apendicitis aguda o subaguda y también en procesos de tiflitis. que se palpa como una masa tumoral dura. cuyo diagnóstico diferencial no es fácil por los caracteres palpatorios. irregular y dolorosa.      En ocasiones. con la privacidad necesaria. También determinan bultomas. del uréter y de los plexos y vasos iliacos de dicha región. Ofrecer explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo. Maniobra de Blumberg: Consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al aflojar bruscamente la presión ejercida previamente con la mano en dicha zona.   Nota: Existen otras maniobras que tienen como finalidad la contractura del músculo psoas.   Bultomas de la región: tumores benignos o malignos del ciego. formación de un plastrón (perforación tabicada). los granulomas tuberculosos. psoítis. Nota: Se limitará a la inspección de la región anal y al tacto rectal.

por lo que es la posición preferida por los urólogos para la exploración de esta. Explicar al paciente algunas sensaciones que pueden presentarse. alzadas. La posición permite una óptima observación del periné y la palpación de la glándula prostática.    Posición dorsosacral o ginecológica (posición de litotomía).   Posición de pie.  . La palpación de la próstata es más fácil en esta posición que en la genupectoral. Existen mesas apropiadas para esta posición.   Posición genupectoral. con los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. La persona se para al final de la mesa de reconocimiento y se inclina hacia delante por las caderas. Esta posición también se puede obtener colocando los talones sobre estribos unidos a la mesa. como urgencia de defecar y urgencia de eyaculación en hombres. Este método está reservado generalmente para el examen en las mujeres ya que el examen rectal se considera habitualmente como parte del examen pélvico de las mujeres. mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta.   Ordenar al paciente vaciar vejiga antes del examen. que es la utilizada habitualmente por los proctólogos. La persona se acuesta sobre su espalda. La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento.  Evitar manifestaciones verbales o extraverbales que violen la ética.

 Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims). triangular. reducible o estrangulado). orientada Semiodiagnóstico. con flexión del miembro inferior derecho.   Posición agachada.        Hemorroides. Las masas en el recto.   Tumores malignos visibles (como el epitelioma del ano.   Las fístulas y abscesos (se observan los orificios externos de las fístulas y a veces zonas de tumefacción o verdaderas colecciones purulentas). La porción más alta del recto puede ser difícil de palpar. Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas. incluyendo los impactos fecales. que queda arriba. es la posición más fácil de asumir por una persona que está confinada a la cama. que queda debajo. pueden palparse con facilidad en esta posición. y la extensión del miembro inferior izquierdo. y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”. Es una posición poco usada. provocando dolor a la defecación sobre todo en las personas estreñidas pudiendo sangrar e infectarse). mientras se inclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso y el equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con las manos o los antebrazos. Sin embargo.   El prolapso (se presenta con más frecuencia en el niño y en el viejo y consiste en la salida a través del ano de una o más capas del recto. . Es la de mayor empleo en la exploración digestiva y consiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo. según los pliegues del ano. Las fisuras del ano (exulceración regularmente profunda. Tumores benignos como el papiloma. puede ser parcial o total. Tacto rectal. por lo general asienta en el ángulo posterior o coccígeo del ano. aunque el prolapso rectal (protrusión de la mucosa rectal a través del ano) se observa más fácilmente con ella. de una manera que aproxime la rodilla al pecho. porque esta posición la alejará de su dedo.   Condilomas acuminados. que puede aparecer ulcerado o nodular).       Nota: Es un examen que nunca se debe omitir. como un cilindro.

que constituyen falsos tumores y que son debidos a un “impacto fecal”. lo que orienta en su etiología. . úvula única. generalmente secundarios a neoplasias del abdomen superior (carcinoma del estómago y páncreas). no presenta lesiones.   Cuerpos extraños. velas. Paladar duro de forma y coloración conservada. Región sublingual rosada. ya por origen neoplásico. El tacto por sí solo señala el nivel. infectadas y dolorosas. Paladar blando de coloración rosada. está presente en todos los casos de lesiones rectales bajas vecinas al ano. en afecciones del recto. Especialmente el carcinoma. Son diagnosticados mediante el tacto y la palpación combinados. ya sifilítico u otra etiología. húmeda y no presenta lesiones. se diagnostica en alto porcentaje solamente por el tacto. etc. aunque se aconseja siempre la rectoscopia con biopsia complementaria. Pueden llegar al recto por ingestión oral accidental o por vía rectal. si es circular. Señalemos también los fecalomas del recto. por lo que se necesita usar lubricantes analgésicos para vencerlas. central y conservada. la longitud. que se encuentra en los ancianos y sujetos desnutridos. a veces grandes. no desviación de las comisuras. Pilares anteriores y posteriores de coloración y humedad normal. algunos patulosis anal. lo que se comprueba por el tacto (signo del escalón). Conducto de Stenon permeable. hemorroides.   Estenosis del recto. la que dificulta el examen. Producidas. Son la hipotonía y la atonía. tamaño y color conservado.   Procesos inflamatorios del bajo vientre correspondientes a segmentos más altos del tubo digestivo. no Registro de lo explorado en un paciente sano.). botellas pequeñas.   Tumores del recto. etc. utilizados con fines autoeróticos. activo. bien papilada. Dentadura conservada. También se distingue la hipertonía anal. Mucosa oral: de coloración rosada y húmeda. etc. A su vez son importantes los tumores infiltrantes del suelo de la pelvis (fondos de saco). ya por la linfogranulomatosis subaguda o enfermedad de Nicolás y Favre. llamadas por Semiodiagnóstico. regular. proctitis. forma y movilidad conservada. las más de las veces voluntaria (presillas de pelo.     Boca: Labios con coloración rosada y húmedos.. muy frecuente en enfermos nerviosos. irregular. fórmula dentaria 16/16. Lengua de forma. En general. no lesiones.     Alteraciones del tono del esfínter anal.

bimanual de Glenard o de Devoto). Amígdalas palatinas de coloración rosada. Maniobra de Blumberg negativa. húmeda y no presenta lesiones en su superficie. No palpable con ningunas e las maniobras (Mallet-Guy. tamaño y consistencia conservados. Maniobra de Rowsing negativa. No palpable con ninguna de las maniobras (simple o monomanual. No se evidencia dolor a la palpación.     Tacto rectal. Puntos dolorosos (Morris.presenta lesiones. próstata de forma.   Apéndice. Monro. Mc Burney. Lanz y Sonnenburg) negativos. punto doloroso negativo. bimanual de Mathieu. Esfínter normotónico. Grott y punto pancreático de Desjardins). no lesiones. Forma y coloración normal. Vesícula biliar.     Páncreas. A la percusión borde superior en 9no espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal. no tumoraciones. Región anal.   Hígado. . bimanual de Gilbert.

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