HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS 1. FILIACIN Nombre: Fiestas Tume, Maria Elena Fecha de nacimiento: 5 de marzo de 1971 Edad: 40 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Grado de instruccin: Secundaria completa Religin: Catlica
Direccin: Nicolas de Pierola 317- Pisco Pueblo

Numero de casa: 056532059

Ocupacin: Recepcionista Lugar de nacimiento: Pisco Lugar de procedencia: Pisco Nombre de acompaante: Emeterio Fiestas Chunga

Parentesco: Su padre Fecha de ingreso al servicio: 14-4-12

Fecha de confeccin de H.C: 26-4-12

2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 ao 8 meses

 Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Sntomas principales: Dolor abdominal, diarreas, vmitos y nuseas. Relato cronolgico de la enfermedad Paciente refiere que su enfermedad se inicia hace aproximadamente 2 aos caracterizado por pedida de apetito, nuseas y vmitos de contenido alimentario en regular cantidad, por estas molestias acude a una posta donde le realizan una ecografa all le precisan que tena pequeas masas en el estmago, fue transferida al HNAL, le realizan una tomografa y le diagnostican cncer de ovario. Paciente refiere que a partir de esa fecha ha tenido 3 intervenciones quirrgicas, indica que en agosto del 2010 le extraen un ovario; paciente no precisa cual de ellos fue extrado, en febrero le extraen el segundo ovario y el tero y en octubre del ao pasado le realizan un lavado y aspiracin de liquido en la cavidad abdominal. Hace 2 meses presenta dolor en mesogastrio tipo opresivo y difuso, de intensidad 8/10 que se relaciona despus de la ingesta de comidas y que calma con Tramadol, se aade deposiciones diarreicas de consistencia lquidas con ausencia de moco y sangre. Presenta llenura precoz, fatiga y prdida de peso. El da anterior a su ingreso se intensifica el dolor en mesogastrio de intensidad 9/10 a esto se aadi nuseas y vmitos de contenido alimentario, color verde oscuro en regular cantidad seguido de diarreas de consistencia liquida y de color anaranjado. Por esta razn fue llevada al HNAL donde fue hospitalizada. Adems refiere perdida de peso en forma lenta y progresiva de unos 14 Kg en 2 meses. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Disminuido Sed: Disminuido

Orina: Aumentada Deposiciones: Liquidas, con olor ftido, sin presencia de sangre

Peso: disminuido, 14 kg en 2 meses Sueo: Aumentado

Animo: Angustiada 4. ANTECEDENTES PERSONALES a.- Generales Ocupacin: Recepcionista Vivienda: 6 habitaciones para 9 personas Servicios: Tiene luz, agua y desague Alimentacin: balanceada, sin predominio de algn alimento Deportes: practica ocasionalmente

b.- Fisiolgicos Nacido de parto: eutocico Menarqua: a los 15 aos Edad de primera relacin sexual: a los 22 aos Fecha de ltima relacin sexual: Hace 5 aos. Numero de parejas sexuales: 2 Hijos: 1 hijo

c.- Patolgicos Hospitalizaciones previas: 7 Cirugias previas: 3

 Eliminacion de parsitos: Examen de heces, pero no precisa resultados.

Transfusiones

de sangre: transfusiones sanguneas

Paciente

niega

haber

recibido

RAM: Niega Contacto con TBC: Niega Medicinas de uso frecuente: Tramadol y Plidan

FAMILIARES

Padre aparentemente sano Madre aparentemente sana II.EXAMEN CLNICO Funciones Vitales: Presin Arterial: Frecuencia respiratoria: 18/min Temperatura: 37.5C

Medidas antropomtricas: Peso: 40 kg Talla: 1,52 IMC: 17,39 (Desnutricin) 1. Examen general Aspecto general: Paciente femenino con edad aparente 48 aos, en aparente mal estado general, hidratacin y estado nutricional, vestimenta adecuada para la estacin, pronunciada palidez de piel y mucosas, posicin en decbito dorsal activo, fascie no caracterstica, lucida en tiempo , lugar y persona, presenta buena actitud frente a la entrevista.
a. b.

Piel y anexos: Piel tibia y elstica, uas con buen llenado capilar

c. Tejido celular subcutneo: No presenta edemas, celulitis, tumoraciones ni ndulos.

Sistema osteomioarticular: No presenta tumoraciones ni atrofias musculares. Ninguna alteracin en la articulacin de los miembros. e. Sistema Linftico: No presenta adenopatas en grupos cervicales, axilares e inguinales.
d.

2. Examen regional
1. CABEZA Crneo: Normocfalo, simetrico, sin dolor a la palpacin.

Ojos: pupilas centricas, isocoricas, reaccionan bien a la luz y a la acomodacin Parpados: No ptosis. Conjuntiva: Palidas

2. NARIZ: Fosas nasales permeables, Tabique nasal sin desviacin, ni

perforacin. Sin aleteo nasal

3. OIDO: Implantacin Adecuada, audicin aparentemente conservada,

pabellones auriculares sin deformaciones.

4. BOCA: Simtrica, Labios delgados no presenta cianosis. Encas

plidas. Dentadura con presencia de caries y sarro. Lengua sin lesiones.

5. CUELLO: Cilndrico, mvil, no se palpa tiroides, Presencia de

ingurgitacin yugular, presencia de ingurgitacin hepato-yugular y ausencia de ganglios palpables 6. TORAX Y PULMONES Inspeccin: Trax simtrico. Respiracin costo abdominal. Se moviliza con Palpacin: los movimientos respiratorios, no circulacin colateral 18 respiraciones por minuto. Amplitud conservada. Amplexacin conservada. Vibraciones vocales ambos bases pulmonares. Ausencia de crepitos. disminuidas en

Percusin: Sonoridad timpanica. Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax. Ausencia de Egofona. 7. CARDIOVASCULAR Inspeccin: No se observan choque de punta. Palpacin: Ausencia de palpacin del choque de punta. No se palpan frmitos. Percusin: Sonoridad mate. Auscultacin: Ausencia de soplos en los focos artico, accesorio artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral.

8. ABDOMEN Inspeccin: Abdomen excavado, con presencia de cicatriz de unos 5 cm de largo ubicada en la regin umbilical. Presencia de estras en la parte baja del abdomen. Auscultacin: Ruidos hidroareos Aumentados, presencia de borborigmos a nivel de cuadrante superior derecho. Palpacin: Percusion: Abdomen blando, depresible, con dolor a la palpacin profunda a nivel del mesogastrio. Matidez hepatica