AFECCIONES DE LAS VAS LAGRIMALES

Autor. Servicio Dr. Jaime Alemay Gonzlez Oftalmologa

INTRODUCCIN El aparato lagrimal consta de tres partes: Sistema secretor: constituido por tres clases de dacrioglndulas: en el cuadrante superolateral de la rbita y las glndulas lagrimales accesorias de Krause que se encuentres en el fondo de saco superior de la conjuntiva y las de Wolfring ubicadas en el borde superior del tarso palpebral.

Glndulas acuoserosas: incluyen la glndula lagrimal principal ubicada

Glndulas mucosas: estn formadas por las clulas de Goblet o clulas

caliciformes, ubicadas en la conjuntiva en el espesor del tarso palpebral

Glndulas lipdicas: formadas por la glndulas de Meibonio, ubicadas

Un sistema de trabajo: formado por la cuenca lagrimal, que es el espacio comprendido entre los prpados y la superficie ocular e incluye cornea, saco conjuntival y prpados. Un sistema excretor: constituido por las vas lagrimales (puntos, canalculos, saco lagrimal y conducto lacrimonasal).

Clasificacin Debido a las diferentes fisiopatologas de las enfermedades lagrimales se requiere de una evaluacin y un manejo diferente en cada una de ellas por lo que las hemos clasificado en dos grandes grupos:

Alteraciones del sistema secretor: en este grupo se encuentran la dacrioadenitis, cuyo tratamiento depender de la etiologa infecciosa o no, y el ojo seco que conlleva el uso de lgrimas artificiales o la oclusin
definitiva de los puntos lagrimales, segn la severidad con que se presente.

Alteraciones del sistema excretor. entre estas se encuentran las

incongruencias parpado-superficie ocular, que implican en ocasiones correccin quirrgica de los parpados; adems las alteraciones de los puntos y canalculos lagrimales que se tratan generalmente con dilatacin de las vas ocluidas; por ultimo la dacriocistitis aguda o crnica que conlleva tratamiento antibitico y quirrgico creando una nueva va de drenaje lagrimal.

OBJETIVOS Realizar el diagnstico preciso de las enfermedades, para establecer la conducta adecuada segn su etiologa que permita la curacin o rehabilitacin del paciente con el menor riesgo. Mejorar la calidad de la atencin mdica y la satisfaccin del paciente.

DESARROLLO Alteraciones del sistema secretor Las principales enfermedades son dacrioadenitis y ojo seco.

Dacrioadenitis
La inflamacin aguda es ms frecuente en nios como complicacin de parotiditis, sarampin, o influenza y en adultos asociado a blenorragia. La dacrioadenitis crnica puede deberse a infiltracin linfoctica benigna, linfoma, leucemia, tuberculosis y sarcoidosis. El paciente acude a consulta con dolor, tumefaccin y enrojecimiento de la zona temporal del prpado superior y ptosis palpebral en mayor o menor grado, segn sea aguda o crnica. Examen oftalmolgico Inspeccin y palpacin de los anexos oculares y de la superficie ocular.

Conducta
Remisin del paciente al pediatra o internista si se sospecha enfermedad sistmica asociada. El tratamiento se dirige contra la causa (viral, bacteriana, autoinmune). El tratamiento sintomtico con antinflamatorios y analgsicos. Rara vez es necesario incisin y drenaje.

Ojo Seco
Es la enfermedad ms frecuente de oftalmologa, su prevalencia es difcil de establecer debido a que pasa desapercibido o es mal diagnosticada en ocasiones es confundida y tratada como conjuntivitis infecciosa o alrgica. Es ms frecuente en los climas secos. El paciente acude a consulta con: Ardor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento ocular, sequedad, dificultad para la lectura y para el uso de lentes de contacto. El interrogatorio debe dirigirse a descartar enfermedades sistmicas (reumatolgicas o del colgeno) y al uso de medicamentos que disminuyen la produccin lagrimal (antihistamnicos, antihipertensivos, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos e inhibidores de la MAO).

Otros sntomas comunes son: secrecin mucosa, incapacidad de producir lagrimas, dificultad para mover los prpados. Inspeccin y palpacin de los anexos oculares y de la superficie ocular, con frecuencia el aspecto macroscpico es normal. Lmpara de hendidura: permite comprobar los signos mencionados, la conjuntiva bulbar puede estar deslustrada y engrosada, se debe incluir la evaluacin del menisco lagrimal (disminucin, interrupcin o ausencia). Tincin con fluorescena (erosin epitelial de la superficie corneal y evaluacin del menisco lagrimal). Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (evala la deficiencia del componente mucoso). Tincin con Rosa de Bengala (tie clulas epiteliales desvitalizadas de cornea y conjuntiva). Test de Shirmer I y II (con o sin anestesia) mide la secrecin lagrimal total (basal y refleja) para medir la secrecin basal se instila anestesia.

Examen oftalmolgico

Biopsia de conjuntiva. Remisin del paciente al internista o reumatlogo si se sospecha alteracin reumatolgica o del colgeno. Tratamiento ambiental, evitar corrientes de aire, sequedad ambiental, aire acondicionado, proteccin contra la polucin ambiental. Tratar factores predisponentes (blefaritis, queratopatas por exposicin). Lgrimas artificiales: de carbmeros, teres de celulosa, hialuronato sdico, acetil cisteina, lpidos y glicerol). Su uso es a libre demanda. Estimulantes de la produccin lagrimal (agentes mucolticos, agentes colinrgicos, ciclosporina, corticoides tpicos, terapias hormonales, vit A y suero autlogo. Mucolticos: si queratopata filamentosa (filamentos de moco), colirio de acetil cisteina 10 % 1 g 4 v/da. Oclusin de los puntos lagrimales: temporal (tapones de colgeno) o definitiva (tapones de silicona, electrocauterio o parche puntal). Tarsorrafia lateral (permanente). Prescribir uso de lentes de contacto. Todos estos procederes se realizan con anestesia local y de forma ambulatoria.

Conducta

Alteraciones del sistema excretor

Integrado por los puntos lagrimales, canalculos, saco lagrimal y conducto lacrimonasal. Las principales patologas son: Alteraciones de la congruencia prpado-globo (ectropin, entropin y sndrome del prpado blando). Alteraciones de los puntos lagrimales. Alteraciones de los canalculos (canaliculitis, estenosis y malformaciones congnitas). Alteraciones del saco lagrimal y conducto lacrimonasal (dacriocistitis aguda y crnica).

Los pacientes con estas alteraciones acuden a consulta con epfora como sntoma principal. En la dacriocistitis se presenta tumefaccin y enrojecimiento del ngulo interno en mayor o menor grado en dependencia de si es aguda o crnica. As mismo puede presentarse enrojecimiento ocular y secreciones mucosas o mucopurulentas, que en ocasiones pueden estar seguidos de una fstula externa.

Examen oftalmolgico
Examen de la superficie ocular y de los prpados con lmpara de hendidura Examen de los puntos lagrimales con lmpara de hendidura (ausencia, estenosis, malformaciones, etc.) Compresin de la zona canalicular y del saco (buscando concreciones canaliculares, secrecin mucosa o mucopurolenta proveniente del saco lagrimal, fstulas, quistes, mucoceles, celulitis, etc. Frotis teido con Gram y cultivo en agar sangre de cualquier secrecin obtenida del punto lagrimal o fstula. Exploracin: dilatacin de puntos lagrimales, canalizacin e irrigacin para evaluar permeabilidad de la va excretora (nunca en etapa aguda) Dacriocistografa contrastada Gammagrafa TAC (vistas axial y coronal en casos graves) Dilatacin frecuente de puntos lagrimales y canalculos en la estenosis de los mismos. Antibiticos sistmicos: (dacriocistitis) Afebril : Cefalexina: 500 mg cada 8 horas, por v/o, o Amoxicilina-cido clabulnico: 500 mg cada 8 horas, por v/o

Conducta

Febril:

Hospitalizacin Cefazoline: 1 g, por va EV, cada 12 horas. o Ceftriaxona 500 mg cada 12 horas, por va EV

El tratamiento antibitico se ajusta segn la respuesta clnica y los resultados de cultivos y antibiogramas. Los antibiticos por va EV pueden ser reemplazados por antibiticos equivalentes dependiendo del ritmo de mejora, pero el tratamiento sistmico debe mantenerse por 10-14 das. Antibiticos tpicos (de amplio espectro) 4 veces/da. Fomentos tibios 4 veces/da en la dacriocistitis aguda. Analgsicos y antinflamatorios. Considerar incisin y drenaje de absceso maduro. Remocin de las concreciones por curetaje o canaliculotoma seguido por irrigacin con penicilina en la canaliculitis. Considerar tratamiento quirrgico (dacriocistorrinostoma con intubacin con silicona), por va externa, por va endonasal o por va endocanalicular con endoscopio monitoreado. Esta tcnica se realiza bajo anestesia general y requiere ingreso hospitalario, segn el criterio mdico podr efectuarse con anestesia local.

El paciente acude a consulta con dolor, tumefaccin y enrojecimiento de la zona temporal del prpado superior y ptosis palpebral en mayor o menor grado segn sea aguda o crnica. El postoperatorio incluye retirar el tapn nasal en las primeras 24 horas, vigilando que no exista epixtasis, el uso de colirios antibiticos y antinflamatorios. Seguimiento En los pacientes con dacrioadenitis los controles mdicos variaran en frecuencia segn se trate de pacientes hospitalizados o ambulatorios, siendo diario en el primer caso y dos veces por semana en el segundo; se explorara la mejora sintomtica y se seguir la resolucin del proceso inflamatorio. Las evaluaciones siguientes en pacientes con alteraciones del sistema excretor tratadas se efectuaran a la primera segunda y cuarta semana del postoperatorio, observando que no aparezcan secreciones, eritema o absceso de la herida. A la sexta semana se retira la intubacin canalicular y se verifica la permeabilidad de la va excretora mediante irrigacin. Los controles se basan en los siguientes esquemas:

Evaluacin de los pacientes tratados por dacrioadenitis Evaluacin

24 horas 7 das Otras 30 das

Dolor

Tumefaccin

Eritema

Ptosis

Evaluacin de los pacientes con ojo seco Evaluacin

1ra semana 30 das Otras evaluaciones

Alivio sintomtico

Examen de la superficie ocular

Tratamiento quirrgico Evaluacin

24 horas 72 horas 7 das 14 das 30 das Otros

Alivio sintomtico

Examen de la superficie ocular

Evaluacin de las alteraciones del sistema excretor Evaluacin

24 horas 1ra semana 2da semana Otras 30 das

Epifora

Dolor

Tumefaccin

Secreciones

Otras

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Oftalmlogo, personal del saln con entrenamiento Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan
95 95 95 95 95 100 100

Bueno Regular
95 95 95 95 95 100 100 ------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

Indicadores de Proceso
% pacientes con todos los estudios preoperaoperatorios definidos en el PA cumplidos % pacientes con ciruga programada suspendida % pacientes operados en rgimen de ciruga ambulatoria % pacientes con estadiacin correcta de la enfermedad % pacientes con complicaciones transoperatorias % pacientes con complicaciones en el post operatorio

Plan
95-100 95-100 95-100 100 <5 <2

Bueno Regular
95-100 95-100 95-100 100 <5 <2 90-95 90-95 90-95 95-100 5-10 2-5

Malo
< 90 < 90 < 90 < 95 > 10 >5

Indicadores de Resultados
% pacientes operados de dacrioadenitis sin dolor, tumefaccin, eritema o ptosis al alta % pacientes con ojo seco con alivio sntomatico post tramiento (a 1 semana de Tto mdico y 24 a 72 h del Tto quirrgico) % pacientes con ojo seco con examen de superficie ocular normal (a 72 h del quirrgico y 1 semana de Tto. mdico) % pacientes con control de las alteraciones del sistema excretor a una semana de tratamiento (sin epfora, dolor, tumefaccin, secreciones, etc.)

Plan
>90 >90 >90

Bueno Regular
>90 >90 >90 80-90 80-90 80-90

Malo
< 80 < 80 < 80

>90

>90

80-90

< 80

Informacin a pacientes y familiares Se explicara al paciente y sus acompaantes la cronicidad de estos procesos y se aclararan sus interrogantes. Se insistir en la importancia de cumplir el tratamiento indicado. En los procederes quirrgicos se confirmara que conoce los riesgos, beneficios, opciones alternativas y posibles complicaciones. Tambin la preparacin preopertoria del paciente debe incluir una explicacin completa de todos los riesgos y beneficios potenciales de la anestesia propuesta y el consentimiento informado. Se explicara la importancia de acudir a consulta en caso de sangramiento nasal, supuracin, dolor o inflamacin postoperatoria. Los controles mdicos en los pacientes con tratamiento no quirrgico se realizan a la semana y el primer mes; se interrogara sobre el alivio sintomtico y se explorara la mejora objetiva de la superficie ocular. En los tratamientos quirrgicos el control se realiza a las 24 y 72 horas, la semana, los 15 das y el primer mes de operado el paciente. La frecuencia de las citas en consulta depender de la evolucin sintomtica de cada paciente. Bibliografia 1. American Academy of Ophthalmology. Curso de Ciencias Bsicas y Clnicas. 2003-2004; 7:199-233. 2. Disorders of the lachrymal Drainage System. En: Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. Tercera Edicin. Butterworth. Heinenann, 1997:59-68. 3. Murube J. Ojo Seco. Ciba Visin. Mesa Redonda 73 Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. Granada, 1997. 4. Sullivan, JH. Prpados y Sistema Lagrimal. En: Vaughan D, Asbury T, Tabbara, KF. Oftalmologa General. Dcima Edicin. Editorial El Manual Moderno, S.A. 1994:55-65.