ASPECTOS RELEVANTES DE LA CONDICION FISICA, EL EJERCICIO Y LA SALUD.

RECOPILACION DE CONFERENCIAS PRESENTADAS A NIVEL DE PRE GRADO EN DIVERSAS CLASES MAGISTRALES ENTRE EL 2002 Y 2004.

por Carlos Saavedra , MSc. (Universidda Laval, Canada) Investigador Asociado del Laboratorio de Metabolismo Energetico e Isotopos Estables del Instituto de Nutricion y Tecnologia de Alimentos de la Universidad de Chile. Post Grado en Medicina de la Actividad Humana, Instituto de Biologia Humana, Buenos Aires, Argentina Postgrado en Fisiologia y Endocrinolgia en el Instituto de Ciencias Biologicas de la Universidad Catolica, Chile Post grado en Biologia del Ejercicio de la fac de Educaion Fisica de la Universidad de Tokyo, Japon Master en Fisiologia del Ejercicio del Dpto de Ciencias de la Actividad Fisica de la Universidad Laval de Canada ( Dr. Claude Bouchard) Perfeccionamientos en: Ejercicio y receptores hormonales. Univ. Tartu. Estonia. (Dr. Atko Viru) Expl. Funcionales. Univ. Clermont Ferrand, Francia.( Dr.E. Van Praagh) Adaptaciones celulares y envejecimiento. Instituto UKK, Finlandia.(Dr.M Fogelholm) Biologia Molecular aplicada al Ejercicio, Dpto de Biologia Humana de la Univerasidad de Cape Town, Sud Africa. ( Dr. Edward Ojuka)

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temario: pag
metabolismo de lipidos.3 obesidad y ejercicio...11 ejercicio y salud..23 ejercicio y diabetes....32 unificacion de criterios.42 mitos en obesidad..48 ejercicio y osteopenia52 mantencion del nuevo peso.60 aspectos clinicos y enfermedad.73 gordos y flacos con riesgo..87 los fracasos en terapia y prevencion92 debate sobre conceptos claves106 prescripcion en obesidad y .....................112

METABOLISMO DE LIPIDOS: INACTIVIDAD Y EJERCICIO FISICO

Carlos Saavedra, MSc.,.

Laboratorio de Metabolismo Energtico. Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos INTA. Universidad de Chile.

La inactividad fsica ha sido considerada como un factor de riesgo para la salud. El ejercicio fsico regular juega un rol importante en el control del peso, en la reduccin del tejido adiposo y otorga estmulos que provocan adaptaciones especificas segn el tipo, intensidad y duracin del ejercicio. Caminatas prolongadas son esfuerzos fsicos de baja intensidad que representan stress en el sujeto no entrenado o sedentario debido al bajo nivel de tolerancia al esfuerzo fsico, pero significan estmulos metablicos menores al aparato cardiovascular y endocrino. El stress fisiolgico y metablico adecuado del ejercicio fsico puede ser caracterizado por una significativa utilizacin de substratos, por un prolongado compromiso cardiorespiratorio, durante y post esfuerzo, por una acumulacin de metabolitos, por un desequilibrio hormonal, lo que en definitiva debe traducirse en una degradacin y sntesis de protenas tanto funcionales como estructurales. El msculo esqueltico es reconocido como el principal sitio de utilizacin de lpidos, pero poco se sabe respecto a las adaptaciones, cambios y modificaciones que esta capacidad puede experimentar cuando el msculo esta inactivo o cuando es sometido a entrenamiento intensivo. Sin embargo, sujetos fsicamente entrenados poseen una alta capacidad de metabolizacion de lpidos a diferentes intensidades de esfuerzo, manteniendo un bajo cuociente respiratorio durante la actividad. Este fenmeno, consumo de lpidos en mayor proporcin que de hidratos de carbono, esta acompaado en estos sujetos de ausencias de dislipidemias, diabetes tipo 2, insulino resistencia y de obesidad. Todo esto indica que, promover, orientar y prescribir el ejercicio fsico adecuado y bajo orientacin fisiolgica, permite al ser humano mejorar su calidad de vida y prevenir una serie de alteraciones denominadas enfermedades crnicas modernas. Este articulo pretende entregar una informacin sintetizada del metabolismo de lpidos extra e intramusculares y mediante que mecanismos los diversos tipos de ejercicio fsico programado( entrenamiento fsico) pueden jugar un rol en la prevencin de alteraciones metablicas, cardiovasculares y osteomusculares. Palabras claves: metabolismo de lpidos, msculo esqueltico, ejercicio, obesidad, diabetes, composicin corporal, insulino resistencia, prescripcin de entrenamiento. INTRODUCCION

Carbohidratos, grasas y protenas son obtenidos de los alimentos, los cuales son depositados en diversos compartimentos del cuerpo los cuales proveen el substrato necesario para las diversas reacciones bioqumicas que permiten la produccin de energa. Estas reacciones bioqumicas son catalizadas por enzimas y cofactores (protenas funcionales) y se llevan acabo en organelos extramitocondriales e intramitocondriales (protenas estructurales). Por tal motivo el incremento de la capacidad funcional de una clula muscular va a depender en cierta medida de la cantidad de substrato disponible, de la actividad enzimatica y de la densidad de los organelos intracelulares donde se lleven a cabo estos procesos. Un msculo con una buena actividad enzimatica oxidativa y una gran densidad mitocondrial, va a poder producir una mayor cantidad de ATP de manera aerbica u oxidativa basada en la combustin de carbohidratos y de lpidos. Por tal motivo un entrenamiento fsico debe estar orientado a provocar como principal mecanismo de adaptacin, un aumento en la sntesis de protenas tanto funcionales como estructurales y sin lugar a duda el stress fisiolgico del ejercicio fsico y la consiguiente demanda en la resintesis de ATP, es el estimulo necesario para que el msculo degrade protenas funcionales y estructurales convirtindolas en metabolitos que sirven de seal para que el sistema endocrino, mediante factores de crecimiento, estimule su reemplazo provocando una hipertrofia funcional y/o estructural.(Essig D. 1996). Los montos de ATP solicitados al msculo para la ejecucin de un cierto numero de repeticiones o contracciones debe ser de una intensidad tal que le permita superar un determinado umbral que no lesione a estas estructuras pero que si provoque cierto grado de micro-destruccin que genere una degradacin de dichas y especificas protenas. Es as como un ejercicio de fuerza muscular optimo provocara una leve destruccin de estructuras conformadas de actina y miosina, la que desprender un metabolito especifico, 3 metyl-histydina, que servir como seal para reparar filamentos de actina y miosina mas resistentes y de esa manera el msculo, estar adaptado para remitir una mayor sobrecarga de trabajo. En la condicin de trabajo largo o prolongado y de baja intensidad, la reparacin o sntesis de protenas pertenecientes a estructuras mitocondriales y a enzimas mitocondriales es anloga a las descrita anteriormente, es decir el trabajo prolongad de intensidad o a umbrales adecuados a ciertos porcentajes de la mxima capacidad aerbica o del consumo mximo de oxigeno del sujeto, van a estimular la biognesis de este tipo de protenas, pudiendo as en un periodo de tiempo no determinado aun para nuestra especie, aumentar la capacidad fsica de trabajo y la de metabolizar una mayor cantidad de lpidos que el que hacia antes de entrenar ante un mismo esfuerzo. (Williams RS. 1996). INTENSIDAD Y TIPO DE EJERCICIO. Para una mayor comprensin, caminar, trotar y levantar pesos, son ejemplos de actividad fsica que permiten graficar las diversas intensidades de esfuerzo en el ser humano. El primero es un ejercicio de baja intensidad y de larga duracin, el segundo, trotar, es un ejercicio posible de ejecutar a mediana intensidad y de mediana duracin y el ultimo es de alta intensidad y corta duracin. Estos tres tipos intensidades son una caracterstica bioenergtica del ser humano, el cual con una actividad fsica habitual normal, deberan ,dichas capacidades conservarse y ser una caracterstica de la gran mayora de los seres humanos sanos. De manera objetiva, el primer tipo de ejercicio citado debera estar por debajo del 33% de la mxima capacidad fsica o aerbica o de consumo de oxigeno de un individuo normal, siendo el mximo (VO2 max) equivalente a 45 ml/kg/min. El segundo tipo de ejercicio, trotar, debera estar situado entre un 33 a un 75% de la mxima capacidad, es decir, de mediana intensidad en el sujeto normal y el levantar pesos es un ejercicio que corresponde a una intensidad que supera el 75% del VO2 max.

Es necesario a esta altura del articulo preguntarse qu ocurre cuando el sujeto por enfermedad o por estilos de vida es inactivo? El sujeto fsicamente inactivo posee una capacidad funcional de la clula muscular equivalente a las bajas demandas de su vida diaria, es decir sus estructuras ya sean contrctiles o mitocondriales y las respectivas enzimas catalizadoras de las reacciones bioqumicas descritas anteriormente, estn desarrolladas para solamente satisfacer las mnimas actividades que requiere su vida diaria, las cuales son cada da menores por efectos de la tecnologa . El sujeto posee una baja capacidad de trabajo y un muy bajo nivel de tolerancia al esfuerzo. Puede un sujeto inactivo, convertir el caminar, un esfuerzo de baja intensidad y larga duracin, en esfuerzo de alta intensidad y de corta duracin? Caminar a 5 kilmetros por hora a un sujeto de peso standard (70 kgs), le significa un consumo de oxigeno equivalente a 15 ml/kg/min, aproximadamente 300 kcal/h, es decir un 33% de la maxima capacidad aerobica o de consumo de oxigeno del sujeto normal que es de 45ml/kg/min. Si el sujeto en cuestin reduce su actividad fsica habitual o deja de entrenar, o sube 20 kilos de peso, su capacidad aerbica puede reducirse a 25 ml/kg/min Es decir, caminar a 5 km/ hora le va a significar un gasto equivalente al 60% de su mxima capacidad, por lo que esa caminata se va a convertir para este individuo, en un esfuerzo casi de mxima intensidad, anaerbico y por lo tanto de corta duracin. La tolerancia al esfuerzo o la duracin del esfuerzo o el tiempo que se puede llevar a cabo un determinado tipo de ejercicio como el caminar, esta supeditado a varios factores. En la medida que este se va haciendo mas intenso, se va reclutando un tipo de fibras musculares que poseen un potencial anaerbico importante, son mas glicoliticas, poseen menor numero de capilares, menor cantidad o densidad mitocondrial y se especializan en el metabolismo de glicgeno mas que en el de lpidos. Este metabolismo de glicgeno generalmente se lleva a cabo en el compartimento citoplasmtico extra mitocondrial, en ausencia de oxigeno por lo de su nombre anaerbico y con el consiguiente "inconveniente" de producir cido lctico. Este producto va a inhibir la accin de enzimas reguladoras de la gliclisis como fosfofructokinasa y esta inhibicin en la degradacin de glicgeno mas la acidosis intramuscular, van a producir una detencin de la capacidad de contraccin y por ende del movimiento. Inconveniente, esta citado entre comillas, debido a que el sujeto entrenado fsicamente , a mediano plazo posee dos mecanismos de adaptacin a este metabolismo anaerbico que traer como resultante una aumento en la tolerancia al ejercicio fsico: 1 el lactato originado puede ser reconvertido en la misma clula que lo produce en glicgeno nuevamente y ser reutilizado con mayor facilidad que el glicgeno de los depsitos intracelulares propiamente tales. Este fenmeno es posible gracias a la biognesis de protenas funcionales o enzimas gluconeogenicas dentro de la clula habituada a producir lactato y 2, el entrenamiento a estos niveles de intensidad y mayores al 100% de la mxima capacidad aerbica, produce protenas transportadoras de lactato. Dichos transportadores llevan de manera eficiente al lactato producido al capilar sanguneo de la clula en accin, transportndolo al plasma sanguneo, disminuyendo as al nivel de acidez producido por este metabolito y evitando as efectos de inhibicin de la gliclisis.(Juel.C, 1999). Por lo tanto todo esta explicacin nos permite deducir que el sujeto puede aumentar su tolerancia al esfuerzo sin aumentar su capacidad aerbica, lo que resulta muy til en las fases iniciales de entrenamiento del sujeto fsicamente inactivo.(Diaz,E., Saavedra,C., 2000). Depsitos energticos y utilizacin. Carbohidratos y lpidos son los mayores substratos utilizados para la resintesis de ATP. Un sujeto de 70 kilos con un 18% de grasa posee un deposito energtico de origen lipidito, equivalente a 480MJ, aproximadamente 100.000 kcal. Lo que le equivale a una reserva energtica para trotar aproximadamente 1600 kilmetros o caminar 3200 kilmetros, asumiendo que el gasto energtico

del trote equivale a una calora por kilo de peso por kilmetro trotado (1cal/kg/km) y 0.5 cal/kg/km caminado. Aproximadamente el 5% de esta grasa total depositada se encuentra en el tejido intramuscular, (TIM). (Coyle E,1995). Los procesos de liberacin de estos triglicridos intramusculares sern abordados en detalle mas adelante pero bsicamente este proceso consiste en la hidrlisis de los triglicridos a cidos grasos libres mediante el proceso de la liplisis y una vez liberados al torrente sanguneo, estos son transportados a la membrana interna de la mitocondria que es el sitio metablica mete activo de este organelo. Cuando el ejercicio es de una intensidad o equivalente a una intensidad del 30% de la mxima capacidad aerbica del sujeto, prcticamente el 80% de estos cidos grasos liberados son ocupados por el msculo mientras que el remanente al parecer es nuevamente esterificado (Jeukendrup A., Sari WHM, 1997). La presencia de glicgeno al interior de la clula muscular pareciera ser un factor limitante en la utilizacin de los lpidos o TIM ya que se ha observado una reduccin del transporte de cidos grasos al interior de la mitocondria en presencia o disponibilidad de carbohidratos. El msculo posee una preferencia o los procesos mas facilitados en la utilizacin y metabolizacion de substratos son los correspondientes al consumo de hidratos de carbonos que grasas. Todos estos procesos se ven alterados cuando el msculo esqueltico es entrenado, ya que como veremos mas adelante, tanto la liberacin de cidos grasos por la liplisis como el transporte de estos hacia la clula muscular y al interior de la mitocondria son facilitados mediante mecanismos de inhibicin de factores que en el msculo inactivo son bloqueadores del transito de grasas y por el aumento de los transportadores de cidos grasos en especial de los de cadena larga.(Saha AK,1995). Como podemos ver, lo esencial o determinante en la utilizacin de substratos, es el tipo y porcentaje de intensidad que el ejercicio o actividad signifique para el sujeto, ya que en los esfuerzos de alta intensidad, la cantidad y velocidad de la resintesis de ATP necesario para satisfacer dicha intensidad de contraccin, no es posible mediante la metabolizacion aerbica de las grasas sino mas bien de elementos fosforados y de glicgeno. Por otra parte debemos recordar que los substratos originados de la metabolizacion de estos dos tipos de elementos, producen una serie de metabolitos que inhiben las reacciones bioqumicas del msculo lo que limita la capacidad de trabajo del sujeto. Finalmente los depsitos de glicgeno muscular son limitados, la glucosa circulante debe mantenerse en niveles normales durante el ejercicio, por lo que la entrega de glicgeno heptico tambin estar limitada, sin embargo las grasas estarn esperando mecanismos facilitadores de la metabolizacion de estos pero a condicin de que la intensidad del ejercicio no sea superior al 30% en el sujeto no entrenado y no superior al 60% en el sujeto entrenado. Esto esta indicando la importancia de elevar la capacidad fsica de trabajo del individuo a fin de que diversas intensidades o cargas de trabajo no superen los umbrales lcticos o anaerbicos. Si el sujeto posee una capacidad de trabajo o aerbica equivalente a 6 y subir una escalera significa un trabajo equivalente a 4, este sujeto esta subiendo esa escalera a un costo del 66% de su mxima capacidad. Solo mecanismos de metabolizacion anaerbica y de glicgeno podrn satisfacer dicha demanda. Sin embargo dicho sujeto sometido a entrenamiento fsico despus de un tiempo su capacidad fsica puede incrementarse en un 60% , es decir puede pasar de una capacidad fsica de 6 a obtener una capacidad de trabajo equivalente a 10. Esto implica que el mismo trabajo, subir las escaleras que posee un costo de trabajo equivalente a 4 como vimos anteriormente, a este sujeto ahora entrenado, le significa una intensidad del 40% de su mxima capacidad, necesidad energtica que puede abastecer mediante mecanismos aerbicos y por consiguiente con una mayor utilizacin de lpidos que de hidratos de carbono !. Todo esto implica el desarrollo de metodologas adecuadas de medicin de la capacidad fsica del ser humano y en especial la de la mxima capacidad fsica de trabajo del tejido muscular. (Saavedra,C. 1991) En resumen este es el fin del entrenamiento fsico destinado a elevar la utilizacin de lpidos depositados, circulantes y los TIM, protegiendo as al organismo de las enfermedades asociadas a la alta ingesta de grasas y al bajo consumo de estas por parte del organismo.(Bouchard,C. 1995).

METABOLISMO DE LIPIDOS EXTRA E INTRAMUSCULARES EN SUJETOS SEDENTARIOS Y FISICAMENTE ENTRENADOS. Una completa revisin sobre el metabolismo de lpidos en el tejido muscular ha sido bien descrita el ao 1997 (Cortright, 1997). Tambin para una mayor comprensin, la terminologa relacionada con la fisiologa del ejercicio ha sido descrita a fin de contribuir a la uniformidad de conceptos en diversos medios profesionales relacionados con la salud y el rea del ejercicio fsico. (Saavedra y Diaz 2001). El msculo esqueltico es el responsable de la metabolizacion de la gran parte de los lpidos ya que este los utiliza oxidndolos para proveer de energa. Los aspectos importantes a considerar son los relacionados con la disponibilidad que el msculo pueda tener de este substrato, lo que depende de la movilizacin y del transporte de cidos grasos libres al interior de la clula muscular y posteriormente, el transporte en el interior de la clula que es otro aspecto a considerar ya que una serie de protenas transportadoras facilitan la traslocacin hasta el interior de la mitocondria donde sern oxidados mediante enzimas oxidativas o mitocondriales. Dos factores juegan un rol en la regulacin de la movilizacin de lpidos y principalmente durante el ejercicio es la cantidad de flujos sanguneo del que se dispone y el tipo de cambio hormonal que se produzca al estrs fisiolgico del ejercicio. En este aspecto, catecolaminas e insulina han sido indicadas como fundamentales en el ser humano ya que en animales al parecer participan otro tipo de hormonas simultneamente con la recin nombradas. Catecolaminas circulantes se elevan inmediatamente al iniciar un ejercicio fsico y se puede considerar que el ejercicio mximo es uno de los mas potentes estimuladores para la liberacin al plasma de catecolaminas. Catecolaminas regula la liplisis mediante una serie de cadena de eventos estimulando los betaadrenoreceptores e inhibiendo los alfa-adrenoreceptores que a su vez irn a influir en la funcin de adenyl-cyclasa y a su vez al AMP ciclico que altera la actividad de la lipasa hormono sensible producindose por accin de esta enzima la hidrlisis de los triglicridos en la clula adiposa. Por otro lado mediante mecanismos no muy claros aun, insulina contrarresta la actividad o accin recin descrita. En situ ha sido demostrado la relacin y accin directa de catecolaminas sobre los beta y adreno-receptores constatndose que es el evento mayormente limitante de la respuesta lipolitica en el ser humano.( Arner,P. 1990). Una constante reesterificacion de cidos grasos libres ocurre en el adiposito. Este fenmeno se ha visto significativamente disminuidos durante el ejercicio lo que es importante debido a que durante el ejercicio prolongado, los niveles de catecolamina disminuyen al igual que los de insulina. Ambos eventos permiten as otorgar una disponibilidad y movilizacin mayor desde el tejido adiposo hacia otros tejidos durante el ejercicio, en especial el muscular.( Hodgetts,V. 1991). Al parecer el aumento de sensibilidad de los receptores a catecolaminas con el entrenamiento fsico es esencial en este proceso de adaptacin al entrenamiento y se ha observado bsicamente en el incremento de la actividad o habilidad del AMP cclico en activar a la hormono lipasa sensible. (Turcotte,L. 1992). Las evidencias permiten concluir que el sistema lipolitico del sujeto entrenado puede ser modificado siendo este mucho mas eficiente que el del sujeto sedentario ante esfuerzos de la mima intensidad expresada en trminos absolutos y relativos. ( Bergman,B., 1999. Bouchard C., 1993). Otro aspecto a considerar en el metabolismo de los lpidos es el fenmeno de incorporacin de los cidos grasos libres(AGL) al interior de la clula muscular, para lo cual se requiere de transportadores. En este aspecto existen varios puntos a ser considerado y uno de ellos es el del tipo de fibras musculares a las cuales se incorporaran los cidos grasos liberados por el adiposito mediante los procesos descritos anteriormente. Las fibras musculares del tipo I poseen una mayor

densidad mitocondrial que las del tipo II pero ambas consumen lpidos siendo la capacidad de la del tipo I mayor que las del tipo II. La incorporacin de AGL de cadena larga estn supeditadas a la presencia de transportadores y estos con el entrenamiento aumentan de manera considerable: desde un 50% a un 200% y en las fibras del tipo I este incremento es mayor que en las del tipo II por lo que el metabolismo de los lpidos y las consecuencias de que sean mayores o menores para la salud del ser humano va a depender de un aspecto gentico de diferenciacin de fibras y del entrenamiento al que sean sometidos ( Turcotte L., 2000). Una vez incorporado o transportado el cido graso libre al interior de la clula muscular y este convertido por la acyl CoA sintetasa (ACS) en acyl CoA, el paso al interior de la mitocondria tambien requiere de un transportador que esta presente de manera suficiente en el ser humano: carnitin palmitoltransferasa (CPT). ACS incrementa en un 100% con el entrenamiento fsico lo que puede hacer concluir que ACS contribuye significativamente a la regulacin en la oxidacin de lpidos en el tejido muscular.( Shimomura I, 1993). Malonyl CoA es un regulador de acyl CoA mediante una accin inhibidora de CPT. La concentracin de malonyl CoA disminuye significativamente (65%) despus de un sep de ejercicio y aumenta unas tres veces en el msculo denervado lo que estara indicando que en la medida que el msculo es menos inactivo, las posibilidades de inhibicin de CPT por parte de malonyl CoA tambin disminuyen, favorecindose de esta manera el paso o accin de CPT de los cidos grasos al interior de la mitocondria para su consiguiente metabolizacion va oxidacin.(Winder,W. 1990). El entrenamiento de baja intensidad y larga duracin esta asociado con un aumento en los depsitos de triglicridos, pero tambin esta asociado con un aumento en la capacidad de oxidacin de estos. Hecho paralelo al que este tipo de entrenamiento es un productor de radicales libres pero tambin es un estimulador de la actividad enzimatica antioxidante. De todas maneras es interesante tambin tener en cuenta que el entrenamiento de larga duracin si bien aumenta los depsitos de lpidos intramusculares, este aumento es inferior al que ocurre en el sujeto sedentario diabtico y la sensibilidad a insulina es muy superior en el sujeto entrenado.(Dela,F. 1992). Si bien elevados niveles de triglicridos intramusculares se asocian con una insulino resistencia, este hecho como consecuencia de estado de entrenamiento fsico es una condicin y respuesta fisiolgica y saludable al entrenamiento y no guarda relacin o no posee una caracterstica fisopatologica como la condicin del obeso o del diabtico.(Staron 1989). Finalmente y en relacin a lo recientemente descrito y su extrapolacin a niveles de riesgo de enfermedad metablica, es importante referirse a la accin de la lipoprotein lipasa muscular (LPL). Esta enzima posee un rol importante en la reposicin de los depsitos de triglicridos post esfuerzo y experimenta un aumento en su actividad despus de un periodo de entrenamiento y este aumento esta en cierto modo acondicionado al tipo de fibra muscular siendo la actividad de LPL unas 5 veces mayor en fibras del tipo I (oxidativas) que en las del tipo II (glicoliticas). (Martin W. 1996). Estas observaciones, adicionadas a las observadas en sujetos obesos versus normo peso y vs entrenados en que se ha podido constatar que en el sujeto obeso la actividad de esta enzima es significativamente inferior a la del normo peso y la de este a su vez tambin es inferior a la del sujeto entrenado y mas aun cuando esto tambin se observa en condiciones pre y post esfuerzo fisico o post infusin de insulina /glucosa. Todo esto permite deducir que la LPL muscular juega un importante rol en la acumulacin de grasa en el tejido adiposo ya que al estar disminuida no almacena en el compartimiento intra muscular como lo hace el msculo entrenado.(Ravussin E.1993). Todo esto permite otorgar cierta racionalidad y establecer cierta causa-efecto en el hecho de que en le obeso y en diabticos tipo 2 exista una asociacin con elevados nivel de cidos grasos plasmticos, elevados nivel en los contenidos de lpidos tanto en tejido adiposo como muscular y tambin asociado a una reducida capacidad de oxidacin de cidos grasos por parte del tejido muscular. Tambin podra extrapolarse dichas observaciones a porque el sujeto sedentario sometido a una baja de peso en condiciones tambin sedentarias, no puede mantener su peso logrado o

reducido ya que en ellos tambin se encuentra una actividad de LPL muscular significativamente baja. CONCLUSION. Algunas medidas no farmacolgicas con el objeto de superar riesgos cardiovasculares y diabetes entre las que se encuentran el no fumar, disminuir peso por medio de una dieta restrictiva en grasas, bajas en sodio y ricas en fibras han sido propuestas por le medicina tradicional. Sin embargo bastante queda por hacer en nuestra medicina en relacin a considerar los efectos que el ejercicio fsico o entrenamiento programado ofrece a la poblacin en trminos de proteccin de adecuados niveles de salud y en trminos de prevencin de alteraciones metablicas y cardiovasculares. Por otro lado el efecto del ejercicio fsico programado y adecuado junto con contribuir al equilibrio energtico o calrico puede simultneamente provocar adaptaciones a nivel intracelular tanto a nivel del tejido seo como muscular muy importantes que inciden en variables significativas para la salud, tales como la elevacin de los niveles de HDL, la sensibilidad a insulina y el turnover de lpidos. Estas variables, observadas en individuo entrenados, sumadas a las modificaciones del consumo mximo de oxigeno, a la estabilidad en los valores de presin arterial, a la disminucin de triglicridos plasmticos y a la del cuociente respiratorio, van a contribuir a la calidad de vida del ser humano de manera significativa permitiendo a cada uno metabolizar grasas en diversas actividades de la vida diaria en mayor cantidad que lo que hace u ocurre hoy en la gran mayora de la poblacin de los pases accidentales. Con los conocimientos cientficos actuales, la prescripcin del ejercicio fsico programado bajo parmetros fisiolgicos adecuados a las capacidades funcionales de cada paciente, debe ser una practica medica mas popularizada en el ambiente medico clnico de nuestra medicina curativa tradicional.

REFERENCIAS 1. Arner P., Kriegholm,E. Adrenegic regulation of lipolisis in situ at rest and during exercise. J.Clin Invest. 1990.85;893-8 2. Bergman,Bc., Butterfield,E., Wolfel, G., Casazza,G. and G.A.Brooks. 1999. Evaluation of exercise and training on mucsle lipid metabolism. Am J. Physiol. 276:E106-E117. 3. Bouchard,C., Depres, J. Genetic and nongenetic determinants of regional fat distribution. Endocrine Rev,14: 72-93 4. Bouchard,C. Individual differences in the response to regular exercise. Int. J. of Obesity.1995; 19 Suppl 4:S5-8 5. Cortright,R., Muoio, M. Dohm L. Skeletal muscle lipid metabolism: a frontier for new insights into fuel homeostasis. J. Nutr. Biochem, 1997;8: 228-245) 6. Coyle E,. Substrate utilization during exercise in active people. Am J.Clin Nutr. 1995;suppl 61:S968-79. 7. Dela, F., Galbo, H. Effects of training on insuline-mediated glucosa uptake in human skeletal muscle.1992. Am J. Physiol. 263,E1134-43.

8. Diaz,E., Saavedra,C.,Kain,J. Fitness, condicion fisica, ejercicio y obesidad. Revista Chilena de Nutricion. Septiembre 2000. 9. Essig D. Contractile activity-inducced mitocondrial biogenesis in skeletal muscle. Exerc.Sport.Sc.Rev.1996;24:289-319 10. Hodgetts,V., Coppack,S. Frayn,K. Factors controlling fat mobilization from human subcutaneous adiposue during exercise. 1991. J. Appl. Physiol 71, 445-51 11. Jeukendrup A., Sari WHM. Fatty acid oxidation is directly regulated by carbohydrate metabolism during exercise. Am.J. Physiol. 1997;273:E268. 12. .(Juel.C, 1999 13. Martin W. Effects of acute and chronic exercise on fat metabolism. 1996. Exerc. Sport, Sci. Rev. 24:203-231. 14. Ravussin E. Jensen D. Relationship between skeletal muscle lipoprotein lipasa activity and 24 hour macronutrient oxidation. J. clin Invest. 92:441-445 15. Shimomura, I., Mattsuzawa,Y. Marked reduction of acyl-CoA synthetasa activity and mRNA in intra-abdominal visceral fat by physical exercise.1993. 16. Am J. Physiol. 265,E44-50. 17. Saavedra,C. Bouchard C., Simoneau J. Maximal work capacity during growth. Med. Sc. Sport Exerc.1991;32:18218. Saavedra C. y Diaz E. Libro de resumenes congreso Pediatria. 2001. Santiago Chile 19. Saha AK. Kurowsky TG. A malonyl Co-A fuel-sensing mechanism in muscle:effect insuline, glucosa and denervation. Am J. Physiol 1995;269:E283-9. 20. Staron,R., Hagerman,MT. Lipid depletion and repletion in skeletal muscle following a marathon. 1998. J. Neuro.Sci.. 94:29-40. 21. Turcotte, L., Richter,E., Keins, B. Increased plasma FFA uptake and oxidation during prolonged exercise in trained vs untrained humans. 1992. Am.J. Physiol 262; E791-9. 22. Turcotte,L. Muscle Fatty Acid uptake during exercise: Possible mechanisms. 2000. Exerc. Sport Sci. Rev. ; 28,1 : 4-9 23. Williams RS., Neufer PD. Regulation of gene expression in skeletal muscle by contractile activity. Handbook of Physiology, section 12:exercise regulation and integration of multiple systems. Oxford University Press. 1996:1125-50. 24. Winder,W., Cartmill,D. Time course of exercise-induced decline in malonyl-CoA carboxylasa in diferente muscle types. 1990 Am J Physiol. 259,E 266-71.

ACTIVIDAD FISICA, EJERCICIO, CONDICION FISICA Y OBESIDAD

Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) www.biosportmed.cl

PHYSICAL ACTIVITY, EXERCISE, PHYSICAL FITNESS AND OBESITY Carlos Saavedra MSc Area de Nutricin Pblica y Laboratorio de Metabolismo Energtico, INTA, U de Chile.

Resumen El aumento en la prevalencia de obesidad en la mayora de los pases se ha producido en forma paralela al aumento del sedentarismo, fundamentalmente por los factores que engloba la urbanizacin. La asociacin entre bajos niveles de actividad fsica y resistencia insulnica con resultado de hiperinsulinemia, es el vnculo entre la obesidad - particularmente con predominio del depsito adiposo abdominal e intramuscular - con hipertensin, hiperlipidemia, diabetes tipo 2 y

enfermedad coronaria. An sin la presencia de obesidad, la inactividad fsica en si misma constituye un factor de riesgo independiente que predispone a enfermedades cardiovasculares y a otra serie de alteraciones metablicas y osteomusculares. La combinacin de dieta y ejercicio acelera y/o aumenta la prdida de grasa, preserva o aumenta la masa magra y desacelera la disminucin de la (TMB), de manera ms eficiente que la restriccin energtica de la dieta de manera aislada. Algunos estudios aseguran que para lograr beneficios, la actividad fsica debiera generar al menos un gasto energtico adicional diario de 200 kcal. Sin embargo, la abundante literatura en el rea de la fisiologa del ejercicio, permite aseverar que los beneficios del ejercicio se logran nicamente cuando se mejora la condicin fsica del sujeto, mientras que el gasto de energa por actividad permite acercarse al logro del balance energtico. De los beneficios ms directos que produce el ejercicio en individuos obesos est la disminucin de la presin tanto sistlica como diastlica en individuos hipertensos, tambin normaliza los lpidos sanguneos, aumentando las HDL y disminuyendo los triglicridos en los individuos con valores inicialmente altos y una mejora significativa de la sensibilidad a la insulina. Palabras Claves: ejercicio fsico, gasto energtico, sedentarismo Abstract The increase in the prevalence of obesity has been associated with an increase in sedentary behavior; this is mainly due to the factors linked to urbanization. The association between a decline in physical activity and insulin resistance, is the link between obesity, especially the abdominal type with hypertension, abnormal lipids and heart disease. Even without obesity, physical inactivity in itself is an independent risk factor for cardiovascular disease. The combination of diet and exercise increases fat loss, preserves lean tissue and reduce the decline of basal metabolic rate, more so than diet alone. The exercise benefits, are not only related to the amount of extra energy expenditure per day but, most importantly with an improvement in physical fitness. In obese individuals with high blood pressure, the most direct benefit is the decrease in both the diastolic as well as in the systolic blood pressure. Exercise normalizes blood lipids, mainly through the elevation of HDL, reduces triglyceride levels and improves insulin sensitivity. Key words: Physical activity, energy expenditure, sedentarism. Introduccin El aumento en la prevalencia de obesidad en la mayora de los pases se ha producido en forma paralela al aumento del sedentarismo asocindose a sta como un fenmeno de causa efecto. Dicha asociacin sedentarismo - obesidad ha sido ampliamente demostrada. En Inglaterra, por ejemplo, datos poblacionales de 20 aos, revelaron que la ingesta energtica y de grasas no haban aumentado en ese perodo, sin embargo, la inactividad lo haba hecho en forma significativa (1). Por otro lado, son ya clsicos los estudios que muestran una asociacin entre el tiempo que los nios estn frente a la TV con obesidad producida en ese perodo y en la vida adulta. An as, el grupo infantil normalmente es ms activo que los adolescentes y adultos. En estos ltimos y muy especialmente en las mujeres, la inactividad es parte del modo de vida actual (2,3). La inactividad fsica representa mucho ms que la ausencia de actividad, ya que generalmente se asocia a incrementos en el consumo de alimentos de alta densidad energtica. La correlacin entre horas frente a la TV y aumento en el consumo de alimentos de alta densidad energtica, ha sido demostrada en todos los grupos etreos (4). Actividad fsica

La actividad fsica se puede definir como una accin que involucra la masa muscular y produce una consiguiente elevacin en el metabolismo energtico. El ser humano est genticamente programado para esta funcin. En la utilizacin de la actividad fsica como un elemento promocional de salud, debe tomarse en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, que los conocimientos actuales aportados por la fisiologa del ejercicio requieren establecer una diferenciacin entre actividad fsica, ejercicio y entrenamiento. La actividad fsica cotidiana o habitual usualmente no permite generar cambios o adaptaciones a nivel de clulas, rganos o sistemas corporales. El ejercicio fsico es aquella actividad que puede o no estar dentro de parmetros o umbrales con efectos positivos para la salud. El entrenamiento fsico es una actividad compuesta por ejercicios dosificados en volumen e intensidad que permiten mejorar los niveles de capacidad funcional del individuo en cuestin. El ejercicio dosificado puede caracterizarse por ser de una intensidad leve, que corresponde a actividades por debajo del 35% de la capacidad aerbica mxima (VO2 max), el ejercicio moderado que se sita en un rango de intensidad entre el 35 y 75 % de la VO2 max y el ejercicio de intensidad alta que est por sobre el 75% de la VO2 max. Cada intensidad del ejercicio requiere en mayor o menor grado de sustratos fosforados (ATP, Creatina-P), glucdicos o lipdicos. Cada uno de stos recluta tipos de fibras musculares diferentes, las cuales experimentan cambios intracelulares tambin diferentes, que modifican a su vez, a los factores centrales de manera diferente, alterando el perfil bioqumico del sujeto de manera aguda. Ejercicio y metabolismo Como resultado del entrenamiento fsico se producen diversas adaptaciones metablicas que pueden ser ventajosas para el tratamiento de la obesidad en que bsicamente el aumento del potencial oxidativo, es decir, la posibilidad de metabolizar grasas e hidratos de carbono de manera aerbica, produce adaptaciones perifricas muy deseables. Dentro de ellas la ms importante es el aumento de la sensibilidad insulnica (o la disminucin de la resistencia a la insulina) presente al parecer en una alta proporcin de las personas obesas. En muchos individuos, la asociacin entre bajos niveles de actividad fsica y resistencia insulnica con resultado de hiperinsulinemia, es el vnculo entre la obesidad, especialmente la de tipo abdominal- con hipertensin, hiperlipidemia y enfermedad coronaria. La normalizacin del perfil metablico (glicemia, perfil lipdico, tolerancia a la glucosa y sensibilidad insulnica) que se produce como consecuencia del ejercicio, permite la disminucin de la morbimortalidad por estas causas (2-11) El ejercicio, especialmente el de intensidad leve, produce un aumento en la sensibilidad a la insulina. Al comienzo del ejercicio leve, la liplisis incrementa rpidamente en casi 3 veces, aumentando de este modo, la disponibilidad de cidos grasos libres. Esto ocurre en todos los sujetos independientemente de su IMC, ya que no se ha encontrado en ellos ninguna alteracin a este proceso. En la medida que los programas de ejercicio leve a moderado facilitan la prdida de peso, an ejercicios de baja intensidad pueden mejorar la sensibilidad a la insulina a travs de la prdida de grasa corporal.

Al respecto debemos considerar que si bien la liplisis se desencadena mediante la disminucin de los niveles de insulina y un aumento de catecolaminas, esto no asegura una consiguiente metabolizacin por parte del msculo, ya que a estos niveles, celulares y mitocondriales, el transporte y la oxidacin de los lpidos depende del estado o capacidad funcional de la clula

muscular. El entrenamiento sistemtico, aumenta los transportadores de cidos grasos al interior de la clula y tambin la densidad y actividad mitocondrial o enzimtica oxidativa. Por estos motivos, el estimulo de la actividad fsica con el fin de aumentar el gasto energtico, no es suficiente para producir un aumento de la capacidad funcional antes descrita. Esto ocurre nicamente cuando los umbrales o niveles de ejercicio son lo suficientemente intensos para desencadenar la sntesis de protenas, tanto funcionales como estructurales, que en definitiva son las responsables del aumento de los mecanismos oxidativos y tambin de la consolidacin de los cambios de hbitos de actividad fsica. Estas variedades de ejercicio son una excelente forma de quemar grasa y aumentar la capacidad del msculo para utilizarla durante la actividad fsica. Esto es realmente importante ya que los obesos parecen tener una capacidad disminuida para oxidar grasa en el msculo esqueltico, a pesar de que, como se mencionara anteriormente, su respuesta lipoltica al ejercicio puede ser adecuada (9,11). La cantidad y localizacin de los triglicridos intramusculares tienen una alta correlacin con resistencia insulnica. (12) Ejercicio y termognesis en la obesidad El efecto trmico de los alimentos es el aumento de gasto energtico que se produce durante varias horas despus de la ingesta de una comida y representa en promedio 10% de la ingesta energtica. Su magnitud vara tanto con la cantidad como con la calidad de los alimentos consumidos. En la obesidad frecuentemente el efecto trmico de los alimentos est disminuido ya que la capacidad de termognesis parece estar negativamente asociada con la masa grasa y el gasto metablico basal, que se encuentran aumentados en obesos (12). El efecto del ejercicio fsico sobre la termognesis ha sido estudiado con resultados poco consistentes, ello probablemente por la dificultad de independizar el efecto de las comidas del efecto de la composicin corporal y del gasto energtico producido por el mismo ejercicio (13). Estudios bien diseados que comparan sujetos obesos y delgados pareados por masa magra y cuidando que no se produzcan cambios en la composicin corporal por efecto del ejercicio, han demostrado que el efecto trmico de los alimentos aumenta significativamente en los obesos insulino-resistentes despus de una sesin de ejercicio el cual puede mantenerse hasta por 24 horas (14). En sujetos delgados el ejercicio previo no aumenta la termognesis, posiblemente porque ellos generalmente tienen mejor estado fsico y mayor actividad basal por lo cual probablemente estn cercanos a su "peak" de termognesis en reposo (16,17). An cuando una sesin de ejercicio puede aumentar la termognesis hasta un 40% en obesos, el incremento absoluto de gasto energtico es pequeo. Sin embargo, en el largo plazo, ello puede contribuir a mantener el balance energtico (16). Por otro lado, el empleo de un nivel de entrenamiento individual adecuado, con umbrales ptimos de acuerdo a la condicin fsica del sujeto y ajustados para aumentar gradualmente la intensidad de las sesiones de entrenamiento, producir un gasto energtico adicional en el perodo posterior al entrenamiento. Esto implica que los procesos de recuperacin muscular y su balance de sustratos se hace a expensas de mecanismos oxidativos que elevan el metabolismo de reposo por varias horas despus de haber ejecutado dicha sesin de ejercicios (15). Ejercicio y utilizacin de sustratos

Uno de los aspectos que es necesario abordar respecto a los efectos del ejercicio fsico en la obesidad, se refiere a la composicin de los sustratos que se oxidan y la velocidad con que ocurre este fenmeno (19). En sujetos entrenados, el ejercicio no slo produce un aumento de la oxidacin de las grasas durante la ejecucin del mismo, sino adems hay un aumento de la oxidacin en reposo. Un aumento en la capacidad para oxidar grasas puede ayudar a mantener el balance de este macronutriente (y en consecuencia mantener el balance de grasa) con una masa grasa menor en individuos con predisposicin a aumentar de peso. En sujetos de peso normal, los efectos que produce el ejercicio sobre la utilizacin de sustratos son bastante claros. En estos casos se produce una reduccin tanto en la utilizacin de glucgeno muscular como en el nivel de glicemia, como asimismo un aumento en la oxidacin de grasas. En individuos obesos aunque la evidencia an no es concluyente, se ha podido observar en la mayora de los estudios que la oxidacin de grasas no vara como consecuencia del ejercicio de baja intensidad, que es el que por razones obvias se le recomienda a los obesos (19). Sin embargo, es necesario reconocer que a medida que aumenta la intensidad de los ejercicios, tambin aumenta la fraccin de lpidos de la mezcla a metabolizar (20). De estas observaciones se desprende la importancia de que en una primera etapa del plan de entrenamiento, el objetivo de este, sea el de aumentar la capacidad fsica del sujeto obeso, independientemente de la baja de peso y por sobre todo aumentar la tolerancia al esfuerzo ya que los sujetos sedentarios y obesos dependern en gran parte de la energa de origen anaerbico, con la consiguiente formacin de cido lctico lo que inhibe la gliclisis mediante la accin de ste sobre la enzima reguladora que es la fosfofructokinasa (PFK) y por ende la capacidad de trabajo disminuye. En la medida que la capacidad oxidativa del msculo aumenta, la produccin de energa por intermedio de la actividad mitocondrial, produce una mayor cantidad de citrato, el cual tambin inhibe dicha enzima, bloqueando la PFK y disminuyendo la gliclisis y dando paso a la incorporacin de lpidos a la mitocondria. Este proceso es paralelo y favorece la oxidacin de grasa, ya que disminuye la formacin de Malonyl CoA que es un inhibidor de carnitina (18). Ejercicio y dieta La combinacin de dieta y ejercicio acelera la prdida de grasa, preserva o aumenta levemente la masa magra y previene o desacelera la disminucin de la tasa de metabolismo basal (TMB), ms efectivamente que la dieta sola (21-23). La mayora de los estudios publicados aportan evidencia que el ejercicio es til en la mantencin de la masa magra. En pacientes que perdieron en promedio 10 kg. de peso, la prdida de masa magra fue entre 1,7 y 2,9 kg. menor en el grupo con actividad fsica que en el grupo inactivo (23). Adems de este efecto protector sobre la masa magra, se ha establecido que el ejercicio acelera la prdida de masa grasa durante la restriccin dietaria, independiente de los cambios en la masa magra (24) Estudios efectuados en personas sometidas a severa restriccin dietaria muestran que la respuesta adaptativa de la TMB contra la prdida de peso, contrarresta los efectos estimulantes del ejercicio sobre la TMB (7). Es por ello que la interaccin entre ejercicio y restriccin dietaria es mejor en condiciones de restriccin dietaria moderada que en severa, en la que tiende a desaparecer (23) Dentro de las estrategias para mantener el peso despus de haber conseguido una reduccin, el ejercicio fsico constituye una importante herramienta (28). Se ha demostrado que un

gasto energtico de aproximadamente 1500 kcal por semana o ms permite mantener disminuciones de peso significativas al cabo de 2 aos (26). Este fenmeno esta explicado por la mantencin de la capacidad de consumo de oxigeno adquirida durante el proceso de entrenamiento. R. Shephard de la Universidad de Toronto, ha demostrado que un alto porcentaje (mas del 55%) de las personas sedentarias sometidas a los programas de actividad fsica tradicional (gimnasios), no adquieren efectos fisiolgicos significativos por la falta de un mejoramiento mantenido de la condicin fsica (25). Se ha fijado en 2200 kcal el monto de energa semanal que se debe gastar en entrenamiento fsico para lograr los beneficios en la salud (discutidos ms adelante). Este gasto debe provenir de un metabolismo aerbico en un 60% y del metabolismo anaerbico un 40%. Estudios experimentales a nivel nacional, muestran cambios significativos en los perfiles de salud y mayor adherencia al programa de modificacin del estilo de vida, cuando la carga de entrenamiento alcanza el 60% anaerbico y 40% aerbico (C. Saavedra 2000, VIII Congreso de Osteopatas y Metabolismo Mineral Oseo) Prescripcin del ejercicio en obesos Junto a una restriccin dietaria, el componente fundamental en el tratamiento de la obesidad es el ejercicio fsico, siempre y cuando sea llevado a cabo de una manera dosificada, sistemtica y con cargas de trabajo adecuadas a la condicin fsica de cada paciente obeso. La evidencia muestra que un balance energtico negativo mantenido por varios meses, donde se incluye un aumento del gasto energtico, es mucho ms efectivo en disminuir la grasa corporal. Adems, se produce un aumento de la masa magra, que afecta tanto la TMB como el gasto total. Para lograr los beneficios mencionados, la actividad fsica debiera generar al menos un gasto energtico adicional diario de aproximadamente 200 kcal, lo que equivale aproximadamente a caminar unos 3 km a paso normal (6,7). Si se considera que un sujeto gasta aproximadamente 1 kcal /kg de peso/ km trotado y 0.5 kcal por km caminado, un sujeto de 120 kilos gastara 60 kcal por cada km que camine, es decir 180 kcal en 3 km. Esto sin embargo no es fcil de poder lograr en el sujeto con sobrepeso en una primera etapa de su plan de entrenamiento. Considerando que la actividad fsica no es popular entre los obesos, esperar una disminucin de peso significativa solamente a travs de ejercicios intensos y de larga duracin que produzcan un gran gasto energtico es irreal y an peligroso. Sin embargo, en el proceso es necesario introducir la prctica de ejercicios, de alta intensidad, adecuados a las capacidades individuales y supervisado de manera personalizada, para que se logre acondicionar la estructura corporal, realizar los movimientos biomecnicos correctos y alcanzar los efectos metablicos deseados. Aunque la prescripcin de ejercicio de mayor intensidad se asocia en general a menor adherencia (27), Tremblay y cols. (20), demostraron lo contrario en obesos sin problemas cardiovasculares ni msculo-esquelticos u osteoarticulares y con estilos de vida activos, donde fue factible incrementar la intensidad de la actividad paulatinamente hasta llegar a 70-75% del VO2 mximo. Para individuos obesos, lo ms prctico es recomendar sesiones cortas (5 min.) y frecuentes (>4 veces por da). El ejercicio puede ser de carcter continuo o intermitente. Este ltimo, es ms adecuado ya que se puede lograr un mayor gasto energtico con una menor acumulacin progresiva de cido lctico. Aumentar la intensidad del ejercicio es importante ya que produce importantes beneficios, como reduccin en la adiposidad, aumento del potencial oxidativo de los msculos, reduccin de la ingesta compensatoria post-ejercicio y un aumento de los efectos sobre la TMB (15, 20). Cabe hacer notar que en todos los sujetos debemos considerar el fenmeno de entrenabilidad. Cada persona responde al entrenamiento de manera diferente an frente a una misma carga de trabajo o

nivel de entrenamiento. Estas diferencias se evidencian en el tiempo de respuesta (rpida o lenta) o en la magnitud del cambio (grande o pequeo). En las personas obesas se deben manejar cargas de trabajo que mejoren la calidad de las estructuras musculares y articulares, lo que implica ejercicios de sobrecarga o con pesos adicionales sobre diversas palancas, que permiten a su vez optimizar el entrenamiento. La intensidad, frecuencia y duracin del ejercicio puede y debe irse ajustando de acuerdo a los progresos que el paciente vaya experimentando, con el fin de lograr un nivel de exigencia sostenido en el tiempo. Por ejemplo, si un paciente con el entrenamiento mejora su condicin fsica mediante una carga de trabajo del 60% de su VO2 mx, al cabo de algunos entrenamientos, esta carga podra equivaler a solamente un 50% de su capacidad aerbica mxima anterior.Teniendo en cuenta los aspectos de entrenabilidad sealados anteriormente, se pueden ensayar algunos esquemas tentativos. Opcin I. La fase inicial cubre desde la 1a. a la 5a. semana. Inicia con sesiones de estiramiento, gimnasia suave y ejercicios aerbicos de baja intensidad. La duracin de la sesin de aerbicos no debe ser mayor a 12-15 min. Este tipo de ejercicio producir un gasto energtico de ~200-300 kcal/sesin. La segunda fase es la de mejoramiento que tarda de 6-24 semanas y es caracterizada por un aumento progresivo de la intensidad, duracin y frecuencia del ejercicio. En ciertos individuos en que la capacidad funcional es baja, la transicin desde caminar a trotar podra ser lograda mediante el uso combinado de caminata/trote y progresando hacia un ejercicio de mantenimiento. Antes de incrementar la intensidad es necesario mejorar la duracin. La tercera fase es de mantenimiento, los participantes debern ejercitar al 70-80% de su capacidad funcional por al menos 30-45 min, con una frecuencia de 4-5 veces a la semana. La forma de calcular la capacidad funcional es mediante la frmula: 220 edad. Esta informacin permite calcular la frecuencia cardaca a esperar en mximo trabajo cardaco en obesos de ambos sexos. Por ejemplo, una persona de 40 aos tendr una frecuencia cardaca mxima de 220-40=180 latidos por minuto. La forma apropiada de conocer la frecuencia cardaca es mediante monitores de ritmo cardaco y en ausencia de ellos, una forma fcil es tomar el pulso inmediatamente despus de finalizado el ejercicio, reconociendo que se producir una leve subestimacin de los valores reales porque el pulso tiende a bajar al suspender la actividad (28,30). Opcin II. Este esquema algo mas elaborado, integra varios aspectos del entrenamiento y que recientemente estn siendo aplicados en carcter experimental consiste en: Etapa 1.Medicin de la capacidad fsica y funcional Clarificacin y discusin del diagnostico del nivel de aptitud Planteamiento de los objetivos inmediatos y mediatos Plan de ejercicios de exploracin funcional Etapa 2.Aumento de la capacidad funcional anaerbica localizada Aumento de la capacidad anaerbica general Movilidad articular con resistencia asistida Etapa 3.Aumento de la capacidad funcional cardiorespiratoria , mediante el control de frecuencia cardiaca considerando velocidad de adaptacin, nivel de tolerancia y velocidad de recuperacin Transferencia del entrenamiento a las actividades fsicas habituales.

Etapa 4.-

Etapa 5.Etapa 6.-

Control y supervisin de la capacidad metablica y de la condicin fsica Cuantificacion de la capacidad fsica e incremento de la carga de trabajo.

Esta planificacin de entrenamiento en pacientes obesos ha significado una mayor adherencia al plan y tambin efectos en calidad de vida reflejada en autonoma fsica del paciente a las pocas semanas de haber iniciado el plan (ver fundamentos en Anexo 1). Por otro lado, variables plasmticas como insulina y triglicridos experimentan cambios positivos de manera significativa.(Saavedra, C. datos no publicados) Beneficios que produce el ejercicio fsico Conjuntamente al riesgo de salud que se asocia a una adiposidad general, se reconoce en la actualidad que la grasa visceral de tipo abdominal constituye un riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares, varias dislipidemias y diabetes tipo 2. Respecto a la grasa abdominal, existe evidencia de que el ejercicio fsico es efectivo en reducirla. Esta reduccin es principalmente a expensas de grasa intraabdominal o visceral la que posee receptores y actividad lipoltica mayor que la adiposidad localizada en otras regiones (29) Estudios poblacionales han mostrado que hombres y mujeres fsicamente activos, tienen una relacin cintura/cadera inferior que sus pares sedentarios, mientras que estudios de laboratorio han confirmado que personas en buen estado fsico tienen la liplisis en reposo mayor que los inactivos (8). Por otra parte, es necesario destacar que la inactividad fsica en si misma constituye otro factor de riesgo independiente que predispone a enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, el beneficio ms directo es aumentar la actividad en individuos obesos y en ese sentido, la disminucin que se produce tanto en la presin sistlica como diastlica en individuos hipertensos es un hecho comprobado. Con ejercicio regular y sostenido, se han observado disminuciones entre 6-10 mm de Hg, cifra comparable a la que se obtiene con disminucin de peso y restriccin de sodio (30). El ejercicio fsico normaliza los lpidos sanguneos. En particular, eleva las lipoprotenas de alta densidad (HDL), siendo ste un factor importante ya que niveles bajos de HDL constituyen otro factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Este hecho hace que el coeficiente HDL/ LDL sea mayor y en consecuencia el riesgo cardiovascular tambin disminuya. Adems, el ejercicio fsico regular produce una disminucin de los triglicridos en aquellos individuos con valores inicialmente altos, a travs de una mejora de la sensibilidad a la insulina (6,12). Cabe destacar que los efectos benficos descritos pueden producirse en forma independiente de una disminucin de peso. Adems, las respuestas sobre variables metablicas como fue mencionado anteriormente, dependen tanto de factores individuales como de las caractersticas del programa de ejercicios. Dentro de los factores individuales podemos mencionar factores genticos, estado nutricional y grado de aptitud fsica mientras que influye tambin el tipo, intensidad y duracin del ejercicio (31). Un hecho adicional muy importante, en relacin con los beneficios que proporciona el mantener una vida activa, es la asociacin que se ha encontrado ltimamente en varios estudios entre el nivel de capacidad cardio-respiratoria y la mortalidad general. En ese sentido, podemos mencionar un estudio de Blair y colaboradores en el cual participaron 25,341 hombres entre 20 y 88 aos los cuales fueron seguidos entre 1970 y 1989. Los resultados mostraron que los hombres con alta capacidad fsica, independiente del nivel de peso corporal (normal, sobrepeso u obesos) tuvieron una tasa de mortalidad 66% menor que sus similares pero con baja capacidad fsica. Los autores

concluyen que an cuando el ejercicio fsico puede no producir una disminucin de peso en todas las personas, se observan beneficios de salud adicionales, incluso en los que presentan sobrepeso (32). En sntesis, la actividad fsica adicional a la habitual, que comprende ejercicios sistemticos y dosificados, los que a su vez conforman un entrenamiento, representa para el ser humano y en especial para el obeso, un elemento adicional que junto a la nutricin adecuada forman los pilares fundamentales en la prevencin y el tratamiento de este tipo de pacientes. Por otro lado, el sujeto sometido a entrenamiento fsico, experimenta cambios tanto en su condicin fsica como en su perfil metablico, que a su vez lo protegen o disminuyen la probabilidad de enfermar o morir a causa de enfermedades crnicas, en comparacin a sujetos semejantes pero en mala condicin fsica. Los conocimientos aportados por la investigacin cientfica en el rea de la biologa del ejercicio, permiten a los profesionales de la salud prescribir ejercicio fsico en forma ms responsable y evitando as dejar de lado una efectiva posibilidad de mejorar y optimizar tanto programas preventivos como teraputicos.

Anexo 1. FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE LA OBESIDAD SUSCEPTIBLES DE SER GENETICAMENTE MODULADOS. (Lean,M., 1998)

En relacin a la ingesta energtica:

actividad de LPL en msculo y tejido adiposo composicin del tejido muscular y potencial oxidativo sensibilidad de receptores del tejido adiposo capacidad oxidativa de cidos grasos y CH tipo de grasas apetecidas liplisis del tejido adiposo mecanismo de regulacin del apetito

En relacin al gasto energtico:

metabolismo basal respuesta termognica a los alimentos actividad fsica espontnea

En relacin a la accin hormonal:

sensibilidad a la insulina factores de crecimiento hormona de crecimiento actividad de la leptina

EFECTOS Y MECANISMOS DELEJERCICIO FISICO (Saris 1996, adaptado por SaavedraC.) INCREMENTO DEL GASTO ENERGTICO *del metabolismo en reposo *del efecto termognico de la dieta CORRECCION DE LA COMPOSICION CORPORAL *perdida de tejido adiposo *conservacin o aumento del tejido muscular *reduccin del tejido adiposo visceral e intramuscular CONTROL DE LA INGESTA ALIMENTARIA CAMBIOS HISTOQUIMICOS DEL TEJIDO MUSCULAR *reduccin del apetito *reduccin en la ingesta de grasas *aumento de la vascularizacin *aumento del dimetro de las fibras musculares *aumento de la densidad mitocondrial *aumento del nmero de transportadores de glucosa *aumento de LPL MEJORIA DEL PERFIL LIPIDICO Y LIPOPROTEICO *aumento de HDL, disminucin de las LDL *incremento en la movilizacin y oxidacin de grasas

REDUCCION DE LA PRESION ARTERIAL INCREMENTO DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL CARDIORESPIRATORIA. EFECTOS POSITIVOS DE ORDEN SICOLOGICO

*mejora en el control de la presin arterial *mejoramiento de la capacidad fsica y la calidad de vida

*secrecin de endorfinas, sensacin de bienestar

Referencias 1. Prentice A.M., Jebb S.A. Obesity in Britain: gluttony or sloth? British Medical Journal 1995; 311:437-39 2. Bouchard C. Can obesity be prevented? Nutrition Reviews 1996; 54 (4) part II: S125S130. 3. Barlow C, Kohl H, Gibbons L and Blair SN. Physical fitness, mortality and obesity. Int J of Obesity 1995; 19 Supp4: S41-S44. 4. Rippe J. The role of physical activity in the prevention and management of obesity. JADA 1998; 98(10) Supp 2:S31-S39 5. Sallis J. Epidemiology of physical activity and fitness in children and adolescents. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 1993; 33 (4/5):403-408. 6. Saris WHM. Effects of energy restriction and exercise on the sympathetic nervous system. Int J Obes 1995; 19(supp 7):S17-23. 7. Lamarche B, Desprs J-P, Moorjani S y cols. Evidence for a role of insulin in the regulation of abdominal tissue lipoprotein lipase response to exercise training in obese women. Int J Obes 1993; 17:255-261 8. Seidell J. Environmental influences on regional fat distribution. Int J Obes 1991; 15:3135. 9. Tremblay A, Nadeau A, Desprs JP y cols. Long term exercise training with constant energy intake; effect on glucose metabolism and resting energy expenditure. Int J Obes 1990; 14:75-84. 10. Goodpaster BH., Thaete LF., Kelley D. Thigh adipose tissue distribution is associated with insulin resistance in obesity and in type 2 diabetes mellitus.. Am J Clin Nutr 2000; 71:885-92 11. Kelley DE. The regulation of glucose uptake oxidation during exercise. Int J Obes 1995; 19 (supp 4):441-S44. 12. Segal K, Lacayanga Y Dunaif A, Gutin B, Pi-Sunyer FX. Impact of body fat mass in percent fat on metabolic rate and thermogenesis in men. Am J Physiol 1989; 256: E573579

13. Segal K. Exercise and thermogenesis in obesity. Int J obes 1995; 19 (supp 4): S80-87 14. Segal K, Gutin B, Albu J, Pi-Sunyer FX.Thermic effect of food and exercise in lean and obese men of similar lean body mass. Am J Physiol 1987; 252: E110-117. 15. Tremblay A., Doucet E. Influence of physical activity on energy balance and body fatness. Proc Nutr Soc 1999; 58,99-105 16. Segal K. Exercise and thermogenesis in obesity. Int J obes 1995; 19 (supp 4): S80-87 17. Segal K, Gutin B, Albu J, Pi-Sunyer FX.Thermic effect of food and exercise in lean and obese men of similar lean body mass. Am J Physiol 1987; 252: E110-117. 18. Rasmussen B. Wolfe R. Regulation of fatty acid oxidation in skeletal muscle. Ann Rev Nutr 1999; 19:463-484 19. Van Beak MA. Exercise training and substrate utilization in obesity. Int J Obes 1999; 23 (Supp 3):S11-S17. 20. Tremblay A, Doucet E, Imbeault P. Physical activity and weigth maintenance. Int J Obes 1999; 23 (Supp 3): S50-S54. 21. Flatt J-P. The difference in the storage capacities for carbohydrate and for fat and its implications in the regulation of body weight. Ann NY Acad Sci 1987; 499:104-123. 22. Wilmore JH. Increasing physical activity: Alterations in body mass and composition. Am J Clin Nutr 1996; 63(suppl):S456-S460 23. Saris WHM. The role of exercise in the dietary treatment of obesity. Int J Obes 1993; 17(supp1),S17-21 24. Reybrouck T, Vinckx J, Van der Berghe F, Vandershueren M. Exercise therapy and hypocaloric diet in the treatment of obese children and adolescents. Acta Pediat Scand 1990; 79:84-89. 25. Shephard R.J. Economic benefits of secondary and tertiary cardiac rehabilitation. Ann Acad med 1992; 21(1) 26. Epstein LH. Exercise in the treatment of childhood obesity. Int J Obes 1995; Int J Obes 1995; 19 (supp 7):S117-121. 27. Garrow J S. Exercise in the treatment of obesity: a marginal contribution. Int J Obes 1995; 19:(supp 4):S126-S129 28. Ewbank PP, Darga L, Lucas C. Physical activity as a predictor of weight maintenance in previously obese subjects. Obesity Research 1995; 3:257-263. 29. Kamel E., Mc Neill G., Van Wijk M. Change in intra-abdominal adipose tissue volume during weight loss in obese men and women: correlation between magnetic resonance imaging and anthropometric measurements Int J Obes 2000; 24:607-613 30. Geary N. Pancreatic glucagon signals postprandial satiety. Behav Rev 1990; 14:323338.

31. Levine AS and Billington CJ. 1991. Stress, peptides and regulation of ingestive behavior. In Stress, Neuropeptides, and Systemic Disease, eds J.A. Mc Cubbin, PG Kaufmann and CB Nemeroff pp 327-339. San Diego Academic Press. 32. Blair S, Kohl H, Barlow C, Paffenbarger R et al. Changes in physical fitness and allcause mortality. JAMA 1995; 273: 1093-1098 33. Saavedra C. Efectos del ejercicio fsico de alta y baja intensidad sobre la composicin corporal. Congreso de Osteologa y Metabolismo Mineral Oseo, Santiago, Agosto, 2000 (resmenes del Congreso) 34. Saris W.H.M. Fit, Fat and Fat-free. Int J Obes 1999; 22:suppl 2. 35. Lean M. Clinical handbook of weight management. Mailin D. Ltd., London, 1998

ENTRENAMIENTO FISICO: UN TEMA DE SALUD

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada)

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La presentacin de este tema en una casa de estudios universitaria y en el marco de una Sociedad Cientfica es una excelente oportunidad para exponer a la critica, a observaciones y sugerencias un tema que en los pases en vas de desarrollo aun no es comprendido y que, si se esta acadmicamente actualizado, uno debe comprender que el hecho de no contemplar a una especialidad como la Biologa del ejercicio en el mbito acadmico, gubernamental o medico, es simplemente una irresponsabilidad ya que deja a una parte de la sociedad marginada de importantes posibilidades para contribuir efectivamente a la salud y a la calidad de vida de las personas.

INTRODUCCION En el ao 1979, la Organizacin Mundial de la Salud edito su primer libro titulado Habitual Physical Activity and Health en que haca comprender a la comunidad cientfica de la importancia de estimular al metabolismo energtico de manera peridica con el fin de contribuir al balance calrico, el que estaba siendo alterado por la disminucin significativa del gasto calrico diario o de la actividad fsica cotidiana y sin embargo la poblacin estaba comiendo lo mismo que hace algunas dcadas pero tena una mayor cantidad de energa gastada por el movimiento ya sea en el mbito laboral , escolar, hogareo y tambin en la forma de pasar el tiempo libre la que hoy esta siendo tecnificada y requiere de menor gasto energtico. En este libro, tambin se poda de manera muy somera visualizar los efectos del ejercicio fsico diario sobre el aparato cardiovascular, sobre el metabolismo seo y muscular , sobre el sistema respiratorio y por supuesto sobre la composicin corporal, especficamente en relacin a la cantidad

de tejido adiposo acumulado debido al desbalance energtico producido para el exceso de ingesta en relacin al gasto que demandaba la actividad diaria. La OMS no estaba haciendo esfuerzos intiles en esa poca, muy por el contrario, se estaba anticipando a la difcil situacin en que se encuentra hoy un porcentaje mayor del 45% de la poblacin y tambin al pronostico que se espera en 20 aos mas ya que con nios obesos, diabticos e hipercolesterolemicos, jvenes sedentarios, adultos estresados y hombres y mujeres viviendo hasta los 85 aos de edad, o hay que ser adivino para visualizar que el panorama no es muy alentador. Esta presentacin permitir al lector formarse una imagen de los efectos y las causas del ejercicio fsico y del entrenamiento fsico propiamente tal en la salud de los seres humanos.
*Conferencia Mensual de la Sociedad Chilena de Biologa dictada en la Facultad de Ciencias Biolgicas de la Universidad Catlica de Chile..

Resumen Los elevados indices de sedentarismo del mundo occidental, el aumento de las enfermedades cardiovasculares, del sobrepeso y la perdida de capacidad fisica y funcional de la poblacion, ya no es solo un problema del adulto sino que tambien de la poblacion joven. Los avances en la fisiologia del ejercicio aplicada a la clinica y la salud, han permitido evolucionar y modificar radicalmente las bases y fundamentaciones de esta actividad como asi mismo el nivel conceptual con que se debe manejar el ejercicio fisico que abarca una metodologia diferente en los procesos de medicion de la capacidad funcional, en la prescripcion del ejercicio o entrenamiento y en los mtodos a utilizar. Las intensidades y volumenes de ejercicio van a determinar el tipo y magnitud del efecto del entrenamiento sobre las diversas estructuras y funciones, permitiendo as a temprana edad mecanismos fisiologicos de prevencion de enfermedades crnicas modernas tales como hipertension, diabetes, dislipidemias, osteoporosis, diabetes tipo 2 y obesidad entre otras. Todas estas cualidades del ejercicio fisico aplicado racional, dosificado y cientificamente diseado permiten desde muy temprana edad desarrollar durante el crecimiento caractersticas funcionales protectoras y preventivas en salud. Introduccin El aumento en la prevalencia de obesidad en la mayora de los pases se ha producido en forma paralela al aumento del sedentarismo asocindose a sta como un fenmeno de causa efecto ya que es indudable que este incremento del tejido adiposo es producto del desbalance energetico entre la energa ingerida y las posibilidades de gastarlas. Los escasos estudios realizados en nuestro pas reflejan que esta situacin es alarmante pudiendo definirse como una epidemia de obesidad y sedentarismo, particularmente en la edad escolar y adolescente (Gattas V. 1996, Kain 1999). La asociacin sedentarismo - obesidad ha sido ampliamente demostrada. Son ya clsicos los estudios que muestran una asociacin entre obesidad y el tiempo que los nios estn frente a la TV. An as, el grupo infantil normalmente es ms activo que los adolescentes y que los adultos, sin embargo en terminos de actividad fisica total esta comienza , en ambos sexos a declinar significativamente desde los 9 aos de edad. Este hallazgo es llamativo que se presente en la edad escolar y adolescente donde la actividad fsica es un elemento inherente a su naturaleza y la que a su vez es imprescindible para el normal desarrollo fsico. Otro fenomeno interesante a destacar es que tambien en esa escasa actividad fisica, los patrones de intensidad de la actividad van variando, aspecto que induce a ciertos organos y sistemas a sufrir cambios muy particulares como est descrito mas adelante. El porcentaje de vida sedentaria aumenta considerablemente con la edad, la actividad moderada disminuye y como aspecto interesante a considerar la

actividad de alta intensidad en los que efectuan algun tipo de ejercicio aumenta con la edad, en ambos sexos entre 9 y 27 aos. (Telema R. 2000). Es vlido agregar a este ambiente obesignico otros datos en que sealan que la inactividad fsica normalmente se encuentra asociada a un incremento en la ingesta de alimentos de alta densidad energtica. La correlacin entre horas frente a la TV y aumento en el consumo de alimentos de alta densidad energtica, ha sido demostrada en todos los grupos etreos, particularmente en escolares y adolescentes (Rippe J. 1998). Definiciones Un alto porcentaje de la informacion relacionada con la terminologia de la actividad fisica es proveniente de medios deportivos carentes de base cientifica y en que el conocimiento empirico prevalece y aun rige en los medios deportivos de la gran mayoria de los paises. Por tal motivo es interesante extraer un consenso sobre algunos trminos adoptados por la literatura cientifica a fin de manejar un lenguaje comn y entendible por profesionales de diversas areas ( Haskell 2000). La actividad fsica se puede definir como una accin que involucra la masa muscular y produce una consiguiente elevacin en el metabolismo energtico. El ser humano est genticamente programado para esta funcin. En la utilizacin de la actividad fsica como un elemento promocional de salud, debe tomarse en cuenta ciertas consideraciones. En primer lugar, que los conocimientos actuales aportados por la fisiologa del ejercicio requieren establecer una diferenciacin entre actividad fsica, ejercicio y entrenamiento. La actividad fsica cotidiana o habitual usualmente no permite generar cambios o adaptaciones a nivel de clulas, rganos o sistemas corporales y mucho menos modificar la capacidad funcional de estos. Si bien esta actividad fisica espontnea y habitual produce un gasto energetico, se realiza dentro de umbrales de exigencia que perfectamente pueden ser abastecidos por los depositos energticos del msculo, los cuales son recuperados en pocos minutos mediante alteraciones leves de la mecnica respiratoria y la funcion cardiaca. El ejercicio fsico es aquella actividad que se practica de manera intencionada como es la prctica de deportes que pueden o no estar dentro de umbrales con efectos positivos para la salud. La gran diferencia es que normalmene el sujeto debe estar a disposicin de las reglas del juego, a las exigencias biomecnicas de la tcnica y en muchos casos a las exigencias que su oponente le impone. Es as como el sujeto en cuestion no necesariamente est preparado para tal actividad y nivel de exigencia. El entrenamiento fsico es una actividad compuesta por ejercicios dosificados en volumen e intensidad tanto en la sesion de entrenamiento propiamente tal, como en la distribucion de estas sesiones en la semana o mes. La determinacion, adaptacion y adecuacion del plan es derivada de la medicion de las capacidades funcionales del sujeto detectadas previo al inicio del entrenamiento lo que permite mejorar la capacidad funcional del individuo en cuestin.(Diaz E, Saavedra C. 2000) El ejercicio dosificado esta caracterizado en relacin a las condiciones bioenergeticas del ser humano pudiendo ser estas denominadas como de intensidad leve y larga duracion, que corresponde a actividades por debajo del 35% de la capacidad aerbica mxima (VO2 max), esta intensidad no genera lactato de manera importante ya que se encuentra por debajo del umbral lctico. Los de intensidad moderada que se sitan en un rango de intensidad entre el 35 y 75 % de la VO2 max y el ejercicio de intensidad alta

y de corta duracion que est por sobre el 75% de la VO2 max. La intensidad y la duracion de estas vas bioenergticas estn limitadas en parte por la capacidad de la clula muscular para metabolizar diferente tipo de sustratos y en parte por la tolerancia a los diversos tipos de metabolitos que cada una de estas vias genera (Saavedra,C. 1991). Cada intensidad del ejercicio requiere en mayor o menor grado de sustratos fosforados (ATP, Creatina-P), glucdicos o lipdicos. Cada uno de stos recluta distintos tipos de fibras musculares, las cuales experimentan cambios intracelulares tambin diferentes. Estos a su vez modifican a los factores centrales de manera especfica, alterando el perfil bioqumico del sujeto de manera aguda y cronica. Finalmente, la intensidad del esfuerzo fsico percibido por los sujetos no entrenados, pueden ser modificados significativamente con el entrenamiento fisico pudiendo ste llegar a metabolizar grasas y carbohidratos de manera aerbica en ejercicios al 80% del VO2 max, sin intervencion importante del metabolismo anaerobico, es decir sin produccion importante de acido lctico. Ejercicio, metabolismo y entrenabilidad Como resultado del entrenamiento fsico se producen diversas adaptaciones metablicas cuyo objetivo busca el aumento de la capacidad fisica de trabajo, ya sea aumentando la capacidad anaerobica de produccin de energia o bien elevando el potencial oxidativo del tejido muscular. Esto implica el mejoramiento de la capacidad de metabolizar grasas e hidratos de carbono de manera aerbica. Los cambios antes citados, permiten incrementos importantes en la capacidad funcional y en las caracteristicas estructurales de diversas celulas de nuestro organismo, que van desde el aumento de la densidad mineral osea, hasta el incremento de la lipoprotein-lipasa del musculo; enzima cuyo aumento de actividad guarda estrecha relacion con el aumento de HDL. Los cambios del tejido muscular, ya sean en el tamao de sus fibras, la densidad capilar del msculo, el volumen o densidad mitocondrial, el nmero de transportadores de glucosa (GLUT 4), los niveles de transportadores de grasa, carnitina, etc.. son posibles solo con ejercicios de intensidad dosificada que en definitiva estimulan la sintesis de proteinas especificas mediante la presencia post entrenamiento, de factores de crecimiento tales como IGF-I e IGF-II ( Simoneau J.1995). El ejercicio, especialmente el de intensidad leve a moderada, produce un aumento en la sensibilidad a la insulina. La mejora en la movilizacion de cidos grasos libres y su capacidad de transporte es un mecanismo casi simultneo con la secrecion de catecolaminas. Esto ocurre en todos los sujetos independientemente de su IMC, ya que no se ha encontrado en ellos ninguna alteracin a este proceso. Sin embargo existen diferencias entre los seres humanos en otros pasos del metabolismo energetico, ya que individuos semejantes, sometidos a un mismo regimen de entrenamiento, responden de manera muy diferente a este ya sea en la rapidez con que se experimentan los mecanismos de adaptacin como la magnitud de estos cambios, siendo los individuos clasificados en high responders and low responders es decir, de alta o de baja respuesta al entrenamiento. Las diferencias interindividuales en la respuesta al entrenamiento son de enorme magnitud. Gran parte de ellas estan determinadas genticamente, incluido el tipo de fibras musculares que determinado musculo entrenado posea (Bouchard C 1995). Si bien la liplisis se desencadena mediante la disminucin de los niveles de insulina y un aumento de catecolaminas, esto no asegura una consiguiente metabolizacin por parte del msculo, ya que a estos niveles, celulares y mitocondriales; el transporte y la oxidacin de los lpidos depende del estado o capacidad funcional de la clula muscular. El entrenamiento fisico sistemtico, aumenta los transportadores de cidos grasos en

especial los referidos a las fibras del tipo I, al interior de la clula y tambin la densidad y actividad mitocondrial o enzimtica oxidativa (Turcotte L. 2000). En una forma esquematica podriamos decir que el metabolismo del tejido muscular y su posibilidad de incrementar su capacidad de produccion de energia oxidativa esta controlada o limitada por una serie de factores o variables que a su vez deben ser posibles de modificar: la capacidad de elevar los niveles de catecolaminas circulantes producto de una mayor capacidad de secresion por parte de las suprarrenales, la capacidad o posibilidad de modificar la sensibilidad de los receptores beta del adipocito, la actividad de la lipasa hormono sensible reguladora de las seales intracelulares que permiten la liberacion de los trigliceridos, la capilarizacion del tejido muscular comprometido con la demanda de energia la cantidad de transportadores desde el plasma a la celula muscular. la presencia de Malonyl CoA, inhibidor de carnitina, la densidad mitocondrial la actividad enzimatica mitocondrial la produccion de citrato, inhibidor de fosfofructokinasa. la actividad de citocromos entre otros como variables modificables y asi limitantes o facilitadoras del metabolismo energetico oxidativo (Jeukendrup A. 1998). Por los motivos antes mencionados, el estimulo de la actividad fsica no debe hacerse con el fin nico de aumentar el gasto energtico, sino que debe producir las adaptaciones en cada una de las variables nombradas, para provocar el aumento de la capacidad funcional que permita al individuo modificar su calidad de vida y promover su completo nivel de salud. Esto ocurre nicamente cuando los umbrales o niveles de ejercicio son lo suficientemente intensos para desencadenar fenomenos de sntesis de protenas, tanto funcionales como estructurales, que en definitiva son las responsables del aumento de los mecanismos oxidativos y tambin de la consolidacin de los cambios de hbitos de actividad fsica. Los cambios anteriores son posibles de constatar de manera simple y objetiva mediante la determinacin del consumo mximo de oxigeno. La mayor capacidad de oxidacin de lpidos se puede constatar mediante el cuociente respiratorio (VCO2/VO2). La poblacion sedentaria se caracteriza por poseer valores altos de este cuociente (> 0.85) en actividades fisicas catalogadas como leves, lo que indica que la energa utilizada proviene casi en un 50% de hidratos de carbono y 50% de grasas. Los cambios en la capacidad de movilizar y utilizar lipidos durante y despes del ejercicio son los elementos claves en la prevencion de las alteraciones en el metabolismo lipdico y de glucosa que permitirn prevenir las alteraciones cardiovasculares y la aparicin temprana de resistencia insulnica y diabetes tipo II. Beneficios del ejercicio fsico en escolares y adolescentes Conjuntamente con el riesgo para la salud que se asocia a una adiposidad general, se postula que la grasa visceral de tipo abdominal constituye un riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares, varias dislipidemias y diabetes tipo 2. Tambien se postula que el aumento de trigliceridos intramusculares juegan o se correlacionan con la insulino resistencia.(Goodpaster BH 2000). Respecto a la grasa abdominal, existe evidencia de que el ejercicio fsico es efectivo en reducirla.

El ejercicio fsico normaliza los lpidos sanguneos. En particular, eleva las lipoprotenas de alta densidad (HDL), produce una disminucin de los triglicridos en aquellos individuos con valores inicialmente altos (Saris W. 1995, Goodpaster BH. 2000). Al respecto, desde 1991 se han descrito perfiles de lpidos plsmaticos elevados en escolares y adolescentes chilenos residentes en reas urbanas (Mc Coll P.1991). Un reciente estudio en la poblacion norteamericana se pudo observar que 1 de cada 3 nios posee niveles de colesterol elevados para su edad. Dicho estudio se efectuo en nios entre 8 y 11 aos (programa FIT AMERICA.1998). Otro de los beneficios importantes del ejercicio esta dado por la estimulacin que ejerce en la mineralizacin sea. Durante la adolescencia se alcanza la mxima acumulacin de masa sea requirindose en ese momento una ingesta de Calcio del orden de 1 g o ms por da, cuya cobertura por la dieta es difcil (asumiendo que la ingesta de protenas y energa son tambin suficientes). El ejercicio contribuye con la mineralizacin especficamente de los huesos y articulaciones involucradas aparentemente a travs de un efecto mecnico ( Frost H.1987). Es as por ejemplo, que en tenistas se produce aumento de la mineralizacin del brazo dominante, en patinadores, gimnastas, bailarinas, el aumento se observa fundamentalmente en las piernas, particularmente en su parte distal. Otras actividades como el levantamiento de pesas producen incrementos mas generalizados (Frost H 1997, Anderson J. 2000). La importancia de una mayor mineralizacin sea durante la juventud permitir prevenir la aparicin de osteoporosis en la edad adulta, en especial en las mujeres. Un elemento adicional es el aumento de la muscularidad, que va asociado al incremento en mineralizacin. De ello se desprende que se requiere estimular la prctica de ejercicios de fortalecimiento muscular particularmente durante la adolescencia. Consideraciones metodolgicas en la realidad nacional La educacion fisica escolar se encuentra en una problemtica muy particular, existiendo un desfase y una contradiccion importante entre factores tales como: 1.- Los intereses y las necesidades de la poblacion jven en materia de salud
2.- Los conocimiento cientficos contemporaneos que no van de acuerdo con los planes de estudios tradicionales de las escuelas formadoras de educadores fisicos. 3.- Los mtodos de ejercicios formativo-deportivos y recreacionales que se aplican actualmente no son estimuladores de capacidades funcionales o de promocion de salud. 4.- La posibilidad cierta de prevenir las enfermedades crnicas se contraponen con la informacion tradicional de los mdicos y dems profesionales de la salud, basada en unamedicina curativa mas que preventiva. 5.- La direccion de planes deportivos nacionales en manos de empiricos y ex deportistas en que sus experiencias contrastan con el conocimiento cientifico actual en materia de actividades fisicas.

Por otro lado, las formas de medicion y evaluacion de los escolares no son adecuadas. Estn basadas principalmente en la determinacion y calificacion de habilidades y no as de capacidades. Cuando estas ltimas son consideradas, se ven expresadas en terminos absolutos y no relativos. Tratndose de la adolescencia, caracterizada por cambios en la maduracion y desarrollo, las consideraciones anteriores juegan un rol importante ya que sobre estiman o subestiman el potencial del nio. Si bien el nmero de horas de educacion fisica escolar no es suficiente, los contenidos y metodologias utilizadas tampoco implican un gasto energtico importante ni menos permiten obtener mejoras de la condicion fsica y funcional del escolar. Cabe destacar

que: ESTE NO ES UN PROBLEMA DERIVADO DEL NMERO DE HORAS ASIGNADAS, SINO MAS BIEN A UNA FALTA DE ADECUACION DE LAS ACTIVIDADES FISICAS A LA REALIDAD Y NECESIDADES DEL ESCOLAR EN GENERAL, TANTO A NIVEL GRUPAL E INDIVIDUAL. Se requiere entonces efectuar modificacion en los mtodos de medicion y diagnstico de la condicin fisica y funcional del escolar, donde la composicion corporal y la tolerancia al esfuerzo deben estar considerados para asi poder orientar el siguiente aspecto. A continuacin se debe modificar el nivel de intensidad del ejercicio en relacion a las caracteristicas del grupo, eliminando las clases pasivas y los peak de stress de los test maximos aplicados actualmente para calificar. Estos son elementos que no adhieren a la actividad ni tampoco permiten un cambio de hbitos, ni la incorporacion de conceptos tericos aplicados a la salud donde el alumno tome conocimiento experimental y racional del hbito de vida saludable relacionado con la biologia del ejercicio y su salud. Todas estas consideraciones no permiten hoy una rapida y eficaz manera de aplicar un plan de ejercicios fisicos a la poblacion escolar de manera eficiente en funcin de su salud. Se requiere un compromiso mayor de los mdicos y el personal de salud, quienes hasta ahora no poseen un nivel apropiado de conocimientos en ejercicio fisico. Se requiere de una profesor especializado en ejercicio y salud y no solo en deportes y requiere de parte de las autoridades de gobierno delegar la conduccin del proceso en academicos formados en la materia. En sntesis, el ejercicio fsico, en adicin a la actividad fsica habitual, representa junto a la nutricin adecuada, los pilares fundamentales en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles en la vida adulta. Los conocimientos aportados por la investigacin cientfica en el rea de la biologa del ejercicio, deberan permitir a los profesionales de la salud prescribir ejercicio fsico en forma adecuada y efectiva para mejorar y optimizar tanto los programas preventivos como los teraputicos. Referencias 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anderson J. The important role of physical activity in skeletal development: how exercise may counter low calcium intake. Am J Clin Nutr 2000; 71:1384-6 Bouchard,C. Individual differences in the response to regular exercise. Int.J.of Obesity. 1995. 19 Suppl 4, S5-8 Diaz,E. Saavedra,C. Kain,J. Actividad Fisica, Ejercicio y obesidad. Revista Chilena de Nutricion.2000 Vol 27:suppl.1:127-36. Frost H. Bone mass and the mechanostat. Anat. Rec. 1987. 219:1-9. Frost H. Why do marathon runners have less bone than weigth lifters? Bone 1997..20:183-189 Gattas V., Riumallo J. Y cols. Actividad fisica en escolares chilenos normales y de talla baja. Rev. Ch. Ped. 1996; 67:1212-8 Goodpaster BH., Thaete LF., Kelley D. Thigh adipose tissue distribution is associated with insulin resistance in obesity and in type 2 diabetes mellitus.. Am J Clin Nutr 2000; 71:885-92. Haskell W., Kiernan,M.. Methodologic issues in measuring physical activity and Physical Fitness when evaluating the role of dietary supplements for physically active people.Am J Clin Nutr 2000 72(suppl): 541S50s. Jeukendrup A., Saris W. Int.J of Sport Medicine. 1998. 19:231-244 Kain J., Andrade M. Characteristics of the diet and pattern of physical activity in chilean preschoolers. Nutr Res 1999; 19:203-15 Mc Coll P. Colesterol y tiglicridos sanguneos en adolescentes durante el desarrollo sexual. Rev Chil Ped 1991; 62:14-17. Tesis de magister, INTA, U de Chile Rippe J. The role of physical activity in the prevention and management of obesity. JADA 1998; 98(10) Supp 2:S31-S39 Saris WHM. Effects of energy restriction and exercise on the sympathetic nervous system. Int J Obes 1995; 19(supp 7):S17-23. Saavedra.C, Bouchard.C, Simoneau, J.Maximal Work Capacity during growth. J. Sport Med. and Science. 1991, Sept. Vol 32:6

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Simoneau J. Adaptation of human skeletal muscle to exercise training.Int J Obesity 1995. 19 Suppl.4 S913. 16. Telema ,R. , Yang X. . Decline of Physical activity from youth to young adulthood in Finland. Med. Sci. Sports Exerc.2000;32:9:1617-22. 17. Turcotte L., Muscle Fatty Acid Uptake during exercise. Possible mechanism. Exercise and Sport Science Reviews. 2000.Vol 28:1:4-9

15.

ANEXO
Son cerca de 30.000 los sntomas que nuestra especie puede experimentar. Estos van desde una simple inflamacin a una descalcificacin y fractura. Se experimentan desde el pelo al dedo chico del pie. Se pueden observar a simple vista o mediante exmenes sofisticados. Se pueden sentir o ser totalmente "silenciosos". El ejercicio fsico como hbito de vida permite en gran medida evitar alteraciones que se conviertan en sntomas, luego en enfermedades y desplaza a los umbrales del dolor o molestia y no permite que dichos sntomas lo dejen semi mvil.

UN CONSENSO La Comunidad Europea en sus polticas de promocin de la salud por intermedio de la actividad fsica, ha reunido las evidencias cientficas suficientes que demuestran claramente los efectos de esta actividad y los beneficios que aporta a la salud de los seres humanos. "El ejercicio fsico programado de manera individual provoca profundos beneficios mediante fenmenos de adaptacin de las funciones cardiovascular, pulmonar, metablica, neuromuscular y cognitivo y sobre los tejidos muscular, conectivo y adiposo lo que permite un efecto profilctico o moderador de los efectos de diversas enfermedades bsicamente mejorando la capacidad funcional de rganos y sistemas." FACTOR POR FACTOR Este consenso describe detalladamente el enunciado anterior y que se resume en lo siguiente: Los beneficios del ejercicio sobre la salud incluye:
Reduccin del riesgo de desarrollar alteraciones vasculares y metablicas

comunes tales como enfermedades coronarias del corazn, infarto, hipertensin, diabetes no insulinodependiente.
Prevencin primaria y secundaria del sobrepeso y obesidad. El ejercicio es

necesario en cualquier tratamiento de estas alteraciones.

Fortalecimiento de estructuras (huesos, cartlagos, ligamentos, tendones) y

mejoramiento de la funcin del sistema musculoesqueltico contribuyendo efectivamente en la calidad de vida y grado de independencia especialmente entre las personas de edad.
Disminuye sntomas gstricos y el riesgo de cncer de colon. Efectos moderados y positivos sobre estados depresivos, ansiedad, estrs y

bienestar psicolgico.

Hasta aqu la declaracin de los programas de promocin e la salud de la Comunidad europea. CONDICION FISICA vs DEPORTE La confusin existente en nuestro medio entre ejercicio y deporte hace que los que recin ingresan a un plan de actividad fsica tomen caminos o decisiones equivocadas tan solo por no saber distinguir la diferencia existente entre ambos. El deporte posee una cualidad que lo hace poco aconsejable en una primera etapa del que se inicia o retoma un plan de actividad fsica. El deporte impone reglas a las cuales Ud. debe adaptarse sin importarle mucho cul es su historia medica, cules son sus factores de riesgo y qu grado de habilidades biomecnicas posee. Ud. debe correr detrs de una pelota al ritmo de ella, debe inclinarse a ngulos no convenientes para su estado o el trabajo cardiaco debe responder al ritmo del deporte o del que le impone su contrincante con el cual esta participando. El ejercicio, tiene la cualidad de que se puede programar, dosificar y adecuarse a sus caractersticas, necesidades y objetivos, es decir, Ud. no se adapta al ejercicio, es ste el que se adeca a Ud. cuando est seriamente planificado. UN PRIMER CONSEJO: No se adapte Ud. a un plan de ejercicio, es ste el que debe ser adaptado a Ud.. EJERCICIO COMO MEDICAMENTO El deporte no siempre resulta como un sinnimo de salud y el ejercicio no debidamente programado tampoco. El ejercicio al igual que un frmaco, debe estar prescrito de acuerdo a sus sntomas, edad, sexo, necesidad a corto y a largo plazo y al nivel de condicin en que se encuentra. No debe estar dosificado de acuerdo al horario del gimnasio o al que le permita su trabajo o tiempo libre, sino mas bien al ritmo biolgico que cada sistema tiene para experimentar mejoras significativas, pudiendo ser ste el cardiovascular, el seo, el muscular, el metablico. Cada uno de estos sistemas para que puedan mejorar en funcin y estructura, poseen mtodos diferentes, dosis distintas, intensidades y volmenes especficos de ejercicios y lo que es ms importante periodos de descanso entre cada sesin de entrenamiento tambin totalmente diferentes. (Saavedra C. Avances del conocimiento. Edit. Antrtida. Pag. 60. 1997). OTRO CONSEJO El deporte, como podemos ver puede ser un elemento beneficioso para nuestra salud pero el consejo es : "No haga deporte para ponerse fsicamente en forma, pngase fsicamente en forma para hacer deporte".(Saavedra C., El Mercurio, mayo de 1982) NUESTRA REALIDAD Hace 10 aos atrs los fisilogos y mdicos dedicados a la investigacin cientfica declaraban que "el derecho a la medicina preventiva estaba vedado en parte porque a la nutricin y al ejercicio no se le daba importancia por parte del medico clnico y sto se deba a que los mdicos no saban de ejercicio" (Astrand P.O. Journal of Geriatric 1993). Hoy el panorama es diferente, los mdicos en nuestro medio derivan a la nutricionista y se

interesan cada da ms en los fenmenos fisiolgicos del ejercicio y recomiendan ejercicios en pacientes ya sean sanos o con enfermedades o sntomas variados. Por otro lado la tecnologa esta nuestro alcance para la prctica y control de la actividad fsica. Solo falta que los Institutos Formadores de profesionales de la educacin fsica renueven sus programas de estudios y modifiquen los niveles de exigencia acadmica tanto de los docentes como del alumnado que se desenvuelven en esta actividad. De esta forma nuestro panorama, independiente de las autoridades deportivas nacionales, podr ser muy coherente y eficiente en la promocin de la salud y calidad de vida de todos nosotros.

EJERCICIO FISICO ADECUADO Y DIABETES (TIPO 2) NO INSULINO DEPENDIENTE (DNID)*

Carlos Saavedra MSc. www.biosportmed.cl

Son numerosas las publicaciones que indican al ejercicio fsico, algo independiente de la dosis, como un factor que provoca beneficios o efectos contrarios sobre los mecanismos que facilitan o gatillan esta enfermedad. El ejercicio fsico agudo provoca beneficios y efectos que al cabo de dos o tres das desaparecen tales como cambios en la tolerancia a la glucosa y en la sensibilidad a la insulina. Sin embargo el ejercicio crnico y programado produce numerosos efectos beneficiosos sobre mecanismos fisiolgicos, bioqumicos y celulares que juegan un rol indiscutible en la prevencin de esta enfermedad y sobre esta forma de diabetes. Desgraciadamente los especialistas en esta enfermedad aun desestiman los efectos del ejercicio fsico, no prescribindola con mayor rigurosidad y los que lo hacen lo subutilizan en el manejo de la DNID. Este tipo de pacientes generalmente se presentan con una baja capacidad fsica y mala tolerancia al esfuerzo lo que hace difcil en un inicio lograr efectos significativos de orden metablico que apunten hacia una correccin de las variables que esta enfermedad modifica. Esta situacin ya complicada para el educador fsico, se agrava cuando los enfermos presentan neuropatias autonmicas que modifican la frecuencia cardiaca de manera considerable haciendo difcil la prescripcin y el control del esfuerzo efectuado. Si bien la actividad fsica tradicionalmente en
este tipo de pacientes es recomendada de manera prolongada y de baja intensidad, existen evidencias fisiolgicas que indican que considerando los mecanismos de adaptacin celular, de las fibras musculares, de su capilarizacin junto al grado de obesidad y la edad del paciente, estas variables en conjunto pueden permitir una prescripcin de mayor intensidad y mucho ms aun cuando el ejercicio est destinado a grupos musculares pequeos en que no necesariamente en un principio el paciente deba transportar su propio peso corporal.

Los profesionales de la salud deben, a la luz de los conocimientos actuales, poner ms atencin y cuidado con esta herramienta, el ejercicio fsico, cuando traten pacientes diabticos ya que estos se veran potencialmente beneficiados con el ejercicio regular, dosificado, moderado y debidamente controlado. Este artculo pretende informar a mdicos y educadores fsicos de algunas evidencias cientficas e invitarlos a reflexionar sobre esta variable, ejercicio fsico y su utilidad en la prevencin y tratamiento de la diabetes no insulino dependiente o tipo 2.

INTRODUCCION
No abordaremos aspectos epidemiolgicos de esta enfermedad ya que un cuadro completo puede ser encontrado en diversa literatura especializada (Centers for Disease Control and Prevention). Al igual que otras alteraciones metablicas, la diabetes tipo 2 esta asociada a otras complicaciones y en este caso son las microvasculares y las macrovasculares y que en definitiva en el diabtico avanzado dificultan el tratamiento y ms an cuando se les debe aplicar ejercicio fsico .Retinopatias, neuropatias autonmicas centrales y perifricas, nefropatias, enfermedades vasculares perifricas, ateroesclerosis cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y susceptibilidad de infecciones periodontolgicas son entre otras las ms comunes . La diabetes es dividida en cuatro grandes categoras: La diabetes tipo 1 que esta caracterizada por la destruccin de las clulas beta del pncreas mediante un proceso autoinmune la cual deriva en una insuficiente insulina. La diabetes tipo 2 que est caracterizada por diversos tipos o grados de resistencia a la insulina y una relativa deficiencia insulnica. La diabetes gestacional, cada vez ms comn y que se manifiesta durante los periodos de embarazo y que se caracteriza por cierto grado de intolerancia a la glucosa y finalmente, La diabetes que obedece a defectos genticos especficos, medicamentos u otras enfermedades. Un completo cuadro de clasificacin y descripcin ha sido cuidadosamente descrito.(Comit Experto en Diagnostico y Clasificacin de la Diabetes). Los hbitos de vida o el factor estilo de vida que estn consistentemente implicados en la aparicin o desarrollo de la diabetes tipo2 son INACTIVIDAD FISICA Y EN UN LEVE MENOR GRADO DE IMPORTANCIA LA DIETA (!) ( Shaten,B 1993) La patofisiologia de la diabetes tipo 2 involucra dos fenmenos: accin y secrecin de insulina. Con relacin a la accin de la insulina, la diabetes, est caracterizada por una insulino resistencia y la secrecin por una deficiencia. La insulino resistencia consiste en una incapacidad de sta para depositar glucosa como glucgeno en el hgado y en el msculo. A nivel de la clula muscular los transportadores de glucosa, llamados GLUT4 no pueden translocarse desde el citoplasma a la membrana de la clula muscular bsicamente por la incapacidad que se presenta en la fosforilacion de algunas protenas (fosfatidilinositol kinasa, PI 3-kinasa por ejemplo) que juegan un rol importante en la translocacin de GLUT4 hacia la membrana. A esto tambin se agrega el defecto del receptor de insulina-substrato lo que agrava el fenmeno de insulino resistencia. (Khan,B, 1998).

El objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 es tratar de alcanzar niveles de glucosa cercanos a la normal y ptimos niveles de lpidos con el fin de evitar y retardar la aparicin de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones neuronales. Todas estas alteraciones estn relacionadas finalmente, indistintamente o sea cual sea la causa, con una insulino resistencia y como el ejercicio disminuye la resistencia a la insulina es lgico que este debe ser esencial en la prevencin y tratamiento.(EastmanR.
1993) .

EFECTOS AGUDOS DEL EJERCICIO. Diversos estudios demuestran que sujetos portadores de diabetes tipo 2 poseen niveles de consumo de oxigeno inferiores a sus pares no diabticos (Regenstainer,J. 1995). Este fenmeno sumado a una secrecin anormal de insulina y a una resistencia insulinica van a provocar respuesta metablicas algo diferentes a los sujetos normales . Los efectos del ejercicio agudo sin embargo se vern reflejados sobre estos dos factores mencionados. Los niveles de glucosa despus de un set de ejercicios se observan disminuidos en los DNID. La magnitud de este cambio va a estar en directa relacin con la duracin y la intensidad del ejercicio y tambin por los niveles de glucosa encontrados pre ejercicio (Trovati,M.1984). Esta reduccin es atribuible en parte a una disminucin de la produccin de glucosa heptica mientras que el consumo por parte del msculo se incrementa normalmente. Este efecto, disminucin de de los niveles sanguneo de glucosa, puede mantenerse por un periodo no poco importante despus de efectuado el ejercicio. Esto es observado cuando el ejercicio posee una intensidad moderada, es decir que supera el 50% de la capacidad mxima e consumo de oxigeno del paciente. Es interesante sealar que este fenmeno, es decir, la disminucin de glucosa sangunea con ejercicio fsico moderado se comporta de manera diferente en diabeticos delgados en comparacin con los obesos. Este naturalmente no se debe a que la intensidad para el ejercicio sea diferente en uno que en otro paciente ya que la intensidad esta graduada a un mismo porcentaje de la mxima capacidad de trabajo.(Jenkins,A.1988). Este fenmeno puede ser atribuido a una diferencia en el control en los mecanismo de control regulatorio de glucosa pero independiente del pncreas. El otro fenmeno asociado en este tipo de enfermos es la insulino-resitencia. Esta resistencia disminuye post esfuerzo en los diabticos pero esta disminucin es solo el 30 o 40% de lo que ocurre en sujeto normales. Esto ocurre principalmente en el msculo esqueltico y la magnitud de este cambio se correlaciona directamente con la cantidad de masa muscular involucrada e indirectamente con la masa grasa del sujeto en cuestin. Este incremento de la sensibilidad permanece entre 12 a 14 horas post esfuerzo.(Burstein,R 1990) . Existen algunos trabajos que indican que esta aumento de sensibilidad se correlaciona muy bien con la intensidad del ejercicio efectuado. La controversia al respecto se debe basicamente a los diversos mtodos empleados en el control de este cambio en la sensibilidad y al modo en que se efecta el ejercicio y principalmente a lo heterogneo que es el fenmeno de respuesta al ejercicio en especial en este tipo de pacientes. Pero existe consenso en que el ejercicio moderado es efectivo en el descenso de los niveles de resistencia a la insulina. EFECTOS CRONICO DEL EJERCICIO Como se sealo anteriormente, los sujetos diabticos tipo 2 poseen una menos capacidad de consumo de oxigeno, variable que es el reflejo de la condicin fisiolgica y bioqumica

de diversos rganos y sistemas. Este fenotipo, VO2 y su magnitud, VO2 max., posee una dependencia multifactorial . Mecanismos patognicos especficos de estos pacientes pueden contribuir a esta diferencia tales como hiperglicemia, baja densidad capilar, baja capacidad de transporte de oxigeno, aumento de la viscosidad sangunea y la presencia de neuropatias vasculares. Si a todo esto adherimos las propias alteraciones que experimenta el sujeto sedentario, el diabtico es un sujeto predispuesto a sufrir otras alteraciones asociadas como hipertensin, dislipidemias las que en conjunto producen un factor de riesgo importante. Son numerosos los autores, (NIH), en que describen que el ejercicio fsico permite revertir diversos mecanismos que influyen en dichas patologas. El diabtico con el entrenamiento fsico(ejercicio sistemtico, planificado en el tiempo) experimenta ciertos mecanismos de adaptacin descritos como preventivos del riesgo cardiovascular, similares a los sujetos normales, tales como disminucin de la frecuencia cardiaca en reposo y en ejercicio submximo, aumento del volumen sistolico y minuto, aumento en la diferencia arteriovenosa de oxigeno y disminucin de los niveles de presin arterial tanto en reposo como en ejercicio susbmximo. Tambin esta demostrado que estos cambios lo experimentan tanto sujetos jvenes como mayores de 55 aos de edad, sin embargo los mecanismos favorables sobre el control o disminucin de niveles de glucosa se ha observado solo con intensidades que van de media a moderada en sujetos jvenes , aspecto que no esta muy claro que dichas intensidades tambin sean 100% aplicables en sujetos de edad avanzada. (Zierath,J. 1992) Finalmente, una relacin inversa muy significativa, se ha encontrado entre condicin fsica y mortalidad. Significativos cambios o disminucin del ndice de morbimortalidad se encuentran con leves cambios en el aumento de la capacidad de consumo de oxigeno. Kohl y colaboradores encontraron UNA RELACION INVERSA ENTRE CONDICION FISICA Y MORTALIDAD CONSIDERANDO LOS NIVELES DE GLICEMIA, es decir, a mayores niveles de glicemia mayor mortalidad, pero tambin hay por parte del entrenamiento un impacto adverso de hiperglicemia sobre mortalidad cuando la condicin fsica se incrementa.(Kohl,H. 1992). Tambin se ha demostrado que en sujetos diabticos no insulinodependientes despus de un periodo de entrenamiento mejora la sensibilidad a la insulina tanto en tejido muscular como en el adiposo sin haber experimentado ningn cambio en la composicin corporal (Mayer-Davis,P. 1998).

Peso corporal disminucin, mantencin y condicin fsica.

Gran parte de las recomendaciones en el tratamiento y prevencin de la diabetes pone nfasis en la dieta y en la disminucin del peso, restando importancia al ejercicio y a la condicin fsica. Como hemos visto existen evidencias que muchos de los beneficios orientados a la prevencin de alteraciones metablicas como diabetes y de alteraciones cardiovasculares pueden ser evidentes y logradas sin un control estricto de la dieta y tambin por consiguiente sin una baja de peso. Con el solo hecho de aumentar la condicin fsica o la capacidad de consumo de oxigeno, es posible tratar, corregir y prevenir una gran cantidad de variables fisiolgicas que guardan relacin con dichas patologas. Estos cambios tambin sin duda se evidencian cuando el sujeto disminuye de peso pero no siempre cuando esta baja es solo a costa de dietas rigurosas o a costa de

frmacos. La solucin en definitiva , ante estas evidencias, es que el efecto combinado entre dieta y ejercicio puede potenciar el efecto sobre el control metablico. El ejercicio es un movilizador de grasa abdominal y de la depositada en la parte superior de tronco la cual es asociada con el grado de sensibilidad a la insulina. Recientemente tambin asocian insulino resistencia con el nivel de triglicridos intramuscular, especificamente en extensores de pierna ( Goodpaster B.H.2000) . El exceso de grasa abdominal es un excelente recurso para el metabolismo de las grasas lo que impide en cierta forma la metabolizacin de glucosa derivndose en hiperglicemias, por lo que la prdida de grasa abdominal favorecera a la larga el consumo de glucosa por parte del metabolismo energtico. Los pacientes diabticos, caracterizados por una capacidad fsica inferior a sus pares no diabticos, estn en cierta medida impedidos de efectuar montos de ejercicios que provoquen significativas perdidas de peso. Para que este fenmeno, baja de peso y modificaciones e la composicin corporal, ocurra se requiere de sesiones diarias de 60 minutos a un nivel del 50% de la capacidad aerbica mxima. Por otro lado los sujetos que se adhieren a un programa de ejercicio tambin de manera consciente se adhieren a hbitos de alimentacin mejores, quizs mediantes mecanismos gatillados por una mejora en la autoestima. (Shneider , 1992) .

Ejercicio en diabetes
Numerosos estudios previos han demostrado evidencias que permiten correlacionar que los individuos con hbitos de vida sedentarios poseen un mayor riesgo de enfermar de diabetes que los fsicamente activos. Por toro lado cuando se estudian poblaciones de similares hbitos y niveles de vida, la diferencia que explica porque unos son diabticos y otros no, se encuentra en el tipo o monto de ejercicio fsico que le exigen sus hbitos de vida habitual. Tanto los test de tolerancia a la glucosa como los valores de insulina circulante son mejores o se encuentran mes cercanos a la normal en sujetos fisicamente activos que en sujetos sedentarios. (Regensteiner, 1995). PLANIFICACIN DEL ENTRENAMIENTO DEL DIABTICO Los pasos a seguir en la planificacin de un programa de entrenamiento del diabtico no se diferencian mucho de los sujetos sedentarios con alguna otra alteracin metablica. Los programas para sobrepeso u obesidad , no destinados principalemnte a la obtencin de una reduccin del peso considerable no distan mucho de los que se puedan planificar para los diabticos tipo 2. (Diaz E., Saavedra,C. 2000). Basicamente esta planificacin esta dividida en 6 etapas citadas en el cuadro descrito a continuacin .:

ETAPAS A CONSIDERAR EN LA PLANIFICACION DE UN PLAN DE ENTRENAMIENTO EN ENFERMOS DIABETICOS NO INSULINO DEPENDIENTES.

Etapa 1 Estudio de la capacidad funcional con anlisis del physical fitness y del metabolic fitness. Etapa 2

Determinacin de los objetivos mediatos e inmediatos. Etapa 3 Fortificacin de los grupos musculares esenciales por separado. Etapa 4 Transferencia de las capacidades adquiridas a los hbitos de vida. Etapa 5 Desarrollo de la capacidad aerbica submxima. Etapa 6 Evaluacin de las variables fisiolgicas obtenidas y readecuacin de las carga de trabajo Una breve descripcin de estas etapas involucrado en este tipo de terapias: ser til para orientar al profesional

Los programas de actividad fsica en este tipo de pacientes sin complicaciones significativas debera contemplar el desarrollo de las capacidades aerbicas, del control de la composicin corporal y del fortalecimiento de los diversos grupos musculares. Todas la metodolgicas debidamente dosificadas contribuyen directa e indirectamente a la estimulacin de mecanismos de regulacin neuroendocrina y a la utilizacin de substratos por parte del tejido muscular. Dichos mecanismos implican cambios a nivel perifrico en la sensibilidad de los receptores hormonales incluidos los de insulina, cambios a nivel intracelular que favorecern el transporte y metabolizacin ya sea por va oxidativa o anaerbica de los substratos energticos. Tambin el paciente experimentara cambios centrales referidos al sistema cardiorespiratorio. ETAPA 1 Una vez referido el paciente por el mdico a un plan de ejercicio es importante analizar variables metablicas como nivel de glicemia, de colesterol, de presin arterial, de insulina y triglicridos los que hay que correlacionar con los niveles de capacidad fsica de trabajo, de tolerancia al esfuerzo y de composicin corporal. De esta forma se podr pasar junto con el paciente a la etapa siguiente. ETAPA 2 El paciente con su diagnostico claro podr escuchar al profesional que variables debemos corregir prioritariamente, tratando de obtener un plan inicial en que la variable sea factible de modificar a corto plazo de manera objetiva, quedando de lado aspectos estticos que el comn de ellos persigue. Es una fase educacional y de comprensin que permitir en gran medida determinar el grado de adherencia al programa. Esta adherencia estar sustentada en la rentabilidad del programa ya que recursos monetarios, esfuerzos personales y cambios de hbitos debern fcil y rpidamente convencer de los efectos del programa al paciente. ETAPA 3

Normalmente el paciente es adulto y sntomas de sarcopenia morfofuncional son evidentes en el por lo que la medicin por grupos de msculos de la capacidad de trabajo permite obtener una variable cuantificable y que refleja en gran medida la explicacin de la disminuida capacidad fsica del paciente. (Saavedra C. 1991). Esta medicin permite inmediatamente dosificar la sobrecarga a la cual puede estar sometido dicho grupo muscular , que aumentara sus capacidad funcional , su tolerancia al esfuerzo sin provocar grandes cambios hemodinmicos como subidas bruscas de la presin arterial o de la frecuencia cardiaca. ETAPA 4 Una vez que el paciente ha mejorado significativamente (mas de un 35%) la capacidad de trabajo muscular que puede estar determinada por el peso de la sobrecarga utilizada, multiplicada por el numero de repeticiones logradas, Se le instruye para que suba escaleras, lave el auto, saque al perro etc. indicaciones que comnmente el mdico tratante da a un paciente que est prctica, funcional y biomecanicamente incapacitado de efectuar. ETAPA 5 Con los msculos entrenados, que implica mayor capilarizacin, mayor actividad enzimtica oxidativa, mayor cantidad de transportadores de grasa y glucosa, comienza el entrenamiento de la capacidad aerbica integrando factores centrales a los perifricos. El desarrollo de la capacidad aerbica submxima es una variable que debe estar estimulada al 50% y mas de la capacidad fisica del paciente y tiene por objetivo aumentar la capacidad de tolerar un esfuerzo submximo durante la mayor cantidad de tiempo posible. ETAPA 6 Las 5 etapas anteriores no ocupan mas de 3 a 5 semanas entrenando al sujeto 2 veces por semana ya que los mecanismos de microdestruccin celular que van a estimular a su vez mecanismos de sinstesis de proteinas funcionales y estructurales requieren de periodos superiores a las 72 horas para su recuperacin. La duracin de la aparicion de significativos cambios en las variables mencionadas, va a depender indudablemente del estado inicial del sujeto y de su grado de entrenabilidad que posee una dependencia gentica y que dicha variable posee diferencias interindividuales muy importantes. En este periodo el sujeto podra aumentar a 3 el nmero de sesiones. La readecuacin de las cargas de trabajo de manera ms sistemtica y estricta permitir a partir de este periodo consolidar los efectos del entrenamiento fsico y que no se confundan con los efectos agudos de un ejercicio aislado. Otro aspecto interesante es poder ofrecer un abanico de posibilidades al paciente y que puede estar agrupadas en una cohesin entre lo que prefiere y lo que necesita. Esto requiere de un control, peridico del avance de los cambios experimentados. 1.-Ejercicios de larga o corta duracin? 2.-Ejercicios de alta o de baja intensidad? 3.-Ejercicios individuales o colectivos? 4.-Ejercicios en casa o en un recinto especializado?

5.-Ejercicos al aire libre o en recintos cerrados? 6.-Ejercicios destinados a la practica de un deporte o a la condicin fsica?

Consideraciones generales y especiales

El paciente diabtico presenta ciertas caractersticas que debemos tener en cuenta. En primer lugar la referencia de la frecuencia cardiaca como elemento control, no es aconsejable y menos aun cuando estos pacientes poseen algn frmaco hipoglicemiante o bloqueador y menos cuando presentan neuropatas autonmicas que alteran la frecuencia cardiaca de reposo y tambin de esfuerzo. La percepcin del grado de esfuerzo o cansancio al que el paciente es instruido, es muy importante a considerar. Las cargas de trabajo para que conserven intensidades importantes pueden ser llevadas a cabo de manera continua o intermitente ya que para efectos de correccin de alteraciones directas e indirectas de la diabetes no insulino dependiente, ambas formas cumplen de manera indistinta dichos objetivos. Caminar es la forma mas comnmente recomendada sin embargo cuando a esta patologa esta agrado un sobrepeso, no simple de lograr adapataciones funcionales importantes de ndole metablico y los montos de caloras gastadas es mnima. Por otro lado la neuropatias perifericas o artritis degenerativas propias de este tipo de pacientes , lo ponen en riesgo de lesiones que se complican significativamente en este tipo de pacientes. Elementos parecidos a considerar son los relacionados con las complicaciones de la retina y cardiovasculares por lo que ejercicios que eleven la presin arterial o impliquen grados de fatiga o cansancio importante deben ser manejados cuidadosamente. Otra consideracin importante es que los diabticos presentan una predominancia de fibras musculares del tipo II ( Marin,P., Bjontorp,P., 1994) lo que implica una menor capilarizacin de la fibra muscular y una menor predisposicin para el metabolismo oxidativo por que los ejercicio de larga duracin y baja intensidad no son confortables para ellos en los inicios del programa. Finalmente es interesante recomendar al paciente diabtico sometido a ejercicio fsico que las medidas precautorias en cuanto a ingesta de hidratos de carbonos y lquidos glucosados no son necesarios si el ejercicio es dosificado y no de mas de 60 minutos. Las recomendaciones a este tipo de pacientes en relacin a lo descrito no difieren del sujeto normal. La existencia de lesiones macrovasculares y microvasculares no es en absoluto una contraindicacin al ejercicio fsico. Todo depende del modo de ejercicio fsico a utilizar. Por otro lado las alteraciones autonmicas que los pacientes presentan, no revisten riesgo si un electrocardiograma de esfuerzo es solicitado con control continuo de la respuesta presora y de la frecuencia caradiaca pudiendo as determinar zonas lmites de estimulacin o esfuerzo.

CONCLUSION

Existen claras evidencias que el programa de ejercicio fsico provoca efectos significativamente positivos e importantes por lo que debe ser una parte primordial en el tratamiento del paciente diabtico pese a que en la actualidad la prescripcin por parte del medico aun esta muy subestimada. Un sujeto diabtico entrenado presenta ventajas y beneficios sociales importantes y que tambin contribuyen a la reduccin del stress, angustia y depresin que muchos presentan y poseen un nivel de calidad de vida y confort tambin. Los beneficios en salud que presenta el diabtico entrenado estn basado en mejora de los mecanismos de regulacin de la glucosa, en el control del peso corporal, en el perfil lipdico, en los niveles de presin sangunea y en el aumento de la capacidad fsica de trabajo que tambien contrarresta los efectos propios de la edad en relacin a la disminucin de las capacidades funcionales de orden metablico, cardiovascular y osteomuscular. Finalmente mdicos, nutricionistas y educadores fsicos deberan complementar su accin profesional no formando grupos multiprofesionales sino mas bien interdisciplinarios en que el perfeccionamiento y la actualizacin en aspectos relacionados con la fisiologa clnica del ejercicio debera ser el tema unificador de criterios y conceptos (Journal of Clinical Exercise Physiology.)

REFERENCIAS
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet. Departament of Health and Human Services Atlanta GA:USA. 1999.2. Burstein,R., Shapiro,I y col. Effect of an acute bout of exercise on glucose disposal in human obesity. J. Appl. Physiol. 69:299-304 . 1990 3. Daz E., Saavedra C. Condicin Fsica, Fitnes y entrenamiento fsico en Obesidad. Revista Chilena de Nutricin, Septiembre. 2000. 4. EastmanR. Silverman M. y col. Lessening the burden of diabetes: intervention estrategies. Diabetes Care 16:1095-1102. 1993 5. Expert Committee On the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. A report of the Expert Committee. Diabetes Care 20:1183-1197. 1997. 6. Goodpaster BH., Thaete LF., Kelley D. Thigh adipose tissue distribution is associated with insulin resistance in obesity and in type 2 diabetes mellitus.. Am J Clin Nutr 2000; 71:885-92. 7. Jenkins,A., Bruce ,D., Chisholm D. Regulation of hepatic glucose output during moerate exercise in non-insulin dependent diabetes. Metabolism, 37 :966-972. 1988 8. Kohl,H., Gordon J., Blair S. Cardiorespiratory fitness, glicemic status and mortality risk in men. Diabetes Care 15:185-192 1992 9. Khan,B, Type 2 diabetes: when insulin secretion fails to compensate for insulinn resistence. Cell 92:593-596. 1998. 10. Marin,P., Bjontorp,P.,Muscle fiber composition and capillary density in women and men with NIDDM. Diabetes Care 17:382-386 1994 11. Mayer-Davis,P., Karta,J. Intensity and amount of physical activity in relation to insulin

sensitivity. JAMA 279:669-674. 1998.

12. National Institutes of Health. Consensus development conference on diet and exercise in non.insulin.dependent diabetes melitus. Diabetes Care. 10: 639-644. 1987 13. Regenstainer, J., Wolfen, E. Effects of non-insulin dependent diabetes on oxigen

consumption during treadmill exercise. Med. Sci.Sport Exerc. 27:875-881. 1995 14. Regensteiner, J., Mayer J. Relationship between habitual physical activity and insuline area among individuals with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 18:490-497, 1995. 15. Saavedra,C. Bouchard C., Simoneau J. Maximal work capacity during growth. Med. Sc. Sport Exerc.1991;32:18216. Shaten,B., Smith,l., Neaton,D. Risk Factors for the development of typ 2 diabetes among men enrolled in the usual care group of the multiple risk factor intervention trial. Diabetes care 16:1131-1339. 1993. 17. Shneider, S., Ruderman N. Ten year experience with an exercise-based outpatient lifestyle modification program in the treatment of diabetes mellitus. Diabetes Care 15 (Suppl. 4): 18001810. 1992 . 18. Trovati, M. Influence of physical training on blood glucose control,glucose tolerance,insuline secretion and insuline action in non insulin dependent diabetic patients. Diabetes Care 7:416420 . 1984 19. Zierath,J., Henricksson,W. Exercise Training in obese diabetic patients: special

consideration. Sport Med. 14:171-189,

HACIA UNA UNIFICACION DE CRITERIOS Y CONCEPTOS EN ACTIVIDAD FISICA

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) www.biosportmed.cl

Master en Ciencias de la Actividad Fisica de la Universidad Laval, Canad. Miembro Profesional de la American Society of Exercise Physiologist

Ejercicio y nutricin han pasado a ser elementos claves en la terapia y prevencin de una serie de alteraciones metablicas que estn caracterizando a la sociedad moderna sin distincin de edad, sexo o raza. Esto ha llevado a que muchas entidades cientficas y profesionales comiencen a estudiar de manera seria y profunda las causas y efectos de lo recientemente descrito. Afortunadamente la nutricin se ha desenvuelto en niveles acadmicos y cientficos adecuados por lo que la utilizacin de criterios y conceptos no ha dado trabajo permitindose una fcil y rpida comprensin y adaptacin conceptual al medio. Sin embargo en actividad fsica se ha descubierto una serie de nomenclatura y conceptos que no se adecuan al vocablo acadmico y mucho menos al cientfico por lo que la dispersidad de lenguaje respecto al tema ha sido un constante motivo de preocupacin, reunin y ensayos por consensuar esta disciplina y hacerla entendible a otras reas de la salud. No es motivo de este articulo analizar las causas de este problema. No podemos dejar de denunciar la realidad que hace ms difcil la puesta en marcha de programas eficientes de ejercicio, nutricin y salud, cuando analizamos el currculo de estudio de las respectivas escuelas formadoras de profesionales en que en las primeras, las de educacin fsica, en los pases subdesarrollados como el nuestro, los ramos cientficos estn siendo disminuidos considerablemente, en que en la nutricin no se plantea el fenmeno del gasto calrico inducido por actividad fsica moderada e intensa y en las de medicina la fisiologa del ejercicio es solo una ancdota. Si nuestro primer paso para

LA DIFUSION DE LA ACTIVIDA FISICA COMO HABITO DE VIDA SANO es la de invitar a la poblacin a ser fsicamente activa, esta tiene que ser primeramente emanada por el profesional medico, quien sin estar debidamente informado, la prescripcin siempre va a estar subindicada. El objetivo de este articulo es citar los consensos que han resultado de una serie de reuniones internacionales en la que han participado entidades cientfica internacionales llamadas por el NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) y aparecidas o publicadas en diversas revistas cientficas internacionales autorizadas y de prestigio y respaldada por entidades varias 1[1]. Una pequea parte de la poblacin ha comprendido por intermedio de la informacin cientfica que el ejercicio fsico moderado debe ser parte de su estilo de vida y de su vida diaria. Ha sido demostrado que la actividad muscular, para no entrar aun en nominaciones, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular a travs de sus efectos en la presin arterial y en los niveles de colesterol, tambin sobre la diabetes y hoy por sobre todo sobre los efectos en la resistencia a la insulina y por supuesto sobre el sobre peso y la obesidad. Las evidencias cientficas publicadas en los ltimos 6 aos es 9 veces mayor que la de los ltimos 30 aos que los preceden (!) Esto debe permitir que la poblacin adopte y recupere la actividad fsica mediante el EJERCICIO ADECUADO como un estilo de vida. INTRODUCCION Las evidencias cientificas han permtido optimizar los efectos del ejercicio fisico mediante una adecuacion de sus metodos en terminos de dosis por lo que el ejercicio fisico debe ser adecuado a las caracteristicas de las capacidades funcionales y estructurales del sujeto en cuestion de ah que los conceptos y variables relacionadas con condicion fisica y ejercicio fisico van adquiriendo una mayor complejidad y necesidad de precision en el lenguaje. Estos dos conceptos, ejercicio fisico adecuado y condicion fisica van a poseer caracteristicas que estan determinadas por el establecimiento objetivo y preciso del diagnostico de la capacidad funcional cuya expresion actualmente se encuentra integrada por dos conceptos denominados internacionalmente: physical fitness y metabolic fitness. Esto implica una vision del paciente sedentario desde el punto de vista de su perfil bioquimico incluyendo el lipidico y ojala incluyendo niveles de insulina y por otro lado el de la capacidad fisca de trabajo, de la capacidad de contraccion muscular y de la composicion corporal. El ejercicio fisico adecuado, generado y adecuado a los resultados obtenidos por el diagnostico del nivel de condicion fisica y "metabolica", estara compuesto y caracterizado por un trabajo mecanico que puede ser estatico o dinamico y por una accion metabolica de origen aerobico o anaerobico que caracterizara la intensidad del trabajo pudiendo ser esta absoluta o relativa a la capacidad funcional del paciente. Todo esto esta indicando de la necesidad de afinar los metodos tanto de medicion como los de prescripcion de ejercicio haciendo de la planificacion del programa de ejercicio una serie de acciones musculares que permitan entre otras cosas los siguientes aspectos: La ejecucion facil, repetitiva, posible y libre de riesgo de lesion del ejercicio. La orientacion hacia el objetivo general del ejercicio: aumento de la capacidad fisica de trabajo y hacia el objetivo especifico: correccion de la variable fisica o metabolica disminuida del paciente y

La observacion facil y objetiva del grado de efectividad del plan que va a depender en un mayor porcentaje del grado de entrenabilidad del paciente, permitiendo asi la constante optimizacion del ejercicio. ACTIVIDAD FISICA Es definida como cualquier movimiento producido por la contraccion muscular esqueltica. Esta actividad sometida o encuadrada dentro de procesos biomecnicos y/o bioqumicas genera una serie de respuestas corporales que van a promover estados de salud variado como tambin niveles de rendimiento fsico de diversa dimensin. Estos resultados van a depender en primer lugar de la calidad de respuesta al ejercicio que posea el sujeto (entrenabilidad) de una gran dependencia gentica sin guardar relacin con sexo, edad o raza y del tipo de ejercicios (continuos o intermitentes) y de la intensidad con que este tipo de ejercicios se ejecuten. La tendencia del pensamiento actual basado en evidencias, es que existira una correlacin entre el grado de intensidad con que el sujeto pueda ejecutar el ejercicio con la velocidad y la magnitud del cambio o adaptacin que se pueda experimentar.(2) EJERCICIO Es definido como la ejecucin de uno o varios movimientos dentro de ciertas pautas de ejecucin biomecnica basada en leyes generales aplicadas o recomendadas a la poblacin y que implican un grado indeterminado de movilidad articular y de resultado o de cumplimiento de algn objetivo generalmente incierto. EJERCICIO ADECUADO Es actualmente una de las definiciones mas aceptada y divulgada cuando se habla de actividad fsica con algn objetivo en salud ya que esto es actividad muscular, es ejercicio bajo indicaciones biomecnicas y es producto de un diagnostico del nivel funcional de las variables o aptitudes fsicas que conforman la condicin fsica del individuo. Es tambin, y es lo que mas diferencia de los otros tipos de movimientos o actividad muscular, un programa de ejercicios con orientacin bioenergtica considerando bsicamente los mecanismos de produccin de energa, los rganos y sistemas implicados como tambin la periodicidad, umbral o tolerancia al esfuerzo y los lapsos de descanso intra sesin e intersesion que el sujeto debe respetar. ENTRENAMIENTO FISICO El ejercicio adecuado esta referido a la fase inicial a la que se somete un individuo sedentario, el cual una vez que ha pasado a recuperar niveles de condicin fsica que correspondan a la media para su edad y sexo, este puede dejar el marco de restriccin al que estaba sometido y pasar a una fase de mayor diversidad, libertad y exploracin de su potencial funcional. Este el paso de la fase de "ejercicio adecuado" a la del entrenamiento fsico, cuya duracin o tiempo es distinta para cada ser humano debido a las enormes diferencias interindividuales que existen en los procesos de adaptacin al esfuerzo. Por lo tanto el entrenamiento fsico es una fase posterior o avanzada del sujeto entrenado mediante ejercicio adecuado, en la cual tambin esta implcita la prctica de actividades deportivas que como bien sabemos se caracteriza por una adaptacin o sometimiento a movimientos e intensidades de esfuerzo propios del deporte sin considerar las posibilidades del practicante. Un saque de tenis es un saque de tenis con compromiso articular y esfuerzo muscular propio del saque y no propio de las posibilidades del sujeto y la velocidad de carrera a una pelota corta es una velocidad independiente de las recomendadas al "tenista novato". APTITUD Y CONDICION FISICA. Sin poseer certeza absoluta y no existir un consenso definitivo al respecto, pero estableciendo un modelo ordenado podemos sostener que la condicin fsica esta compuesta por las aptitudes fsicas y que el desarrollo de estas van a conformar la condicin fsica que puede estar caracterizada por: una buena capacidad fsica de trabajo, por una buena capacidad de contraccin muscular, por una buena tolerancia al esfuerzo, por una buena respuesta cardiorrespiratoria al esfuerzo, por una elevada capacidad de consumo de

oxigeno y por una adecuada composicin corporal. Estas serian las variables a considerar en la buena condicin fsica para la salud. Sin embargo para el rendimiento fsico o deportivo, la literatura especializada en deportes agrega una serie de otras variables, aptitudes o componentes del fitness o condicin fsica tales como: agilidad, coordinacion, velocidad, equilibrio, flexibilidad, tiempo de reaccion etc...etc. que no juegan un rol directo sino mas bien indirecto en el desarrollo de aptitudes o variables fisiologicas que guardan relacion con factores de riesgo cardiovascular o metabolico.

DICCIONARIO
CONDICION FISICA: expresion de un conjunto de cualidades fisicas basadas en aptitudes o variables fisiologicas. Una buena condicin fsica, bsicamente permite efectuar un tipo de esfuerzo sin alterar significativamente a los grandes sistemas cuando este es submaximo y puede ser enormemente alterado para los esfuerzos mximos sin sufrir ningn tipo de lesin o accidente. Para la salud, buena condicin fsica es sinnimo de poseer una buena capacidad aerbica, una adecuada composicin corporal y una optima capacidad de contraccin muscular. APTITUD FISICA: es la expresion de una variable de la condicion fisica, esta puede ser buena fuerza muscular o buena capacidada erobica o una buena composicion corporal. Normalmente debe sealarse como: ...."posee una buena aptitud fsica para esfuerzos de sobrecarga o para esfuerzos de larga duracin o para mantener su peso corporal 2[2]. CAPACIDAD FISICA DE TRABAJO: es el resultado de un esfuerzo expresado en unidades de trabajo el cual en actividad o ejercicio fisico es equivalente a tiempo por carga o repeticiones por peso o distancia por peso. Normalmente es un parmetro de comparacin interindividuo o tambin donde el individuo es su propio control. El resultado implica la extrapolacin de la capacidad metablica de produccin de energa y su integracin con los factores centrales tales como respiratorio y cardiocirculatorio. CAPACIDAD DE CONTRACCION MUSCULAR : Es la expresin de la capacidad de ejercer una fuerza mxima por parte de uno o un grupo muscular especifico o tambin la capacidad de efectuar un trabajo con dicho msculo el cual es expresado como capacidad de trabajo muscular en equivalente a numero de repeticiones por el peso vencido. El resultado obtenido por el rendimiento de un msculo no permite la extrapolacin a otro msculo o a otro grupo muscular como tampoco esta ligado a la capacidad cardiorrespiratoria.(3) TOLERANCIA AL ESFUERZO. Es el tiempo o numero de repeticiones que el sujeto puede efectuar con una carga pre-determinada o una carga considerada como mnima o normal para una determinada poblacin y en que la limitante esta localizada a nivel central o perifrico. Normalmente el sujeto detiene el esfuerzo porque su sistema central llega a un limite en que se debe detener el esfuerzo o bien porque la acidosis metablica provocada por el esfuerzo limita o inhibe los mecanismos bioqumicas generadores de energa. Es una cualidad que se supera fcilmente y es de dependencia multifactorial. Generalmente el, individuo con mala tolerancia al esfuerzo posee niveles de capacidad fsica disminuida convirtindose cualquier esfuerzo en mximo o de elevada intensidad y con prevalencia metablica anaerbica.. RESPUESTA CARDIORESPIRATORIA AL ESFUERZO. Es la variable mas simple y fcil de detectar y guarda relacin con la capacidad fsica y sobre todo en sujetos mediana o altamente entrenados. Esta respuesta esta compuesta de tres variables dependientes y que deben ser considerada para obtener un diagnostico de la capacidad funcional cardiorrespiratoria. Ante una

carga de trabajo predeterminada y estable la respuesta cardiaca es observable mediante parmetros como: velocidad de adaptacion al esfuerzo; nivel de tolerancia y velocidad de recuperacion, siendo al segunda la diferencia entre la maxima teorica y la obtenida de manera estabilizada durante el test. CAPACIDAD DE CONSUMO DE OXIGENO. Es la capacidad que posee la clula muscular de consumir el oxigeno transportado por el sistema cardio-respiratorio. La efectividad de esta aptitud se refleja en la diferencia arterio-venosa de oxigeno y que tambin puede obtenerse mediante la diferencia entre los gases inspirados y espirado. COMPOSICION CORPORAL. Es la relacin existente entre el tejido seo, el tejido muscular y el tejido graso. Perdida de tejido seo (osteopenia) predispone al hueso a lesiones y fracturas, mientras que la perdida de tejido muscular (sarcopenia) y su respectiva funcin, predispone a todo el organismo de una falta de estimulacin adecuada que involucra a la masa sea y contribuye al riesgo cardiovascular. Su deficiencia tambin es gatillador del desbalance energtico, del sobrepeso y del aumento de la cantidad de tejido graso que tambin predispone a otra serie de alteraciones. Su determinacin ms exacta y aceptada actualmente es mediante DEXA ( densitometra por rayos). SINTESIS APLICADA AL DICCIONARIO La clasificacin mecnica tradicional de la contraccin muscular que produce una accin sobre las palancas sea describe a la contraccin como de tipo isomtrica o esttica (no produce movimiento) o isotnica. Adicionalmente la contraccin puede poseer caractersticas de contraccin concntrica (acercamiento de los puntos de insercin) y excntrica (contraccin con alejamiento de los puntos de insercin), esta ultima es bien utilizada en sujetos sedentarios que se inician a la practica, ya que permite estimulaciones que van por sobre el 100% de la capacidad concntrica de contraccin provocando una estimulacin en la sntesis de protenas. Desde el punto de vista metablico, el movimiento esta sealado por la disponibilidad o no de oxigeno a la clula muscular en cuestin (esfuerzo aerbico) o por la no utilizacin de oxigeno (esfuerzo anaerbico Cada uno de estos sistemas esta comandado por la intensidad del esfuerzo inicindose el metabolismo de produccin anaerbica cuando la intensidad del ejercicio supera el 30% de la capacidad del sujeto sedentario. Sin embargo en sujetos entrenados este umbral puede ser llevado a un nivel del 70% o mas. La intensidad de ejercicio puede ser prescrita en trminos absolutos o relativos a la capacidad de la persona. Otra serie de variables o trminos que estn en mayor o menor medida implcitos en la condicin o en la expresin de la condicin fsica es necesario conocer pese a que no poseen una gravitacin importante en parmetros de salud (4)

AGILIDAD: es la expresin de movimientos con seguridad, velocidad y precisin

EQUILIBRIO : es la cualidad mediante el individuo puede mantener el control del movimiento frente a la fuerza de gravedad sin la perdida de su estabilidad. COORDINACION: es la posibilidad con que cuenta el individuo de ejecutar variados movimientos en diversas posiciones, ritmos o intensidades y que no son habitualmente solicitadas y con un grado de eficiencia en relacin al gasto energtico. FLEXIBILIDAD : Un componente de la condicin fsica que guarda relacin con el rango de movilidad articular y de elasticidad muscular.

VELOCIDAD, POTENCIA Y TIEMPO DE REACCION: Es la expresion de los movimientos relacionados principalmente con la velocidad de ejecucion de estos. (5)

CONCLUSION
Por los efectos que el ejercicio posee sobre el organismo del ser humano, la actividad fsica esta siendo estimulada por entidades tanto cientficas como gubernamentales y tambin de salud, por lo que una serie de profesionales anteriormente ajenos a esta actividad estn preocupndose al respecto. Sin embargo la poca consistencia de los conceptos manejados en actividad fsica han dado origen a un desorden en la informacin a la poblacin que incluso confunde a los acadmicos de diversas disciplinas profesionales. Por tal motivo el manejar un lxico comn debera ser lo ms indicado en esta fase de desarrollo de la actividad. Por otro lado mucha informacin viene de fuentes deportivas las que en nuestro medio, es dirigido o manejado por el conocimiento emprico que poseen ex deportistas lo que hace mas difcil el entendimiento entre los actores de dicha rea. El acercamiento a las fuentes de informacion cientifica calificada y autorizada es recomendable como en cualquier otra ciencia, incluso en los que insisten en que el movimiento es un problema educativo o relacionado con las ciencias humanas o el arte. Esto tambien permite un cambio en los esquemas tradicionales de planes de ejercicio lo que le resta rentabilidad al tiempo, esfuerzo y dinero invertido por parte del paciente.(6) Finalmente un sedctor importante del cuerpo, medico, desinformado de los fenmenos relacionados con la fisiologa del ejercicio no prescribe el ejercicio fsico y si lo hacen lo su vindican ya que en su cantidad o en su calidad este dista de ser ejercicio fsico adecuado. La denuncia efectuada mediante el Journal of Applied Physiology en Diciembre del 2000 no se debe dejar de lado (7) ya que el hecho de que los pacientes del area medica que no prescriben ejercicio adecuado a sus pacientes estn limitndolos en los procesos teraputicos y preventivos a los cuales tienen derecho pudindose este hecho ser interpretado como una accin profesional que defiende o protege intereses personales. REFERENCIAS (1) Work shop 1998. The American Society for Clinical Nutrition./National Institute for Aging./National Institute of Child Health and Human Development./National Institute of Diabetes and Kidney Diseases./ National Heart, Lung and Blood Institute./ National Center for Complementary and Alternative Medicine. (2) Hultman E., Energy metabolism and fatigue during intense muscle contraction. Biochem Soc. Trans. 1991; 19:347-53. (3) Saavedra C., Bouchard C. Maximal Muscular Work Capacity During Growth. Medicine and Sciences in Exercise and Sport. American College of Sport Medicine,1991.
(4) Stanford Center for Research in Disease Prevention, Stanford University, Palo Alto. CA.USA. 2000

(5) Corbin C., Lindsey R. Concept in Physical Education with laboratories and experiments. Brown Publisher. 1990.
(6) Daz E., Saavedra C. Actividad fisica, Ejercicio y Fitness en Obesidad. Revista Chilena de Nutricion. Septiembre 2000.

1 The American Society for Clinical Nutrition./National Institute for Aging./National Institute of Child Health and Human Development./National Institute of Diabetes and Kidney Diseases./ National Heart, Lung and Blood Institute./ National Center for Complementary and Alternative Medicine. 2 El concepto composicin corporal debe ser incorporado al glosario de la condicin fsica y no solo como un ndice del estado nutricional ya que este es analizado bajo parmetros seos, adiposo y muscular y el ejercicio adecuado permite modificar estos tres compartimentos de manera eficiente.

OBESIDAD y SOBREPESO:
MITOS y REALIDADES

Por Carlos Saavedra MSc.

www.biosportmed.cl

Centro de Ejercicio y Nutricion.

EL EXCESO DE PESO PUEDE

NO SER UN FACTOR DE RIESGO PARA LA

SALUD: SIEMPRE QUE EFECTU EJERCICIO FSICO ADECUADO, ES DECIR QUE AUMENTE SU CAPACIDAD FSICA.

El 26 al 29 junio recin pasado, se llevo a cabo en Finlandia un encuentro de cientficos de todo el mundo relacionados con los aspectos de prevencin y promocin de la salud .En esta reunin se abordo la gravedad existente en relacin a como desde la poblacin infantil a la adulta estn adquiriendo las llamadas enfermedades crnicas modernas (hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes tipo2, osteopenia, insulino resistencia) .Tambin fue abordado aspectos relacionados con los programas y las formas eficientes de prevenirlas y combatirlas En el mundo, incluido nuestro pas segn datos serios, cerca de 1/3 de la poblacin de ambos sexos y todas la edades posee alguna o varias de estas enfermedades mencionadas. En Chile mas de la mitad se encuentra en valores o ndices de sobrepeso y obesidad. Estas dos ultimas, sobrepeso y obesidad han sido sealadas como causales directas de estas enfermedades y de muerte prematura, LO QUE ACTUALMENTE DEBIDO A LAS EVIDENCIAS cientficas obtenidas de protocolos con mas de 10 mil individuos y seguidos por mas de 10 aos se esta poniendo en duda, que sin

descartar el hecho de que el exceso de grasa corporal es causa de enfermedad y muerte prematura, no es la causa directa. MUCHO MAS ES CAUSA DE ENFERMEDAD Y MUERTE PREMATURA, LA MALA CONDICION FISICA O CAPACIDAD FISICA DEL SER HUMANO. El fisilogo chileno, Carlos Saavedra , Master en Ciencias de la Universidad Laval de Canad, especializado en ejercicio cuyo postgrado lo obtuvo bajo la tutora de uno de los cientficos mas importantes del mundo en este tema, Claude Bouchard, estuvo presente en dicha reunin de 5 das de duracin en la que se presentaron las ultimas investigaciones y resultados sobre PROMOCION DE LA SALUD Y CUIDADO MEDICO.EVIDENCIAS BASADAS EN LOS EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO. Las evidencias, ya difundidas hace algunos aos en revistas cientficas serias y de prestigio, han sealado que las personas enferman y mueren mas en la medida en que su capacidad fisga denominada internacionalmente cardiorespiratory fitness es inferior o mala. Esta variable es medida mediante el tiempo que la persona puede sostener un esfuerzo progresivo (caminado y cada dos minutos aumentando la velocidad). Mientras mas tiempo o mayor carga de trabajo pueden soportar menores son las posibilidades de enfermar o morir. Ni las alteraciones metablicas, ni el cigarro, ni el peso corporal es tan buen indicador de las posibilidades de enfermar o morir como las del nivel del cardiorespiratory fitness. LOS GORDOS ESTAN MAS PROPENSOS A ENFERMAR Y MORIR? Normalmente el ndice de gordura en trminos poblacionales esta dado por el Indice de Masa Corporal (IMC) el cual contempla la talla y el peso de individuo.Sin embargo un verdadero ndice de sobrepeso u obesidad debe considerar de manera exacta el porcentaje de tejido adiposo que dicha persona posee. Tradicionalmente se les indica de sobrepeso a los sujetos con IMC por sobre 25 y de obesos por sobre 30 . Tradicionalmente tambin se ha sealado a este ndice como un factor de riesgo para la salud. Sin embargo estudios longitudinales , en que se han seguido por mas de 10 aos a mas de 10.000 individuos en Usa y mas de 12000 en Finlandia demuestran una serie de evidencias que dan que pensar sobre la pregunta inicial. Los flacoscon malos hbitos alimenticios y mala condicin fsica mueren y enferman mas que los gordos que hacen ejercicio y corrigen su alimentacin aunque no bajen de peso!!!! Los hipertensos, los diabticos tipo 2 y los con colesterol alto independientemente si bajan de peso o no, pero sometindose a un plan de ejercicio y alimentacin adecuada, corrigen sus alteraciones metablicas en mejor forma que aquellos que con dietas restrictivas (hipocaloricas), con frmacos y sin ejercicio y que han bajado de peso. Ya en el ao 1999, Glen Gaesser de la Universidad de Virginia en USA, haba publicado aspectos relacionados con estas evidencias vertidas en el congreso de Finlandia. Textualmente expresa: ante las hiptesis 1) un bajo ndice de masa corporal es optimo para vivir mas aos y 2) la disminucin de peso reduce los ndices de enfermedad y de mortalidad. La preponderancia de las evidencias epidemiolgicas desgraciadamente no respaldan dichas hipotesis. El Dr. Glessner

continua con su analisis:La perdida de peso , independiente del ndice de masa corporal estn asociados con un aumento en las tasas de mortalidad, ya que Primero: Disminuir las posibilidades de enfermar o morir es independiente de la cantidad de peso perdido y Segundo: la reduccin de las posibilidades de enfermar o morir son menores cuando aumenta la condicin fsica del individuo que cuando se somete a perdidas intencionadas de peso. y Tercero: LAS PATOLOGIAS QUE COMUNMENTE SON ASOCIADAS A LA OBESIDAD (dislipidemias, diabetes, hipertension, hiperinsulinemia etc..) PUEDEN MEJORARSE CON DIETA Y EJERCICIO ADECUADO INDEPENDIENTEMENTE DE LA PERDIDA DE PESO Estas evidencias estn fundamentadas en mas de 157 publicaciones cientficas que se encuentran en el centro de ejercicio y nutricin que dirige el fisilogo Carlos Saavedra y que a su vez organiza la Primera reunin cientfica sobre Ejercicio y Nutricin y su relacin con las enfermedades crnicas modernas mencionadas anteriormente junto al destacado doctor del INTA Erik Diaz,. La informacin puede obtenerse en la pagina: www.biosportmed.cl La importancia de los hbitos sanos de vida en la prevencin de la obesidad e independientemente, tambin de las enfermedades crnicas modernas fueron tratadas en el V Congreso Chileno de Obesidad donde se generaron discusiones muy interesantes moduladas por el presidente de la Sociedad, el medico Alex Valenzuela. Segn Saavedra se debera centrar la discusin hoy en ida en diversos aspectos caracterizados por estas preguntas: es la grasa corporal la directa y sola causa de enfermedades?existen posibles beneficios del sobrepeso y de la obesidad moderada? el hecho de insistir en la baja de peso es mas bien una necesidad y un fin esttico, biomecnica o realmente de salud? los tratamientos actuales basados en un alto porcentaje en frmacos con efecto secundarios es una alternativa mas real de abordaje efectivo al paciente pasando por encima del peso y eficacia que tienen los hbitos alimenticios y de ejercicio adecuado? Ya en el ao 1992 el Dr. Barnard del centro Pritikin de Santa Monica en California publico el American Journal of Cardiology un estudio en que demuestra como un plan nutricional y otro de ejercicio llevado cabo conjuntamente, pueden ser significativamente mas eficaces que la disminucin de peso y que la ingesta de grasas puede ser mas daina que la grasa que se encuentra en el cuerpo.En dicho estudio se recopilaron datos en mas de 4500 hombres y mujeres, en que la mayora fue catalogado de obeso,que fueron reclutadas en el Centro durante TRES SEMANAS (!) El programa consisti en disminuir la ingesta de grasas, aumentar carbohidratos complejos y fibras. Todo esto acompaado con 45 minutos diarios de ejercicio a frecuencias cardiacas entre el 60 y 90%de la frecuencia cardiaca terica mxima. En tres semanas redujeron el colesterol en un 23% ,los trigliceridos en un 33%, la presin arterial en un 15% y mas del 30% de los sujetos suspendieron la medicacin anti-hipertensiva. Entre los hombre y mujeres con diabetes, el 39% de los que se inyectan insulina dejaron la inyeccin y el 71% de los que tomaban hipoglicemiantes orales dejaron los medicamentos.El 75% de los diabticos sin farmacos restablecieron los niveles normales de glucosa circulante. Ninguno de los logros del programa se correlacionaron con las bajas de peso que en algunos se experimento y que no fueron mayores al 5% y solo en tres semanas. Este hallazgo sugiere fuertemente que la normalizacin del peso no es necesaria para la normalizacin de ciertas variables metablicas. Definitivamente el problema se presenta al cuerpo medico como lo difcil que es lograr un cambio de hbitos en el paciente pese a que las evidencias indican que los efectos de los frmacos son tambin poco eficientes ya sea por la duracin del efecto y por que sobretodo el 90% de los pacientes vuelven a su peso anterior y tambin con las alteraciones metablicas que tenia.

La encrucijada o el dilema se presenta que si bien la solicitud del interesado de bajar de peso es bien por un asunto esttico pero tambin existen evidencias que excesivas bajas de peso posee riesgos. Por otro lado dolores de columna, rodillas y tobillos estn acentuados por el exceso de peso los cuales aminoran cuando al gordo se le somete a un plan de fortificacin muscular el que a su vez previene y corrige alteraciones metablicas.!!!!!!! SEDENTARISMO Ha sido indicado como uno de los factores de riesgo por la medicina tradicional , sin embargo la ciencia contempornea lo indica como el factor mas importante:el Dr. Blair del Instituto Cooper de Dallas demostr con experiencias cientficamente aceptadas como evidencias de primer nivel (clase A) que los gordos con buenos hbitos alimenticios y buena capacidad fsica enferman y mueren menos(un 40% menos de posibilidades) que los flacos con mala capacidad fsica. PREVENCIN O TERAPIA? Indudablemente que no se puede obviar la terapia, estamos con un 50% de la poblacin enferma pero el pronostico es muy poco alentador si no se empieza con una campaa de prevencin seria y responsable. Los paises desarrollados han encontrado luces significativamente importantes en la solucin del problema: 1.- Cientficos y mdicos elaboran pautas de prevencin en el Ministerio de Salud (citando profesionales competentes) y se las pasan al Ministerio de Educacin para que las difundan a todos los sectores de la poblacin. 2.- Anexan los Ministerios, Institutos o Direcciones de Deportes a los Ministerios de Educacin o de Salud con especialistas en Actividad Fsica formados acadmicamente en que el hecho de haber jugado al ftbol no es requisito importante o indispensable.(!) 3.- Los profesionales de la nutricin y la medicina prescribe en sus terapias ejercicio fsico adecuado, para lo cual se forman y especializan en Fisiologa del Ejercicio y los profesores de educacin fsica se especializan en Ejercicio y Salud.

CUANTO, COMO Y QUE EJERCICIOS HACER?

En los ltimos 3 aos se ha publicado un 1000% (mil por ciento) mas de articulo cientficos sobre el tema que en todos los ltimos 30 aos que los preceden ! Por lo tanto indudablemente que los conocimientos sobre la materia han cambiado. Ya no son la transmisin de CONOCIMIENTOS ORIGINADOS POR la experiencia de un ex deportista o por la orientacin de un dirigente que le gusta el deporte O POR EL NIVEL ACADEMICO DE UN PROFESIONAL FORMADO HACE 10 AOS que no se ha actualizado formal y acadmicamente. Hoy el conocimiento en actividad fsica surge de la investigacin cientfica y no de la experiencia de uno u otro.Junto a esto los mtodos de ejercicios o entrenamiento han variado profundamente y sobre todo la conclusin es que cada individuo de acuerdo a sus condiciones y en relacin a los fines u objetivos que se persiguen tiene un mtodo propio y adecuado.

CONCLUSION
EL EJERCICIO SIN PRODUCIR UNA REDUCCION DEL PESO PUEDE REDUCIR LOS RIESGOS DE ENFERMAR O MORIR.

Es el titulo del articulo del boletn recin aparecido y que es publicado por el National Institutes of Health. Este articulo muestra estudios efectuados en Duke Univ. en que los sujetos sometidos a ejercicio moderado durante tres meses redujeron masa grasa, no redujeron peso y disminuyeron colesterol malo y aumentaron el HDL, el colesterol bueno. Otro estudio similar llevado a cabo en Finlandia demuestra que sujetos alimentados correctamente y que no modifican su peso inicial, tambin obtienen efectos positivos en la reduccin del colesterol. POR LO TANTO UD SR LECTOR PODRA IMAGINAR CUANTO HARIA EJERCICIO Y NUTRICION JUNTOS APLICADOS SOBRE EL PACIENTE HIPERCOLESTEROLEMICO !!!!!Todos estos resultados ya han sido publicados en el Clinical Exercise Physiology del presente ao.

SALUD SEA, EJERCICIO Y NUTRICIN.

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada)(*) www.biosportmed.cl

Master en Ciencias de la Actividad Fisica de la Universidad Laval, Canad.Miembro Profesional de la American Society of Exercise Physiologist.Investigador Asociado al Laboratorio de Metabolismo Energetico del Instituto de Nutricion de la Universidad de Chile.

Est probado que el ejercicio a temprana edad mediante la promocin de juegos y deporte desde el jardn infantil, otorga efectos sobre la densidad mineral sea que son mas estables y mayores que en sujetos que no han sido estimulados tempranamente. La actividad fsica habitual y diaria, no sujeta a programas especficos es insuficiente estimulo para mejorar la masa sea. Definitivamente los ejercicios de sobrecarga permiten mejoras significativas en ambos sexos y a cualquier edad sobre la DMO El exceso de actividad fsica y en muchas ocasiones el deporte de alta competencia sobrepasa los limites de tolerancia de estimulacin sea provocando efectos negativos tanto en la fisiologa como en la estructura del hueso. Los efectos del ejercicio sobre el tejido seo son solo posibles cuando una base nutritiva esta establecida. Los efectos de ingestas recomendadas de calcio se ven potenciadas por la adicin del ejercicio fsico. Este efecto es mas evidente en sujetos de edad y en mujeres en periodo perimenopausico.

INTRODUCCION La osteoporosis es una enfermedad sistemica caracterizada por una baja masa sea y una deficiente arquitectura, ambas incrementan la fragilidad del hueso dejndolo susceptible a la fractura. Una de cada tres mujeres en particular las postmenopausicas poseen osteopenia avanzada con francos valores de osteporosis. Es interesante observar que esta baja en la DMO se correlaciona significativamente con los niveles de sarcopenia, es decir de perdida del tejido muscular, que caracteriza al adulto mayor sedentario. Esta correlacin es menos significativa en hombres y mujeres de la misma edad pero que permanecen fsicamente activos. Por ao en Europa se contabilizan cerca de 650.000 fracturas de cadera, las cuales provocan un 20% de mortalidad y un 50% de invalidez parcial o completa.
Otras variables o factores que pueden incidir en el metabolismo seo del hueso serian el consumo de drogas psicoactivas, la perdida de fuerza muscular. En rlacion a las fracturas, la perdida de estabilidad y equilibrio, y perdidas de algunos sentidos

como audicin y vista, predisponen a caidas y fracturas.

En este articulo discutiremos la relacin entre ejercicio y hueso y procuraremos entregar algunas nociones acerca de la intensidad del ejercicio que permita optimizar el ejercicio y la dieta para la salud del hueso. (1) CUL ES EL MECANISMO MEDIADOR ENTRE LOS EFECTOS DEL EJERCICIO Y EL HUESO? Uno de los factores mas importantes guarda relacin con las caractersticas estructurales. La demanda funcional impuesta sobre el hueso es una de las mayores determinantes en las caractersticas estructurales de este. La intensidad del estrs aplicado sobre el segmento seo afecta su geometra, su microarquitectura y la composicin de la matriz (2). Definitivamente la intensidad de la carga para los efectos recientemente descriptos es la importante y no as la duracin del esfuerzo, un mnimo strain (un strain es igual a una unidad de fuerza que modifica por instantes la arquitctura del hueso) es requerido para producir un efecto sobre el hueso. Se ha desarrollado una teora de los mecanoestatos los cuales traduciran la fuerza de impacto en seales que permitiran un desbalance entre la actividad osteoblastica (que construye hueso) y la osteoclastica (que absorbe hueso). No esta claro si esta seal aumenta la actividad osteoblastica o disminuye la osteoclastica o ambas simultneamente. El strain impuesto sobre el hueso activa al osteocito iniciando un aumento en la produccin de prostaciclina y sobre el osteoblasto que produce prostaciclina y prostaglandina E2, minutos mas tarde se ha podido constatar que en el osteocito hay un incremento de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y 24 horas mas tarde un aumento en RNAm para factores de crecimiento (3). A QUE EDAD EL EJERCICIO TIENE UN EFECTO SOBRE EL HUESO? Primero tenemos que tener en cuenta que el crecimiento de masa sea se adquiere hasta la tercera dcada y permanece mas o menos constante hasta los 50 y posteriormente comienza a declinar, no son pocos los estudios que han dejado en evidencia que la ingesta de calcio junto a la actividad fsica efectuada en los 30 primeros aos de vida permite a estos individuos terminar a esa edad con una masa sea mayor, estudios de corte transversal tambin han demostrado que sujetos hasta los 50 aos de edad que participan en programas de ejercicio tienen un promedio entre 8 y 12 % mas de DMO que sus semejantes sin ejercicio, despus de los 50 ao esta diferencia es solamente de un 6 %. En sujetos mayores de 50 aos se ha podido observar incrementos del 1 % de la DMO (4). 26 nios de 11 aos fueron sometidos a un entrenamiento gimnstico 3 horas por da y tres horas viendo televisin. Un segundo grupo de la misma edad hizo solo 1 hora al da de ejercicio intenso y 4 horas de televisin. Se obtuvo una correlacin mucho mayor entre DMO y numero de horas de ejercicio en el grupo de mayor actividad tanto a nivel de brazos y columna vertebral. El estudio de Amsterdam sobre salud y crecimiento correlaciono este habito de vida con DMO lumbar a los 30 aos de edad.

CUL ES EL TIPO DE EJERCICIO MAS EFECTIVO? Sujetos parapljicos imposibilitados de caminar tienen un 40% de disminucin de la DMO a nivel plvico y un 25 % en sus miembros inferiores al cabo de un ao de inmovilizacin. Sujetos sometidos a vuelos espaciales o a la ausencia de gravedad tienen una perdida de 0,5 % de calcio seo por mes. No esta claro si este balance negativo del hueso es el resultado principalmente debido a un incremento en la absorcin o una disminucin en la formacin. Se ha demostrado que una sobrecarga mecnica pasivas sobre el hueso de un parapljico puede disminuir la perdida de tejido seo (5). Por otro lado varios estudios han demostrado que los deportistas tienen entre un 25 y un 30% mas de DMO que un sujeto comn y corriente con actividad normal, tambin las actividades de sobrecarga incluso el caminar tienen mayor efecto sobre el hueso que aquellos que hacen natacin o ciclismo. Mujeres adultas postmenopausicas sometidas a trabajos con sobrecarga al cabo de 9 meses incrementan su columna lumbar en 1,6 %, mientras que las mujeres controles han disminuido un 3,6 % del valor inicial. En nios sometidos a actividades de sobrecarga e impacto presentan mayor DMO tanto en cuello femoral como en radio, trocanter y columna lumbar (6). En un estudio longitudinal en el que 22 jvenes ciclistas fueron sometidos a 10 horas semanales de ejercicio en bicicleta durante 2 aos, la DMO fue inferior que los sujetos control. Todo esto sirve para comprender que solo el ejercicio de sobrecarga de alto impacto y corta duracin estimula la DMO y que este efecto es local y no sistemico cosa que queda en evidencia cuando se puede observar que el rea cortical del humero del brazo activo de un tenista posee hasta un 20% mas de hueso que el brazo contralateral Solo en mujeres que caminaban mas de 10 Kilmetros por semana tenan de manera leve pero significativa mayor DMO que las que caminaban solo 1,5 Km. por semana. Por otro lado mujeres postmenopausicas despus de 6 meses de un programa que comprenda saltos, se observo un incremento de 4% en su DMO. Finalmente hacer 10 minutos de trabajo con carga es mas productivo que 30 minutos sin carga para la masa sea, esto ha quedado claramente demostrado tambin en animales. EL EFECTO DEL EJERCICIO ES PERMANENTE? Desgraciadamente no lo es. De acuerdo a la teora de los mecanoestatos la masa sea siempre necesita estar adaptndose al estrs de la carga mecnica. Diversos grupos principalmente de mujeres adultas han sido entrenados durante 2 aos aumentando su masa sea lumbar en un 6%, al cabo de 1 ao de reposo, o vida normal sin ejercicio regular, estas mujeres tenan hasta un 1% menos que las sujetos control (7). Sin embargo en estudios de seguimiento en nios que antes de los 30 aos poseen una masa esqueltica incrementada se ha podido observar que poseen un efecto protector a travs de toda la vida.

La respuesta a este tipo de ejercicio indudablemente que posee una variabilidad interindividual y que posiblemente este en relacin al polimorfismo gentico, por ejemplo se ha observado que sujetos con diferentes cantidades de receptores para la Vit.D poseen diferente respuesta a un mismo tipo de estimulo. EL EXCESO DE EJERCICIO ES PELIGROSO? No existen evidencias de que este tipo de ejercicio provoque efectos adversos o anormales en el nivel de crecimiento en los nios, por el contrario este tipo de ejercicio estimula a la sntesis de hormona de crecimiento logrando una expresin mas completa de su gentica sobre la estatura. Sin embargo los jvenes atletas sometidos a deportes competitivos la presencia de oligomenorrea y amenorrea se correlaciona con la perdida de hueso y fractura sea por estrs (8). Aproximadamente el 50% de mujeres de alta competencia han tenido alguna experiencia oligo o amenorreica comparada con solo el 5% de la poblacin en general. La creencia de que el efecto de los ejercicios de sobrecarga producen un efecto negativo sobre las articulaciones en la tercera edad no ha sido nunca evidenciado cuando la carga de trabajo ha sido la adecuada al nivel de capacidad funcional de la musculatura de cada uno. En mujeres osteopenicas o con baja DMO, inapropiados ejercicios como abdominales o ejercicios de extensin y flexin de columna debido a los efectos de compresin sobre los cuerpos vertebrales pueden provocar fracturas. EXISTE ALGUNA INTERACCION ENTRE EJERCICIO Y DIETA? Estudios en mellizos monocigotos se ha podido establecer que factores ambientales como dieta y ejercicio cuentan un 20% de la variansa de cada uno. Varios factores asociados a la dieta, tienen una influencia sobre la masa sea y su fisiologa, calcio, fsforo, flor, cinc, cobre, magnesio, manganeso, sodio, potasio, Vit. K, y otras sustancias bioactivas como los fitoestrogenos. Probablemente toda esta cantidad de nutrientes en una adecuada ingesta son necesarios para que el ejercicio tenga un efecto positivo sobre la masa sea, sin embargo existen contundentes estudios que indican que tanto la dimensin la composicin y la densidad de los huesos en comunidades con bajas ingestas de calcio son similares a comunidades con alto ingesta de calcio (9). En un estudio longitudinal en mujeres postmenopausicas, en mujeres tratadas solamente con ejercicio tenan un decrecimiento en la DMO del antebrazo; el otro grupo tratado con ejercicio y calcio evidencio el mismo fenmeno, mientras que el grupo tratado con ejercicio y estrogenos presento un aumento en la DMO. Esto nos obliga a contemplar la terapia hormonal de reemplazo como un factor adicional de xito en el plan de ejercicios destinado a conservar o incrementar la masa osea en mujeres postmenopausicas. Otros estudios han demostrado claramente que el incremento en la DMO se

correlaciono positivamente con la ingesta de calcio solo cuando fue acompaada con un programa de ejercicios (10). Finalmente es interesante observar que la absorcin intestinal de calcio es reducida cuando las demandas mecnicas del hueso son bajas. En los nios cuando las demandas de calcio son cubiertas el ejercicio es el factor mas importante y determinante en la masa sea. Mencin aparte requiere el zinc y su influencia sobre los estrogenos y los receptores de Vit.D, sobre el metabolismo de los cidos nucleicos, sobre el colgeno y el metabolismo de los mucopolisacaridos, sobre la actividad de la colagenasa, sobre la anhidrasa carbnica, sobre la fosfatasa alcalina y prostaglandinas, todos ellos factores involucrados en los mecanismos del metabolismo seo. Grupos de animales tratados con mismos programas de ejercicio y dieta, la DMO del cuello del fmur fue mayor en los que tenan un suplemento de zinc en la dieta. CONCLUSIONES En concordancia con los criterios del American College of Sport Medicine podemos concluir: ABLos efectos del ejercicio son localizados y solamente en los sitios sobrecargados. El ejercicio debe exceder en sobrecarga a los ejercicios experimentados en la vida comn.

C- El efecto positivo del ejercicio se pierde cuando deja de ser regular. DEPersonas osteopenicas, es decir sin llegar a ser osteoporoticas experimentan grandes mejoras en la DMO. Cada persona tiene una respuesta individual al efecto del entrenamiento.

Especificidad, sobrecarga, reversibilidad e individualidad deberan ser los principios que rigen un rgimen de ejercicio. Dieta y ejercicio son determinantes de la masa sea al final del proceso de maduracin y en la conservacin durante la vida adulta. REFERENCIAS 1234Cooper C, Campion G, MeltonIII LJ. Hip fractures in the elderly: a world wide projection. Osteoporosis Int. 1992; 2: 285-89. Carter DR, Van Der Meulen MC, Beaupre GS. Mechanical factors in bone growth and development. Bone 1996; 18 (1 Suppl) 5S-10S. Lanyon LE. Control of bone architecture by functional load bearing. J. Bone Miner. Res. 1992; 7:s369-75. Forwood MR, Burr DB. Physical activity and bone mass: exercises in futility. Bone Miner. 1993; 21: 89-112.

5-

Goemaere s, Van Laere M, De Neve P, Kaufman JM. Bone mineral status in paraplegic patients who do or do not performstandind. Osteoporos. Int. 1994; 4:138-43. Slemenda CW, Miller JZ, Hui SL, Reister TK, Johnston CC. Role of physical activity in the development of skeletal mass in children. J. Bone Min. Res. 1991; 6 (1): 1227-33. Dalsky GP, Stocke KS, Ehsani AA, Slatpolsky E, Lee CW, Birge SJ. Wieght- bearing exercise training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Ann. Int. Med. 1988; 108: 824-28. Myburgh KH, Hutchins J, Fataar AB, Hough SF, Noakes TD. Low bone density is an etiologic factor for sressfractures in athletes. Ann. Int. Med. 1990; 113: 754-59. Walker ARP. The human requirement of calcium: should low intakes be supplemented? Am. J. Clin. Nutr. 1972; 25: 518-30.

6-

7-

8-

9-

10- Speker BL. Evidence for an interaction between calcium intake and physical activity on changes in bone mineral density. J. Bone Min. Res. 1996; 11: 1539-44.

ANEXO
COMPOSICION CORPORAL, ENVEJECIMIENTO Y EDUCACION FISICA ESCOLAR Tres realidades interdependientes y que en nuestro pas aun no conforman una alianza eficiente.

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada)(*) y

"La composicin corporal del chileno, cada da se aleja mas de los standares ideales. La poblacin adulta aumenta de manera importante y la actividad fsica y deportiva escolar y general, contribuye menos a la salud de los chilenos". Cul es la relacin existente entre esta triloga? Importantes contribuciones al tema estn siendo debatidas en diversos congresos internacionales. NUESTRA REALIDAD Esta medicin seguida en el tiempo entre escolares chilenos(circulos rojos) y escolares argentino de semejante nivel socio-economico, indica claramente de nuestro problema . Es la nutricin, es la educacin, es la educacin fsica, es de todo un poco pero con menos control y seriedad en Chile? El Simposium Internacional sobre Obesidad y Actividad Fsica de Agosto plantear temas relevantes en torno a este problema. El Congreso Mundial de Fisiopatologa abordar, entre otros, las investigaciones en el campo del envejecimiento con la presencia de ms de 400 investigadores. El Colegio Americano de Medicina del Deporte entre sus 1200 conferencias y temas libres el 50% de ellas relacionan la salud con la actividad fsica. A la Argentina van expertos norteamericanos y europeos en el tema en que durante 3 das

debatirn aspectos de los hbitos y de la gentica en la obesidad y el envejecimiento. Y en Chile recientemente se realiz un Simposium Internacional de Obesidad en que la actividad fsica tambin fue abordada. Las reuniones o seminarios LATINOAMERICANOS en el tema del ejercicio aun no poseen valor alguno debido a la mal orientacin, enfoque y recursos humanos con que contamos. SARCOPENIA Desde mi punto de vista sta es la gnesis del problema que interfiere en nuestra salud, bienestar y calidad de vida, es decir, la prdida de sarcomeros o unidades contrctiles del tejido muscular que se est advirtiendo en jvenes, en sedentarios y tambin en adultos. Esta prdida o disminucin del tejido muscular, por sedentarismo en jvenes y por envejecimiento en adultos, altera desde el metabolismo en reposo hasta la capacidad fsica y de trabajo del hombre y mas an en la mujer. Este fenmeno tambin se relaciona con la osteopenia que tiene que ver con la prdida de masa sea o densidad mineral del tejido seo. Se correlaciona bien la osteoporosis con la debilidad del tejido muscular como una de las tantas variables que causan esta terrible alteracin. Los msculos abdominales, dorsolumbares, glteos y extensores de rodillas estn siendo sealados como los msculos que fcilmente pierden fibras musculares con la inactividad y con el envejecimiento. Este proceso, disminucin del tejido muscular, se puede prevenir con ejercicio y a los 86 aos de edad, con entrenamiento apropiado, la fuerza muscular puede ser aumentada en un 113 % ! SOBREPESO No cabe duda que el sobrepeso expone al ser humano a una serie de alteraciones que posteriormente derivan en enfermedad. Pero existen "flacos enfermos" como tambin "gordos sanos". Con una simple medicin del permetro de la cintura o relacionando el permetro de cadera con el de cintura, se obtienen valores que actualmente indican el exceso de sobrepeso y el riesgo de muerte o enfermedad. Por otro lado las diversas formas de determinar el porcentaje de grasa del cuerpo es una medicin que da una posibilidad ms ajustada de tratamiento o intervencin o de diagnstico, siendo la densitometra de cuerpo entero una de las mas aceptadas en el diagnostico moderno y que desgraciadamente en nuestro pas existe pero an no es solicitada en la forma que debera ser. Este mtodo permite en su totalidad estimar el porcentaje de tejido seo, graso y muscular que una persona posee y adems determina la densidad mineral sea que se relaciona con procesos de osteoporosis. Cuando una persona baja de peso por mtodos tradicionales disminuye de forma importante tejido muscular lo que, por lo descrito anteriormente, si bien soluciona aspectos estticos y corrige algunos perfiles bioqumicos, no es lo ideal, ya que la gnesis del malestar general es originado por la perdida de la capacidad funcional del tejido muscular. Esto hace que indudablemente un programa de correccin del peso corporal debe tener adicionado un programa de ejercicios que no slo est destinado a que incremente el gasto calrico sino que tambin mantenga o mejore el porcentaje de masa muscular. La pregunta es: qu es preferible desde el punto de vista de la salud y bienestar, bajar 10 kilos o bajar slo 7 con una mnima prdida de tejido muscular?. Los consensos indican que es esto ltimo lo preferible. Preocuparse de bajar el peso corporal sin importar a costa de que tipo de tejido, es "verse bien" y las probabilidades de volver a ganarlo son altas. Preocuparse por modificar la composicin corporal, lo que comprende el peso es "sentirse bien" y las probabilidades de subirlo nuevamente son menores. LA TERCERA EDAD Una buena evaluacin del estado funcional del adulto contempla entre otras el nivel de actividad intelectual, social y fsico que cada uno posee. Lo intelectual debe seguir siendo estimulado de diversas formas y contribuye a la insercin del adulto al grupo. Esto ltimo enriquece la actividad social, no lo margina y permite una interaccin intelecto-social muy positiva. Los programas nacionales para adultos mayores contribuyen a estas dos reas con mecanismos de estimulacin adecuados y con resultados eficientes. Sin embargo son tremendamente pobres en la estimulacin fsica o fisiolgica. Considerar al viejo como un enfermo y dejarse impresionar por sus arrugas o canas hace que le coartemos los trabajos o ejercicios que aparentemente pueden ser "peligrosos" para ellos. Todo esto ayudado por una medicina clsica en que la proteccin o prevencin est dada por un "no haga esto ni aquello" que slo contribuye a disminuir la capacidad funcional y fsica del adulto.

Los programas que contemplan ejercicios o actividad fsica son recreativos basados en juegos que contribuyen a la diversin, sociabilizacin por lo que en mas del 75% de los casos no se traducen en efecto fisiolgico positivo ni mucho menos preventivos. Los procesos de envejecimiento poseen caractersticas inevitables o irreversibles y son en cierto modo individuales pero lo que est claro es que la velocidad con que se envejece en trminos de capacidades funcionales depende del grado de estimulacin y de la calidad de esta pudindose, esta velocidad, disminuir significativamente. Es decir, si Ud. estaba destinado a llegar a ser viejo a los 65, con entrenamiento biopsicosocial puede recin llegar a viejo a los 80. LA EDUCACION FISICA ESCOLAR Los gobiernos utilizan al ejercicio fsico previo a sus campaas electorales como un instrumento poltico importante. Posteriormente ven de qu forma se puede "marketear" con l y as el evento espordico, de efecto agudo, es apoyado institucionalmente. El ministerio de educacin y el director de colegio hacen lo mismo. Prometen reformas y actividad fsica para todos y posteriormente le exige al profesor que el equipo del colegio debe ser campen. Este profesor se imagina entrenador nacional y si Ud. no naci bueno para correr o para la pelota, olvdese de la actividad fsica escolar til a su desarrollo y sufra el uno o el tres por no hacer la posicin invertida o por no correr determinada distancia en menos de 12 minutos (el test de Cooper). Ud. esta gordo o lleno de "achaques". Yo le digo que esta pagando la educacin fsica que tuvo en el colegio. Canad con 15 minutos da por medio en los escolares disminuye el riesgo de enfermedades coronarias. Finlandia con 8 minutos diarios en escolares modifica la masa sea de las alumnas disminuyendo el riesgo de osteoporosis de las mujeres en la postmenopausia. Alemania, Francia y Suecia con nociones elementales de biologa del ejercicio en los escolares aument la poblacin adulta fsicamente activa haciendo del ejercicio, un hbito y no una moda. Todo esto parti por una modificacin profunda de los planes y programas de formacin de profesores de educacin fsica lo que implica un cambio en la ponderacin de la direccin del colegio hacia el profesor y la actividad fsica. RESUMEN Los nios gordos poseen muchas posibilidades de ser gordos cuando adultos. La actividad fsica adecuada permite contribuir junto con la educacin alimentaria a la prevencin de la obesidad y sus consecuencias. La educacin fsica contempornea no competitiva contribuye a la formacin del hbito del ejercicio sistemtico y a la promocin efectiva de los niveles de salud. Ambos, ejercicio, salud y nutricin, impartidos racionalmente a nivel escolar mejora la calidad de vida del joven, del adulto y mantiene las capacidades funcionales del adulto mayor por ms aos previniendo mltiples alteraciones y enfermedades.

OBESIDAD: CMO LOGRAR QUE EL EJERCICIO MANTENGA LA PERDIDA DE PESO A LO LARGO DEL TIEMPO?

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) y Mara del Pilar Gauna Pigni. Nutr

www.biosportmed.cl

Un formal reconocimieto han hecho, (debido a las ultimas estadisticas), la medicina y la nutricion, frente al fracaso que han experimentado en el combate contra la epidemia del sobrepeso y obesidad en el mundo. Solo en Norte America en los ultimos anos segn estudios publicados en el numero de julio del International Journal of Obesity de 2002, la incidencia de obesidad ha subido del 7 al 23% en ninos menores de 12 anos (). Pese a la poca importancia que la medicina le ha dado al rol del ejercicio en las alteraciones metabolicas producidas por la obesidad, existe un grupo que pese a que ha bajado de peso mediante rigurosas dietas y sin ejercicio, la medicina y la nutricion a solucionado un problema estetico y esta solucion solo ha sido temporal. El 90 % de los pacientes tratados por sobrepeso u obesidad ha recuperado y sobrepasado el peso inicial..Sin embargo hay experiencias que permiten demostrar que existen algunas formas y metodos para conservar por mas tiempo dicha perdida de peso y estas se basan fundamentalmente en la aplicacin del ejercicio fisico y que como veremos a continuacion, existen ciertos tipos o modos de ejercicio que resultan mas o menos eficientes y que estan en cierta forma ligadas a fenomenos de aderencia al programa. Esta es una revision mas o menos importante y contemporanea del fenomeno de aderencia y efecividad de la forma en que el ejercicio pude contribuir a esta derrota que ha sufrido la medicina y la nutricion en parar esta epidemia.

INTRODUCCION La prevalencia de obesidad esta aumentando en todo el mundo y comienza a ser uno de los grandes problemas de salud. Evidencia cientfica sugiere que el incremento de la obesidad es una consecuencia de la reduccin de la actividad fsica. Esta demostrado que un aumento en la actividad fsica esta fuertemente asociado a una mejora de la capacidad fsica y de la composicin corporal, con un posible efecto en el gasto metablico en reposo (GMR). Para la reduccin de peso es necesario un plan de actividad fsica regular, que debe ir acompaado de una dieta reducida en caloras y de cambios en los hbitos alimentarios, pero hay que investigar si la realizacin de ejercicio solo tiene el mismo efecto. El ejercicio es el factor ms determinante en el xito a largo plazo del tratamiento de la obesidad. En contraposicin, el sedentarismo es uno de los factores metablicos que permiten predecir el aumento de peso. Sin embargo es muy difcil lograr una adherencia al mismo por parte de los sujetos obesos y post- obesos, habra que estudiar que tipo de ejercicio provoca mayor adherencia, s los ejercicios intermitentes o los continuos. Tambin habra que estudiar que cambios metablicos se deben producir para lograr que el ejercicio mantenga el peso alcanzado por el obeso, aun sin que sea acompaado de una dieta baja en caloras. Mas que un programa de actividad fsica por unos meses, los obesos necesitan incluir actividad fsica regular como parte de su vida. La realizacin de actividad fsica en forma regular cuenta con muchas ventajas como: estimular la oxidacin de grasa, aumentar el gasto energtico durante el ejercicio y despus del mismo, proteger la masa magra, evitar la disminucin el GMR inducido por la dieta, adems de disminuir todos los factores de riesgo asociados a la obesidad y al sobrepeso (alteraciones de los valores de plasma sanguneos, problemas cardiovasculares, riesgo de padecer Diabetes Mellitus o insulina resistencia y alteraciones en la presin sangunea entre otros). Pero la efectividad del ejercicio en la perdida de peso esta influenciada por tipo, duracin e intensidad del mismo, y por el tiempo que se mantenga el entrenamiento, ya que se vio un aumento de peso al abandonar el mismo, aun en atletas. Tambin influyen otros factores como el exceso de grasa corporal, la composicin y el contenido calrico de la dieta, y factores personales que hacen a la adherencia a largo plazo del tratamiento. Tambin hay que tener en cuenta que una reduccin en el peso corporal lograda con una dieta baja en caloras hace que disminuya la masa libre de grasa, lo que es evitado cuando a esta dieta se le agrega el ejercicio. En esta revisin tambin se buscar determinar si la oxidacin de los substratos energticos es mayor en los ejercicios intermitentes o en los continuos, y como influye esto en el mantenimiento del peso. EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FISICA A LO LARGO DEL TIEMPO Aunque la actividad fsica no sea el mtodo ms eficiente para la perdida de peso inicial, parece ser crucial para el mantenimiento del peso alcanzado, una vez que ha ocurrido la disminucin del mismo. Se ha demostrado que la mayor parte del peso se recupera a lo largo de 6 meses a 4 aos, al menos que el sujeto se torne y se mantenga fsicamente activo.

En el estudio de Mc Guire y col realizado en 1047 hombres y mujeres pertenecientes al National Weight Control Registry, que perdieron al menos 13 kg de peso, con un promedio de 28 kilos a lo largo de 7 aos, se vio que mantuvieron la perdida de peso por lo menos un ao. Una de las caractersticas ms salientes fue que los sujetos que mantuvieron la perdida de peso realizaban 1 hora o ms por da de actividad fsica de moderada a alta intensidad, basada en correr y ejercicios de fuerza (1) Un estudio similar fue realizado por Di Pietro y col en 4599 hombres y 724 mujeres a lo largo de 7 aos y medio, evaluaron la capacidad cardiorrespiratoria, el peso corporal y otras variables clnicas. Se vio que cada minuto de incremento de tiempo en la cinta de la primera a la segunda evaluacin se asocio con un 9% de descenso de riesgo de una ganancia de peso de 5 kg en las mujeres y 14% de descenso en los hombres, tambin se asocio con un 21% de reduccin de riesgo de ganar 10 kg de peso en hombres y en mujeres. (2) Por otra parte, datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) muestran que bajos niveles de actividad fsica recreacional, a lo largo de 10 aos, estuvieron asociados con una ganancia de peso de 13 kg o ms tanto en hombres como en mujeres. Pero, parecera que lo importante para lograr una perdida de peso y mantenerla es el gasto energtico total que se logre con el ejercicio. Una revisin encontr que para lograr una perdida de peso y mantenerla se necesita un gasto energtico mayor a 2500 kcal por semana. (3) Otro estudio determin que debe haber un gasto energtico por semana entre 1500- 2000 kcal para lograr el mantenimiento de peso corporal. (4) Una fuerte evidencia muestra los beneficios del ejercicio sobre la perdida de peso a largo plazo, el problema siempre esta en lograr la adherencia al entrenamiento. (5) A modo de ejemplo se puede comentar un estudio realizado en hombres obesos de mediana edad que realizaron durante 2 meses una dieta muy reducida en caloras, seguido de 6 meses de un programa de mantenimiento de peso (con supervisin) y de 23 semanas sin supervisin. Durante la dieta el peso disminuy de 106 a 91.7 kg (promedio), despus del programa el peso aumento a 99- 102 kg. El ejercicio no mejoro el mantenimiento de peso a corto y a largo plazo comparado con el grupo control. Un entrenamiento a una intensidad moderada no mejora el mantenimiento del peso corporal a largo plazo debido a la pobre adherencia al ejercicio. (6)

Sin embargo en un estudio realizado se vio que la pobre adherencia al ejercicio era similar en mujeres obesas y en mujeres con peso normal. (7) Mas adelante se discutir que tipo de ejercicios son los ms convenientes para lograr una mayor adherencia en las personas obesas, y as lograr una reduccin del peso corporal. Pero lo que no se puede discutir es que el ejercicio es necesario para lograr un mantenimiento del peso, as lo demostraron varios estudios donde sujetos obesos sometidos a un plan de entrenamiento lograban disminuir de peso, pero al abandonarlo el peso era recuperado rpidamente. (8- 9) Esto se explica gracias a algunos efectos que se logran con el ejercicio regular: aumento del GMR, aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, disminucin de algunos factores hormonales, todo esto asociado a una disminucin de la grasa. Por eso el precio de abandonar el ejercicio es la ganancia de peso corporal, inclusive ni los atletas estn protegidos contra la compensacin de ganancia de peso que ocurre cuando se abandona el entrenamiento. Estas observaciones enfatizan la relevancia de que los obesos permanezcan activos para facilitar el control de peso a lo largo del tiempo. (10) EJERCICIOS INTERMITENTES O CONTINUOS? An no est bien esclarecido si en el tratamiento de la obesidad son ms beneficiosos los ejercicios intermitentes o los continuos. Algunos estudios se inclinan por preferir a los ejercicios intermitentes como el realizado por Jakisic y col en 56 mujeres adultas obesas sometidas a un entrenamiento 5 veces por semana, entre 20 y 40 minutos por sesin y divididas en dos grupos: aquellas que realizaban varias sesiones cortas (EI) y las que realizaban una sesin larga (EC). Estas mujeres tambin realizaron una dieta baja en caloras (1200- 1500 kcal) con un 20% de grasa. Se encontr una mayor adherencia y perdida de peso en el grupo EI, pero en cuanto al fitness cardiorespiratorio los cambios fueron similares. (11) En otro estudio realizado por Snyder y col tambin se demostr que la adherencia por parte de mujeres obesas a un programa de ejercicios intermitentes era excelente, aunque no hubo diferencias significativas en comparacin con las mujeres que realizaron ejercicios continuos en cuanto a capacidad aerbica, composicin corporal, valores de lpidos sanguneos, de insulina y de glucemia. (12) Tambin se vio una mayor adherencia en mujeres que realizaron ejercicios intermitentes pero en su casa, las que tambin lograron un mayor mantenimiento de su peso a largo plazo, ya que dedicaron mayor cantidad de tiempo al ejercicio, encontrndose una relacin directa entre dosisrespuesta. (13) Con respecto a esto se puede agregar que tambin se encontr una mayor adherencia al ejercicio realizado por mujeres obesas en la casa en comparacin con las que lo practicaban en grupo,

encontrndose una mayor perdida de peso en el primer grupo. (14) As mismo, se produjo una mayor adherencia cuando a mujeres obesas sometidas a un plan de entrenamiento se le realizaba un seguimiento con personal trainer o cuando se les entregaba un incentivo econmico por realizar el programa de ejercicios. Los mayores beneficios se vieron cuando se sumaron ambas variables. (15) Al comparar ejercicios intermitentes con intervalos cortos (IC) (6- 9 seg.) con ejercicios intermitentes pero con intervalos largos (IL) (24- 36seg.) entre cada sesin, Christmass y col encontraron que el IC produca un mayor Vo2 mx. y gasto energtico tanto en ejercicio como en reposo. Tambin se vio que la oxidacin de HC fue 1.3 veces mayor en IL, mientras que las de lpidos fueron 3 veces menor que en los ejercicios con IC, esto se debe a que la oxigenacin muscular fue menor en el grupo IL, lo que provoco bajos niveles de oxidacin de grasa, al mismo tiempo que se aceleraba el metabolismo hidrocarbonado, provocando aumento de piruvato y de lactato. (16) Sin embargo otros autores se inclinan por los ejercicios continuos. En un estudio se compararon a mujeres obesas que realizaban un entrenamiento de ejercicios continuos (EC) a una intensidad del 60- 75% Vo2 mx., 3 veces por semana, con una duracin de 30 minutos por vez, con aquellas que realizaron un ejercicio intermitente (EI) 2 veces por da 15 minutos cada vez, 5 veces a la semana. El ejercicio realizado era una caminata, la duracin total del estudio fue de 18 meses. Los resultados obtenidos fueron: mejor capacidad aerbica, mayor prdida de peso y una significativa disminucin del porcentaje de grasa corporal en EC. Los valores de colesterol HDL y de insulina mejoraron en ambos grupos. (17) En otro estudio realizado por Schmidt, el objetivo fue evaluar si 10 minutos de ejercicio 3 veces por da (3 x10) o 2 veces por da 15 minutos cada vez (2 x 15) tenan los mismos efectos sobre el Vo2 mx. y la perdida de peso que 1 vez al da 30 minutos (1 x 30). Los ejercicios que se realizaron fueron aerbicos al 75% de 3 a 5 veces por semana, se acompao de una dieta. Se produjo un aumento significativo del Vo2 mx., mientras que disminuy significativamente el peso, el BMI, la suma de los pliegues y la suma de las circunferencias en los 3 grupos que realizaron ejercicio, pero no en el grupo control. As, se lleg a la conclusin que tiene el mismo efecto realizar ejercicio acompaado de dieta varias veces por da o una sola vez por da, mientras se realice el mismo tiempo. (18) Lo mismo se vio en otro estudio realizado en 47 mujeres, pero sin restriccin dietaria. (19)

Aunque en algunos estudios se encontraron mayores beneficios en ejercicios intermitentes, y en otros se prefiri a los ejercicios continuos, la diferencia entre ambos no fue muy grande, por eso se puede concluir que en obesos sedentarios, ejercicios continuos o intermitentes por un tiempo largo pueden ser efectivos para prevenir ganancia de peso y mejorar algunas mediciones metablicas. Aunque se podra preferir a los ejercicios intermitentes por encontrarse evidencia cientfica que demuestra una mayor adherencia por parte de las personas obesas y con sobrepeso. Fig. 1: Das dedicados durante la semana al ejercicio aerbico en mujeres sedentarias (grupo control), mujeres que ejercitaban una vez al da 30 minutos (1 x 30), mujeres que ejercitaban dos veces por da 15 minutos cada vez (2 x 15), y las que realizaban 3 sesiones de 10 minutos por da (3 x 10). Se observa que a lo largo de 12 semanas la adherencia disminuy, pero que se mantuvo mas en 3 x 10. Schmidt WD, Biwer CJ, Kalscheuer LK. Effects of long versus short bout exercise on fitness and weight loss in overweight females. J Am Coll Nutr 2001 Oct;20(5):494-501 DIETA SOLA, EJERCICIO SOLO, O DIETA MS EJERCICIO? Combinar ejercicio y dieta reducida en caloras puede lograr una disminucin del peso entre 10- 15%. Para que esto ocurra es necesario inducir un disbalance de macronutrientes, particularmente un balance negativo de grasa. La finalidad de prescribir ejercicio para bajar de peso es aumentar la oxidacin de grasa y favorecer un menor consumo de la misma, ya que la composicin de la dieta es un determinante muy importante a la hora de inducir un balance energtico negativo. (10) En un estudio realizado por Wing se vio una significativa reduccin de peso con ejercicio solo, comparado con el grupo control. (4) Sin embargo, an no se sabe con certeza los efectos independientes de la dieta y del ejercicio en la perdida de peso. Tampoco estn claros los efectos del ejercicio sin perdida de peso y su relacin con los factores de morbilidad. En un estudio realizado por Ross y col se dividieron a 52 hombres obesos en varios grupos: a) induccin de la perdida de peso a travs de ejercicio solo, b) induccin de la perdida a travs de dieta

sola, c) ejercicio sin perdida de peso, d) control. Se encontr que el peso corporal y la masa grasa disminuyeron en los dos grupos con induccin de la perdida de peso (a y b), siendo mayor la perdida de masa grasa en el grupo que realiz ejercicio comparado con el que realiz dieta. Lo mismo ocurri en cuanto a grasa abdominal subcutnea y visceral. El fitness cardiorespiratorio aument un 16% en todos los grupos que realizaron ejercicio. Se concluye que la perdida de peso inducida por la realizacin de actividad fsica diaria sin restriccin calrica reduce la obesidad (particularmente la abdominal) y la insulina resistencia en hombres obesos. El ejercicio sin perdida de peso reduce la grasa abdominal y previene futuras ganancias de peso. (20) Otro estudio similar pero realizado en mujeres obesas, se vio que la perdida de peso se produjo en los grupos que realizaron dieta sola o dieta mas ejercicio, sin que se produzcan grandes cambios en el grupo que realizaba ejercicio solo. Los resultados indican que ejercicio aerbico moderado durante 12 semanas no produce grandes cambios en la composicin corporal, pero si mejora el fitness cardiorespiratorio. (21) Es importante destacar que un rgimen para bajar de peso combinado con un ejercicio aerbico y/o de fuerza muscular previene la normal declinacin de masa libre de grasa, y mejora la composicin corporal, la fuerza mxima, el Vo2 mx. comparado con la perdida de peso inducida por dieta sola. (22) Con programas de entrenamiento solamente no se logra una disminucin de peso, ya que hay un cambio en la composicin corporal disminuyendo la masa grasa y aumentando la magra. Pero aunque no se logre el fin de disminuir de peso, se pueden modificar otras alteraciones metablicas. (23) El declive del GMR que se produce con la restriccin calrica puede ser hasta del 20%. Esto puede ser responsable de la situacin de estabilizacin que alcanzan muchas personas que hacen dieta, incluso cuando la ingesta de caloras sigue siendo la misma.

Si a esto se le agrega que hasta un 25% de la perdida de peso conseguida nicamente a travs de una dieta puede ser masa corporal libre de grasa, la mejor alternativa es combinar actividad fsica con dieta ya que el ejercicio acelerara la perdida de grasa y mantendra la masa libre de grasa que previene el declive del GMR asociado con la disminucin de peso. (23) Por eso es necesario el ejercicio, pero hay que estudiar el tipo, intensidad, duracin y frecuencia del mismo. INTENSIDAD DEL EJERCICIO EN LA MODIFICACION DEL PESO Una de las principales preguntas que hay que resolver es si es relevante considerar la intensidad del ejercicio en un plan destinado a reducir el peso corporal. Tericamente hay tres caminos en donde la intensidad del ejercicio puede modificar el balance energtico: a) aumentando el gasto energtico durante el ejercicio, b) aumentando el gasto energtico despus del ejercicio, c) disminuyendo el consumo energtico despus del ejercicio. Con respecto al primer punto, se sabe que el gasto energtico aumenta a medida que aumenta la intensidad. Esto se comprob en un estudio que mostr que al aumentar la intensidad del ejercicio, se produca un mayor estimulo en el metabolismo energtico y graso; y que una actividad a intensidad moderada (50% Vo2 mx.) realizada 2- 3 veces por semana 20- 30 minutos por sesin, representaba una actividad compatible con el estado de fitness y salud del obeso, lo que no representara un gran estimulo. Por eso en personas obesas sin problemas cardiovasculares ni musculoesquelticos se recomendaran ejercicios de alta intensidad (70- 75% Vo2 mx.) siempre bajo supervisin adecuada. (10) Otro articulo tambin dice que ejercicios de alta intensidad, debido a una disminucin de las reservas glucognicas, puede llevar a un rpido ascenso en la oxidacin de grasa, que puede compensar el alto consumo de grasa dietaria de la sociedad actual.

(24) Un estudio realizado por Kanaley y col tambin sostiene que la oxidacin de grasa fue mayor en obesas sometidas a un ejercicio de alta intensidad, pero sin grandes cambios significativos. (25) En oposicin algunos estudios realizados en mujeres obesas y no obesas demostraron que no hay variaciones entre ambas en los substratos utilizados en reposo y en ejercicio, pero hay una mayor oxidacin de lpidos en ejercicios realizados al 50% Vo2 mx. comparados con los realizados al 75% Vo2 mx.(11, 13), esto se debera a un aumento en la oxidacin de los AGL. (26) Esto esta apoyado por Coyle, quien muestra que la oxidacin de los trigliceridos intramusculares es mayor en un ejercicio realizado al 65% del Vo2 mx, en comparacin con el realizado a 25% u 85% del Vo2 mx. (27)

Fig. 2: fuentes de lpidos utilizados en la oxidacin de grasa durante un ejercicio al 25% (caminar), 65% (correr a una intensidad moderada) y 85% (correr a una intensidad alta) del Vo2 mx. Coyle E. Fat metabolism during exercise. Endocrinol Metab 1995; 21 :E 382- 389 Con respecto a los otros dos puntos, estudios sugieren que ejercicios de alta intensidad pueden modificar tanto el gasto como el consumo energtico luego del ejercicio (28). Esto se vio en un estudio donde se someti a dos grupos a ejercicios de diferentes intensidades (70- 75% y 40- 45% del Vo2 mx.), encontrndose un mayor

consumo de oxigeno y una mayor oxidacin de grasa en el grupo que realizo el ejercicio a alta intensidad. (29) Pero en otro estudio donde se comparo a sujetos obesos y delgados que realizaban ejercicios a igual intensidad, la oxidacin de grasa fue menor en personas con sobrepeso en comparacin con personas delgadas, lo mismo ocurri con el crossover. Esto se debe a que las personas con sobrepeso tendran alterado el balance de oxidacin de substratos, por eso es importante estudiar que tipo de ejercicio prescribir al obeso ya que debe seguir un plan de entrenamiento ividual. (30) Pese a que entrenamientos a moderada intensidad tienen un mayor gasto energtico que los ejercicios intermitentes de alta intensidad, estos ltimos inducen a una gran perdida de adiposidad subcutnea, aumentando tambin la oxidacin de lpidos en msculo esqueltico. Se concluye entonces, que ejercicios de alta intensidad facilitaran la regulacin del balance energtico, ya que aumenta el gasto energtico durante el ejercicio y despus del mismo. (28) CONCLUSION La obesidad es y ser uno de los mayores problemas de salud, pero ya no solo se evala la dieta hipocalrica a administrar, sino que cada vez es mayor la importancia que se le da a la realizacin de un plan de entrenamiento adecuado con el fin de disminuir de peso y modificar las variables metablicas alteradas. Uno de los factores metablicos presentes en la obesidad es la baja oxidacin de grasa y una disminuida actividad fsica espontanea, ambas variables relacionadas con un alto cociente respiratorio. (31) Aun faltan muchas investigaciones para determinar el ejercicio recomendado, pero parecera que el ejercicio intermitente, mas all de los cambios corporales y de peso

que pueda producir, logra una mayor adherencia en los pacientes obesos, lo que favorece el mantenimiento de peso a lo largo del tiempo. (32) Si bien dieta y ejercicio es la mejor alternativa para un programa de reduccin de peso, el ejercicio solo ayuda a modificar alteraciones. metablicas, aunque no sea lo mas adecuado para disminuir de peso. En cuanto a la intensidad del ejercicio y disminucin de peso hay que seguir investigando, aunque esta claro que ejercicios de moderada a alta intensidad mejoran la capacidad cardiorespiratoria y facilitan la oxidacin de grasa. Pero para reducir el peso interesa lograr un balance energtico negativo, que se logra con dieta y con actividad fsica, la que debe tener un gasto de entre 1500- 2500 kcal semanales. BIBLIOGRAFIA
1. Mc Guire MT, Wing RR, Klem ML y col. Long- term maintenance of weight loss: Do people who lose weight trough various weight loss methods use different behaviors to maintein their weight?. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 572- 77. Di Pietro L, Kohl HW, Barlow CE y col. Physical fitness and risk of weight gain in men and women: The aerobics Center Longitudinal Study. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: S115. Votruba SB, Horvitz MA, Schoeller DA. The role of exercise in the treatment of obesity. Nutrition 2000 Mar; 16(3):179-88 Fogelhom M, Kukkonen- Harjula K. Does physical activity prevent weight gain- a systematic rewiev. Obes Rev 2000 Oct; (12): 95- 111. Wing RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999 Nov ;31(11 Suppl): S547-52 Borg P, Kukkonen- Harjula K, Fogelholm M, Pasanen M. Effects of walking or resistance training on weight loss maintenance in obese, middle- aged men: a randomized trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 May; 26 (5): 676- 83 Blake A, MillerWC, Brown DA. Adiposity does not hinder the fitness responseto exercise training in obese women. J Sports Med Phys Fitness 2000 Jun; 40 (2): 170- 7 Wadden TA, Voget RA, Foster GD, Anderson DA. Exercise and the maintence of weight loss: 1 year follow- up of a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychol 1998 Apr; 66 (2): 429- 33 Pasman WJ, Saris WH, Muls E, Vansant G, Westerterp-Plantenga MS. Effect of exercise training on long-term weight maintenance in weight-reduced men. Metabolism 1999 Jan;48(1):15-21.

2.

3. 4. 5.

6.

7. 8.

9.

10. Tremblay A, Doucet E, Imbeault P. Physical Activity and weight maintance. Int J Obes Relat Metab Disord 1999 Apr;23 Suppl 3:S50-4 11. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA, Robertson RJ. Prescribing exercise in multiple short bouts versus one continuous bout: effects on adherence, cardiorespiratory fitness, and weight loss in overweight women. Int J Obes Relat Metab Disord 1995 Dec; 19(12):893-901 12. Snyder KA, Donnelly JE, Jabobsen DJ, Hertner G, Jakicic JM. The effects of long-term, moderate intensity, intermittent exercise on aerobic capacity, body composition, blood lipids, insulin and glucose in overweight females. Int J Obes Relat Metab Disord 1997 Dec; 21(12):1180-9 13. Jakisic JM, Winters C, Lang W, Wing RR. Effects of intermittent exerccise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women: a randomized trial. JAMA 1999 Oct; 282 (16): 1554-60 14. Perri MG, Martin AD, Leermakers EA, Sears SF, Notelovitz M. Effects of group- versus home-based exercise in the treatment of obesity. J Consult Clin Psychol 1997 Apr; 65(2):278-85 15. Jeffery RW, Wing RR, Thorson C, Burton LR. Use of personal trainers and financial incentives to inrease exercise in a bahavioral weight loss program. J Consul Clin Psychol 1998 Oct; 66(5): 777-83. 16. Christmass MA, Dawson B, Arthur PG. Effect of work and recovery duration on skeletal muscle oxygenation and fuel use during sustained intermittent exercise. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology 1999; 80(5): 436-447 17. Donnelly JE, Jacobsen DJ, Heelan KS, Seip R, Smith S. The effects of 18 months of intermittent vs. continuous exercise on aerobic capacity, body weight and composition, and metabolic fitness in previously sedentary, moderately obese females. Int J Obes Relat Metab Disord 2000 May; 24(5): 566-72 18. Schmidt WD, Biwer CJ, Kalscheuer LK. Effects of long versus short bout exercise on fitness and weight loss in overweight females. J Am Coll Nutr 2001 Oct;20(5):494-501 19. Murphy MH, Hardman AE. Training effects of short and long bouts of brisk walking in sedentary women. Med Sci Sports Exerc 1998 Jan;30(1):152-7 20. Ross R, Dagnone D, Jones PJ, Smith H, Paddags A, Hudson R, Janssen I. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exerciseinduced weight loss in men. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000 Jul 18; 133(2): 92-103 21. Utter AC, Nieman DC, Shannonhouse EM, Butterworth DE, Nieman CN. Influence of diet and/or exercise on body composition and cardiorespiratory fitness in obese women Int J Sport Nutr 1998 Sep;8(3):213-22 22. Kraemer WJ, Volek JS, Clark KL, Gordon SE, Puhl SM, Koziris LP, McBride JM, TriplettMcBride NT, Putukian M, Newton RU, Hakkinen K, Bush JA, Sebastianelli WJ. Influence of exercise training on physiological and performance changes with weight loss in men. Med Sci Sports Exerc 1999 Sep;31(9):1320-9 23. Westerterp KR. Obesity and physical activity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999 Feb; 23 (1): 59- 64 24. Schrauwen P, Westerterp KR. The role of high- fat diets and physical activity in the regulation of body weight. Br J Nutr 2000 Oct; 84 (4): 417- 27

25. Kanaley JA, Weatherup- Dentes MM, Alvarado CR, Whitehead G. Substrate oxidation during acute exercise and with exercise training in lean and obese women. Eur J Appl Physiol 2001 Jul; 85 (1-2): 68- 73 26. Van Aggel-Leijssen DP. Saris WH. Wagenmakers AJ. Senden JM. van Baak MA. Effect of exercise training at different intensities on fat metabolism of obese men. Source Journal of Applied Physiology 2002 Mar; 92(3):1300-9 27. Coyle E. Fat metabolism during exercise. Endocrinol Metab 1995;21 :E 382- 389 28. Tremblay A, Doucet E. Influence of intense physical activity on energy balance and body fatness. Proc Nutr Soc. 1999 Feb;58(1):99-105. 29. Yoshioka M, St-Pierre S, Richard D, Labrie A & Tremblay A. Effect of exercise intensity on post-exercise energy metabolism. FASEB Journal 1997; 10: A375. 30. Perez- Martin A, Bumorther M, Raynaud E, Brun JF, Fedou C, Bringer J, Mercier J. Balance of substrate oxidation during submaximal exercise in lean and obese people. Diabetes Metab 2001 Sep; 27 (4): 466-74 31. Filozof C. Gonzalez C. Title Predictors of weight gain: the biological-behavioural debate. Source Obesity Reviews. 1(1):21-6, 2000 May. 32. Jack H Wilmore, Jean-Pierre Desprs, Philip R Stanforth, Stephen Mandel, Treva Rice, Jacques Gagnon, Arthur S Leon, DC Rao, James S Skinner and Claude Bouchard. Alterations in body weight and composition consequent to 20 wk of endurance training: the HERITAGE Family Study. American Journal of Clinical Nutrition 1999 Sep, 70 ( 3); 346-352

Diabetes, Hipertensin, Riesgo Cardiovascular y Ejercicio.

Aspectos Clinicos

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) y www.biosportmed.cl

Master en Ciencias de la Actividad Fisica de la Universidad Laval, Canad. Miembro Profesional de la American Society of Exercise Physiologist

La Diabetes Mellitus se considera un factor de riesgo mayor dado que la prevalencia de enfermedad coronaria en este grupo a lo menos el doble de la poblacin no diabtica y la sobrevida de los pacientes diabticos que han tenido un evento es aproximadamente la mitad de los no diabticos. Por otra parte, se ha demostrado que el riesgo de un diabtico sin antecedentes coronarios de tener un evento cardiovascular en los prximos aos es equivalente al que tiene un a persona no diabtica que ya tuvo un evento anteriormente. Por esta razn, en los objetivos de tratamiento se cataloga al diabtico como en el grupo de prevencin secundaria y en este programa corresponde al grupo de riesgo mximo. Diagnstico Se utilizan los criterios introducidos por la Asociacin Americana de Diabetes en 1997

Glicemia al azar > 200 mg/dL ms sntomas clsicos : poliuria, polidipsia, polifagia Glicemia en ayunas repetida > 126 mg/dL Glicemia a las dos horas postcarga de 75 gramos de glucosa > 200 mg/dL

* Extraido de reuniones de expertos del Ministerio de Salud de Chile.

Objetivos Como ha sido enunciado, la meta teraputica es lograr la normoglicemia. En la prctica esto significa glicemias en ayunas menor o igual a 110 mg/dL y HbA1c de 7%. Con el fin de uniformar criterios para tomar decisiones teraputicas se considerar la glicemia en ayunas y se utilizar metas intermedias de 130 mg/dL inicialmente con el fin de evitar hipoglicemias cuando se est comenzando la terapia medicamentosa.

Metas de tratamiento Glicemia en ayunas < 110 mg/dL Hemoglobina glicosilada < 7%

Plan de alimentacin La alimentacin constituye una aspecto fundamental del tratamiento. Para abordar el tratamiento de la Diabetes se debe considerar en primer trmino el estado nutricional del paciente, segn ndice de masa corporal (kg/talla2), pudiendo ser catalogado como enflaquecido, normal, sobrepeso, obeso I, obeso II u obeso III . Para estimar el peso aceptable se multiplica la talla al cuadrado por una constante, que en el caso de la mujer es 21 y en el hombre es 22. El plan de alimentacin deber considerar un aporte de caloras e hidratos de carbono segn el estado nutricional y actividad del sujeto. Activ. ligera Obeso Normopeso Enflaquecido 20-25 30 35 Caloras/Kg de peso ideal Activ. moderada Activ. intensa 30 35 40 35 40 45-50

La distribucin del aporte calrico ser: 50-60 % hidratos de carbono 30% lpidos, < 10% grasas saturadas >10% grasas monoinsaturadas el resto poliinsaturados Colesterol < 300 mg diario 15-20% protenas (no ms de 1 gramo/ Kg peso) Fibra 25 grs cada 1000 caloras Ejercicio fsico El ejercicio fsico se ha demostrado como una herramienta teraputica tambin muy importante en el tratamiento de la Diabetes, pero generalmente subutilizado en nuestro medio. Entre los beneficios destaca el efecto directo en la captacin de glucosa por el msculo as como potenciar el efecto insulnico. Adems, contribuye a disminuir los niveles de colesterol y triglicridos y a aumentar el colesterol HDL, disminuir los niveles de presin arterial y tiene efecto coadyuvante en la reduccin de peso y un efecto beneficioso en aspectos psicolgicos. Por otra parte, los pacientes diabticos pueden constituir un grupo de riesgo en el cual el ejercicio puede tener efectos negativos si no son evaluados en forma adecuada antes de incorporarse a un programa de actividad fsica, presentndose problemas como isquemia miocrdica, arritmia, enfermedad articular degenerativa o lceras del pie. La intensidad y tipo de ejercicios a realizar ser detallada el captulo correspondiente. Pacientes obesos En el caso de pacientes obesos o con sobrepeso stos deben ser incorporados a un programa de tratamiento integral de la Obesidad similar al de los obesos no diabticos, durante 4 meses, a cargo de un equipo multiprofesional y con nfasis en tratamiento no farmacolgico. Si el paciente alcanza la meta con esta modalidad, debe ser mantenida y reforzada, continuando con controles de glicemia y HbA1c cada 4 meses. En el caso de requerir terapia farmacolgica, la droga de primera lnea debe ser metformina, a menos que exista contraindicaciones para este frmaco. Esta decisin est avalada por los hallazgos del UKPDS que demostraron una reduccin significativa de las complicaciones macrovasculares en el subgrupo de pacientes con sobrepeso que utiliz este frmaco como droga inicial, lo que no ocurri con los otros hipoglicemiantes o con Insulina. La metformina se puede usar en dosis inicial de 850 mg diarios, con controles de

glicemia cada 2 meses, llegando si es necesario hasta 2550 mg diarios. La principales reacciones adversas del frmaco son gastrointestinales, tales como diarrea y sabor metlico. Se debe tener presente siempre la posibilidad de acidosis lctica que, si bien es infrecuente, tiene alta mortalidad. La acidosis lctica ocurre con mayor frecuencia en sujetos con insuficiencia renal y en casos de infecciones graves o en procedimientos radiolgicos con medio de contraste, condiciones en las cuales se debe suspender el frmaco 48 horas antes. En el caso de insuficiencia renal, es recomendable suspenderlo con niveles de creatininemia mayores de 1.5 mg/dL. Si el paciente diabtico obeso est con dosis mxima de metformina y no logra la meta, se debe asociar una sulfonilurea, de preferencia glibenclamida en dosis progresiva desde 5 hasta 20 mg. diarios, con controles cada 2 meses para ajustar la dosis. En el caso de insuficiencia renal tambin est contraindicada, especialmente con clearence de cretinina menores de 30 ml/min. Si las dosis mximas no son bien toleradas, se puede iniciar la combinacin antes, con dosis submximas, para lograr una disminucin de los efectos adversos. Si persisten glicemias mayores de 130 mg/dL y HbA1c >8% se debe considerar el uso de Insulina. Pacientes normopeso En pacientes diabticos normopeso, el tratamiento farmacolgico se inicia con glibenclamida 5-10 mg diarios, ajustando hasta 20 mg segn controles cada 2 meses. Si persisten niveles de glicemia en ayunas mayor de 130 mg/dL y HbA1c > 8% se puede adicionar metformina llegando hasta 1700 mg diarios. Si el paciente no logra la meta con ambos hipoglicemiantes, se debe adicionar insulinoterapia. Indicaciones de insulinoterapia Para considerar que ha ocurrido falla definitiva de la clula pancretica se deben cumplir las siguientes condiciones clnicas: a) a) incapacidad para obtener y mantener niveles glicmicos adecuados a pesar de recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser insulinosecretor. b) b) haber perdido peso en forma acelerada y/o tener un peso cercano al deseable c) c) puede o no haber tendencia a la cetosis. d) d) descartar la presencia de enfermedades intercurrentes. Hay otras condiciones en que un diabtico tipo 2 puede requerir insulinoterapia en forma transitoria, tales como: descompensaciones agudas graves, a veces como manifestacin inicial de la enfermedad (cetoacidosis o estado hiperglicmico hiperosmolar no cetsico), enfermedades intercurrentes (infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente vascular enceflico, alteraciones gastrointestinales

agudas, politraumatismo y quemaduras), uso de medicamentos que alteran la glicemia (especialmente glucocorticoides), ciruga y embarazo. Insulinoterapia en pacientes obesos: Si el paciente est con dosis mxima de metformina y glibenclamida y no logra la meta se debe adicionar insulina NPH nocturna en dosis inicial de 0.1 U/Kg y ajustes posteriores segn glicemias, manteniendo ambos hipoglicemiantes. Esta modalidad de terapia asociada permite utilizar dosis de insulina significativamente ms bajas que con insulinoterapia exclusiva, lo que evita o disminuye el aumento de peso asociado al uso de insulina en alta dosis. Adems, facilita el inicio de insulinoterapia al administrar insulina en una sola dosis y en un horario cmodo. Insulinoterapia en pacientes normopeso: Se debe iniciar con insulina nocturna similar al caso de obesos, inicialmente en dosis de 0.1 U/kg y ajuste posterior. En caso de que la HbA1c persista sobre 8% se debe considerar la utilizacin de insulina NPH predesayuno. En este caso se debe reevaluar la utilidad que presta mantener los hipoglicemiantes orales y, eventualmente, pueden ser suspendidos. Los pacientes con insulinoterapia, si no logran la meta de glicemia y HbA1c, debern ser referidos a especialista. En caso de descompensacin aguda, con un paciente clnicamente inestable, se debe considerar la hospitalizacin y uso de insulinoterapia y dejar para una etapa posterior la decisin de hipoglicemiante oral segn estado nutricional.

Pesquisa de complicaciones: Nefropata: se realizar la pesquisa de dao renal precoz a travs de la determinacin del ndice albmina/creatinina, con el equipo DCA 2000 de Bayer, el cual tiene la ventaja de no requerir la recoleccin de orina de 24 horas ya que se mide en muestra aislada y el valor de albmina est corregido por la creatinina. La determinacin de microalbuminuria persistente es un ndice de nefropata incipiente y es una indicacin de utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina aunque el paciente tenga cifras de presin arterial normales. Si el paciente es hipertenso, se debe optimizar la terapia de esta condicin utilizando de preferencia inhibidores de la ECA o, si estos no son tolerados o estn contraindicados se debe considerar el uso de antagonistas del receptor de angiotensina II. Si un paciente tiene proteinuria mayor de 0.5 gramos en 24 horas se considera en etapa de nefropata clnica y en ese caso no es necesaria la determinacin de microalbuminuria.

Retinopata: se realizar una evaluacin anual de fondo de ojo por oftalmlogo (ver normas Minsal) Pie diabtico: Se aplicar el puntaje para determinar el riesgo de desarrollar una lcera del pie (ver normas Minsal)

LA HIPERTENSIN ARTERIAL El tratamiento adecuado de la hipertensin arterial produce una disminucin del riesgo cardiovascular. Se estima que por cada 10-14 mmHg en la presin sistlica y de 5-6 mmHg en la presin diastlica, confiere alrededor de dos quintos menos de accidentes cerebrovasculares, un sexto menos de enfermedad coronaria y un tercio menos de eventos cardiovasculares en forma global. En pacientes con hipertensin grado 1, la monoterapia con casi todos los agentes producir reducciones en la presin arterial sistlica/diastlica de aproximadamente 10/5 mmHg. En casos de hipertensin ms elevada es posible lograr reducciones mayores si se utiliza terapia medicamentosa combinada. La coexistencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, diabetes y dislipidemia condicionan incrementos de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Por lo tanto, el tratamiento del paciente hipertenso debe considerar no slo las cifras absolutas de presin arterial sino tambin los otros factores de riesgo y tratarlos paralelamente. Objetivos del tratamiento: 1. Lograr la mxima reduccin en el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular. 2. Tratar todos los factores de riesgo cardiovascular concomitantes que sean reversibles. 3. Dado que la relacin entre riesgo cardiovascular y cifra de presin arterial es contnua y no existe un umbral de riesgo, la meta de la terapia antihipertensiva ser restaurar la presin arterial a niveles definidos como normales u ptimos. Los estudios HOT y UKPDS demostraron que mientras ms se reduzca la presin arterial, especialmente en diabticos, ms se reduce el riesgo de eventos cardiovasculares mayores. 4. Debe recordarse que las mediciones de presin arterial ambulatoria o en el

hogar son menores en 10-15 mmHg para la sistlica y 5-10 mmHg para la diastlica, por lo que las metas de tratamiento deben ser modificadas cuando se utilice estos mtodos. Una vez caracterizado el nivel de riesgo cardiovascular del paciente, se establecen las metas teraputicas segn la categora de riesgo: Categora de riesgo cardiovascular Riesgo moderado Riego alto Riesgo mximo Meta PAS/PAD < 140/90 mmHg < 140/90 mmHg < 130/85 mmHg

Planes teraputicos segn categora de riesgo 1. Riesgo cardiovascular moderado <140/90: Dieta y ejercicio control peridico 140-180/90-110: dieta y ejercicio por 6 meses <140/90: idem > 140/90: agregar frmaco hasta dosis mxima segn control mensual > 140/90: asociacin de frmacos > 180/110: dieta y ejercicio ms frmaco hasta dosis mxima segn control mensual > 140/90: asociacin de frmacos 2. 2. Riesgo cardiovascular alto < 140/90: dieta y ejercicios control peridico 140-180/90-110: dieta y ejercicios por 3 meses < 140/90: idem > 140/90: agregar frmaco hasta dosis mxima segn control mensual >140/90: asociacin de frmacos > 180/110: dieta y ejercicios ms frmacos hasta dosis mxima segn control

mensual > 140/90: asociacin de frmacos 3. 3. Riesgo cardiovascular mximo < 130/85: dieta y ejercicios control peridico 130-180/85-110: dieta y ejercicios por 3 meses >130/85: agregar frmaco hasta dosis mxima segn control mensual > 130/85: asociacin de frmacos >180-110: dieta y ejercicio ms frmaco hasta dosis mxima segn control mensual > 130/85: asociacin de frmacos

Estrategia de tratamiento: Una vez categorizado el paciente, debe iniciarse: 1. Modificaciones del estilo de vida: . Cesacin del tabaquismo: considerar incluso terapia de reemplazo de nicotina . Reduccin de peso. . Moderacin del consumo de alcohol . Reduccin de la ingesta de sal: reducir la ingesta de sodio a 10-100 mEq diarios (0.6-6 gr/da de NaCl) disminuye la PAS en 4-6 mmHg. . Otros cambios dietticos: el aumento de consumo de frutas, verduras y fibra diettica y la disminucin de ingesta de grasa saturada reduce aproximadamente 6 mm de PAS y 3 mm Hg la PAD. El alto contenido de potasio, calcio y magnesio de estos alimentos puede contribuir al efecto beneficioso, . Aumento de actividad fsica: ejercicios aerbicos de intensidad moderada, como caminar o nadar 30-40 minutos 3-4 veces por semana, puede reducir la PAS 48 mmHg. Los ejercicios isomtricos deben evitarse. 2. Tratamiento farmacolgico a) Consideraciones generales: . No existe evidencia que indique diferencias sustanciales entre las clases de

medicamentos y sus efectos sobre la presin arterial, aunque s existen diferencias en los efectos colaterales. . Los betabloqueadores y diurticos han demostrado reducir, en estudios aleatorizados y controlados, la morbimortalidad cardiovascular. Existe pocos datos disponibles acerca de los bloqueadores de canales de calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II y no existen sobre bloqueadores alfa, como tampoco sobre antagonista del receptor de angiotensina II. . Debe privilegiarse el uso de monoterapia antihipertensiva, comenzar con dosis baja e ir titulndola segn la respuesta clnica y la eventual aparicin de efectos adversos. . De requerirse combinacin, usar las fisiopatolgicamente apropiadas. . Utilizar medicamentos de accin prolongada con una relacin valle/pico (through to peak) de al m enos 50%. b) Iniciacin de tratamiento farmacolgico: Los pacientes de riesgo mximo deben comenzar la terapia farmacolgica tan pronto como mediciones repetidas hayan confirmado las cifras de presin arterial del paciente. En los de riesgo moderado y alto que no han alcanzado cifras adecuadas de presin arterial con terapia no farmacolgica en plazos de hasta 6 meses tambin debe comenzarse con drogas antihipertensivas, lo mismo que en pacientes con presin normal alta (130-139/ 85-89) que padecen de diabetes mellitus o insuficiencia renal. c) Seleccin de medicamento antihipertensivo Todas las clases teraputicas sirven para la iniciacin y mantencin de la terapia antihipertensiva, pero la seleccin de los medicamentos estar influida por: - Factores socioeconmicos que determinan la disponibilidad - Perfil de riesgo cardiovascular del paciente - Respuesta individual del paciente ante la droga - Aparicin de efectos adversos - Posibilidad de interaccin con otras drogas que use el paciente d) Monoterapia versus combinacin de frmacos antihipertensivos Cuando los medicamentos de las clases disponibles se utilizan como monoterapia a las dosis recomendadas, producen reducciones similares de la presin arterial. En

general, la magnitud de las reducciones aumenta con los niveles basales de la presin arterial. En general, la magnitud de las reducciones aumenta con los niveles basales de presin arterial, son en promedio 4-8 mmHg de sistlica y 4-8 mmHg de diastlica. La terapia combinada de algunas clases de medicamentos disponibles ha demostrado que produce reducciones de presin arterial mayores que la monoterapia. Si se efecta combinaciones fisiopatolgicamente racionales pueden lograrse reducciones del orden de 8-15% , es decir, 12-22 mmHg de sistlica y 7-14 de diastlica para pacientes con presin arterial basal de 160/95 mmHg. Las combinaciones de frmacos efectivas son: Diurtico y betabloqueador Diurtico e inhibidor de la ECA o antagonista del receptor de angiotensina II Bloqueador de los canales de calcio (dihidropiridnico) y betabloqueador Bloqueador de los canales de calcio (dihidropiridnico) e inhibidor de la ECA Alfa-bbloqueador y beta-bloqueador

Guas para seleccionar el tratamiento medicamentosos de la Hipertensin Arterial Clase de medicamento Indicaciones Indicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Diurticos Falla cardaca Pacientes ancianos HTA sistlica Diabetes Gota Dislipidemia

Hombres sexualmente activos Betabloqueadores Angina Infarto miocardio Taquiarritmias Falla cardaca Embarazo Asma LCFA Dislipidemias Atletas Enferm. vascular perifrica. Inhibidores ECA Falla cardaca Disfuncin VI Infarto miocardio Nefropatas Diabetes Embarazo Hiperkalemia Estenosis bilateral de arteria renal Bloqueadores de Calcio Angina Ancianos HTA sistlica Enfermedad vascular perifrica Bloqueo cardaco (verapamil, diltiazem) Falla cardaca (verapamil, diltiazem) Alfa bloqueadores Hipertrofia prosttica Intolerancia a la glucosa Dislipidemia

Hipotensin ortosttica Antagonistas de angiotensina II Tos por inhibidor ECA Nefropata diabtica Falla cardaca Embarazo Estenosis bilateral de arteria renal Hiperkalemia

Los frmacos considerados para usar en el programa son: Frmaco Dosis Indicacin Contraindicacin Enalapril 5-40 mg Diabetes Dislipidemia Insuficiencia renal (cretinina > 2 mg/dl) Embarazo Nifedipino Retard 20-60 mg Ancianos coronarios Hidroclorotiazida 12,5 50 mg Ancianos Insuficiencia cardaca Hipertensin sistlica Gota

Atenolol 25 100 mg Jvenes Coronarios Asma LCFA

Programa de actividad fisica para fines de prevencion y terapia de riesgo cardiovascular. MARCO TERICO Es sabido que en adulto hay un incremento del riesgo metablico y cardiovascular y no solo a causa del proceso de envejecimiento sino que tambin por la disminucin en las capacidades funcionales y fsicas Estas dos condiciones, envejecimiento y disminucin de la capacidad y condicin fsica, se asocian a condiciones previas de inadecuados hbitos alimenticios y una condicin de sedentarismo asociados a una deficiente capacidad funcional del sistema cardio-muscular con mala condicin fsica y una concomitante sarcopenia o disminucin del tejido magro.. Paralelamente, la mujer adulta, experimenta un incremento en su masa grasa y en su componente de grasa visceral, tambin se manifiesta una dislipidemia aterogenica, una disminucin en la tolerancia a la glucosa, insulino resistencia y un incremento en factores pro-coagulantes. Estos sntomas se asemejan a los de un sndrome x y el consiguiente riesgo de enfermedad cardiovascular. El ejercicio fsico adecuado a las caractersticas y capacidades individuales del paciente con un respectivo control de la ingesta, incrementa la masa magra y la capacidad funcional del tejido muscular, disminuye la grasa total y la visceral, mejora la sensibilidad a la insulina y optimiza una serie de parmetros hemodinamicos. Al mismo tiempo, con ejercicios complementarios, se protege o mantiene la masa sea y tambin se describe un efecto protector del cncer de endometrio y de mama. El ejercicio fsico contribuye significativamente a una buena condicin fsica y metablica y a una disminucin del riesgo cardiovascular en la mujer y hombre adulto. La actividad fsica, definida como cualquier movimiento producido por los msculos, es la resultante de un sustancial incremento del gasto energtico por sobre el basal. El ejercicio fsico planificado, estructurado y adecuado permite la estimulacin de fenmenos de sntesis de protenas tanto

estructurales como funcionales con el fin de mantener o mejorar uno o ms componentes del physical fitness o del metabolic fitness, es decir de la condicion fisica y de la condicion metabolica. Los componentes del fitness guardan directa relacin con la capacidad funcional de sistemas, rganos y clulas, lo que a su vez guarda relacin con parmetros de salud cardiovascular, osteomuscular y metablica. La capacidad funcional cardiorespiratoria es un indicador potente del riesgo de morbilidad y mortalidad. Las enfermedades crnicas no transmisibles guardan una inversa y significativa correlacin con la mala capacidad de trabajo fsico. Por tal motivo el incluir al ejercicio fsico adecuado en un programa de prevencin en salud es de importancia y la efectividad del plan depende en gran medida de cambios de hbitos entre los cuales destaca el ejercicio fsico sistemtico y adecuado. Para tales efectos, capacitar a profesionales en el diagnostico de la capacidad funcional y prescripcin de ejercicio como as mismo educar a la poblacin sobre el tema es una actividad bsica de cualquier plan. Por otro lado la evaluacin objetiva de parmetros fisiolgicos permitir poder determinar la efectividad del plan propuesto.

El Buen Estado Fsico Disminuye el Riesgo de Muerte por Todas las Causas y por Enfermedad Cardiovascular, en Tanto que la Delgadez No lo Hace. *

Transcripcin de Carlos Saavedra MSc. y Carolina Lermanda.

Para nosotros ha sido importante que esta publicacin este distribuida a todo nuestro continente en espaol y poder as aceptar esta nueva perspectiva de las causas y efectos de las enfermedades crnicas modernas y de la mala condicin fisica y como el ejercicio fisiolgicamente prescrito puede intervenir en la prevencin y tratamiento que es definitivamente mas efectivo que algunos medicamentos. (Ver articulo sobre Sndrome de Insulino Resistencia. www.biosportmed.cl) Introduccin: La prevalencia de la obesidad ha sufrido un drstico incremento en los ltimos decenios y, aunque se asocia con una mirada de enfermedades crnicas, incluidas la prediabetes y la diabetes tipo 2, su efecto sobre la mortalidad aun no esta del todo claro. Algunos estudios han demostrado un aumento de la mortalidad tanto en los individuos ms delgados como en los ms obesos, en tanto

que otros estudios no revela esta asociacin. El ndice masa corporal (IMC; en Kg/m2), el indicador de obesidad que mas se usa en estas investigaciones, en realidad indica el sobrepeso para la estatura pero no discrimina entre la masa grasa y la masa magra. Hay pocas investigaciones disponibles sobre la relacin entre la grasa corporal y la mortalidad. Los autores en un estudio anterior informaron que el acondicionamiento fsico cardiorrespiratorio es un poderoso predictor de la mortalidad por todas las causas y de origen cardiovascular y atena la relacin entre IMC y mortalidad. Objetivos: Dado que no se han explorado los efectos que la grasa corporal tiene sobre la salud, la condicin fsica cardiorrespiratoria y la mortalidad, el propsito de este estudio fue examinar estas relaciones con la mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular en varones para as dar respuesta a la pregunta:

Que es importante, tener un buen estado fsico o estar delgado?. Mtodos: En un estudio observacional de cohorte los investigadores siguieron a 21.925 varones con edades entre 30 y 38 aos, a quienes se les hizo una valoracin basal de la composicin corporal y una prueba mxima de ejercicio en banda caminadora para determinar la grasa corporal y la condicin fsica cardiorrespiratoria, respectivamente. Los sujetos no tenan antecedentes personales de infarto de miocardio, accidente cerebro vascular o cncer y se les hizo seguimiento durante un promedio de 8 aos. Tambin se valoraron el uso de alcohol, l habito de fumar y los antecedentes de enfermedad cardiaca isquemia en los padres. Las categoras de composicin corporal se basaron en el porcentaje de grasa corporal: delgada (<16,7 %), normal (16,7 a < 25,0 %) y obesa (> 25,0%). Con base en la prueba mxima de esfuerzo en banda caminadora, los varones con mal estado fsico fueron el 20% menos apto de cada categora de composicin corporal y el estado fsico se da en referencia a los dems varones. Resultados: Despus de hacer los ajustes por factores de confusin, los varones delgados con mal estado fsico tuvieron un riesgo de mortalidad doble que los varones delgados con buen estado fisco. Los varones con mal estado fsico tambin tuvieron un riesgo mas alto de mortalidad por todas las causas y por enfermedad cardiovascular que los varones obesos con buen estado fisco. Adems, la mortalidad por las causas de los varones obesos en buen estado fsico no difiri en grado significativo de los varones delgados en buen estado fsico. Los investigadores concluyeron

que los beneficios para la salud de estar delgado se limitan a los varones en buen estado fsico y tambin que le estado fsico reduce los riesgos de la obesidad. Discusin: Este estudio es singular por haber examinado los efectos que para la salud tiene la composicin corporal medida en numerosa cohorte de varones despus de tomar en consideracin el estado fsico cardiorrespiratorio medido a travs de una prueba mxima de esfuerzo. Si bien hubo una correlacin directa entre la composicin corporal y la mortalidad por causas y por enfermedad cardiovascular, el buen estado fsico hizo disminuir el alto riesgo de mortalidad de los varones obesos. Se observaron resultados parecidos a travs de todos los niveles de masa grasa y masa magra. No se observo una elevacin del riesgo de muerte en los varones que tenan cantidades grandes de masa grasa y masa magra si a la vez tenan buen estado fsico. El estudio apoya el fomento de un acondicionamiento fsico cardiorrespiratorio de moderado a alto, a fin de reducir el riesgo de mortalidad en todas las categoras de composicin corporal. En general, los varones delgados con mal estado fsico eran inactivos y tenan una baja capacidad aerbica. Como resultado, los varones delgados solamente lograban un aumento de la longevidad si tenan un buen estado fsico, y los varones obesos con buen estado fsico no sufrieron un aumento de la mortalidad. Comentario de la Editora: Los mdicos conocen los beneficios de la prevencin de la obesidad y creen que la perdida de peso va a obrar en provecho de muchos de sus pacientes. Y aunque el deseo sincero de todos nosotros, los profesionales de la salud, es poder ayudar a los diabticos a bajar de peso y mantenerse as, la dificultad que supone mantenerlo esta mas que demostrada. La incapacidad de ayudar a los pacientes a evitar el aumento de peso o ayudarles a mantener despus de haber bajado, suele ser frustrante para los profesionales de la medicina. Este estudio nos da evidencia de un nuevo mensaje de aliento que se les puede dar a los pacientes que luchan con el problema del peso: la obesidad no parece aumentar el riesgo de muerte en los individuos que gozan de buen estado fsico. Pensando en los beneficios para la salud a largo plazo, los profesionales de la salud deben animar a sus pacientes a que se concentren en mejorar el estado fsico aumentando la actividad fsica, en lugar de enfocarse en el viejo mensaje de usted tiene que bajar de peso, el cual rara vez arroja resultados exitosos. La investigacin clarifica por que resulta tan difcil bajar de peso (1) y documenta sobre los problemas psicolgicos que se asocia con el proceso de hacer dieta (2). La prevencin de la obesidad exige una mejor comprensin de los controles del

apetito y mejores herramientas, incluidos los medicamentos, para prevenir el aumento de peso o ayudar a bajar. En el finnish Prevention Study (3)y el Diabetes Prevencin Trial (4), la perdida de 5% a 75 del peso corporal demanda una dieta baja en grasa y baja en caloras, un aumento de la actividad fsica y, lo ms importante, el contacto regular con los pacientes (mensual y a menudo semanal) durante todo el estudio. Hasta tanto no tengamos una mejor respuesta a la perdida de peso, los primeros mensajes que hay que darles a los individuos con diabetes tipo 2 y problema de peso, debe ser que coman sanamente y animarlos a aumentar la actividad fsica. Hoy en da puede que no sepamos como ayudarles a todos los individuos a mantener su perdida de peso, pero si sabemos lo que constituye una dieta sana. Hay estudios que demuestran la importancia de alimentos que contienen carbohidratos ( frutas, vegetales, granos enteros, lcteos bajos en grasa) en un estilo de vida saludable. Tambin se ha demostrado que las dietas bajas en grasa contribuyen en mantener el peso (5). La actividad fsica tiene el potencial de mejorar la tolerancia ala glucosa al revertir o disminuir la resistencia a la insulina (6) . el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina porque activa los transportadores intracelulares de la glucosa GLUT-4, con lo cual mejora la captacin perifrica de glucosa. Tambin suprime la produccin heptica de glucosa. Esto puede tener lugar incluso sin que haya cambios en el peso o el contenido de grasa corporal (7). La buena noticia es que los individuos pueden mejorar su estado fsico con solo hacer 30 minutos de actividad fsica al da. Tener un perro que necesite salir a pasear varias veces al da puede contribuir no solo al bienestar psicolgico asociado con el placer de tener una mascota, sino tambin tener un mejor estado de salud. La cohorte mencionada en estudio tambin incluyo 1.263 varones identificados como diabticos tipo 2 en el examen basal (8). Usando la misma definicin de mal estado fsico cardiorrespiratorio como el 20% menos apto fsicamente de los varones de toda la cohorte, se determino que 534 (42%) pacientes con diabetes tipo 2 tenan mal estado fsico y 729 (58%) buen estado fsico. En los varones diabticos, 50% informo inactividad fsica comparado con el 33% de los no diabticos. Los pacientes que tenan bajo estado fsico tuvieron un riesgo ajustado de mortalidad por todas las causas de 2,1 comparados con los de buen estado fsico. Los varones inactivos tuvieron un riesgo ajustado de mortalidad 1,7 veces mas alto que los fsicamente activos. Estos resultados estn respaldados por un meta-anlisis que concluyo que el ejercicio en los diabticos tipo 2 reduce la hemoglobina A cerca del de 0,66 % y este beneficio no se obtuvo por la perdida de peso, la intensidad ni la cantidad de ejercicio (9. En una cohorte de 593 varones se desarrollo deterioro de la glucosa en ayuno y en 149 se desarrollo diabetes durante 6 aos de seguimiento del estudio (10). Se

observo una fuerte asociacin inversa entre el estado fsico cardiorrespiratorio basal y el desarrollo de diabetes tipo 2. el riesgo de diabetes fue de 3,7 veces mas alto en varones del grupo de mal estado fsico que en el de buen estado fsico y persisti luego de hechos los ajustes de los factores de confusin. Los datos de este estudio de cohorte numeroso y de largo plazo arrojan firmes evidencias en el sentido que los varones diabticos y no diabticos que tienen buen estado fsico gozan de una longevidad mayor que los varones que tienen mal estado fsico, cualquiera que sea su composicin corporal o su situacin con respecto a los factores de riesgo. Los autores tambin estn realizando un estudio parecido en mujeres, que aun no ha sido publicado, pero parece razonable creer que las mujeres obtendrn similares beneficios que los varones de la mejora de su estado fsico. El ejercicio no necesita reducir el peso corporal para tener impacto beneficioso sobre el control de la glucemia y estudios ofrecen evidencias de que hay que animar a los individuos con sobrepeso y obesos a que mejoren su estado fsico cardiovascular a travs de la realizacin de actividad fsica regular. Esto los puede beneficiar incluso aunque persista su sobrepeso.
Referencias: 1. 2. 4. Brownell KD, Rodin J: The dieting maelstrom: is it posible and advisable to lose weight? Am Psychol 1994, 49:781-791 Polivy J: Psycological consequences of food restriction.J Am Diet Assoc 1996, 96: 589-592. Tuomiehto J, Lindstrom J, Erisksson JG, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjtects mellitus by with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001, 344: 1343- 1350. Knowler WC, barrett-Connor E, Fowler SE, et al: Reducction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002, 346: 393- 403. Carmichael HE, Swinburn BA, Wilson MR: Lower fat intakeas a predictor of initial and sustained weight loss in obese subjects consuming an otherwise ad libitum diet. J Am Diet Assoc 1998, 98: 35-39.

6. 8.

10. Mayer- Davis Ej, Karter AAJ, et al : Intensity and amount of physical activity in relation to insulin sensibility: the Insulin Resistance and Atherosclerosis Study (IRAS). JAMA 1998, 279:669-674. 12. Sato Y, Igudy A; Sacamot N: Biochemical determination of training affects using clamp technique. Horm Metab Res 1984, 16: 483-486. 14. Wei M, Gibbons EW, Kampert JB, et al: Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with typo 2 diabetes. Ann Intern Med 2000, 132: 605-611. 16. Boule NC, Haddad E, Kenny GP, et al : Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta- analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001, 286: 1218-1227. 17. Wei M, Gibbons LW, Mitchell TL, et al: The association between cardiorespiratory fistness and impaired fasting glucose and type 2 diabetes in men. Ann Intern Med 1999, 130:89-96.

LA MEDICINA Y LA NUTRICION HAN FRACASADO EN LA LUCHA CONTRA EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD.!

EN ESTE CAMPO, SE APLICAN METODOS DISTANCIADOS DE LAS EVIDENCIAS CIENTIFICAS CONTEMPORANEAS.

Por Carlos Saavedra MSc. Desde la dcada del 90 que aparecen en diversas publicaciones cientficas y medicas, estudios dichas aseveraciones sin embargo la medicina chilena no se aplican los mtodos mas eficient prevencin y tratamiento de estas alteraciones. Esta demostrado que el problema en salud no es ser gordo sino que poseer mala condicin fisica en mala condicin fisica enferma mas y muere mas que el gordo en buena condicin fisica. Esta demostrado (China, Finlandia y USA), que los frmacos para prevencin y tratamiento de alte

relacionadas con el azcar (diabetes) poseen la mitad de la efectividad que la practica de ejerci adecuado. El ejercicio no necesita provocar una baja de peso para controlar dichas alte

metablicas.Algo semejante ocurre con los tratamientos de las dislipidemias en que si bien algunos logran baja del colesterol malo, el ejercicio adecuado tambin lo baja pero adems sube el colesterol bu Aumentando la condicin fisica en un 5% disminuye en un 14% la morbimortalidad de origen cardiovasc poblacin. Los ejercicios aerbicos no son tan efectivos para la salud como los ejercicios de fuerza. La gent se sarcopenia (perdida de tejido muscular) y esto provoca un deterioro del metabolismo en el ser h como en la ultima dcada el deterioro del tejido muscular es tan grande, e ejercicio de fortificaci

mayor grado de importancia. Algo parecido ocurre con la osteopenia y osteoporosis. Aun persiste en la medicina recomendar n este tipo de pacientes y esta demostrado que el agua produce perdida de minerales seos agra situacin. Finalmente el sndrome metablico, que es un grupo de alteraciones cardiovasculares y metab

alto riesgo para la vida, esta caracterizado por una resistencia a la insulina y afecta a 1 de cada 3 adulto podido observar que mejorando la funcin muscular este sndrome disminuye su gravedad de importante. RESUMEN: Estamos orientando mal la actividad fisica escolar como mecanismos eficiente en la pr de enfermedades crnicas del adulto y a este lo estamos tratando de manera ineficiente al no co manera cientfica el tratamiento medico, los aspectos nutricionales con el ejercicio fisiolgicamente como elemento potenciador y en otros casos como solucin efectiva por si solo de dicho tratamiento.

Entrevista periodistica:
EN QUE SE FUNDAMENTA LA APLICACIN DE PLANES DE EJERCICIOS Y ACTI FSICA EN POLTICAS DE PREVENCIN Y TERAPIA EN SALUD.
Son miles de millones de pesos que se entregan a diversas entidades de gobierno para estimular la practica de la actividad fsica, del ejercicio y del deporte, sin embargo se aprecian serias controversias en entidades acadmicas y cientficas y entre los respectivos profesionales con relacin al destino y la adecuada utilidad que se dan a estos dineros. Existe controversia en esta tema? No solo en el tema, sino que hay confusin conceptual, falta de claridad en los medios, fines y objetivos que se planifican y tambin una desordenada adjudicacin de funciones, atribuciones y responsabilidades por parte de la autoridades para llevar a cabo planes en que el ejercicio fsico, la actividad fsica y el deporte estn comprometidos. Todo esto se agrava cuando se examina el nivel conceptual de la poblacin y tambin de los supuestos lideres de opinin que serian lo responsables de difundir, impartir y otorgar los fondos correspondientes. Todos esto disminuye gravemente la verdadera validez y dimensin que esta nueva actividad tiene para una sociedad como la nuestra.

Hay explicacin para este desorden y porque llama a esto nueva actividad si la practicaban los griegos A.de C.? Efectivamente. Empecemos por parte. Los sabios de esa poca sostenan que el cuerpo humano sin adecuada nutricin y sin ejercicio el hombre enfermaba y mora. En esa poca y hasta mediados del siglo pasado esta actividad era parte del arte, de la filosofa, de la educacin. Por eso no es raro aun ver en nuestro pas que las escuelas formadoras de educadores fsicos pertenecen a facultadas de arte, teologa o religin, filosofa o educacin mientras que en varios pases desarrollados pertenecen a facultades de ciencias o de medicina. Incluso existen facultades de Ciencias del Movimiento. En nuestro pas hay intentos por cambiar de nombre y lo han logrado, es decir, solo han cambiado de nombre ya que las ciencias propiamente tal, estn impartidas en escasa proporcin. Seguidamente, las necesidades de la poblacin son totalmente distintas a las de otras pocas. Antes se ejercitaba para la guerra, la competencia o la esttica pero hoy la necesidad es otra: la gente esta enfermando y muriendo por inactividad fsica por una parte y por mala condicin fsica por otra. La poblacin escolar esta diabtica, obesa, hipercolesterolemica y segn a OMS el 60% de estas alteraciones serian prevenibles mediante un cambio de hbitos de nutricin y ejercicio. Hoy existe investigacin cientfica de alta complejidad en el rea del ejercicio fsico y sus fundamentos para la salud se encuentran en la biologa molecular y esto es en los ltimos 5 aos, por eso es nueva y es en esto en lo que se fundamenta la accin masiva e individual de los programas de ejercicio y salud. Pero en todas las actividades hay avances en investigacin y los profesionales la asumen como es debido, porque cree que en esta rea no? Si es cierto, en todas las reas hay avances en investigacin, pero la diferencia esta que en deporte y ejercicio no ha habido investigacin cientfica. Entre 1970 y 1999 solo hubo 1200 (mil doscientos) publicaciones serias al respecto y aplicadas al deporte de alto rendimiento en un alto porcentaje. Entre 1999 y el 2002, las publicaciones cientficas serias son mas de 14000 (catorce mil). Es decir en tres aos hay 11 veces ms investigacin que en los 30 aos que preceden. Por otro lado los profesionales de otras reas solo han debido incrementar sus conocimiento, en esta ha habido que cambiar y adquirir nueva informacin. El alto porcentaje de los conocimientos que haba era de origen emprico y obedecan a la genialidad o xito de algn deportista siendo luego convertidos en

mitos y supersticiones, sin bese ni evidencia cientfica y mucho menos con el rigor que requiere todo conocimiento cientfico. Hoy existen profesionales a fines, como mdicos principalmente, nutricionistas, kinesilogos que manejan informacin relacionada al tema pero no poseen formacin alguna y profesan de esta intelectualmente pobre actividad como expertos y la verdad es que hoy la informacin los esta manejando a ellos y esto esta haciendo muy mal y confundiendo a las autoridades que tambin ignorantes en el tema se dejan influenciar por profesionales que han sido deportistas o por que poseen el manejo de alguna terminologa mas cercana a la salud. Esto parece mas una denuncia que un anlisis del atraso en que esta actividad se encuentra. No le parece? Puede ser, pero mas bien mi intencin es poner una voz de alerta. La Comunidad Europea, ha establecido en 15 pases la especialidad en Salud Publica en que e ejercicio y la fisiologa del ejercicio ocupa parte importante en el curriculum de estudio y es una especializacin de postgrado para los profesionales mencionados anteriormente. En Norteamrica, el American College of Sport Medicine y la American Society of Exercise Physiology reconoce a los profesionales en esta rea siempre que hayan obtenido su postgrado e universidades la especialidad, el resto de los miembros son socios colaboradores, activos o simpatizantes pero no miembros profesionales. En Chile los mdicos y nutricionistas no ven ejercicio en ninguno de sus aos de estudios. Los educadores fsicos estn reconocidos como excelentes tcnicos deportivos pero nunca han escuchado de insulino resistencia o triglicridos musculares y que afectan a mas de un cuarto de la poblacin escolar en Chile. Sumemos a eso que la poblacin pre-escolar de nuestro pas es la mas obesa del mundo. Por otro lado a mi modo de ver aun los nutricionistas se ocupan de la ingesta por la historia de desnutricin que haba pero no se ocupan del gasto energtico que es el problema del cual adolece nuestra sociedad. Los kinesilogos por otro lado aun estn en el estudio de la rehabilitacin biomecnica del hombre lo que muy poco tiene que ver con la recuperacin metablica que es lo que necesita la sociedad actual. Sin embargo la ex DIGEDER, este ao recin pasado, otorgo 100 millones un par de mdicos para aplicar un test de Cooper en nios menores lo que esta descartado por la ciencia estando claro que este test en nios no es indicador de nada y es una tcnica para alejar a los nios del deporte y el ejercicio fsico. El Ministerio de Salud por intermedio de una proyecto denominado Vida Chile, otorgo miles de

pesos entre los cuales es para cubrir una programa de promocin de actividad fsica para combatir el sedentarismo, estando claro que no es l actividad fsica la que baja los ndices de morbilidad ni de mortalidad sino que es la condicin fsica la que logra dicho objetivo. Que es la diferencia entre sedentarismo, actividad fsica, condicin fsica, ejercicio que induce a la controversia.? Sedentarismo es inactividad fsica, lo que salir de este estado de sedentario, implica simplemente salir del estado de reposo, pero esto no quiere decir que hacer actividad fsica va a mejorar la condicin fsica. Sin embargo el ejercicio es una dosis de actividad fsica de intensidad adecuada que permite promover estados fisiolgicos que incrementan la condicin fsica y es esta variable que la literatura entrega a la comunidad como un elemento que previene enfermedades y muertes prematuras. Combatir el sedentarismo implica un cambio de actitud que no necesariamente asegura salud biolgica pero si seguramente diversin social, lo que no es despreciable pero el costo para cumplir solo ese objetivo me parece muy alto en trminos econmicos y poco rentable en trminos tambin econmicos y de salud. Es bueno dejar en claro que estas son definiciones consensuadas internacionalmente y no una antojadiza idea personal. Queda claro que el problema denunciado posee una dependencia multifactorial utilizando un termino clnico. Hay algo mas que le gustara agregar? Afortunadamente la medicina logra identificar estos factores en un caso clnico. Pero en esta situacin el problema es crnico. El periodismo y los medios de comunicacin esta en manos, en el rea del ejercicio y el deporte, de profesionales que poseen solo pasin y amor por el deporte como atributo bsico para estar en la seccin, lo que deja a esta actividad muy lejos de la expresin acadmica que tiene. La economa por ejemplo en un diario. Lea Ud. un articulo de economa y vera el vocabulario y el concepto que se usa pero en salud y deporte esta actividad de comunicacin cae en manos de expertos simplificadores del problema que dejan mas confusin y miseria conceptual en el lector. El protagonista de un gol que debera salir en una foto es invitado a dictar conceptos y orientacin en deportes y llegan a director o subsecretario de deportes o dirigente de una federacin o un club. Por otro lado los profesionales de las sociedades cientficas, las seudo cientficas y las medicas, cuando abordan el problema lo abordan con un sentido comn que les permite la proyeccin del conocimiento de base que poseen dictando a veces normas en ejercicio y salud que estn muy distantes de la verdad

cientfica. La solucin? Es corregir lo denunciado en este articulo pero mediante una poltica independiente de lo ya establecido que al parecer son estamentos inamovibles, ligados a la tradicin y las malas costumbres y que nos negamos a cambiar para seguir profesando sin mucho esfuerzo de esta especialidad que en Chile no es rea ni responsabilidad concreta de nadie, ni de educacin, ni de salud, ni de deportes. Conclusin? Nuestra poblacin se esta enfermando cada da mas por una mala condicin fsica y los escolares de Chile ya poseen record mundiales en factores de riesgo para la salud. Se esta dando dinero para vendar y parchar el problema contando solo con profesionales de muy buena intencin pero aficionados en un rea que requiere hoy formacin cientfica y estamos sin posibilidades de especializacin. Tambin hay profesionales que de manera privada confunden a los medios los que los hacen famosos o populares pero no importantes y que tambin confunden a personeros de gobierno y que a su vez delegan responsabilidades en el rea del ejercicio y salud en personas que al escucharlos se traslucen las pocas posibilidades de xito para mejorar la calidad de vida de los chilenos. Ud sabia que adelgazar a un gordo es una solucin ms esttica que de salud? Que la insulino resistencia es mas un problema de condicin fisica que de grasa? Que la osteoporosis se previene en gran medida antes de la adolescencia que durante la vejez y sin invertir ningn dinero extra? Que los chilenos podran estar un 30% menos medicamentados cambiando hbitos? Que el colesterol (riesgo coronario) disminuye con el ejercicio continuo mientras que la glucemia (riesgo de diabetes) disminuye con el ejercicio intermitente? Que en mala condicin fsica estamos 11.4 aos ms viejo y con buena condicin fsica 11.4 aos mas joven?. Algunos fundamentos: Sarcopenia, es uno de los diagnsticos, en los pases desarrollados, mas comunes de las

personas con mala capacidad funcional cardio-vascular y muscular. Esta patologa, perdida de tejido muscular, es de manera directa o indirecta responsable de la gnesis de las alteraciones metablicas, cardiovasculares y lgicamente de las osteomusculares. Cunto se diagnostica en nuestro pas dicha patologa? La utilizacin de los substratos energticos es diferente segn la intensidad de los ejercicios,

siendo el azcar muscular y la grasa muscular utilizada en intensidades especificas de ejercicios,

mientras que los azucares y las grasas del plasma tambin poseen intensidades de ejercicios diferentes a las anteriormente descritas. La clave de un buen programa de ejercicios con fines de salud, esta en la modificacin del cuociente respiratorio, el que indica la utilizacin de mas azcar o ms grasa en esta de reposos o de actividad fsica. Bajar este cuociente, significa provocar un switch metablico que permite gastar para un mismo tipo de esfuerzo ms grasa que azcar. Tambin se cree que este cambio es clave en la posibilidad que tiene el paciente que ha bajado de peso conservarlo, ya que mas del 80% de los pacientes que bajan de peso, vuelven a subirlo o recuperarlo. La gran parte de las enfermedades crnicas modernas que sufren las personas adultas son

eficientemente prevenibles desde temprana edad y mucho mas aun cuando se sabe que estas en gran parte poseen su origen en malos hbitos de vida de los cuales muchos de ellos se adquieren a temprana edad con mayor facilidad que en la edad adulta. Es tal la cantidad de investigacin aparecida sobre ejercicio y salud en estos ltimos aos que no

cabe duda que los profesionales nos encontramos en un estado de ignorancia importante al respecto. La organizacin mundial de la salud, OMS, edito un libro titulado cuidemos la diabetes y como titulo tambin dice combatamos la ignorancia .Creo que con el ejercicio se debera hacer un texto parecido: Incorporemos al ejercicio: combatamos la ignorancia.!!! Si bien existe confusin en la calificacin de sedentario y en la caracterizacin de actividad

fsica ya que segn el tipo de encuesta y encuestador esto varia de manera importante. Lo que hay que tener claro que no es tan importante ni el sedentarismo, ni la actividad fsica sino mas bien la condicin fsica, ya que esta es la que guarda relacin con la salud: una adecuada condicin fsica previene riesgo cardiovascular y metablico.

Cansancio, Fitness y Salud.

por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) www.biosportmed.cl

POR QUE Y COMO COMBATIR EL CANSANCIO Una de las primeras exclamaciones que sobrevienen a la dificultad o imposibilidad de efectuar alguna tarea o movimiento es: no puedo porque me canso mucho!. Despus le duele la cabeza, la espalda, se marea y se enoja con medio mundo. La segunda exclamacin que ms se escucha es: no me gusta! Una escueta encuesta revela que muchas de las cosas que no gustan es porque no somos capaces de ejecutarlas y porque nos cansan o nos produce malestar y ese malestar es una sensacin que esta relacionada con el cansancio, el agotamiento o la fatiga como es llamada comnmente. Dejemos de lado el tedio, el aburrimiento, la apata o la indiferencia que poseen componentes psicobiolgicos mas que biofisiolgicos. DEFINICION Pongmonos de acuerdo, para una mejor comprensin del articulo, en la definicin de cansancio: "Es una sensacin de malestar, incmoda, de impotencia y de falta de aire ante una situacin dada y que requiere de una enorme fuerza de voluntad para llevarla a

cabo". Esta arbitraria definicin se refiere a un primer estado, ya que ante un segundo estado, el agotamiento es difcil superar dicho estado y ante la fatiga, el tercer nivel de cansancio, se esta muy cerca de la muerte. CAUSAS La causa central, bsicamente reside en que el efectuar un esfuerzo, requiere de la produccin de energa y cuando esta se produce hay una serie de alteraciones que ocurren y que en fisiologa se les denomina "alteracin de las constantes rgidas". Las constantes rgidas no son ni mas ni menos que las que permiten la vida y sus funciones tales como la temperatura, el grado de acidez, el estado de hidratacin y otras pocas ms que no son fcil de explicar en este articulo. Cuando se produce ejercicio o movimiento o energa, estas constantes se alteran: sube la temperatura, baja el pH, se pierde agua y se alteran los componentes hidrosalinos que hacen posible la funcin celular. Como si esto fuera poco se acumulan una serie de subproductos que alteran la respiracin, la circulacin, la respiracin y con esto al corazn y pulmones. En su defensa las hormonas salen al torrente sanguneo a restablecer este desequilibrio y alteran muchas otras funciones.......Y cuando no se est entrenado puede haber sensaciones de mareo, calambres o nauseas. MECANISMOS INDUCTORES DE CANSANCIO Las causas mencionadas anteriormente involucran el entorpecimiento de mecanismos ms profundos aun. Si bien la causa verdadera por la cual uno no podra hacer ms movimientos, debera ser por el termino del combustible, pero azcar y grasa existe en cantidades que difcilmente una actividad racional pueda llegar a agotarlas. Lo que pasa es que esa energa hay que convertirla en movimiento y los mecanismos que convierten un gramo de azcar o de grasa en movimiento son extremadamente sensibles, delicados y producen muchos residuos, llamados metabolitos, a los cuales nuestro organismo o mquina humana no esta preparado para soportarlas y estos metabolitos inhiben bloquean y entorpecen los mecanismos de produccin de energa. Pero lo ms fantstico de nuestra creacin es que as como el intelecto puede ser desarrollado, esta capacidad de soportar y eliminar ms rpido dichos metabolitos tambin puede aumentar enormemente con el entrenamiento!. ENTRENE Y NO SE CANSARA La funcin hace al rgano y el entrenamiento lo perfecciona. "Entrenamiento es la aplicacin sistemtica de estmulos con adecuadas e individuales intensidades y volmenes que permitan el desarrollo estructural y funcional de rganos y sistemas. Estos estmulos deben estar perfectamente coordinados con ptimos periodos de recuperacin. Los progresos experimentados con el entrenamiento deben estar cuantificados objetivamente mediante la medicin de parmetros fisiolgicos y estos deben tender a que ante una situacin de esfuerzo submximo, alejarse lo menos posible de las condiciones basales". Si Ud. hace peridicamente ejercicio trate de que las condiciones de los estmulos, de los de reposo y las mediciones que se hagan, cumplan estos tres aspectos que abarca la definicin de entrenamiento. (Derecho del consumidor. Institut National de la Consummation. N 49, Agosto 1997. Francia). EL PODER DE ADAPTACION Los principios de adaptacin son aplicables a todas las circunstancias de la vida.

Por ejemplo, la temperatura ambiental agradable para el ser humano est entre los 19 y 21 grados. El sujeto no entrenado a los cambios de temperatura se siente mal y se abriga a los 17 y se desviste a los 23 grados. El sujeto entrenado se siente mal despus de los 12 y los 27 grados. Es decir su rango de tolerancia aumenta por lo que su margen para llegar a sensaciones, incomodas o desagradables es significativamente superior. El sujeto no entrenado se cansa a los 15 minutos de trotar a 6 kilmetros por hora, este mismo sujeto entrenado se cansara despus de 45 minutos de trotar a 12 kilmetros por hora! EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO Los efectos del entrenamiento son muchos y muy variados. La rapidez con que se logran son muy individuales y la magnitud de dichos efectos tambin son genticamente dependientes. El entrenamiento no puede aportar ms de un 30% a los progresos que logra el ser humano que se entrena (Malina, Bouchard. Genetic and Sport Performance, 1992). El entrenamiento aumenta la capacidad y tolerancia al trabajo o esfuerzo. Esta es una ley que se cumple con todos los seres humanos. PONGA ATENCION As como la temperatura ideal es de aproximadamente 21 grados, el esfuerzo ideal al que se puede someter a nuestro cuerpo es de aproximadamente un 50% de la capacidad mxima. Si su capacidad y condicin fsica es igual a 6, el ideal de trabajo placentero sin sntomas de cansancio seria equivalente a 3, es decir al 50% de su mxima capacidad. Si su actividad diaria o deporte le significa una trabajo equivalente a 6 y su mxima capacidad de trabajo es 6 UD. ESTA TRABAJANDO AL 100%. Se va a sentir mal, se va a incomodar, se va a enojar. Si Ud. entrena, puede hacer que su capacidad fsica de trabajo suba a 12 y ese deporte o actividad que equivale a 6 VA A SIGNIFICAR QUE LO HAR A UN 50% de su mxima capacidad. Le va a gustar, se va a sentir bien y no se enojar. Por lo tanto solicite a su medico o entrenador que desea aumentar su mxima tolerancia y capacidad de trabajo! CAUSAS VISIBLES POR LAS QUE UNO NO SE CANSA Si graficamos el cansancio desde el punto de vista de la frecuencia cardaca, podemos ver que una de las principales causas por las cuales uno no se siente cansado, es porque podemos hacer nuestro trabajo o vida diaria con una menor frecuencia cardiaca. Esto significa que el corazn puede enviar ms sangre a los msculos, significa que nuestros msculos estn mejor irrigados, significa que los mecanismos de conversin de energa son ms eficientes y que los deshechos musculares los podemos convertir o eliminar de manera ms eficiente. Tambin porque es capaz de regular varias funciones desde el punto de vista neuroendocrino con menores niveles circulantes de muchas hormonas. Los receptores celulares y las modificaciones que estos sufren en su sensibilidad son las principales causas por las que podemos tolerar una carga de trabajo y por las cuales podemos aumentar nuestra capacidad de trabajo con un adecuado entrenamiento fsico. Finalmente con la simple medicin del cociente respiratorio, podemos tener una informacin sobre si la persona en su actividad quema ms azcar o ms grasa. En la

medida que se efecta un ADECUADO entrenamiento, el entrenado podr quemar ms grasa en su diario vivir que el no entrenado . Esta es una de las razones porque el entrenado puede mantener su peso y porcentaje de grasa de manera ms adecuada. (J. P. Depres. Obesity. 1995). COMO ENTRENARSE PARA NO CANSARSE Es muy simple. Como siempre despejar cualquier duda desde el punto de vista medico que pueda manifestarse o estar contraindicada para hacer libremente actividad fsica. Luego debe hacerse un buen diagnostico fisiolgico de la condicin fsica que abarque aspectos biomecnicos y de capacidad funcional cardiocirculatoria y neuromuscular y tambin de composicin corporal. Ponga en forma sus "neumticos y carrocera". (Saavedra C. Diario El Mercurio, Chile, Enero 1998.) Este diagnstico le permitir dosificar sus cargas de entrenamiento adecuado. EL ENTRENAMIENTO INICIAL

Camine y trote hasta completar 20 minutos ininterrumpidos de trote. Trate de que su frecuencia cardiaca no sobrepase los 135 latidos por minuto. SI SOBREPASA LOS 135, CAMINE. Frmula vlida hasta los 70 aos. Si tiene 30 aos o menos, mida cuanto tiempo es capaz de correr a menos de 135 latidos por minuto. Trate de llegar a 45 minutos Hgalo 3 a 5 veces por semana.

Esta dosis contribuye a efectivos mecanismos de regulacin dela presin arterial, a incrementar los niveles de HDL (colesterol bueno), a disminuir los de LDL (colesterol malo), a la irrigacin coronaria y a la de la musculatura esqueltica. Modifica la sensibilidad de los receptores hormonales y disminuye la secrecin intil de catecolaminas como adrenalina y noradrenalina. (Bouchard, Shephard y Stephens. Physical Activity, Fitness and Health Consensus Statement. 1994). Por cada minuto de Ud. aumenta su distancia trotando, rebaja en un 5% la posibilidad de infarto al miocardio. (Aerobic. Inst. Cooper. 1993. Texas. USA)

Lesiones Deportivas
por Carlos Saavedra , M.Sc. (Univ. Laval Canada) www.biosportmed.cl

Lesiones Deportivas

Los accidentes en los deportes si bien son posibles de prevenir, son parte de cada uno de ellos y debemos actuar con conocimientos bsicos inmediata y mediatamente. La mejor ayuda es conociendo un poco de nuestro cuerpo y la biologa. Las lesiones tambin son parte del deporte pero existen muchos mitos que explican causas y tambin sobre cmo se previenen. AUTOAYUDA Si cada deportista conociera un poco acerca de su anatoma y de los riesgos que existen cuando esta anatoma se interrumpe por una fractura, una ruptura de ligamentos o un derrame producto de un desgarro, para el mdico o paramdico, seria mucho ms fcil ayudar si pudisemos escuchar del propio deportista el sitio, el tipo o sensacin que presenta ante una lesin o accidente. Todo sto asociado con el tipo de impacto en el momento que ocurri. Es una labor educativa til a efectuar hoy en da con el deportista. Por ejemplo: Un rugbier, despus de un tackle queda resentido de la parte superior del tronco. Lo tpico es que se queda en el suelo y se abraza o sujeta su zona de dolor. Si l puede decir que se golpe con la cadera del contrincante en la clavcula es una cosa. Si

explica que con la rodilla del contrario se golpe en pleno msculo bceps, es otra cosa. Si dice que no enfoc bien al contrario y sinti un tirn en el hombro o codo, es otra cosa. De esta forma, tanto en ftbol como en rugby, no se le tracciona ni se le levanta hasta no tomar las providencias del caso. Se puede sospechar de derrames, de desgarro o fracturas. Se puede orientar ms an los exmenes a seguir y se puede ms rpido tratar la dolencia. En la calle es muy comn ver a una seora que se cae y lo primero que recibe es una ayuda a levantarse rpidamente sin saber siquiera si tiene una cadera fracturada o una costilla rota. Ambas posibilidades pueden provocar derrames internos, astillamientos seos etc...etc... La seora conociendo un poco ms de su anatoma podra decir, no me levanten o aydenme de esta u otra forma. Cuando uno lee las estadsticas de lesiones y accidentes, un alto porcentaje estn complicada o agravadas por el tipo de "ayuda" recibida. LA PREVENCION En los deportes individuales, sin contacto con el adversario, existen una serie de mitos que no guardan relacin con la realidad cientfica, mdica ni estadstica. En primer lugar las mujeres no poseen mayor o menor nmero de lesiones que los hombres. Estas no poseen estructuras diferentes desde el punto de vista de la vulnerabilidad. El error es que se les entrene de manera diferente a los hombres y por lo tanto algo incompleta. En segundo lugar el 50% de las lesiones ocurren en ambos sexos entre los 12 y los 20 aos y el 40 de stas en menores de 15, es decir en plena poca de formacin y en que directores de colegios y dirigentes de clubes presionan a profesores a obtener rendimientos a toda costa. Finalmente el alto contenido de frmacos y sustancias "extracorpreas" y el acompaamiento de dietas mgicas, est siendo investigada como un elemento que enmascara sensaciones y posibilidades del deportista, que por las presiones e incentivos tanto familiares, institucionales y econmicas, pasan por sobre sus capacidades que por otro lado nunca son bien detectadas por entrenadores y profesores. UN SEGUIMIENTO Estudios preliminares, han demostrado que a medida que avanza el torneo o campeonato el nmero de lesiones aumenta. Ud. dir que esto es lgico, pero no, es slo estadsticamente aceptable. El problema est en que los entrenamientos no se adecan a las intensidades de los partidos, del campeonato y como dicen los jugadores, ellos no van a entrenar sino a trabajar y lo hacen de 10 de la maana a las 4 de la tarde pase lo que pase el da anterior. Las cargas de trabajo son programadas con ese obsoleto esquema entregado por "la teora del entrenamiento" 6 meses antes y no se puede variar, es mas, se siguen por computacin. Los estudios tambin han revelado que los "calentamientos previos" no son sinnimo de prevencin de lesiones. Deportistas que "calientan" se lesionan igual e incluso ms que los que no calientan dependiendo del tipo de esfuerzo a realizar. En la maratn de Nueva York, (1992), fueron ms los lesionados que calentaron en comparacin a los que no

calentaron. El "calentamiento" slo tiene como funcin poner en marcha y facilitar los mecanismos de transporte y de produccin de energa. DEFINICION Es bueno ponerse de acuerdo y unificar criterios en cuanto a la utilizacin de nombres o conceptos para poder comunicarse. Una lesin la vamos a definir como un sntoma doloroso provocado en la ejecucin de una determinada accin o gesto tcnico. El accidente es aquel que ha sido ocasionado por un agente externo, que si bien provoca una lesin, esta es ms debido un golpe o impacto sobre determinado segmento de nuestro cuerpo. De esta forma podemos diferenciar nuestro trabajo con el deportista desde el punto de vista de la prevencin. Un hematoma provocado por un choque con otro jugador es un accidente que si bien ocasiona una lesin no es posible de prevenir. Pero un hematoma provocado por un desgarro o "tirn" durante una ejecucin tcnica o de movimiento determinado si se hubiese analizado bien pudo haber sido prevenido. Pero...., pero muchos accidentes son provocados por cansancio o falta de reflejos o desconcentracin producto de sobrecarga o mala o incompleta planificacin de los entrenamientos (M. Hoffman. Sport Health and Athletic Injuries). UNA CRUDA REALIDAD Las lesiones tienen mas relacin con el tipo y cantidad de trabajo y reposo que el deportista ha tenido. En nuestro medio en que se cree que "entrenar mas es sinnimo de mas progreso" y en que los entrenadores desean tener ojal 10 15 sesiones semanales con los deportistas. Es un medio que predispone a nuestros deportistas a lesiones, principalmente porque no son consideradas sus caractersticas biolgicas individuales y tampoco sus "factores de riesgo" de lesiones que pueden provenir desde su infancia hasta del da anterior. Los deportistas que bruscamente pasan de un club a otro y deben en 48 horas adaptarse a tipos de trabajo diferentes en que cada ex deportista o futbolista, que es entrenador en nuestro medio, aplica en sus dirigidos sus propias experiencias y lo que es ms, son jefes de "cuerpos tcnicos" quedando muchos otros profesionales supeditados a las rdenes de este tcnico o entrenador. LO REAL El rendimiento deportivo, la prevencin de lesiones y accidentes son materias de una dependencia multifactorial, en las que un slo profesional o dedicado, no puede abarcar. Muchos de nuestros deportistas estn sufriendo un atentado a su talento por esta pseudo ambicin de poder de los tcnicos, pero que en definitiva es inseguridad intelectual, al tratar de abarcar todos los aspectos del rendimiento y de la salud del deportista. Ambos aspectos son materia de equipos de trabajo multidisciplinario, pero de trabajo multidisciplinario, no de contratos multidisciplinarios como se tiende a confundir en nuestro medio americano.

FENOMENOS FISIOLOGICOS DE ADAPTACION AL EJERCICIO: conceptos actuales.Debate!

Por CARLOS SAVEDRA MSc. (*)(*)

Centro de Control y Supervision de alteraciones metabolicas. Santiago-Chile

www.biosportmed.cl Sntesis epidemiolgica de la sociedad contempornea. Mas del 60% de nuestra

poblacin escolar, considerando sobrepeso y obesidad, posee una o ms alteraciones de ndole metablico, cardiovascular u osteomuscular. Mas del 90% de la poblacin no efecta ejercicio fsico adecuado y las expectativas de vida se han incrementado en ms de 25 aos. La medicina solo ha contribuido en un 5% a este incremento. (OMS 2002). En pocos aos mas tendremos: un porcentaje importante de jvenes con alteraciones de ndole metablico, mujeres con trastornos ligados a la menopausia y un porcentaje altsimo de tercera edad. No es difcil imaginarse la problemtica futura. Donde y que hacemos los especialistas? El problema es mas serio aun . Las escuelas de formadores de educadores fsicos siguen eliminando las materias relacionadas con la biologa, la bioqumica y la fisiologa sin entender que el movimiento es la resultante de la interaccin de estos fenmenos. Los acadmicos o docentes de estas escuelas siguen siendo elegidos u ocupando cargos sin concurso, sin perfeccionamiento y con conocimientos en su gran mayora empricos. Los mdicos siguen siendo profesionales de la enfermedad y no de la salud y de ejercicio no se habla en su formacin, como si el sujeto en cuestin debe estar enfermo, horizontal y en reposo. Quien se ocupa de la salud el sano, vertical y en actividad.?. Las nutricionistas con formacin adecuada conocen mucho de la ingesta pero no del gasto. La pregunta final quien se adapta a las necesidades que hoy exige la poblacin? Quin se adecua a la solucin de las caractersticas que presenta hoy la poblacin joven y adulta?. La poblacin si no posee alguna enfermedad es portadora de uno o mas factores de riesgo , esta demostrado que mas del 50% de estas alteraciones son prevenibles con adecuados

programas de alimentacin y de ejercicio, sin embargo la farmacologa como disciplina preferida por el paciente y el medico ocupa la atencin de los profesionales de la salud. Nuestra poblacin esta descuidada, esta de alguna manera lejos de lo ideal de salud y tambin sobremedicamentada!

Rol de la actividad fsica. Entre los factores de riesgo de mayor incidencia en este cuadro
epidemiolgico, se encuentra la falta de capacidad fsica y es el ejercicio fsico adecuado como la variable ms importante que explica en gran parte el fenmeno de causa y efecto. La formula que podramos adoptar nos puede hacer comprender mejor las perspectivas de vida saludable a la que podramos aspirar: S = GEN x HEN, es decir la salud (S) es el resultado entre la inter accin de la gentica (GEN) y los hbitos de ejercicio y nutricin (HEN) La investigacin cientfica describe claramente mecanismos fisiolgicos y bioqumicos que ocurren con el entrenamiento y que permiten diversas explicaciones de los mecanismos preventivos que origina el ejercicio y estos se encuentran a nivel de adaptaciones intracelulares. La actividad fsica como primera seal de la descarga nerviosa comprende una liberacin de catecolaminas que estimulan sus respectivos receptores en diversos rganos. Inmediatamente los mecanismos de conversin de energa permiten la contraccin muscular la que libera calor, acidifica el medio y tambin libera diverso tipo de metabolitos provenientes de la utilizacin de protenas funcionales y estructurales. En la medida que podamos llegar a umbrales fisiolgico adecuados de cada paciente este proceso ser efectivo en estimular procesos de adaptacin intracelular que comprende fenmenos de irrigacin, de transporte de glucosa y de cidos grasos, y la consiguiente maquinaria que har posible la conversin de dichos substratos. Este es lo que llamamos hoy en da ejercicio adecuado es decir, efectivo ya que si en pacientes sarcopenicos no estimulamos dicho fenmeno, es decir, el de sntesis de protenas , solo estamos logrando objetivos recreacionales y sico-sociales y lo que es peor dentro del plano tico y moral, el paciente esta siendo estafado ya que la rentabilidad de su inversin, de dinero, tiempo y esfuerzo estara muy por debajo de sus expectativas.. Esto en algunos pases desarrollados se esta penalizando.!

Fenmeno de sntesis de protenas como finalidad del entrenamiento. El

ejercicio fsico adecuado, se refiere a volmenes, intensidades y densidades de esfuerzo apropiados a las caractersticas del sujeto y a los fines que persigue. Este es el que provee al organismo de mecanismos apropiados de prevencin. El entrenamiento fsico adecuado es aquel que se ve traducido en un aumento de la actividad de regulacin neuro-endocrina que a su vez estimula los mecanismos de sntesis de protenas tanto estructurales como funcionales. Ahora como hacerlo?. Estamos trabajando en un sistema que permitir resolver esta incgnita, que si bien es una receta universal, permitir una adaptacin acertada a las caractersticas funcionales de individuo. En primer lugar, siguiendo la informacin cientfica actual, se estara dejando de lado la actividad fsica utilizando grandes masa musculares o el transporte o traslado de todo el cuerpo. Empricamente el ser humano contemporneo no posee limitantes centrales en la tolerancia y capacidad de trabajo, sino mas bien, estas son de ndole perifrico, es decir, es la clula muscular la que esta enferma. Por otro lado los estudios efectuados en estos ltimos aos mediante biopsias musculares pre y post esfuerzo, permiten estimar el tipo y cantidad de substratos que se utilizan en determinado tipo y tiempo de ejercicios. Todo esto, permite el diseo de planes de ejercicios que rompen un poco con la estructura tradicional, modificando la modalidad de ejercicios continuos por intermitentes y no exigiendo ni ritmo ni numero de repeticiones sino que implantando el principio de autodosificacion. Esto no ha resultado fcil en el proceso experimental en qu nos encontramos ya que la tendencia es la de estimular o emular programas de deportistas y el conocimiento actual permite diferenciar claramente la actividad deportiva de la destinada a la salud. Finalmente con la inclusin del ejercicio fsico en sus

orgenes en temas de salud por parte de los cardilogos, estos se han estabilizado en conceptos que hoy poseen poca dimensin y al mismo tiempo no se compadecen con la salud sino mas bien con el problema estructural del msculo cardiaco. No es posible hoy extrapolar modelos de rehabilitacin cardiaca al rea de la salud y prevencin general.!

Interaccin en la utilizacin de substratos y su rol en salud. Bsicamente los

fenmenos relacionados con el metabolismo de hidratos de carbonos y lpidos, son los que juegan un rol preponderante tanto en reposo como en ejercicio en la incidencia de los niveles de morbimortalidad de la poblacin. Los cambios en el porcentaje de utilizacin y oxidacin de estos substratos permiten ajustes celulares que evitan el desencadenamiento de alteraciones metablicas que inciden en el riesgo cardiovascular y osteomuscular. Estos cambios son posibles con adecuadas cargas de trabajo y modificaciones dietarias rigurosas. Por otro lado, la acumulacin de este tipo de substratos a niveles plasmaticos o intracelulares provoca diversos trastornos de ndole metablico. Es interesante considerar la posibilidad que sujetos indicados como sujetos con alto riesgo por su sobrepeso u obesidad moderada, no representan tal riesgo si estos, sin modificar su peso corporal aumentan la capacidad funcional de la clula muscular en metabolizar dichos substratos. Recordemos que mas del 60 % de los lpidos y mas del 70 de los hidratos de carbono tienen que ser captados por el msculo para contribuir a la disminucin de ellos en el plasma. Si las seales endocrinas extra e intracelulares estn alteradas, estos substratos no son incorporados y si la cantidad de transportadores como en el caso de los lpidos no son adecuados tampoco ingresan al interior de la clula. Se puede aumentar farmacologicamente la sensibilidad de receptores y facilitar el paso de estos elementos pero solo provocan un segundo y grave problema; se acumulan al interior de la clula y la actividad enzimtica oxidativa aumenta solo con el entrenamiento del tejido muscular a intensidades importantes. Finalmente el problema segn la patologa, es importante poder establecer la facilitacin de la desaparicin o conversin de uno u otro substrato y mediante el ejercicio fsico uno puede hacer un switch metablico que permitira ante una misma actividad o nivel de esfuerzo utilizar mas uno u otro substrato!

Variables fisiolgicas importantes a considerar en prevencin y terapia. Por la

cantidad de conceptos preconcebidos y sin mucha base cientfica, es necesario poder identificar cuales de las variables de la condicin fsica son las importantes de estimular y desarrollar en diversas patologas. El poseer una total condicin fsica no necesariamente permite gatillar mecanismos de prevencin. Es bsico aislar los componentes tradicionales de la condicin fsica que estn altamente contaminados por la habilidad dejando de lado a la capacidad, concepto importante en salud. El Centro de Estudios sobre enfermedad y Prevencin de la Universidad de Stanford entrego en una publicacin reciente, los componentes del fitness validos en la mantecin y adquisicin de adecuados niveles de salud. Estos se contradicen de manera importante cuando vemos aun en programas de ejercicio y salud estimulando cualidades que no guardan relacin con fenmenos fisiolgicos implicados en la salud. La capacidada aerbica o de consumo de oxigeno sigue siendo importante ya que la capacidad oxidativa es yun reflejo del estado de diversas variables fisiolgicas del ser humano, pero ha variado en la forma de adquirirla y los mtodos han pasado a ser ms intensos e intermitentes versus el continuo de larga duracin y baja intensidad. Pero la adquisicin de la fuerza muscular tambin esta adquiriendo relevante importancia debido a los estudios sobre mecanismos y fenmenos de adaptacin del msculo al esfuerzo en sedentarios. Esta inclinacin por los ejercicios de sobrecarga abarca ventajas que van desde las metablicas lo que implica prevencin cardiovascular hasta las osteomusculares, considerando la osteoporosis. En resumen la intensidad de ejercicio , la sobrecarga, la individualizacin de los umbrales de estimulacin,

estn ocupando la plana de las consideraciones a estudiar en los programas de ejercicio destinados a sujetos sedentarios con algn factor de riesgo.

El physical fitness y el metabolic fitness. Ante las evidencias cientficas actuales que
han sido cuadriplicadas en los ltimos dos aos (!), las variables de la condicin fsica poseen directa relacin con el perfil bioqumico de los seres humano. Es as como ndices adecuados de capacidad de contraccin muscular se correlacionan muy bien con el metabolismo del calcio y la densidad mineral sea. Por otro lado cuocientes respiratorios bajos ante esfuerzos submaximos se correlacionan con niveles de trigliceridos circulantes intramusculares como tambin con niveles de HDL. Por lo que poseer una determinacin del perfil bioquimico del paciente y tambin del nivel de capacidad funcional de este, permite la orientacin adecuada del plan de ejercicios. Es ac donde la interaccin profesional es importante y la primera condicin para el logro, es manejar un nivel de conceptos y conocimientos mas o menos homogneo. Que pasa si l medico manda al paciente a un plan de ejercicios y este paciente, como la gran mayora, llega con un antidepresivo, un relajante y con los efectos de un inductor del sueo mas un betabloqueador y con un perfil sealando una hiperinsulinemia? Cmo se aborda dicho paciente? Cuales son los objetivos primarios que nos proponemos? Que indicadores estaran sealando que nuestro programa es efectivo? Es ac donde debemos integrar y manejar con orden de prioridades las variables del perfil bioqumico y las de la condicin fsica. Dejamos de lado las condiciones de peso del sujeto y nos preocupamos de la composicin corporal por ejemplo o sin importar las consecuencias morfolgicas del paciente nos preocupamos de sensibilizar receptores de insulina provocando gastos energticos provenientes de la metabolizacion de glucosa sangunea y glucgeno muscular? O, es un paciente que es mas proclive a una modificacin de la composicin corporal y as aumentar la efectividad de la insulina? Bien todos estos, son factores que solo el conocimiento y la lectura diaria de uno o mas artculos cientficos serios otorga y que nos permite disfrutar la profesin.

La composicin corporal. Variable tradicionalmente importante para efectos de

diagnstico y pronstico de enfermedades y rendimiento deportivo ha sido metodologicamente la variable que ms ha experimentado avances tecnolgicos, permitiendo hoy en da que en solo 6 minutos se pueda obtener una cuantificacion exacta de la cantidad de msculo, hueso y grasa total y parcial que cada individuo posee. La correcta combinacin entre ejercicio y nutricin permite cambios muy significativos de dicha variable. Ahora bien debemos estar claros en que plano estamos ejerciendo una accin. Al parecer hoy es prudente separar o integrar en proporciones o prioridades bien diferenciadas tres aspectos de la composicin corporal: esttico, metablico o biomecanico. Dentro del tradicional concepto de la OMS sobre Salud, indudablemente las tres corresponden al factor salud por lo que procedo a diferenciar estas tres variables. Desde el punto de vista esttico, no es nuestra misin como fisilogos. La modificacin estructurada y localizada de los componentes grasos y musculares posee una dependencia gentica importante y la entrenabilidad de ellos en trminos morfolgicos tambin depende de una interaccin gentica compleja. Los masajes con dieta ayudan, las cremas con dietas ayudan, es decir las bajas de peso pueden devolver la anatoma que a cada uno le corresponde. Estas pueden ser con o sin efectos sobre la salud. Desde el punto de vista biomecanico, la fortificacin muscular permite sobrellevar el sobrepeso de manera mas adecuada y esta fortificacin acompaada de una baja de peso y de un aumento de la masa magra y una disminucin de la masa grasa es lo mas aconsejable para artrosis de cadera, dolores de columna o mal formaciones de miembros inferiores. Finalmente el efecto metablico sobre la composicin corporal que puede ejercer la adecuada combinacin entre ejercicio y nutricin, es mas sensible de producir, mas efectiva en trminos de morbimortalidad aunque no modifiquemos el peso ni la morfologa del sujeto sometido a este rgimen yo dira casi

conductual. En resumen la composicin corporal debe estar considerada en fenmenos de obesidad, sarcopenia o ambos en conjunto. El ejercicio que implica gasto calrico importante podr ejercer efectos sobre la masa grasa y ejercicios de fortificacin podrn ejercer efectos correspondiente a un gasto calrico, pero tambin a la fortificacin de la masa muscular.

La capacidad funcional. Es el trmino correcto para referirse a las variables de la

condicin fsica. La capacidad funcional del sistema cardiorespiratorio y la capacidad funcional del tejido muscular son indicadores hasta 4 veces ms potente que los tradicionalmente utilizados por la medicina clsica para predecir o pronosticar ndice de riesgo. En el tejido muscular la capacidad de mxima contraccin y la mxima capacidad de trabajo son variables cuantificables, las que sumadas a la capacidad funcional del sistema cardiorespiratorio en trminos de velocidad de adaptacin, de nivel de tolerancia y de velocidad de recuperacin, permiten un adecuado perfil de la condicin del ser humano y lo ms importante es que permite una confeccin de un plan adecuado de ejercicios. Sera apropiado un test cardio-muscular!. En eso precisamente estamos trabajando, en la fase experimental y de validacin de un test cardio-muscular. Los test tradicionales de determinacin de capacidad fsica en sujetos sedentarios se estn encontrando con una cualidad que el la baja tolerancia al esfuerzo fsico . Si hace tres dcadas los test terminaban por el tope de la frecuencia cardiaca mxima, hoy los test estn siendo detenidos por limitaciones del tejido muscular. El no puedo mas! del paciente, no se refleja en parmetros centrales como presin arterial, o hiperventilacin pulmonar o taquicardia elevada, sino por el dolor muscular. Todo esto nos lleva a reformular la forma de medir la capacidad fsica del individuo, por una parte la limitacin perifrica y por otro lado la informacin cientfica que nos seala que la perdida de capacidad funcional del tejido muscular es la gnesis directa o indirecta de la fisiopatogenesis de mltiples enfermedades crnicas modernas.

El mtodo intermitente y el continuo. Los mtodos de ejercicio,

tradicionalmente de origen emprico, han podido ser simplificados y ajustado a una realidad biolgica y cientfica. Es as como los ejercicios, desde el punto de vista metablico, poseen dos grandes diferencias y estos se basan principalmente en la utilizacin de substratos y en el tipo y cantidad de metabolitos liberados por la combustin muscular. Estos dos tipos de entrenamiento inciden de manera diferente en sistemas, rganos y clulas de nuestro cuerpo, modificando y adaptndose desde un punto de vista intracelular, histoqumico, estructural y funcional diferente. Las condiciones fisiolgicas y biomecnicas por una parte y las caractersticas individuales que transitoriamente presenta el sujeto, permitirn prescribir y adecuar un

entrenamiento continuo o uno intermitente. Si bien aun los profesionales perciben la intensidad del esfuerzo por seales globales, groseras y subjetivas desde el punto de vista fisiolgico pero objetivas desde el punto de vista emocional(?), las verdaderas transformaciones temporales y crnicas del cuerpo humano se adquieren cuando los niveles de estrs fisiolgico son apropiados. Por este motivo sumado a los analizados en el punto anterior, debemos entender que los ejercicios deben poseer un umbral que permita el desarrollo y desencadenamiento secuencial de fenmenos fisiolgicos y bioqumicos que realmente alteren la homeostasis, que rompan el equilibrio y pasen mas all de los que habitualmente cada sistema, rgano y clula del paciente esta acostumbrado. Esto quiere decir, secrecin importante de catecolaminas, estimulacin significativa de receptores beta, movilizacin efectiva y significativa de substratos, incorporacin importante de estos al interior de la clula, aumento significativo de la actividad enzimtica glicolitica y oxidativa, elevacin del metabolismo a niveles tambin importantes, produccin de metabolitos de manera significativa etc..etc En el paciente sedentario contemporneo esto esta lejos de producirse y mas aun con ejercicios continuos de larga duracin y baja intensidad como habitualmente es recomendado. Primero porque no es capaz de sostener una esfuerzo prolongado y segundo por que los niveles de intensidad que puede lograr o alcanzar son tan bajos que no estimulan procesos de adaptacin lgicos y efectivos!

El ejercicio en el msculo aislado. La bioenergtica adaptada al esfuerzo permite sin

duda identificar una serie de fenmenos fisiolgicos. Generalmente estos mecanismos estn estudiados por intermedio de analizadores de gases. Sin embargo el estudio mediante biopsias musculares y resonancia magntica nuclear han permitido conocer este fenmeno de produccin de energa de manera no sistmica, sino local, lo que abre enormes expectativas en la planificacin de dosis adecuadas de ejercicio, permitiendo una metodologa originalmente diferente y cientficamente fundamentada. Siempre se ha conocido el porcentaje de substratos utilizados analizando la proporcin de gases espirados. Pero as, no se posee idea de que msculos provienen, de que compartimentos provienen, si de los intra o extraceluar y tampoco se puede determinar cual o de que msculo proviene uno u otro substrato, en definitiva se obtiene una sntesis del gasto metablico total sin identificar los sitios ni los msculos que estn contribuyendo en una u otra proporcin de la utilizacin de azucares, grasas o protenas. Quizs esto aun permita y justifique la prescripcin medica del ejercicio de manera global, en que gran parte de nuestra biologa esta involucrada en el movimiento. Quizs tambin es el hecho de que uno estaba convencido que correr, nadar o bicicletear eran buenos para el corazn por que lo hipertrofiaba morfofuncionalmente y se crea que de esa forma se evitaba o disminuan las enfermedades cardiovasculares y el infarto al miocardio. Hoy la realidad parece ser diferente, los triglicrido depositados en el msculo son productores de insulino resistencia y diabetes, de hipertrigliceridemia e hipertensin, de insulino resistencia y otras alteraciones metablicas y estas desencadenan eventos cardiacos y vasculares. Por estos motivos que el estudio del metabolismo energtico del msculo, aislado incluso fibra por fibra, permite conocer, justificar y respaldar mas aun, a mi modo de ver, el ejercicio en el msculo aislado. Primero: porque permite ejecutar intensidades de ejercicio mayores; Segundo: por que permite elevar el metabolismo energtico del msculo varias veces mas que si se hacen ejercicios globalizados; Tercero: porque se producen metabolitos que impulsan mecanismos de adaptacin intramuscular mas integrales incluyendo los de sinstesis de nuevas protenas funcionales y estructurales y finalmente, Cuarto: porque permite asegurar de que los substratos utilizados corresponden a los intra musculares de ese msculo y que el vaciamiento de dichos depsitos permitir provocar vaciamientos de los acumulados en el plasma sanguneo.

Umbrales de ejercicio efectivo. El sujeto sedentario no es siempre diferente al no

sedentario ya que este concepto est corresponde a una metodologa y nomenclatura arcaica y es mal clasificado y calificado cuando se trata de justificar a la actividad fsica como un fin de salud. Incluso la OMS, dejndose llevar por movimientos populares de agitar o mover el cuerpo, ha cado en definiciones y recomendaciones que no obedecen necesariamente a lo que la ciencia est indicando en el rea de ejercicio fsico y salud. El que va tres veces al gimnasio por semana o que hace ejercicio libremente dos o ms veces por semana, solo asegura para su vida un nivel de recreacin y de promocin sicosocial inigualable, pero esto no permite presumir que esta sea una persona sana o libre de riesgos de enfermar o morir o con niveles de capacidad funcional adecuada. Los umbrales de ejercicio son individuales y la forma de explorarlos, encontrarlos y estimularlos estn siendo determinados y es el elemento que queda por definir para que la FDA apruebe al ejercicio como un elemento o frmaco correspondiente al rea de la salud, es decir especificar mas sobre las dosis especificas en relacin con una u otra fisiopatologia. Los antecedentes entregados en los conceptos de Ejercicio y Salud anteriormente se desprende fcilmente la utilidad de respetar este concepto de umbrales de ejercicio adecuado. Los profesionales relacionados con la salud y a los relacionados con la enfermedad ya que desgraciadamente hay que diferenciarlos, ante las evidencias cientficas, el no prescribir ejercicio fsico adecuado a los pacientes es simplemente negar una efectiva posibilidad en la calidad de vida de cada uno de ellos.

(*) Tpicos de las conferencias dictadas durante el segundo trimestre del 2002 en diversos centros mdicos, deportivos
y de estudios de Argentina y entregados en la II Reunin Cientfica de Ejercicio, Nutricio y Salud de Chile.

(*) Carlos Saavedra, MSc., es Master en Ciencias de la Actividad Fsica de la Universidad Laval de Canad y post graduado del Instituto de Biologa Experimental de Buenos Aires y de la Universidad de Tartu en Estonia. Es investigador asociado al Laboratorio de Metabolismo Energtico del Instituto de Nutricion de la Universidad de Chile, es experto de la OPS para el Plan de Prevencin de Riesgo cardiovascular y profesor de cursos de Master y Doctorado en ejercicio, salud y nutricin. Es Miembro Profesional de la Sociedad Chilena de Ciencias Fisiolgicas, de la Sociedad Chilena de Climaterio, y de la American Society of Exercise Physyology e Investigador Asociado de la Soc. Argentina de Obesidad y Trastornos Alimenticios.

EXERCISE PRESCRIPTION IN OBESITY AND METABOLIC DISORDERS

Prescripcin de Actividad Fsica en OBESIDAD y ALTERACIONES METABOLICAS

Carlos Saavedra, MSc.,*

Centro de Etudios del Metabolismo Energetico y Enfermedades Asociadas.

Entre los aos 2000 y 2003 las publicaciones cientficas en el rea del ejercicio en la salud han sido 7 veces mayores que las publicadas entre los aos 1970 y 1999 (1). La biologa molecular ha contribuido en aclarar en cierta forma los mecanismos por los cuales el ejercicio fsico es una intervencin beneficiosa tanto en la prevencin como en el tratamiento de las ms frecuentes alteraciones metablicas, osteomusculares y cardiovasculares. Paralelamente la medicina y la nutricin han hecho esfuerzos por disminuir en los ltimos 15 aos la prevalencia del sobrepeso y de la obesidad. Sin embargo esta se ha incrementado en todas las edades y en ambos sexos de un 9 a un 42 % (2). Las alteraciones asociadas al sobrepeso y la obesidad pueden ser independientemente mofidicadas por el cambio en la condicin fisico-muscular del individuo con prescindencia de su posible influencia sobre el peso corporal. El aumento de la capacidad muscular para metabolizar triglicridos intramusculares es un eficiente mecanismo activado por el ejercicio que puede ser utilizado para reducir la insulino resistencia, defecto comn a varios desrdenes metablicos. Las alteraciones anteriormente descritas guardaran relacin con la capacidad fsica de trabajo del sujeto, variable o ndice que ha sido sealado como un indicador de riesgo cardiovascular 3.8 veces ms potente que los tradicionalmente empleados por la medicina (3). Es importante considerar el tipo de ejercicio y el umbral de actividad fsica que permita de manera diferenciada conseguir la metabolizacion de substratos energticos, segn su origen hidrocarbonado o graso. Esto implica que el sujeto sometido a un ejercicio fsico, primeramente debe ser evaluado y diagnosticado en trminos de capacidad fsica, priorizando la intencin de adecuar cargas de trabajo que lo capaciten para desarrollar mecanismos fisiolgicos preventivos y teraputicos, dejando como un segundo objetivo las ventajas sicosociales y recreativas, como resulta aproximadamente en el 60% de los programas de ejercicio fsico impartidos en la actualidad.

*Carlos Saavedra posee el grado de Master en Ciencias con especialidad en fisiologa del Ejercicio de la Universidad Laval de Canada. Es Miembro de la Sociedad Chilena y Argentina de Obesidad y de la Sociedad Americana de Fisilogos del Ejercicio.

*Conferencia dictada en el Congreso Latinoamericano de Obesidad Agosto 2004

Contacto: www.biosportmed.cl

ANTECEDENTES GENERALES. Si consideramos que un individuo gasta aproximadamente una kilocalora por kilogramo de peso por kilometro trotado y si su peso es de 90 kg. Deducimos que habr gastado unas 90 kilocaloras (!). Debemos preguntarnos 1. cuantos de nuestros pacientes de 90 kilos pueden trotar un kilometro?

2. Si pudieran hacerlo sera esto importante para normalizar el peso corporal?

El primer interrogante debe responderse en consideracin de la siguiente doble problemtica: a) fisiolgica y biomecanicamente sujetos de 90 kilos no entrenados estn incapacitados de acceder a tal prescripcin. El segundo: en relacin al porcentaje del ingreso energtico aportado por los alimentos la energa malgastada en el caso del ejemplo (unas 90 kcal) de ninguna manera contribuyen a una prdida de peso que permita la normalizacin del mismo. Sin embargo en una maratn internacional aproximadamente el 25% de los individuos pesan 90 kilos y estos terminan un recorrido de 42 kilmetros, es decir, son capaces en algunas horas de gastar aproximadamente 3800 kcal. Evidentemente la capacidad fsica de realizar el trabajo; la tolerancia al esfuerzo es uno de los principales factores limitantes. Cul es la importancia fisiolgica del ejercicio? El tejido muscular es un importante consumidor de glucosa y de grasas. Casi el 80% de la glucosa puede ser incorporada al tejido muscular y un porcentaje no despreciable de los lpidos pueden ser oxidados por el tejido muscular. Entre las enfermedades metablicas modernas se cuentan el anormal aumento de la glucemia y de la trigliceridemia, hecho que es mas frecuente y de mayor magnitud en los sujetos sedentarios con respecto a los fsicamente

entrenados. Esta observacin permite deducir que el tejido muscular juega un rol importante en la mantencion de los niveles de los mencionados sustratos dentro de los parmetros normales. A pesar de este hecho categrico, el tejido muscular, ha sido desestimado por las medicinas tradicional y moderna, como un recurso teraputico. Los estudios de Blair correlacionan de manera significativa el nivel de capacidad de trabajo muscular con el riesgo cardiovascular y diversas alteraciones metablicas. Sin embargo no alcanza con hacer actividad fsica sino en tener una capacidad fsica (que favorecida por una condicin gentica predisponente o porque se la pueda elevar hasta los umbrales adecuados) consiga estimular los mecanismos de adaptacin fisiolgica y bioqumica. Entre estos, la descarga adrenrgica que estimula los receptores del tejido adiposo aumenta la actividad de la lipasa hormono-sensible adipocitaria (LHS) y tambin de la lipoproteinlipasa (LPL) del endotelio adiposo. Por el primer mecanismo se facilita la lipolisis de las grasas almacenadas cuyos cidos grasos son volcados a la circulacin para ser consumidos por el msculo. Los cidos grasos requieren de un transportador para atravesar la membrana plasmtica y muscular. Si bien el msculo posee sus propios depsitos de glucosa, una proporcin variable de glucosa sangunea al mismo tiempo que los cidos grasos, es incorporada al tejido muscular, por un mecanismo independiente de la necesidad de insulina. El metabolismo de la glucosa y de los cidos grasos se interrelaciona en numerosos puntos, tanto en los caminos anablicos como en los catabllicos. En condiciones de anabolismo la glucosa se transforma sucesivamente en Acetil CoA y en malonyl Co-A, que es un metabolito intermediaro en la sntesis de novo de los cidos grasos. Los cidos grasos que ingresan al sarcolema (en parte debido al aumento de la actividad de la LPL) requieren la actividad de un sistema transportador uno de cuyos integrantes es la carnitina, para ingresar a la mitocodria para ser oxidados. Este mecanismo transportador es inhibido por la malonyl Co-A; en otros trminos: durante el anabolismo, una vez completados los depsitos de glucosa, su exceso se destina a la sntesis de cidos grasos al mismo tiempo que se forma un metabolito que retarda su oxidacin. En este momento el balance energtico y de grasa es positivo. Durante la contraccin muscular segn el tipo de trabajo y entrenamiento del sujeto- el ATP, o sea la energa para la contraccin en general proviene de una mezcla de glucgeno y de cidos grasos en una proporcin que es variable de acuerdo al tipo de ejercicio y al grado de entrenamiento.

Sitios de regulacin de los cidos grasos intramiocelulares.

Transportador Insulina (-) (+) FFA glucosa (+) PFK (-)

TGim

LCFA (-) ATP CO2

CPT (-)

M.CoA citrato

mitocondria MCFA

Jensen,M. J.Clin Invest.110:1607.2002 Modif. Por Saavedra C.

Fig 1.- Esquema en que a partir de la accin de insulina, inhibidor de la lipolisis ,favorece el ingreso de glucosa y la formacin de malonyl CoA que a su vez inhibe la accin transportadora de carnitina.. Al mismo tiempo el citrato
extramitocondrial produce una inhibicion de la PFK disminuyendo asi la degradacin de glucgeno y por lo tanto tambien la produccin de MCoA, activndose el transportador de FFA al interior de la mitocondria. REF: Rassmusen

B. J. Clin. Invest.110:1687.2002. Modif. Por SaavedraC.

Tgim=trigliceridos intramusculares.LCFA=acidos grasos de cadena larga. CPT=carnitina.M.CoA=malonyl Coenzima A. MCFA=acidos grasos de cadena media.

En el sujeto entrenado la reaccin adrenrgica es mayor ante el ejercicio mximo y menor ante el ejercicio submaximo, al igual que la sensibilidad de los receptores beta adiposos y la actividad de LHS y de LPL. Por otro lado la cantidad de transportadores de lpidos desde el plasma al interior de la clula muscular tambin es significativamente mayor en los sujetos entrenados. Uno de los efectos del entrenamiento consiste en el aumento de las enzimas oxidativas mitocondriales que se vincula al estmulo de la actividad del sistema dependiente de la carnitina, debido a menor produccin de malonyl Co-A, (que est en concentracin significativamente inferior en el msculo entrenado) lo cual libera al mecanismo que transporta cidos grasos al interior de la mitocondria para su oxidacin. Como consecuencia se produce la disminucin de los triglicridos depositados en el citoplasma de la clula muscular. En condiciones de anabolismo, el Acetil CoA originado por la oxidacin glucoltica especfico se

transforma en la mitocondria en citratro mitocondrial, el cual transportado por un mecanismo puede pasar al citoplasma donde se comporta como un potente inhibidor de la

enzima reguladora de la glicolisis, la fosfofructokinasa, disminuyendo as la degradacin de glucgeno intracelular. (4)

Malonyl CoA muscular y regulacin de metabolismo de lpidos. lpidos

J. Clin Investigation, Dec. 2002,Vol 110, N 11
Modif. por Moirio y Saavedra

Malonyl CoA nmol/g

0.45

0.30

0.15

Normal

hiperglicemia e hiperinsulinemia

FIG 2. Niveles de Malonyl CoA en el msculo sometido a una carga de insulina o de glucosa. Esto privilegia la utilizacin de los carbohidratos en los sujetos sedentarios, fenmeno que queda en evidencia cuando se controla el cociente respiratorio que en estos ltimos es significativamente mayor. J.Clin. Investigation, Dec,2002.vol110:11

Lo descrito anteriormente tiene importantes repercusiones en la actividad de la insulina, ya que las enzimas responsable de la accin insulnica son inhibidas por la excesiva acumulacin de triglicridos intramusculares. Esta interferencia se debe a una menor traslocacin del transportador de glucosa 4 (GLUT4) desde el citoplasma a la membrana muscular. Este efecto indeseado de los triglicridos es compensado por el ejercicio, que por estimular procesos como la deplecin de los depsitos de glicgeno y la traslocacin de GLUT4, favorece el traspaso de la glucosa sangunea al msculo ejercitado (5).

ESQUEMA DE EJERCICIO ADECUADO Y EFECTIVO

1.-AUMENTO DE LOS NIVELES DE ACTIVIDAD ENZIMATICA 2.- AUMENTO DEL METABOLISMO ENERGETICO 3.- PRODUCCION DE METABOLITOS SALUDABLES 4.- AUMENTO DE LA PERFUSION CAPILAR

5.- VACIAMIENTO DE DEPOSITOS ENERGETICOS 6.-ESTIMULACION DE SINTESIS DE PROTEINAS 7.-AUMENTO DE PROTEINAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES 8.-AUMENTO D ELA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL MUSCULO

Seal, insulina, translocacin de GLUT4 Ejercicio Glucosa Insulina

IR Ca NO PI3-K IRS

AMP/ATP

?
AMPK/AKT/p38

Akt
GLUT4
Goddyear y Ryder. Adapatado por D.Garcia Pan Act. Phys. Scand. Vol.171 y J Appl Physiol. Vol 93.2002

Fig. 3 .Dos vas de estimulacin del GLUT4 en las que se puede observar que con las modificaciones en las concentraciones provocadas por el ejercicio, sobre la concentracin de calcio, de xido ntrico, de AMP y de ATP, se estimulan protenas kinasas que permiten la translocacion de GLUT4 por una via distinta a la cascada de seales estimulada por la insulina. REF. Goodyear J. Appl. Physiol. 91:2002. Modif. Por C. Saavedra.

EVIDENCIAS. Si bien la sensibilidad a la insulina disminuye con la edad se pudo observar que el

entrenamiento evita esta asociacin. Sujetos entrenados de 65 o ms aos tenan mayor sensibilidad a la hormona que otros de 28, no entrenados, lo que indicara que el ejercicio fsico es preventivo de la insulino resistencia y de la diabetes tipo 2 (6).

Diversos estudios han podido constatar que la insulino resistencia est

presente aun en

sujetos de ambos sexos con sobrepeso y sedentarismo aun si son muy jvenes. Ambos correlacionan con un aumento del contenido de triglicridos intramusculares. (7) Por otro lado cuando se comparan sujetos sedentarios con entrenados, se observa que los entrenados curiosamente- tienen mayor cantidad de triglicridos intramusculares, que en este caso son causa de insulino resistencia. Esto se atribuye a que la elevada cantidad de enzimas oxidativas que adquiere el msculo entrenado(como la succinato deshidrogenasa y otras enzimas mitocondriales) aumentan la capacidad de utilizacin muscular. Finalmente no quisiramos concluir este punto sin mencionar que en los sujetos con sobrepeso e incluso con obesidad no mrbida, la capacidad de trabajo muscular o capacidad funcional del tejido muscular juega un rol mayor en la prevencin y tratamiento de alteraciones metablicas o cardiovasculares. Esto significa que sujetos que no modifican su peso pero s la capacidad funcional de su tejido muscular o su cantidad, podran prevenir dichas alteraciones, como ha sido reiteradamente demostrado (8) En esta misma lnea, otro aspecto poco considerado por la medicina moderna es el de la sarcopenia, prdida de masa muscular que normalmente se produce con el avance de la edad y que oscila alrededor del 45% entre los 30 y 60 aos de edad. Independientemente de la disminucin se produce tambin un cambio en la composicin del tejido muscular, llegando a aumentar el tejido graso y conectivo dentro el msculo en mas de un 80%, si este no es sistemtica y adecuadamente estimulado. Adems disminuye en mayor proporcin la cantidad de fibras del tipo II y si consideramos que este tipo de fibras es la que posee mayor cantidad de GLUT 4 y deposito de glucgeno; la perdida de este tipo de fibras predispone aun ms a la insulino resistencia. En las mujeres, cuando sobreviene la menopausia, a la perdida de la masa muscular se le suma la disminucin de los estrogenos, lo que agrega un factor adicional de riesgo cardiovascular.

Calidad del ejercicio Por ejercicio intermitente se entiende tcitamente a aquel que por lo elevado de su intensidad no puede sostenerse continuadamente. La ejercitacin de grupos musculares pequeos, permite que el paciente puede practicarlos sentado o incluso acostado sin demandar gran actividad al sistema transportador de oxgeno. Eso evita que se produzcan elevaciones importantes de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca. Adicionalmente esta modalidad favorece que una cantidad de fibras del tipo I se transforme en tipo II. Debido a que estas ltimas poseen mayor capacidad de almacenamiento

de glucgeno a consecuencia de su elevado poder de translocacion de GLUT4, esta modalidad de ejercicio podra utlizarse para prevenir, retardar o controlar la insulino resistencia y los diferentes grados de dismetabolismo glcidico. El ejercicio, intermitente de alta intensidad, estimula ms eficazmente la sntesis de proteinas estructurales y funcionales del tejido muscular, que el continuado de baja intensidad, como el caminar. Trotar puede ser una alternativa interesante pero muchas veces llevarlo a cabo es imposible para algunos sujetos debido a su incapacidad muscular y/o cardiorespiratoria lo que adems no le permiten que alcance la intensidad suficiente como para producir algunos de los cambios favorables anteriormente mencionados. El ejercicio de elevada intensidad contrarresta la indeseable prdida de masa muscular que se produce con el avance de la edad. (fig4).

Sarcopenia y tipo de fibras.

envejecimiento De 30 a 66 aos
100%

vasto lateral

FI FII
5-25 20-50 % FI FII FI FII

15 20
hombre

25

45 %

mujer

Fig 4. Porcentaje de disminucin del tejido muscular y sus respectivas fibras en hombres y mujeres entre 30 y 66 aos y en especial referencia al msculo cuadriceps.

PRESCRIPCION DE ACTIVIDAD FISICA. Exercise is medicine! Es un titular comn hoy en los paises desarrollados, invitando a los

profesionales mdicos a entender que la prescripcin del ejercicio es similar a la de cualquier otra prescripcin medica, asunto que actualmente est siendo considerado por al Food and Drug Administration (FDA).

Determinar el grado de capacidad funcional del sujeto es un pre-rrequisito indispensable para adecuar la dosis de ejercicio a las caractersticas y capacidades del individuo, con el fin de alcanzar el objetivo biolgico perseguido ya que no es similar la carga o dosis de trabajo requerido para prevenir o tratar una sarcopenia o una osteopenia que para contrarrestar la hipertensin o reducir la glucemia (9) Las publicaciones de estos ltimos dos aos indican sin dudas que si la intensidad del ejercicio est por debajo de umbral aerbico del individuo, no ser prevencin o tratamiento. eficiente como mecanismo de Un trabajo publicado en el New England Journal of Medicine

realizado en ms de 50 mil mujeres adultas, demostr que las que caminaban a una velocidad de 3 kilmetros por hora posean el mismo riesgo de morbimortalidad que aquellas que no lo hacan. Slo las que caminaban a una velocidad de 4.5 o ms kilometros, posean diferencias a su favor.(10). La frecuencia cardaca no es un parmetro til para dosificar las cargas de trabajo. Los tests corrientes, incluido el electro cardiograma de esfuerzo, demuestra que los factores limitantes para elevar adecuadamente a frecuencia cardaca se deben a la incapacidad de tolerar el esfuerzo por parte de la musculatura esqueltica, es decir, el factor limitante ms frecuente no es de orden central sino mas bien perifrico. Las prescripciones tradicionales de ejercicio (que involucran grandes masas musculares y a casi toda la morfobiologia del sujeto), resultan en que la disnea, la elevacin inadecuada de la presin arterial incluyendo la de la frecuencia cardiaca, impidan que se pueda alcanzar una intensidad y duracin como para inducir una modificacin metablica y funcional del tejido muscular. Recapitulando lo descrito en este articulo: el objetivo del ejercicio es provocar cambios intracelulares que consistan bsicamente en modificacin(por lo general aumento) de la sntesis de protenas funcionales y estructurales, que son las responsables de mejorar la capacidad funcional del msculo. Esto en definitiva significa una buena capacidad de metabolizar grasas y azucares. Porque entonces prescribir solamente caminar, trotar o bailar? Los msculos de la espalda y de los miembros superiores poseen las mismas caractersticas metablicas que los de miembros inferiores. Este concepto justifica la indicacin de ejercicios utilizando todos los grupos musculares aunque sea aisladamente, de a uno por vez. Esta tcnica posibilita entrenar a todos y cada uno de los grupos musculares (lo que equivale a poder alcanzar los umbrales de fatiga para cada msculo) sin que la incapacidad cardiorespiratoria se convierta en el obstculo limitante. Con esto se consigue disminuir significativamente los depsitos de

combustibles musculares, sin experimentar disnea, ni elevacin riesgosa de la presin arterial o de la frecuencia cardiaca.

Capacidad Fsica y Riesgo Cardiovascular

80.000 mujeres entre 50 y 60 aos.
(NEJM. Sept. 2002)

Velocidad de caminata.

0.0 3.5

km/h

ILSI. International Life Science Institute 1998

Como podemos apreciar en este grafico la velocidad de la caminata tambien debe tener un umbral adecuado a fin de producir cambios significativos en la prvencion de enfermedades cardiovasculares.

30 + - 15: UN METODO.
Segn su intensidad y duracin se pueden diferenciar dos tipos de ejercicio: 1. los continuos y 2. los intermitentes. Los primeros permiten estimular ciertos rganos y organelos relacionados con el metabolismo oxidativo o aerbico y tienen la particularidad de involucrar de manera importante al sistema circulatorio y respiratorio, adems del grupo muscular ejercitado. Los intermitentes por permitir un mayor trabajo de cada grupo muscular, pueden producir una sobrecarga que sea eficaz para estimular la sntesis de protenas y la tolerancia al esfuerzo. Por sus caracterstica anaerobicas, originan una cantidad de metabolitos, diferente a los que producen los ejercicios continuos o de larga duracin y baja

intensidad. Es especialmente despus del esfuerzo, es decir, durante la recuperacin del mismo cuando se van produciendo estos efectos. Los sujeto sedentarios con caractersticas sarcopenicas y algn factor de riesgo cardiovascular, en principio, deberan invertir la pirmide tradicional de ejercicio instituciones ligadas a planes que difunden algunas gubernamentales o ministeriales de calidad de vida,

confundiendo recreacin con prevencin. Estos sujetos no poseen tolerancia al esfuerzo y mucho menos resistencia a los esfuerzos prolongados debido a la incapacidad cardiovascular para alcanzar el grado de intensidad necesario para modificar el metabolismo muscular. En otras palabras, el estmulo no alcanza el umbral de estimulacin como para gatillar de manera importante a los mecanismos de adaptacin celular y mucho menos estimular la sntesis de protenas. Aunque los estimulos anaerbicos inducen preferencialmente la sntesis de protenas funcionales y estructurales propias, tambin estimulan aquellas relacionadas con el metabolismo aerbico. Entre estos efectos beneficiosos se destaca el aumento de la capacidad para oxidar grasas, que se verifica especialmente en el perodo post-esfuerzo de los procesos anaerobicos. Esto se traduce por el incremento de la capacidad de consumo de oxigeno o por el desplazamiento favorable de los umbrales aerbicos. Independientemente de la repercusin que pueda tener sobre el peso corporal, lo ms importante a conseguir es el cambio en la composicin corporal y en la fisiologa muscular, que puede producirse aun sin cambios en el peso corporal. En sntesis: el objetivo es conseguir -como efecto del entrenamiento- un cambio metablico que permita una mayor utilizacin de cidos grasos como combustible muscular.

Efectos del entrenamiento fsico adecuado en la utilizacin de substratos

C A L /H O R A

GLICOGENO

LIPIDOS CP PRE POST POST

ENTRENAMIENTO

S ari,W . 1998.Inty.J .O be s ity

FIG 6.- Efectos deseados en la utilizacin de substratos despus del entrenamiento: hacer un mismo trabajo pero con diferente proporcin de substratos a utilizar

El mtodo de 30 mas menos quince (30+-15) es una estrategia que es aplicable a la gran mayora de los pacientes, que les permite alcanzar sin sufrir alteraciones sistemicas importantes -, los umbrales de estimulacin necesarios para prevenir o controlar los desarreglos metablicos con fines medico-preventivos y no slo con fines estticos o como solucin para los procesos de dismorfofobia.(11)

En resumen Habitualmente el problema se plantea de manera simplista, explicndoselo como una consecuencia de una mayor ingesta lo que promueve el consiguiente acumulo de substratos energticos a nivel intramuscular. Estos ltimos entorpeceran el funcionamiento de procesos moleculares intracelulares que bioqumicamente se traducen en : < sensibilidad a la insulina, < sntesis de glucgeno

< oxidacin de lpidos < transcripcin gentica para la sntesis de protenas

y cuyas consecuencias clnicas ms destacadas son la insulino resistencia y el sndrome plurimetablico asociado, que por diversos mecanismos alterados termina deteriorando al aparato cardiovascular. Mejorar la capacidad metablica del msculo podra ser una medida eficiente en la prevencin y tratamiento de estas alteraciones.

Finalmente, no debemos de dejar de mencionar a la contraccin muscular de tipo excntrica, como un mecanismo til, especialmente en los momentos iniciales del plan de entrenamiento/prevencin/tratamiento. La contraccin excntrica es un mtodo eficiente de estimular la sntesis de protenas, lo que permite recuperar masa muscular e ir mejorando progresivamente la funcin muscular con vistas a un posterior incremento en su capacidad de gasto energtico.

CONCENTRICA vs EXENTRICA
La contraccin concntrica, que es aquella en que los puntos de insercin del msculo se acercan, es una forma adecuada de mejorar la funcin metabolica del msculo sin lesin importante

La contraccin excntrica es un tipo de contraccin en que los puntos de insercin del msculo se alejan. La efectividad de este tipo de contraccin esta basada en una sobrecarga mayor que la anterior y estimula la sntesis de protenas tiles para la regeneracin del tejido muscular .

*Para mas detalles sobre este mtodo, revisar la pagina web: www.biosportmed.cl.

ANEXO 1.-

Manifestaciones clnicas de la mala condicin y capacidad fsica.

Manif. Clnica
DIABETES 2 DISLIPIDEMIA

Efectos del ejercicio

>SENSIBILIDAD A INSULINA >CLEARENCE DE TGL y VLDL

Mec. Moleculares
>TRANSLOCACION DE GLUT4 > ENZIMAS OXIDATIVAS >ON <ADHES.PLAQUETARIA

ATEROESCLEROSIS >LUMEN DE ARTERIAS HIPERTENSION SARCOPENIA OSTEOPENIA OBESIDAD

<PA DE REP E HIPERT.VENTRI. >EFECT. DILATADOR POR ON > FZA Y MASA MUSCULAR < PERDIDA DE DMO
> movilizacin de los depsitos de grasa y disminucin del % de grasa

>SINT. PROTEICA Y RECLUT. *>EQUI.ACT.OSTEOBLASTICA

desconocidos y todos los anteriores propios del obeso con mala condicin cardiovascular y muscular

Esquema resumen de los efectos del ejercicio fisiologico y los mecanismos moleculares por los cuales se explican. ON= oxido nitrico; DMO= densidad mineral osea;TGL=trigliceridos. La obesidad como tal o fenomeno unico no es explicable desde el punto de vista molecular pero si sus alteraciones asociadas que se presentan en obesos sin capacidad cardio-vascular(CV) ni capacidad muscular.*Equilibrio entre actividad osteoblastica y osteoclastica.
Mayo Clinic Proc. Feb. 2002, Vol. 77 Adaptado por Carlos Saavedra .

CONCLUSION.
Cada da, la tendencia es aceptar que el sobrepeso y la obesidad no mrbida es un problema de ndole o de carcter de cierta forma esttico y biomecnico mas que de salud, ya que recuperando y aumentando la capacidad metablica del msculo, de manera algo independiente de la composicin corporal, del ndice de masa corporal, de la grasa intraabdominal y total o del peso corporal, se pueden prevenir y corregir alteraciones metablicas y disminuir considerablemente el riesgo cardiovascular y que poseen su origen principal en la insulino-resistencia y su respectiva derivacin en el sndrome metablico caracterizado por hipertensin, diabetes, dislipidemia y otras enfermedades denominadas crnicas modernas. Finalmente SARCOPENIA, considerada por los cientficos como un problema mayor de salud publica, es una alteracin morfofuncional ya que abarca aspectos histoquimicos del msculo, posee caractersticas dramticas con la edad y el sedentarismo, pero debido a la gran plasticidad del tejido muscular, que independientemente de la edad y del sexo, puede revertirse y prevenirse de manera considerable. Esta patologa, segn evidencias recientes, nos permite expresar que sarcopenia es de manera directa o indirecta causa importante en el aumento de la aparicin del sndrome metablico y responsable de los ndices de morbimortalidad en nuestra poblacin. Siempre en la lnea de esta articulo, me parece interesante mostrar el esquema a continuacin en que se deja ver lo que muchos investigadores han estado presentando en la ultima dcada, en que los factores genticos (GEN)juegan un rol mas importante en niveles de IMC elevados mientras que los hbitos de ejercicio y nutricin (HEN) son mas importantes en niveles inferiores a 40 de IMC. Definitivamente nuestra poblacin esta con mala capacidad de metabolizacion de substratos, por lo que el no uso de la maquinaria bioqumica de la cual nuestra especie esta dotada, provoca un deteriora en la salud intrinsica de la clula, rgano y sistema respectivo, siendo el muscular uno de los principales factores responsables que la medicina no puede, ante estas evidencias, seguir ignorando y manteniendo solamente la esperanza en algn nuevo farmaco.
Rol del la gentica y medio ambiente en el incremento del IMC

y de las alteraciones metablicas asociadas

%
20 30

GEN HEN
40
Med. J. Austr. 1999. Mod. C. Saavedra

50

60 IMC

Con agradecimientos a Julio Montero MD, a Ximena Diaz que colaboro ampliamente en la correccin de este articulo, y a Carolina Lermanda en la preparacin y diseo de grficos.

Referencias

1.- Katch and Katch. Exercise Physiology. Fourth Edition . 2004. 2.- Tramblay A., Depres,JP. Evolution of obesity. International and Met. Des. Junio2002.. Journal of Obesity

3.- Blair,S. Fitness like cardiovascular risk factor. International J. of Obesity and related metabolic disorders. Julio 2002 4.- Jensen,M., Ekberg,K. Lipid metabolism during fasting. Am J. Physiol.Endocrinol. Metab. 281,E789, 2001 5.- Cushman, S., Goodyear L. Molecular mechanism involved in GLUT4 translocation in muscle during insulin and contraction stimulation. Adv.Exp.Med Biol. 441, 63-71. 1998 6.- Clevenger CH. Decline in insuline action with age in endurance trained humans . Journal of Applied Physiology. 93:2105. 2002 7.- Editorial, Current Diabetes.. 2; 2. 2003 8.- Ross,M. Physical Act. and Weight Management.(abstract).Symposium. Finland. Mayo,2003. 9.- Diaz, E., Saavedra,C. Ejercicio, Fitness y obesidad. Revista Chilena de Nutricion. Septiembre 2001. 10.- Exercise Intensity and cardiovascular risk. The New England Journal of Medicine. Sept. 2002