1 TRABAJO FINAL- CURSO DE EPISTEMOLOGA- CARRERA DE DOCTORADO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS- UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO Alumno: Md.

Hctor Mario Musacchio Santa Fe, Agosto 2010 ENFOQUE EPISTEMOLGICO DEL CONCEPTO DE ENFERMEDAD A TRAVS DE LA HISTORIA La medicina pre-racional Desde la antigedad se trat de comprender el significado y origen de la enfermedad, siendo las primeras explicaciones de tipo mtico. La enfermedad era personificada y deificada, pensada como una entidad externa al cuerpo humano que es enviada como castigo por los dioses o por demonios, bajo la forma de una fuerza sobrenatural que toma posesin de la persona. En este apropiarse apareca la nocin del papel del contacto como vehculo del contagio de algunas enfermedades, lo que es evidente en numerosos textos. En un texto cuneiforme hallado en el sitio arqueolgico de Mari puede leerse respecto de una mujer que padece una enfermedad de la piel, las estrictas precauciones para evitar el contagio: que nadie beba de la copa que ella bebe, que nadie se siente en el asiento en que ella se sienta, que nadie se acueste en la cama en que ella se acuesta, de modo que no se mezcle con las restantes mujeres Son numerosos los agentes que se precipitan sobre el individuo causando enfermedades o lesiones: demonios, fantasmas, espritus, etc. Esta concepcin mgico-religiosa que prevaleci en las antiguas culturas de Egipto y la Mesopotamia, es lo que se denomina medicina pre-racional. Se utilizaban numerosos tratamientos empricos y recetas basadas en dietas y elementos naturales principalmente botnicos, los que se acompaaban de rituales, plegarias, exorcismos y penitencias. Esta visin de la enfermedad no fue privativa de las culturas euroasiticas, sino que era compartida por las culturas americanas antiguas. Entre los aztecas las enfermedades se atribuan a cuatro causas posibles: la primera causa, es la introduccin por obra de magia negra de un cuerpo extrao en el organismo del enfermo; la segunda causa se le atribua a sufrimientos o a la muerte infligidos al Dios del enfermo. La tercera causa es la prdida del tonalli, trmino que designa a la vez al alma, que es el aliento vital y el signo bajo el cual ha nacido el paciente, es su suerte o su destino y, la cuarta causa son los aires de enfermedad, que son las influencias nefastas e invisibles que vagan alrededor de los humanos sobre todo por la noche. En su visin, los dioses causaban enfermedades pero tambin podan curarlas. Los diagnsticos se basaban no en la observacin de signos y sntomas, sino en la adivinacin que en ocasiones utilizaba drogas alucingenas como la mescalina del peyotl, qumicamente emparentada con el LSD. Es curioso observar que muchas de las creencias populares actuales, como el mal de ojo, la medicin del brazo como recurso teraputico, etc., pueden encontrarse ya en culturas mejicanas precolombinas, persistiendo hasta nuestros das en determinados segmentos de la poblacin latinoamericana. Los antiguos griegos Los antiguos griegos, al colonizar las islas del Egeo y el Asia Menor haban tomado contacto con las civilizaciones de Egipto, Creta y la Mesopotamia en las que la visin de la enfermedad estaba impregnada de elementos de magia y empirismo. Las primeras instituciones dedicadas especficamente a la medicina fueron los santuarios de Asclepio, donde los enfermos eran sometidos al rito de la incubacin: mientras dorman, el dios le revelaba cmo se realizara la curacin. El paso de una economa agrcola al desarrollo de la produccin de artesanas llev al desarrollo del comercio y la navegacin, establecindose los griegos tambin en Sicilia y sur de Italia, en lo que se dio en llamar la Magna Grecia. Se daba adems un cambio socio poltico en el que se relativizaba el valor de la tradicin; los filsofos presocrticos surgen junto con la mayor libertad de las ciudades

2 jnicas en comparacin con el mantenimiento de la ortodoxia de las castas sacerdotales en Egipto y Babilonia. Es alrededor de los siglos VI y V A.C. y en el contexto de estos cambios, que surgen pensadores como Tales de Mileto, que comienzan a pensar el mundo utilizando la racionalidad y dejando de lado el pensamiento mgico que haba predominado anteriormente. Tales y su sucesor Anaximandro postularon que las fuerzas de la naturaleza son las responsables del orden del mundo y se apartaron de las concepciones que atribuan a fuerzas sobrenaturales el papel preponderante en la explicacin del funcionamiento de las cosas. Se estaba dando el paso del mito al logos, se despersonalizaban las fuerzas de la naturaleza. Siguiendo a Kuhn, podra decirse que se produce una verdadera revolucin, que en el campo de la medicina se traduce por el surgimiento de un nuevo paradigma, el de la medicina hipocrtica. La medicina hipocrtica Hipcrates, en el siglo V antes de nuestra era, declaraba ...los hombres creen que la epilepsia es divina, simplemente porque no la entienden. Pero, si llamaran divino a todo lo que no entienden, realmente las cosas divinas no tendran fin.. Mostraba de este modo un enfoque naturalista y alejado de las concepciones mgico religiosas anteriores. Un conjunto de textos que ha llegado hasta la actualidad es el Corpus Hipocraticum, que consiste en escritos de diferente tipo y que no sigue un orden determinado. Si bien se atribuy a Hipcrates, se desconoce cul es la contribucin de sus discpulos a esta coleccin que muestra los aspectos esenciales del pensamiento de quien se considera el Padre de la Medicina. Hipcrates y sus seguidores hicieron contribuciones de importancia a la Medicina mediante la descripcin de varias enfermedades, as como diversos signos y teraputicas. Estos aportes necesariamente debieron ser el fruto de cuidadosas observaciones, utilizando un empirismo embrionario con races pocas anteriores, pero que podra ser el germen del mtodo emprico e inductivo que recin se desarrollara plenamente muchos siglos despus con la corriente positivista. Pero las concepciones centrales del cuerpo terico hipocrtico se emparentan con el intuicionismo platnico que se funda en tres postulados: El postulado ontolgico es la famosa tesis de los dos mundos, en la que los objetos del mundo concreto seran tan solo las sombras de las ideas El postulado gnoseolgico establece que la naturaleza humana tiene la capacidad de entrar en relacin directa con las ideas, en un conocimiento directo que recibe el nombre de intuicin El postulado semntico, que supone que lo que otorga el significado a una palabra es el hecho de que se asocia a una idea de la que es su representacin lingstica. Es entonces mediante esta especie de conocimiento directo que surge la teora de los cuatro humores (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema) cuyo desequilibrio lleva a la enfermedad, la discrasia (mala mezcla). Y de all que la teraputica consistira en el restablecimiento de ese equilibrio mediante el reposo, dietas y linimentos. Es decir que, si bien en la medicina hipocrtica la enfermedad perdera su carcter religioso y sobrenatural, atribuyndole causas naturales, seguira siendo entendida como un desarreglo dentro de un sistema de supuestas verdades a las que se acceda directamente mediante la razn. Hipcrates y sus seguidores consideraban que la enfermedad es un proceso natural; al hombre enfermo lo consideran una parte de la naturaleza que deba ser estudiado como todo fenmeno natural, siguiendo los mtodos desarrollados por los filsofos presocrticos. La teora de los cuatro humores influira el pensamiento mdico de los dos mil aos siguientes. La sangre se origina en el corazn, la flema en el cerebro; la bilis amarilla en el hgado y la bilis negra en el bazo. La rotura del equilibrio entre estos pares de humores de propiedades contrapuestas originaba la enfermedad.

3 Aristteles La filosofa aristotlica tena dos influencias principales: por una parte Hipcrates y sus seguidores, que tenan una visin materialista, y por otra Platn y sus discpulos, que por el contrario daban primaca al mundo de las ideas como nica realidad. Aristteles invirti los conceptos de los idealistas, considerando que el mundo material era la base del pensamiento humano y de las ideas. A pesar de no haber escrito ninguna obra dedicada exclusivamente a la Medicina, tena conocimientos muy certeros acerca de la Anatoma en general, Anatoma comparada, Biologa,Embriologa, Epidemiologa e Higiene. Hizo adems muy claras descripciones clnicas de los sntomas de algunas enfermedades y de los climas ms adecuados para el desarrollo de la existencia humana. Su concepcin vitalista diferenciaba entre cuerpos naturales dotados de vida y los que carecan de ella, entendiendo por vida el poder de autoalimentarse, de crecimiento y muerte independientes. Pensaba que un cuerpo viva si estaba dotado de un principio vital, al cual llam psiqu o alma. Sostena que cada parte del cuerpo humano estaba hecha para determinada finalidad; era pues un teleologista, posicin muy compatible con la filosofa cristiana. Distingua tres tipos de psique o alma: alma vegetativa responsable de la nutricin y reproduccin; alma animal responsable del movimiento y la sensibilidad; alma racional propia del ser humano, que lo convierte en un ente consciente. Con la invencin de la lgica, Aristteles lleva al mximo las concepciones racionalistas que utilizan la deduccin como forma de llegar a la verdad. Una verdad que es concebida en forma semntica, es decir como un vnculo entre el pensamiento, expresado mediante el lenguaje, con la realidad externa del mundo. Galeno y Avicena En el Imperio romano el concepto de enfermedad sigue sin mayores cambios la visin griega descripta. La figura ms importante de la poca es Galeno (131-203 d. C.), quien reelabor la herencia intelectual y tcnica propia del Corpus Hipocrtico y la mejor sensiblemente. Cuando los humores se encontraban equilibrados y en cantidades normales, se estaba ante la eukrasia o estado de salud; cuando se alteraba el equilibrio y/o la cantidad de alguno de ellos se produca la diskrasia o enfermedad. Entonces, a causa de un innato poder autocurativo del cuerpo se produca el restablecimiento del equilibrio de los humores, con la consiguiente curacin. O por el contrario, si ello no era posible el paciente falleca. Galeno elabor un sistema farmacolgico que goz de gran popularidad en la Edad Media siendo seguido por casi quinientos aos. El desequilibrio humoral provocaba la enfermedad, considerndose entonces que la principal va de solucin era recuperar el equilibrio interno mediante la expulsin del humor sobrante. Esto explica que la famacopea escolstica estuviera plagada de medicamentos destinados a expulsar esos humores, como sangas, purgas, vomitivos, etc. Se us tambin la misma teora para explicar las distintas tipologas humanas. As, las personas podan ser melanclicas, sanguneas, flemticas o colricas. Puede verse cmo la especulacin filosfica trataba de suplir la ausencia de mtodos estrictamente cientficos en la comprensin y explicacin de las enfermedades. La Edad Media y el Renacimiento Esta teora predomin sobre las dems (empiristas, por ejemplo) a partir del siglo XII, con la difusin en Occidente de los textos rabes, y lleg a su apogeo en el renacimiento cuando surge la figura de Paracelso (1493-1541), mdico y alquimista, quien introdujo numerosas drogas y elabor un concepto de enfermedad basado en la qumica. Sin embargo, aunque utilizaba conceptos cientficos, construy un sistema filosfico tan especulativo como el de los antiguos griegos.

4 Se produce en la Edad Media un resurgir de la explicacin de las enfermedades con el uso de elementos mgicos y religiosos; la epidemia de peste bubnica que diezm la poblacin de Europa en el siglo XIV se conceba como un castigo divino a los pecados humanos. Esta vuelta a las explicaciones magico religiosas, con la consiguiente resignacin a la voluntad divina facilitaba el sometimiento de los sectores ms bajos de la sociedad en una poca en la que la organizacin era fuertemente feudal y teocrtica. Cualquier intento de cuestionar las verdades tradicionales era castigado con torturas o la hoguera. El mayor aporte de este perodo lo hacen los mdicos de la cultura rabe y juda medieval, como Avicena, Averroes y Maimnides, que difunden en Occidente los escritos de Hipcrates y Galeno. De ese modo predomina nuevamente una concepcin naturalista de la enfermedad, alejndose de las explicaciones sobrenaturales precedentes. Estas concepciones perduraron once siglos, haciendo que persistiera la teora de los humores y que los escritos de Aristteles y Galeno se usaran como textos de Medicina bien entrado el siglo XVI. Paracelso y Helmont Philip Theophrastus von Hohenheim (Paracelso) vivi en las postrimeras de la Edad Media, y a pesar de realizar numerosos experimentos por ser un alquimista, estuvo influido por las concepciones vitalistas y desarroll sus teoras en la obra Volumen Paramirum, en la que postula cinco entes o esferas que determinaban la salud y la enfermedad. La primera era la esfera astral (ens astralis), determinada por el momento del nacimiento; la segunda el medio fsico (ens veneni), al que atribua el origen de la enfermedad; la tercera la naturaleza individual (ens naturale); la cuarta la esfera espiritual, de donde afirma que emanan las enfermedades. La curacin provena de la quinta esfera: Dios (ens Dei). La falta de orden entre las primeras cuatro esferas era lo que produca la enfermedad, cuya curacin corresponda a Dios. Se lo considera el precursor de la escuela iatroqumica, concibiendo a la naturaleza como una fuerza vital que se materializa en tres elementos: mercurius, sulphur y sal. Sigerist, notable historiador de la Medicina opina que la influencia del vitalismo perdur, inclusive hasta el siglo XIX, especialmente en Alemania, donde mediante la especulacin filosfica, los mdicos todava explicaban la enfermedad en trminos metafsicos. Sin embargo es de destacar que su principal aporte es la concepcin de la enfermedad como resultado de la introduccin de un cuerpo extrao en el organismo, preanunciando lo que sera la microbiologa del siglo XIX. Joan Baptista Van Helmont (1577-1644) es el principal seguidor de Paracelso, pero rompe con la teora de los humores. Para l cada enfermedad tiene su agente causal especfico, que no sera el desorden de los humores como se haba sostenido por tantos siglos, sino un ente que se introduca en el organismo en forma de semilla. Seguira una lucha entre el organismo y dicha semilla, que al fallar en dominarla produce la enfermedad; su concepto de la importancia de la fermentacin en la causa de las enfermedades abre el camino a las explicaciones basadas en la bioqumica y sus seguidores fundan la escuela iatroqumica. La revolucin cientfica del siglo XVII Despus de un largusimo perodo de ciencia normal se produce una revolucin cientfica con un cambio de paradigma, pasndose de una ciencia cualitativa, basada en la lgica silogstica a la ciencia cuantitativa basada en la lgica experimental. Se destacan como figuras seeras de este cambio Ren Descartes, Johannes Kepler, Francis Bacon y Galileo Galilei. Comienza la ciencia moderna, predominando el mtodo inductivo y la experimentacin; la visin de la naturaleza como un libro escrito con caracteres matemticos, y el intento de explicar todos utilizando la mecnica: desde los astros hasta el cuerpo humano. En el siglo XVII la fsica en cambio se encontraba mucho ms adelantada que la qumica, producindose as el descubrimiento de la circulacin de la sangre por Harvey aplicando los principios

5 de la fsica. Se asiste entonces al surgimiento de la escuela iatromecnica o iatromatemtica, que concibe el funcionamiento del cuerpo humano como si se tratara de una mquina. Descartes (1596-1650) plantea una concepcin mecanicista de la biologa. Todas las actividades propias de los seres vivientes, como la nutricin o el crecimiento, podran explicarse en ltima instancia por el movimiento y la colisin de partculas. Es la famosa tesis del hombre-mquina que afirma: En verdad puede hacerse una correcta comparacin de los nervios de esta mquina que estoy describiendo con los tubos que forman parte de la mecnica de estas fuentes; sus msculos y tendones pueden compararse con los ingenios y los resortes que sirven para moverlas; los espritus animales con el agua que las pone en movimiento; su corazn con el manantial y, finalmente, las concavidades del cerebro con los registros del agua. Por otra parte, la respiracin y las otras actividades naturales () son como los movimientos de un reloj o de un molino que pueden llegar a ser continuos en virtud del curso constante del agua. Descartes consideraba que el ser humano se divida en dos partes (res extensa, el cuerpo y res cogitans, la mente). El cuerpo, en un lugar y un tiempo determinados, necesariamente medible y cuantificable. La mente en cambio, era la sustancia pensante que percibe las propiedades de los objetos a travs de la razn. Ambas sustancias interactuaran en la glndula pineal. Se destacan en esta concepcin cartesiana una visin mecanicista del cuerpo, y de la enfermedad como una alteracin en el funcionamiento de ese mecanismo; adems, la mente pierde el papel, que tena en la medicina hipocrtica, de constituir una especie de principio autocurativo de la naturaleza humana. El racionalismo cartesiano se opone al empirismo y resta importancia a la observacin, considerando a las matemticas como la expresin ms alta de la razn humana. La intuicin de las ideas es el procedimiento por el cual se conoce el mundo real, ya que no tendra sentido demostrar lo que ya se sabe es verdadero. As, Descartes se inscribe en la corriente racionalista deductivista, enfrentada a los empiristas inductivistas. En un enfoque opuesto, los ingleses Hobbes, Locke, Bacon y Hume, constituyen el grupo de autores que desarroll la corriente filosfica conocida como Empirismo. Las races antiguas de esta corriente filosfica se remontan a Sexto Empiricus (siglo II D.C.), y a ciertos aspectos de la filosofa aristotlica, as como a pensadores medievales como Guillermo de Occam. Aunque en sentido estricto suele utilizarse el trmino empirismo para referirse al empirismo clsico, o empirismo ingls, por ser de ese origen sus principales representantes (siglos XVII y XVIII). La palabra empirismo proviene del griego "empeira", que puede traducirse como experiencia, refirindose a la experiencia de los sentidos, en la que encuentra su origen el conocimiento. La deduccin sera vlida solamente para la lgica y las matemticas, pero para el resto de las ciencias solamente sera vlida la induccin. En su obra Morbus (1666) ante la pregunta qu es la enfermedad, John Locke nos habla de dos tipos de enfermedades: las que se producen por una inadecuada combinacin de elementos y las que son introducidas en el organismo por algn germen. De este modo recurre a dos tipos de explicacin de la enfermedad: la primera, heredada de la teora hipocrtica de los humores y la segunda, tributaria de las ideas de Paracelso de semilla. La polmica entre empirismo y racionalismo, deduccin y razonamiento inductivo, la superacin del principio de autoridad propio de la escolstica, desembocan a finales del siglo XVII en lo que el historiador Paul Hazard denomin crisis de la conciencia europea (perodo de 1680 a 1715) que precede a la Ilustracin del siglo XVIII.

6 La Ilustracin (siglo XVIII) En el llamado Siglo de Las Luces surgi un movimiento que desde Inglaterra y Holanda se extendi a Francia y Alemania. Vea al conocimiento y dominio de la naturaleza como los fines que deba perseguir la humanidad; y a la razn como la facultad esencial del hombre. Basndose en el empirismo del siglo anterior, continan las corrientes de iatrofsicos e iatroqumicos. Lavoisier (1743-1794) funda la qumica moderna y descubre que la respiracin consiste en el consumo de oxgeno y eliminacin de anhdrido carbnico Spallanzzani postula la falsedad de la teora de la generacin espontnea de los microorganismos, lo que recin establecera Pasteur en forma definitiva un siglo despus. Se produce tambin una multitud de descubrimientos referentes a la fisiologa, como las propiedades de las fibras musculares, la conduccin de las fibras nerviosas y la excitabilidad de los nervios mediante la corriente elctrica. Morgagni sienta las bases del mtodo antomo clnico que se sigue utilizando hasta nuestros das, correlacionando los cuadros clnicos de las enfermedades con los hallazgos anatmicos en las autopsias. Es a mediados del siglo XVIII en Inglaterra que los cirujanos se diferencian netamente de los barberos, dando lugar a los progresos en la patologa quirrgica que encuentran en John Hunter a uno de sus principales exponentes. En el campo de la salud pblica se destaca el descubrimiento de Jenner de la vacuna antivarilica y en la psiquiatra Philippe Pinel, que deja de lado la antigua idea de que las enfermedades mentales se deban a posesin por el demonio. El Positivismo Auguste Comte (1798-1857) es el fundador de esta corriente que considera que todas las ciencias deben tener un nico mtodo, el de las ciencias fsico-naturales. Es inductivista, explicando los fenmenos por medio de leyes generales a las que se llega a partir de la experimentacin. Supera as al empirismo a travs de la investigacin cuantitativa. Se destaca en este perodo la figura de Virchow (1821-1902), quien postul que la unidad biolgica de la enfermedad era la clula. La medicina del positivismo se basaba en en tres paradigmas: el anatomoclnico, el fisiopatolgico y el etiopatolgico. El paradigma anatomoclnico se centraba en identificar el o los rganos afectados que originaban las enfermedades, y su mtodo de estudio fue la bsqueda de signos fsicos de las mismas.Es entonces cuando Laennec describe la auscultacin y se establecen las bases de la semiologa que se sigue utilizando en la actualidad. Aparecen las endoscopas, la radiologa y la ciruga ablativa (gastrectoma, apendicetoma, ablacin de tumores) basada en el principio sublata causa, tollitur efectus (suprimida la causa, abolido el efecto). El paradigma fisiopatolgico en cambio, concibe a la enfermedad como un desorden en la funcin de los rganos, a la que procura cuantificar mediante numerosos instrumentos como el electrocardiogrfo, el tensimetro y los anlisis bioqumicos. Por ltimo, el paradigma etiopatolgico, que se centra en las causas externas de las enfermedades. Sus expresiones ms cabales fueron la teora de los grmenes de Pasteur y los famosos postulados de Koch para establecer la causa de una enfermedad infecciosa. Para Comte la diferencia entre lo normal y lo patolgico eran los lmites de una armona de influencias distintas, tanto exteriores como interiores. Esta idea teida de subjetivismo lo sita en una posicin intermedia entre los naturalistas y los normativistas, cuyas concepciones se detallarn ms adelante. Claude Bernard Llegamos as a la medicina del siglo XIX, en la que se destaca la figura de Claude Bernard (1813-1878) quien en pleno apogeo del positivismo inductivista hace afirmaciones como la siguiente: cuando pensamos que vamos de un hecho especial a un principio, a saber, haciendo una

7 induccin, realmente estamos haciendo una deduccin, para terminar diciendo: resumir diciendo que a m me parece que slo hay una forma de razonamiento, la deduccin mediante el silogismo. A propsito de una observacin dada, no pueden darse reglas fijas para hacer nacer en el cerebro una idea exacta y frtil. El mtodo experimental no puede dar ideas nuevas y provechosas a los hombres que carecen de ellas. El sentimiento o la intuicin da lugar a la idea experimental o hiptesis. Est usando casi las mismas palabras con que setenta aos despus Popper planteara el mtodo hipottico deductivo y el surgimiento de las hiptesis cuando dice que Las ideas slo pueden alcanzarse por intuicin, apoyada en algo as como una introyeccin de los objetos de la experiencia. Sin embargo, Bernard hace hincapi en que la idea a priori (hiptesis) tiene que apoyarse en la realidad observada en la experimentacin; adems afirma que Las deducciones, an completamente lgicas, son siempre dudosas, y por lo tanto tiene que recurrirse necesariamente al experimento para verificar las conclusiones del razonamiento deductivo. Su conviccin de queTodas las teoras que sirven de punto de partida para los fsicos, qumicos y con ms razn an para los fisilogos, son ciertas hasta tanto se descubran hechos que no incluyen o que las contradicen est anticipando el falsacionismo de Popper; tambin cuando afirma que "Nunca debemos hacer experimentos para confirmar nuestras ideas, sino simplemente para controlarlas." Claude Bernard funda la fisiologa moderna, planteando los conceptos de secrecin interna, secrecin externa y medio interno; adelanta adems el concepto de homeostasis, que definir posteriormente Cannon. La enfermedad se produce por alteracin de las funciones del organismo, tanto por exceso o defecto de las mismas. La fisiologa entonces estara directamente relacionada con la patologa y la teraputica, ya que de la experimentacin fisiolgica se podran deducir los mecanismos de la enfermedad y los tratamientos posibles. Su concepcin de la enfermedad la defini de este modo: Toda enfermedad tiene una funcin normal respectiva, de la cual slo es una expresin perturbada, exagerada, aminorada o anulada. Si actualmente no podemos explicar todos los fenmenos de las enfermedades, es porque la fisiologa todava no se encuentra suficientemente adelantada y porque todava existe una multitud de funciones normales que nos son desconocidas. Consideraba que la normalidad podra definirse mediante la estadstica, suponiendo que todas las variables biolgicas siguen una distribucin en campana de Gauss y que ms all de determinados puntos de corte se entraba en el terreno de lo patolgico. En resumen, una posicin naturalista del origen de la enfermedad y una anticipacin del racionalismo crtico en lo que hace al mtodo cientfico. El siglo XX En las primeras dcadas del siglo XX resurge el inductivismo con un grupo de filsofos que dio en llamarse Crculo de Viena. Tenan sus races en el empirismo y con los aportes de las matemticas construyeron el empirismo lgico o positivismo lgico. Las ciencias quedan divididas en ciencias formales (lgica, matemticas) y ciencias fcticas (fsica, biologa, etc) cuyas verdades estn basadas en la percepcin. El avance de la ciencia es progresivo, y las teoras cientficas confirmadas se van acumulando en el transcurso del tiempo. Reichenbac distingue entre el contexto de descubrimiento (todas las circunstancias que se dan en el surgimiento de una teora) y el contexto de justificacin, que est constituido por las distintas pruebas, datos o demostraciones que el cientfico aporta para la justificacin y defensa de la verdad de sus hiptesis ante la comunidad cientfica. A ellos se les opone Popper, quien rechaza la induccin; es ms, llega a decir que no existe nada parecido a la induccinIntroduce el concepto de falsacin: si bien nunca puede demostrarse que algo es verdadero, s puede demostrarse la falsedad de una hiptesis. En cambio, las demostraciones propias de la induccin son solamente probabilsticas, como afirma Carnap. La influencia de este neopositivismo impregna la Medicina de buena parte del siglo XX,

8 alejndola de la Filosofa. Un autor clave de este perodo es Georges Canguilhem (1904-1995), que publica su obra Lo normal y lo patolgico en 1943. En este libro plantea su oposicin al concepto de Claude Bernard, que vea la enfermedad como una simple diferencia de grado entre los procesos normales y los patolgicos. Plantea adems que la enfermedad es una manera de vivir nueva, que afecta no slo a determinado rgano sino al organismo en su totalidad Para este autor Lo normal no es un promedio correlativo de un concepto social, no es un juicio de realidad, sino un juicio de valor, una nocin lmite que define el mximo de capacidad fsica o psquica de un ser.. Respecto de lo patolgico afirma que Las anomalas no son en s patolgicas, son slo variantes que expresan otras normas de vida; si esas normas son inferiores, en cuanto a estabilidad, fecundidad y variabilidad con respecto a las normas consideradas (convencionalmente) normales, entonces se las denominar patolgicas. Rechaza as el concepto estadstico de anormalidad de Claude Bernard y propone que lo patolgico es un valor negativo, perjudicial para el individuo y que debe ser evitado. Claramente una visin valorativa-normativa, en la que la enfermedad no es reductible a la alteracin de determinados mecanismos fisiolgicos. Lo patolgico en s no existira, sino que la subjetividad humana es la que definira la presencia de la enfermedad. La normalidad se entrelaza con la normatividad, lo que hace que deba tenerse en cuenta los valores de cada persona concreta para la definicin de lo patolgico. La normalidad sera entonces una particular construccin de valores a partir del dato orgnico, que permite a cuerpo y mente establecer relaciones complejas con el medio. La patologa sera una forma de vida percibida como una reduccin en las posibilidades de adaptacin a la realidad natural y social. Lo normal, a lo que se contrapone lo patolgico, sera el estado en el que los rganos funcionan sin ser percibidos; solamente con la enfermedad aparece la conciencia del cuerpo, en una dada inocencia-conocimiento, instancias separadas pero vinculadas por la presencia de la enfermedad. Este concepto del hombre sano viviendo en una especie de inocencia orgnica, lo extiende a la poltica cuando seala que el estado y las instituciones ignoran a ese hombre sano. Canguilhem pasa as de una concepcin ontolgica y localizacionista de la enfermedad, a una visin totalizadora de la misma, cualitativamente distinta de la salud. El positivismo a ultranza Hesslow considera solamente vlido lo que proviene de la investigacin emprica. Incluso afirma que ...no existe una teora biomdica en la cual la enfermedad aparezca como una entidad teortica y no existen leyes o generalizaciones que relacionen la enfermedad a otras variables importantes... . Llega incluso a negar la necesidad de establecer un concepto de enfermedad; solamente la acumulacin de datos sera suficiente para el progreso de la ciencia mdica. Los naturalistas Las influencias neopositivistas constituyen las races de los naturalistas, que constituyen la mayora de los filsofos de la medicina actual. Se considera a la enfermedad como algo objetivo y clasificable, lo que hace que permanezca en el campo de la ciencia y se separe as en forma irreconciliable de la experiencia humana de la enfermedad. Boorse, el ms prestigioso de los naturalistas, considera que La clasificacin de estados humanos como salud o enfermedad es una cuestin objetiva, para ser descifrada a partir de hechos biolgicos propios de la naturaleza y sin la necesidad de juicios de valor. Se destacan en su planteo los siguientes conceptos: 1) La clase de referencia es una porcin menor de una especie, ms restringida (un grupo etareo, un sexo, etc.), de organismos de diseo funcional uniforme 2) Una funcin normal dentro de los miembros de una clase de referencia contribuye a la

9 sobrevida del individuo y a la reproduccin, siendo por tanto la ms frecuente desde el punto de vista estadstico. 3) La enfermedad es la reduccin de una o ms habilidades funcionales por debajo de la eficiencia, o una limitacin causada por el medio ambiente. 4) La salud es la ausencia de la enfermedad Para Boorse la biologa es la que especifica el estado natural de los organismos; la enfermedad consistira entonces en todo aquello que se perjudica la sobrevida y reproduccin de los individuos, asumiendo que la aptitud biolgica (fitness) es el objetivo primario de los seres vivientes, incluido el hombre. Los estados ms frecuentes estadsticamente seran entonces los que mejor se adaptan a estos fines. Surge de este modo el paradigma Biomdico, que busca en el funcionamiento de los rganos la causa de la enfermedades, mientras que los factores psicolgicos y sociales son coadyuvantes secundarios en su gnesis. Los normativistas Los autores que apoyan este enfoque piensan que la enfermedad es una desviacin de un estado alternativo ms deseable; los estados psicolgicos o fisiolgicos que deseamos constituyen la salud, mientras que los que queremos evitar, la enfermedad. En su crtica a los naturalistas hacen hincapi en que no todo se resume en la mejor aptitud biolgica de la especie y el individuo: existe el comer por el gusto de hacerlo, el sexo no reproductivo, la liberacin de endorfinas en lo que se ha llamado el sistema de recompensa del circuito lmbico cerebral por medio de drogas, etc. Otro argumento que citan a su favor es la presencia de divergencias en diferentes culturas en considerar o no enfermedad determinados estados; no es aqu la variacin biolgica la que hace que dicho estado sea considerado una enfermedad, sino precisamente la forma en que es valorado por cada cultura. Hay ejemplos histricos en que la aplicacin de estas concepciones llevaron a aberraciones como rotular como enfermos a los esclavos del sur de Estados Unidos que intentaban escapar persistentemente. En 1851 el mdico Samuel A. Cartwright, perteneciente a la Louisiana Medical Association, acu el trmino drapetomania (drapeta= esclavo que huye) para referirse a esta situacin, y en la Unin Sovitica los disidentes eran considerados mentalmente enfermos y sometidos a tratamientos psiquitricos. La aplicacin extrema del normativismo podra llevar a estos excesos. Dentro de esta corriente se alinea tambin Scadding, quien critica a los esencialistas (o naturalistas) que pretenden definir a la enfermedad en su pura esencia, sin comprender que en realidad son convenciones que los mdicos construyen para diagnosticar y tratar, cambiando continuamente los criterios para definirlas e incluso los nombres para identificarlas. Asume as una postura nominalista , y en ella la frase tratar una enfermedad (dado que la enfermedad no tiene existencia propia) es en realidad tratar un enfermo, colocando al paciente en el centro de la cuestin y adoptando necesariamente un enfoque holstico de la medicina. Resulta interesante el planteo de Temple, otro autor normativista que identifica al riesgo de consecuencias adversas como el elemento clave de la definicin de enfermedad. Para Temple, las desviaciones de lo normal que no se asocien a este riesgo no deben ser consideradas enfermedad. Esto recuerda inmediatamente la problemtica de los factores de riesgo vascular. Por ejemplo, el aumento del colesterol srico, que se sabe que aumenta las probabilidades de padecer aterosclerosis, es considerado una condicin mdica, a pesar de que la mayora de las personas que tienen elevacin de colesterol no van a tener jams ninguna consecuencia adversa y que la mayora de los adultos presenta esta elevacin. Claramente una posicin normativista; sugestivamente en los textos se habla de valores deseables de colesterol srico y no de valores normales. Teoras hbridas Tratando de superar las dificultades de ambas posturas, varios autores han propuesto un enfoque

10 hibrido usando elementos de ambas en sus definiciones. Uno de sus exponentes ms notorios es Wakefield, que utiliza la palabra desorden (disorder en ingls) en vez de enfermedad (disease en ingls), afirmando que: Una condicin es un desorden si y solo si (a) la condicin causa algn dao o privacin de beneficio a la persona a juzgar por los estndares de la cultura de esa persona (criterio de valor) y (b) la condicin resulta en la incapacidad de algn mecanismo interno en realizar su funcin natural, donde la funcin natural es un efecto que es parte de la explicacin evolutiva de la existencia y estructura del mecanismo De este modo los estados indeseables seran considerados una enfermedad slo si tienen una apropiada base biolgica; la normalidad tendra adems su base en la evolucin de la especie: la funcin natural sera el resultado de la seleccin natural. Al igual que en la visin de los naturalistas, el objetivo de las funciones naturales es la mayor aptitud biolgica. Y esto no tiene fundamento en la teora biolgica. El paradigma de la complejidad Este paradigma tiene sus fuentes en la teora general de los sistemas, la teora de la autoorganizacin, la teora del caos y la geometra fractal. La teora general de los sistemas fue propuesta por el bilogo Lugwig von Bertalanffy a mediados del siglo XX. Concibe a los sistemas como unidades de elementos relacionados que interactan entre s con las siguientes caractersticas: 1) Sinergia: el todo es ms que la suma de las partes y 2)Recursividad: las partes del sistema son a la vez subsistemas. Para Bertalanffy los sistemas en equilibrio dinmico propios de los seres vivos son sistemas abiertos, que a travs del intercambio de energa, sustancia e informacin con el medio exterior persisten en el mantenimiento de su estructura interna. La contradiccin entre el segundo principio de la termodinmica (aumento del desorden en los procesos fsicos) y el aumento de la complejidad y organizacin de las estructuras en el proceso de la evolucin biolgica, fue resuelta por la teora de la autoorganizacin que explica los procesos cooperativos alejados del equilibrio termodinmico. El avance de la Fsica (relatividad, fsica cuntica) produjo el desarrollo de la teora del caos, con sus caractersticas de interdisciplinariedad, dependencia de las condiciones iniciales y caractersticas azarosas pero a la vez estructuradas, que influy notablemente en la interpretacin de los hechos mdicos y biolgicos. Otro pilar del paradigma es la geometra de los fractales, objetos cuya estructura bsica, fragmentada o irregular, se repite a diferentes escalas. Est ntimamente ligada al caos, ya que los atractores extraos, que son estados a los que un sistema dinmico es atrado, son fractales. El comportamiento de numerosas variables orgnicas muestra fuertes semejanzas con los fractales, como es el caso de la bifurcacin de bronquios y arterias pulmonares, la variacin de la temperatura corporal y la tensin arterial, etc. La nueva concepcin entendera la enfermedad como la prdida de complejidad del sistema; el organismo pierde su situacin de sistema catico entrando en un estado de respuestas repetitivas. En esta lnea se inscribe tambin Maturana con su concepto de que los seres vivos son mquinas autopoiticas que producen su propia organizacin a travs de la produccin de sus propios componentes bajo condiciones de continua perturbacin y compensacin de esas perturbaciones; son mquinas homeostticas que tiene a su propia organizacin como variable constante. Maturana llega a decir que la falta de amor es la causa del 99% de las enfermedades humanas, y aclara que no se refiere a las causas psicolgicas o emocionales solamente. Los epistemlogos de la complejidad, en contraposicin al enfoque cartesiano de reducir el todo y analizar las partes, propugnan analizar el todo en su multidimensionalidad; las partes interactan entre s produciendo sinergia . Ello lleva necesariamente a la interdisciplinariedad en oposicin a la especializacin de la mirada materialista, evitando las explicaciones lineales y considerando a la

11 enfermedad no como un estado esttico sino como un proceso salud-enfermedad en el que los sistemas son a su vez parte de sistemas mayores (recursividad). En su aplicacin a la Medicina el paradigma de la complejidad permite: -Analizar el proceso salud-enfermedad como una totalidad compleja - Tener en cuenta las condiciones iniciales en la interpretacin de estos procesos - Comprender las fluctuaciones o conductas azarosas de distintas variables biolgicas, que conducen a bifurcaciones entre la salud y la enfermedad - Tener en cuenta el carcter abierto de los sistemas biolgicos y entender las conductas ms probables dentro de la complejidad de las interacciones Esta metodologa necesariamente es holstica y pone al paciente en el centro del cuadro, terminando con la deshumanizacin de la Medicina que trajo la metodologa positivista. Conclusin Esta revisin de la evolucin del concepto de enfermedad a travs de los tiempos es necesariamente no exhaustiva por el solo hecho de abarcar ms de 3000 aos de historia, y no sistemtica por estar guiada por mis preferencias y simpatas intelectuales. Desde hace muchos aos digo a mis alumnos que las enfermedades no existen, que no tienen entidad real. Son solamente definiciones operativas, es decir convenciones mediante las cuales hacemos un acuerdo provisorio para nombrar estados o conjuntos de estados que nos permitan entendernos entre los mdicos de cualquier lugar del planeta. Intuitivamente adopt hace tiempo una postura nominalista para la que ahora encuentro un basamento ms slido.

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