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REVISIN

Rodillas protsicas. Clasificacin e indicaciones clnicas


M. RODRGUEZ-PIERO DURNa y M. RODRGUEZ-PIERO BRAVO-FERRERb
a b

Unidad de Prtesis. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Jefe de Seccin de Prtesis y Ortesis. Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla.

Resumen.La rodilla protsica es uno de los elementos claves en el diseo de las prtesis modulares y la aparicin de nuevos mecanismos junto con la proliferacin de rodillas ha complicado su clasificacin y prescripcin. En este trabajo revisamos los distintos mecanismos de rodillas, los agrupamos segn su mecanismo de accin y proponemos al lector una gua orientativa para su prescripcin. Para ello hemos realizado una revisin bibliogrfica en la base de datos mdica Medline y hemos recabado informacin de la industria ortoprotsica. Para aquellos puntos en que no existen criterios firmes exponemos el criterio que seguimos segn nuestra experiencia. Palabras claves: Amputacin. Miembro artificial. Prtesis. Rodilla. Rehabilitacin.

INTRODUCCIN La conservacin de la rodilla distingue, fundamentalmente, la marcha del amputado bajo rodilla, biomecnicamente semejante a la fisiolgica, de la del amputado sobre rodilla, que la presenta biomecnicamente distinta, lo que le supone un incremento del gasto energtico1-4. No es raro, pues, que la industria ortoprotsica haya puesto el mayor inters y dedicacin de recursos en mejorar los mecanismos protsicos de rodilla, con el fin de proporcionar al amputado la mejor calidad de marcha posible. De ah que el mercado se haya visto inundado de una amplia variedad de rodillas protsicas, que combinan diversos mecanismos para el control de la marcha, con gran variacin en complejidad y precios5. En ocasiones el clnico, el tcnico ortopdico, el amputado, sus amigos o familiares pueden llegar a la errnea conclusin, comprensible por otra parte, de que la rodilla ms cara o ms moderna es la mejor. Esto nos obliga a seguir recordando que para el amputado la bondad de la rodilla protsica no depende de las caractersticas de sta, sino de las circunstancias del amputado, o sea, su fuerza, habilidad, equilibrio y capacidad fsica, y que de la correcta eleccin de los mecanismos de rodilla (y su ajuste) en funcin de estas caractersticas, dependern las posibilidades de marcha del paciente y, por tanto, su nivel de discapacidad e independencia6. El objetivo del presente trabajo es proporcionar al lector los conocimientos bsicos sobre los modernos mecanismos de rodillas, as como el funcionamiento y caractersticas de stos, e indicar qu consecuencias tienen sobre la biomecnica de la marcha, con la intencin de facilitar la eleccin de la rodilla protsica ms adecuada al paciente.

PROSTHETIC KNEES. CLASIFICATION AND CLINICAL PRESCRIPTION Summary.The prosthetic knee is one of the key elements in the design of the modular prosthesis and the appearance of new mechanisms together with the proliferation of knees has complicated its classification and prescription. In this study, we review the different knee mechanisms, and group them according to the action mechanism. We propose an orientative guide to the reader for its prescription. To do so, we have performed a bibliographic review in the medical database MEDLINE and we have gathered information on the ortoprosthesic industry. For those points that do not have firm criteria, we explain the criterion that we have followed according to our experience Key words: Amputation. Artificial limb. Prosthesis. Knee. Rehabilitation.

Trabajo recibido el 28-08-2002. Aceptado el 23-05-2003.


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Fig. 1.Rodilla de cerrojo de la marca PROLITE, con sistema de apertura del cerrojo incorporado al encaje.

Como sistemas de control de las rodillas protsicas debemos distinguir tres grupos bien diferenciados6,7: mecanismos mecnicos, mecanismos geomtricos y mecanismos electrnicos. Los mecanismos mecnicos son diversos, pueden controlar la fase de balanceo, la de apoyo o ambas y entre ellos podemos distinguir: el cerrojo o pestillo, el bloqueo por friccin en extensin, los mecanismos de impulsin en flexin, el control del balanceo por friccin y las rodillas de control por fluidos. Los mecanismos geomtricos ataen a los cambios que se producen en la geometra de la rodilla, en concreto a la localizacin del eje de movimiento, y en ellos se basa el control de la fase de apoyo y balanceo8. En este sentido hemos de considerar 2 posibilidades: rodillas monoaxiales, en las que la flexoextensin de la rodilla se hace sobre un solo eje, y rodillas poliaxiales, en las que la situacin del eje de la rodilla vara durante la flexoextensin, siendo la posicin del mismo respecto al eje de carga el que bloquea o permite la flexin de la rodilla. Los mecanismos electrnicos, ms recientes, se aaden a los mecanismos de control por fluido para mejorar sus prestaciones. Esta mejora es tal, que ha llevado a considerar como grupo aparte el de las rodillas que los incorporan9. En general podemos distinguir 5 tipos bsicos de rodillas protsicas5-7, independientemente de que, en ocasiones, estos tipos bsicos pudieran incorporar otros mecanismos de control que aumenten su complejidad. Dichos tipos son los siguientes: Rodillas de cerrojo o pestillo (fig. 1)

CLASIFICACIN Probablemente la proliferacin de mecanismos de rodillas y las distintas combinaciones que de ellas ofrece la industria hacen que ste sea el elemento protsico de ms difcil clasificacin. As, las clasificaciones clsicas aparecen hoy obsoletas y la proliferacin de las nuevas, propuestas por distintos autores, no ha ayudado a contextualizar la cuestin5. Cualquier clasificacin lgica debe tener en cuenta las funciones que realiza la rodilla protsica y no nicamente las caractersticas de sus componentes. La funcin principal de la rodilla es proporcionar un adecuado control tanto en la fase de apoyo, que supone el 60 % del tiempo del ciclo de marcha, como en la de balanceo, que comprende el 40 % restante de dicho ciclo. Esto ha hecho que algunos autores den una mayor importancia a los mecanismos de control que evitan la flexin de la rodilla que a los que completan la extensin, sobre todo porque son los primeros los que controlan posibles cadas durante la monopedestacin con la prtesis. Y aunque esto no deja de ser verdad, los mecanismos de control del balanceo de la prtesis estn cobrando cada vez ms protagonismo4.
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Las rodillas llamadas de cerrojo son las ms simples y de ms limitadas prestaciones. Durante la marcha la rodilla est continuamente bloqueada en extensin, lo cual permite al amputado despreocuparse del control de la extensin de la rodilla, desbloquendose para la sedestacin. Es fcil imaginar sus consecuencias en la esttica de la marcha y el aumento del gasto energtico que supone, siendo absoluta, por el contrario, la seguridad proporcionada durante el apoyo monopodal. Otras virtudes de estas rodillas radican en su bajo precio y limitadas necesidades de mantenimiento, cualidades ambas que han extendido su uso en el tercer mundo y en pases en desarrollo, al margen de las indicaciones meramente clnicas7. Rodillas monoaxiales de friccin (fig. 2) Las rodillas monoaxiales de control por friccin permiten preservar, con un mecanismo ms simple, la capacidad de flexoextensin de la rodilla durante la marcha6.
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Esto conlleva un cambio radical en la patomecnica de la marcha protsica en relacin a la de la rodilla previamente comentada, logrndose con estas rodillas una marcha ms parecida a la fisiolgica4. La friccin permite controlar, relativamente, la extensin de la rodilla durante el balanceo e impide la flexin de la rodilla durante el apoyo mediante un mecanismo de freno, proporcionado por la misma friccin. Para conseguir este efecto de freno, el amputado debe situar el eje de carga o fuerza de reaccin del suelo por delante del eje de la rodilla protsica, pues, en caso contrario, sta se doblar, hacindole caer7. La reeducacin de la marcha debe hacer especial hincapi en el logro de tal habilidad por parte del amputado. Dicha situacin obliga a apoyar el taln con la rodilla totalmente extendida, extensin que puede conseguirse simplemente mediante la fuerza inercial del tronco o, como suelen preferir los amputados, que sea proporcionada por un mecanismo elstico que puede situarse en el interior de la propia rodilla o externo a ella (generalmente colocado sobre el tubo modular bajo la rodilla). Habitualmente estos mecanismos extensores, ms que proporcionar una mayor fuerza de extensin, lo que hacen es acelerarla, asegurando al paciente que el apoyo del taln en el suelo se realice con la rodilla totalmente extendida7. Esto mismo ocurre en la rodilla anatmica, cuyo mecanismo extensor (el cudriceps) tiene un papel secundario en la extensin de la rodilla en la fase de balanceo, haciendo incidir su importancia como mecanismo extensor durante el apoyo monopodal. Existen dos adaptaciones cinemticas realizadas por los amputados femorales, consistentes una en mantener la extensin de la rodilla durante el 30 al 40 % de la fase de apoyo y, la otra en utilizar los extensores de cadera para asegurar la extensin de la rodilla4, garantizando de esta forma que la rodilla protsica no falle durante la monopedestacin. En relacin a estos hechos, algunos amputados prefieren conseguir una rpida extensin de la rodilla que produzca un impacto terminal brusco, el cual proporciona, de alguna manera, un mecanismo propioceptivo que le hace consciente de que la rodilla est extendida sin necesidad de verla. Tal prctica debe corregirse en pro del logro de una mayor duracin de las unidades de rodilla6. La posibilidad de que la prtesis contacte con el suelo, estando la rodilla an en algunos grados de flexin, ha llevado a incorporar un mecanismo de control por friccin del balanceo, que impide, al frenar la rodilla, que sta claudique, si el apoyo se realiza cuando an no est completamente extendida6. Se ha desarrollado una rodilla de un solo eje, pero con dos articulaciones, dispuesta una de las cuales con un muelle que permite acumular energa potencial y transformarla en cintica. Esta acumulacin y
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Fig. 2.Rodilla de bloqueo a la friccin de la casa OTTO BOCK con sistema de impulsin incorporado al tubo tibial.

transformacin de energa permite, segn los autores, una disminucin del coste energtico durante la marcha de hasta el 35 %, al facilitar el paso desde el apoyo de taln al del antepie y la traslacin del cuerpo hacia adelante, despegue del antepie y absorcin de la energa del impacto con el suelo, que de otro modo recibira el encaje10. Rodillas poliaxiales (fig. 3) Mientras que en las rodillas protsicas monoaxiales el eje de la rodilla permanece durante la flexoextensin en el mismo lugar en relacin a los otros elementos protsicos, en la rodilla anatmica el eje sobre el que se produce el movimiento se traslada posterior y proximalmente durante la flexin, y anterior y distalmente durante la extensin, facilitando la situacin del eje de carga por delante o detrs del de la rodilla segn interese al movimiento impreso. Se ha intentado copiar esta propiedad en las rodillas protsicas, dando lugar, as, a las rodillas protsicas poliaxiales 8, en las que el eje de la rodilla se traslada durante la flexoextensin. Actualmente estas rodillas constan de
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geomtrico es la imposibilidad de adaptarse a distintas cadencias de marcha, lo que obliga al amputado a caminar de forma constante a un mismo ritmo, pudiendo variar ste en funcin de los gustos del paciente con un ajuste de la rodilla. Lo habitual es que el paciente pida aumentar la cadencia de marcha segn va adquiriendo habilidad y confianza. Otro problema presentado por estas rodillas es que, en superficies irregulares, decrece en gran manera la seguridad de control de la fase de apoyo, pues en dichas superficies el paciente se ve obligado a poner un especial cuidado en asegurar la extensin de la rodilla, manteniendo el eje de carga siempre por delante del de la rodilla. Igualmente, con este tipo de rodillas, es imposible bajar o subir escaleras de forma continuada, debiendo de hacerse escaln a escaln7. Las ventajas frente al siguiente tipo de rodillas, de ms reciente desarrollo, se encuentra en su menor peso, precio y necesidades de mantenimiento6. Rodillas de control por fluidos (fig. 4) Este tipo de rodillas surgi como un intento de superar las carencias y limitaciones que presentaban las rodillas de control por friccin. Las rodillas de fluido usan un pequeo cilindro, cuyo diseo es similar al del amortiguador de un coche y, as, si el paciente aumenta su velocidad de marcha, se incrementa la resistencia para flexionar la rodilla, trasladndose dicho incremento de la fuerza sobre el pistn que presiona al fluido en el interior del cilindro, que obligatoriamente pasa con mayor rapidez a travs de unos estrechos orificios en el extremo distal del cilindro, produciendo un flujo turbulento. Cuando el flujo llega a ser turbulento, su intensidad decrece, incrementndose la resistencia que opone el fluido al deslizamiento del pistn. El mencionado incremento hace que, al liberar el pistn, ste ayude a la extensin de la rodilla. Las rodillas de fluido incorporan algn tipo de resistencia a la flexin y extensin de la rodilla y su ajuste permite adecuar la rodilla al rango (limitado) de velocidades de deambulacin que mejor se adapte a las necesidades del paciente6. La posibilidad de adoptar un rango de velocidades de marcha, aunque limitado, supone una de las grandes ventajas de estas rodillas frente a las de friccin, que slo permiten una velocidad de marcha, sin que se haya podido demostrar que este tipo de rodillas aporte un ahorro energtico, sino ms bien lo contrario, para el amputado femoral. Las desventajas que presentan son las de tener un mayor peso y mayores necesidades de mantenimiento, aunque en los modelos ms modernos se intenta superar estos problemas7. Dentro de las rodillas de fluido hemos de distinguir dos grupos, las hidrulicas, que utilizan aceites ligeros
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Fig. 3.Esquema de la rodilla poliaxial 3R20 de la casa OTTO BOCK, que realiza su funcin mediante mecanismos puramente geomtricos.

cuatro barras, que sitan el eje de la rodilla protsica, incluso ms posterior y proximal que el anatmico, cuando la rodilla est extendida, asegurando una situacin atrasada respecto al eje de carga y un ms temprano bloqueo de la rodilla11. Del mismo modo, la traslacin hacia delante del eje de la rodilla se produce principalmente durante los primeros grados de flexin, situando rpidamente el eje de carga por delante del de la rodilla y contribuyendo a su flexin. Estas cualidades de las rodillas poliaxiales han permitido protetizar con rodillas libres a pacientes que no tienen la fuerza o capacidad necesaria para manejar una rodilla monoaxial de friccin7. Otra ventaja no despreciable de estas rodillas es la de que, al trasladarse hacia atrs con la flexin, no producen dismetra aparente con respecto a la otra pierna en sedestacin8. Para algunos pases, en donde la sedestacin en cuclillas es una actividad habitual en su vida diaria, se ha incorporado una rodilla de 6 barras que permite una ms fcil incorporacin desde dicha posicin12. La principal desventaja que presentan tanto las rodillas de control por friccin como las de control
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Fig. 4.Rodilla de fluido con pistn neumtico de la casa ENDOLITE. Ntese el sistema de freno a la carga que incorpora para el control de la fase de apoyo.

como fluido, y las neumticas, que utilizan aire. Las rodillas neumticas son caractersticamente de menor peso (el incremento de peso que suponen estos mecanismos es una de sus desventajas), pero proporcionan un rango de resistencias menor y por tanto un margen ms estrecho de velocidades de marcha, por lo que han venido a considerarse ms indicadas para aquellos amputados de peso ms reducido y menores necesidades de deambulacin. Una ventaja a tener en cuenta frente a las hidrulicas es la de que la resistencia del pistn no vara por la influencia de la temperatura ambiente. Las hidrulicas, por el contrario, aunque ms pesadas, proporcionan mayor resistencia y se las ha considerado especialmente indicadas para amputados de mayor fuerza y actividad. Actualmente han disminuido estas diferencias entre ambos tipos de rodillas por las mejoras y avances introducidos tanto en uno como en otro tipo6. Las rodillas de control neumtico del balanceo precisan la adicin de un mecanismo para el control de la extensin en apoyo, lo que puede lograrse mediante un mecanismo de friccin o un diseo policntrico. En las hidrulicas, por el contrario, el propio fluido sirve de mecanismo para el control del apoyo en extensin6.

Fig. 5.Rodilla inteligente C-LEG de OTTO-BOCK. Probablemente la rodilla ms sofisticada de las que existen en el mercado y la de ms amplias prestaciones.

Rodillas de control electrnico La ltima mejora importante introducida en las rodillas de fluido ha sido la del control de las mismas mediante un microprocesador: son las denominadas rodillas inteligentes. Aunque la idea es antigua, su aplicacin clnica es relativamente reciente. La adicin de un microprocesador permite reajustar la resistencia del pistn, proporcionando un rango de marcha mucho ms amplio. Dicho control ha mejorado las prestaciones y posibilidades de los mecanismos clsicos de fluido, proporcionando un mayor rango (prcticamente ilimitado) de velocidades de marcha y un menor esfuerzo en la deambulacin14,15. Lo anteriormente expuesto permite considerar estas rodillas como un grupo aparte.
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Las dos rodillas de este tipo ms modernas y de mejores prestaciones que existen en la actualidad son la C-Leg (Otto Bock) (fig. 5) y la adaptativa (Blatchford & Sons). La C-Leg es una rodilla monoaxial de mecanismo hidrulico de control de las fases de balanceo y apoyo. El sistema electrnico que la regula consta de un sistema complejo de sensores, cuya recogida de informacin es procesada por un microprocesador, que modifica las vlvulas en el mecanismo hidrulico para proporcionar un control seguro en la fase de apoyo y la mxima eficacia en la fase de balanceo16. Al apoyar con el taln, el control de la fase de apoyo se dispara y se desactiva tras el impulso del antepie. Se regula la fase de balanceo en funcin de la velocidad, realizando mediciones de ngulos y momentos de fuerza en tiempo real para conseguir el movimiento ms natural posible de la extremidad. El sistema electrnico est controlado por un programa de ordenador almacenado en el microprocesador y que coordina los procesos de medicin y regulacin, datos que son medidos en perodos de 20 milisegundos. Por la comparacin de dichos datos con los esquemas de los procesos dinmicos realizados durante la marcha, se va produciendo un continuo ajuste. Esta rodilla puede permitir al amputado moverse, sin ningn tipo de problema, a velocidades diferentes de marcha, caminar confortablemente y de forma segura cuesta abajo e, incluso, bajar escaleras con alternancia de piernas17. Adems el sistema hidrulico permite, al producirse un apoyo en monopedestacin con la rodilla flexionada, cierto tiempo de reaccin antes de que la rodilla claudique. La rodilla adaptiva es monoaxial, con un mecanismo mixto de control hidrulico y neumtico dirigido por un microprocesador, sistema hbrido que utiliza dos pistones dispuestos en serie, de modo que uno empuja al siguiente, actuando cada cual en diferentes momentos del ciclo de marcha. El microprocesador recibe informacin de dos sensores, uno de presin y otro de posicin, para detectar los distintos modos de locomocin y dirigir los motores que funcionan sobre ambos pistones. Eso permite un control de distintas velocidades de marcha, y bajar cuestas y escaleras alternando los miembros inferiores18. PRESCRIPCIN PROTSICA. INDICACIONES CLNICAS La eleccin de la rodilla adecuada es de gran importancia porque condiciona las caractersticas de la marcha del amputado. La indicacin de una rodilla determinada no goza todava del respaldo de firmes criterios cientficos, aunque el nmero de datos objetivos disponibles ha aumentado en los ltimos
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aos. De ah que, en la actualidad, el clnico pueda prescribir con fundamento la rodilla ms adecuada basndose en un anlisis de las capacidades y necesidades del paciente (fig. 6). El clnico debe valorar cuidadosamente las necesidades de control tanto en la fase de apoyo como de balanceo de la pierna y de este anlisis debe extraer 3 conclusiones fundamentales: El paciente podr controlar la estabilidad de la rodilla bajo cualquier circunstancia. Ser capaz de controlar la flexin de la rodilla en la fase de pre-balanceo y balanceo. Caminar con la prtesis a diferentes velocidades de marcha.

Bien para aquellos pacientes capaces de controlar la estabilidad de la rodilla en cualquier circunstancia o sobre cualquier terreno, bien para los que van a limitar su marcha a terrenos en los que controlarn la rodilla, se puede prescribir una rodilla monoaxial, mientras que el resto precisar de mecanismos de rodilla que confieran una mayor seguridad en la fase de apoyo, es decir, de las rodillas poliaxiales7. Los pacientes que, por su edad, condiciones fsicas o procesos patolgicos asociados, resultan incapaces de controlar la flexoextensin de la rodilla, deben ser protetizados con una rodilla de cerrojo, como confirma un trabajo recientemente publicado, segn el cual la mayora de los amputados geritricos prefiere este tipo de rodilla, andan ms rpido y hacen un mayor uso de la prtesis19. De todas formas creemos que, en caso de duda, se debe ofrecer la oportunidad de conseguir utilizar una rodilla libre, especialmente si los objetivos de deambulacin del amputado son ambiciosos. En aquellos pacientes que, pudiendo controlar una rodilla libre, se prev una actividad restringida, ya sea por sus condiciones fsicas u otras circunstancias, puede conseguirse un resultado ptimo con los mecanismos de friccin de rodilla, opcin preferible tambin para el caso de los amputados recientes, cuando comienzan a usar la prtesis y de forma paulatina van mejorando sus habilidades en dicho uso, como paso previo al de mecanismos ms sofisticados 6. Los mecanismos policntricos ofrecen una excelente estabilidad y una sencilla flexin de rodilla, por lo que deben ser preferidos en los pacientes que precisen mayor seguridad y sencillez en el manejo de la prtesis. Los individuos con muones inusualmente largos precisan tambin estos mecanismos policntricos para conseguir una sedestacin ms cosmtica8. Si el amputado se encuentra capacitado para modificar su velocidad de marcha, deben prescribirse mecanismos de rodilla con control por fluidos. Los
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Control de la rodilla protsica bajo cualquier circunstancia

No

Rodilla libre

Capaz de realizar y controlar la flexin de rodilla

No

Rodilla policntrica

Rodilla de pestillo o rodilla de control por friccin en la fase de balanceo

Capaz de variar la cadencia de marcha

No

Capaz de una marcha rpida

Rodilla monoaxial con control por friccin de la extensin

No

Fig. 6.Algoritmo bsico en la toma de decisiones para la prescripcin de una rodilla protsica.

Hidrulica

Neumtica

cilindros neumticos de menor tamao y ms ligeros son generalmente suficientes para cadencias de marcha moderadas o bajas y a menudo se prescriben a individuos de menor estatura y peso, incluyendo mujeres y nios. Las hidrulicas se prescriben a pacientes de ms estatura y peso, con una deambulacin ms activa. El control ofrecido por estas unidades, tanto en la fase de apoyo como en la de balanceo, las hacen especialmente adecuadas para aquellos pacientes que no limitan su actividad a la simple deambulacin por casa, sino que caminan con asiduidad por exteriores e incluso mantienen actividades laborales y de ocio6,7. Este tipo de rodilla es preferible tambin en dobles amputados, ya que permite un buen control del movimiento, tanto para sentarse como para levantarse de la posicin de sedente. Dentro de las rodillas de fluido cabe mencionar la existencia de una rodilla neumtica con sistema de bloqueo incorporado, el cual permite convertir una rodilla libre con control neumtico en una de cerrojo,
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segn precise el usuario. Este diseo combinado permite protetizar con una rodilla neumtica a pacientes que no en todas las situaciones podran controlar la rodilla libre, usando el mecanismo de cerrojo en las ocasiones en las que el cansancio o las irregularidades del terreno lo hagan aconsejable. No est bien establecido, sin embargo, qu pacientes deberan beneficiarse de los mecanismos inteligentes de control de la rodilla14,15. Parece claro que aquellos pacientes que sacan rendimiento a los mecanismos convencionales mejoraran con el uso de esta tecnologa, pudiendo decirse, as, que las rodillas controladas con microprocesador son la evolucin natural del amputado que maneja adecuadamente las rodillas de fluido y que plantea las necesidades adicionales de una mayor variacin de velocidades de marcha o de economa del esfuerzo. En pacientes, cuyas caractersticas fsicas y necesidades les hagan claros candidatos al uso de una de estas rodillas, stas deben ser prescritas desde un primer momento,
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permitiendo realizar la rehabilitacin protsica con ella, e ir adaptando la reeducacin de la marcha al ajuste y programacin de la rodilla. En el caso de pacientes en los que no se vislumbra claramente este beneficio, parece preferible la aplicacin de mecanismos de control por fluido y dejar que sea la evolucin en su uso la que determine su necesidad.

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Correspondencia: Mar Bltico, n. 5, Bloque 10, 3.B Mairena del Aljarafe 41927 Sevilla

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