Modelos de Relacin Mdico Paciente

El Doctor en Filosofa y Profesor Adjunto de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, Angel Rodrguez Guerro*, public en la Revista de Estudios Mdico Humansticos, ARS MEDICA( Vol.12, N12) un estudio sobre la naturaleza de la relacin entre un mdico y su paciente. Ofrecemos a nuestros asociados un extracto de ste, que sin duda, ser un valioso aporte en su quehacer diario y permitir hacer una revisin sobre cul es la concepcin del ser humano con la que trabajan con sus pacientes. (autorizado para publicar en Falmed.cl por su autor) Para que un modelo de relacin mdico-paciente se acerque ms a una relacin de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al mdico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un dilogo entre el mdico y el paciente y una relacin de mutua confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, mdico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El mdico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente. Sin embargo, lo que sucede en la mayora de los modelos de actuacin en la relacin mdico-paciente es precisamente lo contrario. Son varios los modelos que encontramos hoy en la literatura sobre la relacin mdico-paciente. Nos vamos a referir solamente a aquellos que de alguna manera hacen ms patentes sus debilidades y flaquezas en una atencin integral humanizada, sealando al mismo tiempo, segn nuestro parecer, cul sera el modelo que en su actuacin se acerca ms a dicha atencin. 1. Modelo Hipocrtico Se cree que es Hipcrates el fundador de este modelo de carcter paternalista, seguramente el ms antiguo, pero todava vigente en la relacin que mantienen muchos mdicos con sus pacientes, en algunos contextos culturales de nuestros pases. En este modelo, el mdico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente, prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que este intervenga en la decisin. El mdico, presuponiendo que es quien ms sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla con l una relacin paternalista, en la que implcitamente retiene que lo mejor para el paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido a la ignorancia sobre su caso. Se supone que el paciente estar agradecido por las decisiones tomadas por el mdico aun cuando no est de acuerdo en el momento de la decisin. El mdico, por otro lado, y aqu est el carcter paternalista, determinar las mejores pruebas y tratamientos que restaurarn la salud del paciente o aliviarn su dolor e, incluso, le informar para que acepte, pero prescindiendo de su consentimiento. En este modelo de relacin, desaparece el principio de autonoma del paciente. Al paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonoma en lo que se refiere al uso de su razn para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del paciente en sentido equivocado; en vez de ayudarle para que tome decisiones se prescinde de l por creer que en medicina quien ms sabe es el mdico y que la opinin del paciente es superflua. Sus opiniones no cuentan y, peor an, no cuenta lo que est detrs de esas opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para l, sus temores y frustraciones. 2. Modelo tecnolgico Este modelo surge del poder tecnolgico de la biologa y medicina modernas. Se ve al paciente solo desde el punto de vista de su carne, como si fuera solo un conjunto de rganos, tejidos, huesos, nervios, etc. y no una persona, un ser espiritual. Se confa todo al poder de la tcnica y se deja a un lado a la persona. En general, los mdicos estn ms entrenados para hacer preguntas que para escuchar al paciente. El mdico se enfoca ms en la enfermedad o psicopatologa que en la persona que la tiene. Al mdico escuchar y recoger la historia personal del paciente le resulta hasta irrelevante, mientras que los datos obtenidos por la tecnologa mdica le resultan claros y objetivos. El paciente llega a la consulta premunido de tantos exmenes y documentos, que vuelven casi innecesaria su presencia e intil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen tambin otros factores que hacen que esto sea as: la poca habilidad comunicativa del mdico o del paciente para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del paciente en el mdico para poder revelar problemas ntimos, tendencia del mdico a dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al paciente. En este modelo tecnolgico, se miran solo los aspectos fisiolgicos del problema y se ignoran las personas con todos sus valores psicolgicos y espirituales. 3. Modelo legal Este modelo se caracteriza porque el mdico y el paciente firman un contrato legal de comn acuerdo, que limita la naturaleza de la relacin. Este modelo tiene su origen en el carcter legalista de la sociedad en que vivimos. Est sujeto a disputas sobre su cumplimiento. Se pasa a una situacin de contrato legal en la que el paciente puede demandar al mdico al interpretar que este no est siguiendo el contrato. Cuando no hay confianza, la

relacin mdico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurdico: cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relacin de persona a persona. Se podra llegar a la situacin absurda de no intervenir en una situacin de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la pliza de aseguracin del paciente a efecto del contrato legal para dicha intervencin. La falta de confianza entre el mdico y el paciente es mutua. La prdida de confianza en el mdico y el distanciamiento de este con el paciente constituyen la razn fundamental por la que se habla hoy da de deshumanizacin de la medicina . 4. Modelo comercial En este modelo, el mdico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina cuya autonoma en esta relacin es absoluta, y la medicina, como consecuencia, queda sujeta a la economa de mercado. Si en el modelo anterior el acento estaba puesto en el carcter legal de la relacin, en el modelo comercial el acento est puesto en la absoluta autonoma del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicinas. El mdico es solo un asistente tcnico que proporciona todos los detalles posibles de las alternativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma las decisiones, sin que importe el juicio del mdico. La competencia del mdico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina que se gua por la economa de mercado difcilmente se sujeta a las reglas de la tica, sino ms bien a las fuerzas que regulan la economa. Se asume que el paciente siempre sabe exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas o que dejan al paciente en una situacin de enorme vulnerabilidad emocional. El sistema de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en trminos del consumidor, en trminos de la decisin que tome el paciente como consumidor sobre el tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos. 5. Modelo de alianza Bajo el modelo de alianza, la relacin mdico-paciente consiste fundamentalmente en la confianza que el paciente deposita en la conciencia del mdico. El mdico elucida los valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervencin mdica que est en consonancia con los valores del paciente, que tienen relacin con su cuerpo, su alma y su espritu . El mdico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se encuentra el paciente. No se trata de una relacin de igual a igual. La relacin se basa en el voto de confianza que el paciente le da al mdico. El mdico acta por beneficencia buscando el bien del paciente. El principio arquitectnico de la medicina es el bien del paciente. Los componentes de este bien ya los hemos enunciado anteriormente. El mdico tiene la obligacin de proveer al paciente de la informacin sobre la naturaleza de su condicin y de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la elucidacin y articulacin de sus valores y en determinar la intervencin mdica que se adecue a esos valores. El mdico acta como consejero, el paciente es el que toma la decisin. Se vala la autonoma del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a s mismo y capaz de tomar decisiones mdicas compartidas. Se necesita un mdico capaz de interpretar valores, con experiencia, con visin intuitiva de las necesidades del paciente y sensibilidad espiritual. El mdico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de entrar en comunicacin de espritu a espritu con el paciente y de apreciar detalles ntimos de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se requiere el arte de la escucha, que envuelve todos los sentidos, no solamente los odos. El mdico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que est en contradiccin con lo que se est diciendo, o movimientos que hablen de un estado interior de estrs o angustia. El mdico no puede manipular, forzar o engaar al paciente en la toma de decisiones. Hay que entender tanto el problema mdico como la persona que se halla detrs de los sntomas, con su carcter, su tipo de educacin y sus caractersticas familiares. Este mtodo tiene aun mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias comunicativas por cultura o por carcter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus propias decisiones, pero si l las deriva al mdico, este no puede negarse a ayudarle, y debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus caractersticas personales. Por otra parte, el mdico se halla muchas veces con pacientes que han de enfrentarse a prdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto puede comprometer al mdico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el mdico sea capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la comunicacin. Se requiere que el mdico d de s mismo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a encontrarse con el sufrimiento que el paciente esconde de su propia vida. Adems, el mdico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.

Modelos de relacin Medico- Paciente: Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relacin, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relacin mdico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clsicos, de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre mdico y paciente segn el tipo de enfermedad de que se trate aguda o crnica, la mayor o menor capacidad de

participacin y colaboracin del enfermo, el momento del acto mdico en que se est anamnsico, diagnstico, teraputico, etc. Aunque como construccin terica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de la dinmica de la relacin, en la prctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro. TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACIN: Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participacin de mdico y paciente en la interaccin, describen tres niveles o modalidades de relacin mdicopaciente. El nivel 1, o de "actividad del mdico y pasividad del enfermo", es el tipo de relacin que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia mdica o quirrgica, pacientes con prdida o alteracin de conciencia, estados de agitacin o delirio agudo, etc. En estos casos, el mdico asume el protagonismo y toda la responsabilidaddel tratamiento. El prototipo de este nivel de relacin sera el que se establece entre una madre y su recin nacido: relacin madre-lactante. El nivel 2 o de "direccin del mdico y cooperacin del enfermo", es el tipo de relacin que tiende a darse en las enfermedadesagudas, infecciosas, traumticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El mdico dirige, como experto, la intervencin adopta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinin, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relacin de nivel 2 sera el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relacin padre-nio. El nivel 3 o de "participacin mutua y recproca del mdico y del paciente", es la forma de relacin ms adecuada en las enfermedades crnicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumticas, en las readaptaciones fsicas o psquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo mdico actual, en que el paciente puede asumir una participacin activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: As en pacientes diabticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el mdico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, segn lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El prototipo de relacin que establecen es el de una cooperacin entre personas adultas: relacin adulto-adulto. Como parece lgico, no es que haya un nivel de relacin mejor que otro, pero s uno ms adecuado para un determinado padecimiento o una situacin clnica dada. Frecuentemente mdico y paciente tendrn que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relacin de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias. TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACIN: Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relacin mdico-enfermo segn el distinto grado de relacin interpersonal que adquiere la misma durante el acto mdico. As en una primera fase de llamada, el paciente acude al mdico solicitando remedio para sus dolencias y el mdico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relacin entre un hombre experto y un hombre que sufre es todava, desde el punto de vista interpersonal, annima. En una segunda fase de objetivacin, el inters del mdico se centra en el examen "cientfico" del procesopatolgico, por lo que las relaciones personales

pasan a un segundo plano, relacionndose con el paciente ms como "un objeto de estudio" que como una persona. Finalmente, en la fase denominada de personalizacin, realizado ya el diagnstico y establecido el plan teraputico, es cuando el mdico se relaciona, por fin, no slo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo. TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION: Otra forma de entender la relacin mdico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relacin segn que la interaccin entre el mdico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el rgano enfermo. En el modelo interpersonal de relacin, la enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicacin personal en la relacin, ya que sta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivointelectual. El mdico no slo ve el rgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somtico y lo psquico. La actitud del terapeuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relacin que se utiliza en psiquiatra y ms an en psicoterapia. En el modelo tcnico de servicio de la relacin, la atencin se centra en el rgano "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de clienteque solicita la reparacin del mismo. Se trata de una relacin ms pragmtica, operativa y funcional, dirigida a la obtencin de informacin sobre la alteracin del rgano y el tipo de restauracin que se pretende. Es el modelo de relacin que caracteriza la prctica mdica general y las especialidades mdicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo fsico del paciente, tratando al rgano enfermo, como si de un autntico objeto se tratara. Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relacin puede variar, segn el momento de que se trate. El mdico debe prestar atencin a los sntomas y a los exmenes de laboratorio, pero sin desatender la relacin con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensin tanto de los sntomas y de su elaboracin psicolgica como del paciente en su totalidad.

Modelo: Cul concepcin del hombre para la relacin mdico-paciente?

Basta analizar algunas afirmaciones del Juramento Hipocrtico: un modo de vida dedicado a la beneficencia y no maleficencia, evitar el aborto y la eutanasia, proteccin de la confidencialidad, la promesa de no aprovecharse sexualmente de la vulnerabilidad de pacientes y familias, as como la invocacin a los dioses por su poder de curacin, para darse cuenta que desde sus inicios la medicina fue una comunidad moral con un fuerte compromiso tico por el cuidado del enfermo. El Estoicismo recogi este compromiso y lo estructur, basndolo en una tica de deberes y obligaciones haciendo de la curacin una profesin basada en la compasin y misericordia por el enfermo. Con el cristianismo, queriendo seguir a su Maestro, quien se pasaba el da entero curando toda suerte de dolencias y enfermedades, se dio la ms profunda transformacin, aparece una honda misericordia por el que sufre, nutrida por una fe, una esperanza y una caridad espirituales.

Es precisamente en este punto de nuestra reflexin que nos surge la pregunta con la que hemos encabezado este apartado: Da igual qu concepcin tenga del ser humano el agente de salud, y sobre todo el mdico, si lo que queremos es humanizar dicha relacin? Si consideramos la deshumanizacin de la salud, fundamentalmente como una prdida de valores necesarios para esa relacin, entonces el problema es de carcter eminentemente antropolgico. El enfermo y, principalmente, el enfermo terminal tienen verdadera necesidad intrnseca de fe y de esperanza. Pero no todas las concepciones antropolgicas o filosficas del ser humano imperantes hoy en nuestro mundo poseen esa capacidad. Por ejemplo, qu sucedera si un mdico cuya concepcin del ser humano es de carcter puramente existencialista se acercara a su paciente con una visin puramente horizontal de la vida y este le exhalara su grito de esperanza? El enfermo necesita creer en su propia curacin para poder luchar contra la enfermedad. El ser humano ha hecho un gigantesco esfuerzo intelectual a travs de toda su historia para encontrar una definicin del hombre que fuera capaz de dar sentido, direccin y significado a su dolor, su sufrimiento y su muerte. Esta ha sido una constante histrica en toda religin y en todo credo. La presuncin y la desesperanza son como los dos lmites dentro de los cuales se encuentra la esperanza. La presuncin nos lleva a desestimar los impedimentos que existen para obtener el bien que deseamos. La esperanza nos lleva a usar cualquier medio que Dios nos ha puesto a disposicin para alcanzar nuestro propsito. Ante la adversidad, la esperanza motiva la sanacin. Engendrar poca esperanza induce al paciente a la desesperanza, engendrar demasiada induce al paciente a falsas expectativas. Por la esperanza trascendental se pueden aceptar la injusticia de la enfermedad, el sufrimiento y la muerte, aunque esta esperanza trascendental, por la experiencia que exige de Dios mismo, resulta ms difcil de sobrellevar por el profesional de la salud. Por otra parte, como afirma Edmund Pellegrino, la relacin sanadora que se establece entre el mdico y el paciente constituye el pilar, el principio que forma y define a la medicina y el origen de sus funciones nicas y obligaciones 3. Muchas enfermedades solo pueden ser entendidas y resueltas en el contexto de una estable y adecuada relacin mdico-paciente. Se necesita conocer a la persona en relacin con la enfermedad. El paciente y el mdico deben saber lo que est ocurriendo. En esta relacin intervienen tanto la fe, en el sentido de la confianza que se deposita en la persona del mdico, como la razn. El mdico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que el paciente se encuentra. No se trata de una relacin de igual a igual. La relacin se basa en el voto de confianza que el paciente le da al mdico 4. Por otra parte, una de las tareas del mdico es establecer un puente entre la medicina como ciencia objetiva y el paciente como individuo nico y sujeto a vulnerabilidad. El paciente deposita su fe en las capacidades del mdico sobre actuar de la mejor forma en la recuperacin de la salud. El mdico acta por beneficencia buscando el bien del paciente. De acuerdo con Pellegrino 5, el bien es una idea compuesta consistente en el siguiente orden jerrquico: 1) Lo que es mdicamente bueno. 2) Lo que es definido como bueno por el paciente en trminos de lo que l percibe. 3) Lo que es bueno para los seres humanos en general. 4) Lo que es bueno para los seres humanos como seres espirituales. La beneficencia y el respeto por las personas, que es la fundacin moral de la autonoma, son congruentes no antitticos.

La naturaleza de la enfermedad, el carcter social del conocimiento mdico y la fidelidad a las necesidades del paciente generan un fuerte lazo moral y una responsabilidad. El mdico tiene la obligacin moral de dirigir el proceso para alcanzar una decisin sobre el tratamiento ms adecuado, de forma que las capacidades que tenga el paciente para tomar una decisin sean aumentadas en el grado que la enfermedad lo permita. Dar la informacin necesaria para tomar esta decisin, decir la verdad acerca de la condicin del paciente, no hacer dao, mantener promesas, ayudar al paciente a tomar una decisin que sea libre, no manipulada y autnticamente suya. Se ha de valuar la autonoma del paciente como un ser espiritual capaz de establecer una alianza en trminos de un voto de confianza. Cada paciente es diferente y el mdico debe discernir la manera de dar la informacin que mejor se adapte, actuando en el mejor inters y de acuerdo como lo defina el paciente. Hay pacientes que prefieren encarar el problema gradualmente y otros que prefieren saberlo todo de una vez. Para aquel que crea en un milagro, hay que esperar con l, pero presentar la realidad gentilmente, reconociendo que la bondad y solicitud de Dios existen en forma independiente de la concesin del milagro. Cuando la salud no se puede restaurar, la esperanza lleva a aceptar la muerte y el proceso de la misma. Aqu se sanan la psicologa y el espritu, ya que el cuerpo no puede, librndose el paciente de la angustia. Surge de lo expuesto hasta ahora un Modelo de Alianza en la relacin mdico-paciente, basada en el voto de confianza que el paciente le da al mdico. Aqu el mdico acta por beneficencia, buscando solamente el bien del paciente.

Naturaleza de la relacin: Modelos de la relacin mdico-paciente 6

Para que un modelo de relacin mdico-paciente se acerque ms a una relacin de equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al mdico tratante y su capacidad de tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca un dilogo entre el mdico y el paciente y una relacin de mutua confianza, desinteresada. En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, mdico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El mdico toma decisiones por y con el paciente, no en lugar del paciente. Sin embargo, lo que sucede en la mayora de los modelos de actuacin en la relacin mdico-paciente es precisamente lo contrario 7. Son varios los modelos 8 que encontramos hoy en la literatura sobre la relacin mdicopaciente. En este proyecto nos vamos a referir solamente a aquellos que de alguna manera hacen ms patentes sus debilidades y flaquezas en una atencin integral humanizada, sealando al mismo tiempo, segn nuestro parecer, cul sera el modelo que en su actuacin se acerca ms a dicha atencin.

Conclusin
Qu importante es entonces la concepcin del ser humano con la que trabajemos en la relacin mdico-paciente. Esta concepcin no puede dejar fuera de la definicin del ser humano ningn campo de valores esenciales y fundamentales sin fijar. Slo as la relacin mdico-paciente, concebida como una alianza en la que el paciente deposita su confianza en la conciencia del mdico, puede ser una relacin verdaderamente humana.

Establecer y sostener una fuerte relacin mdico-paciente constituye una meta importante en la prctica mdica, ya que es a travs de esta relacin que se efecta la curacin. Esta se realiza mucho mejor cuando se unen el arte y la ciencia de la medicina, cuando cuerpo, psicologa y espritu son tratados en conjunto. En la relacin mdico-paciente intervienen tanto elementos racionales como espirituales, ya que es con estos elementos que el ser humano funciona y esto hace posible la relacin de persona a persona. Se han de formar, por tanto, mdicos no solo con un conocimiento cientfico xcelente, sino tambin capaces de transmitir confianza y de cultivar valores y aptitudes relacionales, en especial aquellos necesarios para la prctica de la medicina. El mdico debe ser educado en tica mdica y en los valores, de forma que sepa anteponer el inters del paciente al suyo personal, y saber lo que significa ser un buen mdico y un buen profesional, formando su carcter moral. Tambin el mdico debe desarrollar habilidades comunicativas, ya que es a travs de la comunicacin con los pacientes que se forja una relacin y que estos sienten que son tratados como personas. Las habilidades comunicativas ayudan a que el paciente se sienta satisfecho, facilita el resolver dilemas ticos y la toma de decisiones para el tratamiento teraputico. La medicina se beneficiara y se humanizara si los mdicos funcionaran en su relacin con el paciente en un modelo de alianza que respete integralmente al ser humano, ocupndose con la misma fuerza del dolor de su carne como del sufrimiento de su espritu, no bajo un modelo paternalista que deja a un lado la autonoma del paciente ni bajo un modelo contractual o consumista, que comercian con el dolor y el sufrimiento humanos y dejan a un lado la confianza que ha de establecerse entre el mdico y el paciente ni tampoco bajo un modelo tecnolgico que ignora los factores psicolgicos y espirituales de la enfermedad.

Modelos en la relacin mdico-paciente Modelo "paternalista", "centrado en la enfermedad"

A veces resulta difcil hablar de modelos de entrevista clnica como tal, si tenemos en cuenta la variabilidad de mdicos, pacientes y situaciones. Habitualmente se habla de que hasta hace unos aos exista un modelo "paternalista", en el que el mdico era considerado el experto en los problemas sanitarios y deca al paciente de una forma ms o menos paternal lo que deba o no deba hacer. Este modelo se equipara frecuentemente con la entrevista clnica centrada en la enfermedad, aunque sin duda esto no siempre ha sido as. Baste recordar a mdicos que con una actitud posiblemente paternalista hacia un paciente, no slo le decan lo que tena o no que hacer en relacin a su enfermedad, sino que le daba recomendaciones de todo tipo (de forma de vida, de relacionarse, educativas, etc), a menudo despus de que el paciente o su familia se lo solicitase. Al fin y al cabo, el mdico, especialmente hasta hace unos aos y sobre todo en el medio rural, ha sido un referente. En el modelo paternalista se considera que la negociacin con el paciente no suele existir. Pero con frecuencia eso es as porque mdico y paciente asumen que es el mdico el que est ms capacitado, en cierta medida desde su atalaya, para decir lo que es mejor en un momento determinado. Y el paciente, si hay concordancia, lo acepta. El modelo paternalista es reflejo tambin de una poca histrica en que quiz esa forma de relacin predominaba en mltiples mbitos de la vida.
Modelo "centrado en el paciente", biopsicosocial

Actualmente, es frecuente que parte de la poblacin demande otro tipo de relacin, en la

que el paciente tiene un papel ms activo e igualitario. En este modelo, se pone nfasis en considerar al paciente como un todo, valorando no slo su enfermedad o problema de salud ms o menos concreto, sino sus sentimientos, temores, opiniones, creencias, expectativas, repercusiones de la enfermedad en su vida diaria, etc. Y adems de cmo un todo, como un "igual", con el que se comparte e intercambia informacin y decisiones al mismo nivel. El mdico sera el poseedor de unos conocimientos y habilidades en su rea y el paciente el conocedor de sus expectativas, sentimientos, preferencias, forma de vida, etc. Aparte de estos modelos concretos, la tendencia (por no decir la situacin actual) en nuestro medio es tener en cuenta no slo a la enfermedad sino sobre todo al enfermo, a la persona que tenemos enfrente con su motivo de consulta, con todo lo que le rodea, le influye y condiciona. Y quiz nunca haya dejado de ser as para un importante nmero de mdicos. Aunque, segn los resultados de algunos trabajos publicados en Espaa, no parece ser la forma de relacin mdico-paciente ms habitual como sera deseable.

1. Generalidades

a relacin mdico-paciente

(RMP) es un vnculo interpersonal, entre el paciente: que padece y el mdico (de: mederi): que cuida, remedia. Conlleva un compromiso mutuo dado por una necesidad absoluta o relativa de vnculo. La relacin mdico-paciente fue definida como: Encuentro entre una CONFIANZA y una CONCIENCIA. Hoy presenta dificultades y transformaciones al punto que en ms de una oportunidad nos hemos planteado si realmente existe?, al menos en su concepcin clsica. Se ha dicho: Los nios creen en su mdico, los adultos en la Medicina. El adulto cree en una ciencia sabia, segura y aseguradora. Cree menos en el mdico. La RMP como mencionbamos, la defini y caracteriz Portes diciendo que: Es el encuentro entre una confianza y una conciencia, no hay mdicos sin confianza, confianza sin confidencias y confidencias sin secreto (L. Portes: A la recherche dune thique mdicale). La RMP se concreta en el acto mdico, que es: obligacin moral y legal de hondo contenido tico. A propsito nos parece trascendente recordar que: nadie puede

valer como mdico lo que no vale como ser humano. Como relacin interpersonal el paciente y el mdico aportan: lo que son y cmo son, lo que tienen y cunto pueden o quieren dar. Pero a que RMP nos referimos? No a aquella del paciente nmada y el mdico fugaz (hoy muy frecuente y donde la verdadera RMP es prcticamente inexistente). Nos referimos y queremos rescatar la RMP como verdadero relacionamiento, que hoy en da incluye al equipo de salud, institucin y sus funcionarios, familiares y allegados del paciente. Que implica: conocimiento mutuo y vnculo ms o menos permanente, duradero. Y el paciente, qu espera y qu brinda a la RMP? El paciente espera un diagnstico, un pronstico y un tratamiento. A la inversa del mdico, MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

antepone la necesidad de que se le diga el pronstico an antes del tratamiento. Pero durante la entrevista y segn el clima que se genere y el mdico que encuentre, ser la relacin que se forje y/o quiera, y como posee los datos, podr segn las circunstancias y el tipo de encuentro brindarlos todos, escamotearlos o falsearlos. Respecto del motivo de consulta es frecuente que exista divergencia entre el motivo de consulta alegado y verdadero, muchas veces por falta de esa adecuada comunicacin o encuentro beneficioso. El grado de inters y preocupacin que ponga el mdico por los factores psico-sociales del paciente y la realizacin del examen fsico han sido descritos como los factores ms importantes para lograr mayor y mejor comunicacin. No se debe olvidar que el paciente generalmente ya trae su diagnstico, verbalizado o no. Posee creencias, ciertas o errneas. Prest odos a sugerencias de familiares, amigos. Consult antes, a enfermeras,

farmacuticos, estudiantes de medicina, etc. Por otra parte confa en mensajes publicitarios, lecturas de diarios y revistas, medios informticos, etc. El paciente adems, tiene fe, miedos, malos o buenos recuerdos, experiencias propias o de parientes y amigos, prejuicios respecto de los mdicos o la medicina o la institucin. Por todo esto, el problema que porta puede venir acompaado de un cmulo de fantasmas muy estructurados. Rechaza mostrarse dbil y asustado o por lo contrario se refugia en su enfermedad y la usa. Clama por relacin paternalista o contrariamente ejerce a ultranza su libertad y autonoma. A veces simula o sobresimula remedndonos el sndrome de Munchausen o es de tipo hipocondraco, fbico o muy aprensivo con las enfermedades. El mdico, puede ocurrir que no ponga inters en ste o en todos los pacientes. Que sufra un sndrome de burnout. Para su comunicacin tcnica aprendi ms de 13.000 trminos tcnicos al terminar su carrera de mdico (ms que un idioma bsico) que paradojalmente lo separan del paciente, incomunicndolo. En el establecimiento de una adecuada RMP se destaca: La importancia de la primera impresin o como se dio la primera entrevista. El clima en que transcurri la misma, los factores ambientales que refieren a un buen ambiente fsico, un consultorio seriamente acondicionado, confortable, higinico, etc. Y el establecimiento de una comunicacin verbal y no verbal buena, basada en escuchar, respetar silencios, respeto personal sabiendo poner lmites y respetando roles. Y todo con Calidez, humanidad, accesibilidad, desplegando una medicina asertiva, no a la defensiva ni de complacencia. Pero calidez y comunicacin son sinnimos de amistad?, bueno

probablemente s, pero con mantenimiento de cierta distancia, conservando cada uno su rol. A propsito es elocuente cierto consejo de un antiguo profesor: En la casa del cliente ni un caf. Y aunque parezca y sea exagerado, sirve para demostrar que se debe mantener la posicin y distancia que corresponde entre quien asiste y quien solicita atencin. Pero no es sencillo, mxime cuando el paciente espera certezas y la Medicina es inexacta, compleja. La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de lo probable. enseaba Sir William Osler. 2. Modelo Tradicional de la RMP Veamos ahora el modelo tradicional de la RMP: Indudablemente es una relacin de caractersticas asimtricas, basada en el modelo hipocrtico donde el enfermo por el solo hecho de estarlo estaba incapacitado de tomar decisiones (enfermo = incapaz). En este modelo la beneficencia, es ejercida a travs del paternalismo, a veces benevolente, otras veces autoritario. El paciente en el modelo tradicional es: Obediente. Deposita confianza absoluta. No tiene capacidad de decidir, por falta de conocimientos o por la propia enfermedad.
Noviembre 2009 19

Pasivo, acrtico, sumiso, disciplinado. Se podra decir que se basa en la plena vigencia de: una confianza frente a una conciencia, sin cuestionarse nada de lo que el mdico decide. El Mdico en el modelo tradicional es: Benefactor. Paternalista. Capaz de ejercer autoridad, frecuentemente represivo aunque a favor de la salud de su enfermo. Puede caer sin quererlo en la llamada omnipotencia mdica

A propsito ntese la advertencia que al respecto, y para estar a cubierto de la omnipotencia mdica lanzaba hace ms de 800 aos Maimnides: Oh seor, aleja de m la idea de que todo lo puedo 3. Los Nuevos Modelos de la RMP Parece bien evidente que existe hoy en da un cambio profundo en la RMP con establecimiento de los denominados: Nuevos Modelos. El cambio social ha generado nuevo tipo de paciente: aparece el usuario. Tal vez tambin un nuevo mdico: prestador de servicios. El nuevo modelo cuestiona la asimetra del anterior. El paciente tiene comportamientos de consumidor, selecciona ofertas, busca paquetes, acecha oportunidades, compara precios y servicios y elige segn un mercado (pero a su vez el mercado de los servicios de salud es imperfecto y puede ser seducido por superficialidades, promociones engaosas e informaciones tendenciosas). El nuevo modelo, adems ha permitido el surgimiento de una variedad de pacientes crticos, desconfiados y beligerantes (posiblemente en respuesta a insatisfacciones propias o de allegados). El nuevo modelo es reconocedor y respetuoso de los derechos del paciente, permite segundas y hasta terceras consultas u opiniones antes de decidir. Consultan bases de datos para ver si lo que le indicaron es correcto y cuestionan. Demandan cuando se sienten daados. Se organizan para sus exigencias en asociaciones, impensables anteriormente (Asociaciones de Usuarios). Todo lo anterior conllev a su regulacin. Regulacin social y legal del nuevo modelo que se caracteriza por: Basarse en una relacin de tipo contractual de la RMP o prestador de saludusuario. Ambas partes con sus: derechos y obligaciones. Aparicin y aumento de reclamos

por fallas a las obligaciones. En los nuevos modelos el mdico pasa a ser mencionado como trabajador o profesional de la salud o prestador de servicios. El paciente ya no es slo el que padece sino que es tambin: usuario. En esta nueva forma de RMP se reconocen derechos de los pacientes y usuarios, pero con frecuencia se vulneran o disminuyen lazos afectivos. Dijimos que el nuevo modelo reconoce derechos, sin dudas reconoce LIBERTAD y AUTONOMIA de los usuarios y pacientes. Y para el vlido ejercicio de esos derechos se reconoce tambin como imprescindibles y personalsimos los derechos a informacin y participar de las decisiones, a consentir ms que a asentir u obedecer, y a rechazar. A la libre eleccin del mdico y de la institucin (no totalmente satisfecha en nuestro actual sistema de prestacin todava). 4. Evolucin de la RMP (sus modelos) En una mirada evolutiva se puede expresar que de aquel modelo actividad-pasividad, ms antiguo, donde el mdico era el activo y el paciente el pasivo, se evoluciona a los modelos mas modernos: actualmente el modelo de participacin, habiendo pasado, aunque parcialmente, por el modelo cooperacingua. Pero a su vez la RMP se ha complejizado por otras ramificaciones y ampliaciones, por el rol de los interpsitos y reconocimiento tambin de derechos de estas terceras personas vinculadas y/o familiares, y por las evoluciones tecnolgicas donde las mquinas y estudios cumplen su rol. As se podra hablar y vincular a la RMP, otras relaciones como:
contina...

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MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria

ferencia al tema motivo de esta ponencia) De las disposiciones generales Artculo 1.- La presente ley regula

los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los servicios de atencin de la salud. Artculo 2.- Los pacientes y usuarios tienen derecho a recibir tratamiento igualitario y no podrn ser discriminados por ninguna razn ya sea de raza, edad, sexo, religin, nacionalidad, discapacidades, condicin social, opcin u orientacin sexual, nivel cultural o capacidad econmica. Captulo II. de las disposiciones Artculo 3.- Se considera servicio de salud a toda organizacin conformada por personas fsicas o jurdicas, tales como instituciones, entidades, empresas, organismos pblicos, privados -de carcter particular o colectivoo de naturaleza mixta, que brinde prestaciones vinculadas a la salud. Artculo 4.- Se entiende por trabajador de la salud, a los efectos de los derechos de los pacientes, a toda persona que desempee funciones y est habilitada para ello, en el mbito de un servicio de salud, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 3 de la presente ley, que cumpla una actividad permanente o temporal, remunerada o no. Ahora no s bien lo que soy. En suma: los modelos bsicos de la RMP son: Modelo actividad-pasividad (antiguo, tradicional, mdico decide, paciente pasivo) Modelo de cooperacin-gua (paciente busca una gua, colabora y coopera, permanece cierta asimetra) Modelo de participacin (se apoya en el principio de igualdad. nfasis en dignidad, igualdad, libertad y autonoma). Independientemente de lo anterior, desde lo mdico-legal, la RMP actual se caracteriza por: obligatoriedad de atencin cuidadosa, consentida, prudente y tcnica. Enmarcada en normas ticas y legales.

5. Marco Normativo Como decamos, aparece tambin en esta evolucin de la RMP su regulacin legal, destacndose algunas normas importantes (leyes y decretos) que conforman el marco legal actual de la RMP, por su importancia hemos extrado de la Ley 18.335 sus disposiciones de mayor inters en este tema, para trasmitirlas en este aporte, poniendo en negrita algunos pasajes que entendimos ameritaban destaque: Ley N 18.335 del 15/08/2008 PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD, SE ESTABLECEN SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES. (Hemos extractado los artculos que ms inters tienen en re Mdico-maquina-paciente Mdico-institucin-paciente Mdico-administracin-paciente Mdico-leyes, normas-paciente Mdico-familia-allegadospaciente Mdico-funcionarios-paciente Mdico-colegas-paciente Mdico-instigadores-paciente Etc., etc. Indudablemente no ha sido fcil a todos los mdicos el cambio del paternalismo a la autonoma y ello hasta se ve reflejado en este LAMENTO CRTICO DEL ACTUAL MODELO de RMP (annimo) que ha circulado por Internet: Yo era un mdico, ahora soy un proveedor de servicios de salud. Sola practicar medicina, ahora funciono en un sistema de atencin gerenciada. Sola tener pacientes, ahora tengo una lista de usuarios. Sola realizar diagnsticos, ahora me aprueban para realizar una consulta. Sola dar tratamientos, ahora tengo que esperar la autorizacin. Sola tener una prctica exitosa, ahora tengo una insuficiencia de papel. Sola destinar tiempo a escuchar a mis pacientes, ahora lo utilizo para justificarme ante las autoridades. Sola tener sentimientos, ahora tengo una actitud.

DEFINICION DE RELACION MEDICO PACIENTE

La relacin mdico-paciente es aqulla que se establece entre dos seres humanos: el mdico
que intentar ayudar al paciente en las vicisitudes de su enfermedad y el enfermo que entrega su humanidad al mdico para ser asistido. Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y es variable de acuerdo con los cambios mismos que ha experimentado a travs de los tiempos la convivencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las llamadas "sociedades primitivas" hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales. El fundamento de la relacin mdico-paciente, al decir de Lan Entralgo, es la vinculacin que inicialmente se establece entre el mdico y el enfermo, por el hecho de haberse encontrado como tales, entre s; vinculacin cuya ndole propia depende, ante todo, de los mviles que en el enfermo y en el mdico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que rene al mdico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las modalidades cardinales de la actividad humana, una de las cuales, la cognoscitiva, en el caso de la relacin mdica toma forma especfica como diagnstico, es decir, como mtodo para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata meramente de una relacin dual entre dos seres para obtener algo, como seran los beneficios de un negocio, sino de una relacin ms estrecha, interpersonal. El enfermo y el mdico se renen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que est inscrito en su propia naturaleza: la salud. El diagnstico mdico, lo seala Lan, no es nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa y cognocente, sino el resultado de una conjuncin entre la mente activa del mdico y una realidad, la del enfermo, esencial e irrevocablemente dotada de iniciativa y libertad. El hombre, como individuo viviente o como animal racional, es constitutivamente un ente social y como tal se realiza en todas sus actividades. Quiere esto decir que el diagnstico del mdico no podr ser completo si no es social, en otros trminos, si no se tiene en cuenta lo que en el condicionamiento y en la expresin de la enfermedad haya puesto la pertenencia del paciente a la concreta realidad en que existe. Esta relacin interpersonal, que conduce a conocer o diagnosticar la dolencia del enfermo, se ordena en seguida a la ejecucin de los actos propios del tratamiento que se inician desde el momento mismo en que se establece la relacin interpersonal. Ernest von Leyden sola decir, a comienzos del siglo, que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo; y, como lo seala M. Balint, el mdico es el primero de los medicamentos que l prescribe. El tratamiento as iniciado no representa la simple ejecucin fiel por parte del paciente de las prescripciones teraputicas del mdico, sino que es una realidad, una empresa en la que el mdico y el paciente colaboran a travs de su relacin interpersonal. De all, la importancia de la adecuada relacin mdica para el buen xito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los registros de su respectiva personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva. El tratamiento mdico es, en rigor, por su esencia misma, un acto social, sometido en los pueblos cultos a ordenamientos legales que lo reglamentan y ejecutado dentro de los grupos sociales a los que el enfermo pertenezca, familia, profesin y amigos. Ese carcter social viene determinado por la ordenacin de la sociedad en clases econmico-polticas y por la inexorable pertenencia del paciente a una de ellas. De all que la asistencia mdica haya sido diferente y variable, como se indicar ms adelante, en el seno de las sociedades del tipo de la ciudad griega o de los establecimientos medioevales y que tuviera especiales caractersticas en la medicina privada de hace varias dcadas y en la socializada que se ha tornado inevitable en los tiempos presentes. Por otra parte, la relacin mdico-paciente expresada en el conocimiento o el diagnstico y en la razn operativa del tratamiento, se establece tambin en la esfera afectiva. El paciente pone afectivamente en su relacin con el mdico la expectante vivencia de su necesidad, a la vez

que ste aporta su voluntad de ayuda tcnica, una cierta misericordia genricamente humana, la pasin que en l despierte la fascinante empresa de gobernar cientficamente la naturaleza y su indudable apetito, patente o secreto, de lucro y de prestigio. Lan Entralgo se expresa as: "La peculiar afeccin que enlaza al mdico y al enfermo, llammosla philia , "amistad" en los antiguos griegos o "transferencia" en los actuales psicoanalistas, es el resultado que en el alma de uno y otro determina esta dual y compleja serie de motivos". Y Duhamel indica que la relacin mdico-paciente es el encuentro de una conciencia, la del mdico, con una confianza, la del paciente. En el plano de la tica, la relacin mdico-paciente, en lo que al paciente atae, viene ante todo configurada por el hecho de que el mdico no debe ser para el enfermo otra cosa que mdico. El mdico a la vez debe resolver inicialmente, en el sentido de la ayuda, la tensin ambivalente que dos tendencias espontneas y antagonistas, una hacia la ayuda y otra hacia el abandono, suscitan siempre en el alma de quien contempla el espectculo de la enfermedad. Ser mdico implica hallarse habitual y profesionalmente dispuesto a una resolucin favorable de la tensin ayuda-abandono. Por razn de su esencia, la relacin mdica es tica siempre y, si se acepta que toda tica descansa sobre una visin religiosa del mundo, la relacin mdica se hallar siempre ms o menos explcitamente arraigada en una determinada posicin del espritu frente al problema de la religin. Si se quiere examinar la relacin mdico-paciente desde el punto de vista de la ciencia y la filosofa del siglo XX, es necesario precisar antes algunos elementos que nos ayuden a entender que se trata de una relacin que se establece entre dos globalidades o, para decirlo en los trminos filosficos de Merleau Ponty, entre dos corporalidades o totalidades, la del mdico y la del paciente. La filosofa desarrollada por Descartes, en el siglo XVII, era de carcter subjetivista e idealista. Se origin en la bien conocida dualidad platnica del alma y el cuerpo. La nocin cartesiana central era la de la primaca de la conciencia, expresada en su proposicin de que el espritu se conoce a s mismo ms inmediata y directamente de lo que puede conocer cualquier otra cosa; que conoce al "mundo exterior" slo a travs de lo que este mundo imprime en la mente a travs de las sensaciones y de la percepcin. De all que, para Descartes, toda filosofa debe comenzar por el espritu individual, lo que le permiti formular su primer argumento en tres palabras: "Pienso, luego soy", en las cuales se reflejaba con claridad el individualismo del Renacimiento. Para Descartes, el yo se coloca en el interior mismo de la percepcin; no analiza, por ejemplo, la visin, la audicin o el tacto como funciones de nuestro cuerpo, sino solamente como pensamiento de ver, de or y de tocar. Dividi as el universo en un proceso objetivo en el espacio y en el tiempo y, por otra parte, el alma en la que se refleja aquel proceso; es decir, distingui la "res cogitans " de la "res extensa ", divisin que hoy en da no es aceptada ni por la ciencia ni por la filosofa modernas. La separacin tajante que estableca Descartes entre el espritu que piensa, y por lo tanto es, y todo lo dems, incluso el cuerpo, lo condujo a razonar como gran matemtico que era, que fuera de Dios y del alma, el universo entero con todos sus constituyentes inorgnicos, orgnicos y biolgicos, poda explicarse por leyes mecnicas y matemticas como lo haban insinuado Leonardo y Galileo, en los comienzos de la industrializacin de la Europa occidental. Todo movimiento de todo animal y an del cuerpo humano, como la circulacin de la sangre, es un movimiento mecnico y todo el universo y cada uno de los cuerpos son mquinas; pero fuera del mundo est Dios y dentro del cuerpo est el alma espiritual. Con la expresin "Cogito, ergo sum ", se inici la gran lucha de la epistemologa que, al decir de Will Durant, se transform en una guerra de trescientos aos que estimul primero y luego acab por devastar la filosofa moderna. El mecanicismo cartesiano, en el campo de la medicina, ha contribuido desde su formulacin hasta los tiempos actuales a la fragmentacin del ser humano en partes similares a las de las mquinas, que se deterioran y daan y pueden ser tratadas o eventualmente reemplazadas independientemente, con prescindencia absoluta de la unidad psicobiolgica del ser humano, tal como lo postulara Aristteles en otros trminos y como lo sealan algunos de los filsofos e historiadores de la ciencia de nuestros das.

El mecanicismo de Descartes se hizo notar de inmediato,en un momento de la historia en el que el hombre comenzaba a fabricar para su beneficio mquinas cada vez ms complejas.Julien Offray de la Mettrie, mdico del ejrcito francs que vivi en la primera mitad del siglo XVIII, perdi su cargo oficial al escribir un libro sobre "La historia natural del alma" y se gan el destierro con una obra sobre "El hombre mquina". Sostena, en forma algo osada para su tiempo y para cualquiera otra poca, que el mundo entero, sin exceptuar al hombre, era una mquina. El alma, crea, es material, tal como lo haba pensado Epicuro, y la materia est animada; pero sea lo que fuere, lo cierto es que actan una sobre otra y crecen y declinan de un modo que no ofrece dudas acerca de su semejanza esencial y su interdependencia. Sealaba que la inteligencia de los animales tena raz en el movimiento para buscar los alimentos y reproducirse, a diferencia de las plantas que no se desplazaban; y que la inteligencia aumentaba en el hombre, mucho ms mvil que los animales, porque en l las necesidades eran muy superiores a las de las plantas y los animales. Textualmente afirmaba: "Pienso que de dos mdicos, el mejor y ms digno de confianza es el ms experto en la fsica o mecnica del cuerpo humano, y el que deja en paz el alma, con todas las perplejidades que este fantasma engendra en los necios y los ignorantes, no ocupndose ms que por la pura ciencia natural...". Si se parte del postulado cartesiano anteriormente mencionado, el hombre o el ser tendra que ser considerado como una subjetividad, que en la medida en que es espritu construye paulatinamente la representacin de las causas mismas que estn encargadas de actuar sobre l. En esa filosofa de la conciencia, esta perspectiva idealizadora concede una primaca absoluta a la interioridad.

Qu se debe entender por relacin mdico-paciente? Se podra decir que es la piedra angular de la prctica mdica junto con la exploracin fsica de un paciente. Esto es, la capacidad que tiene el paciente o en nuestro caso como pediatras, el familiar del paciente, de exponer detalladamente la causa que motiv la consulta y, por otra parte, el arte del mdico de poder obtener la informacin necesaria para poder llegar junto con la exploracin fsica a un diagnstico de certeza para posteriormente iniciar un tratamiento adecuado.

Cul es el papel del mdico en esta relacin mdico-paciente? Pareciera a simple vista que se pudiera concretar slo en un interrogatorio impersonal, fro, en donde el mdico slo obtendra respuesta a sus preguntas, pero esto debe ir ms all, esto es, el mdico primero que nada debe interesarse por el problema del nio

enfermo y por su actitud as manifestarlo a los familiares. Deber tener la capacidad de escuchar, no slo or datos, de comprender lo que le est intentando explicar el familiar y no slo escribir un expediente. Siempre deber tener en cuenta el mdico la preocupacin, el estrs y quiz hasta el enojo del familiar, por lo que deber ser condescendiente y hasta en ocasiones aguantar con el mayor respeto posible agresiones o insultos, a fin de cuentas lo nico que desea el familiar es que ayuden a su hijo enfermo. Ante todo esto y la sospecha de un probable diagnstico, el mdico deber explicar ampliamente lo que se sospecha y el tratamiento inmediato que se le puede ofrecer, para de esta forma obtener una autorizacin por parte del familiar de lo que se le va a realizar a su paciente.

Cul es el papel del familiar en esta relacin mdico-paciente? Pareciera que el nico responsable del abordaje del paciente es el mdico, pero realmente no lo es... El familiar del nio enfermo juego un papel fundamental, a fin de cuentas es el que mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente informacin de vital importancia que si por estrs o enojo o por ser muy exigente no la ofrece al mdico, lo cual ir en deterioro del diagnstico de sospecha que se trata de establecer. Por otra parte, es tambin obligacin del familiar el preguntar la condicin de su paciente, pedir de una forma corts la explicacin de trminos mdicos que no entendi o simplemente pedir que le repitan la informacin que no entendi. No hay justificacin de quedarse con dudas sobre diagnsticos o tratamientos. Por otra parte, debern ser pacientes, confiar en el o los mdicos que estn atendiendo a su nio enfermo, y considerar

siempre que si an no se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente siempre ser porque desgraciadamente existe algn otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una atencin ms inmediata. Recomendaciones a los familiares para tener una buena relacin mdico-paciente.

1) Ofrezca a su mdico la mayor cantidad de informacin disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio. 2) Dele la oportunidad a su mdico de establecer un diagnstico y tratamiento para determinar posteriormente una buena evolucin, tngale confianza. 3) Pida siempre que un mismo mdico le d la informacin a una hora determinada en caso de hospitalizacin. 4) Nunca busque informacin de muchas fuentes, ya que encontrar contradicciones, lo que generar incertidumbre. 5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que estn tratando de resolver los mdicos. 6) Si existe mala evolucin o no ve mejora de su paciente hgaselo saber al mdico tratante y, de ser necesario, expngale su inters de solicitar alguna otra opinin mdica. 7) Siempre deber existir un familiar responsable, quien ser el nico encargado de otorgar y recibir informacin de la condicin

del paciente y ste, a su vez, ser el que informar al resto de la familia, de esta forma se evitarn malos entendidos. 8) Recuerde que el trabajo del mdico es ayudarle, aydelo, para el beneficio de su paciente.

*Mdico Pediatra Adscrito al Servicio de Urgencias y Toxicologa Hospital Infantil Federico Gmez Si quiere consultar algn pediatra del cuerpo mdico del Hospital Infantil de Mxico llame al 5 228 9917 ext. 1241, donde recibir respuesta a sus dudas.