ANTICOLINRGICOS El grupo de frmacos que estudiaremos esta clase actan en el nivel uno es decir a nivel del rgano y son

los llamados frmacos anticolinrgicos o antimuscarnicos y a estos frmacos se los define como aquellos que bloquean la accin muscarnica de la Acetilcolina (Ach) es decir son los que inhiben la funcin del sistema parasimptico. Hay dos Frmacos anticolinrgicos que son alcaloides naturales (plantas), el ms importante, por su uso en clnica, es Atropina que viene de la Atropa belladona. El otro alcaloide de importancia es la Escopolamina

Datos histricos. El efecto del preparado de Atropa belladona se conoce desde hace mucho tiempo, la historia cuenta que en la poca del imperio Romano las damas de sociedad se ponan destilado de esta planta para producirse midriasis y verse ms bonitas, de ah el nombre belladonna (chiquillas, ya saben: para la prxima fiesta hay que puro ponerse Atropina aunque no vean nada como por una semana). La Atropina como tal se logr sintetizar en el ao 1850 y hasta nuestros das se contina su uso en clnica. En Chile existen algunas plantas que tienen Atropina, como el Chamico, que es una planta de flor amarilla que existe en el sur , o el floripondio; la ingestin de este tipo de plantas produce intoxicacin atropnica. Caractersticas de la Atropina y la Escopolamina: 1. No presentan carga elctrica 2. Se absorben bien por la va oral (por el punto 1) 3. Se distribuyen muy bien, pasan al sistema nervioso central (SNC), y penetran muy bien la conjuntiva ocular.

Todos los frmacos anticolinrgicos tienen el mismo mecanismo de accin y los mismos efectos farmacolgicos que la Atropina por lo que se le describe como representante de todo este grupo.

MECANISMO DE ACCIN DE LA ATROPINA:

La Atropina es un frmaco capaz de bloquear la accin del sistema parasimptico gracias a dos caractersticas farmacodinmicas que son importantes: 1. Su afinidad por los receptores muscarnicos es mayor que la de la Ach. Por lo tanto, la Atropina va a competir con la Ach. endgena por ocupar estos receptores y es la Atropina quien los va a ocupar. La Atropina tiene afinidad especfica por los receptores muscarnicos, no tiene afinidad por los receptores nicotnicos ni neuronales ni musculares . 2. La Atropina slo se une a los receptores muscarnicos, pero ella no puede estimularlos ya que carece de actividad intrnseca (actividad intrinseca=0) por lo tanto la molcula de Atropina en s misma no tiene ningn efecto en los rganos inervados por el parasimptico, los efectos que nosotros observamos son consecuencia de que la Atropina, al unirse a los receptores muscarnicos impide la accin de los de la Ach. en esos receptores. De esto se deduce que la accin de los anticolinrgicos depende fundamentalmente del tono parasimptico existente en el momento en que comienzan a actuar estos frmacos.

Este mecanismo de accin de la Atropina se denomina antagonismo competitivo reversible. Es reversible porque el antagonismo desaparece si nosotros logramos aumentar la concentracin de Ach. en la zona.

Como ya se ha dicho en otras clases los receptores muscarnicos se dividen en tres subtipos : M1, M2 y M3, pero lo importante es que esta clasificacin se debe a la existencia de tres frmacos anticolinrgicos que tienen afinidad especfica por cada uno de estos receptores: M1 Pirenzipina M2 Metoctramina M3 Hexahidrosiladifenidol (HH Sid) De estos tres frmacos anticolinrgicos, la Pirenzipina es el nico que se utiliza en clnica.

Con respecto a la Atropina, la Escopolamina y los anticolinrgicos sintticos, estos tienen igual afinidad por los tres subtipos de receptores muscarnicos

ACCIONES FARMACOLGICAS DE LA ATROPINA: SNC: En dosis teraputicas, existen diferencias entre las acciones de la Atropina y la Escopolamina ya que en estas dosis la Atropina tiene una leve accin central que apenas se nota (produce una leve excitacin), en cambio la Escopolamina produce sedacin a nivel del SNC, lo cual se manifiesta en el paciente como somnolencia. Los anticolinrgicos se usan principalmente por sus acciones perifricas, no por sus acciones centrales, por lo tanto en el uso clnico se tiende a preferir a la Atropina ya que ella tiene accin perifrica y mnimos efectos centrales. Los efectos en dosis txicas tienen importancia en la intoxicacin atropnica, sin embargo la intoxicacin atropnica, a diferencia de la intoxicacin por rganos fosforados, es ms benigna, rara vez produce la muerte, pero en una primera etapa producir excitacin con delirios y alucinaciones, a la que puede seguir depresin y luego coma. Los anticolinrgicos a nivel central, y en dosis teraputicas produce una disminucin del temblor muscular de la enfermedad de Parkinson. Esto ocurre porque en los ganglios basales del cerebro hay actividad de neuronas dopaminrgica que son inhibitorias, al mismo tiempo existen neuronas colinrgicas que son excitatorias. En el individuo normal existe un balance entre estas dos actividades, excitatoria e inhibitorias. En la enfermedad de Parkinson hay un desbalance entre estas dos actividades ya que hay destruccin de neuronas dopaminrgicas. Antiguamente el Parkinson se trat con anticolinrgicos para disminuir el predominio de la actividad colinrgica. Actualmente el tratamiento bsico de la enfermedad de Parkinson es con agonistas Dopaminrgicos o con precursores de la Dopamina como la L-Dopa y los frmacos anticolinrgicos slo se utilizan como coadyuvantes, sin embargo no se utiliza no la Atropina ni la Escopolamina. Otra accin de los anticolinrgicos es la de evitar el vmito y el mareo provocado por el movimiento conocido como cinetosis. Esta accin se produce por que esto frmacos bloquean la accin colinrgica a nivel de los ncleos vestibulares. En estos casos los anticolinrgicos se dan en forma profilctica, es decir, antes de que la persona viaje y el ms

eficaz para combatir la cinetosis es la Escopolamina, la cual se puede administrar por va oral, parenteral o en parches transdrmicos.

Diapo 1: SNC: a) Dosis teraputicas: Atropina Leve excitacin Escopolamina Sedacin b) Dosis txica: Excitacin Depresin c) Otros efectos: Disminucin temblor basal del Parkinson. Evita la cinetosis OJO: A nivel del ojo, la Atropina produce midriasis, ya que relaja el msculo circular del iris, bloqueando el tono parasimptico de este msculo. La midriasis que se produce es muy grande y esto lleva a que el paciente tenga fotofobia. Esta dilatacin pupilar se utiliza para realizar el examen de fondo de ojo. La accin de la Atropina destilada en el ojo durar entre 7 a 12 das, esto debido a que la Atropina se fija al pigmento del iris. Tambin la Atropina produce aumento de la presin ocular especialmente en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, por lo que en estos casos estara contraindicada, ya que su accin midritica hace que el iris se repliegue hacia el ngulo iridio-corneal obstruyendo el drenaje del humor acuoso (en un paciente normal la Atropina no aumenta la presin ocular, pero s puede precipitar el cuadro de glaucoma en pacientes predispuestos). Otra accin de los anticolinrgicos en el ojo, es que producen cicloplejia, es decir, una parlisis de la acomodacin del cristalino producida porque los anticolinrgicos bloquean el tono normal de la contraccin ciliar que es mediada por el parasimptico. Este msculo se queda permanentemente relajado lo que impide la acomodacin del cristalino para la visin cercana apareciendo visin borrosa. Por ltimo los anticolinrgicos producen sequedad ocular por que ellos disminuyen la secrecin lagrimal.

Diapo 2: OJO: a) Midriasis: -fotofobia Aumento de la presin ocular en pacientes con Glaucoma de ngulo estrecho.
o

b) Cicloplejia: - Visin cercana borrosa. c) Sequedad ocular.

SISTEMA CARDIO-VASCULAR:

a) Taquicardia: Los anticolinrgicos aumentan la frecuencia cardaca porque bloquean los receptores muscarnicos tipo M2 del ndulo sinusal, con esto se anula la accin del Vago en el corazn y queda predominando la accin del simptico. Esta taquicardia va a ser mucho ms importante en el adulto joven ya que ellos tienen un predominio del tono vagal, en cambio, en el recin nacido y el anciano el tono vagal no es de mucha importancia por lo que el aumento de la frecuencia cardaca no ser tan serio. b. Evita varios tipos de bradicardia refleja vagal: Como, por ejemplo, los reflejos vagales que ocurren por la manipulacin quirrgica de rganos viscerales como el peritoneo. Por esta razn, la Atropina se administra antes de la induccin anestsica. Aveces se prefiere en estos casos el uso de la Escopolamina ya que esta produce sedacin a nivel central lo que es favorable en la induccin anestsica. Esta accin de los anticolinrgicos tambin se debe al bloqueo de los receptores M2. c) Accin escasa y variable en los vasos sanguineos: ya que los vasos prcticamente carecen de inervacin parasimptica. d) Dosis txica: La Atropina produce vasodilatacin cutanea de las reas de rubor, esto se conoce como rubor atropnico y sirve para diagnosticar la intoxicacin por Atropina.

SISTEMA RESPIRATORIO:

a. Broncodilatacin: sirve para tratar las bronquitis obstructivas, sin embargo, todos los anticolinrgicos, salvo por el Bromuro de ipatropio, tienen un efecto negativo ya que ellos inhiben el movimiento ciliar del epitelio bronquial, lo cual es nocivo en las enfermedades respiratorias porque se detiene la movilizacin de las secreciones y ellas se quedan ah obstruyendo la va respiratoria. El bromuro de ipatropio es el anticolinrgico a eleccin en las bronquitis crnicas, pero se utiliza slo por va tpica, en aerosol o nebulizaciones. b. Disminucin de la secresin bronquial faringea, nasal y salival: Esta accin es til para prevenir el exceso de secresiones que se producen durante la anestesia general, ya que estos productos son muy irritantes. En estos caros se da Atropina o Escopolamina como premedicacin anestsica.

SISTEMA GENITO URINARIO: Disminuye el tono y la contraccin vesical y de los urteres: Esta accin de la Atropina favorece la retencin urinaria y en la intoxicacin atropnica se producir un globo vesical. La Atropina est contraindicada en los cuadros de uropata obstructiva.

SISTEMA GASTRO-INTESTINAL: a. Disminuye el tono y el peristaltismo del estmago, con lo que se retarda la velocidad del vaciamiento gstrico. b. Disminuye el tono y el peristaltismo intestinal. Por esta accin la Atropina se utiliza en cuadros patolgicos que cursan con espasmos o clico intestinal como las diarreas. c) Disminuye el tono de la vescula biliar y de las vas biliares, por lo que se utiliza Atropina para tratar clico biliar. Para sus usos como antiespasmdicos, la Atropina se utiliza sola o asociada a analgsicos o relajadores directos del msculo liso como es la Papaderina. En los servicios de urgencia existe Atropina asociada a otros dos frmacos (DAP) d) Disminuye la secresin salival

e. Disminuye la secresin gstrica cida. Estos frmacos fueron los primeros en ser utilizados en el tto. de la lcera pptica, pero no son muy eficaces ya que en los pacientes ulcerosos no cumplan el tto. Lo que ocurre es que la sensibilidad a los distintos Atropina, cambia en los distintos rganos y para bloquear la secresin gstrica se necesita una dosis muy grande y por ende, con muchos efectos colaterales. Diapo 3: Bloquea la secresin gstrica Efecto gastrointestinal y urinario Corazn Ojo Bloquea la secresin gandular: -salival
Dosis de Atropina

- bronquial

- sudorpara

En la intoxicacin por Atropina puede haber hipertermia que no responde a antipirticos, conocida como fiebre atropnica (por la parlisis de las glndulas sudorparas). Diapo 4: Efectos colaterales de la Atropina:
o o o o o o o

Sequedad de boca Visin borrosa Fotofobia Taquicardia Intolerancia al calor Constipacin Retencin urinaria

La Pirenzepina es el nico anticolinrgico que inhibe la secresin gstrica, sin producir todos los efectos colaterales. Se une a los

receptores M1. Hoy en da existen frmacos ms eficaces para la lcera, como los bloqueadores de la bomba de protones y los bloqueadores de los receptores H1, que son ms usados que los anticolinrgicos.

USOS CLNICOS DE LA ATROPINA: 1. Evitar reflejos cardiovasculares vagales 2. Situaciones de hiperactividad gastrointestinal, como el colon irritable. 3. Clicos renales (accin antiespasmodica de la Atropina en vejiga y urteres, pero es una accin dbil por lo que se utiliza como frmaco de segunda lnea ya que el analgsico a eleccin es el potente Ketoprofeno) 4. Premedicacin anestsica 5. Aplicacin oftlmica 6. Intoxicacin por anticolinesterasa u hongos con muscarina. En oftalmologa: Al lado de la Atropina y la Escopolamina se encuentran los anticolinrgicos sintticos que fueron sintetizados con el fin de sustituir a la Atropina en algunas acciones. Dentro de los anticolinrgicos sintticos, tenemos varios de uso en oftalmologa, ya que la Atropina tiene una accin muy prolongada que dura entre 7 y 12 das. Todos estos anticolinrgicos sintticos son aminas terciarias, sin carga elctrica, y se utilizan solamente en forma tpica como destilado en el ojo. Diapo 5: Midriasis Cicloplejia -Atropina 1% 7-10 das 6-12 das -Anticol. Sinttico: -Homotropina 1-2 das 5-7 das -Ciclopentolato 1 da 1 da -Tropicamida 6 hrs. 8 hrs. (tropicamida=midriacil) La midriasis sirve para hacer fondo de ojo y la cicloplejia para medir errores de refraccin.

En sistema gastro- intestinal: Tambin existen anticolinrgicos sintticos usados por sus acciones antiespasmdicos. Aqu tenemos a un grupo que se utiliza por su accin como relajante del msculo liso digestivo, ya que bloquea a los receptores nicotnicos ganglionares y a los muscarnicos. Esto potencia la accin relajante de los anticolinrgicos a nivel de los plexos mientricos. Estos anticolinrgicos sintticos son derivados de un nitrogeno cuaternario, es decir tienen carga elctrica, aunque se administran por va oral en altas dosis para que puedan ser absorbidos. Entre ellos tenemos a la Anisotropina, al clidimio y al glicopirrolato. Estos frmacos, por su nitrgeno cuaternario, no pasan al SNC, y dentro de sus reacciones adversas tenemos, que por el hecho de bloquear los receptores nicotnicos del ganglio simptico, producirn hipotensin postural, ms conocido como ortostatismo. Otro grupo de frmacos que se utiliza en el tracto digestivo y urinario, son las aminas terciarias, que no tienen carga elctrica y que tendran una accin selectiva por el msculo liso gastrointestinal y del aparato urinario. La accin anticolinrgico de estos frmacos es dbil, pero a ella se suma la accin de relajantes directos del msculo liso. Dentro de ellos tenemos a la Diciclomina y a la Oxibutinina, que tiene una fijacin exclusiva a nivel del tracto urinario. No tienen efecto central.

En la va respiratoria: Aqu, el anticolinrgico de eleccin es el Bromuro de ipatropio, este frmaco tiene accin selectiva a nivel bronquial, siempre y cuando sea administrado por va tpica (inhalatoria o nebulizacin). Este es un frmaco con un nitrogeno cuaternario, y est ionizado, es decir si uno lo da por va inhalatoria, este no pasar de los alvolos y tendr slo efecto bronquial. En el mal de Parkinson:

Aqu tenemos como representante al Trihexifenidilo, que es un anticolinrgico con pocos efectos perifricos y una mayor accin a nivel central ( se ver mejor en la clase de farmacologa del Parkinson).
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