Capítulo Drogas Pediátricas en Anestesia

Krishnan BS, Rebecca Jacob, Venkatesan T, Saravanan PA, Smitha Elizabeth George

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La farmacocinética y la farmacodinámica de las drogas y de los agentes inhalatorios utilizados en la anestesia han sido estudiados extensivamente. La importancia y necesidad de la farmacoterapia edad-dependiente no puede ser ignorada cuando vemos como de diferentes son los niños de los adultos. La importancia de la farmacoterapia edaddependiente fue reconocida hace más de 100 años cuando el Dr.Abraham Jacobi, padre de la Pediatría Americana escribió: “La pediatría no se trata de hombres y mujeres en miniatura, con dosis reducidas y mismas patologías en cuerpos pequeños, pero… cada cual presenta sus propios rangos y horizontes independientes”. El proceso dual de factores que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución, metabolismo y extracción están enumerados en la Figura 3.1.

Absorción de las drogas
Una variedad de rutas son utilizadas para administrar las drogas a los niños. Las más comunes son las rutas extravasculares usadas preoperatoriamente y postoperatoriamente y las rutas intravenosas en la sala de operaciones o en la UCI.

Rutas de administración
Oral. La eficacia de las drogas administradas oralmente dependen de la velocidad y la extensión de la absorción desde el tracto gastrointestinal (mayormente el intestino delgado), de la naturaleza físico química de la droga, naturaleza de los jugos intestinales, velocidad del vaciado gastrointestinal y del flujo sanguíneo intestinal. Una vez la droga absorbida, es llevada al hígado donde es parcialmente metabolizada antes de alcanzar a la circulación sistémica; esto se conoce como “primer pasaje” del metabolismo. El metabolismo de las drogas lipo solubles en el hígado es generalmente alcanzada gracias a la familia de enzimas conocidas como las de la familia de la citocromo oxidasa P 450 (Reacciones de fase I). La segunda vía mayor en el metabolismo de las drogas es conocida como las reacciones de fase II e involucra a la

LA FARMACOCINETICA DE LAS DROGAS EN NIÑOS
Los factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción, distribución, metabolismo y excreción están enumerados en la Fig. 3.2

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las cuales causan irregularidades en la absorción y en el efecto del primer pasaje hepático. Varios factores en el neonato pueden afectar el primer pasaje metabólico. Esto esta influenciado por el tipo de farmacocinética y farmacodinámica de la droga. 3. Ambos procesos. metabolismo y eliminación.1. conjugación la cual aumenta la hidrosolubilidad de las drogas aumentando la excreción por los riñones. presencia de comida u otras drogas. pero puede estar marcadamente aumentado en la primera semana de vida. Los ácidos grasos de cadena larga (como se encuentran en ciertas fórmulas neonatales) pueden retardar el vaciado gástrico. Ambos sistemas son de alguna manera inmaduros en los neonatos y se desarrollan con el tiempo. chp-3. Los cambios enzimáticos intestinales del neonato tales como la baja actividad de las drogas como la citocromooxidasa P-450 1 a 1 (CYP1a1) puede también alterar la biodisponibilidad de las drogas. de transportes activos y pasivos están enteramente maduros en infantes a los 4 meses aproximadamente. disminuye a 1 a 2 dentro de las primeras 24 horas y alcanza finalmente niveles de adulto entre los 6 meses y 3 años de edad. La medida del vaciado gástrico varía durante el periodo neonatal. destrucción de las drogas por las enzimas digestivas o su metabolismo previo a su absorción. El gasto basal acido disminuido al igual que el volumen de la secreción gástrica es vista en el neonato. El destino de la droga una vez administrada depende de la distribución.24 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Dosis de drogas administradas Concentración de drogas en la circulación sistémica Concentración de drogas en el sitio de acción Distribución Eliminación Drogas en tejidos Droga metabolizada excretada Efecto farmacológico F A R M A C O C I N E T I C A Respuesta clínica Toxicidas Eficacia F A R M A C O D I N A M I C A Fig. Las desventajas de la vía oral incluyen a la emesis. que es de 6 a 8 al nacimiento. El pH gástrico. y esto debe ser recordado mientras se determina el estatus de ayuno del neonato que se apresta a una cirugía. Siendo menor la secreción biliar en el neonato puede reducir la absorción de drogas liposolubles.pmd 24 6/2/2010. 11:22 AM .

Los procesos de filtractón glomerular y actividad secretoria tunular se aproximan a la actividad del adulto para los 12 meses de edad Fig. 3. Fases I y II maduran al año de edad. Los niveles reducidos de la albúmina fetal y alfa 1 glicoproteína acida al aumento de la fracción libre de las droges en pretérminos y en neonatos a termino METABOLISMO 1. La absorción rectal de las drogas as errática y el metabolismo de primer pasaje hepático ocurre en drogas que se administran por arriba de la línea ano rectal (ver más). si una infusión altamente concentrada es administrada muy lentamente el inicio de sus efectos puede retardarse lo cual puede llevarnos a una conclusión incorrecta acerca de la necesidad del paciente para mas drogas.Drogas Pediátricas en Anestesia ABSORCION 25 1. 11:22 AM . ej. 2. chp-3. 4. Un flujo sanguíneo muscular reducido puede teóricamente reducir la tasa de la absorción IM en neonatos. La actividad de muchas Isoforms de la citocromooxidasa P-450 (CYP) y algunas Isoforms de la glucuronosiltransferasa esta marcadamente dismunuida durante los 2 primeros meses de vida. EXCRECIÓN 1. del tracto gastrointestinal pueden afectar la absorción oral. expresado como procentaje del peso corporal total. La adquisición de actividad adulta pasado el tiempo es enzima e Isoforma-específicas. Parenteral. 3. Las drogas administradas por vía intravenosa actúan casi de inmediato. Cambios Estructurales y de función edad-dependientes. 2. nitroglicerina sublingual y tanto midazolam como ketamina nasal. 2. Factores fisiológicos que afectan la farmacocinética de las drogas durante su absorción. el espacio muerto del puerto de entrada debe ser cebado con la infusión o la misma debe ser suficientemente diluida para que no se retrase el inicio de la acción de la droga. Los cambios de la edad en la composicián del cuerpo influyen en el aparente volumen de distributión de las drogas. En los primeros 6 meses de vida. El metabolismo del del primer pasaje hepático puede ser evitado por la administración transmucoa -oral de las drogas. 3. La piel de los infantes es mas delgada mejor vascularizada resultando en una mayor absorción través de la piel en los infantes que en los adultos. metabolismo y excreción Droga transmucosa oral o administración nasal: Esta ruta de administración de drogas elude el efecto del primer pasaje hepático y causa un inicio rápido de la acción de la droga. Vías compensatorias pueden ayudar en el metabolismo de algunas medicaciones. Con las infusiones. 3. Este método de suministro de drogas provee concentraciones plasmáticas terapéuticas sostenidas para el fentanyl. Transdérmico. Ambas reacciones metabolicas. los infantes tienen un exoandido volumen de agua total y extracelular.2. DISTRIBUCION 1.pmd 25 6/2/2010. La tasa de absorción sistémica de las drogas por vía intramuscular(IM) es mas rápida y predecible que la administración oral o rectal. 4. distribución. comparado con infantes mauores y adultos. Sin embargo.

midazolam. paracetamol y acetaminofen. La relativa gran concentración de agua extracelular y total de los espacios en el neonato y en el infante comparado con los adultos. gasto cardíaco. atropina. Captación y distribución de las drogas que no sean agentes inhalatorios Remover una droga desde el sitio de administración y distribución al sitio efector depende de la liposolubilidad.pmd 26 6/2/2010. pueden desplazar a drogas como la albúmina de sus sitios de unión aumentando la fracción libre de la droga en el neonato. las sulfas y los esteroides maternos. la succinilcolina.dependientes influyen el aparente volumen de distribución (Vd) de las drogas. el efecto anestésico esperado ocurre solo cuando la concentración de la droga en el sitio de los receptores alcanzan la concentración planeada para producir la anestesia. Las drogas administradas en el canal anal por debajo de la línea ano rectal o dentada. diazepan. capacidad vital y frecuencia respiratoria) pueden alterar las características de la deposición de la droga favoreciendo la absorción sistémica después de la administración intrapulmonar (ver más). Otra proteína de importancia que se une también a drogas es la alfa1-glicoproteína ácida. perfusión tisular y coeficiente de partición sangre . ej. Existe un potencial para una sobredosis en neonatos por esta vía. Las concentraciones de albúmina sérica alcanzan los niveles de adulto los 5 meses de edad. ventilación minuto. sumado al tejido adiposo que tiene una mayor proporción agua . crema de EMLA (una mezcla eutéctica de lignocaína y prilocaína) puede ser usada con ventaja. Aunque la meta es lograr predominantemente un efecto local. resulta en concentraciones mas bajas en el plasma de las drogas hidrosolubles. bilirrubina. ej. ej. Independiente de la vía de administración de la droga (Intravenosa o inhalatoria). Rectal. Las drogas administradas por esta vía lo son para evitar los problemas que causa la vía oral. Los cambios edad . Intrapulmonar (traqueal). Los cambios del desarrollo en la arquitectura del pulmón y su capacidad ventilatoria (ej. 11:22 AM . Sin embargo a dosis excesivas puede resultar en absorción sistémica y toxicidad. La absorción de las drogas administradas en el recto es lenta y errática y depende también de si la droga viene en forma de supositorio.tejido. La albumina fetal posee una baja afinidad de unión y capacidad por drogas como los ácidos débiles (salicilatos). La absorción cutánea localizada de anestésicos tópicos. en que un reducido numero de las cuales son responsables probablemente de una chp-3. Las substancias como los ácidos grasos libres. Los neonatos tienen una gran proporción de superficie corporal vs masa corporal.26 Entendiendo la Anestesia Pediátrica clonidina y la nitroglicerina. Las drogas para premedicación administradas por la vía rectal incluyen al thiopental. capsulas rectales o enemas. unión proteica. adrenalina. evita el pasaje hepático después de la absorción. la albúmina solo cuenta para una fracción pequeña de unión a drogas. La absorción percutánea aumentada de las drogas en la infancia es debida a la presencia de un estrato córneo mas fino en el neonato de pretérmino y un grado mucho mayor de perfusión cutánea e hidratación de la epidermis a lo largo de la niñez. Este modo de administración se esta incrementando en su uso para infantes y niños. Esta vía debe ser evitada en pacientes inmuno deprimidos y en aquellos que cursan con una quimioterapia. de la droga. mientras que las drogas administradas por arriba de esta línea son absorbidas por la vena rectal superior y se someten al primer pasaje metabólico hepático. la exposición sistémica puede ocurrir.lípidos. Sin embargo. particularmente en infantes y gateadores. methoexitona. surfactante.

ej. Una reducción de la cantidad total de las proteínas plasmáticas ( incluyendo la albúmina) en el neonato aumenta la fracción libre de la droga. Los neonatos a término tienen un completo complemento glomerular mientras que los neonatos de pretérmino no poseen un número completo de glomérulos. acopladas a una barrera vasculo . Ambas reacciones de las fases.pmd 27 6/2/2010. aumento de la presión intraabdominal. Las drogas como el diazepan. La depuración del midazolam administrado por vena en el plasma es primariamente una función hepática de la actividad del CYP3A4 y del CYP3A5 y ese nivel de actividad aumenta en los primeros tres meses de vida. sulfonación) son ya maduras al nacimiento mientras que otras (ej. Esto disminuye la unión de las drogas a las proteínas.Drogas Pediátricas en Anestesia 27 significativa proporción de drogas libres no unidas en los infantes. Una orina levemente ácida al nacimiento (pH 6-6. Si el riñón es la primera ruta de eliminación de la droga.5) disminuye la eliminación de los ácidos débiles. La actividad de muchas de las Isoformas de la citocromooxidasa P-450 que incluyen a la CYP3A4. Los niveles de UGT2B7 (responsable para la glucuronidación de la morfina) están marcadamente disminuidas en Excreción Los riñones del neonato reciben solo el 56% del gasto cardíaco comparado con el riñón del adulto que recibe 20-25% del gasto cardiaco. sulfato y ácido glucurónico. Esto aumenta rápidamente en las dos primeras semanas de vida y se acerca muy cercanamente a los valores del adulto a los los 8-12 meses de edad. 11:22 AM . Una vía compensatoria (la vía de la glicina) para el metabolismo de los salicilatos hace que su vida media de eliminación solo un poco más prolongada en neonatos.El clearance renal de las drogas esta también afectado por la tasa de extracción renal y por el tamaño de los poros glomerulares. Las reacciones de la Fase I (oxidación. CYP2C. La velocidad del metabolismo de la droga esta también determinada por otros factores tales como la velocidad intrínseca del proceso. propranolol y lignocaína están menos fuertemente unidas al alfa 1-glipoproteina en niños que en los adultos. Las reacciones de la fase II incluyen a la conjugación con acetato. La tasa de filtración glomerular (TFG) es de aproximadamente 2-4 ml por minuto por 1. Todas las enzimas de la fase II maduran al año de edad.73 m2 en neonatos a término. reducción e hidrólisis) dependen de la citocromooxidasa P-450. chp-3. etc. la función renal reducida del neonato puede disminuir la eliminación de la droga y los cínicos deben individualizar la terapéutica de un modo apropiado para la edad. Las Isoformas individuales de glucuronosiltransferasa (UGT) poseen un perfil único de maduración. en pacientes con vasopresores. La secreción tubular es inmadura al nacimiento y alcanza valores del adulto durante el primer año de vida. los dos primeros meses de vida.cerebral incompletamente desarrollada pudiendo permitir una mayor fracción de drogas como barbitúricos y morfina entrando al SNC del neonato y posiblemente con la resultante de reacciones colaterales adversas. Metabolismo Desarrollo de las fases I y fase II de las enzimas. Se ha visto que algunas vías de la fase II (ej. glicina. flujo sanguíneo hepático (gasto cardíaco). y CYP1A2 están marcadamente disminuidas en los primeros dos meses de vida. glucuronidación) no. La glucuronidación del acetaminofen ( un substrato para el UGT1A6) y los salicilatos esta disminuida en los recién nacidos. La mayoría de las enzimas de fase I funcionan a nivel de adultos a los seis meses de edad. I y II pueden ser inducidas por los barbitúricos.

Por lo tanto.28 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Administración de drogas administrando las drogas con intervalos mas prolongados comparando con niños mayores. En infantes de menos de tres meses de vida. Los neonatos prematuros y a término tienen una menor proporción de peso corporal en forma de grasa y masa muscular. Los infantes prematuros y a término tienen una proporción mucho mayor de peso corporal en la forma de agua que los niños mayores y los adultos. se equilibran con el compartimiento periférico. Las diferencias en el metabolismo como se ha descrito antes.3) Thiopental. DROGAS INDIVIDUALES Agentes de inducción intravenosos (Fig. Los prematuros y los infantes maduros a término eliminan el diazepan a menor velocidad que en los adultos. 11:22 AM . Benzodiazepinas. Un volumen de distribución significativamente mayor en el infante (7 mg/ kg) hacen que la ED-50 del Thiopental en infantes sea significativamente mayor que en adultos (4 mg/kg). a fin de alcanzar los niveles séricos deseados y respuesta clínica. menos thiopental es diseccionado a estos tejidos. alteran la forma en que los neonatos y los infantes reducen la concentración plasmática de las drogas. aquellas drogas que dependen de la redistribución en el tejido graso y muscular tendrán un pico alto inicial de niveles en sangre resultando en efectos clínicos indeseados prolongados.V. proveyendo así mas drogas libres y mayores efectos farmacológicos. Algunos otros factores Volumen de distribución. sedación prolongada con barbitúricos y depresión con narcóticos. Por lo chp-3. Ketamina. Los requerimientos para la inducción de la anestesia revelan una relación inversa con la edad.3. La unión baja a proteínas resulta en niveles séricos mayores en forma libre. Los medicamentos hidrosolubles tendrán un mayor volumen de distribución en estos pacientes pequeños. entran al compartimiento central (grupo rico en vasos). Contenido graso y muscular. Unión proteica. basada en peso.pmd 28 6/2/2010. ej. 3. Las drogas administradas I. ejercen su efecto farmacológico y se eliminan por la vía renal. En los neonatos debido a su bajo contenido de grasa y músculo. Estas dosis mayores aumentan el depósito de la droga en el cuerpo y prolonga el efecto de duración de las mismas. debido al nivel mas bajo de proteínas y albumina del infante. sugiriendo la necesidad de una dosis inicial mayor (carga). El grado de unión proteica es usualmente menor en prematuros e infantes a término. el volumen de distribución (Vd) es similar a aquellos de los infantes pero la vida media de eliminación es prolongada. que en adultos y niños mayores. Los requerimientos de inducción del thiopental son altos en el periodo temprano neonatal alcanzando niveles del adulto entre el año y los cuatro años. entonces las concentraciones en el SNC van a permanecer altas y van a demorar el despertar. Compartimiento central Compartimiento periférico Administración de drogas Fig. 3. Los neonatos Hidroxilan y N-demetilan al diazepan menos que en adultos y niños lo que prolonga la vida media de eliminación del diazepan (75 ± 38 horas en infantes de pretérmino comparando con 18 ± 3 horas en los niños) prolongando así sus efectos.

Estudios han demostrado que la morfina deprime la respiración de los recién nacidos (quizás en parte por la inmadurez de la barrera hemato-encefálica) más que la Meperidina. Sin embargo la velocidad de hidrólisis de la succinilcolina puede ser más lenta en el infante de pretérmino que en el niño mayor debido a su hígado inmaduro. En el neonato. La meperidina es más liposoluble que la morfina pero parece que produce menos depresión respiratoria y menos sedación que la morfina. El propofol es comúnmente utilizado para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en niños. La succinilcolina es rápidamente distribuida a través del LEC debido a su relativo pequeño tamaño molecular. más succinilcolina se necesita en infantes que en niños mayores y adultos. Basado en el peso corporal. Propofol. mientras que en el infante prematuro está marcadamente chp-3. Sin embargo. El metabolismo reducido y la excreción renal en el infante menor son las causas probables.Drogas Pediátricas en Anestesia 29 tanto. Los estudios farmacocinéticas de la morfina también muestran que los infantes de menos de cuatro semanas de vida demuestran una vida media de eliminación mas prolongada comparado con infantes mayores y que muchos infantes presentan un aclaramiento plasmático de morfina similar a los adultos después de la 10 semanas de vida. esto está en parte relacionado a un volumen mayor de distribución (Vd) en los niños menores. Meperidina. Existe substancial evidencia que sugiere que la unión neuromuscular en los neonatos es mas sensible a los RMND que en los adultos. Los infantes tienen una mayor potenciación y así también una reducción de las dosis requeridas que en niños Narcóticos Morfina. debido a un tiempo de eliminación prolongado. Sin embargo. Niños varones de menos de seis años de edad que pudieran cursar con una no reconocida distrofia muscular han sido reportados como portadores de rabdomiólisis después del uso de la succinilcolina. Drogas bloqueantes neuromusculares (DBNM) Relajantes musculares depolarizantes. Los niños de todas las edades son más resistentes que los adultos al pancuronio. La meperidina solo debe ser usada por cortos periodos de tiempo puesto que el producto de la degradación conocido como normeperidina puede causar temblores especialmente en niños con una función renal alterada. La actividad de la meperidina en el SNC puede ser menor porque los receptores opioides del cerebro son más primitivos y no reconocen a análogos estructurales. la clarificación del fentanil parece comparable con la de los niños mayores o los adultos. Los agentes inhalatorios potencializan a los RMND. Por lo tanto la dosis recomendada es doble a la del adulto (2 mg/kg). La estabilidad cardiovascular es la mayor ventaja del fentanil aunque algunos infantes pueden desarrollar bradicardia. reducido. las dosis adicionales de los relajantes deben ser reducidas y administradas menos frecuentemente.pmd 29 6/2/2010. 11:22 AM . el aclaramiento está reducido en infantes menores. Los volúmenes de sangre y de LEC del infante son significativamente mayores que en los niños y adultos basado en peso corporal. Fentanil. Parecería que los niños menores requieren de mayores dosis de inducción y mayores tasas de infusión que en niños mayores. Relajantes musculares no depolarizantes (RMND). esta sensibilidad esta balanceada por un aumento casi idéntico en el volumen de distribución (debido a un gran volumen de LEC) así que la dosis inicial requerida no esta afectada.

abdomen y pelvis. la clonidina o la ketamina pueden ser utilizadas en el espacio epidural a fin de proveer una analgesia sinérgica. La concentración mínima de bloqueo decrece dramáticamente ante el aumento de la longitud del nervio expuesto al bloqueo de los anestésicos locales. Anticolinesterasas. 11:22 AM . Los niveles de ambas. otros agentes como los opioides sin preservativos. la colinesterasa y la pseudocolinestarasa están reducidas en prematuros y recién nacidos a término. Los adultos. los recién nacidos son mas resistentes a la succinilcolina que los adultos. necesitan de menos droga para producir el bloqueo deseado puesto que ellos tienen una mayor longitud del nervio expuesta a la droga. espaciamientos entre los nódulos de Ranvier. Esto es significativo porque todas las amino amidas incluyendo a la bupivacaina. Por tanto. pero ellos pueden con seguridad recibir solo una infusión menor basada en la escala que en los adultos desde el punto de vista de la toxicidad. se ha visto que en los neonatos y niños se ha observado frecuentemente menores tiempos de acción del bloqueo pudiendo requerir mayores dosis- basadas en kilo de peso para lograr el bloqueo adecuado. Los niveles del adulto no se alcanzan hasta el año de edad.30 Entendiendo la Anestesia Pediátrica mayores (el sevoflurano disminuye el requerimiento de dosis de relajantes musculares no depolarizantes en un 70% si se administra por 90 minutos en niños de edad escolar y 40 minutos en infantes). lignocaína y ropivacaina muestran un aclaración disminuido en neonatos en maduración entre los primeros tres a ocho meses de edad. barreras titulares y otros factores. tienen un clearance muy rápido aun en neonatos. infiltraciones locales. los infantes requieren de una infusión mayor basada en la escala de peso que los adultos para lograr un bloqueo. Los modelos animales indican que menos del 2-3% de la dosis inyectada alguna vez entra al nervio y dentro de los 30 minutos de la inyección mas del 90% de la dosis inyectada es llevada dentro de la circulación central. bloqueos nerviosos regionales y bloqueos centrales del neuroeje. La entrada al nervio desde los sitios de inyección perineural compite con la entrada dentro de la circulación central. Una información limitada sugiere que los amino esteres. La mayoría de los anestésicos locales son administrados basados estrictamente en el peso del paciente. mielinización. Agentes anestésicos locales Los agentes anestésicos locales son utilizados en niños como aplicaciones tópicas. Sin embargo. levobupivacaina. Otro factor importante es la dependencia de una concentración mínima de bloqueo relacionada a la longitud del nervio. por lo tanto. A pesar de los niveles reducidos de la pseudocolinesterasa. Agentes inhalatorios El uso de agentes inhalatorios en niños ha sido la base principal de la práctica anestésica chp-3. Los bloqueos neuromusculares en niños son antagonizados más rápido y con mucho menos dosis de anticolinesterasas comparado con los adultos. Otra opción es el uso de un estereoisómero simple como la ropivacaina y la levobupivacaina con fines de disminuir la cardiotoxicidad. Esto es particularmente verdadero en los bloqueos subaracnoideos en parte por el mayor volumen basado en escala-peso de LCR pero puede también estar relacionado a las diferencias en las respuestas farmacodinámicas relacionadas a la edad.pmd 30 6/2/2010. La implicancia de lo expuesto mas arriba es que el índice terapéutico de los anestésicos locales en infantes puede ser tan estrecho que la máxima segura velocidad de infusión de las amino amidas es muy bajo para proveer solo analgesia para las cirugías mayores de tórax. Para proveer una anestesia adecuada segura.

La proporción entre la concentración (FE) del anestésico al final de la espiración y la (Fi) concentración del mismo en la inspiración. entonces la concentración inspirada de anestésicos debe ser rápidamente reducida.Drogas Pediátricas en Anestesia 31 por los últimos 150 años. Factores que afectan el FE/Fi. el coeficiente de partición gas-sangre puede caer en aproximadamente 10% debido a la hemodilución con los cristaloides y la reducción del hematocrito. En general. A mayor concentración de los anestésicos. coeficiente de partición gas-sangre y el gasto cardíaco. chp-3. Sin embargo. A mayor tasa respiratoria de pasaje. El gasto cardíaco del neonato por kilo de peso es normalmente el doble que el del adulto. Cambios en la ventilación y la CRF: A mayor ventilación. La potencia de los anestésicos inhalatorios es determinada por su concentración alveolar mínima (CAM). los coeficientes de partición gas-sangre del halotano y del isoflurano son 18% más bajos en los neonatos que en los adultos jóvenes (20-40%) y en niños (1-7 años) es del 12% menor que en los adultos jóvenes. cuando se cambia el modo respiratorio en el manejo de la ventilación. La CRF del infante es menor que la del adulto. Las razones relacionadas a las diferencias relacionadas con la edad no se conocen. mas rápido ocurre el aumento (asumiendo un gasto cardíaco constante). Durante la anestesia.volumen minuto. La diferencia que cuenta para el mayor aumento del Fe/Fi en los neonatos. A menor CRF es más rápido el aumento FE/Fi. pero el volumen corriente por kilo de peso es igual a los del adulto. aumenta el volumen minuto en los niños. sin embargo.pmd 31 6/2/2010. Por ejemplo. que es la concentración espirada a la cual 50% de los niños responderán a los estímulos dolorosos. aumentan más despacio. Convirtiendo en el infante la respiración espontánea a controlada. Así. Coeficiente de partición Sangre-Gas: La FE/ Fi de gases insolubles como el sevoflurano y el óxido nitroso aumentan rápidamente. FE/Fi aumentan más rápido porque la mayor parte del gasto cardíaco del de los neonatos e infantes son diseccionados a los tejidos ricos-en vasos los que se saturan también más rápidamente. 11:22 AM . mientras que con gases más solubles como el halotano. es en parte debido a la menor concentración de la albúmina. La CAM es más baja en los infantes de pretérmino comparado con los de término aumentando con la edad post conceptual. Gasto cardíaco aumentado: Esto reduce la tasa de aumento de la concentración alveolar del anestésico porque más anestésicos son removidos por unidad de tiempo. Retarda la inducción de la anestesia porque la concentración sanguínea de anestésicos se eleva mas lentamente. los agentes anestésicos inhalatorios son menos solubles en la sangre de los pacientes pediátricos. más rápidamente se mueve Fe hacia Fi. Presión parcial de los anestésicos: Porque el flujo de sangre por unidad de masa es mayor en el neonato el nivel del anestésico en los tejidos aumenta más rápidamente y la inducción de la anestesia es mas rápida. Los requerimientos de los agentes inhalatorios varían inversamente con la edad. Los cambios relacionados a la edad en el CAM implica que la misma concentración alveolar producirá diferentes niveles de anestesia en niños de diferentes edades. Shunt sanguíneo de derecha a izquierda: Esto está frecuentemente presente en los neonatos e infantes. Las consideraciones pediátricas de lo citado se discutirá en detalle. como en los infantes y los niños. lo cual es la medida de cómo de rápido se equilibra el gas entre el pulmón y los tejidos y esta influenciado por la concentración de anestésicos. puede or lo tanto rápidamente resultar en una sobredosis de anestésicos.

La barrera hemato encefálica en el neonato es también más fácilmente dañada por la hipoxia y la acidosis que en los adultos.1. Cinco por ciento del sevoflurano inhalado es metabolizado in vivo produciendo niveles crecientes de fluorinados. Aunque ambos anestésicos aseguran una rápida pérdida del reflejo palpebral (1/3 mas rápido con 8% sevoflurano que con 5% halotano con una única inducción inhalatoria) la profundidad de la anestesia alcanzada con el sevoflurano es menor que con el halotano debido a la reducción del CAM múltiple con el sevoflurano. Entonces la sobredosis de sevoflurano. También se sugiere si el sevoflurano es introducido en forma lenta tal como lo es con el halotano. hipotensión y paro cardíaco durante la inducción es mayor en infantes y en niños menores que en los adultos. Comparación de las características de la inducción del halotano vs sevoflurano Halotano Pérdida de reflejo ocular Más lento Profundidad de la anestesia Mayor Sistema respiratorio Reduce el VC Aumenta la FR Ventilación asistida Puede no necesitar SCV Mantiene FC Reduce la PA Sevoflurano Rápido Menor Reduce el VC y la FR Necesaria Aumenta FC Mantiene la PA Específicos El sistema nervioso central (SNC).pmd 32 6/2/2010. Metabolismo. el metabolismo limitado del sevoflurano en los riñones no proveen suficientes fluorinados para evitar la reabsorción tubular a mayor extensión. una prolongada fase de exitación ocurre y es vista antes de que se llegue a una buena profundidad de la anestesia. Los agentes inhalatorios son aparentemente metabolizados por los pacientes pediátricos en un grado menor que los adultos. que se aumente rápido a una concentración inspirada del 8% de sevoflurano tan rápido como sea posible.33. Lerman por lo tanto sugiere. mientras que para el halotano es menor en el recién nacido que en el de seis meses de edad. 11:22 AM . La inducción mas comúnmente utilizada en pediatría es con Halotano y últimamente con sevoflurano. es menos probable. Citado como más evidencia para este caso es la baja incidencia de hepatitis inducida por halotano en la edad pediátrica a pesar de exposiciones repetidas. la tasa de concentraciónalveolar-inspirada de estos potentes anestésicos inhalados alcanzan cerca de 0. basado en la observación hecha mas arriba. junto a su “lavado-rápido” explica la ausencia de nefrotoxicidad con el sevoflurano comparado con el metoxiflurano. Durante los primeros dos minutos de inducción inhalatoria.64. el 5% de halotano inspirado alcanza a una concentración alveolar de 1. Esto. Sin embargo. La incidencia de bradicardia.32 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Tabla 3. Cuando se compara el lavado-interno del halotano y el sevoflurano en los pocos primeros minutos. ya sea porque la barrera hemato encefálica del neonato es más permeable o porque el flujo sanguíneo cerebral es más lento y las drogas disponen de más tiempo para disociarse de las proteínas plasmáticas. en el recién nacido. La CAM para el sevoflurano se mantiene constante en los primeros seis meses de vida.1).65 CAM mientras que el 8% de sevoflurano alcanza una concentración de 2.65% o 1. justo excediendo 1 CAM. Esto se ha atribuido a un aumento de la sensibilidad del SCV a los agentes potentes. Otros chp-3. Características de la inducción (Tabla 3. El criterio primario que asegura una rápida inducción es la curva de ”Lavadointerno” en los dos primeros minutos de la anestesia. El sistema cardiovascular (SCV). Las drogas pueden penetrar al SNC del neonato más fácilmente que en los adultos. Los infantes pueden biotransformar al halotano pero a un grado menor que los adultos.

posible aumento de la Agentes inhalatorios individuales Halotano. El óxido nitroso debe ser utilizado con precaución en el neonato debido a los problemas de la apnea inducida por la hipoxia. Sevoflurane Ventajas: Olor no irritable Bajo coeficiente de partición gas-sangre Inducción rápida y suave Menos efectos cardiovasculares Desventajas: Caro Delirio y agitación al despertar han sido reportados primariamente en niños entre 2-6 años de edad que requiere frecuentemente de sedación y una hospitalización más prolongada. El agente inhalatorio ideal debe poseer las siguientes características: Inicio y eliminación rápidos Agradable al olfato Mínimas propiedades irritantes respiratorias No debe causar depresión respiratoria ni cardiovascular Debe poseer poco efecto en el flujo sanguíneo cerebral y cardiovascular Debe reducir el consumo de oxígeno cerebral y coronario Mínima interacción con las catecolaminas No debe ser metabolizado en componentes tóxicos No debe ser el disparador de la hipertermia maligna Tristemente. pero no son importantes. son los reportes aislados de extremo calor y posibilidad de ardor que pudiese ocurrir en los circuitos de anestesia que utilizan absorbentes de dióxido de carbono disecados. Ventajas: Inducción rápida Coeficiente de partición gas-sangre similar al óxido nitroso Desventajas: Irritabilidad de vías aéreas Hipertensión chp-3. Ventajas: Olor agradable Menores problemas relacionados a la vía aérea Barato Desventajas: Potente depresor miocárdico Potencia a la acción arritmogénica de la adrenalina Isoflurano. 11:22 AM . Lo que si es importante sin embargo.Drogas Pediátricas en Anestesia 33 componentes de la degradación han sido vistos in Vitro. ninguno de los agentes que disponemos de momento llenan completamente estos criterios aunque el sevoflurano parece estar más cerca del agente ideal Oxido nitroso.pmd 33 6/2/2010. Ventajas: Menos depresión miocárdica Preservación de la frecuencia cardíaca Importante reducción de los requerimientos metabólicos cerebrales de oxigeno Desventajas: Estímulos nocivos Irritabilidad de las vías aéreas Desflurano. hipotensión.

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