ACTUALIDAD

CNCER CRVICO UTERINO

Nuevos rumbos para la prevencin

Ernesto Salazar

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e estima que cerca de 500 mil mujeres desarrollan cncer cervical cada ao, y la mitad de ellas es decir, 250 mil no sobrevive a la enfermedad. Aproximadamente entre el 90 y el 80% de estos casos ocurre en pases en desarrollo, donde constituye una prioridad de salud pblica, tanto por el alto nmero de mujeres que enferman como por el devastador impacto que tiene en ellas mismas y sus familias. Esto fue determinante para que el 8 de marzo de 2007, en conmemoracin del Da Internacional de la Mujer, la Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, lanzara un llamado a la accin: Logremos que cada nia sea importante: Mejorando la prevencin del cncer cervical. En contraste con lo que ocurre en pases industrializados, que han mostrado una mejora en los indicadores de salud de este padecimiento en los ltimos 40 aos, en los pases en desarrollo las tasas no han disminuido sustancialmente. Ms aun, considerando que este cncer es una enfermedad prevenible, esto deja en evidencia que las medidas sanitarias de deteccin en dichos pases no estn funcionando como es debido y las mujeres no estn bien informadas sobre las vas de contagio y cmo evitar las situaciones de riesgo.

VPH: principal culpable

Las investigaciones han demostrado que la mayora de los casos de cncer cervical tienen relacin con la infeccin por el Virus Papiloma Humano, VPH, cuya transmisin es preferentemente por va sexual. Es significativo que dicha infeccin ocurra generalmente entre los 16 y 20 aos, es decir, cuando las mujeres estn en su adolescencia y en muchos casos en sus primeras relaciones sexuales, aunque el desarrollo del cncer propiamente tal se comprueba varios aos despus. Lo que se ha utilizado hasta ahora para prevenirlo es un examen de citologa llamado Papanicolau, que consiste en tomar una muestra de las clulas del cuello uterino las que son observadas en microscopio para detectar posibles alteraciones. Este examen regular permite iniciar un tratamiento precoz si resulta positivo. Por otra parte, el uso de mtodos de barrera durante el acto sexual, por ejemplo, el condn masculino, es una medida profilctica que disminuye el riesgo de la infeccin por VPH y otros grmenes, incluyendo el virus del SIDA. Sin embargo, el VPH puede eventualmente diseminarse al compartir elementos personales como la ropa interior, toallas, etc.

Por otra parte, en el ltimo tiempo ha surgido una noticia relevante en cuanto a la prevencin de la infeccin por VPH: el desarrollo de vacunas que ya estn disponible en el mercado, y de hecho aplicndose en algunos pases. Estas protegen de cuatro cepas del VPH que, en conjunto, causan el 70% de los casos de cncer crvical y el 90% de las verrugas genitales. La posibilidad real de una aplicacin masiva de esta vacuna, que estara indicada sobre todo para nias prepberes es, sin embargo, lejana. El tema de los costos es prioritario, pues su precio es elevado y los pases en desarrollo tendran dificultad en incorporarla a los programas nacionales de inmunizacin. La actualizacin de la informacin epidemiolgica, la cobertura de los programas de deteccin precoz, el tratamiento y seguimiento a mujeres con resultados positivos del Pap, son aspectos que hoy presentan obstculos en las regiones de menores recursos, y la incorporacin de una vacuna para todas las mujeres que la requiriesen sera un tema de alta complejidad. Asimismo, mientras un amplio sector mdico, de las agencias de la ONU y tambin de ONG internacionales del rea de la salud reproductiva aplauden el desarrollo de una vacuna, otros grupos y organizaciones ponen en discusin su real valor y advierten el riesgo de una falsa sensacin de seguridad para las mujeres y un desincentivo para la toma regular del Pap. Denuncian, adems, el permanente nfasis en las mujeres para las acciones preventivas, mientras que los varones no son incorporados a esta responsabilidad. Entre las adhesiones, recientemente se ha lanzado un Llamado Global para Detener el Cncer Cervical (Global Call to Stop Cervical Cancer), impulsado por un movimiento decidido a: 1. hacer conciencia sobre este problema de salud pblica, y 2. asegurar acciones que permitan el acceso a tecnologas

La actualizacin de la informacin epidemiolgica, la cobertura de los programas de deteccin precoz, el tratamiento y seguimiento a mujeres con resultados positivos del Pap, son aspectos que hoy presentan obstculos en las regiones de menores recursos.

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modernas, incluyendo las vacunas contra el Virus Papiloma Humano, los exmenes de deteccin modernos y programas de tratamiento eficaz. Esta campaa se difunde a travs de internet, y de encuentros en distintos pases donde se reciben adhesiones y se comparten experiencias (www.cervicalcanceraction. org). En algunos pases como Brasil, por otra parte, hay demandas desde el movimiento de salud de las mujeres para que la vacuna contra el VPH sea distribuida gratuitamente, considerando que cerca de 4 mil brasileas mueren al ao por cncer cervical (www.cfemea.org.br/ LISTAS/lista.asp?idassunto=5) No obstante, lo ms evidente es que transcurrir un largo tiempo antes de que una vacuna tenga un impacto importante en la disminucin de la incidencia y la mortalidad a escala global de cncer cervical, segn ha sealado la investigadora mexicana Luz Mara Moreno Tetlacuilo, Profesora de la Facultad de Medicina, UNAM, Departamento de Salud Pblica, quien en su artculo Desarrollo de Vacunas, enfatiza tambin en aquellos aspectos que avanzan ms all de lo biolgico: Es necesario continuar e intensificar los programas de tamizaje sistemtico a escala poblacional a travs de la prueba de Papanicolaou, que podr ser complementada con colposcopa y la deteccin de ADN-VPH en los casos de mujeres mayores de 30 aos que presenten infeccin persistente; los programas debern incluir, tambin, la educacin en salud de la poblacin femenina y masculina dirigida a erosionar los estereotipos y las desigualdades de gnero, la sexualidad, el significado y las vivencias del cuerpo a travs de la reflexin, con el objetivo de mejorar la aceptacin de la prueba. Hasta hoy, estas estrategias siguen siendo la alternativa para el diagnstico temprano y tratamiento oportuno del cncer cervical.

En este prioritario aspecto de salud de las mujeres incluimos a continuacin la interesante experiencia de la Asociacin Madreselva, de Costa Rica, que en una accin innovadora realiza citologas masculinas para deteccin del VPH, tomando en cuenta que este virus tiene un impacto en ambos sexos, y que cualquier prevencin en los hombres tambin beneficia a las mujeres.

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Phil Edon

La citologa masculina en manos de mujeres

Anggie Ramrez Morera, Laura Fuentes Belgrave, Soledad Daz-Pastn
Las autoras son integrantes de la Asociacin Madreselva, Derechos Humanos y Salud Integral (Costa Rica). http://madreselva-madreselva.blogspot.com/ Correo: madreselva06@yahoo.com
Por qu una ONG cuyo lema es hacer medicina desde una mirada femenina se preocupa tambin por brindar un servicio de salud a los hombres? La razn es simple, la Asociacin Madreselva, Derechos Humanos y Salud Integral, procura la atencin integral de las demandas y necesidades de la poblacin, por lo tanto, no puede excluir de sus servicios de salud sexual y reproductiva a ninguna persona. La medicina realizada desde la prctica feminista constituye el eje de nuestro trabajo, por este motivo adems de proveer servicios de salud, tambin se busca informar, educar y establecer procesos de comunicacin para el ejercicio, reconocimiento y reivindicacin de la salud y los derechos sexuales y reproductivos con diferentes grupos humanos, tanto en Costa Rica como en el resto del istmo centroamericano. Los servicios de salud ofrecidos abarcan un enfoque de gnero que incluye la perspectiva de derechos humanos, diversidades y aspectos generacionales, para mejorar considerablemente el acceso de mujeres y hombres a la salud sexual y reproductiva as como a la informacin oportuna y necesaria para ejercer los respectivos derechos en esta materia. La Asociacin Madreselva ofrece consejera en salud sexual y reproductiva para tomar decisiones sobre el cuerpo, la sexualidad y la reproduccin, lo cual incluye el uso correcto de anticonceptivos y la prevencin de infecciones de transmisin sexual (ITS) y de VIH/SIDA. En el rea de comunicacin tambin se realizan talleres, asesoras y productos informativos dirigidos a la educacin de grupos comunitarios, estudiantes, migrantes y personal de salud. Las consultas psicolgicas y mdicas constituyen los servicios ms perceptibles de Madreselva, en relacin con el nfasis dado a la salud sexual y reproductiva por este grupo de mujeres profesionales. De esta forma se realizan tanto el examen de Papanicolau como la citologa uretral, esto con el fin de prevenir las consecuencias del Virus de Papiloma Humano (VHP) tanto en mujeres como en hombres, las cuales pueden producir cncer de cuello crvico uterino y cncer de pene. Por este motivo, la Asociacin Madreselva busca promover la cultura de la prevencin y el fomento del cuidado de la salud en todas las personas.

Las mujeres son las que enferman y mueren a causa del cncer provocado por la infeccin de VPH, los hombres son fundamentalmente los portadores. Este hecho es un argumento suficiente para tomar la decisin de promover la citologa masculina, como una manera de abordar la problemtica desde una visin integral.

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Por qu tanto inters por el Papiloma?

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un grupo importante de virus de los cuales se han identificado ms de 100 tipos, cerca de 40 son transmitidos sexualmente e infectan el aparato genital masculino y femenino. Existen por lo menos 15 tipos que podran producir cncer. El VPH produce infecciones en la piel y afecta las mucosas del tracto anogenital, el oral (boca, garganta) y el respiratorio. En la piel las lesiones ms frecuentes son las verrugas cutneas, tambin llamadas verrugas vulgares, as como las verrugas plantares, a menudo dolorosas, y las lesiones anogenitales llamadas verrugas genitales (condiloma acuminado, cresta de gallo). Este virus est relacionado con alteraciones del epitelio del cuello uterino denominadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Estas alteraciones se han clasificado en grados 1, 2 y 3. La NIC 3 en particular se considera una lesin precancerosa, es decir, precursora del cncer crvico uterino. Diferentes tipos de VPH se relacionan con cncer en cuello del tero (crvico uterino), amgdala, faringe, esfago, mama, pene, prstata, ovario, uretra y de piel. Segn Muoz (2007) es necesario destacar que la gran mayora de las infecciones por el Virus del Papiloma Humano pueden desaparecer espontneamente sin dejar secue-

las graves, sin embargo, el tiempo habitual de resolucin espontnea de las infecciones transitorias por VPH es de 6 a 18 meses, y el virus continuar en el cuerpo. Sin embargo, el VPH es la infeccin de transmisin sexual de mayor incidencia, especialmente en la poblacin ms joven (Potenziani, 2000). Cuando la infeccin la producen cepas oncognicas (productoras de cncer), se les podr responsabilizar por la aparicin de lesiones premalignas, neoplasias benignas y malignas. En la primera relacin sexual puede existir un riesgo de infeccin de hasta un 60%. Adems la gran mayora de las infecciones por VPH son subclnicas o latentes, es decir, la persona no demostrar ningn signo fsico de infeccin, y si se presenta, ser de forma tarda cuando en su pareja se manifieste alguna lesin.

Los factores de riesgo para adquirir el VPH en los hombres son: traumatismos o laceraciones locales, comportamiento sexual de riesgo, tabaquismo, disminucin de la inmunidad celular de variadas etiologas (estrs, VIH/SIDA, pacientes con trasplantes, enfermedades crnicas), presencia de fimosis o balanopostitis adhesiva que impida la retraccin prepucial, aislamiento social sumado a ignorancia, falta de atencin sanitaria, falta de programas de educacin sexual y machismo. Tener una infeccin por VPH ocasionar en muchos casos repercusiones psicolgicas importantes no solo en el hombre afectado, sino en la calidad de vida de la pareja afectada.

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Recomendaciones para la prevencin del Cncer Crvico Uterino

1. Un control riguroso y peridico, mediante el examen de Papanicolau (al menos una vez al ao o ms a menudo si as se le indica mdicamente). 2. Es recomendable que las mujeres mayores de 30 aos tambin se sometan a una prueba de ADN de VPH, adems de la citologa. 3. No fumar. Este hbito aumenta el riesgo de evolucin hacia el cncer de las lesiones provocadas por este virus. 4. Limitar el uso de anticonceptivos orales o realizar pausas de algunos meses por cada 4 o 5 aos de uso, as como cambiar a otro mtodo durante ese perodo. 5. Estimular el sistema inmunolgico. Para ello es conveniente tener una alimentacin variada (hgado, granos integrales, frutas y vegetales ricos en Vitamina C, cido flico, betacarotenos). Evitar carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas. Evitar el estrs o utilizar tcnicas para manejarlo (yoga, meditacin). Hacer ejercicio fsico al menos 3 veces por semana (caminar, nadar, etc.). Evitar drogas y alcohol. Dormir al menos ocho horas diarias.

contagio, dependiendo por supuesto del encono del virus y de las condiciones de defensa del husped afectado. Las infecciones con VPH se asocian usualmente con otros microorganismos productores de infecciones de transmisin sexual (ITS) en un 20% a 55% de los casos.

Si nosotras nos cuidamos, ellos tambin

En la Asociacin Madreselva la prevencin de lo no deseado es esencial, por esto trabajamos en la prevencin de infecciones de transmisin sexual y, en particular, de la infeccin por Virus de Papiloma Humano. La realidad en materia de salud sexual y salud reproductiva de Costa Rica es crtica, en especial cuando identificamos que la tasa de embarazos no deseados se ubica alrededor del 40%, que el 20% de los nacimientos corresponden a mujeres menores de 19 aos, que la infeccin por VPH sigue afectando la vida de las mujeres, y an no existe un programa de educacin para la sexualidad en el sistema educativo costarricense. El cncer de cuello uterino est directamente relacionado con la incidencia VPH. En Costa Rica son las cepas 16 y 18 del VPH las principales causantes de cncer crvico uterino. En el ao 1996 se observaba una tasa de 15,16 por cien mil mujeres, y en el ao 2002 el cncer de cuello fue la principal causa de muerte entre las mujeres. En el bienio 2000-2001 la tasa de mortalidad por cncer de cuello uterino fue de 8,36 por cien mil mujeres. Para el ao 2000 se observaba una incidencia por VPH de un 18 por cien mil mujeres. En el perodo de 1997 a 2003 ocurrieron 2.300.218 egresos hospitalarios, de los cuales 5.616 fueron por causa de cncer de crvix y 214 por cncer de pene (CCP, 2007). Las mujeres son las que enferman y mueren a causa del cncer provoca-

Existen ciertos porcentajes cuyo conocimiento es muy til, por ejemplo, es posible prever que entre un 60 a un 70% de las parejas infectadas por VPH adquirirn la enfermedad VPH. Una vez que un miembro de la pareja se infecta, el tiempo usual de incubacin es entre 4 y 32 semanas. Entre las 22 y 24 semanas se presenta el perodo de mayor

La realidad de la salud sexual y salud reproductiva de Costa Rica es crtica, en especial cuando identificamos que la tasa de embarazos no deseados es de alrededor del 40%, que el 20% de los nacimientos corresponde a mujeres menores de 19 aos, que la infeccin por VPH sigue afectando la vida de las mujeres, y an no existe un programa de educacin para la sexualidad en el sistema educativo.

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do por la infeccin de VPH, los hombres son fundamentalmente los portadores. Este hecho es un argumento suficiente para tomar la decisin de promover la citologa masculina, como una manera de abordar la problemtica desde una visin integral. As como hemos trabajado por el mejoramiento de los niveles de informacin para las mujeres a fin de conseguir su empoderamiento, nuestra propuesta hoy es tambin incluir acciones de informacin y de atencin en salud destinadas a los hombres. En este contexto la construccin de los gneros es fundamental. Las mujeres estn ms cercanas a los servicios de salud porque la sexualidad se construye en funcin de lo reproductivo, por esto son las mujeres quienes prcticamente desbordan los Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud (EBAIS), o las clnicas, ya sea por una dolencia propia o relativa a su descendencia. Los hombres huyen de los servicios de salud porque son socializados para aparentar fuerza, para ellos la sexualidad es sinnimo de potencia y el resultado es que al llegar a los servicios de salud usualmente la enfermedad est muy avanzada. Es lo que ocurre, por ejemplo, con el cncer de prstata. La prevencin incluye no solo las pruebas de Papanicolau para hombres, sino tambin la informacin acerca de prcticas de sexo seguro, y sobre el uso del condn o de barreras de ltex para impedir el contagio de microorganismos a travs de las relaciones sexuales, en especial del VPH, puesto que el riesgo de infectarse no est necesariamente en la cantidad de encuentros sexuales, sino en los encuentros sexuales que se realizan sin proteccin.

Investigacin sobre citologas uretrales en hombres costarricenses

En el laboratorio de CITONOVA (Costa Rica), se analizaron 2.500 reportes de citologas uretrales en

hombres de 15 a 65 aos y sexualmente activos, en el perodo de julio de 2004 a 2006 (Villareal, 2005). Se demostr que la realizacin de este examen puede coadyuvar en la prevencin del VPH en las personas y de los condilomas (verrugas) en la poblacin femenina. En la investigacin se concluy que cerca del 25% de los hombres entre 15 y 35 aos que fue diagnosticado con VPH, plano, verrugoso o en estado latente, tambin ha presentado problemas de eyaculacin precoz y disfuncin erctil, adems de disminucin de la lbido. Por lo que la atencin psicolgica sera primordial dentro del tratamiento de estos pacientes para afrontar el

impacto que dicha enfermedad representa. La citologa de raspado uretral ha demostrado que es posible la deteccin de microorganismos tales como: herpes simplex, citomegalovirus, estreptococos, meningococo, staphylococcus aureus, tuberculosis, amebas, entre otros. Por lo que se podra utilizar como elemento de ayuda para la deteccin y tratamiento de diferentes agentes patgenos en hombres asintomticos, quienes en su mayora representan un vector de la enfermedad o un elemento de reinfeccin para sus parejas.

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Vivien Nagy

Las vacunas: cundo, para quines, a qu costo?

El documento Preparacin de la introduccin de las vacunas contra el virus del papiloma humano. Orientaciones normativas y programticas para los pases, elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud el ao 2006, analiza la relacin entre el cncer de cuello de tero y las infecciones por VPH. Seala que el cncer crvico uterino es el segundo tumor maligno que ataca a las mujeres con mayor frecuencia; y su principal impacto ocurre en los pases de menores ingresos, donde es el cncer ms comn en la poblacin femenina. Asimismo, subraya que la infeccin genital por el virus del papiloma humano (VPH), la infeccin viral ms comn del aparato reproductor, provoca el 99% de los casos de cncer de cuello uterino. En total, cuarenta genotipos distintos del VPH pueden infectar los rganos genitales masculinos y femeninos, por ejemplo, la piel del pene, la vulva y el ano, las paredes de la vagina, el cuello de tero y el recto. Dos genotipos 16 y 18 se consideran de alto riesgo ya que provocan la mayora de los carcinomas de crvix, vulva, vagina, ano y pene que se registran en todo el mundo. Es significativo que la incidencia mxima de las infecciones por VPH se registra entre los 16 y 20 aos, muchas de las cuales ceden espontneamente, pero otras persisten y provocan lesiones precancerosas del cuello uterino que, sin tratamiento, pueden avanzar hacia un cncer cervical en un perodo de 20 a 30 aos. A partir de esta consideracin, los mtodos para la prevencin del cncer de cuello de tero y para su control y atencin integral forman parte de programas de salud en sus distintos niveles, los cuales en pases desarrollados tienen generalmente una buena cobertura tanto en trminos de diagnstico precoz y tratamiento. Esto ha reducido significativamente las muertes por cncer cervical en estos contextos, a diferencia de lo que sucede en pases en desarrollo. Es por ello que para la OMS el desarrollo de vacunas contra el VPH constituye una prioridad de salud pblica, sealando que tienen un potencial beneficio para las mujeres (ojal recibiendo esta inmunizacin antes de su primera relacin sexual); los hombres (prevencin de cnceres anogenitales, y reduccin de la transmisin del VPH a las mujeres); y, en general, la poblacin joven. Por ltimo, seala dicho documento, las vacunas contra el VPH tambin pueden constituir importantes interfaces adicionales y puntos de acceso de la ejecucin de la Estrategia Mundial para la Prevencin y el Control de las Infecciones de Transmisin Sexual para 2006-2015 de la OMS, aprobada por la 59 Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2006.

De las 2.500 citologas uretrales se encontr que 260 (10,4%) fueron positivas por el VPH y 180 de estos hombres (69,3%) no tenan sntomas o antecedentes de algn tipo y 80 (30,7%) posean antecedentes de displasias o VPH en sus parejas. Adems 330 (13,2%) presentaron displasias asociadas a VPH, por lo que 590 hombres (23,6% del total que se realiz la citologa) son transmisores del virus y estn en riesgo de padecer cncer de pene. Se identificaron 1.480 (59,2%) pacientes con algn tipo de patgeno a nivel genital, por lo que solo 690 (17,2%) de las muestras resultaron negativas por VPH u otro patgeno. As se puede concluir que de cada 10 hombres que se realicen la citologa uretral, 8 tendrn un patgeno genital y/o infeccin por VPH. Por este motivo en la Asociacin Madreselva hemos iniciado una campaa vanguardista al realizar la citologa masculina, pues es una tcnica eficaz, indolora y rpida para el tamizaje de lesiones causadas por el VPH.

Expectativas en Costa Rica

En la Asociacin Madreselva creemos en la necesidad de quienes habitan Costa Rica de contar con mayor informacin sobre infecciones de transmisin sexual y sobre el Virus de Papiloma Humano, para as poder tomar las mejores decisiones para una adecuada salud sexual y reproductiva. Por esto se realiza material impreso (folletos, volantes y afiches) con informacin para todas las personas, adems de la produccin de programas radiofnicos y televisivos relacionados con estos temas. Los esfuerzos podran incrementarse si la toma de citologa masculina se incorporara en el Sistema de Salud Pblico, pues as sera accesible a toda la poblacin, y se ofrecera ms informacin sobre salud sexual a las personas usuarias.

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Un aspecto fundamental en materia de prevencin de lo no deseado es la educacin para la sexualidad. En nuestro pas no contamos con programas de educacin sexual que impartan informacin veraz, cientfica y laica al estudiantado en los diferentes niveles del sistema educativo. Esta situacin origina la aparicin de mitos y prejuicios alrededor de la sexualidad, y la salud sexual y reproductiva. Y lo que es ms grave, se deteriora la situacin de la salud sexual y reproductiva de mujeres y hombres de todas las edades, lo cual se evidencia en las cifras sealadas. Por ello es importante crear una cultura de concientizacin sobre nuestro cuerpo y salud, as como aumentar los programas de prevencin y deteccin temprana, esfuerzos que esperamos se concreten en una disminucin de la morbimortalidad por cncer de crvix y pene en Costa Rica.

Recomendaciones generales para prevencin del contagio del VPH

El Condiloma se contagia principalmente durante las relaciones sexuales, pero tambin se puede contagiar por medio de los dedos, ropa interior y toallas. No se trasmite por el uso de saunas y baos pblicos. Se recomienda: 1. Colocar el preservativo desde el inicio del acto sexual y desenrollarlo desde la punta hasta la base del pene. Es el nico medio que se conoce para disminuir el riesgo de contagio. 2. Seguir medidas de higiene despus de la relacin. 3. No compartir objetos personales como jabn, calzoncillos, pantaletas, bikinis, toallas, etc. 4. Visitar anual o semestralmente a la mdica/o para realizarse citologas o tomas de muestras de clulas del tero, vagina, pene y otros exmenes que sean necesarios.

Referencias Bibliogrficas
CCP, 2007. Egresos Hospitalarios 19972003. URL: http://ccp.ucr.ac.cr/. Consultado en septiembre 2007. Muoz, C. 2007. Epidemiologa del Virus del Papiloma Humano. URL: http:// geosalud.com/VPH/epivph.htm. Consultado en septiembre 2007. Potenziani, J. 2000. Virus Papiloma Humano (VPH) en el Hombre. Urologa al da. 2 (3). URL: http://urologiaaldia. com/volumenes/virus_papiloma_ humano.asp. Consultado en septiembre, 2007. Villareal, A. 2005. Porque Juntos tenemos la Solucin, El Virus del Papiloma Humano (HPV) y su Relacin con el Cncer Genital. CITONOVA. US Food And Drug Administration (FDA), 2006. HPV (human papillomavirus). URL: http://www.fda.gov/womens/ getthefacts/hpv.html. Consultado en septiembre 2007.

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CERFAMI, Colombia