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Traumatismos craneoenceflicos en pediatra

Ignacio Manrique Martnez

Definicin
El traumatismo craneoenceflico (TCE) como toda lesin orgnica o funcional del contenido craneal por una violencia exterior. La lesin del contenido (cerebro) suele acompaarse de lesiones del continente craneal, es decir, partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y esqueleto subyacente (crneo), aunque pueden existir lesiones traumticas cerebrales sin que se vean afectadas ni las partes blandas ni el esqueleto.

muertes acaecidas en nios entre 1-14 aos de edad son debidas a accidentes, y de ellas el 50% corresponden a TCE. La mortalidad global de los TCE vara entre el 5% y el 20%. 1. Etiologa. Los accidentes de trafico ocupan el primer lugar en todas las estadsticas; mencin especial merecen los TCE de los ciclistas en los que su incidencia parece haber disminuido desde la obligatoriedad del casco (la posibilidad de TCE en los ciclistas que llevan casco respecto a los que no es de 20:1). Las precipitaciones o cadas son causa del 20-25% de los TCE, en general por accidentes domsticos, trabajo, escolares o deportivos. Por encima de los 10 aos algunos deportes contribuyen, aunque en escasa proporcin cuantitativa, a producir TCE. 2. Sexo. Son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres, en proporcin de 2-3 varones por cada mujer. Hasta los 6 aos estas diferencias son mnimas, pero a partir de esta edad existe ya una ms clara predisposicin en varones que en mujeres 3. Edad. En el lactante y nio que esta empezando a caminar, la desproporcin del crneo respecto a su talla corporal facilita el riesgo de lesiones craneoenceflicas. En nios de 5-14 aos son muy frecuentes los accidentes de trafico como peatn. Observndose que por debajo de los 18 aos la mayor parte de los TCE son por cadas y accidentes deportivos.

Epidemiologa
La incidencia de TCE en la edad peditrica es realmente alta; en nuestro pas la demanda de atencin en un rea primaria es del 3,6% y del 5,2% en urgencias hospitalarias. Estas cifras coinciden con el resto de la Comunidad Europea. Se seala que al menos uno de cada 10 nios sufrir durante su infancia un TCE importante. Esta elevada incidencia en la edad peditrica viene dada por una serie de factores, como son el menor sentido del peligro, necesidad continua de explorar su hbitat, el natural aumento de la motilidad y la deficiente maduracin de la estabilidad. Los nios menores de 1 ao poseen doble morbimortalidad que los nios entre 1-6 aos y triple que los situados entre 6-12 aos. En general, la mortalidad calculada para los TCE oscila entre 10 y 20 personas por cada 100.000 habitantes, observndose que casi 1/3 de las

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Manifestaciones clnicas
El nio que ha sufrido un TCE puede presentar tres tipos de manifestaciones: 1. Alteraciones de la conciencia. 2. Signos neurolgicos. 3. Alteracin de las funciones vitales. 1. Alteraciones de la conciencia. Es el signo principal que presentan los nios con TCE, siendo la manifestacin ms constante y en muchos de ellos la nica o la ms aparente. Las variaciones en el nivel de conciencia son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. La evolucin del estado de la conciencia a lo largo del tiempo tiene gran inters y constituye un pilar importante para el diagnstico de complicaciones (tabla I). Para la exploracin del estado de consciencia utilizaremos el test de Glasgow, como veremos en el apartado de exploracin neurolgica.

2. Signos neurolgicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las reas cerebrales lesionadas. Se detectan mediante una sistematizada exploracin neurolgica como se ver posteriormente, teniendo un gran valor su exploracin peridica y la vigilancia de su evolucin. Los signos neurolgicos pueden acompaar a la alteracin de la conciencia desde el mismo momento en que se produjo el traumatismo, o bien pueden aparecer desde el primer momento del traumatismo sin que exista alteracin de la misma. Otras veces tras un intervalo libre sin sntomas, o bien de forma continuada con la sintomatologa inicial, hace su aparicin un sndrome de hipertensin intracraneal (HIC) junto con los signos focales evocadores de la localizacin de la lesin. 3. Alteracin de las funciones vitales. En la mayor parte de los TCE, en los momentos iniciales se producen alteraciones transitorias que se normalizan en un corto espacio de tiempo (reaccin vagal). Pasado

TABLA I. Panormica de los TCE segn la evolucin de la perdida de conciencia

TCE Alteracin de la conciencia

Corta duracin

Mayor duracin

Intervalo libre

Prolongacin o empeoramiento progresivo

Recuperacin sin signos neurolog. focales

Recuperacin con signos neurolog. focales

Alteracin de la conciencia

CONMOCIN

CONTUSIN

COMPRESIN

DAO CEREBRAL

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este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, etc., deben considerarse como un motivo de alarma.

continuacin tienen un carcter didctico, debido a que en la prctica real no existen lmites claros entre ellas, de forma que en la mayora de los casos la evaluacin y las medidas se llevan a cabo de forma simultnea. A. Va area + control de la columna cervical. B. Ventilacin. C. Circulacin. D. Evaluacin neurolgica. E. Examen fsico. 1. Constantes vitales (A, B, C) La evaluacin de los signos vitales es una medida elemental y esencial, que debe convertirse en una rutina ms, cuando llega un nio con un TCE, puesto que constituye un buen indicador de la funcin del tronco cerebral. No obstante, como estos signos pueden verse alterados tambin por el compromiso de otro sistema, nunca deben atribuirse a un deterioro del SNC sin haber excluido otras causas. Asimismo podemos encontrarnos con nios con sintomatologa leve (los vmitos, cefaleas y obnubilacin leves), referidos en los primeros momentos tras el TCE, que en muchas ocasiones son ms bien reflejo del cortejo vagal que expresin de la importancia del TCE. Antes de iniciar cualquier exploracin deberemos valorar el estado y permeabilidad de la va area (A), pero siempre bajo el ms estricto control de la columna cervical, debiendo presuponerse que puede existir lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario. El control de la ventilacin (B) requiere adems control de los movimientos toracoabdominales (simetra o no de movimientos torcicos, tirajes, etc.), as como la realizacin de la auscultacin de ambos campos pulmonares.

Diagnstico y valoracin de los TCE

El diagnostico de los TCE se basa, como en todo proceso patolgico, en la trada clsica: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias. Las dos primeras son de suma importancia en especial cuando nos encontramos en rea extrahospitalaria, en donde una correcta utilizacin permitir, por un lado, catalogar adecuadamente ese gran grupo de los TCE mnimos y leves, evitando un alto nmero de traslados a los centros hospitalarios para realizacin de pruebas complementarias, y por otro lado, la actuacin rpida ante procesos expansivos graves, previamente a la realizacin de TAC y/o ingreso en planta o UCI. Anamnesis En sumamente importante el obtener la mayor informacin posible respecto a las caractersticas del traumatismo, aprovechando el relato de las personas que presenciaron el accidente o que acompaan al nio. Es importante conocer: hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o no prdida inicial de conciencia, si el nio presenta alguna enfermedad neurolgica, la gravedad de las lesiones de los acompaantes, etc. Exploracin La secuencia de actuacin ms aceptada es la de ABCDE. Las etapas que se describen a

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Es necesario vigilar los trastornos del ritmo respiratorio. La exploracin de la circulacin (C) debe abarcar el ritmo y la frecuencia, as como el estado de perfusin y regulacin de la temperatura corporal. Una tensin arterial normal no es garanta de una hemodinmica adecuada, por lo cual no resulta imprescindible su evaluacin. 2. Exploracin neurolgica (D) La profundidad del examen neurolgico est en consonancia con el estado del nio. Cuando ste est consciente, la exploracin neurolgica puede y debe ser minuciosa, pero si el enfermo est inconsciente la exploracin neurolgica se limitar a algunos aspectos principales, que debern realizarse de forma peridica y anotarse cada vez. Cuando el nio est recuperado se podr realizar una exploracin neurolgica ms profunda. Por ello dividiremos la exploracin en inicial y detallada. Exploracin neurolgica inicial. Su objetivo es comprobar por una parte la capacidad funcional de la corteza cerebral y por la otra la funcin del tronco enceflico16. El primer objetivo se cumple evaluando el estado de conciencia, y el segundo, mediante la exploracin de las pupilas y los movimientos oculares. Si el nio est lo suficientemente reactivo, se explorara tambin la funcin motora. Capacidad funcional de la corteza cerebral Evaluacin del estado de conciencia. Es uno de los aspectos bsicos en la evaluacin del nio con un TCE. De su importancia y complejidad hablan los numerosos intentos de clasificacin de la misma, pero creo que en estos momentos el de ms rigor es la Escala

de coma de Glasgow. Es, a mi entender, un procedimiento muy sencillo y rpido que permite su utilizacin tanto por parte del pediatra como por el personal de enfermera. Para nios menores de 2 aos, se utiliza la denominada Escala de coma de Glasgow modificada, que cubre las lagunas de la escala anterior (tabla II). Segn la suma de esta puntuacin se obtiene la escala de clsica de gravedad de los TCE: TCE leve, si la puntuacin es de 13 a 15. Mortalidad inferior al 1% o complicaciones en menos del 1%. TCE moderado, si la puntuacin es de 9 a 12. Mortalidad inferior al 3%. TCE grave, si la puntuacin es de 3 a 8. Mortalidad del 40-50%. En mi opinin considero que esta clasificacin debera quedar del siguiente modo: TCE menor o mnimo = 15 puntos TCE leve = 13-14 puntos TCE moderado = 9-12 puntos TCE grave = 3-8 puntos dado que se ajusta mucho ms a la realidad prctica (actitud teraputica, pronstico, etc.). Capacidad funcional del tronco cerebral Exploracin de las pupilas. Se recomienda empezar siempre la exploracin por esta localizacin; debemos observar el tamao de las pupilas, la simetra (igualdad o desigualdad de las mismas), as como la presencia o ausencia de reflejos a la luz; es decir, buscamos

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TABLA II. Escala de coma de Glasgow modificada

APERTURA OCULAR >1 ao <1 ao RESPUESTA MOTORA >1 ao Obedece rdenes Localiza el dolor Espontneamente A la orden verbal Respuesta al dolor Ausente 4 3 2 1 Espontneamente Al habla o un grito Respuesta al dolor Ausente Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde 6 5 4 3 2 1 <1 ao Espontnea Retira al contacto Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde

RESPUESTA VERBAL >5 aos Orientado, conversa Confusa, pero conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No responde 5 4 3 2 1 25 aos Palabras adecuadas Palabras inadecuadas Llora al dolor o grita Grue al dolor No responde 5 4 3 2 1 <2 aos Sonre, balbucea Llanto consolable Llora al dolor Gemido al dolor No responde

observar si existe simetra y reactividad. Tamao. El dimetro normal oscila entre 1-4 mm, segn la cantidad de luz ambiental (tabla III). Simetra. Una diferencia de 1 mm entre una y otra se considera como dudoso. Hablamos de anisocoria cuando la diferencia es de 2 ms milmetros Reactividad. La reaccin lenta nos debe hacer sospechar que existe un compromiso intracraneal. Los prpados tambin nos ofrecen informacin, pues su cierre por estmulos luminosos o acsticos valoran la integridad del mesencfalo.

Exploracin de movimientos oculares (reflejos oculoceflicos y oculovestibular). Desde el punto de vista prctico, en la valoracin inicial del nio con un TCE, la exploracin de estos reflejos es de una utilidad relativa, quedando reservada para los nios ingresados. Exploracin de fondo de ojo. Nos permite descartar la existencia de un edema de papila o una hemorragia de retina. Hay que destacar que un fondo de ojo normal no descarta un aumento de la PIC de inicio reciente ya que la instauracin del papiledema puede tardar 24-48 horas. Exploracin de la fuerza muscular. La exploracin se efecta en nios reactivos, en las cuatro extremidades, utilizando una escala de valores de 0 a 5 (pudiendo realizarse cuando se efecta

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TABLA III.
PUPILAS Puntiformes (1-2 mm) y fijas Pequeas (2-3 mm) y reactivas Medianas (4-5 mm) y fijas Dilatadas y fijas: bilateral Dilatadas y fijas: unilateral TIPO DE LESIN L. de la protuberancia L. medular L. centroenceflica L. cerebral reversible (shock, hemorragia masiva, etc.) L. expansiva rpida ipsolateral (hemorragia subdural, hernia tentorial, lesin del ncleo del III par craneal) Postictial

Dilatadas y reactivas

la exploracin motora de la Escala de coma de Glasgow). Exploracin neurolgica detallada Exploracin de pares craneales. La funcin del tronco eflico, se puede detectar mediante la exploracin de los pares craneales (tabla IV). La valoracin de los reflejos del tronco enceflico, es fundamental, ya que su lesin es la causa ms importante de muerte en las dos primeras horas postraumatismo (tabla V). Exploracin de los reflejos osteotendinosos. Mi recomendacin es la de posponerla para el final de la exploracin neurolgica. La exploracin de la movilidad y de los reflejos osteotendinosos debe buscar la
TABLA IV.
Localizacin Mesencfalo Protuberancia Bulbo raqudeo Ncleo del par craneal III, IV V, VI, VII y VIII IX, X, XI y XII.

existencia o no de asimetras o hemiparesias que pueden ser los primeros signos de lesiones con un efecto de masa. 3. Exploracin general (E) Se debe realizar como si de una exploracin rutinaria se tratara; es decir, comenzamos desnudando completamente al nio y exploramos de forma ordenada todos los aparatos. Esto nos permitir conocer el alcance de todas las lesiones (si es que las tiene), para proceder a su jerarquizacin y establecer posteriormente el orden de prioridades para el tratamiento. Cabeza. La exploracin de la cabeza incluye una cuidadosa palpacin del crneo, de las fontanelas y de los huesos faciales, as como la inspeccin de las heridas del cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes y la bsqueda de signos de cualquier traumatismo oral o mandibular. En el caso de las fracturas de base simples podemos encontrar: hemotmpano, signo de Battle, ojos en mapache (equimosis unilateral o bilateral). Las fracturas de base complejas se acompaan adems de: rinoli-

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TABLA V. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral

Localizacin anatmica Diencfalo Respuesta verbal Estupor progresivo a coma Respuesta motriz Intencional a decorticacin Pupilas Reflejo oculovestibular Presente Respiracin

Pequeas Reactivas

Suspiros y bostezos hasta respiracin de Cheyne-Stokes Hiperventilacin cerebral neurgena Atxica, superficial hasta apneica

Mesencfalopuente

Sin respuesta

Descerebracin

Posicin media fija

Unilateral o ausente

Mdula

Sin respuesta

Flcida

Posicin media fija

Ausente

Tomado de Plum F. Posner JB. Diagnosis of Stupor and Coma. 3 ed. Filadelfia, F.A. Davis, 1980.

cuorrea, otolicuorrea, salida de papilla enceflica por orificios naturales y alteracin funcional de pares craneales. Otras lesiones. Habr que tener en cuenta la posibilidad de lesiones de mdula espinal, torcicas, abdominales, plvicas, visuales, etc. Exploraciones complementarias No deben realizarse si existe alguna alteracin de las funciones vitales. Primero se recuperaran stas y luego se realizar la prueba o pruebas complementarias que se estimen necesarias. 1. Radiografa simple de crneo. Las radiografas de crneo se realizan casi sistemticamente en todos los nios que acuden a un servicio de urgencias hospitalario por un TCE. Como prueba complementaria rutinaria no es til. No obstante, debido a una total desinformacin, sigue siendo la realizacin de la misma el motivo principal

por el que se acude a un centro hospitalario y no a los servicios de urgencias extrahospitalarios. La radiografa de crneo slo evala el estado de la calota, no pudiendo relacionarse este dao con lesin cerebral, y viceversa. La presencia de una fractura de crneo aislada tiene poco valor pronstico y raramente altera el tratamiento. Es evidente que las indicaciones para la realizacin de una radiografa de crneo no pueden definirse exactamente, pero considero que existen una serie de circunstancias en las que su realizacin s es recomendable (tabla VI). 2. Tomografa axial computerizada (TAC). Su exactitud y rapidez hace obligatoria su presencia en cualquier centro que reciba TCE moderados o graves, y ha desplazado por completo a pruebas clsicas. En estos momentos puede considerarse como la tcnica de eleccin para este tipo de accidentes. Sus indicaciones quedan descritas en la tabla VII.

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TABLA VI. Indicaciones de la radiografa de crneo

Criterios anamnsicos Edad inferior a 12 meses Prdida de conciencia de ms de 5 minutos Herida punzante-penetrante Craneotoma previa con vlvula de derivacin Cuando la lesin la ha provocado objeto romo como un palo, piedra, etc. Historia de traumatismo grave (cada desde cierta altura, etc.) Criterios de la exploracin fsica Hematoma subcutneo, subaponeurtico o cefalohematoma Depresin craneal Rinorraquia-rinorrea Otorragia Signo de Battle Signo de ojos en mapache Letargia, estupor o coma Focalidad neurolgica Sospecha de fractura temporal

3.

Resonancia nuclear magntica (RNM). Proporciona unas imgenes cerebrales con mayor poder resolutivo que la TAC, por lo que es posible que en un futuro esta prueba sea desplazada por la RNM. Ecografa cerebral. Debido a la facilidad de su realizacin, simplicidad y rapidez, parece haberse abierto un buen camino, en el diagnstico de los hematomas intracraneales, en el caso de recin nacidos y lactantes con la fontanela abierta. Puncin lumbar. Es un estudio peligroso, y en principio debe estar contraindicada en casos de TCE, ya que el riesgo de herniacin sobrepasa con mucho los beneficios que se pueden obtener de ella.

Conducta a seguir
A pesar de lo frecuente de la patologa, existen multitud de protocolos diagnsticos y de actuacin. Dichas diferencias se acentan conforme aumenta la complejidad del caso y vienen determinadas por las costumbres locales, por las prcticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnsticas, la opinin del facultativo y la presin familiar. El dilema diagnstico ms frecuente en la sala de urgencias lo constituye el TCE leve, es decir, aquel que se presenta tras un mecanismo no muy violento, con el paciente con un nivel de conciencia conservado, sin focalidades neurolgicas, sin evidencia clnica de fractura y que presenta, a lo sumo, sntomas

4.

5.

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Reumatologa

TABLA VII. Indicaciones de la TAC cerebral

Inconsciencia al llegar a urgencias Nios con TCE grave inicial Nios con deterioro progresivo desde su ingreso Nios con score de Glasgow inferior a 13 Dficit neurolgico (en especial dficit motor focal y asimetra pupilar) Nios con fractura lineal que atraviesa vasos o fracturas deprimidas Traumatizados con cefaleas o vmitos persistentes Nios con sospecha de malos tratos

neurolgicos menores como prdida de conciencia inferior a un minuto, cefalea, vmitos aislados, convulsin inmediata postraumtica o letargia. Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos con que la gran mayora de los nios no requieren ms que unos cuidados sencillos y estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico. Nuestra actuacin en un Servicio de Urgencias debe quedar limitada a los nios con TCE mnimo o leve, ya que el nio con TCE moderado o grave debe ser controlado por neurocirujano o trasladado a UCI. Pautas de actuacin 1. Traumatismo craneoenceflico mnimo (Glasgow 15) Los nios asintomticos o con sintomatologa leve inmediata al traumatismo (vmitos, cefalea, obnubilacin leve), con Glasgow de 15, sin focalidad neurolgica, sin perdida de conciencia ni signos de fractura de crneo pueden ser dados de alta directamente sin realizar ningn tipo de estudio La actitud tiene que ser la de tranquilizar al nio y a la familia. En estos

casos la mayora pueden ser remitidos a observacin en domicilio adjuntado al informe clnico la hoja con las normas de vigilancia domiciliaria (anexo I). La observacin en servicio de urgencias queda reservada para cuando no tengamos seguridad absoluta de que los padres comprenden lo detallado en la hoja informativa, o bien cuando existen dificultades para buscar ayuda medica o traslado a un hospital en caso de agravamiento, debiendo mantenerlo durante un periodo de 24 horas. 2. Traumatismo craneoenceflico (Glasgow 13-14) leve

Los pacientes con un score de Glasgow de 13-14, as como aquellos con prdida de conciencia superior a 5 minutos, amnesia, vmitos y/o cefaleas intensas, mecanismo violento de produccin (cadas desde altura superior a 1 metro, accidente de trfico o bicicleta) o alguno de los descritos en la tabla VIII requieren el ingreso en la Unidad de observacin (tabla VIII). Aquellos pacientes que presentan mejora de la situacin clnica y del Glasgow, pueden ser remitidos antes de las 24 horas para observacin domiciliaria si la TAC es normal.

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INFORMACIN PARA PACIENTES PEDITRICOS REMITIDOS A DOMICILIO CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO El estado actual de su hijo no aconseja su ingreso hospitalario, pero debe ser vigilado en su domicilio por alguna persona responsable. En caso de presentar alguno de los signos o sntomas que se indican a continuacin, deber volver inmediatamente a este Servicio de Urgencias: Vmitos repetidos (ms de 3) o intensos, 8 horas despus del golpe. Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al paciente. Dolor de cabeza intenso y progresivo. Mareo cada vez ms acentuado. Convulsiones. Debilidad en el brazo o pierna. Dificultad para caminar o para utilizar las manos. Confusin o comportamiento extrao. Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra. Cualquier anomala de visin que antes no tuviera (visin borrosa, movimientos anormales de los ojos, etc.). Salida de lquido o sangre del odo o por fosas nasales. Cualquier otro signo o sntoma que le preocupe. Se recomienda mantenerlo con dieta blanda y que permanezca en ambiente tranquilo y silencioso. Si el nio se va a dormir en las primeras 8 horas y despus del traumatismo, un miembro de la familia deber despertarle al menos cada 2 horas si el nio es menor de 4 aos y cada 4 horas para los ms mayores. Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal. En cualquier caso, siempre que exista algo que le preocupe, no dude en traerlo nuevamente para una nueva exploracin. Si existe dolor, utilizar preferentemente paracetamol, estando contraindicada la aspirina o derivados. Si se le han dado puntos de sutura, deben ser retirados a los 7 das. Comprendo las instrucciones para el traumatismo craneoenceflico y me pondr en contacto con los doctores de este Servicio de Urgencias si aparece alguno de los sntomas descritos anteriormente en el nio Mximo Gmez Martnez.

Fdo: Dr. D. Ignacio Manrique Martnez N Colegiado 9.518 (Pediatra de guardia)

Fdo. D. Luis Gmez Fernndez

(nombre/parentesco) Valencia a 1 de enero de 2002

Anexo 1.

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Unidad de observacin El ingreso en observacin no supone en la mayora de los casos ms que un tratamiento sintomtico. En cuanto a la duracin del ingreso en observacin, se estima que 24 horas es un tiempo estndar ptimo para estos procesos. Una vez tomada la decisin de ingreso en observacin, debemos realizar de forma sistemtica una serie de actuaciones: Controles. Durante su estancia deberemos realizar: Control de Control de constantes vitales. Frecuencia cardiaca cada 2 horas, las primeras 12 horas, y el resto de constantes incluida la tensin arterial, cada 4 horas. Controles neurolgicos. Se realizara valoracin de consciencia, tamao y reactividad pupilar y test de Glasgow. Cada 2 horas si el nio es menor de 4 aos y cada 4 horas para los mas mayores.

Medidas generales. Encaminadas a la prevencin de la HIC. Ambiente tranquilo (evitar acumulo familiar) Adecuada posicin del paciente. Colocar el plano cuello-cabeza flexionado unos 30 respecto al plano horizontal. Disminuye y previene los incrementos de la PIC (mejora el retorno venoso), evitando posiciones de lateralizacin de la cabeza. La dieta absoluta no es imprescindible, excepto que se prevea la realizacin de TAC. Medidas especiales Vmitos. Los vmitos son comunes y no implican necesariamente una HIC. Se

TABLA VIII. Criterios de ingreso para los TCE

Edad inferior a 12 meses Alteracin de constantes vitales Fracturas de crneo Sospecha de malos tratos Cambios en el nivel de conciencia (inestable) Vmitos persistentes (>3) Cefalea progresiva Convulsiones persistentes Vrtigos. Meningismo Ausencia de testimonio fiable Prdida de conciencia prolongada (> 5 minutos) Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos Impresin subjetiva de no hallar al nio en su estado normal

Modificado por Serv. Urg. Pediatra Hospital 9 Octubre. Adaptado de Dershewith

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cuestiona en este momento la utilizacin de antiemticos tipo domperidona y metoclopramida. Alimentacin. La dieta absoluta no es imprescindible y slo se realizar en casos de vmitos y/o nuseas o en las horas previas a la realizacin de TAC. Fluidos y electrlitos. Se utilizar en aquellos pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomienda la administracin de lquidos en forma de suero glucosalino procurando que el aporte se encuentre entre el 6070% del mantenimiento, durante las primeras 24 horas. Corticoides. Dado que no mejoran el pronstico de los TCE, nosotros ya no los utilizamos. Antibioterapia. El uso de antibiticos de forma profilctica en estos momentos parece que slo se recomienda en los nios con fractura de base de crneo (fractura abierta). Temperatura. Debemos evitar las "tiritonas", pues incrementan rpida y gravemente la PIC. En caso de hipertermia lo prioritario es descartar una posible infeccin como causa de la misma (control bacteriolgico de orina, hemocultivo, revisin de heridas, etc.) antes de etiquetar esta fiebre como central. Convulsiones. Pueden presentarse de forma inmediata o de impacto (al minuto), siendo ms tpicas de los TCE cerrados que en los abiertos. Suelen ser generalizadas y no suelen recurrir. No deben considerarse un problema serio a no ser que se acompaen de dficit neurolgico focal. En la mayora de las ocasiones no requieren tratamiento.

Dolor. En el caso de lesiones agudas es un problema muy frecuente. De todos es sabido que la sedacin altera la valoracin del estado neurolgico, pero tambin es cierto que el dolor y la agitacin aumentan la HIC. Suelen tener poco dolor y se controla con facilidad con analgsicos-antipireticos o con AINE.

3. Traumatismo craneoenceflico moderado o grave (Glasgow 12-3) Los nios incluidos en este grupo deben de ser trasladados a una UCI peditrica para su control por equipo multidisciplinario, y por tanto nuestra actuacin deber ir encaminada a mantener la va area, ventilacin, circulacin y administracin de frmacos si se requiere, hasta su llegada a dicha Unidad.

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NOTAS

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