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Lactancia materna y el desarrollo de alergias

Lactancia materna
L

y el desarrollo de alergias
y e l d e s a r r o l l o d e a l

Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP


Alergia, Inmunologa Fundacin Cardioinfantil IC, Bogot, D.C.

Objetivo principal
Revisar el papel de la lactancia materna en la prevencin de enfermedad alrgica.

Objetivos especficos
Dar respuesta a los interrogantes ms frecuentes que tiene el pediatra actual en relacin con el tema. La leche protege contra las alergias? La leche materna causa alergias? La leche materna previene o produce asma? Puede una madre asmtica o alrgica amamantar a su hijo? Qu dieta se recomienda durante el embarazo o la lactancia para prevenir las alergias?

las enfermedades alrgicas viene en aumento. Esta controversia tiene varias razones, por un lado la complejidad inmunolgica de la leche, y las diferencias genticas entre la madre y el nio es innegable; por el otro, las diferencias metodolgicas en los estudios a favor y en contra de la proteccin y de la capacidad sensibilizante de la leche materna estn a la orden del da. Muchos de los estudios recientes asocian a la LM como un factor de riesgo para alergias. Sin embargo, si estos estudios son analizados bajo la ptica de la causalidad reversa probablemente la asociacin sea una consecuencia y no una causa. Los estudios recientes demuestran que hay ms pacientes con dermatitis atpica y sndrome sibilante en alimentados con frmula a base de protena de leche de vaca (PLV) comparados con los nios alimentados con LM. En consideracin a que estos reportes estiman la causalidad reversa en sus resultados, la recomendacin actual sigue siendo la LM exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de edad en nios de alto y bajo riesgo, as como en hijos de madres asmticas. Tambin prevalece vigente y con ms vigor el concepto de continuar examinando a la LM como lo que se pierde si no se recibe ms que a sus atributos preventivos. En resumen

Introduccin
La leche materna (LM) es el mtodo preferido de alimentacin en la infancia, debido a sus beneficios nutricionales, inmunolgicos y psicolgicos. Desde que Grulee y Sanford, en 1939, encontraron siete veces menos dermatitis atpica en nios alimentados con LM, la controversia del papel de esta en la prevencin de

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las evidencias actuales tienden ms hacia el papel protector.

Definiciones
Alergia: respuesta de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos tipo IgE y no IgE mediados. Atopia: tendencia familiar a producir inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a alergenos. Enfermedad atpica: espectro que incluye dermatitis atpica, asma, rinitis alrgica, alergia a alimentos. Dermatitis atpica: enfermedad inflamatoria de la piel caracterizada por prurito; aparece durante la lactancia y se asocia con atopia. Asma alrgica: respuesta alrgica de la va area caracterizada por la variacin de la funcin pulmonar y reversibilidad comprobada por espirometra o a travs de respuesta a broncodilatadores.

Alergia a la protena de la leche de vaca (APLV): hipersensibilidad inmunolgica a la leche de vaca incluyendo respuesta de inmunoglobulina E y mediada por clulas.

Inmunologa de la leche materna


Debido a la complejidad de la interaccin entre el sistema inmune, el medio intestinal y la leche materna, el conocimiento sobre la inmunologa de la leche es an precario. La LM tiene elementos protectores y promotores o facilitadores de la enfermedad alrgica (ver tabla 1). Los elementos protectores como la inmunoglobulina A (IgA) confieren proteccin pasiva inmunolgica al lactante y se encuentra en altas concentraciones, principalmente en calostro. Los niveles bajos se han asociado con aumento en la incidencia de enfermedades alrgicas. En madres con estas enfermedades se han encontrado reiteradamente niveles bajos de IgA antialbmina comparadas con madres no alrgicas.

TABLA 1. Factores en la leche materna recientemente evaluados que inducen o evitan alergias alimentarias

Constituyentes
Alergenos alimentarios Citoquinas Inmunoglobulinas Poli-insaturadas cidos grasos (PUFA) Quimioquinas Derivados Eosinfilos Protenas granulares Olisacridos prebiticos RANTES IL8

Inductores
Sensibilizacin IL4, IL5, IL13 cido Araquidnico Tolerancia TGF-B S-CD14 IL-10 S-IgA

Protectores

cido Eicosapentanoico Docosapentanoico Docosatetraenoico N-3 PUFA Bifidobacteria Lactobacilos

Protena Catinica eosinfila

Pediatric Allergy, Principle and Practice. St . Louis. Mosby, 2003, p496

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Lactancia materna y el desarrollo de alergias

Las citoquinas, tales como IL-4, IL-5 e IL-13, se han encontrado elevadas en LM de madres atpicas. Citoquinas promotoras de IgA como el factor transformante de crecimiento beta (TGF-) se elevan en madres sin atopia comparadas con madres alrgicas. La composicin y relacin de los cidos grasos poliinsaturados afecta el balance entre promocin de alergia y proteccin, mientras que los niveles altos de cido araquidnico sobre cido eicosopentanoico se asocian a atopia. La LM contiene altas cantidades de CD14 soluble receptor de bacterias y probiticos tales como lactobacilos y bifidobacterias, los cuales son factores promotores importantes de la respuesta de linfocitos Th-1, lo cual protege parcialmente la respuesta Th-2, caracterstica de la alergia. La LM tambin contiene anticuerpos antivirales, que reducen infecciones y sibilancias de origen viral como bronquiolitis por virus sincitial respiratorio.

y criticados bajo la ptica de la epidemiologa actual porque sus hallazgos se pueden atribuir a causalidad reversa. Neonatos de alto riesgo para enfermedad alrgica (historia familiar de alergias o presencia de eccema infantil temprano) son alimentados con LM exclusiva y por mucho ms tiempo, con el objeto de reducir o retardar la aparicin de las enfermedades alrgicas. Esta mayor preferencia de lactar con LM a los nios de alto riesgo puede resultar en reduccin de la observacin del efecto protector e incluso llevar a la falsa asociacin causal de la LM con alergias.

Leche materna y dermatitis atpica


Estudios preliminares encuentran un efecto protector de la LM cuando esta es prolongada por ms de tres meses, especialmente en lactantes de alto riesgo. Estudios recientes detectan proteccin solo si la LM se prolonga por ms de cuatro meses en relacin, principalmente, con dermatitis atpica. El estudio alemn de nutricin temprana (GINI), realizado con 1.834 nios, reporta consistentemente una reduccin de la dermatitis atpica a los tres aos de edad en los nios lactados con LM exclusivamente, comparada con el grupo alimentado con leche de vaca. Adicionalmente, se observ un efecto protector en el grupo de nios alimentados con frmulas hidrolizadas. Este efecto se percibi en un 30% de los estudiados, lo cual indica que ambas intervenciones no son suficientes para la prevencin de todos los casos de dermatitis atpica. Las ventajas de la LM son menos claras en poblaciones de bajo riesgo; por ejemplo, en el estudio GINI no se encontr efecto protector en hijos de madres sin aparentes factores predisponentes. En resumen, en nios de alto riesgo de dermatitis atpica existe evidencia de que la lactancia materna exclusiva o mixta con

Alergenos en la leche materna


Protenas tales como casena, ovoalbmina, -lactoglobulina y alergenos alimenticios como man, huevo y trigo estn presentes en la LM y pueden detectarse muy tempranamente posterior a su ingestin, y continan hasta cuatro das despus. Los nios sensibilizados con estas protenas pueden tener exacerbacin de alergia al contacto con LM. Los mecanismos que llevan a la sensibilizacin o la tolerancia no son plenamente conocidos. Al parecer, estos se deben a la interaccin compleja entre la predisposicin gentica y factores ambientales tanto de la madre como del nio.

Leche materna y alergias. Causa o consecuencia


Histricamente se viene manejando el concepto protector de la LM sobre las enfermedades alrgicas. Sin embargo, estudios prospectivos de los 90 y principios de este siglo sugieren que la LM puede ser un factor de riesgo para desarrollar alergias. Estos estudios vienen siendo revisados

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frmulas hidrolizadas por mnimo cuatro meses disminuye el desarrollo de dermatitis atpica. Esta evidencia es menos clara para lactantes sin riesgo de atopia. La LM ms all de los cuatro meses de edad parece no tener mayor beneficio o impacto en la incidencia de la dermatitis atpica.

meses tienen menos incidencia de alergia a la protena de la leche de vaca. Esta literatura no es soportada por reportes recientes. En resumen, no hay evidencias claras ni conclusiones firmes sobre la prevencin de APLV con leche materna.

Leche materna y asma


Esta relacin es an ms controversial que la anterior. Una revisin de Cochrane del 2002 no encontr beneficios en la incidencia del asma en pediatra. Estudios ms recientes, con definiciones ms estandarizadas de asma, como el estudio de cohortes de Tucson, Arizona, realizada en 1.246 nios seguidos hasta los 13 aos, encontr una asociacin entre LM y asma en presencia de historia de asma materna. Los nios hijos de madres asmticas presentan mayor riesgo de desarrollar asma a los 13 aos si reciben LM exclusiva por ms de cuatro meses. Este riesgo no fue detectado en nios hijos de madres no asmticas. Adicionalmente, este estudio encontr una reduccin significativa en la incidencia de sibilancias recurrentes en los nios alimentados exclusivamente con LM. En resumen, no existe evidencia de que la LM proteja contra el asma. En contraste, los hijos de madres asmticas tienen un mayor riesgo cuando son alimentados por ms de cuatro meses con LM. Los episodios de sibilancias asociadas a infeccin respiratoria se disminuyen en lactantes alimentados con LM exclusivamente.

Dieta materna durante el embarazo y la lactancia


Existe la posibilidad de que antgenos alimenticios presentes en la LM sensibilizen al lactante y evitarlos en la dieta materna reducira la sensibilizacin alrgica. La Asociacin Americana de Pediatra recomendaba hasta hace poco evitar alimentos sensibilizantes como man, leche y huevo durante el ltimo trimestre del embarazo con el objeto de reducir el riesgo de atopia. Estos estudios mostraban menos dermatitis atpica en los primeros 12 a 18 meses de vida pero no a largo plazo. Esta recomendacin estaba basada en pocos estudios con muestra pequea de pacientes, adems, la adherencia y seguridad de estas dietas de eliminacin hacan poco prctica esta estrategia. Estudios ms recientes, amplios y completos son categricos en resaltar la ausencia de beneficio protector con la eliminacin del huevo o la leche en el ltimo trimestre del embarazo. Aunque la LM tiene muchos efectos tolerizantes tambin tiene la capacidad de sensibilizar al nio de alto riesgo. Un estudio reciente de Cochrane no encuentra beneficio con la eliminacin materna durante la lactancia de leche, man o huevo y el desarrollo de dermatitis atpica en los primeros 18 meses. Probablemente, la sensibilizacin posnatal durante la lactancia ocurre principalmente por va cutnea con cremas con base en lcteos, man, huevo etc. y menos posible a travs de la LM. En resumen no hay evidencia de que las dietas restrictivas maternas durante el embarazo o la lactancia afecten el riesgo de atopia.
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Leche materna y alergia a alimentos


A pesar de que la leche materna tiene factores protectores e inhibidores de la sensibilizacin alrgica la literatura reciente falla en demostrar esta proteccin. Existe evidencia de que los alimentados con leche materna exclusiva por mnimo cuatro

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Lactancia materna y el desarrollo de alergias

Conclusiones
Existe evidencia actualizada de que la lactancia materna exclusiva por mnimo cuatro meses es un factor protector para el desarrollo de dermatitis atpica en nios de alto riesgo, comparado con los alimentados con PLV. La lactancia materna exclusiva por mnimo cuatro meses disminuye la incidencia acumulada de dermatitis atpica y de alergia a la protena de leche de vaca en los primeros aos de vida. La lactancia materna exclusiva por mnimo cuatro meses protege contra sibilancias

tempranas asociadas a infecciones virales. No existe evidencia de proteccin contra el asma a los seis aos. No hay evidencia de proteccin con dietas restrictivas en la madre durante el embarazo o la lactancia. Hoy en da sigue vigente la recomendacin de no interferir con la madre naturaleza con intervenciones tempranas no probadas. Siempre que se examine la LM se recomienda tener en cuenta lo que se pierde al no recibirla ms que sus atributos preventivos.

Lecturas recomendadas
1. Friedman N, Zeiger R. Prevention and natural history of food allergy in Pediatric allergy. Principles and practice. Mosby 2003:495-510. American Academy of Pediatrics. Pediatric nutrition handbook chapter 4. Formula feeding of term infants. 87-95. Friedman N. Zeiger R. The role of breast feeding in the development of allergies and asthma.J Allergy Clin Immunol 2005;115:1238-48. 4. 5. 6. 7. Kull L, et al. Breast feeding and allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;114:755-60. Laberau, et al. Breast feeding and atopic dermatitis J of Pediatr 2004;144:602-7. Lowe A.J Allergy Clin Immunol 2006;117:682-7. Creer F, et al. Pediatrcs 2008;121:183-91.

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examen consultado

5. En relacin con la controversia entre LM y alergias, se puede concluir que:

A. hay ms dermatitis en alimentados con leche de vaca comparados con los alimentados con LM B. los factores protectores inmunolgicos y nutricionales de la LM predominan sobre los factores inductores de alergia C. solo A es cierta D. A y B son ciertas

6. La lactancia materna:

A. solo protege contra el asma B. solo protege contra la alergia a alimentos C. no protege contra la dermatitis atpica D. ninguna de las anteriores

7. Las dietas de eliminacin en madres de alto riesgo de alergias son recomendables en:

A. en el ltimo trimestre del embarazo B. solo durante el perodo de la lactancia C. tienen problemas de adherencia y de seguridad D. no han demostrado ningn beneficio E. solo C y D son ciertas

8. La causalidad reversa en la relacin entre LM y alergias consiste en:

A. la LM produce alergias B. la LM previene las alergias C. existe el consenso de que los nios de alto riesgo sean alimentados con LM preferencialmente para evitar las alergias. Esto explica porque la mayora de los alrgicos han recibido LM y no que la LM cause alergias D. solo C es cierta

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