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EL RECONOCIMIENTO Y LA GESTIN DE LOS SNDROMES HEREDITARIOS DE CNCER COLORRECTAL INTRODUCCIN En 2009, se estima que alrededor de 38.

000 personas en Espaa sern diagnosticados con cncer colorrectal (CRC). Entre estos casos, ms del 15% se presentan agregacin familiar, y ms de 1.900 tumores (5%) se originan en asociacin con un sndrome de cncer colorrectal hereditario. Los ms comunes sndromes hereditarios de cncer de colon son: poliposis adenomatosa familiar (PAF), el PAF atenuada (AFAP), la poliposis asociada al gen MYH (MAP) y el sndrome de Lynch, tambin conocido como No-Poliposis Hereditario sndrome de cncer colorrectal (CCHNP). Durante las ltimas dos dcadas, el avance ms importante ha sido la identificacin de los genes que subyacen a estos sndromes. Esto ha permitido que las clasificaciones ms precisas de los diversos sndromes en base a criterios genticos, y por lo tanto esto ha dado lugar a ms estrategias de gestin a la medida sobre la base de estos criterios. El tratamiento de pacientes con cncer de colon hereditario o en situacin de riesgo para el cncer de colon hereditario es radicalmente diferente, por lo que el reconocimiento de estos sndromes es fundamental. En concreto, las estrategias de vigilancia de cncer de colon y tumores extra-colnicos, as como los mtodos quirrgicos para la prevencin y tratamiento del cncer de reflejar los mayores riesgos. Esta revisin se centra en las estrategias actuales de tratamiento en cncer de colon hereditario. Es importante reconocer que el "tratamiento" incluye no slo la gestin de los cnceres ya diagnosticados, sino tambin para la prevencin del cncer en estas poblaciones de alto riesgo. En primer lugar, un breve resumen de las principales caractersticas clnicas de cada sndrome, incluyendo patrn de herencia y la penetrancia, la edad al diagnstico y los tumores asociados extracolnicas. POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR Y POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA FAP es el sndrome de poliposis adenomatosa ms comn. Su prevalencia IS1 :5.000-10 .000, con una distribucin uniforme en todo el mundo, que afecta a ambos gneros por igual. Hereda de forma autosmica dominante con una penetrancia casi del 100%, que es causado por una mutacin germinal en los poliposis adenomatosa de colon (APC), gen supresor tumoral en el cromosoma 5q21 (6). En 15 - 20%, los casos son "de novo" sin evidencia clnica o gentica de la FAP en los padres. Estudios recientes indican la presencia de mosaicismo en aproximadamente el 15% de estos casos. PAF clsica se caracteriza por el desarrollo de cientos a miles de adenomas colorrectales comienzan durante la adolescencia. Estos plipos, inevitablemente se convertirn en cncer colorrectal a la edad de 40 aos. Adems, mltiples plipos gstricos de las glndulas fndicas pueden desarrollar. Duodenales, peri-ampulares, o adenomas ampulares en ltima instancia, se desarrollan en casi todos los pacientes con PAF a una edad media de diagnstico de 38 aos. Lesiones duodenales puede progresar a travs del tiempo con un riesgo acumulativo estimado de adenocarcinoma duodenal del 10% a la edad de 60 aos, lo que es la segunda neoplasia maligna ms comn en el FAP. Asociados extra-intestinales caractersticas incluyen tumores desmoides, hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina, quistes epidermoides, osteomas y cncer de tiroides, principalmente la variante papilar. La mayora de los tumores desmoides se producen dentro de los 5 aos despus de la ciruga abdominal. Es de destacar que los tumores desmoides rango como la segunda causa de mortalidad detrs de carcinoma metastsico en pacientes con PAF. Una historia familiar de los desmoides y mutaciones en lnea germinal ms all de codn de 1444 han sido identificados como factores de riesgo independientes para desmoides. PAF atenuada es una variante de la PAF fenotpicamente distinta en la que los pacientes se presentan con menos de 100 adenomas de colon, los lugares ms proximales de los plipos, y una demora aproximada de 15 aos en la edad de aparicin del CCR. Hay, sin embargo, no hubo diferencias en lesiones del tracto gastrointestinal superior. Este fenotipo ha sido consistentemente vinculada a APC germinal mutaciones localizadas en el extremo 5 '(proximal al codn 157) o el extremo 3' del gen (distal al codn de 1596). POLIPOSIS ASOCIADA AL GEN MYH Las mutaciones en el homlogo humano MutY (MYH) gen tambin puede dar lugar a mltiples adenomas colorrectales. El sndrome de poliposis asociada al gen MYH designado (MAP), es el nico que se hereda de forma autosmica recesiva. El gen MYH, situado en el brazo corto del cromosoma 1, es una glicosilasa ADN que participa en el proceso de base de reparacin por escisin mediante la correccin de las mutaciones del dao oxidativo. El cambio de sentido Y165C y G382D cuenta de las mutaciones de la mayora (80%) de todas las mutaciones MYH en el sndrome de MAPA Caucasians.The se clasifica como un sndrome oligopolyposis y fenotpicamente se parece a AFAP con plipos con frecuencia contar con menos de 100. En las poblaciones europeas, aproximadamente el 25% de los individuos con ms de 10 plipos adenomatosos llevado biallicas MYH mutaciones de lnea germinal (16,17). Sin embargo, tambin existe un subconjunto que muestra caractersticas de la PAF clsica, como las mutaciones en MYH biallicas son responsables de hasta el 7,5% de los casos de APC-negativos PAF clsica. Curiosamente, estos individuos se parecen a los casos de FAP con "de novo" las mutaciones en APC, ya que no hay evidencia de poliposis en cualquiera de los padres. El riesgo de cncer de colon precisa asociada con mutaciones MYH bi-allicos an no ha sido establecida, pero la mayora de la evidencia apunta a una alta penetrancia acercando al nivel de 100% aprecia en el FAP. La edad media al diagnstico de cncer de colon es de 50 aos. La implicacin de un solo alelo MYHmutated an no est claro, pero algunas evidencias sugieren que estos individuos se

encuentran en un riesgo ligeramente mayor (3 - veces) de cncer colorrectal en comparacin con la poblacin general. Hasta el momento, no hay evidencia de una relacin causal directa con los tumores extracolnicas, pero algunas de las caractersticas de la PAF como plipos y adenomas de las glndulas fndicas duodenales han sido reportados. EL SNDROME DE LYNCH El sndrome de Lynch es el ms comn el sndrome de cncer de colon hereditario y representa alrededor del 2-3% de todos los casos de cncer colorrectal. Tambin se reconoce como HNPCC, el sndrome de Lynch se debe a mutaciones en un desajuste de reparacin del ADN (MMR) genes (MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2) y presenta un patrn de herencia autosmico dominante con un riesgo de por vida de cncer de colon entre un 60-80%. Debido a esta alteracin gentica, casi todos los tumores colorrectales que se presentan en personas con sndrome de Lynch mostrar un distintivo de la firma molecular llamada inestabilidad de microsatlites (MSI). Pruebas MSI puede servir como una prueba de deteccin til para CCHNP, pero se debe reconocer que MSI tambin se encuentra en hasta un 15% de los tumores espordicos. Debido a la sensibilidad de la prueba gentica de lnea germinal en el sndrome de Lynch se aproxima al 70%, las familias que tienen tumores MSI-positivos y una historia familiar consistente, pero sin mutacin germinal todava se puede considerar que tienen el sndrome de Lynch. El cncer colorrectal se diagnostica a una edad promedio de 45 aos y se encuentran normalmente en el colon proximal (70%). Tumores sincrnicos y metacrnicos se observan con frecuencia. Por otra parte, un conjunto particular de caractersticas histopatolgicas se ha asociado con estos tumores: mucinosos y la diferenciacin en anillo de sello, el patrn de crecimiento medular, la diferenciacin de los pobres, la infiltracin linfoctica Crohn'slike y la presencia de linfocitos tumorinfiltrating. Muchos de los tumores extracolnicas se han asociado con el sndrome de Lynch. El tero es el sitio ms comn fuera del colon. De hecho, el riesgo de cncer endometrial igual o superior al riesgo de cncer de colon entre las mujeres con sndrome de Lynch. Otros tumores que se repite en este sndrome de ovario son gstrico, intestino delgado, vejiga, vas urinarias, del tracto biliar, cerebro y piel (adenomas o carcinomas sebceos y queratoacantomas). GENTICA Y DIAGNSTICO El manejo y tratamiento de cncer de colon hereditario primero depende del diagnstico preciso de cada sndrome. El avance ms importante en este aspecto ha sido la introduccin de las pruebas genticas de alteraciones en el ADN de lnea germinal. A pesar de su valor clnico, las pruebas genticas se ve limitado por su costo y las preocupaciones sobre la privacidad. Los pacientes pueden ser reacios a ser identificado como un portador de una mutacin gentica causante de cncer que podran limitar su capacidad para obtener un seguro o de empleo. Quin para probar y para los que el sndrome de poner a prueba siguen siendo los temas clave. Las pruebas genticas para el cncer de colon hereditario analiza el ADN humano a partir de una muestra de sangre para detectar alteraciones en un gen conocido por causar un trastorno en particular. Esto se puede conseguir directamente examinar el ADN (anlisis de la secuencia y supresin / anlisis duplicacin) o mirando marcadores co-heredado con un gen diseasecausing (pruebas ligamiento). Una prueba gentica positiva en un individuo sintomtico se considera, diagnostic, AU y confirma la sospecha de trastorno gentico. Adems, predictive, las pruebas de Au gentica puede ofrecer a los individuos asintomticos con antecedentes familiares de cncer hereditario para proporcionar la evaluacin de riesgos. En general, las pruebas genticas de un individuo afectado es necesaria para la comprobacin de cualquier miembro de la familia para ser interpretables. Una vez que una mutacin se ha identificado en una familia, la prueba es tcnicamente sencillo. La asesora gentica se recomienda antes de la gentica testing.Classic FAP ha golpear fenotipo clnico. El diagnstico se puede cmodamente a las basadas en las caractersticas clnicas, pero la prueba gentica juega un papel fundamental para la evaluacin del riesgo en familiares asintomticos. Las personas sin antecedentes familiares de poliposis, los llamados, Aude-novo, Au casos de FAP-que tienen un resultado no concluyente o equvocos (variante de significado incierto) de gen APC las pruebas deben hacerse la prueba de MYH. Los pacientes con oligopolyposis adenomatosa (entre 10-100 adenomas) representan un desafo. Esto puede representar muy bien ya sea AFAP o MAP, y la diferenciacin entre estos dos es importante en la formulacin de una estrategia de gestin adecuada, particularmente en trminos de orientacin familiar, la vigilancia del tumor extracolnica y la quimioprevencin. Una prueba de la lnea germinal positivo puede establecer bien el diagnstico, pero en ausencia de esa informacin de otras caractersticas clnico-patolgicas pueden ser tiles. Una historia familiar sugiere una herencia autosmica dominante apuntar a AFAP. La ausencia de plipos y adenomas de las glndulas fndicas duodenales en endoscopia digestiva alta va a hacer el diagnstico ms probable MAPA. La identificacin del sndrome de Lynch es mucho menos evidente debido a la ausencia de poliposis florida. Tres lneas de informacin se consideran para establecer el diagnstico: la historia familiar, caractersticas del tumor molecular (MSI) y las pruebas de ADN germinal. Una historia familiar indicativa de sndrome de Lynch se define por los criterios de Amsterdam (I y II, Tabla I). Es importante reconocer que a pesar de un historial familiar de cncer colorrectal es til cuando est presente, su ausencia no excluye el sndrome de Lynch. Las pautas de Bethesda (Tabla I) se formula como un conjunto de criterios menos restrictivos que indican que los tumores deben ser probados para MSI. Una discusin de los diferentes algoritmos de diagnstico y su fundamento en la evaluacin de posible sndrome de Lynch va ms all del alcance de esta revisin y ha sido abordado recientemente. El diagnstico ms preciso y seguro de sndrome de Lynch se

hace por un resultado de la prueba gentica positiva. Sin embargo, una historia familiar positiva que cumple con los criterios de Amsterdam, adems de anlisis que muestra un tumor MSI tambin debe ser considerado suficiente para el diagnstico. En contraste, las familias que cumplen los criterios de Amsterdam, pero no tienen evidencia de MSI parecen representar una entidad separada. Por el momento, el tipo de plazo, familial cncer colorrectal X, la UA se ha sugerido que los distinguen de las familias de Lynch. Tabla I. Criterios de msterdam I y II y las Directrices de Bethesda Amsterdam I criterios Al menos tres familiares con cncer colorrectal: 1. Se trata de un pariente de primer grado de los otros dos 2. Al menos dos generaciones sucesivas deben ser afectados 3. Por lo menos un caso de cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos 4. La poliposis adenomatosa familiar se ha excluido Criterios de msterdam II Al menos tres familiares con un colorrectal hereditario sin poliposis asociado al cncer (cncer colorrectal, endometrio, estmago, ovario, urter / pelvis renal, cerebro, intestino delgado, va biliar las vas y la piel sebcea, tumores) 1. Se trata de un pariente de primer grado de los otros dos 2. Al menos dos generaciones sucesivas deben ser afectados 3. Por lo menos un caso de cncer diagnosticado antes de los 50 aos Bethesda criterios (revisada en 2004) 1. El cncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 aos 2. Presencia de cncer colorrectal sincrnico o metacrnico, u otro cncer asociado al HNPCC * independientemente de la edad 3. El cncer colorrectal con MSI-H morfologa (caracterizada por la presencia de infiltracin tumoral de linfocitos, mucinous/signet- diferenciacin de anillo, peritumoral de Crohn como la linfoctica reaccin, o patrn de crecimiento medular) antes de la edad de 60 aos 4. El cncer colorrectal con uno o ms familiares de primer grado con cncer colorrectal o de otro tipo de cncer asociado al HNPCC, * uno de los tipos de cncer antes de los 50 aos 5. El cncer colorrectal con dos o ms familiares con cncer colorrectal el cncer o de otra ndole relacionada con CCHNP * cncer independientemente de la edad. Por desgracia, las pruebas genticas no es perfecto. Por ejemplo, un "negativo" resultado de la prueba pueden ser difciles de interpretar. Es posible que otros genes que los actualmente disponibles para la prueba pueden estar involucrados. Los resultados negativos estn ah tanto considera poco informativo a menos que una mutacin ha sido identificada en un miembro de la familia afectada. Sin embargo, las pruebas genticas se considera un estndar de cuidado en el manejo del cncer de colon hereditario. TRATAMIENTO LA VIGILANCIA DE CNCER DE COLON Una vez que una persona de alto riesgo es reconocido, la gestin se centra principalmente en las estrategias de reduccin de riesgos. La colonoscopia y la colectoma profilctica son las principales estrategias para prevenir el cncer de colon o detectarlo en una etapa temprana. La Asociacin Americana de Gastroenterologa recomienda una sigmoidoscopia anual en los pacientes con PAF clsica y sus familiares en situacin de riesgo a partir de la edad de 10-12 aos. Los pacientes con plipos adenomatosos en la sigmoidoscopia deben someterse a una colonoscopia completa para establecer la severidad de la poliposis. La colonoscopia completa se recomienda cada ao en los pacientes con PAF atenuada a partir de la edad 1820 aos, debido a la tendencia de los adenomas de colon que se encuentran proximal. Es razonable seguir estas recomendaciones en los pacientes a partir del MAP a la misma edad, pero la realizacin de una colonoscopia a intervalos de 2 anuales. Los individuos con sndrome de Lynch se debe ofrecer una colonoscopia cada uno o dos aos, comenzando a la edad de 20 a 25 aos (30 aos de edad en familias con mutaciones en MSH6), o diez aos ms joven que la edad ms joven al momento del diagnstico en la familia lo que ocurra primero, y luego anualmente despus de los 40. La evidencia de una

aceleracin del ritmo de progresin de adenoma a carcinoma, junto con la aparicin sutil endoscpica de los adenomas planos tpicos y los cnceres en este sndrome servir como justificacin para el intervalo de exploracin de corto plazo. El cribado del CCR mediante colonoscopia y polipectomas en las personas en situacin de riesgo para el sndrome de Lynch reduce la incidencia de CCR en un 62%, previene muertes de CRC, y disminuye la mortalidad global en un 65% en familias con sndrome de Lynch. EL TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LOS SNDROMES HEREDITARIOS DE CNCER DE COLON En sndromes de poliposis, la ciruga es el mtodo recomendado para la prevencin del cncer. La colectoma es el tratamiento ptimo para los pacientes con PAF profilctica, que ha demostrado aumentar la supervivencia en aproximadamente tres dcadas, en comparacin con los no diagnosticados los pacientes con PAF. Sin embargo, la eleccin del procedimiento sigue siendo controvertido. Las opciones quirrgicas incluyen una proctocolectoma total (CPT) con ileostoma permanente, una proctocolectoma total con anastomosis ileal anal bolsa (AIAP), o una colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal (IRA). TPC con ileostoma permanente rara vez elegido como un procedimiento primario, pero se justifica bajo ciertas condiciones: presencia en el diagnstico de un cncer invasivo que implica el recto distal, cuando IPAA o IRA no es tcnicamente viable, porque de los desmoides, y en base a las preferencias de los pacientes en trminos de estilo de vida. La clave para decidir entre una IPAA y una cuenta IRA es la carga de plipo rectal y el riesgo subsiguiente de cncer de recto. Si en el momento del diagnstico, hay poliposis difusa en el recto, un procedimiento IPAA se recomienda. Ms difcil de decidir es el escenario en que no es recto, muy involucrado en el momento de la ciruga. La localizacin de la mutacin germinal de APC se propuso para la toma de decisin quirrgica, pero esta informacin no siempre est disponible en el momento de la ciruga, ni una perfecta correlacin entre el genotipo y el fenotipo de existir. Recientemente, la presencia de menos de 10 plipos rectales en la presentacin ha demostrado ser un buen predictor de un resultado favorable despus de la IRA. Otros factores que deben tenerse en cuenta son la fertilidad y el desarrollo desmoide. Los estudios informaron que la fecundidad se redujo significativamente despus del IPAA en comparacin con las mujeres IRAin con FAP. Por lo tanto, en mujeres jvenes que desean tener hijos, una IPAA deben evitarse o posponerse si es posible. En los pacientes con un mayor riesgo de desarrollo de desmoide (pacientes con una historia familiar positiva de estas lesiones o pacientes con una mutacin encuentra distal al codn de 1444) un IPAA principal podra ser la mejor opcin. En estos pacientes la conversin de la IRA a ser IPAAmight muy difcil debido a desmoide mesentrico Los tumores y el acortamiento del mesenterio. Dado que los resultados funcionales son bastante similares para IRA y IPAA y el riesgo acumulativo estimado de cncer de recto cuando el recto se deja un 10% a la edad de 50 aos y el 29% a la edad de 60 aos, IPAA general, se prefiere. Sin embargo, el riesgo de cncer despus del procedimiento IPAA no se elimina completamente. Neoplasia puede ocurrir a lo largo del manguito rectal en el sitio de la anastomosis bolsa ileal, y la frecuencia parece ser mayor despus de grapar anastomosis (rango, 28% a 31%) que despus de mucosectoma y anastomosis cosida a mano (rango, 10% a 14%). Por lo tanto, independientemente del procedimiento, la vigilancia de toda la vida cerca del recto remanente despus de IRA cada 3-6 meses se requiere, o la bolsa ileal y el manguito rectal despus de IPAA cada 6-12 meses. No hay pautas en cuanto al momento de la ciruga. En la mayora de los casos, la ciruga est indicada si hay un gran nmero de adenomas> 5 mm, incluyendo adenomas muestran un alto grado de displasia. La mayora de los pacientes con PAF clsica se someten a ciruga entre los 15 y 25 aos. Especial consideracin merece los pacientes con un fenotipo asociado a poliposis atenuada y un fuerte historial familiar de enfermedad agresiva desmoide abdominal. Como el trauma abdominal se asocia con el desarrollo desmoides, colectoma profilctica retraso, mientras que la cantidad de plipos de colon est controlado por polipectoma se prefiere. La alta frecuencia de cncer colorrectal observado en el sndrome de poliposis MYH asociada sugiere que la colectoma profilctica tambin puede estar indicado. La eleccin entre una IPAA y un procedimiento de IRA puede estar basado en el nmero de plipos rectales el momento del diagnstico, como en el FAP. Colectoma subtotal profilctica con el IRA en pacientes con sndrome de Lynch se debe considerar en los individuos que son conocidos portadores de la mutacin y tienen adenomas recurrentes con un alto grado de displasia o un patrn de crecimiento velloso o adenoma que son endoscpicamente irresecables. En los portadores de mutaciones conocidas sin ningn tipo de adenomas colorrectales, la colonoscopia de cribado parece ser la opcin ms razonable. Sin embargo, la colectoma subtotal profilctica sigue siendo una opcin para pacientes que tienen ansiedad significativa sobre el riesgo de cncer o de preocupacin por la seguridad de la colonoscopia repetido o es incapaz de someterse a una colonoscopia de seguimiento peridico. Para aquellos pacientes que sern sometidos a la reseccin quirrgica de un cncer de colon diagnosticado, la colectoma subtotal en lugar de la reseccin segmentaria se recomienda debido al alto riesgo de tumores metacrnicos (40% a los 10 aos). No se dispone de datos para demostrar que este procedimiento quirrgico es superior a una intensa vigilancia endoscpica despus de la reseccin segmentaria, aunque los modelos matemticos han sugerido una ventaja para el procedimiento ms radical, especialmente en individuos ms jvenes con cncer de fase temprana. El riesgo de cncer rectal en pacientes con sndrome de Lynch despus de la colectoma subtotal se estima en 12% a los 12 aos, as que la vigilancia anual del recto se debe realizar.

LA QUIMIOPREVENCIN DEL CNCER DE COLON Varios estudios han demostrado que el uso regular de antiinflamatorios no esteroideos antiinflamatorios (AINE) e inhibidores selectivos de la COX-2 puede reducir el nmero de plipos y el tamao en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. La regresin de los adenomas colorrectales con sulindac (un frmaco anti-inflamatorio de drogas) se ha demostrado viable, reducir el nmero de plipos en el 44% de los valores iniciales y el dimetro de los plipos y el 35% de los valores iniciales despus de 9 meses de tratamiento, pero este efecto se mantuvo durante cortos perodos de seguimiento ( 1 ao). La terapia Sulindac se recomienda en pacientes con PAF despus de una colectoma subtotal con IRA. Sin embargo, el cncer de recto se ha desarrollado en pacientes en los que los plipos rectales fueron controlados efectivamente con sulindac. Adems, sulindac parece carecer de un beneficio significativo en la regresin de los adenomas duodenales o evitar la aparicin inicial de adenomas en portadores de la mutacin APC (prevencin primaria). Por lo tanto, no puede considerarse como una alternativa razonable a la ciruga en pacientes con PAF. Celecoxib, un selectivo de la COX-2 inhibidores, tambin ha mostrado una reduccin significativa (28%) en el nmero de plipos colorrectales en la dosis de 800 mg / da al cabo de seis meses de tratamiento. La misma dosis de celecoxib reduce significativamente el nmero de la poliposis duodenal (un 14,5% en la poblacin general y 31% en los pacientes con ms de un 5% de su superficie cubierta con plipos duodenales al inicio del estudio). Adems, el rofecoxib se ha demostrado eficaz para mantener el colon libre de plipos en pacientes con poliposis despus de la extirpacin endoscpica de todos los adenomas visibles. Sin embargo, importantes efectos secundarios cardiovasculares asociados con estos frmacos limitan su uso como agentes quimiopreventivos. La eficacia de los AINE en el sndrome de Lynch es desconocida. La evidencia biolgica indica que Lynch tumores asociados a expresar niveles ms bajos de la COX-2, lo que sugiere que la quimioprevencin con antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la COX-2 pueden ser menos eficaces. Adems, se ha demostrado recientemente que el sulindac induce un aumento en la proliferacin de clulas epiteliales en el colon proximal de los sujetos con HNPCC. Puesto que el cncer colorrectal se presenta predominantemente surge en el colon proximal en HNPCC, estos resultados arrojan dudas sobre los posibles efectos quimiopreventivos de sulindac en HNPCC. LA VIGILANCIA DEL TUMOR EXTRACOLNICA En los pacientes con PAF, el riesgo acumulado (43% a la edad de 60 aos y el 50% a la edad de 70 aos) de desarrollar adenomas duodenales avanzados (estadio IV de Spigelman) (Tabla II) apoya la importancia de la rutina de la vigilancia endoscpica superior. Aunque slo alrededor de 10.5% de los pacientes con PAF se estima que progresar a cncer de duodeno (10,11,60), el pronstico despus de la ciruga para el tumor establecido es pobre. Adems, un aumento en la severidad de adenomatosis duodenal (debido a un aumento del nmero y tamao de los adenomas) con la edad se ha demostrado. Por lo tanto, el objetivo de la vigilancia endoscpica consiste en identificar a los pacientes con mayor riesgo de cncer de duodeno y de intervenir antes de que un tumor invasivo y se desarrolla cuando la enfermedad est en una etapa potencialmente curable. Debido a que casi dos tercios de los adenomas duodenales se producen en la regin de la papila o periampular y hasta el 12% de los adenomas duodenales son de hecho microadenomas sin lesiones visibles, endoscopia digestiva alta con endoscopios de visin lateral y biopsias sistemticas de la papila duodenal son esenciales. La vigilancia debe comenzar a mediados de los aos 20 (o 5 aos antes que el caso ms joven de la avanzada del duodeno adenomatosis en la familia) y se repetir cada 1-3 aos dependiendo de la cantidad de plipos. La gestin de los plipos duodenales sigue siendo un reto, con diferentes oportunidades para el tratamiento endoscpico, quirrgico y farmacolgico. Pancreatoduodenectoma profilctica, ya sea la operacin de Whipple o un procedimiento de preservacin del ploro, es la eleccin ms peligrosos con las tasas de mortalidad de procedimiento estima en torno al 5%. Sin embargo, por lo menos dos informes de la serie ms grande indic que antes de la operacin puesta en escena poliposis puede subestimar la gravedad de la enfermedad (66,67). Carcinoma se encontr en 30 y 50% de los pacientes sometidos a ciruga tericamente profilctico en las series. Por lo tanto, la derivacin quirrgica debe ser considerada por el grupo de alto riesgo (estadio IV de Spigelman). El rpido crecimiento de las lesiones y los adenomas periampulares en pacientes mayores de 35-40 aos de edad, sobre todo si hay antecedentes familiares de cncer duodenal, deben tambin hace referencia a la ciruga. Manejo endoscpico de adenomatosis duodenal, atrae a un creciente inters. Volver a la histologa normal (34%) y la degradacin en la fase III y IV Spigelman en cualquiera de los adenomas periampulares o extra-ampular se han reportado. Sin embargo, slo a largo plazo de seguimiento determinar si la intervencin repetida endoscpica, ya sea solos o en combinacin con la terapia farmacolgica, puede ser oferta para pacientes seleccionados. La prevalencia de cncer de tiroides (12%), especialmente en las pacientes con PAF, podra ser mayor de lo que se considera. La deteccin con ecografa tiroidea permite la deteccin de tumores pequeos (12), y la ecografa tiroidea anual a partir de 18 aos de edad debe ser considerado. Hasta el momento, no hay datos que demuestran un efecto del cribado del cncer de endometrio en la morbilidad y la mortalidad en las mujeres con sndrome de Lynch. Sin embargo, debido a que el riesgo de cncer de endometrio es alta, el examen de seleccin en esta poblacin de alto riesgo se recomienda. As, las mujeres en situacin de riesgo se les debe ofrecer anual de la biopsia endometrial y la ecografa transvaginal anual a partir

de los 30 a 35 aos. Adems, este procedimiento puede ser til en la deteccin de cncer de ovario (32). Profilaxis con histerectoma abdominal total con salpingo ooforectoma bilateral (TAHBSO) debe ser considerada en pacientes cuyo parto es completa, especialmente cuando hay cncer de endometrio en la familia (70). El momento ptimo de la ciruga profilctica no est clara. Algunos expertos recomiendan que TAHBSO se debe ofrecer a los pacientes que tienen sndrome de Lynch y se someter a ciruga para la reseccin de CCR. No hay datos para apoyar la vigilancia adicional en pacientes con sndrome de Lynch, y las recomendaciones especficas se basan normalmente en la historia familiar de cncer especfico. ltimamente, el grupo europeo ha recomendado a la vigilancia del cncer gstrico en el sndrome de Lynch familias en los pases con una alta incidencia de dicho tumor. Por otra parte, el anlisis de orina, citologa urinaria, endoscopia digestiva alta del tracto y la ecografa abdominal se han recomendado por varios expertos. ORIENTACIN FAMILIAR El diagnstico de un trastorno gentico tiene implicaciones para muchos miembros de la familia, especialmente en los sndromes de cncer hereditario. Las pruebas genticas pueden reducir el riesgo de cncer a travs de eficaces procedimientos mdicos. Una vez que una mutacin patognica se ha identificado en un individuo afectado, los parientes atrisk puede hacerse la prueba de que la misma mutacin, con prcticamente el 100% de precisin. FAP y el sndrome de Lynch se hereda de forma autosmica dominante. Por lo tanto, familiares de primer grado son el 50% de riesgo de heredar la mutacin. La mayora de las personas han heredado la mutacin de uno de los padres. Sin embargo, si la historia clnica y la familia no puede identificar a partir de la cual los padres del individuo estudiado heredado la alteracin, pruebas de gentica molecular se debe ofrecer a los padres para determinar que se tiene la mutacin del gen. Los hermanos e hijos de un individuo afectado se les debe ofrecer la prueba gentica. Debido al patrn de herencia autosmico recesivo en el sndrome de MAP, los hermanos proband tendr un 25% de riesgo de tener tambin mutaciones biallicas y por lo tanto deben ser considerados para pruebas genticas. Dado que los nios de la persona afectada son portadores obligatorios, puede ser razonable probando socio de la pantalla para determinar el riesgo de MAP en sus futuros hijos.

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