30 AOS DEL VIH-SIDA

PERSPECTIVAS DESDE MXICO

Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (CIENI) Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
Dra. Mara Candela Iglesias Chiesa Coordinadora del proyecto y coeditora de contenidos Dr. Gustavo Reyes Tern Jefe y Fundador del CIENI

Fundacin Mxico Vivo

Rodrigo Moheno Coordinador del proyecto, coeditor de contenidos Director General, FMV Miguel Ortiz Monasterio Presidente del Consejo, FMV Charlie Cordero Fundador, FMV

Grupo Medios
Elizabeth Sols Directora Editorial Carlos Coln Director Creativo Elizabeth Rubalcava Gerente de Produccin Alejandra Estrada Vinculacin

Agradecemos a los autores que aceptaron participar en este proyecto.

Treinta aos del VIH-SIDA: perspectivas desde Mxico

Mnica Flores Lobato Editora de cierre Belarmino Fernndez Corrector de estilo Antonio Lpez Diseador Grfico Carlos Coln Portada Jonathan Lpez y Adolfo Huitrn Infografas Getty Images / Shutterstock Imgenes Primera Edicin: Noviembre 2011
La opinin de los autores no refleja forzosamente la visin del CIENI o la 100% Fundacin Mxico Vivo. Son un ejercicio de pluralidad, diversidad, honestidad literaria y colaboracin por una causa de vida para las mexicanas y los mexicanos.
Logotipo secundario

Este libro se imprimi con el apoyo de empresas socialmente responsables:

BD y BD Logo son propiedad de Becton, Dickinson and Company.

Contenido

Introduccin

Captulo 1
13 17 27 35 47 55 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Historia del VIH-SIDA en Mexico Inicio de la epidemia El tratamiento antirretroviral en Mxico. Una perspectiva personal La lucha por el acceso universal Se hace camino al andar. La historia del CIENI Comportamientos sociales y gestin gubernamental Experiencias

Captulo 2 Desafios mdicos y cientficos 61 71 79 81 91 95 99 101 103 105 107 108 110 111 115 117 123 129 137 147 149 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 Evolucin del TAR: Mejores frmacos y menos tomas Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH 2.2.1 Estudios en investigacin clnica Por qu no podemos curar el VIH/SIDA? Diversas poblaciones que se atienden en el CIENI El reto del tratamiento de las enfermedades asociadas al VIH/SIDA 2.5.1 Introduccin a las enfermedades oportunistas 2.5.2 Tuberculosis y SIDA 2.5.3 Hepatitis C y Hepatitis B 2.5.4 Manifestaciones de SIRI en cabeza y cuello 2.5.5 Pulmn y SIDA 2.5.6 Complicaciones nefrolgicas 2.5.7 SIDA y piel 2.5.8 Complicaciones oculares 2.5.9 Manifestaciones neurolgicas 2.5.10 Problemas psiquitricos Aspectos nutricionales: comer sanamente Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo Estudios de gentica poblacional y VIH Biologa Molecular: su importancia clnica y en investigacin bsica Introduccin a los beneficios del TAR en la prevencin 2.10.1 Los beneficios del TAR en la prevencin

 Captulo 3 Vida frente al SIDA. Fundacin Mxico Vivo 155 157 159 167 173 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Soy testigo Invitacin a una reflexin humanstica Sexualidad y VIH. Salud, derechos y educacin sexual El arte y la prevencin del VIH-SIDA Testimonio de una vida con VIH

Captulo 4
181 191 197 199 207 213

Perspectivas Interinstitucionales 4.1 Retos de la prevencin en Mxico 4.2 Mujeres con VIH en el DF. Modelo de atencin y prevencin 4.3.1 La importancia de la deteccin oportuna 4.3.2 Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH-SIDA 4.4 Consejera bsica para personas que viven con VIH o SIDA 4.5 Agentes de cambio

Anexos

219 Magnitud del problema SIDA en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias: Implicaciones de la atencin clnica y la investigacin clnica y bsica (Editorial histrico, 2001) 223 Glosario y Siglas 229 Gua de autodiagnstico para relaciones sexuales de riesgo 232 Referencias 235 Personal y estudiantes del CIENI desde su fundacin

In memriam de los muertos por VIH/SIDA y al activismo no mercenario.

Introduccin
Dr. Jay A. Levy Profesor de Medicina Departamento de Medicina Universidad de California, San Francisco Dr. Gustavo Reyes-Tern Jefe y Fundador del Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (CIENI) Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)

ste libro cubre todos los aspectos importantes del VIH/SIDA y de su aparicin en Mxico desde distintas miradas y campos de experiencia. Introduce al lector en la historia y propagacin mundial de esta epidemia, en los primeros y en los ms recientes abordajes de tratamientos antivirales, as como detalles sobre la bsqueda de una cura. Es posible activar al VIH en todos los reservorios del cuerpo y lograr eliminarlo por TAR o a travs del sistema inmune? Puede la terapia gnica ofrecer una cura funcional? En este momento, cientficos de todo el mundo abordan estas cuestiones. A tres dcadas del reconocimiento de esta devastadora epidemia y desde la identificacin del VIH, su agente causal, se ha propagado por todo el mundo. Ciertamente, ha dejado su huella en Mxico. Hasta junio de 2011 se han registrado ciento cincuenta mil personas con infeccin documentada por VIH. De acuerdo con estimaciones oficiales del gobierno mexicano, en 2010, doscientas veinticinco mil personas entre quince y cuarenta y nueve aos de edad viven con el virus. No obstante, la historia del SIDA en Mxico muestra grandes progresos desde la observacin inicial de esta enfermedad. Hay terapias disponibles y la promesa de una supervivencia a largo plazo parece ms evidente que en aos anteriores. A pesar de que el acceso a la terapia antirretroviral (TAR) fue muy limitado en un principio, Mxico se ha puesto a la altura de las circunstancias y ha logrado que los frmacos estn disponibles para todas las personas detectadas con la infeccin por VIH que lo requieren. No obstante, muchas personas con VIH que podran necesitar el TAR desconocen su estatus. La bsqueda tarda de los servicios de atencin es un problema importante: muchos individuos son detectados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando requieren hospitalizacin. En este contexto, es loable la respuesta del Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (CIENI) en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) contra la epidemia del SIDA.

Introduccin

El INER es el Instituto Nacional de Salud que admite el mayor nmero de personas con infeccin por VIH. Cada ao, el CIENI atiende a ms de doscientos treinta nuevos pacientes con SIDA que se hospitalizan en el INER por infecciones oportunistas graves (mayoritariamente pulmonares). El CIENI cuenta con programas de atencin clnica ambulatoria y hospitalaria para los individuos infectados, un laboratorio de diagnstico virolgico de avanzada, realiza investigacin bsica para entender la naturaleza del VIH y la respuesta del sistema inmune del hospedero para controlarlo y, en general, brinda educacin para pacientes y sus familiares. El CIENI puede congratularse por el xito de sus esfuerzos, particularmente el de tratar los aspectos mdicos relacionados con el VIH/SIDA, especialmente tuberculosis y otras infecciones oportunistas. Los captulos sobre los programas clnicos en Mxico y en el CIENI son muy relevantes y conducen a indicaciones que, esperamos, puedan guiar las estrategias de prevencin en Mxico. Las pruebas de deteccin del VIH deben llegar a ms personas para deteccin y tratamiento oportuno. Para ello tambin debe fortalecerse la educacin y cultura sobre qu significa una prueba positiva. El combate al estigma, que tanto dao ha hecho en Mxico, slo es posible con la verdad sobre cmo se transmite el virus y el alcance de su contagiosidad. En este libro tambin se discuten las nuevas estrategias de prevencin y su factibilidad. Los lectores que recin estn siendo introducidos a la epidemia de VIH/SIDA en Mxico o quienes han seguido esta compleja enfermedad por todos o muchos de los treinta aos que ha estado presente en el pas, obtendrn nuevos conocimientos importantes a partir de la lectura de este libro. Cada autor provee excelentes detalles sobre la epidemia, as como elementos de comprensin con respecto a posibles soluciones. Las organizaciones mexicanas, como el CIENI, que se unieron para combatir esta epidemia emergente deben ser felicitadas por sus esfuerzos. Sus programas y los novedosos descubrimientos por muchos individuos en Mxico y en el mundo sobre este parsito intracelular y el sndrome de inmunodeficiencia que genera han sido tratados en detalle en 30 aos de VIH-SIDA: perspectiva desde Mxico.

Introduccin

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Historia del VIH-SIDA en Mxico

Captulo 1

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Imagen digital de un virus de inmunodeficiencia humana infectando una clula.

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1.1 Inicio de la epidemia

Dr. Samuel Ponce de Len R.
Director General de Birmex

n 1983, mientras el mundo escapaba de una catstrofe nuclear por un fallo en los sistemas de vigilancia de misiles en la Unin Sovitica, y el Papa Juan Pablo II correga la condena en contra de Galileo Galilei, miles de hombres mantenan inadvertidamente relaciones de alto riesgo para una infeccin entonces poco conocida. De hecho, ese mismo ao se descubrira que un retrovirus ocasiona una infeccin crnica que despus de un largo perodo de latencia termina por evidenciar un grave deterioro inmunolgico gestado a travs de largos aos. En Estados Unidos de Amrica la situacin era materia de intenso estudio ante el creciente nmero de casos con caractersticas similares reportados semana a semana al Centro de Control de Enfermedades (CDC). Desde un principio, el asunto llam la atencin de todos por afectar a hombres homosexuales, un grupo social histricamente marginado, y desde las ms tempranas pocas de la epidemia algunos grupos religiosos lo calificaron de castigo divino Mientras tanto, en el medio mdico mexicano analizbamos los inusuales reportes clnicos en hombres jvenes. Entonces nuestra perspectiva era claramente limitada y elucubramos errneamente que una epidemia con esas caractersticas difcilmente ocurrira en nuestro pas, eminentemente catlico y conservador. Pronto pudimos reconocer nuestra equivocacin, pues un nmero creciente de enfermos con el complejo sindromtico caracterstico, buscaba atencin en fases muy tardas del padecimiento. Los primeros enfermos Hubo que desarrollar rpidamente estrategias de atencin y de apoyo. En ese momento las enfermedades de presentacin no eran comunes ni de corroboracin sencilla por laboratorio. La presentacin ms frecuente era la de un hombre joven con prdida de peso importante, diarrea crnica, lesiones violceas en la piel, candidiasis bucal y neumona con insuficiencia respiratoria. Desde luego la variabilidad clnica era amplia, y as cursaban tambin con fiebre elevada, lesiones herpticas mltiples, esofagitis, deterioro neurolgico, linfadenopata generalizada, tuberculosis miliar, crisis convulsivas, 13

1.1

Inicio de la epidemia

Haba mdicos que se negaban a atender a los enfermos, el personal de hospitales amenazaba con parar los servicios, los enfermos no eran admitidos en los departamentos de urgencias, y se complicaba incluso su transporte en ambulancia o en camilla.

retinitis y ceguera. Entonces se desconoca el agente causal, pero no haba duda que se trataba de un agente infeccioso, con un patrn de transmisin similar al del virus de la Hepatitis B. Por ello se postul que el causante podra ser el Citomegalovirus (CMV), o la coinfeccin de diversos agentes. Tambin se sospecho del nitrito de amilo. El caso es que la conjuncin de una enfermedad debilitante que se complicaba con infecciones oportunistas graves y que culminaba en la muerte en todos los casos, con la incertidumbre de las vas de transmisin pero claramente contagiosa, produjo un grave impacto en el medio de la atencin a la salud. Bien dijo Albert Camus que las epidemias mostraban las peores debilidades del hombre, pero tambin sus mejores virtudes. En nuestro caso las debilidades pronto salieron a la luz: haba mdicos que se negaban a atender a los enfermos, el personal de hospitales amenazaba con parar los servicios, los enfermos no eran admitidos en los departamentos de urgencias, y se complicaba incluso su transporte en ambulancia o en camilla. Los enfermos no solo sufran un padecimiento grave e incapacitante, sino que adems, diversos grupos sociales los acosaban y les negaban los ms elementales cuidados. Pronto se pudo sistematizar un tratamiento al reconocer las complicaciones ms frecuentes. Cotrimoxazol, pentamidina, aciclovir, fluconazol, espiramicina y ms, se usaban empricamente para resolver neumonas, cuadros diarricos y otras complicaciones. Ante la eficacia de ciertos frmacos, su empleo profilctico gan popularidad. Con el uso ms asequible de cuantificaciones de subpoblaciones de linfocitos, estos esquemas de profilaxis se racionalizaron mejor. Fue necesario desarrollar un gran trabajo de educacin y difusin para que el personal de salud estudiara y atendiera con propiedad a los enfermos. Vale decir que todava hoy se siguen enfrentando problemas pero ciertamente con una mejor perspectiva. De medicamentos y resistencias El desarrollo de los antirretrovirales es una historia espectacular que inicia desde luego con el descubrimiento del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La historia del descubrimiento del virus es, en s misma, una epopeya con tintes incluso trgicos, que culmin con el premio Nobel para el investigador francs Luc Montagnier y sus principales colaboradores. La descripcin de la transcriptasa reversa, enzima del VIH indispensable para la replicacin del virus, permiti entonces ensayar productos ideados para terapias contra cncer. La azidotimidina (AZT) cambi pronto la evolucin de los enfermos, pero por poco tiempo, ante el rpido desarrollo de resistencia. Su llegada a Mxico fue tarda y objeto de un encendido debate por lo mismo.

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Inicio de la epidemia

1.1

Las precauciones se han relajado y los tratamientos no se cumplen con propiedad. No est lejana la posibilidad de enfrentar virus multirresistentes.

Hoy, el tratamiento tiene resultados espectaculares y la enfermedad se controla por dcadas. Los tratamientos se administran sin costo y los enfermos con complicaciones no son rechazados por su condicin de ningn servicio. El escenario actual no es fcil puesto que surgen importantes cuestionamientos sobre la imposibilidad de mantener el presupuesto para el creciente nmero de personas que viven con VIH. Las precauciones se han relajado y los tratamientos no se cumplen con propiedad. No est lejana la posibilidad de enfrentar virus multirresistentes. En Mxico se han realizado importantes avances en el control de la epidemia. A treinta aos de su inicio es un largo camino el recorrido y en este libro se dar cuenta de ello.

El virlogo francs Luc Montagnier (1932) obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008 por ser el primero en aislar el VIH.

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En pases en vas de desarrollo, 14.6 millones de personas tienen necesidad inmediata de medicamentos para el SIDA. Slo 36% de ellas los reciben. (OMS, 2009)

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1.2 El tratamiento antirretroviral

Una perspectiva personal
Dr. Gustavo Reyes Tern Jefe y Fundador del CIENI

n 1981, varios grupos clnicos enfrentaron una nueva enfermedad de causa desconocida que destrua el sistema inmunolgico de las personas y resultaba, inevitablemente, en la muerte por enfermedades oportunistas. Le llamaron Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Lo nico que podan ofrecer a los casos de SIDA eran cuidados paliativos de enfermos en estado terminal. La supervivencia era de semanas o meses a partir del diagnstico. Nadie en ese tiempo pudo imaginar los avances que hoy son evidentes. AZT: El prototipo y primer antirretroviral En 1984, se plante por primera vez el desarrollo de frmacos con accin directa contra el VIH. Se propuso que deban ser pequeas molculas con el objetivo de bloquear la replicacin viral y evitar la infeccin de nuevas clulas y detener una mayor prdida de las defensas. Esto que ahora resulta evidente y lgico, no lo era hace veintisiete aos, cuando se planteaba que lo mejor era solamente proporcionar apoyo de cuidados hospitalarios a los enfermos mientras se les trataban las infecciones oportunistas y los tumores. De hecho, el AZT fue descubierto desde 1964. Veinte aos despus Samuel Broder, en el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos, lo identific como el primer frmaco eficaz para inhibir la replicacin del VIH. Broder logr lo que hoy se define como traslacin de la investigacin: convertir los descubrimientos biolgicos en frmacos, de manera que puedan utilizarse en el tratamiento de los enfermos. La bsqueda de los puntos vulnerables del ciclo de replicacin del virus de inmunodeficiencia humana es una de las historias exitosas ms sorprendentes en la historia de la investigacin biomdica. El descubrimiento de AZT fue solamente el principio. El 3 de julio de 1985 se enrol el primer paciente a la fase I del ensayo clnico de AZT. En 1987 el frmaco fue aprobado por la FDA. AZT es el prototipo, pero la historia de los antirretrovirales es mucho ms que eso. Se aprobaron otros nuclesidos inhibidores de transcriptasa reversa (familia de frmacos a la que pertenece el AZT) en los pocos aos siguientes as como los inhibidores de la proteasa en 1995.

El equipo de Samuel Broder encontr que el AZT, descubierto dos dcadas antes por Jerome P. Horwitz, serva para inhibir la replicacin del VIH.

17

1.2

El tratamiento antirretroviral

Con los inhibidores de la proteasa se marca el inicio el tratamiento antirretroviral altamente activo o combinado (TAR), que consiste en el uso de al menos tres antirretrovirales juntos, para suprimir al mximo la replicacin de VIH y detener la evolucin de la enfermedad.

Era dramtico ver la evolucin de la historia natural de la infeccin por VIH: muerte tras muerte, al no contar con un tratamiento eficaz, ni siquiera alguna medida que produjera una mnima mejora en la calidad de vida de los enfermos.

El SIDA en Mxico En Mxico, los primeros casos de SIDA se identificaron en 1983. Hubo un incremento notable en los siguientes aos de esa dcada y de la siguiente. La atencin se otorgaba generalmente en hospitales de tercer nivel, aunque los institutos de seguridad social, IMSS e ISSSTE, implementaron mdulos o clnicas de atencin en todo el pas en la dcada de los ochenta. Era dramtico ver la evolucin de la historia natural de la infeccin por VIH: muerte tras muerte, al no contar con un tratamiento eficaz, ni siquiera alguna medida que produjera una mnima mejora de la calidad de vida de los enfermos. Slo tratbamos las enfermedades oportunistas y las neoplasias. Y esperar la muerte. Quiz serviran las palabras de aliento y acompaamiento para disminuir el peso del estigma y la discriminacin que sufran cotidianamente. A diferencia de las personas afectadas por otras enfermedades, la gente con VIH enfrentaba los prejuicios, e incluso la violencia fsica, solamente por sufrir el infortunio de estar infectados por el virus. La relacin mdico-paciente exiga estar preparados para discutir las frecuentes preguntas sobre temas como la posibilidad de hacer ltimos viajes, o sobre los trmites para el certificado de defuncin y el testamento. Era absurdo ver la alta frecuencia con que los enfermos eran rechazados por amigos, compaeros, aun su propia familia e, inaceptablemente, por mdicos y hospitales, empleadores o los seguros mdicos. Casi todos los pacientes que atend en la primera mitad de la dcada de los noventa murieron. A finales de los aos ochenta, en pocas instituciones de Mxico se utiliz AZT por primera vez, como parte de los ensayos clnicos con el frmaco. Al principio, eran frecuentes los casos de anemia por las altas dosis que se empleaban en los primeros estudios clnicos. En 1991, el AZT estaba abiertamente disponible en Mxico. Su eficacia clnica era temporal, prcticamente insignificante. En 1993 comenz a distribuirse por las instituciones de seguridad social y en 1995 se utiliz en combinacin con otros frmacos: ddI o ddC. 1996 La frustracin por la mortalidad inexorable del SIDA fue sorprendida por los extraordinarios resultados de la eficacia del TAR presentados

18

El tratamiento antirretroviral

1.2

en el congreso internacional de Vancouver, Canad, en 1996. La combinacin de tres frmacos mostraba sus efectos. La historia natural de la infeccin por VIH cambi por primera vez de manera notable. Y con ello la historia de los enfermos y las frustraciones del personal de salud. Mxico tuvo en ese momento la oportunidad de ser el primer pas en vas de desarrollo que permitiera el acceso al tratamiento antirretroviral en forma inmediata y a todos los enfermos. La falta de conciencia y de voluntad poltica de las autoridades en ese ao y en los subsecuentes, impidieron la decisin. Como resultado, muchas personas con VIH en Mxico pagaron con su vida tal falta de visin. Nunca se ha calculado la cantidad de personas que pudieron haber sobrevivido si el programa de acceso al TAR se hubiese establecido inmediatamente. En contraste, Brasil fue el primer pas en desarrollo que ofreci desde 1996 gratuitamente el TAR a las personas con VIH. Los inicios del TAR Vale la pena recordar y reconocer, en este punto, el papel del activismo en la consecucin de los objetivos primordiales en la lucha contra el VIH/SIDA en Mxico. Fue el activismo unido y solidario, integrado en su mayora por personas con VIH, el que literalmente dej sin salidas a las autoridades mexicanas para que entre 1997 y 1998 se aprobara la compra de los frmacos antirretrovirales. A partir de entonces, y hasta 2003, el TAR se ofreci solamente a quienes tenan seguridad social (IMSS o ISSSTE). Los resultados sobre la calidad de vida y el control de la evolucin de la infeccin fueron inmediatamente evidentes pero solamente para la mitad de las personas detectadas con VIH en ese tiempo. Los aos 1997 y 1998 fueron, desde mi perspectiva, un momento decisivo para el activismo, las autoridades de la secretara de salud y los polticos del pas. Para el activismo, se perdi una oportunidad valiossima y nica de mantener su eficaz presin para extender la cobertura a todas las personas con VIH/SIDA del pas. Falta de visin?, conformismo?, problemas protagnicos internos y ruptura?, soborno y corrupcin? Por parte de los funcionarios, incluyendo los de la Secretara de salud y de la seguridad social, no hubo la visin de implementar una estrategia eficiente que garantizara el uso eficaz de los frmacos antirretrovirales. Se observ desde el principio, por ejemplo, el uso inadecuado de las combinaciones, dosis e intervalos, sin una regulacin sistemtica en la distribucin y en la utilizacin de los frmacos. Tampoco se establecieron parmetros que permitieran medir la eficacia en la mayora de los centros de atencin de personas con VIH y distribucin del TAR.

Nunca se ha calculado la cantidad de personas que pudieron haber sobrevivido si el acceso al TAR hubiese sido inmediato.

19

1.2

El tratamiento antirretroviral

La tasa de mortalidad por SIDA en EEUU baj en ms del

1995-1997

60%.

En resumen, hubo deficiencias en la organizacin, coordinacin y regulacin del uso del TAR. Cunto dinero del presupuesto asignado para la compra de los costossimos frmacos antirretrovirales en esos aos gener mayor supervivencia y cunto no result en los beneficios esperados? Cada centro de atencin usaba las combinaciones a la voluntad de los mdicos, sin tasa ni limitacin. Era evidente, por tanto, que en algunos centros de atencin del IMSS predominaban los frmacos de una empresa farmacutica y en otros de otra. An peor, algunos continuaron utilizando algunos frmacos de menor eficacia y otros con mayores efectos adversos, en contra de las recomendaciones internacionales. Los efectos en Estados Unidos Mientras eso ocurra en nuestro pas, en el mismo periodo (19952000), la mortalidad por SIDA en Estados Unidos disminua significativamente. En solo dos aos (de 1995 a 1997), all la tasa de mortalidad por SIDA se redujo en ms del sesenta por ciento. En ese pas en 1994 y 1995 la infeccin por VIH fue la causa principal de mortalidad en personas de veinticinco a cuarenta y cuatro aos de edad. En el periodo de 1997 a 2000, la infeccin por VIH descendi al quinto lugar. El efecto rpido e intenso del TAR sobre la replicacin del virus, restauraba la respuesta inmune de la persona infectada. Como resultado, disminua notablemente la frecuencia de infecciones oportunistas y otras enfermedades asociadas al SIDA, mejoraba la calidad de vida y se incrementaba el tiempo de vida de manera notable. Sin embargo, los efectos impresionantes del TAR sobre la mortalidad en Estados Unidos, observados inmediatamente despus de su implementacin, no se apreciaron en las instituciones de seguridad social de Mxico. En el IMSS se registr una modesta disminucin de un veinticinco por ciento. Las personas con VIH sin seguridad social continuaron padeciendo la historia natural del SIDA. La corta vida de FONSIDA En 1997, surgi el proyecto FONSIDA A.C. con el propsito de facilitar el acceso a los antirretrovirales de las personas con VIH sin seguridad social y sin dinero para comprarlos. En su creacin, participaron la Secretara de Salud, CONASIDA, los Sistemas Estatales de Salud (SESA), investigadores acadmicos de la UNAM, organizaciones no gubernamentales relacionadas con el SIDA y representantes de algunas personas con el virus. En ese tiempo, un cincuenta por ciento de los detectados con VIH no tena acceso al TAR, cuyo costo era de doce a catorce mil pesos mensuales. Segn Censida, entre 1997 y 1999 se haban detectado ms de veintin mil casos que requeran de TAR.

20

En 2009 el sector pblico realiz 949 625 pruebas de deteccin de VIH en embarazadas.

El proyecto FONSIDA atenda casi exclusivamente a embarazadas y nios con VIH. Entre el ao 2000 y 2001 fue evidente su fracaso. En parte se debi al desinters de los gobiernos correspondientes para asegurar el acceso a los antirretrovirales y proteger la salud de la poblacin con VIH, compromisos que Mxico haba establecido internacionalmente. FONSIDA fue cancelado cuando se requera tratamiento para ms de treinta mil personas con VIH en el pas. Irnicamente, en el mismo ao 2001 la Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas declara el acceso a los medicamentos para el tratamiento del SIDA como un derecho humano. La Declaracin puso claramente de manifiesto que el ejercicio de los derechos humanos constituye un elemento esencial en la respuesta global al VIH/SIDA. Para entonces, se estimaba que el cuatro por ciento de los ms de treinta millones de personas con VIH en el mundo, reciban TAR. En el mundo pobre, casi la mitad del total de personas que tenan acceso a l eran brasileas. Aunque demasiado tarde para muchas personas con VIH, en 2003 se establece oficialmente el programa de acceso universal a los frmacos antirretrovirales en Mxico. Nuevamente, el activismo fue fundamental para lograrlo. Los esfuerzos de verdaderos y notables luchadores sociales, como Jorge Huerdo, Francisco Galvn, Arturo Daz, Alejandro Brito, Janeth Nitch, Antonio Argudn, Elisa Martnez y Arturo Vzquez, entre otros, finalmente logr el objetivo. Algunos murieron antes de verlo cumplido, varios por consecuencias del SIDA.

ao 2001

La Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas declara el acceso a los medicamentos para el tratamiento del SIDA como un derecho humano.

21

1.2

El tratamiento antirretroviral

Con ms de doscientas mil personas con VIH documentado en su territorio, Brasil demostr, con audacia e inteligencia, que el acceso universal al TAR era posible y rpido.

El ejemplo de Brasil En otras regiones de Latinoamrica, la lucha para conseguir el acceso a los frmacos antirretrovirales era similar o aun peor que en Mxico, excepto en Brasil, Costa Rica y Argentina. La poltica de salud implementada por Brasil contra el SIDA era el modelo que debieron seguir los dems pases de la regin. Excepto Costa Rica y Argentina, ninguno lo hizo antes de 2003. Con ms de doscientas mil personas con VIH documentado en su territorio, Brasil demostr, con audacia e inteligencia, que el acceso universal al TAR era posible y rpido. El xito de la estrategia brasilea fue evidente por la acelerada disminucin de la mortalidad, en casi cincuenta por ciento, y de las hospitalizaciones por SIDA en un ochenta por ciento. Estos dos datos slidos confirmaron la eficiencia del programa. Ms importante an, el gasto anual en VIH/SIDA no aument en varios aos, a pesar de la deteccin anual de unos quince mil nuevos casos. Brasil ha sido, desde entonces, el smbolo latinoamericano (y mundial) de los derechos de las personas con VIH a la salud y del respeto a la vida. Demostr que los intereses econmicos no deben y no pueden estar por encima del derecho a la vida y la salud. El xito de Brasil, en ese tiempo un pas con mayor pobreza que hoy y servicios de salud distantes de lo ptimo, es sorprendente y cuestiona el mito de que los pases pobres no pueden tener ni mantener una eficiente poltica de salud pblica. Acaso sus resultados indicaban que los frmacos antirretrovirales eran tan eficaces que determinaron el xito pasando por encima de las deficiencias estructurales de un sistema de salud? Si eso era cierto, se esperara lo mismo en Mxico en los aos inmediatamente siguientes a 2003, para rendirle cuentas a la costosa inversin econmica. Un dato importante, quiz decisivo: Brasil enfrent el exacerbado afn de lucro de las compaas farmacuticas, que siempre es ms notable en el mundo pobre, y de alguna manera ret las leyes de la propiedad intelectual, anteponiendo el inters pblico. Finalmente, la solidaridad del activismo brasileo unido como estrategia poltica, y la visin ms all del simple uso del TAR, fue un factor determinante: exigieron y obtuvieron del Ministerio de Hacienda un gran presupuesto econmico para la cobertura universal, y como cuentas rindieron mayor tiempo de supervivencia, mejor calidad de vida para las personas con VIH y menor costo de la atencin en los aos subsiguientes. La leccin carioca Brasil demostr que el acceso al TAR en pases pobres tambin disminuye la mortalidad por SIDA en un tiempo tan corto como un ao, y desde el ao 2000 su tasa de mortalidad se mantiene estable en seis muertes por cien mil habitantes. El uso del TAR disminuy

22

El tratamiento antirretroviral

1.2

casi un cincuenta por ciento la mortalidad en el pas sudamericano. El descenso fue similar en Costa Rica de 1997 a 1999. Es notable la rapidez e intensidad de la cada de la mortalidad por SIDA con el empleo del TAR. Cmo explicar ese efecto tan rpido? Lo ms probable es que se deba al aumento de la sobrevida de los enfermos en etapas tardas y avanzadas de la enfermedad, quienes moriran sin la intervencin del TAR. Cul es la situacin en nuestro pas? La experiencia de Estados Unidos y Brasil indicaba que con el uso del TAR tendramos una disminucin de la mortalidad de por lo menos cuarenta por ciento y que sera evidente en 2004 2005, cuando mucho, en 2006, considerando que la infraestructura de atencin en Mxico no era ptima. Sin embargo, cuando se esperaba la disminucin de por lo menos mil ochocientas muertes, no hubo cambios en el nmero de defunciones/ao en ese periodo, ni tampoco en los aos siguientes. El nmero de casos nuevos detectados no disminuy. La tasa de mortalidad por VIH/SIDA por cien mil habitantes en Mxico tampoco cambi. Fue de 4.5 en 2003, ao del establecimiento del acceso universal al TAR, y 4.6 y 4.5 en los dos aos siguientes. De hecho, la tasa de mortalidad por SIDA en Mxico ha sido muy similar desde 1997. El presupuesto requerido para tratamientos se ha incrementado proporcionalmente a la mayor cobertura y no obstante que el costo de la mayora de los frmacos ha tenido una disminucin debido a las negociaciones de la Secretara de salud con las empresas farmacuticas, esta reduccin no ha sido de la magnitud observada en Brasil.

defunciones por sidA registrAdAs AnuAlmente en mxico*:

5250 5000 4750 4500 4250 4000 4324 4615 4479 4949 4723 4654 5099 5189 4987

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica DGE/SS. Informacin obtenida en respuesta a la solicitud de informacin No. 001200244010.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

23

1.2

El tratamiento antirretroviral

taR: aCCeso en MxiCo

45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 24 mil 33 mil 38 mil 45 mil

2008 2009 2010

2011

Personas con VIH sin seguridad social bajo TAR

Sin duda, desde el acceso al tratamiento antirretroviral, la supervivencia de quienes lo han usado apropiadamente, y con ella la calidad de vida, ha sido notablemente mayor. Sin embargo, por qu en Mxico no se ha observado la disminucin de la mortalidad por SIDA con el acceso universal al TAR? En mi perspectiva, no se ha cuantificado la importancia de cada uno de los factores que podran determinar el inesperado y decepcionante resultado. Se ha especulado con varias posibilidades, como los tiempos diferentes de acceso al TAR por los derechohabientes de la seguridad social y los que no los son, la deficiente infraestructura de atencin clnica y de laboratorio, la diferencia entre hombres y mujeres, la incidencia cada vez mayor

Casos nuevos de vih deteCtados en el pas

4500 4000 3500 3000 2500 2000 3721 3401 4417 4406 4073 3370 3086 3335 3484

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fuente: Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica DGE/SS. Informacin obtenida en respuesta a la solicitud de informacin No. 001200244010.

24

El tratamiento antirretroviral

1.2

de VIH en mujeres, las diferencias en los grupos de edad ms afectados y por entidades federativas, entre otros. Independientemente de que cada uno de esos factores podra explicar lo observado en Mxico, es imprescindible saber con toda precisin, sin excusas, en qu extensin cada uno de ellos, u otros factores, ha determinado la ausencia del efecto benfico esperado del TAR sobre la mortalidad por SIDA. Es necesario tambin que se informen con claridad las causas de los obstculos que hacen que Mxico no tenga un sistema moderno y prctico de informacin de lo que realmente sucede con la epidemia en el pas, ni exista un verdadero sistema eficiente de regulacin y rendicin de cuentas del uso del TAR en cada una de las entidades federativas y en cada uno de los sistemas de atencin. Y aunque ciertamente el solo acceso al tratamiento antirretroviral no es suficiente puesto que son esenciales la prevencin, la educacin, las actividades comunitarias-, su disponibilidad es un componente crucial de cualquier respuesta de los sistemas de salud de cualquier nacin, rica o pobre, contra la pandemia del VIH/SIDA. No debe ser, por tanto, ni ignorada, ni ofrecida parcialmente. El peligro de bajar la guardia Es importante reconocer hoy, a treinta aos del SIDA y a quince de la identificacin del TAR, que en ocho aos del establecimiento del programa de acceso universal a los antirretrovirales en Mxico, el acceso a los costosos frmacos es insuficiente. Las estimaciones oficiales de 2010 indican que doscientas veinticinco mil personas en Mxico viven con VIH. Si se presupone que la mayora de ellas podran requerir el TAR, se requerira un incremento de cuatro a cinco veces el presupuesto asignado actualmente para cubrir la demanda. Y si en Mxico ocurre, como se ha mostrado en otros pases, que por cada paciente que inicia el TAR hay dos o ms personas que se infectan por el virus, el costo de la atencin y del tratamiento antirretroviral se incrementarn terriblemente. En el contexto de la actual crisis econmica y social que sufrimos, y la persistencia de la falta de voluntad poltica, esto conducira a un colapso econmico del sistema de salud de consecuencias impredecibles. La impresin falsa de que la pandemia del VIH/SIDA se ha resuelto o que se ha estabilizado y es manejable como un reto global, o que el VIH/SIDA ha pasado a la historia y es tiempo de que otras enfermedades tambin tengan su apoyo, podra inducir a detener el apoyo presupuestal a los programas de VIH/SIDA, lo que parecera empezar a ocurrir en la H. Cmara de Diputados. Esa actitud provocara un enorme y difcil obstculo para los avances adicionales o quiz resulte en la abolicin de lo que se ha ganado.

Las estimaciones oficiales de 2010 indican que doscientas veinticinco mil personas en Mxico viven con VIH. Si se presupone que la mayora de ellas podran requerir el TAR, se requerira un incremento de cuatro a cinco veces el presupuesto asignado actualmente para cubrir la demanda.

25

1.2

El tratamiento antirretroviral

Ante tal situacin, es importante considerar que hace apenas unos meses se celebr la Reunin de Alto Nivel sobre el SIDA en la Organizacin de Naciones Unidas, precisamente diez aos despus del histrico periodo extraordinario de sesiones de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA de 2001, y cinco aos despus de la firma en 2006 de la Declaracin Poltica por la que los Estados miembros de las Naciones Unidas, entre ellos Mxico, se comprometieron a avanzar hacia el acceso universal a la prevencin, el tratamiento, la atencin y el apoyo relacionados con el VIH. A pesar de las declaraciones solemnes, del drama real y de las crecientes movilizaciones nacionales e internacionales, percibo un vaco de voluntad poltica, de compromiso y de liderazgo para enfrentar y manejar el problema VIH/SIDA en Mxico, tanto en los programas de prevencin y deteccin inmediata de la infeccin por VIH, como en la atencin clnica y en la investigacin clnica y de ciencia bsica.

En El ao 2011 sE conmEmora quE:

Hace

30 aos
26

Hace

se hizo la descripcin oficial de los primeros casos de SIDA en el mundo.

se descubri su agente causal, el virus de la inmunodeficiencia humana.

28 aos

Hace

27 aos

Hace

se descubrieron y desarrollaron los frmacos antirretrovirales.

16 aos

naci el tratamiento antirretroviral de combinacin (TAR).

1.3 La lucha por el acceso universal

Alejandro Brito Lemus Periodista y director general de la organizacin civil Letra S, Sida, Cultura y Vida Cotidiana, A.C

l 23 de octubre de 1996, en conferencia de prensa en Mxico, se anuncia la constitucin de una organizacin muy peculiar. Con los rostros cubiertos por pasamontaas blancos por la discriminacin persistente, un grupo de personas informa de la creacin del Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH/SIDA (FrenpaVIH) cuya encomienda est resumida en el eslogan: Medicamentos para todos.1 El optimismo desbordado en la XI Conferencia Internacional sobre SIDA, celebrada en Vancouver en julio de ese ao, acerca de un nuevo tipo de medicamentos antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa, que en poco tiempo lograban la recuperacin de los pacientes con SIDA y la liberacin de las camas de hospitales, despert grandes expectativas. El entusiasmo fue tal que incluso algunos mdicos y especialistas llegaron a pronosticar la erradicacin del virus. Los activistas que participaron en la Conferencia de la Esperanza, a su regreso de inmediato acudieron a sus comunidades y convocaron a sus pares para transmitirles las novedades y actuar en consecuencia. Sin embargo, el optimismo pronto se dio de bruces con la realidad. Debido a su elevado precio, calculado en diez mil dlares anuales, las nuevas terapias antirretrovirales slo estaban accesibles en los pases desarrollados que tienen, cuando ms, el diez por ciento del total de casos mundiales. La esperanza pronto se esfum. El FrenpaVIH denunci en la conferencia de prensa mencionada que en Mxico slo dos por ciento de las personas con SIDA tenan a su disposicin los nuevos tratamientos. La movilizacin por el acceso universal y gratuito a los medicamentos antirretrovirales en Mxico transita, como en otros pases de Latinoamrica, por dos vas: la poltica, de las protestas, las denuncias pblicas y la negociacin; y la jurdica, de las demandas de amparo y los litigios estratgicos. La decisin de las autoridades del sector Salud de no incluir a los medicamentos inhibidores de la

Una de las metas de UNAIDS para el 2015 es que 15 millones de personas en todo el mundo tengan acceso a tratamiento antirretroviral.

1 Letra S, Nm. 4, Noviembre de 1996. Suplemento periodstico de La Jornada.

27

1.3

La lucha por el acceso universal

proteasa en el Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos 1996, publicado el 15 de noviembre de ese ao en el Diario Oficial de la Federacin, fue el detonante de ambas vas de accin. Los primeros logros La va poltica fue encabezada por el FrenpaVIH. Compuesto por ms de ochocientas personas con VIH de todo el pas y dirigido por un comit organizador de diecisiete miembros, realiz una serie de acciones con el fin de lograr la incorporacin inmediata de los nuevos antirretrovirales inhibidores de la proteasa al cuadro bsico y catlogo de medicamentos del sector salud -con el propsito de que las instituciones de seguridad social los pudieran prescribir-, as como disminuir el precio de esos medicamentos, principal impedimento para volverlos accesibles, y abrir protocolos compasivos para las personas con VIH sin seguridad social. La principal movilizacin se dio el 16 de abril de 1997, cuando varias decenas de personas con VIH, muchas de ellas encapuchadas, se manifestaron frente al Centro Mdico Nacional Siglo XXI bloqueando la avenida Cuauhtmoc por varias horas. Protesta pblica sin precedentes que logr que una representacin de los demandantes fuera recibida por directivos de esa institucin, encabezados por el doctor Mario Madrazo Navarro, director de Prestaciones Mdicas, en representacin del director del IMSS, Genaro Borrego Estrada. La negociacin fue pblica, con los medios de comunicacin presentes. Culmin con la formacin de una comisin mixta para dar seguimiento a las demandas y acuerdos con el FrenpaVIH.2 La otra va, la jurdica, la transitaron varios grupos de personas con VIH apoyados por el abogado Pedro Morales Ach, de la asociacin Medilex, quien promovi varios juicios de amparo en defensa del derecho a la proteccin de la salud establecido en el Art. 4 Constitucional, que lograron fallos favorables y sin precedentes de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin. El primero de ellos fue un juicio que impugn la exclusin de los inhibidores de la proteasa del cuadro bsico de medicamentos, interpuesto por un paciente con hemofilia a quien se le transmiti el VIH en una transfusin sangunea realizada en el IMSS. El segundo lo promovieron trece personas con VIH sin seguridad social a quien Conasida suspendi los tratamientos antirretrovirales que les vena dando dentro de un llamado protocolo compasivo o humanitario. El tercer juicio fue el clebre caso de los militares dados de baja del ejrcito mexicano por resultar positivos a la prueba del VIH.

El anonimato fue necesario durante los primeros aos de activismo. Foto: archivo Letra S

Letra S, Nm. 10, Mayo de 1997. Suplemento de La Jornada.

28

La lucha por el acceso universal a los medicamentos antirretrovirales en Mxico

1.3

Las autoridades de Salud exhibieron un doble discurso en torno al tema: mientras el secretario de Salud, Juan Ramn de la Fuente, se comprometi pblicamente en reunin con el FrenpaVIH a incluir dichos medicamentos en el cuadro bsico de salud, en tribunales, en su respuesta a la demanda de amparo, justific su negativa a incorporarlos con el argumento de que los inhibidores de la proteasa no son medicamentos esenciales para tratar la infeccin por VIH porque no son curativos. Adems se argument que existen otras enfermedades y padecimientos que requieren igual o mayor atencin que el SIDA.3 Por su parte, en su defensa al otro juicio de amparo, Conasida afirma que en su carcter de rgano normativo no es la institucin responsable de proveer los medicamentos. Sin embargo, el juez dicta medidas cautelares a favor de los afectados y ordena a la institucin seguir suministrando los tratamientos en tanto se da el dictamen final sobre el amparo. Ambas vas de accin, la poltica y la jurdica, lograron vencer la resistencia de las autoridades de Salud, y aceleraron la inclusin de los inhibidores de la proteasa en el Catlogo Bsico de Medicamentos, anunciada finalmente el 16 de Mayo de 1997 en el Diario Oficial de la Federacin. En en ese mismo mes, el IMSS comienza a abastecer y suministrar los nuevos medicamentos en los hospitales del pas. No est documentado, pero es claro que con esas acciones se lograron salvar miles de vidas.
3 Manual para la Atencin Jurdica de casos de violacin a los derechos humanos de las personas que viven con VIH/Sida. Pedro Morales Ach. Letra S/ UIA, 2007, p161

Manifestacin de miembros del FrenpaVIH frente al edificio del Senado de la Repblica. Foto: archivo Letra S

29

1.3

La lucha por el acceso universal

En dos foros sobre SIDA realizados en Mxico, el gobierno de Brasil informa del xito de su poltica de dotacin gratuita de medicamentos antirretrovirales reflejado en la disminucin de treinta y cinco por ciento de la mortalidad debida al SIDA.

Falsas soluciones Este logro parcial gener una nueva situacin indeseable de desigualdad: la mitad de las personas con SIDA o con VIH no contaban con seguridad social y, por tanto, no tenan acceso a las novedosas terapias, y su salud y su vida estaban en grave riesgo. El FrenpaVIH continu con las protestas y demandas para hacer frente a esta injusticia. Despus de un plantn en la Cmara de Diputados con motivo de la comparecencia del secretario de Salud Juan Ramn de la Fuente, en septiembre de 1997, fueron recibidos en las oficinas centrales de la Secretara. Ah, ante los cuestionamientos del FrenpaVIH, De la Fuente dijo: No hay presupuesto fiscal capaz de resolver cabalmente el planteamiento de medicamentos universales y gratuitos para todos los que lo necesitan, ni en Mxico ni en ningn pas del mundo.4 Este argumento sobre lo incosteable de los tratamientos se suma a otros mucho ms obvios y pedestres que se oponen a privilegiar a unos enfermos sobre otros o al desperdicio de recursos en pacientes con poca expectativa de vida. Por qu los enfermos del llamado mal del siglo gozaran de privilegios que no se conceden a los asmticos, a los diabticos, a los cancerosos? Ninguno de estos ltimos ha hecho de su enfermedad una conjura mundial discriminatoria y s, en el caso, han aceptado las medidas que buscan evitar contagios, cuestion el intelectual y lder del PAN Carlos Castillo Peraza5 . Resultara hasta inmoral estarle dando medicamentos muy caros, si no van a servir para nada, aport por su parte el doctor Manuel Velasco Surez, presidente entonces de la Academia Mexicana de Biotica, y ex gobernador de Chiapas.6 Por fortuna las evidencias cientficas terminaron venciendo a los prejuicios. En dos foros sobre SIDA realizados en Mxico, el gobierno de Brasil informa del xito de su poltica de dotacin gratuita de medicamentos antirretrovirales, reflejado en la disminucin de treinta y cinco por ciento de la mortalidad debida al SIDA. Argentina y Costa Rica son otros Estados de Amrica Latina que al asumir el costo de los tratamientos antirretrovirales demostraron la viabilidad de esta poltica de salud en pases de ingreso medio como Mxico. Lo que evidenci que el acceso a los tratamientos no era un problema de recursos sino de voluntad poltica. En Mxico las autoridades de Salud intentaron transferir esta responsabilidad al sector privado con un proyecto fallido que a la larga los llevara, paradjicamente, a asumir una responsabilidad que a todas luces deseaban evadir. El 1 de diciembre de 1997, el doctor Juan Ramn de la Fuente anunci la constitucin del fideicomiso
4 5 6 Letra S, Nm. 16, Noviembre de 1997. Suplemento de La Jornada. Nexos, Nm. 224, agosto de 1996. Reforma, 27 de noviembre de 1997.

30

La lucha por el acceso universal

1.3

Fonsida A.C. con un presupuesto inicial de treinta millones de pesos aportados como fondo semilla por la Secretara de Salud. Este proyecto parte de la base de que el SIDA es un problema social que compete a todos los sectores de la sociedad y en el cual deben participar de manera activa cada uno de ellos, argumentaron las autoridades de Salud. El proyecto, bajo la autora y auspicio de la Facultad de Medicina de la UNAM, funcionara como una especie de teletn del SIDA: los aportes y la recaudacin de recursos para la compra de medicamentos antirretrovirales se realizaran a travs de campaas masivas de sensibilizacin a toda la poblacin.7 Los primeros beneficiados, anunciaron, seran las nias y los nios y las mujeres embarazadas con VIH sin seguridad social. Al ao y medio de funcionamiento, en junio de 1999, el doctor De la Fuente anuncia la ampliacin de la cobertura del Fonsida a mil personas adultas con SIDA sin seguridad social,8 utilizando el capital del fideicomiso, es decir, con los recursos pblicos disponibles. Hasta agosto de 1999, Fonsida atenda a trescientas siete personas: ciento ochenta y seis nios y el resto madres con VIH.9 Esta ampliacin limitada de la cobertura de tratamientos genera fuertes cuestionamientos ticos, (bajo qu criterios se seleccionarn a las personas beneficiarias?, quin decidir a quines se incorpora en la lista y a quines se deja fuera?), y provoca una de las ms ignominiosas situaciones: la formacin de listas de enfermos con SIDA en espera de que se libere un tratamiento para poder acceder a l. A tres aos de su puesta en marcha, el proyecto ideado por las autoridades de Salud para cubrir la demanda de tratamientos a las personas con VIH sin seguridad social, presentado en su momento como novedoso, result, como se esperaba, un total fracaso. As lo reconocieron las nuevas autoridades, y a inicios del 2001 la secretara de Salud decide retirarse del infortunado fideicomiso, por no cumplir con los objetivos planteados, y asume directamente la entrega de recursos a los estados para que sean ellos quienes se responsabilicen de la compra y entrega de medicamentos a los pacientes afiliados al Fonsida. Sin embargo, para sostener esta responsabilidad, la secretara de Salud necesita de recursos pblicos extraordinarios, que slo la Cmara de Diputados puede autorizar. Por fin el acceso universal y gratuito A mediados del 2002 el IMSS realiza la depuracin de su padrn de afiliados y desincorpora a poco ms de mil derechoha
7 8 9 Letra S, Nms. 18 y 20, enero y marzo de 1998. Suplemento de La Jornada. Letra S, Nm. 36, julio de 1999. Suplemento de La Jornada. Letra S, Nm. 38, septiembre de 1999. Suplemento de La Jornada.

Marcha sobre Reforma (D. F.) Foto: archivo Letra S

31

1.3

La lucha por el acceso universal

Foto: archivo Letra S

Luego de un trabajo de cabildeo de algunas organizaciones civiles de lucha contra el SIDA, el 16 de diciembre de 2002 la Cmara de Diputados aprueba un presupuesto de trescientos millones de pesos.

bientes con VIH que haban dejado de cotizar por despido o prdida de su trabajo, pero que, amparados en un acuerdo, gozaban de prrrogas que les permita seguir recibiendo atencin mdica en esa institucin. La inesperada situacin coloc de nuevo en la agenda poltica el problema del acceso a los tratamientos y otra vez volvi exigible el derecho a la salud para las personas con VIH. Desde aos atrs varias organizaciones civiles de lucha contra el SIDA demandaban la asignacin de un presupuesto etiquetado para la compra de antirretrovirales, calculado para ese ao en cuatrocientos sesenta y un millones de pesos, para cubrir a casi seis mil seiscientas personas con VIH sin seguridad social. Sin embargo, en todos estos aos, su demanda no haba logrado obtener un eco favorable y slo haba recibido negativas por parte de la Secretara de Hacienda, de la Cmara de Diputados y de las autoridades de Salud. Con la desincorporacin de los derechohabientes con VIH del IMSS, el tema se volvi ms apremiante. El cabildeo de activistas en la Cmara de Diputados aprovech esta coyuntura y logr que la diputada Mara Elena Chapa del PRI, entonces ya parte de la oposicin, presentara un Punto de Acuerdo solicitando una partida de doscientos millones de pesos por parte del ejecutivo federal para cubrir de inmediato el suministro de medicamentos a las personas desincorporadas del IMSS. Al siguiente mes, la Secretara de Salud informa que se har cargo de cubrir esa demanda de atencin mdica y de tratamientos a personas con VIH y para ello solicita la aprobacin de un presupuesto de ciento sesenta y siete millones de pesos para atencin del VIH/SIDA en el ao 2003. Finalmente, luego de un trabajo de cabildeo de algunas organizaciones civiles de lucha contra el sida, el 16 de diciembre de 2002 la Cmara de Diputados aprueba un presupuesto de trescientos millones de pesos, consensuado por las Comisiones de Equidad de Gnero, de Salud y de Grupos Vulnerables, para cubrir a los ex derechohabientes del IMSS y a las personas con VIH sin seguridad social en la lista de espera.10 Con ello se abre la posibilidad de lograr, al fin, el acceso universal de los tratamientos antrirretrovirales a todas las personas que los necesitan y, garantizar, de esta manera su derecho a la proteccin de la salud establecido en la Constitucin. La manera en que se suministran y prescriben estos tratamientos en nuestro pas es materia de otra historia que merece, desde luego, tambin ser contada.

10 Letra S, Nms. 78 y 79, enero y febrero de 2003. Suplemento de La Jornada.

32

La lucha por el acceso universal

1.3

Conclusin Como en otros pases de la regin, en Mxico el acceso universal a los tratamientos antirretrovirales fue producto de la movilizacin de las comunidades y personas principalmente afectadas por la epidemia del VIH aliados en colaboracin estratgica con algunos abogados, mdicos y periodistas comprometidos en la defensa de los derechos humanos. En contraste, la actuacin de las autoridades de Salud fue muy errtica, aunque al final rectificaran su postura. En su decisin de delegar en una asociacin civil una responsabilidad de Estado se perdi mucho tiempo y funcion como factor de distraccin que desmoviliz a gran parte del activismo poltico y comunitario. Fueron cinco aos desde que el IMSS comenz a suministrar los tratamientos a sus derechohabientes con VIH hasta que la Cmara de Diputados aprob una partida presupuestaria especial para la dotacin de los mismos a las personas no aseguradas. En ese lapso, cuntas vidas que pudieron ser salvadas se perdieron? En el clculo de los burcratas responsables, cul fue la ganancia de evadir la responsabilidad y cul la prdida de asumirla? Las polticas erradas y que no responden a las necesidades de la gente tienen un elevado costo que recae en las propias comunidades afectadas.

TesTimonio
En la Alameda, hace seis aos o siete aos, haba una camioneta que te sacaba sangre y luego te mandaba a Cedro No. 4, a un centro de Salubridad. Ah me dieron el resultado positivo. De ah me fui al Conasida de donde me mandaron a CAPPSIDA. El medicamento en esa organizacin me cuesta 5 mil pesos mensuales, ms aparte los gastos de alimentacin, los cuidados, estudios clnicos, nos viene saliendo muy caro. Estoy tomando una terapia triple de Saquinavir, 3TC y AZT y como auxiliar trimetropina con sulfametoxazol. Ahora estoy recurriendo a los grupos de autoapoyo para que entre todos nos ayude mos con los medicamentos. Es una ayuda que nos damos entre todos, porque si yo tengo algn sobrante de algo se los doy y viceversa. As nos la llevamos. No s todava qu voy a hacer, pero mientras, no me queda otra que ir a CAPSSIDA para saber qu medicamentos voy a tomar. Estoy desempleado. Trabajaba haciendo serigrafa pero como faltaba mucho por las diarreas, las idas al mdico y los exmenes, mi patrn se molest y me despidi. Mi familia me apoya, pero temo que algn da ya no puedan darme los 5 mil pesos mensuales de los medicamentos. Me urge trabajar para tener seguro social. Espero seguir adelante. Ahora no s si estoy deprimido, ni yo mismo me entiendo, porque yo les doy nimos a otros compaeros, pero no me los puedo dar a mi mismo.
Testimonio publicado en el suplemento Letra S, del peridico La Jornada. Noviembre de 2000, p.7.

33

Instalaciones actuales del Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (CIENI).

34

1.4 Se hace camino al andar La historia del CIENI

Maringeles Comesaa Escritora

os situamos en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), que abri sus puertas como Sanatorio para enfermos tuberculosos de Huipulco en el ao 1936. Su edificio principal, construido por el arquitecto Jos Villagrn Garca, con el sello arquitectnico de las grandes construcciones de mediados del siglo pasado, fue diseado de acuerdo a los servicios mdicos que en ese entonces ofreca el Sanatorio a los pacientes tuberculosos. Altura en los techos, grandes ventanales orientados al norte para procurar la circulacin del viento fro que el tratamiento en aquellos aos demandaba para luchar contra la enfermedad del siglo; enfermedad de la pobreza. La historia de este nosocomio se funde con la historia de la Medicina en Mxico y con la historia social y poltica del pas, desde mediados del siglo XX hasta nuestros das. Es una historia de lucha, una historia que ha revolucionado la visin de hombres y mujeres cuya concepcin del mundo de la vida y de la muerte recupera el aliento humanista del quehacer de la medicina. Nos situamos entonces frente a este viejo edificio, y nos proponemos darle seguimiento a uno de los logros que enciende sus luminarias para insertarse como un nuevo captulo de su Historia: el Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (CIENI). El trigsimo aniversario de la aparicin del VIH/SIDA nos obliga a contar lo que ha hecho el INER frente a este problema de salud pblica, cmo ha enfrentado la llegada de una enfermedad envuelta en el estigma, cmo ha derrotado los esquemas discriminatorios, y cmo un grupo interdisciplinario de jvenes, encabezados por el Dr. Gustavo Reyes Tern, se dio a la tarea de construir una armadura cuya fortaleza ha sido capaz de mostrar una mirada nueva desde el mbito cientfico-mdico, para afrontar el camino de lucha contra este padecimiento. Este grupo tom la estafeta de antecesores de la talla de Ismael Coso Villegas, quien en el ao de 1925 eligi hacer su especialidad en el pabelln de la muerte del Hospital General, llamado as porque ah iban los enfermos de tuberculosis, no a curarse, sino a morir; un lugar

El CIENI, a travs del CENSIDA, recibe anualmente muestras de sangre de ms de

15,000 pacientes

para realizar pruebas de carga viral y conteo de CD4.

35

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

TesTimonio
Tuvimos que empaparnos de las guas internacionales de bioseguridad, pues no tenamos ninguna experiencia en construccin, diseo, ni operacin de estos laboratorios. Gustavo Reyes Tern me asign la tarea de asistir a cursos especficos en la Universidad de Emory, en Atlanta, y en el Canadian Science Center for Human and Animal Health situado en Winnipeg, Canada, encaminado a la bioseguridad, que cuenta con laboratorios de niveles de bioseguridad 2, 3, y 4.
Dr. Gonzalo Salgado

considerado rea de castigo por los mdicos residentes de entonces. El Dr. Coso Villegas transform ese pabelln en un espacio para la investigacin y el trabajo social, hizo posible que muchos de los tisilogos de aquellos aos vieran en l una oportunidad de desarrollo personal y de lucha contra aquel fatal padecimiento. Ser parte de una continuidad histrica, rescatar el espritu de lucha de esos hombres que con mnimos recursos iniciaron un camino en la bsqueda del conocimiento, es lo que este grupo de jvenes cientficos y mdicos hace en el Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas del INER (CIENI) cuyo propsito es brindar atencin clnica multidisciplinaria a personas que viven con VIH/ SIDA, realizar investigacin clnica y bsica con relevancia internacional, as como otorgar servicios de diagnstico especializado y atencin psico-social.

Estudiante de maestria cultivando clulas bajo una campana de seguridad biologica en el BSL3 del CIENI.

36

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

1.4

Mover montaas El CIENI empez en un pequeo cubculo del Departamento de Microbiologa del rea de Investigacin del INER, en el pabelln 10, otorgado al Dr. Gustavo Reyes Tern en el ao 1997, a su regreso de San Francisco, California, donde realiz un posgrado de investigacin bsica, encaminada al estudio del VIH/SIDA, con uno de los grupos de investigacin biomdica del VIH/SIDA ms importante del mundo, encabezado por el Dr. Jay A. Levy. El Dr. Eduardo Sada, quien a principios de los aos noventa era el nico infectlogo que trabajaba en el INER, fue un apoyo fundamental para que el Instituto expidiera a Gustavo Reyes Tern una carta compromiso que le exiga la Beca Fogarty, que implicaba tener una plaza de trabajo una vez terminados los estudios de posgrado en Estados Unidos. Gustavo Reyes Tern se haba formado como infectlogo en el Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn, la mejor escuela de infectologa que hay en el pas y una de las mejores de Amrica Latina, como el mismo especialista afirma. Habiendo hecho una residencia en medicina interna y tambin una maestra en salud pblica, tena inters en continuar su formacin, sobre todo en ciencias bsicas. Reyes Tern cuenta: yo haba hecho muchos aos de clnica, soy clnico de origen y amo la medicina clnica, tena inters en continuar mi formacin en salud pblica ya que tambin haba hecho una maestra en Salud Pblica y necesitaba completar mi formacin en ciencias bsicas. Mi estancia en Estados Unidos con el grupo de Jay Levy fue esencial; l ha sido realmente mi profesor ms querido y respetado, mi tutor. En 1997 Gustavo Reyes Tern regresa a Mxico y comienza a trabajar con el Dr. Eduardo Sada, cuya lnea de investigacin era y sigue siendo el estudio de la inmunopatogenia de la tuberculosis y su repunte en los ltimos aos. Para Reyes Tern, su campo y su pasin, como l mismo califica, se desenvuelve en torno al conocimiento de los virus, aunque como infectlogo y estudioso de la salud pblica, la tuberculosis tambin ha sido una de sus preocupaciones fundamentales. Una de las primeras metas que Reyes Tern se traz a su llegada al INER en 1997 fue la de hacer un diagnstico del VIH/SIDA en el Instituto. Los resultados fueron alarmantes: el VIH/SIDA representaba, a finales de los aos noventa, un verdadero problema de salud hospitalaria. Este diagnstico fue publicado en la revista del INER en el ao 2001 (ver captulo 5). Cuando yo regres a Mxico, mi meta era tener un laboratorio, un tcnico que me ayudara con los experimentos y los ensayos, alguien que me apoyara para la atencin clnica, y una persona como

El CIENI tiene como propsito brindar atencin clnica multidisciplinaria a personas que viven con VIH/SIDA, realizar investigacin clnica y bsica con relevancia internacional, as como otorgar servicios de diagnstico especializado.

37

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

TesTimonio
El CIENI tiene capacidad de dar atencin clnica a la mayora de las patologas que pueden presentar los pacientes con VIH. Muchos llegan con problemas respiratorios diversos, desde neumonas hasta tuberculosis, con problemas oftlmicos, neurolgicos y dermatolgicos, o bien, en un estado crtico de desnutricin, con afecciones metablicas causadas por los antirretrovirales. Para la deteccin de algunas de estas afecciones se cuenta, por ejemplo, con un escner que permite determinar la composicin corporal de los enfermos.
Dr. Gonzalo Salgado

En la nueva sala de procedimientos quirrgicos del CIENI se lleva a cabo una broncoscopa.

asistente administrativo; pero al ver los resultados de nuestro diagnstico, la dimensin del trabajo que debamos realizar cambi radicalmente: despus del cncer pulmonar, el VIH/SIDA era la segunda causa de muertes por ao de los enfermos hospitalizados; y el cncer pulmonar por lo general mata a las personas que tienen arriba de 65 aos de edad; el VIH es la causa de muerte de las personas menores de 45 aos, apunta Reyes Tern. Al mirar retrospectivamente me pude percatar de que ese dato era consistente; pero nadie lo haba registrado. No tengo evidencias documentadas convincentes; pero no me cabe duda de que parte del problema se deba a la discriminacin que se manifestaba contra los pacientes que llegaban con esa enfermedad; y era muy evidente en todas las reas: en hospitalizacin, en urgencias, en terapia intensiva, y en quirfano, seala. Ante esta problemtica, en 1999 Reyes Tern y su grupo desarrollaron una propuesta para presentarla al Dr. Jaime Villalba Caloca, en aquel entonces Director del INER. Dicha propuesta fue abiertamente aceptada por el Dr. Villalba, quien adems pidi a Reyes Tern que la presentara ante la Junta de Gobierno. Para trabajar cultivos de VIH, se necesitaba un laboratorio con nivel 3 de bioseguridad, que no exista en ninguna institucin de salud en Mxico. En la propuesta econmica presentada ante la Junta de Gobierno se pedan cuatro millones de pesos, monto que apenas alcanzaba para este cometido. El Dr. Reyes Tern adapt entonces un pequesimo espacio que constituy el primer laboratorio con presin negativa y otros requerimientos de bioseguridad del Instituto. El INER no contaba con ningn espacio adecuado para poder cultivar, ya no digamos VIH, ni siquiera para cultivar micobacterias de tuberculosis. No haba nadie capacitado para trabajar con agentes infecciosos en el laboratorio. Las campanas de flujo laminar o de bioseguridad que existan en algunas reas, y que permiten proteger a la persona que manipula los agentes infecciosos todas iguales, eran absolutamente obsoletas, marcaban errores garrafales y ponan en riesgo la seguridad de quienes trabajaban con agentes infecciosos del tipo de la tuberculosis, virus respiratorios y desde luego del VIH. Empezamos entonces desde cero, apunta Reyes Tern. Recuerda cmo en el pequeo espacio del pabelln 10, denominado entonces Servicio de Infectologa para Pacientes Inmunocomprometidos (SIPI), se fueron adaptando los pisos, los acabados particularmente de las paredes, evitando cualquier elemento punzocortante, y la presin negativa del sistema de aire acondicionado. De esta manera se puso en marcha la creacin de un laboratorio de bioseguridad casi en miniatura. El resultado fue tan asombroso

38

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

1.4

que el Dr. Villalba propuso inaugurarlo en grande. Se organiz una ceremonia a la que asistieron las ms altas autoridades de salud. La realidad es que este espacio tan preciado para los investigadores significaba la inauguracin de una importante etapa histrica. El INER abra sus puertas a un concepto novedoso y necesario para la investigacin biomdica en enfermedades infecciosas, particularmente virales y micobacterianas: el concepto de bioseguridad que en Mxico hasta ese momento (1999) era desconocido. Despus de esta inauguracin se present ante la Junta de Gobierno el Proyecto de Construccin de la Unidad de Investigacin en Enfermedades Infecciosas (que despus se llamara CIENI). Fue aprobado unnimemente. Era la primera vez que se presentaba ante la Junta de Gobierno un proyecto sobre VIH en el INER, problema gravsimo de salud hospitalaria e intrahospitalaria.

Dos miembros del Laboratorio de Diagnstico Virolgico trabajan con muestras de sangre para carga viral. Foto: Archivo CIENI

39

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

testiMoNio
En ese entonces ramos un grupo de investigacin instalado en la Unidad de Investigacin, en una oficina de cuatro por cuatro; contbamos con un presupuesto de 500 mil pesos. As iniciamos la atencin a pacientes, que en ese momento eran entre doscientas y trescientas personas que acudan a nosotros. Con ese pequeo presupuesto solventbamos, principalmente, la compra de reactivos de laboratorio para las investigaciones.
Zeidy Arenas, asistente de jefatura y asistente administrativo

Piedra sobre piedra Con la aceptacin de este ambicioso proyecto tambin comenz un camino muy arduo de convencimiento dentro y fuera del INER. Haba que seguir adelante y la magnitud de la problemtica rebasaba las posibilidades de responder con la debida atencin a la creciente demanda. El paso siguiente contemplaba la necesidad de construir tres nuevos laboratorios, un consultorio, una oficina y una pequea estancia para los estudiantes. La planeacin de este proyecto se dio paso a paso. Los arquitectos que obtuvieron la licitacin para construir el nuevo CIENI nunca se haban enfrentado a las especificidades que ello requera. Reyes Tern y Gonzalo Salgado apuntan que todos fueron aprendiendo sobre la marcha, pues nunca se haba construido en Mxico un laboratorio de bioseguridad, y hubo que recorrer un arduo camino de estiras y aflojes, entre errores y aciertos. En marzo de 2004 se inaugur el CIENI. A partir de entonces la demanda creci en un promedio de doscientos pacientes por ao. Quienes iniciaron este proyecto nunca se imaginaron un escenario de esa magnitud. Todo ello hizo que los espacios fueran insuficientes. En octubre de 2009 estrenaron una ampliacin. Desde entonces, el CIENI cuenta con un rea para la toma de muestras sanguneas que atiende en promedio ciento cincuenta personas al da, cuatro consultorios de especialidades mdicas, incluyendo un rea especfica de nutricin clnica, un cuarto para la toma de muestras respirato-

La historia deL CieNi

1997

1999

regresa a Mxico el dr. Gustavo reyes tern. Inicio de su trabajo en el INER en el Departamento de Investigacin en Microbiologa.

Reclutamiento de los primeros estudiantes de licenciatura, maestra y doctorado.

40

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

1.4

rias, una sala de procedimientos quirrgicos y un rea exclusiva para el Laboratorio de Diagnstico Virolgico, con cinco laboratorios de bioseguridad nivel 2. Un equipo humano singular En la infeccin por VIH convergen tres aspectos apasionantes del quehacer cientfico mdico. Por un lado est la virologa, o el estudio de los virus; por otro, la inmunologa, es decir, la respuesta de la persona a la infeccin; y, finalmente, la salud pblica, el dao a la comunidad. De seis personas que iniciaron el proyecto, hoy se da paso a un numeroso grupo interdisciplinario que responde a los tres grandes pilares del CIENI: la parte clnica, la de diagnstico y la de investigacin. Este trabajo demandaba muchas especificaciones difciles de obtener. Empezamos prcticamente sin nada, recuerda Reyes Tern. Se necesitaba una infraestructura para hacer estudios muy sofisticados que no se hacan en el INER; equipo de laboratorio y personal capacitado para las pruebas especiales que requiere el seguimiento de una persona con VIH: medir el virus en su sangre (carga viral) y medir sus defensas (conteo de linfocitos CD4). El laboratorio de diagnstico, que consta ahora de cinco mdulos especiales para realizar distintas pruebas: conteo de linfocitos CD4, carga viral, genotipos, adems del diagnstico de VIH por pruebas de ELISA convencionales, permite diagnosticar otras

TESTIMoNIo
Me toc ver en el ao 1999 cmo inici la historia del CIENI. Empezamos a trabajar en un mini-laboratorio que contaba con una campana de flujo laminar , una sola centrfuga, un pequeo bao Mara y una mesa. Todo eso en un espacio tan pequeo que no cabamos ms de tres personas. ramos un equipo de slo seis personas, incluidos Gustavo Reyes Tern y su secretaria; ah trabajbamos Klintsy Torres, Fernanda Gutirrez que fue la primera alumna que hizo su maestra con el Dr. Reyes Tern, Gonzalo Salgado, y yo.
Dra. Perla del Ro Estrada, una de las fundadoras del CIENI

2000
tratamientos antirretrovirales. Presentacin y aprobacin del proyecto CIENI ante la junta de Gobierno del INER. Creacin del primer laboratorio de seguridad biolgica (laboratorio de patognesis del SIDA), en el Pabelln 10 del INER. Inicio de la distribucin de Creacin del taller VIH y Patognesis del SIDA, impartido por el CIENI, en la carrera de Biologa de la Facultad de Ciencias de la UNAM.

2001
Publicacin, en la revista del INER, de la editorial Magnitud del problema de SIDA en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias: Implicaciones de la atencin clnica y la investigacin clnica y bsica por el Dr. Gustavo Reyes Tern. Colaboraciones con Oaxaca y el ISSSTE para determinacin de CV y CD4 de sus pacientes en las instalaciones del SIPI.

2003

Creacin del Servicio de Infectologa para Pacientes Inmunocomprometidos (SIPI). El SIPI cuenta en este momento con ocho personas entre estudiantes y adscritos.

Creacin oficial de la Fundacin Mxico Vivo, en la sede de la ONU en Mxico, el 1 de diciembre.

41

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

TEsTImoNIo
Desde el punto de vista de la investigacin sabemos que todava hay muchas preguntas que responder, mi lnea de investigacin se encamina a conocer cul es la diversidad gentica de esos virus: si son resistentes, si son sensibles al tratamiento antirretroviral; si se est transmitiendo la resistencia a los virus que infectan a los pacientes por primera vez, y cmo est cambiando ese virus en la poblacin mexicana. Esta y otras lneas de investigacin ocupan a los investigadores del CIENI que trabajan arduamente para contribuir al conocimiento global de esta enfermedad.
Dr. Santiago vila Ros

enfermedades, particularmente virales, que coinfectan a los pacientes con VIH. Ahora el CIENI tiene la capacidad de diagnosticar tuberculosis, CMV y prcticamente todo lo que le pueda afectar a una persona que vive con VIH. El equipo que hoy labora en el CIENI est conformado, si incluimos a los estudiantes, por ms de cien personas con responsabilidades diversas: trabajo clnico del hospital y de consulta externa, diagnstico, investigacin bsica y clnica, rea administrativa y rea psico-social. Tambin realizan su servicio social mdicos jvenes de la Facultad de Medicina y estudiantes de la Facultad de Ciencias, generalmente de la UNAM, pero a la vez estudiantes de la Universidad Veracruzana y otras universidades. Los estudiantes de posgrado, provenientes en su mayoria de la UNAM, son fundamentales para el trabajo de investigacin y para el trabajo clnico. La calidad del trabajo del CIENI ha aumentado progresivamente, apunta el Dr. Reyes Tern, cada vez nos llegan alumnos con un perfil mucho ms selecto, con promedios ms altos, con ambiciones ms altas, y una conciencia clara de lo que significa el trabajo con pacientes infectados por VIH/SIDA. El humanismo descorre las cortinas El personal del CIENI empez a integrarse con la Dra. Klintsy Torres, primera alumna de doctorado que tuvo Reyes Tern. Su lnea de investigacin estaba dedicada a conocer los mecanismos por los que el VIH produce SIDA. Se contrat tambin a dos mdicas generales,

2004
Inauguracin del CIENI. El CIENI cuenta en este momento con veintinueve personas entre adscritos y estudiantes. Las nuevas instalaciones incluyen dos laboratorios de bioseguridad nivel 2 y el primer laboratorio de bioseguridad nivel 3 en Mxico, dedicado a la investigacin.

2005
Fundacin del USINER (Comit de Usuarios con VIH/SIDA de los servicios de salud del INER), cuya misin es proteger los derechos a la salud de las personas que viven con VIH (PVVIH) del INER y crear conciencia para exigirlos. Creacin del Taller de Mujeres, un grupo de apoyo para mujeres infectadas o afectadas por el VIH, moderado por el equipo de Trabajo social del CIENI.

2006

2007
investigacin clnica y bsica sobre VIH/SIDA. Creacin de la Red Nacional de Vigilancia de farmacorresistencia transmitida y secundaria en VIH, en colaboracin con CAPASITS de varios estados de la Repblica.

La poblacin de personas atendidas en el CIENI asciende a seiscientos cuarenta y ocho individuos.

Creacin del Laboratorio de Diagnostico Virolgico (LDV). Se llevan a cabo los primeros Encuentros del CIENI, dos das de conferencias de

42

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

1.4

que fueron pilares del CIENI: Ana Cristina Hernndez Daly y Ana Silvia Reyes. Ellas, con enorme profesionalismo, acompaaron al Dr. Reyes Tern a cubrir la atencin clnica, abrieron la consulta externa, e iniciaron la visita regular a los hospitalizados. El trabajo de este grupo mdico fue un parteaguas en el Instituto. Tuvieron que enfrentarse a una roca difcil de romper: la discriminacin y el estigma que significaba el paciente con SIDA intramuros. La crnica de la pelea que hubo de darse se resume en la afortunada toma de conciencia y apertura de muchos de los integrantes del personal mdico y de enfermera del INER, que no tuvieron ms remedio que entender y aceptar a estos enfermos como a seres humanos con los mismos derechos que los otros. La visin humanista descorri las cortinas. sta no fue una tarea fcil, y nos evoca, como ya dijimos anteriormente, los episodios vividos en el pabelln de la muerte del Hospital General, en la dcada de los aos veinte del pasado siglo. El equipo del CIENI fue creciendo, y su trascendencia tambin. La atencin integral a los pacientes con VIH fue desarrollndose; los neumlogos del Instituto se unieron al grupo clnico. Al rea de investigacin se incorporaron grupos de estudiantes de maestra y doctorado. Para poder adquirir los costossimos equipos de laboratorio, el Dr. Reyes Tern y el Dr. Sada tuvieron la idea de fortalecer el diagnstico, ofreciendo a los laboratorios la compra de reactivos a cambio de los equipos. Se suscribi un convenio con el ISSSTE, con el objeto de proporcionarle a los derechohabientes que lo requiriesen los

TEsTIMoNIo
Gustavo nos daba clases sentados en el piso, pues no tenamos lugares para sillas.
Dr. Gonzalo Salgado

2008
Inauguracin del Proyecto Mesoamericano: Red de Vigilancia de farmacorresistencia transmitida y secundaria en VIH en Mxico y Centroamrica. Establecimiento de una colaboracin con la Clnica Especializada la Condesa (Programa de VIH SIDA del Gobierno del DF) para determinacin de CV y CD4 de sus pacientes en las instalaciones del LDV-CIENI.

2009
para la obtencin de muestras respiratorias infectantes y un nuevo laboratorio de seguridad biolgica que cumple con las indicaciones de nivel de bioseguridad 2 exclusivo para el LDV, que incluye cinco reas y equipos de diagnostico de vanguardia. Convenio con CENSIDA para que el CIENI funja como laboratorio central de pruebas de diagnstico y seguimiento de la infeccin por VIH.

2010
Conclusin del Proyecto Ejecutivo para la construccin del Pabelln 13 de hospitalizacin para pacientes con VIH y adquisicin de ms equipos, entre ellos un citmetro de flujo y un secuenciador masivo, equipos extraordinariamente especializados para anlisis celular y secuenciacin gentica. La produccin cientfica del CIENI en este ao fue de diez artculos.

2011

Inauguracin de la ampliacin del CIENI, que cuenta ahora con cuatro consultorios de especialidades equipados, una sala de procedimientos quirrgicos, un cuarto clnico de contencin

La poblacin de personas que viven con VIH atendidas en el CIENI asciende a mil trescientas cincuenta personas.

43

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

testimonio
Ellos fueron los veteranos del activismo y me gusta decirlo porque ellos representan un activismo puro, congruente, cuyo objetivo pretenda ser la punta de lanza para conseguir antirretrovirales, pues eso daba vida, evitaba la muerte. El escenario de ver morir a nuestros pacientes por falta de medicamentos era inaudito.
Dr. Gustavo Reyes Tern

estudios de carga viral y de inmunidad, al costo nico de los reactivos, sin cobrar la mano de obra, ni otros costos indirectos. Ello constituy un crculo virtuoso en el que todos ganaron: los laboratorios con la venta de reactivos, el ISSSTE en la atencin a sus pacientes y el INER en la adquisicin de un gran equipo de laboratorio para realizar las pruebas y apoyar la atencin a sus pacientes y las lneas de investigacin puestas en marcha. En 2007 se integr al CIENI el Dr. Renan Duprez, quien vino de Francia con el propsito de montar en el CIENI un laboratorio de diagnstico virolgico (LDV). Este proyecto fue crucial para ampliar y consolidar el trabajo de diagnstico que se vena haciendo, para incluir nuevas pruebas de diagnstico y seguimiento de diferentes virus e infecciones. El laboratorio de diagnstico virolgico del CIENI representa hoy una de las fuentes de ingresos ms importantes para el INER, unos sesenta y cinco millones de pesos anuales. El activismo del CIENI La lucha emprendida por pacientes de la talla de Arturo Daz Betancurt, Arturo Vzquez y Jorge Huerdo, ya fallecidos, para tener derecho a medicamentos, fue sin duda un ejemplo desde la trinchera de su enfermedad que ha dejado huella profunda en el movimiento emprendido por los enfermos del VIH. Su fuerza e mpetu oblig al entonces Secretario de Salud, Julio Frenk Mora, a conseguir medicamentos gratuitos para los enfermos, pues solamente tenan acceso a ellos los derechohabientes del ISSSTE

personas que viven con viH y se atienden en el cieni

1400 1200 1000 800 600 400 200 289 436 648 748 878 1019 1350 1251

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1.4

y del Seguro Social. El activismo se convirti en una bandera poltica muy poderosa. Es importante destacar la enorme ayuda de seres magnficos como Charlie Cordero, Rodrigo Moheno y Miguel Ortiz Monasterio, quienes en el ao 2003 se dieron a la tarea de constituir una fundacin, que en un principio se llam Fundacin Unidos por un Mxico Vivo, y que actualmente se llama Mxico Vivo. El empuje y sensibilidad de este organismo ha sido imn para un grupo muy grande de patronatos del mundo empresarial y artstico que se han unido a esta fundacin con el objetivo de dar soporte econmico al CIENI. Una de las actividades de mayor relevancia organizada anualmente por ellos es la Subasta de Arte Vivo, que constituye ya un punto de encuentro a favor del Centro. Actualmente, la constitucin del comit de usuarios con VIH/ SIDA del CIENI (USINER) tambin es otra fortaleza. Este grupo de hombres y mujeres, encabezados por Rubn Antonio Valdez Nez, ha organizado un verdadero movimiento social y poltico a favor de los pacientes con VIH/SIDA. La trascendencia de este grupo no solamente ha penetrado en la conciencia de quienes trabajan en el INER, rompiendo las barreras de la discriminacin y el estigma. Su enorme esfuerzo ha logrado llegar a la Cmara de Diputados, y apoyado por polticos de diversos partidos, ha contribuido a obtener un presupuesto extraordinario con el cual es posible mantener gran parte de la infraestructura, comprar equipos de punta y obtener nuevas plazas de trabajo. Ecos del CIENI Una vez al ao el CIENI abre sus puertas para realizar reuniones con invitados internacionales, que se denominan Encuentros. Han acudido personalidades de la talla de Philip Goulder, profesor en medicina de la Universidad de Oxford, reconocido en el mundo por sus estudios sobre inmunogentica, con quien se mantiene una estrecha relacin y una colaboracin permanente. Se han abierto protocolos de investigacin con Zabrina Brumme y Mark Brockman, de Vancouver, Canad; con el grupo de Jay Levy, de California; con Michael Lederman, de Cleveland, y con grupos cientfico-mdicos de Australia y de Japn. El futuro del CIENI demanda nuevas e inminentes etapas; se necesita mejorar la calidad de hospitalizacin de los enfermos con VIH. Se requiere la construccin de un pabelln, con caractersticas muy particulares, para la atencin de estos pacientes. El proyecto ya est en vas de realizarse. Desde hace cinco aos se comenz el diseo que guiar la construccin de un recinto hospitalario pionero en Mxico. Un pabelln con reas de aislamiento, especficas para

TesTimonio
El Dr. Duprez deca que los mexicanos no trabajbamos tanto como los europeos y eso nos calaba hondo. Su experiencia nos mostr que haba que trabajar muy duro para obtener las metas propuestas. Fue un gran maestro para todos nosotros. La implementacin de sus nuevas tcnicas nos oblig a replantear nuestro trabajo, revisar lo que tenamos y estandarizarlo nuevamente para que el laboratorio funcionara de una forma ms sencilla y ms automatizada; consigui equipos de serologa para hacer diagnsticos de VIH, diagnsticos de hepatitis B y C, implement algunas tcnicas de biologa molecular para la familia de los herpes, cuya deteccin y anlisis ha sido de gran ayuda para los pacientes hospitalizados del CIENI. Hizo las gestiones para traer equipos de carga viral del VIH, de la empresa Abbott, cuyo novedoso sistema hace posible procesar 96 pruebas en tres horas. De 150 y 200 pruebas anuales que se manejaban en el ao 2000 pasamos a 9000 pruebas en el ao 2007, y en 2008 llegamos a analizar 24000 pruebas; bsicamente triplicamos la produccin del CIENI. El crecimiento del trabajo realizado fue verdaderamente extraordinario.
Qumico clnico Ramn Hernndez, actual responsable del laboratorio de diagnstico virolgico

45

1.4

Se hace camino al andar - La Historia del CIENI

pacientes con alguna enfermedad respiratoria y que a la vez tengan VIH y requieran cuidados crticos. La planeacin de este importante proyecto est encaminada a que el INER, el Instituto Nacional de Salud que hospitaliza a la mayor cantidad de personas con VIH y a las ms graves, cuente muy pronto con este nuevo servicio, si existe la voluntad poltica de cumplir el compromiso establecido. Se hace camino al andar. El CIENI ha recorrido ya un largo trecho en sus pocos aos de existencia. Con sus mdicos y cientficos, forma ya un ejrcito potente que se une a las filas de quienes luchan en el mundo entero contra el VIH/SIDA y las enfermedades infecciosas que acechan a la humanidad.

Departamento De oftalmologa
La historia de cmo se form un departamento especializado en oftalmologa con un grupo de doctores y un equipo mdico con tecnologa de primera comenz en el 2003. ste fue uno de los retos ms grandes enfrentados por quienes fundaron el centro. La integracin de un servicio oftalmolgico dentro del CIENI era una pieza esencial en el desarrollo de los servicios de atencin mdica que requeran los pacientes con VIH. En 2003 se realizaban cuatro o cinco consultas y actualmente se llevan a cabo aproximadamente noventa consultas a la semana. Debido a que en el CIENI el apoyo a los pacientes es lo ms relevante, ste se financia en parte a partir de donaciones, lo que permite que las consultas sean gratuitas y el precio de los medicamentos no sea tan oneroso. El departamento de oftalmologa cuenta con tecnologa de punta para poder realizar un trabajo cada vez ms eficiente y con un quirfano oftalmolgico de primera, gracias al cual se realizan cirugas de retina muy especializadas. Todos los estudios que se necesitan para proporcionar diagnsticos especficos se realizan en el mismo centro, es el nico que cuenta con un laboratorio de biologa molecular.
Dra. Matilde Ruiz

46

1.5 Comportamientos sociales y gestin gubernamental

Rubn Antonio Valdz Nez Presidente del Comit de Usuarios con VIH de los Servicios de Salud del INER. USINER Felipe Varela Ojeda Investigador del rea de Transparencia y Rendicin de Cuentas de Fundar Centro de Anlisis e Investigacin A.C.

treinta aos de la aparicin del VIH y SIDA la historia nos revela los grandes desafos que la enfermedad plantea as como las respuestas que la sociedad, la cultura, la economa y la poltica han manifestado hacia esta pandemia. Las extraordinarias investigaciones en el rea mdica han propiciado que muchas personas que viven con el virus gocen de una buena salud y calidad de vida pero estos esfuerzos por s solos no son suficientes. Por una parte, infinidad de prejuicios hacia diversos grupos y personas considerados vulnerables no permiten que estos avances y sus beneficios lleguen a todos los que padecen la infeccin; por otra parte, cuando se trata de que este padecimiento tenga una cobertura de salud que atienda de una manera integral todos los aspectos de la infeccin, los montos asignados no siempre son suficientes. En Mxico, al igual que en el resto del mundo, el VIH y el SIDA son un problema de salud pblica complejo con repercusiones que llegan ms all del mbito de la salud. Para algunos pases ambos representan una verdadera amenaza en trminos de desarrollo econmico y social. Qu ha hecho el gobierno mexicano en la ltima dcada para dar respuesta a la epidemia de VIH? Por qu, si el presupuesto destinadoa la atencin del VIH aumenta ao con ao, este aumento no se ha traducido en una disminucin de los nuevos casos de infeccin por VIH o de las muertes de personas a causa de la infeccin por VIH? 1

1 De hecho, en el Presupuesto de Egresos de la Federacin solamente se puede identificar un programa que etiqueta recursos para la prevencin y la atencin del VIH y el SIDA. Este es el caso del Programa Presupuestario P016 Prevencin y atencin del VIH/SIDA y otras ITS, el cual es ejercido desde la Secretara de Salud tanto por el CENSIDA como por diferentes Hospitales de Alta Especialidad e Institutos Nacionales de Salud, todos dependientes de la Secretara de Salud federal.

47

1.5

Comportamientos sociales y gestin gubernamental

En la opinin de los autores, las respuestas a estas preguntas se pueden dar desde dos mbitos. El primero es de orden humano, cultural, de conducta: hablamos del estigma y la discriminacin.2 Ambos problemas deben ser abordados por polticas pblicas que eviten que la discriminacin en sus mltiples modalidades (por condicin de salud, orientacin sexual, gnero, pertenencia a un grupo tnico, etc.), se siga presentando. Otro aspecto importante y ubicado en la misma zona de conflicto es la homofobia. El segundo mbito es econmico y poltico. No basta con la asignacin de presupuesto suficiente para llevar a cabo campaas de prevencin, atencin mdica ambulatoria y hospitalaria o dar acceso a tratamientos antirretrovirales, tambin se espera transparencia en cmo se asigna y ejerce este presupuesto. Estos dos mbitos en su conjunto deben, desde la posicin de los autores, ofrecer una respuesta integral al problema del VIH en Mxico, mediante el diseo y la implementacin de polticas pblicas, mismas que deben estar dirigidas a la sociedad en general, pero particularmente, a aquellas personas que son afectadas de manera directa por el VIH.

El mundo no necesita ms personas discriminadas ni ms personas discriminadoras. Necesita educacin.

El problema de la homofobia Las conductas impregnadas de prejuicios necesitan abordarse, contemplarse como un problema social a resolver. El mundo no necesita ms personas discriminadas ni ms personas discriminadoras. Necesita educacin. En Mxico, a pesar de que contamos con el acceso universal a los antirretrovirales, existen pocas campaas de prevencin que hablen sobre la sexualidad humana y las relaciones sexuales sin estar impregnadas de ideas condenatorias o enfocadas exclusivamente en el uso del condn. La ausencia de campaas explica que muchas personas no tengan conciencia del riesgo que corren de ser infectadas. O del valioso tiempo que pierden, en caso de estarlo, para atenderse oportunamente. En la actualidad, muchas personas con VIH llegan a los hospitales en graves condiciones de salud cuando la enfermedad ya se encuentra en etapas avanzadas.

2 Se concibe al estigma como una produccin social de la diferencia vinculada a regimenes establecidos de conocimiento y poder para efectos de mantener ordenamientos sociales, tal y como Parker y Agletton han reformulado de la nocin de Goffman basados en el estudio de Michel Foucault (1978) y entendemos la discriminacin como una conducta real por la que se priva a los miembros de un grupo de las oportunidades de que disponen otros (Giddens, 2000: 313). Cita tomada de la tesis para obtener el grado de Maestra en Medicina Social presentada por Jos Manuel Mndez Tapia. Cuerpos trazando caminos de resistencia. Procesos de estigma y discriminacin en varones homosexuales viviendo con VIH. p. 10 y 11. El estigma es la creencia y la discriminacin es el prejuicio llevado a la accin.

48

Comportamientos sociales y gestin gubernamental

1.5

Por otra parte, es necesario que el gobierno mexicano redoble esfuerzos para erradicar conductas de estigma y discriminacin en la sociedad, muchas de ellas expresadas en contra de la homosexualidad. Miedo, prejuicio, agresin y discriminacin hacia hombres o mujeres que se relacionan sexualmente con individuos de su mismo sexo: la homofobia. Para el caso que nos ocupa, el hecho de que uno de los grupos ms afectados por el VIH al inicio de la enfermedad fueran hombres homosexuales, es uno de los factores que han hecho que se vulnere y criminalice a las personas afectadas por el VIH. Muchas personas , tanto homosexuales como heterosexuales, temen ser sealados o relacionados con grupos considerados diferentes, y prefieren renunciar a un derecho tan esencial como el de la salud. Este temor evita que busquen atencin de manera digna y oportuna. Vivir en Mxico no debera ser excusa para que un movimiento mundial que busca acabar con la homofobia termine siendo una causa para tolerar las diferencias. Se tolera lo que desagrada. El gobierno actual perdi la oportunidad de declarar al da 17 de mayo como el Da Internacional en contra de la Homofobia (como han hecho tantos pases) y prefiri llamarlo Da Internacional de la Tolerancia y el Respeto a las Preferencias. Mientras la homosexualidad sea vista como una prctica estigmatizada en cualquier esfera de gobierno, los intentos de sentar las bases de una poltica en salud incluyente continuarn lejanos. Discriminacin hospitalaria Otro problema generalizado al que se enfrenan las personas con VIH, es la mala atencin en algunos servicios de salud. Independientemente del sistema en el que se atiendan (IMSS, ISSSTE o Secretara de Salud, que en su conjunto atienden al mayor nmero de personas que viven con VIH), pocos gozan de buenos servicios de atencin mdica apropiada, o de laboratorios especializados en el diagnstico y seguimiento de la infeccin por VIH. En los ltimos aos, el problema parece haberse agudizado en las instituciones de seguridad social, IMSS y el ISSSTE. La atencin inadecuada a las personas con VIH ha sido evidente en algunos centros de atencin como son el Hospital General Tacuba y el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE, donde se ha limitado el acceso a medicamentos complementarios a los antirretrovirales que ayudan a que los usuarios de estos servicios gocen de buena salud (Segn datos del Comit de Usuarios de los servicios de salud del INER, USINER). Es importante mencionar que algunas personas con VIH con enfermedades graves, han sido rechazadas en el IMSS o el ISSSTE a pesar de ser derechohabientes. Muchas veces han tenido la necesi-

Mientras la homosexualidad sea vista como una prctica estigmatizada en cualquier esfera de gobierno, los intentos de sentar las bases de una poltica en salud incluyente continuarn lejanos.

49

1.5

Comportamientos sociales y gestin gubernamental

dad de acudir a otros hospitales o institutos de salud, como el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), que cuenta con una clnica especializada en VIH: el Centro de Investigacin en Enfermedades Infecciosas o CIENI donde se les ha dado la atencin apropiada. Ante esta situacin es vlido hacerse algunas preguntas: de qu sirve cotizar por aos en seguridad social como el IMSS o el ISSSTE si llegado el momento de necesitar la atencin mdica, sta es negada? Qu pasa con todas aquellas personas con VIH que no tienen seguridad social, que son la mayora, y que tienen que absorber los costos de su atencin? Qu pasa en el caso de las localidades no urbanas que no tienen acceso geogrfico a un centro de salud como los que existen en la Ciudad de Mxico? Presupuestos y VIH El avance del VIH es una realidad en Mxico. Para muestra veamos las cifras. La tasa de mortalidad relacionada con el VIH en 2000 era de 4.3 por 100 000 habitantes y en 2008 de 4.9. En 2000, 10 189 personas reciba tratamiento antirretroviral. Para 2008 el nmero se increment a 52 001 personas.3 De sta ltima cifra, la mitad recibi tratamiento mediante la Secretara de Salud, a diferencia del 23.41% en 2000. Este ltimo dato es un indicador no slo del avance del VIH en Mxico, sino de que las personas que han adquirido el VIH durante los ltimos diez aos pertenecen a lo que se conoce como poblacin abierta, la cual no cuenta con ningn esquema de seguridad social y que, por lo tanto, est en situacin de mayor vulnerabilidad, sobre todo econmica, por no contar con un empleo formal. Estos indicadores contrastan, paradjicamente, con los esfuerzos que se han hecho durante las dos administraciones anteriores (2000-2006 y 2006-2012). Por un lado, en estos dos sexenios se han elaborado sendos planes sexenales para dar respuesta al problema de VIH/SIDA, como son el Programa de Accin para la Prevencin y Control del VIH/SIDA e Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), 2001-2006 y el Programa de Accin y Control del SIDA en Mxico, 2007-2012. Por otro lado, despus de 20 aos de abandono financiero, estas administraciones volvieron asignar presupuesto para apoyar el trabajo de organizaciones civiles que trabajan en VIH y SIDA. Para comenzar a entender esta paradoja, es importante decir que a pesar de la facilidad para disponer de la informacin oficial

De qu sirve cotizar por aos en seguridad social como el IMSS o el ISSSTE si llegado el momento de necesitar la atencin mdica, sta es negada?

3 Vase El VIH/SIDA en Mxico 2009, CENSIDA-Secretara de Salud, 2009. p. 32. Puede consultarse la versin electrnica de este documento en http://www.censida.salud.gob.mx/ descargas/2009/VIHSIDAenMexico2009.pdf.

50

Comportamientos sociales y gestin gubernamental

1.5

Las cifras deL ViH y sida en eL mundo

De acuerdo con el Informe del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) sobre la epidemia mundial de SIDA 2010*, en 2009:

33.3

millones
de personas vivan con VIH.

2.6 millones
de nuevas infecciones se produjeron.

1.8 millones
de defunciones relacionadas con SIDA.

* El informe puede consultarse en http://www.unaids.org/globalreport/Global_report_es.htm. Del total de casos 22.5 millones se ubican en frica subsahariana; 4.1 millones en Asia meridional y sudoriental; 770 000 en Asia oriental; 1.4 millones en Amrica Central y del Sur; 1.5 millones en Amrica del Norte; 820 000 en Europa occidental y central y 1.4 millones en Europa central y Asia central; 240 000 en el Caribe; 460 000 en Oriente medio y frica del norte y 57 000 en Oceana. Del total de la poblacin con VIH 31.3 millones son jvenes y adultos; 2.1 millones son menores de 15 aos y 15.7 millones son mujeres.

relacionada con la situacin epidemiolgica del VIH en Mxico, no pasa lo mismo con la informacin relacionada con los costos y gastos que el VIH y el SIDA tienen para nuestro pas. La mayor parte de la informacin en trminos monetarios (tanto de asignacin de presupuesto como de su ejercicio) fue solicitada a la Secretara de Salud mediante solicitudes de acceso a la informacin.4 As se obtuvo el documento Medicin del Gasto en SIDA (MEGAS) 2008-2009. Dicho documento reportaba en 2009 un gasto total en VIH/ SIDA en Mxico de 5185.6 millones de pesos.5

4 La informacin que ofrece el CENSIDA en su pgina es poca y no est actualizada. Si bien el CENSIDA no es un sujeto obligado de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, el artculo sptimo de la Ley dispone que los sujetos obligados mantengan la informacin contenida en las pginas de internet actualizada. 5 MEGAS pertenece a la tercera generacin de herramientas para rastrear recursos destinados al VIH y SIDA. Incluye actividades que estn fuera del sector salud y que componen la respuesta nacional expandida al VIH y sida relacionadas con la educacin, el desarrollo social y otros sectores que estn fuera de cualquier conceptualizacin de los servicios de salud. Los documentos para los periodos 2008-2009 fueron proporcionados por la Secretara de Salud como respuesta a la solicitud de informacin con nmero de folio 0001200092511. En la pgina del CENSIDA solamente se encuentran disponibles para los periodos 2003-2005 y 2006-2007, sin embargo, solamente se puede acceder a ellos si se ingresa el nombre del documento en la parte de Bsqueda ya que al momento de escribir este artculo, no estaban disponibles en ninguna de las pestaas de la pgina.

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1.5

Comportamientos sociales y gestin gubernamental

Segn el Centro Nacional para la Prevencin y el Control del VIH/ SIDA (CENSIDA) en Mxico, al 30 de junio de 2011:
haba 149 883 casos acumulados de SIDA y 34 976 casos detectados de VIH. Los casos de VIH detectados por ao se han ido incrementando de 1111 casos en el 2000 a 3884 casos en el 2010, acumulando un nmero total de 29 000 nuevos casos en esa dcada; es decir, un promedio de 2636 nuevos casos por ao. En 2009 se presentaron 5121 defunciones relacionadas con el VIH*.

Sin embargo, el Programa Presupuestario Prevencin y atencin del VIH/SIDA y otras ITS, nico que etiqueta recursos para el VIH y el SIDA de todo el Presupuesto Federal, en 2009 tuvo una asignacin presupuestaria de 193.3 millones de pesos, una cantidad muy pequea (aproximadamente el 3.73%) del gasto calculado.6 Se ha identificado una tendencia a reducir la asignacin presupuestaria del orden del 25% en el periodo 2008-2010.7 Esta reduccin, a pesar de la elaboracin de los planes sexenales y del financiamiento a las organizaciones civiles, dificulta hacer efectivo el derecho a la salud de las personas con VIH, principalmente el acceso a los servicios de salud integrales y de calidad, la deteccin temprana de la infeccin, as como las acciones encaminadas a la prevencin de nuevas infecciones. Con la informacin contenida en el Presupuesto de Egresos tampoco es posible identificar claramente el destino de los recursos que se relacionan con la respuesta al VIH y SIDA en otros mbitos como la educacin, la seguridad social en sus diferentes esquemas (IMSS, ISSSTE, PEMEX e ISSFAM), los derechos humanos o la investigacin, aspectos que son considerados para la elaboracin del MEGAS. La reduccin presupuestaria y la falta de claridad en el origen y el destino de los recursos destinados al VIH/SIDA en Mxico tienen al menos dos consecuencias importantes. Por una parte, la reduccin del presupuesto puede provocar un aumento en el nmero de nuevos casos de infeccin por VIH y al mismo tiempo que pone en riesgo la salud personas con VIH/SIDA, porque no garantizara recursos suficientes para una atencin mdica integral y oportuna, dificultando el logro de una supervivencia ptima como la que se ha logrado en otras partes del mundo con el tratamiento antirretroviral. Por la otra parte, el no poder identificar el origen y el destino de los recursos destinados a la prevencin y la atencin del VIH/SIDA provoca incertidumbre sobre la correcta asignacin de recursos y, por lo tanto, sobre la efectividad de los resultados. En este sentido, el

* Vase http://www.censida.salud.gob.mx/ descargas/2011/casos_acumulados_junio2011. pdf

6 De acuerdo con el documento en 2009 se calculaba gastar 2741 millones de pesos en la compra de tratamientos antirretrovirales, aproximadamente el 52.85% del gasto total en VIH. Los tratamientos antirretrovirales de las personas que no cuentan con ningn esquema de seguridad social son comprados con los recursos del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos que son operados por el Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, mejor conocido como Seguro Popular. 7 Por otra parte, el presupuesto de este Programa se divide a su vez entre el CENSIDA e Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, todos dependientes de la Secretara de Salud. Esta reparticin del presupuesto entre numerosas dependencias provoca que los recursos de este programa se reduzcan an ms, lo que puede revertir los logros alcanzados por Mxico y tener consecuencias desastrosas en la salud y la calidad de vida de las personas con VIH o SIDA al no asegurar presupuesto suficiente para atencin clnica y mdica eficientes y de calidad.

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Comportamientos sociales y gestin gubernamental

1.5

principal riesgo consiste en no asignar recursos suficientes a aquellas reas o dependencias que, de acuerdo a sus funciones, como la atencin hospitalaria o la realizacin de campaas de prevencin en poblaciones altamente vulnerables, precisan de grandes inversiones de dinero para asegurar la continuidad de sus actividades. Conclusiones Desde nuestra perspectiva, los avances en la respuesta al VIH/SIDA por parte de las diferentes administraciones federales, principalmente en los ltimos doce aos, han sido limitados. Es fundamental que se responda por qu, a pesar del acceso universal al tratamiento antirretroviral, la mortalidad por SIDA y el nmero de infecciones nuevas por VIH no ha disminuido. Adems, urge el diseo de campaas que desestigmaticen a la enfermedad y las personas que la padecen. Asimismo, antes de tomar las decisiones de asignacin de los recursos presupuestales, se requiere realizar una planeacin detallada de los centros hospitalarios y no hospitalarios que conducen los Programas de Atencin y Prevencin del VIH/SIDA, de manera que los recursos se distribuyan segn las necesidades reales. Por ultimo es necesario facilitar el acceso a la informacin sobre la asignacin de recursos y la rendicin de cuentas, tanto a nivel nacional como internacional.

Urge el diseo de campaas que desestigmaticen a la enfermedad y a las personas que la padecen.

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Los adultos jvenes durante los aos productivos son la poblacin de mayor riesgo.

54

1.6 Experiencias
Pedro Usuario del CIENI

n enorme sentimiento de culpa me invadi despus de haber ingresado a emergencias del INER, mediante la intervencin del CIENI. Los ojos de mis hermanas y hermano me decan con mucha preocupacin que las cosas estaban muy mal, quizs de sta s ya no salgas, me decan sin palabras. Pens algo absurdo, en lo que dira mi epitafio, en los anhelos y sueos que se me estaban quedando inconclusos. Carajo. Me dio un coraje contra m mismo: mereca no estar vivo. Luego vinieron los anlisis, diagnsticos y tratamientos teraputicos: el olor y el dolor del hospital de la medicina moderna. Ah adentro pens en hacer un plan de vida, pues, no me poda todava morir, haba cosas que me faltaba por hacer, de modo que me pondra a estudiar algo que ayudara a los ms necesitados, a los excluidos, a los anormales, los hambrientos, los locos. Puedo, quiero y merezco fueron las palabras que me ayudaron a salir adelante, al no tener un marcador y papel, repeta en mis adentros las siguientes frases: puedo estar vivo y bien, quiero estar vivo y bien, merezco estar vivo y bien. Este proceso me ha llevado casi cuatro aos. La resiliencia es la capacidad de afrontar desastres y salir fortalecidos de stos, es una forma de resistir y rehacerse. La prdida de la salud, del empleo, de bienes materiales, ocasiona graves trastornos en la persona humana. Sin embargo, ah es donde sale el tesoro escondido que cada quin tiene, tanto en lo individual como en lo grupal y en lo comunitario. La varita mgica de la resiliencia que trae de vuelta a la vida se construye entre todos con acciones positivas y el reforzamiento de los puntos fuertes y las potencialidades de cada persona, se trata de tornar la crisis en oportunidad. Se trata de reconstruirse como sujeto social todos los das, hacerle mentir a la gentica, pues cada da es precioso y muy valioso para reforzar la estancia aqu en la tierra. El estar bien, es estar bien en todos los aspectos y a eso es lo que ha contribuido en m el CIENI, gracias y un abrazo a todos quienes lo hacen posible.

Puedo, quiero y merezco fueron las palabras que me ayudaron a salir adelante.

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1.6

Experiencias

El lugar que se convirti en mi segundo hogar E.R.V. Usuario del CIENI En el ao de 2007 conoc el CIENI, las circunstancias bajo las cuales tuve la oportunidad de acceder a sus especialistas fueron tan repentinas, que no me di cuenta que me encontraba en un lugar que, ms tarde formara parte de mi vida cotidiana. A partir de ese momento, esta institucin que yo veo ya como un segundo hogar, me abri las puertas de sus instalaciones para apoyarme en m da a da en el aprendizaje de mi nueva calidad de vida como una persona con VIH. Yo tuve la fortuna de conocer a su magnfico personal en distintas facetas, la primera de ellas cuando estuve internado y ah todos los mdicos adscritos al CIENI me brindaron un trato clido, humano, respetuoso y sobre todo sin sentirme discriminado por mi condicin de VIH+. Ellos de una forma que no haba tenido la oportunidad de vivir, me explicaron mi estado de salud, los cuidados que debo de tener y han estado conmigo desde entonces en ese caminar a lo largo de esta etapa de mi vida. En ellos, sin pensarlo, deposit toda mi confianza en todo lo relacionado a mi estado de salud, porque siempre me hicieron sentir importante al igual que a todos mis compaeros de piso y no como uno ms en una larga lista de enfermos. Una vez que egres del hospital, por un periodo de aproximadamente tres meses, inici otra etapa de mi vida con el CIENI. A partir de entonces con la visita a los distintos especialistas, neurologa, oftalmologa, psicologa, etc., el CIENI se ha convertido como en mi segundo hogar, porque ya es parte de mi vida. Cabe la pena sealar, que con base en lo que he experimentado en otras instituciones de salud, donde por distintas circunstancias tuve que recurrir a ellas, me hicieron confirmar lo que desde un inicio conceb del CIENI. Esto es, que me encontraba en la mejor institucin para el seguimiento de mi nueva condicin de vida, esto se debe a que uno se siente tan familiarizado con los distintos mdicos que nos atienden, con todo el personal administrativo y de laboratorio, trabajo social, etc., todos ellos siempre nos tratan con respeto, nos brindan su calidez en cuanto al trato humano y no nos ven como una persona ms que asiste a requerir de sus diversos servicios. Yo, en cada momento que asisto al CIENI, me siento cobijado, valorado, pero sobre todo considero que s les importa mi estado de salud fsica, mental y emocional. Siempre he recibido un trato amable, cordial, respetuoso, una cara amigable y siempre me orientan en todo lo relacionado a los servicios que hay a su interior. Algo que valoro y respeto mucho de todos los que forman parte del

E respeto y la solidaridad son importantes para la persona que recibe diagnstico de VIH.

Me siento cobijado, valorado, pero sobre todo considero que s les importa mi estado de salud fsica, mental y emocional.

56

Experiencias

1.6

CIENI, es que no hay discriminacin hacia ninguna persona, ya sea por su color de piel, edad, su nivel acadmico o sociocultural, religin, preferencia sexual, apariencia, etc., a todos nosotros nos tratan como lo que somos: personas con sentimientos que asisten a dicha institucin con la intencin de mejorar nuestra calidad de vida a partir de la condicin de VIH que tenemos la mayora de los usuarios que tenemos la fortuna de haber encontrado una institucin como el CIENI. Por ltimo, podra externar muchas palabras de agradecimiento en mi larga relacin desde que tuve la fortuna de haber sido cobijado por esta gran institucin (quizs la ms importante en este momento para m), porque gracias a los cuidados que me han brindado, poco a poco estoy recobrando muchos de mis proyectos de mi vida profesional y personal, ya en poco tiempo concluir mis estudios, mi estado de salud es estable, he ampliado mi crculo de amistades con personas en las mismas circunstancias que yo, por todo ello no me queda ms que decirles GRACIAS y esperando retribuir en un momento dado con un granito de arena parte de todo lo que han hecho por m; porque gracias a todos ustedes que forman parte de esta institucin, yo E.R.V., he vuelto a nacer y aprendido a seguir mi vida con mi nueva condicin de salud, sin sentirme como una persona de segunda o tercera categora.

El trmino serodiscordante fue creado por la comunidad mdica para nombrar a una pareja en la cual uno de los miembros vive con VIH/SIDA y el otro no.

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58

Desafos mdicos y cientficos

Captulo 2

59

El tratamiento antirretroviral combinado (TAR o TARAA) transformo una enfermedad mortal en enfermedad crnica.

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2.1 Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

Dra. Yetlanezi A. Vargas Infante Medicina Interna/Infectologia/VIH, adscrita al CIENI

a azidotimidina (AZT) fue el primer medicamento utilizado en el tratamiento de la infeccin por el VIH, causante del SIDA. Este frmaco fue aprobado en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) el 20 de marzo de 1987 en carcter de alta prioridad como tratamiento para la an nueva enfermedad. Sin embargo, el beneficio de la terapia con AZT (conocida como monoterapia por tratarse de un solo frmaco) era marginal y de corta duracin, tal como ocurri con otros frmacos del mismo tipo del AZT introducidos entre 1991 y 1994. En ese periodo las terapias utilizadas se caracterizaban por un elevado nmero de comprimidos y tomas al da, con efectos adversos frecuentes y emergencia temprana de resistencia a los antirretrovirales. Durante 1995, estudios clnicos demostraron que la terapia combinada de dos INTR (inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa) era ms potente que la monoterapia con AZT, reduciendo significativamente la progresin a SIDA y prolongando la sobrevida. En esta etapa se describi la asociacin entre la elevacin exponencial del VIH en sangre (medido como carga viral) y el riesgo de progresin a SIDA. Por primera vez se enfatiz la importancia de limitar la replicacin viral y contener as el deterioro inmunolgico de los pacientes. As surgi la recomendacin de iniciar el tratamiento de forma temprana y monitorear la carga viral y de linfocitos (CD4+/CD8+). El impacto del TARAA El desarrollo en el conocimiento de la estructura molecular del VIH y enzimas relacionadas con la replicacin viral, as como el inters por generar antirretrovirales ms poderosos dieron pie a una nueva clase de medicamentos: los inhibidores de proteasa (IP). El resultado de incorporar estos nuevos frmacos al tratamiento (el antirretroviral combinado de 2 INTR) super las expectativas. En 1996 se populariz el llamado cctel de antirretrovirales (TAR TARAA), que haca posible detener la progresin de la enfermedad a travs de la supresin mxima del VIH en sangre. Desde entonces, este trmino

En se populariz el llamado cctel de antirretrovirales (TAR o TARAA).

1996

La probabilidad de xito del TAR se ha asociado a: Un conteo de linfocitos CD4 mayores a 200 clulas por mm3 de sangre. Cargas virales bajas o indetectables. Falta de exposicin previa a antirretrovirales. Terapias antirretrovirales ms potentes (con 3 4 drogas activas). Adherencia al tratamiento.
61

2.1

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

se utiliza para describir el tratamiento antirretroviral actual: una terapia basada en la combinacin de al menos tres frmacos con actividad antirretroviral suficientemente potente para inhibir a niveles indetectables la replicacin viral en sangre. La disponibilidad y prescripcin del TAR se difundi rpidamente en Amrica del Norte y Europa y ello trajo el descenso progresivo de la presentacin de infecciones oportunistas, SIDA, y mortalidad relacionada a la infeccin por VIH. La probabilidad de xito del TAR se ha asociado, en general, a un conteo de linfocitos CD4 mayores a 200 clulas por mm3 de sangre, cargas virales bajas o indetectables, falta de exposicin previa

MediCaMentos antirretroviraLes aprobados para su uso en huManos por CLase

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 Rilpivirina Etravirina Raltegravir

Darunavir Tipranavir

Maraviroc

Emtricitabina Tenofovir Abacavir Lamivudina Estavudina Zalcitabina Didanosina Zidovudina Efavirenz Delavirdina Nevirapina

Atazanavir Fosamprenavir Lopinavir/ritonavir Amprenavir Nelfinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir

Enfuvirtide

Primer caso de VIH/SIDA registrado en EUA INTR INNTR IP Inhibidores de entrada Inhibidores de integrasa

INTR: inhibidores nuclesidos de transcriptasa reversa. INNTR: inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa. IP: inhibidores de proteasa.

62

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

2.1

a antirretrovirales, terapias antirretrovirales ms potentes (con 3 4 drogas activas) y adherencia al tratamiento. Al incrementar la sobrevida, los nuevos retos para optimizar de manera consistente la calidad de vida de los individuos en tratamiento son: 1) combatir la complejidad del tratamiento, que en sus inicios requera la ingesta de un elevado nmero de comprimidos y mltiples dosis al da; 2) reducir los efectos adversos a corto y largo plazo; 3) considerar la fatiga relacionada con el al uso crnico de TAR; 4) evitar la supresin insatisfactoria de la replicacin viral; 5) apelar a la probabilidad de generacin de resistencia en individuos con adherencia subptima a la terapia; 6) estimar la incapacidad de la erradicacin del VIH en los sujetos infectados a pesar de tratamientos prolongados; 7) superar las dificultades socioeconmicas para facilitar el acceso universal al TAR, principalmente en pases en vas de desarrollo; 8) dar inicio oportuno a la terapia antirretroviral, y finalmente, 9) tomar en cuenta los problemas de consistencia en las estrategias destinadas a la prevencin secundaria de transmisin viral, tambin llamada prevencin positiva, que se refiere a las estrategias encaminadas a reducir la transmisin de la infeccin del VIH por personas que saben que tienen infeccin por VIH. Evolucin en la ltima dcada En el presente, el TAR es potencialmente capaz de prolongar por ms de treinta aos la vida productiva de las personas que viven con VIH/ SIDA. Existe evidencia de que reduce la necesidad de ingresos hospitalarios, la estancia hospitalaria, y de que genera un ahorro en el tratamiento de infecciones oportunistas y aumenta la productividad laboral. La evolucin de los tratamientos antirretrovirales es vertiginosa y requiere actualizacin continua. Desde la identificacin de los primeros casos en la dcada de los aos ochenta, han sido autorizados para su uso en humanos ms de veintisiete frmacos antirretrovirales pertenecientes a cinco diferentes clases. El perfeccionamiento del TAR ha requerido el desarrollo de nuevos frmacos con diferentes formas de afectar al VIH, reformulaciones y co-formulaciones, que responden a la necesidad de reducir efectos adversos, facilitar la administracin (simplificacin en el nmero de comprimidos y tomas diarias), evitar las restricciones dietticas/interacciones, incrementar la potencia y tolerancia al esquema antirretroviral. Esta evolucin teraputica busca reducir las complicaciones crnicas del tratamiento y evitar el abandono del tratamiento o las tomas irregulares.

tieMpo y ahorro
De acuerdo a un estudio realizado en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore durante el ao 2003: El gasto anual del tratamiento a pacientes con linfocitos CD4 mayores a 500 cel/mm3 asciende a

21 000 dlares
menos de la mitad de lo que cuesta el tratamiento (57 000 dlares) para pacientes con conteo de linfocitos menor a 50 cel/ mm3 En general, el inicio de la terapia antes de que los linfocitos CD4 sean inferiores a 200 cel/mm3 reduce en un

50%

los costos de atencin mdica.

63

2.1

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

SITIo bLANco dE AccIN PARA cINco fAmILIAS dE fRmAcoS ANTIRRETRovIRALES

1 Inhibidores de entrada 2 Inhibidores de transcriptasa reversa 3 Inhibidor de integrasa 4 Inhibidores de proteasa 5 Inhibidores de maduracin

2 3

4 5

Acceso universal ONUSIDA, el organismo de las Naciones Unidas para la lucha contra el SIDA, comenz a operar el 1 de enero de 1996, cuando el SIDA haba alcanzado ciento noventa y tres pases regiones, y se estimaban dieciocho millones de casos acumulados en los cinco continentes. Ese mismo ao, el gobierno de Brasil implement el primer programa de distribucin gratuita de antirretroviral en pases en vas de desarrollo. Poco despus, Botswana se convertira en el primer pas del continente africano en proveer antirretrovirales sin costo a travs del sector pblico en el ao 2002. El Fondo Global contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, otro organismo que financia la lucha contra estas enfermedades, surgi en el 2001, invirtiendo seiscientos millones de dlares durante los primeros dos aos de su gestin. Tres aos ms tarde comenzaron las actividades del Presidents Emergency Plan For AIDS Relief (Plan de Emergencia contra el SIDA del Presidente de los Estados Unidos de Amrica, PEPFAR), con un presupuesto de quince mil millones de dlares para combatir el SIDA en frica y el Caribe por un periodo de cinco aos. Las negociaciones continuas con las compaas farmacuticas redujeron progresivamente los precios de los antirretrovirales en Latino Amrica, frica y Asia. Lamentablemente an queda mucho que hacer para mejorar la distribucin de los medicamentos y asegurar la supervisin mdica calificada de los individuos que viven con VIH/SIDA. Si bien el beneficio del TAR ha sido claramente establecido, el reto fundamental es hacerlo llegar de manera oportuna a la mayor cantidad posible de las personas que lo necesiten en el mundo. UNITAID, o bien, unidad de ayuda, es una iniciativa internacional que promueve el acceso a tratamiento de enfermedades como el SIDA, la malaria y la tuberculosis en pases en vas de desarrollo. La coleccin de patentes de medicamentos generada con el apoyo de UNITAID representa un mecanismo innovador de financiamiento global de la salud cofundado por Brasil, Chile, Francia, Noruega y el Reino Unido en la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2006. Se trata de un mecanismo voluntario a travs del cual los titulares de patentes de medicamentos (en general empresas farmacuticas) pueden optar por ceder sus patentes a un fondo. Este fondo coloca dichas licencias a disposicin de terceros calificados, como los fabricantes de medicamentos genricos, que pagan regalas adecuadas y venden los frmacos para su uso en los pases en desarrollo a precios mucho ms bajos. Esta coleccin de patentes de medicamentos est diseada para acelerar la disponibilidad de nuevos frmacos para los pacientes; ayudar a reducir los precios al fomentar la competencia entre varios productores, y facilitar la

64

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

2.1

ESquEmA dEL mEcANISmo dE AccIN dE LoS INhIbIdoRES NucLES(T)IdoS y No NucLESIdoS dE LA TRANScRIPTASA REvERSA.

El material gentico viral (ARN) debe ser decodificado y convertirse en ADN para ser capaz de integrarse al material gentico celular. Esta actividad es llevada a cabo por la transcriptasa reversa, enzima que coloca la base indicada en cada caso (1). Los inhibidores nuclosidos o nucletidos poseen estructuras parecidas a las bases y compiten con ellas, de tal forma que la transcriptasa las confunde y utiliza por error, ocasionando que el proceso de transcripcin se detenga (2). En el caso de los inhibidores no-nuclesidos, su estructura altera la estructura de una parte de la enzima, con esto evita que contine la transcripcin y detiene su trabajo (3).

generacin de nuevas formulaciones, incluyendo las versiones para los nios y las presentaciones que combinan varios medicamentos, cuyas patentes vienen de distintas compaas farmacuticas, en una sola pastilla. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa Estos frmacos actan competitivamente para obstaculizar la replicacin del virus (llevada a cabo por la enzima conocida como transcriptasa reversa del VIH). Se han utilizado al menos ocho frmacos de esta clase y descrito mltiples efectos adversos relacionados a su consumo. Es muy importante que los mdicos que prescriben antirretrovirales estn constantemente informados de las interacciones farmacolgicas con otro tipo de medicamentos. Es decir, los antirretrovirales pueden ser afectados por medicamentos usados para otros 65

2.1

Evolucion de la terapia antirretroviral: Mejores antiretrovirales y menos tomas

padecimientos dismiyuendo su eficacia o incrementando sus efectos adversos. Hasta la fecha, los esquemas de mayor eficacia comprobada contienen dos INTR (llamados espina dorsal del TAR) combinados con un INNTR (inhibidor no nuclesido de la transcriptasa reversa) o un IP (inhibidor de proteasa). INNTR (Inhibidores no-nuclesidos de la transcriptasa reversa) Esta clase de frmacos son pequeas molculas con fuerte afinidad por una zona de la transcriptasa reversa, en donde se unen directamente. Esta unin afecta a la enzima y altera su actividad. A pesar de los problemas de resistencia, numerosos estudios han demostrado que estos antirretrovirales (particularmente el efavirenz), son muy eficaces en combinacin con dos INTR. Su potencia para restaurar la capacidad inmune y controlar la replicacin viral en pacientes que no han recibido tratamiento previamente es, al menos, equivalente a la de los IP y a la del inhibidor de entrada antagonista de CCR5. Sus principales ventajas son los pocos efectos adversos y que se toman una sola vez al da, lo que promueve el apego al tratamiento y el xito sostenido a largo plazo. IP (Inhibidores de la proteasa) En el VIH, como en todos los retrovirus, la produccin de virus infecciosos requiere la actividad de una enzima llamada proteasa
ESquEmA dEL mEcANISmo dE AccIN dE LoS INhIbIdoRES dE PRoTEASA

1 Los virus maduros del VIH requieren de una cpside correctamente ensamblada. 2 Los inhibidores de proteasa se interponen al corte y ensamblaje de las protenas de esta estructura, promoviendo una formacin defectuosa que es responsable de la produccin de partculas virales inmaduras incapaces de infectar a nuevas clulas.

66 1 Los virus maduros del VIH requieren de

una cpside correctamente ensamblada.

Los inhibidores de proteasa se interponen al corte y ensamblaje de las protenas de esta estructura, promoviendo una formacin defectuosa que es responsable de la produccin de partculas virales inmaduras incapaces de infectar a nuevas clulas.

Evolucion de la terapia antirretroviral: Mejores antiretrovirales y menos tomas

2.1

ESquEmA dEL mEcANISmo dE AccIN dE LoS INhIbIdoRES dE ENTRAdA

1. El virus ingresa a la clula gracias a la presencia de receptores especficos con los cuales interacta y funcionan como puertas de entrada.

2. Los inhibidores de entrada evitan que se lleve a cabo esta interaccin y con ello bloquean el ingreso del virus a las clulas humanas.

viral. La proteasa corta las protenas estructurales y enzimas necesarias para el ensamblaje de las partculas virales infecciosas, por lo que en presencia de IP se producen partculas virales inmaduras y no infecciosas. Sus principales desventajas han sido: la complejidad de la administracin, efectos adversos a largo plazo y mltiples interacciones farmacolgicas, motivos que explicaran una menor probabilidad de supresin virolgica mxima a largo plazo cuando se han comparado con INNTR. Con excepcin del nelfinavir, la coadministracin de otro frmaco llamado ritonavir es necesaria para asegurar adecuados niveles teraputicos de los IP, prolongar su actividad y reducir las limitaciones de administracin con alimentos de esta clase de medicamentos. Se prefieren los regmenes reforzados en los que se prescriben IP combinados con ritonavir a dosis pequeas ajustadas de acuerdo al inhibidor indicado, debido a que los esquemas no reforzados se han asociado a un mayor riesgo de falla para alcanzar la supresin virolgica ptima y desarrollar mutaciones de resistencia. Los IP son claramente tiles como parte del tratamiento de rescate. En los ltimos aos se ha enfatizado la necesidad de seleccionar al menos dos drogas totalmente activas y dos o ms parcialmente activas, es decir, frmacos en los que se haya demostrado que el virus no tiene resistencia cuando un paciente tiene falla al tratamiento. De lo contrario, los esquemas de rescate tienen pocas probabilidades de 67

2.1

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

CoMbinaCiones de inppr Ms utiLizadas

1er lugar
tenofovir/ emtricitabina

2do lugar
zidovudina/ lamivudina

3er lugar
Abacavir/lamivudina (aunque existe controversia acerca de su posible asociacin con efectos adversos cardiovasculares)

alcanzar la supresin viral mxima. Afortunadamente, la evolucin de estos frmacos ha reducido de manera importante sus efectos adversos y tambin ha simplificado su administracin. Inhibidores de entrada Existen tres pasos cruciales para que el VIH ingrese a la clula. En teora, cada uno de ellos puede ser inhibido a travs de tres clases distintas de antirretrovirales: inhibidores de la fijacin, antagonistas de los coreceptores e inhibidores de fusin. Inhibidores de fijacin Los inhibidores de fijacin son compuestos muy heterogneos cuya funcin principal es proteger a las clulas de la infeccin viral bloqueando la interaccin con stos compuestos. Generalmente, estos frmacos son degradados por los cidos digestivos, por ello deben ser administrados por va intravenosa. Sin embargo, estos medicamentos son eliminados muy rpido del cuerpo por lo que esto ha obstaculizado su desarrollo.

Los virus R5 generalmente se encuentran en las etapas ms tempranas de la enfermedad.

Antagonistas de los correceptores CCR5 y CXCR4 El VIH requiere unirse no slo a su molcula receptora, sino tambin a una molcula correceptora para ingresar a la clula huesped. Los dos correceptores ms importantes, CXCR4 y CCR5 se descubrieron a mediados de la dcada de los aos noventa. Las variantes del virus pueden utilizar uno u otro para ingresar a las clulas, de acuerdo a su tropismo o afinidad. Los virus R5-trpicos infectan predominantemente a clulas del sistema inmune que presentan el correceptor CCR5 y los X4-trpicos a los linfocitos que presentan CXCR4. Los virus con afinidad o tropismo dual pueden utilizar ambos correceptores. Los virus R5 generalmente se encuentran en las etapas ms tempranas de la enfermedad. Se ha observado que los X4-trpicos suelen ser ms agresivos, posiblemente porque son capaces de infectar a un espectro ms amplio de tipos celulares y son ms comunes en

68

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

2.1

estadios ms avanzados de la infeccin por VIH. An se desconocen los mecanismos por los cuales sucede el cambio en la el tropismo viral, pero es una consecuencia frecuente de la progresin de la enfermedad. En pacientes con enfermedad avanzada, ms de la mitad tiene virus X4-trpicos o presentan tropismo dual, y este patrn es tambin comn en sujetos que han recibido varios esquemas de TAR y han fallado. En la actualidad, existen principalmente dos molculas que impiden la unin con CCR5: maraviroc y vicriviroc. Los frmacos desarrollados para impedir la unin con CXCR4, tales como KRH-3955 y AMD-3100, no han cumplido las etapas de investigacin clnica necesarias para considerar su comercializacin. Inhibidores de fusin Enfuvirtida T-20 (ad ministrado va parenteral). Este tipo de frmaco evita el reconocimiento de los componentes de la cubierta del virus y los componentes de la superficie de la clula hospedera. Es una herramienta teraputica en pacientes experimentados en tratamiento antirretroviral y con falla mltiple para alcanzar la supresin viral mxima. Se encuentran en fase de investigacin nuevas molculas pequeas de inhibidores de fusin para su administracin por va oral. INI (Inhibidores de integrasa) La integrasa es la enzima viral responsable de la integracin del material gentico viral al material gentico cromosmico del husESquEmA dEL mEcANISmo dE AccIN dE LoS INhIbIdoRES dE LA INTEgRASA

C L AU S

URADO

C L AU S

URADO

El material gentico del ncleo celular dirige la produccin de distintos compuestos por parte de la clula humana.

Cuando el virus del VIH integra su material gentico al de la clula, modifica su actividad primordial, promoviendo que invierta su energa en la produccin de nuevos virus del VIH.

Los inhibidores de integrasa evitan la integracin del material gentico viral al del ncleo celular.

69

2.1

Evolucin del TAR: mejores frmacos y menos tomas

ped. La integracin es imprescindible para la replicacin viral. En Octubre 2007, el raltegravir se convirti en el primer inhibidor de la integrasa del VIH-1 aprobado por la FDA para ser utilizado en combinacin con otros agentes en el tratamiento de personas que viven con VIH que tuvieran replicacin viral y variantes resistentes a mltiples antirretrovirales. La toxicidad generada por este frmaco parece ser mnima y se han descrito pocas interacciones farmacolgicas. Sus principales desventajas seran que con unas pocas mutaciones el virus genera resistencia al frmaco y la posibilidad de resistencia cruzada con otros INI (especficamente elvitegravir). Finalmente, el dolutegravir ha demostrado igual eficacia con menor resistencia cruzada con los primeros dos INI mencionados. Inhibidores de la maduracin La maduracin viral es el proceso que ocurre durante las ltimas etapas de la replicacin del VIH, despus de que el virus ha sido liberado de la clula infectada. Esta clase de frmacos inhibe la replicacin del VIH en esta fase tarda de su ciclo. Hasta el momento, el PA-457 y UK-201844 son los nicos exponentes y an se encuentran en proceso de investigacin. Se especula que bastean pocas mutaciones virales para desarrollar resistencia a estas molculas. Ello comprometera su actividad antirretroviral an en pacientes que no han sido expuestos a estos medicamentos.

La terapia antirretroviral optimizada reduce la transmisin sexual y de madre a hijo cuando la carga viral del VIH es menor a 200 copias/mm3, gracias a su capacidad de reducir la concentracin viral en secreciones genitales. Por ello, actualmente se promueve el acceso antirretroviral universal como una estrategia til para contener a la pandemia del VIH.

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2.2 Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

Dra. Mara Candela Iglesias Chiesa Virloga-Inmunloga, adscrita al CIENI

l mtodo preferido para prevencin de enfermedades infecciosas ha sido la vacuna. En la lucha contra el VIH, los resultados de los grandes ensayos clnicos de vacunas han sido una gran decepcin. El ltimo, en el 2007, fue el ensayo clnico llamado STEP, donde se prob una vacuna que haba dado resultados muy prometedores en animales y en la cual muchos investigadores tenan puestas sus esperanzas. La desilusin general fue grande cuando la vacuna no ofreci ninguna proteccin contra la infeccin por VIH en humanos. En los ltimos aos, sin embargo, por fin se han publicado resultados alentadores en el rea de prevencin de la transmisin de VIH. Curiosamente, estos resultados no han provenido del rea de vacunacin. Desde becas hasta condones Las estrategias de prevencin de la infeccin por VIH pueden dividirse en tres grandes categoras: biomdicas, de comportamiento y estructurales. Las biomdicas intentan prevenir la transmisin con compuestos farmacuticos o intervenciones mdicas, el ejemplo ms claro de este tipo de estrategias es una vacuna. Las estrategias de comportamiento o conductuales son aqullas que buscan cambiar el comportamiento de las personas para reducir su riesgo de contraer el VIH. Las campaas para promover el uso del condn entran dentro de esta categora. Las estrategias estructurales se concentran en atacar cuestiones sociales que tienen un impacto en el riesgo de infeccin, como la pobreza o el uso de drogas intravenosas. Algunos programas por ejemplo, han demostrado que el otorgar becas a jovencitas en ciertos pases de frica genera una disminucin en el riesgo que tiene este grupo de adquirir VIH, puesto que les permite mantenerse en la escuela y evitar intercambiar sexo por dinero u otros favores. Los programas de intercambio de jeringas y agujas para usuarios de drogas intravenosas tambin entran dentro de esta categora. Si bien algunas intervenciones conductuales y estructurales han tenido resultados positivos, aqu nos centraremos exclusivamente en los resultados obtenidos por intervenciones biomdicas.

En los ltimos aos, sin embargo, por fin se han publicado resultados alentadores en el rea de prevencin de la transmisin de VIH.

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2.2

Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

Las primeras estrategias de vacunacin contra el VIH buscaban generar anticuerpos que protegieran contra el virus.

Las estrategias biomdicas clsicas Histricamente, la nica estrategia biomdica que desde hace muchos aos ha mostrado excelentes resultados en la prevencin de la transmisin del VIH es la que se conoce como Prevencin de la Transmisin Materno-Infantil (PTMI). Esta estrategia puede incluir varias actividades como suministrar a la mujer embarazada que es VIH positiva medicamentos antirretrovirales, efectuar una cesrea si la cantidad de virus en sangre (la carga viral) sigue siendo alta al momento del parto y administrar un medicamento antirretroviral al beb durante las primeras semanas de vida. Sin intervencin alguna, el riesgo de transmisin es de un treinta por ciento. Con las intervenciones biomdicas este riesgo disminuye tanto que slo se producen transmisiones en dos a cinco de cada cien embarazos con riesgo. Al dar, adems, frmula en lugar de leche materna, el riesgo disminuye a uno por ciento. Esta intervencin, clasificada como conductual, permite disminuir el riesgo de adquirir la infeccin a travs de la leche materna, que puede contener virus y transmitirlo al beb. La vacunacin es otra estrategia biomdica. Consiste en introducir al cuerpo un patgeno muerto o inactivado, o un pedacito del mismo. El cuerpo genera defensas contra esta vacuna, de tal forma que cuando entramos en contacto con el patgeno real, nuestras defensas impiden que nos infecte o que nos cause enfermedad. Nuestro sistema inmune genera dos tipos principales de defensas: anticuerpos, que son molculas capaces de unirse a la superficie exterior de un patgeno, en este caso, un virus, y bloquearlo o inactivarlo; y clulas capaces de matar a otras clulas que se encuentren infectadas. El primer tipo de defensas se conoce como respuesta humoral y el segundo como respuesta celular. Las primeras estrategias de vacunacin contra el VIH buscaban generar anticuerpos que protegieran contra el virus. Muchas de las vacunas ms usadas, como la de la influenza, utilizan esta tctica. Sin embargo, en el caso del VIH, la superficie exterior del virus es muy cambiante, lo que vuelve muy difcil que los anticuerpos puedan proteger de una infeccin. En efecto, en el 2003 se publicaron los resultados de un gran ensayo en el que se prob la vacuna AIDSVAX, capaz de generar anticuerpos contra el VIH. El ensayo no mostr ninguna proteccin contra la infeccin. Muchos investigadores se dedicaron entonces a crear vacunas capaces de generar una respuesta celular, como la que se prob en el ensayo STEP (2007). Se pensaba que estas vacunas podran servir ya sea para proteger contra la infeccin o, por lo menos, para mantener al VIH controlado sin necesidad de tomar medicamentos antirretrovirales. A pesar de su xito en animales no demostr ninguna proteccin en humanos. Dos aos despus se publicaron los resultados del

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Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

2.2

ensayo RV144, conducido en Tailandia, en el que se evalu una vacuna diferente encaminada a generar defensas tanto de tipo celular como humoral. Contra toda esperanza, puesto que se crea que la vacuna del STEP era ms prometedora, el ensayo RV144 logr poner en evidencia una muy modesta proteccin contra la infeccin: el grupo que recibi la vacuna tuvo un treinta por ciento menos de riesgo de infeccin por VIH que el grupo control. Aunque claramente estos resultados no son lo suficientemente buenos como para pensar en utilizar esta vacuna en su estado actual, s han generado inters en los investigadores para evaluar formas de mejorarla y entender su modo de funcionamiento. Microbicidas A lo largo de los aos, ante la acumulacin de ensayos fallidos de vacunas, varios grupos de investigadores comenzaron a probar estrategias de prevencin basadas en microbicidas. Los microbicidas son productos geles, esponjas o anillos que contienen sustancias capaces de daar a diversos microorganismos y que se pueden aplicar en la vagina o en el recto con el objetivo de prevenir o disminuir el riesgo de adquisicin de VIH u otras enfermedades de transmisin sexual. Algunos agentes microbicidas que se han probado, hasta ahora sin xito, incluyen detergentes, que se pensaba podan actuar daando la envoltura del virus; productos que aumentan las defensas vaginales a travs, por ejemplo, de cambios en el pH; o productos que se pensaba podan bloquear la unin del virus a las paredes de la vagina o del recto. A la fecha se han realizado doce ensayos clnicos con microbicidas, ninguno de los cuales ha mostrado proteccin contra la infeccin. No fue sino hasta el 2005 que se obtuvieron los primeros resultados positivos de una intervencin biomdica para prevenir la infeccin por VIH en adultos. Esta intervencin exitosa result ser de un tipo completamente diferente a las que se haban venido probando. Las nuevas estrategias biomdicas En el 2005, un equipo de investigadores franceses public los resultados de un ensayo clnico de fase III realizado en ms de tres mil hombres, en el que demostraban que los hombres que haban aceptado ser circuncidados tenan sesenta por ciento menos riesgo de contraer la infeccin por VIH en relaciones heterosexuales que los hombres no circuncidados del grupo control. La controversia no se hizo esperar: algunos no crean en los resultados, otros pensaban que la circuncisin era una intervencin demasiado cargada de asociaciones culturales y religiosas para poderse proponer como medida de prevencin. Sin embargo, en 2007, dos ensayos clnicos ms, llevados

No fue sino hasta el 2005 que se obtuvieron los primeros resultados positivos de una intervencin biomdica para prevenir la infeccin por VIH en adultos.

73

2.2

Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

Se calcula que por cada cinco a seis nuevas circuncisiones se puede prevenir una nueva infeccin por VIH.
www.malecircumcision.org

a cabo por dos equipos diferentes, corroboraron los resultados. La conclusin se hizo inescapable: ninguna otra estrategia disponible hasta ahora presentaba una disminucin del riesgo de infeccin tan importante como la circuncisin. La OMS adopt ese mismo ao una recomendacin a favor de la circuncisin como mtodo de prevencin en poblaciones con un bajo nmero de hombres circuncidados y un alto porcentaje de personas infectadas por el VIH. Muchos pases en frica, que presentaban poblaciones con estas caractersticas, crearon programas para promover la circuncisin voluntaria en hombres adultos como mtodo de prevencin de la adquisicin de VIH por va heterosexual. Cuatro aos despus, algunos de estos programas, como los de Kenia, Sudfrica y Zambia, han obtenido resultados importantes. En Kenia, por ejemplo, hasta el 2010, veintisiete por ciento de la poblacin masculina elegible para el programa haba aceptado y recibido una circuncisin, mostrando un buen grado de aceptacin de la intervencin. Ventajas de la circuncisin La circuncisin es una ciruga muy sencilla, que consiste en remover la fina capa de piel que recubre la cabeza del pene, llamada prepucio. En Mxico, como en muchos pases de Amrica, muchos nios son circuncidados a temprana edad por razones de higiene o culturales. Se cree que la circuncisin protege contra la infeccin por el VIH por varias razones: el prepucio en hombres no circuncidados puede lastimarse ligeramente durante una relacin sexual y estas microlesiones, as como la inflamacin local que generan, podran facilitar la entrada del virus; la superficie externa del prepucio, as como la piel del cuerpo del pene, son relativamente impermeables al VIH en ausencia de lesiones, sin embargo, la superficie interna del prepucio, por no contar con una capa protectora rica en una protena llamada queratina, es ms vulnerable a la infeccin por VIH. Durante la ereccin, en un hombre no circuncidado, el prepucio se retrae, exponiendo la vulnerable superficie interna a las secreciones vaginales. La circuncisin, al remover el prepucio, elimina una de las superficies ms sensibles a la infeccin por el VIH. Sin embargo, en hombres que tienen sexo con hombres an no queda claro si la circuncisin disminuye el riesgo de contraer el VIH, aunque algunos estudios sugieren que en prcticas de sexo anal insertivo (activo), la circuncisin podra generar cierta proteccin. En cuanto a la prevencin de la transmisin sexual de hombre a mujer, hasta la fecha los estudios no demuestran claramente que la circuncisin en el hombre disminuya el riesgo de adquisicin de VIH en la mujer. En ambos casos se requieren ms estudios para aclararlo.

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Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

2.2

Profilaxis preexposicin La profilaxis preexposicin (PrEP) consiste en utilizar los mismos medicamentos antirretrovirales que toman las personas que viven con VIH para mantener al virus bajo control, pero de forma preventiva en personas no infectadas para impedir que adquieran al virus. En el ultimo ao, se han concluido cinco estudios clnicos de PrEP, cuatro de los cuales han dado resultados positivos (ver Tabla 1). Cuando lo comparamos con la proporcin de estudios que han obtenido resultados positivos en vacunas o microbicidas es claro que la estrategia de PrEP parece ir por muy buen camino. Cada uno de estos estudios ha evaluado diferentes poblaciones: mujeres que tienen relaciones heterosexuales (CAPRISA 004 y FEM-PrEP), hombres que tienen sexo con hombres (iPrex), parejas heterosexuales serodiscordantes, en las que un miembro de la pareja es VIH positivo y el otro VIH negativo (Partners PrEP) y poblacin heterosexual en general (TDF2). Estos estudios han diferido tambin en el tipo de administracin del medicamento: oral o tpica (intravaginal o intrarectal), y en las combinaciones de frmacos estudiados: algunos han probado un solo frmaco antirretroviral llamado Tenofovir, otros una combinacin

TabLa 1. Los cINco eNsayos cLNIcos De ProfILaxIs Pre-exPosIcIN

Ensayo CAPRISA 004 FEM- PrEP iPreX Poblacin Mujeres Mujeres Hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgnero que tienen sexo con hombres Parejas serodiscordantes Lugar Sudfrica Kenia, Sudfrica y Tanzania Brasil, Ecuador, Per, Sudfrica, Tailandia y Estados Unidos No. personas en el estudio 889 personas 1951 personas 2499 personas Tratamiento TDF 1% TDF+FTC TDF+FTC Administracin Vaginal (gel) Oral Oral Reduccin de riesgo 39% NO 44%

PartnersPrEP

Kenia y Uganda

4758 parejas

TDF TDF+FTC

Oral

62% 73%

TDf= Tenofovir, FTC= Emtricitabina

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2.2

Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

de dos frmacos antirretrovirales que se utiliza regularmente en personas que viven con VIH: Tenofovir + Emtricitabina. Los resultados han sido, comparativamente a todo lo que se haba obtenido hasta ahora, salvo la circuncisin, espectaculares. El primer estudio en salir a la luz fue el llamado CAPRISA 004, en el 2010. En l, un grupo de mujeres se administr, a travs de un aplicador vaginal, un gel que contena Tenofovir (al uno por ciento) doce horas antes y doce horas despus de toda relacin sexual, mientras que el grupo control se administr un gel que no contena el medicamento. El estudio fue doble ciego, lo cual quiere decir que ni las mujeres participantes ni los investigadores saban quienes estaban recibiendo el medicamento y quienes el placebo. Al final del estudio se encontr una reduccin del treinta y nueve por ciento en el riesgo de infeccin en las mujeres que recibieron el gel con Tenofovir contra el grupo control. Aquellas mujeres que reportaron una alta adherencia (es decir, que se aplicaron regularmente el gel antes y despus de la relacin sexual), redujeron el riesgo de infeccin hasta en cincuenta y cuatro por ciento.

Todos los ensayos clnicos de mtodos de prevencin incluyen sesiones de consejera para explicar los riesgos.

La sombra del feM-PreP La esperanza creada por este estudio se vio nublada por la terminacin temprana del ensayo FEM-PrEP, a principios del 2011, debido a que no mostr ninguna proteccin: se reportaron nuevas infecciones por VIH distribuidas igualmente en el grupo que recibi el medicamento y el grupo control. Este estudio, llevado a cabo en casi dos mil mujeres heterosexuales con alto riesgo de adquirir el VIH, utiliz dosis orales de Tenofovir+Emtricitabina, en vez de aplicaciones vaginales en gel. Se piensa que la diferencia entre los dos ensayos pudo deberse a que la aplicacin vaginal del Tenofovir permite que el compuesto alcance y mantenga concentraciones locales ms altas en la vagina, lugar donde se lleva a cabo la entrada del virus al cuerpo, que cuando es administrado por va oral. Otra posible explicacin podra deberse a diferentes grado de adherencia en los dos ensayos clnicos. En paralelo, pocos meses despus del CAPRISA 004, el estudio iPrEx, llevado a cabo en casi dos mil quinientos hombres que tienen sexo con hombres, tambin mostr resultados positivos. El grupo que recibi una pastilla diaria de Tenofovir+Emtricitabina tuvo una reduccin de cuarenta y cuatro por ciento en la incidencia de VIH comparado con el grupo control. En julio del 2011, dos nuevos estudios con resultados positivos alimentaron la esperanza en la estrategia de PrEP. El Partners-PrEP, llevado a cabo en ms de cuatro mil setecientas parejas serodiscordantes, mostr que una dosis diaria de Tenofovir redujo el riesgo de

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Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

2.2

ProfILaxIs PosTexPosIcIN (PeP) o qu Hacer DesPus De uNa reLacIN sexuaL De rIesgo La profilaxis postexposicin (PEP, por sus siglas en ingls) consiste en administrar medicamentos antirretrovirales a una persona que tuvo una probable exposicin al VIH durante una relacin sexual de riesgo, por ejemplo, cuando el condn se rompe y no se conoce el estatus de VIH de la pareja. Los medicamentos antirretrovirales se deben administrar antes de que hayan transcurrido setenta y dos horas de la posible exposicin al VIH y en general deben ser tomados durante un mes, a menos que se compruebe que la pareja es seronegativa. En todos los casos, un mdico (capacitado en atencin de VIH) debe evaluar el riesgo de adquisicin de VIH de acuerdo a las circunstancias, determinar si es conveniente o no la administracin de antirretrovirales y mantener un seguimiento clnico. La PEP se ha usado desde hace aos en el mbito hospitalario cuando el personal de salud tiene un accidente de trabajo, por ejemplo, un mdico que se pica con una aguja que contiene sangre infectada, o un laboratorista que se salpica con un cultivo de VIH. Aunque no existen estudios clnicos que demuestren sin lugar a dudas el beneficio del PEP, la evidencia acumulada y estudios de laboratorio sugieren que la administracin de medicamentos antirretrovirales en este contexto puede disminuir de forma importante el riesgo de adquisicin del VIH si se administra de forma muy temprana, preferentemente en las primeras doce horas despus de la exposicin.

infeccin en sesenta y dos por ciento, mientras que una dosis diaria de Tenofovir+Emtricitabina lo redujo hasta en un setenta y tres. El estudio TDF2, llevado a cabo en mil doscientos hombres y mujeres heterosexuales, y utilizando una dosis oral diaria de Tenofovir+Emtricitabina, redujo el riesgo de infeccin por VIH en un sesenta y tres por ciento. Estos dos estudios, realizados tanto en hombres como mujeres heterosexuales, contrastan con el estudio FEM-PrEP, realizado en mujeres que recibieron el mismo rgimen oral de antirretrovirales y en las cuales no se observ ninguna reduccin del riesgo de infeccin. Algunos investigadores piensan que es posible que despus de una administracin oral del frmaco antirretroviral, la concentracin del medicamento en las mucosas genitales femeninas sea menor que en las masculinas, disminuyendo el efecto de proteccin. Sin embargo, stas son slo suposiciones y se requieren ms anlisis para determinar a qu se deben las diferencias observadas en los estudios. 77

2.2

Nuevas formas de prevenir la transmisin del VIH

retos de las estrategias biomdicas Tres de las preocupaciones mayores del uso de frmacos antirretrovirales en prevencin son: los efectos adversos de los medicamentos, que podran disminuir la adherencia; la posible generacin (en realidad no se generan, se van seleccionando) de virus resistentes a los medicamentos en las personas que s resultan infectadas, y el alto costo de esta estrategia de prevencin. Todos estos factores estn siendo analizados actualmente en vas de la posible utilizacin de frmacos antirretrovirales como estrategia de prevencin a gran escala en poblaciones de alto riesgo de infeccin. Otra preocupacin general del uso de estrategias biomdicas de prevencin es la posibilidad de que las personas que han recibido una intervencin muestren lo que se conoce como desinhibicin conductual, es decir, que por sentirse protegidos debido a la intervencin biomdica (la circuncisin, la vacuna o el uso de PrEP), aumenten sus prcticas sexuales de riesgo, por ejemplo, teniendo relaciones sexuales sin condn. Debido a esto, todos los ensayos clnicos de mtodos de prevencin incluyen sesiones de consejera para explicar los riesgos y una evaluacin de los comportamientos de riesgo, posteriores a la intervencin. Los resultados de estas evaluaciones han sido muy alentadores: las personas que reciben la intervencin no muestran comportamientos de riesgo mayores que las personas que no la reciben, y de hecho, quizs debido a la consejera, las prcticas sexuales de riesgo tienden a disminuir en ambos grupos. En conclusin, a pesar de que actualmente las vacunas que se han probado para prevenir la infeccin por VIH no han mostrado resultados satisfactorios, en los ltimos aos se han obtenido resultados alentadores utilizando nuevas estrategias biomdicas de prevencin de la transmisin de VIH.

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2.2.1 Estudios en investigacin clnica

Dr. Akio Murakami Ogasawara Mdico especialista en VIH, adscrito al CIENI

on los estudios de investigacin en voluntarios humanos que sirven para responder preguntas especficas relacionadas con la salud. Dentro de la investigacin clnica se encuentran los ensayos clnicos, que segn lo que estn evaluando pueden dividirse en: Pruebas de tratamiento: evalan la seguridad y eficacia de nuevos tratamientos, nuevas combinaciones de medicamentos, o nuevas tcnicas de ciruga o radioterapia. Prevencin: buscan nuevas medidas para evitar la aparicin de enfermedades o recadas (prevencin primaria y secundaria). Pueden incluir medicinas, vacunas, vitaminas, minerales o cambios en el estilo de vida. Calidad de vida (o Cuidados paliativos): exploran la mejor forma de mantener la calidad y confort de vida en individuos con enfermedades crnicas. Los ensayos clnicos son conducidos en diferentes fases: Fase I. Sirve para evaluar nuevas drogas o tratamientos en pequeos grupos de personas, casi siempre en voluntarios sanos (20-80 personas). El objetivo primordial es evaluar como se comporta el medicamento en el ser humano (farmacocintica y farmacodinamia), y la seguridad de identificar efectos colaterales con dosis nicas. Fase II. Estos estudios son practicados con grandes grupos (100-300 personas) que presentan la enfermedad. El objetivo es evaluar la mejor dosis dependiendo de la efectividad y seguridad. Fase III. Se realizan en grupos ms grandes de personas (1000-3000) para confirmar la efectividad, monitorear efectos adversos, en comparacin con los tratamientos estndares. Esta parte es importante debido a que dependiendo de los resultados, el medicamento podr ser aprobado o no para su uso. Fase IV. Estudios en donde el medicamento ya ha sido aprobado, que ayudan a confirmar informacin adicional como riesgos, beneficios y usos ptimos en poblaciones especiales (nios, mujeres embarazadas, etc,). Asimismo, nos da informacin sobre seguridad a largo plazo e interacciones medicamentosas. 79

2.2.1

Estudios en investigacin clnica

Hoy es cada vez menos frecuente la comparacin de un nuevo medicamento contra placebo

Dentro de los ensayos clnicos se puede comparar el nuevo medicamento contra otro tratamiento, como es el tratamiento estndar o contra medicacin falsa o placebo. Un placebo es una sustancia farmacolgicamente inerte que se utiliza como control en un ensayo clnico. No tiene propiedades farmacolgicas por lo que no produce efecto alguno. En los ensayos clnicos, el primer grupo recibe el medicamento verdadero, y el segundo recibe un placebo. Al comparar el resultado de ambos grupos, se establece si el medicamento verdadero realmente funciona. Hoy es cada vez menos frecuente la comparacin de un nuevo medicamento contra placebo, debido a que en la mayora de los enfermedades existe algn tratamiento estndar con el cual se puede comparar el nuevo medicamento. Para disminuir la posible influencia o intervencin inconsciente, tanto el paciente como el personal mdico del estudio son deliberadamente no informados sobre cual tratamiento se encuentra tomando el paciente; esto se le llama doble ciego. Asimismo, se utiliza el sistema de randomizacin o aleatorizacin, en el cual los casos son distribuidos al azar en cada grupo del estudio, o sea, puede ser que sea asignado al grupo del nuevo medicamento o del tratamiento estndar. El objetivo es conseguir que los diferentes grupos sean comparables y homogneos, evitando el sesgo o error del investigador en la asignacin de casos a los grupos y garantizaando que el anlisis y los resultados sean vlidos. Estos estudios son los que tienen mayor impacto debido a que se trata de evitar la influencia de otros factores no relacionados con el estudio sobre los resultados. Toda investigacin clnica debe estar respaldada por informacin preclnica (laboratorio y/o investigacin en animales) as como estar autorizada para su desarrollo por un comit de tica. Existen cdigos ticos y legales que rigen internacionalmente la investigacin en humanos. A travs de auditorias las entidades regulatorias se encargan de verificar que se sigan estas normas. La confidencialidad es importante, por lo que la identidad de los participantes no se revela al divulgar los resultados de los estudios. La participacin en un ensayo clnico debe estar autorizada por el sujeto por medio de un consentimiento informado por escrito, en donde se explique claramente el protocolo, riesgos, beneficios, el retiro voluntario y la confidencialidad. El CIENI participa en ensayos clnicos, principalmente de nuevos frmacos antirretrovirales (ARV). Lo ha hecho en estudios fase II, III y IV de medicamentos como raltegravir, maraviroc, darunavir, etravirina, rilpivirina.

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2.3 Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

Gonzalo Salgado Montes de Oca Investigador adscrito al CIENI

on el conocimiento actual, an no es posible erradicar al VIH de las personas infectadas. El control del avance de la enfermedad por el tratamiento antirretroviral (o TAR) representa uno de los principales logros de la medicina moderna. El uso del TAR ha permitido disminuir la tasa de mortalidad a nivel mundial. En el presente, la infeccin por VIH se considera una enfermedad crnica, es decir, una enfermedad de larga duracin que, si bien no es curable, con el tratamiento adecuado no pone en riesgo la vida de las personas infectadas. En los ltimos aos se han presentado avances significativos para entender las principales causas que impiden erradicar la infeccin. Entre stas se encuentran: La presencia de reservorios virales de vida media larga. Replicacin residual continua debajo del lmite de deteccin de las tcnicas convencionales. Persistencia viral en sitios anatmicos como el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y los tejidos linfoides, en particular, la medula sea. Limitaciones del tratamiento antirretroviral actual. Los avances en estas reas han generado datos tiles para el diseo de nuevas estrategias de tratamiento, sin embargo, an es necesario continuar el desarrollo de investigaciones encaminadas a encontrar una cura. Los puntos mencionados anteriormente sern abordados en este captulo. Modus operandi Para entender las causas que impiden la erradicacin del VIH/SIDA, es importante conocer algunas caractersticas del virus, las clulas que infecta, la dinmica viral y el efecto del TAR. Los virus son agentes infecciosos que requieren de una clula viva para multiplicarse o replicar. El VIH-1 infecta principalmente a un tipo de clulas que participan en la respuesta inmunolgica, los 81

2.3

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

Al ser un parsito obligado, el VIH depende de las funciones de las cT CD4+ para sobrevivir.

linfocitos T CD4+ o clulas T CD4+ (abreviadas como cT CD4+ en este escrito). Al ser un parsito obligado, el VIH depende de las funciones de las cT CD4+ para sobrevivir. Funcin de las cT CD4+ Las cT CD4+, tambin llamadas linfocitos cooperadores, juegan un papel fundamental en el establecimiento y control de la respuesta inmunolgica. Las cT CD4+ son inusuales ya que no tienen la capacidad de matar directamente a los patgenos o a otras clulas infectadas. Sin embargo, estn encargadas de organizar las funciones y el crecimiento de otras clulas que participan en la respuesta inmunolgica; entre ellas, a las clulas productoras de anticuerpos (o linfocitos B), a las clulas citotxicas que matan clulas infectadas o tumorales (linfocitos T CD8+) y a los macrfagos, que eliminan bacterias y clulas muertas. Las cT CD4+ se encuentran distribuidas en distintos sitios anatmicos y la ubicacin est relacionada con su funcin. En un individuo sano, entre el sesenta y setenta por ciento de estas clulas se encuentran distribuidas a lo largo de la cara interna del intestino, en estructuras denominadas placas de Peyer. Las cT CD4+ intestinales controlan la flora bacteriana intestinal y los patgenos que puedan estar presentes en los alimentos. Entre el veinte y treinta por ciento de las cT CD4+ se encuentran distribuidas a lo largo del cuerpo en estructuras de forma oval llamadas ndulos linfoides (o ganglios linfticos), que congregan distintas clulas del sistema inmunolgico. Los ndulos linfoides estn distribuidos en reas estratgicas para el control de infecciones, como la garganta, la cavidad torcica y el tracto urogenital, entre otros. Las cT CD4+ circulan continuamente por estos sitios a travs de la sangre en busca de patgenos (virus, bacterias, hongos). Es importante destacar que tan slo del dos al cinco por ciento de ellas se encuentran en la sangre. La mayor parte de las cT CD4+ en el cuerpo son clulas pequeas en estado de reposo, llamadas clulas vrgenes. Al encontrar a un patgeno, estas clulas entran a una fase denominada efectora. Las cT CD4+ efectoras se encuentran en un estado activado, es decir, son capaces de multiplicarse y llevar a cabo sus funciones dentro de la respuesta inmunolgica. Cuando el patgeno es eliminado, la mayora de las clulas efectoras muere. Sin embargo, una pequea fraccin sobrevive y regresa al estado de reposo conservando la capacidad de responder al patgeno que enfrent anteriormente. Este fenmeno se denomina memoria inmunolgica. La memoria inmunolgica es el principio empleado por las

UbiCaCin anaTmiCa De las CT CD4+ los linFoCiTos CD4+ se enCUenTran DisTribUiDos en DisTinTos siTios De CUerpo.

Mdula sea

Ndulos linfoides

Placas de Peyer (cT CD4+ intestinales)

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Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

2.3

estrategias de vacunacin. Las vacunas comnmente contienen fragmentos de patgenos, como el sarampin. Estos fragmentos no causan enfermedad, pero son capaces de ser reconocidos por el sistema inmunolgico generando clulas de memoria de vida media-larga. Si la persona vacunada es infectada por el virus que causa el sarampin, las clulas de memoria sern capaces de montar una respuesta inmunolgica ms eficiente ya que recuerdan la exposicin anterior al virus. Dinmica Viral El VIH infecta preferencialmente a las cT CD4+ activadas. En un da promedio, puede haber hasta un milln de nuevas clulas infectadas en personas en la fase crnica de la enfermedad. Aunque parezca mucho, estas clulas infectadas representan menos del uno por ciento del total de cT CD4+ del cuerpo. Sin embargo, estas clulas son capaces de producir cientos de millones de partculas virales por da. La cantidad de virus puede ser medida tomando una muestra de sangre. La cantidad de virus en sangre es conocida como carga viral y representa el nmero de copias de ARN del virus por mililitro de plasma (la parte lquida de la sangre). La vida media de las cT CD4+ infectadas es solamente de un da. Al morir la clula infectada, el virus ya no puede replicarse por lo que requiere infectar nuevas clulas continuamente para persistir. La presencia del virus provoca la activacin generalizada del sistema inmunolgico, incluyendo a las cT CD4+ especficas contra el VIH. De esta manera, el virus provoca un crculo vicioso. Produce diariamente nuevos blancos para la infeccin, lo que permite la persistencia viral y el avance de la enfermedad. Este crculo vicioso induce la prdida progresiva de cT CD4+, que conduce a la falla generalizada del sistema inmunolgico. Un individuo sano tiene unas 1000 cT CD4+ por mm3 de sangre mientras que las personas en la etapa final de la infeccin, o SIDA, tienen menos de 200 cT CD4+ por mm3 y con frecuencia, menos de 50 cT CD4+ por mm3, lo que hace evidente el grave estado de inmunosupresin que permite la aparicin de enfermedades oportunistas y pone en riesgo la vida de los pacientes. Efecto del Tratamiento Antirretroviral Los frmacos antirretrovirales actuales impiden que el virus lleve a cabo alguno de los pasos del ciclo de replicacin. A) Los inhibidores de entrada (o inhibidores de fusin), como el Maraviroc o el Efurvitide, impiden el paso del virus al interior de la clula. B) Los inhibidores de la transcriptasa inversa como el AZT o el Efavirenz, evitan la conversin del ARN viral a ADN viral. C) Los inhibidores de integrasa, 83

El VIH infecta preferencialmente a las cT CD4+ activadas.

2.3

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

CiClo de RepliCaCin del ViH

Para infectar una clula y producir nuevas partculas virales, el VIH realiza cinco pasos generales: a) el virus entra a las clulas, b) transforma su material gentico de ARN (una hebra) a ADN (de dos hebras) c) integra el material gentico viral (ADN viral) en el material gentico de la clula infectada (ADN celular) d) utiliza la maquinaria celular para producir nuevas partculas virales e) las partculas virales producidas maduran fuera de la clula.
a d

ARN ADN
b

ADN ADN

Membrana nuclear

Membrana celular

como el raltegravir, previenen la incorporacin del ADN viral al ADN de la clula husped. D) Los inhibidores de la proteasa impiden que partculas virales maduren y sean infecciosas. Los frmacos antirretrovirales actuales impiden que se infecten mas clulas, sin embargo, no son capaces de detener la produccin de nuevos virus. Actualmente se le conoce como tratamiento antirretroviral, o TAR, al uso simultneo de tres o ms de estos frmacos. El TAR disminuye la cantidad de virus en sangre a niveles muy bajos, llamados errneamente indetectables, puesto que las tcnicas convencionales para medir la carga viral no permiten detectarlo. El TAR no logra eliminar la replicacin viral por completo. Sin embargo, como consecuencia de la disminucin en la cantidad de virus, se reconstituyen algunas de las funciones del sistema inmunolgico y se observa un aumento progresivo en el nmero de cT CD4+ en la sangre. Estudios recientes sobre la dinmica viral durante la terapia antirretroviral, han demostrado que el nivel de virus en plasma desciende rpidamente en los primeros meses despus de iniciar el tratamiento. Esto indica que las clulas que producen el virus presente en el plasma tienen una vida media corta, de un da en promedio. Por lo tanto, el virus presente en el plasma en un momento dado, es producido por clulas que fueron infectadas el da anterior y que morirn al da siguiente. La fase inicial de cada rpida es seguida por una segunda fase caracterizada por un descenso gradual, debido a la muerte de clulas infectadas que tienen una vida media un poco ms larga, hasta llegar al lmite de deteccin de 84

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

2.3

las tcnicas actuales para medir la carga viral. El lmite bajo de deteccin de la mayora de las tcnicas comerciales es de cincuenta copias de VIH por ml de plasma y como fue mencionado anteriormente, con frecuencia es denominado errneamente como carga viral indetectable. El reservorio de VIH El VIH depende de las funciones de las cT CD4+ para sobrevivir. Como se explic ya, algunas de las cT CD4+ activadas especficas contra el VIH se encuentran infectadas. Al administrar el tratamiento antirretroviral, los niveles del virus descienden drsticamente. Debido a la disminucin del virus, la mayora de las clulas cT CD4+ activadas e infectadas mueren. Sin embargo, como parte del mecanismo de memoria inmunolgica, algunas clulas infectadas logran sobrevivir y regresar al estado de reposo. Esto da como resultado clulas T CD4+ de memoria en reposo infectadas, con una copia del material gentico viral incluido en el material gentico de la clula y con la capacidad de permanecer vivas por largos periodos (aos, hasta dcadas). De esta manera, se forma el reservorio del VIH de vida media-larga. Al estar en reposo (y no activadas), estas clulas no producen nuevas copias de virus (es decir no permiten que el virus se replique), por lo que no son

EfEcto dEl tratamiEnto sobrE la carga viral

1000000
Inicio de tratamiento antirretroviral

Carga viral de VIH en plasma

100,000 10,000 1000 100 10 1 0.1 0.01 0.001

0 100 200 300 Dias desde el inicio del tratamiento antirretroviral Lmite de deteccin (50 copias/ml) Debajo del lmite de deteccin Blip

85

2.3

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

Como parte del mecanismo de memoria inmunolgica, algunas clulas infectadas logran sobrevivir y regresar al estado de reposo.

reconocidas por el sistema inmunolgico. Adems, como los frmacos antirretrovirales slo impiden la generacin de nuevos virus, tampoco pueden actuar sobre este virus que se encuentra integrado, de forma latente. De esta manera el virus evade la deteccin por el sistema inmunolgico y permanece sin ser afectado por los frmacos antirretrovirales. Es importante destacar que los reservorios tambin pueden producirse desde las primeras semanas de la infeccin, an en ausencia de la terapia antirretroviral. Este reservorio de clulas latentemente infectadas est presente en todos los individuos con VIH bajo tratamiento, en una proporcin muy pequea (aproximadamente una clula infectada en reposo por milln), pero estable. A pesar del tratamiento, la tasa de disminucin del reservorio es extremadamente baja. Modelos matemticos con datos de pacientes con TAR y carga viral indetectable (menor a 50 copias/ml de plasma) indican que con las estrategias de tratamiento actuales la eliminacin del reservorio podra tomar ms de setenta y tres aos. Replicacin residual continua La presencia del reservorio explica la tercera fase en el descenso de la viremia, que es ms gradual y representa la disminucin de las clulas latentemente infectadas (grfica pgina siguiente). Cada da, por mecanismos naturales del mantenimiento del sistema inmunolgico, una proporcin baja de clulas en reposo infectadas es activada y por lo tanto, puede producir nuevos virus. La cantidad de virus producido por las clulas activadas es demasiado bajo para ser detectado por las tcnicas convencionales para medir la carga viral. Sin embargo, puede ser detectado por ensayos ms sensibles empleados en protocolos de investigacin, que miden la carga viral debajo del lmite de deteccin de las tcnicas convencionales. Este fenmeno fue observado a travs de la investigacin de los rebotes de virus detectables o blips que son observados de manera comn en pacientes bajo TAR a largo plazo. De hecho, todos los pacientes indetectables continan teniendo carga viral baja, frecuentemente de una copia de VIH/mL. Estudios detallados han demostrado que el virus encontrado en la circulacin es prcticamente idntico al virus obtenido de las clulas de memoria en reposo. Estas evidencias demuestran que el reservorio en clulas de memoria en reposo es la principal barrera para la erradicacin del virus. Es importante destacar que la viremia residual y los reservorios pueden ser observados an en pacientes con ms de nueve aos de tratamiento. Por lo tanto el uso efectivo de la terapia requiere una adherencia alta de por vida, que puede ser difcil de cumplir para las

86

Presencia de Patgenos

Infeccin VIH

PRESENCIA DE PATGENOS
Respuesta inmunolgica

INFECCIN POR VIH

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA? Respuesta inmunolgica

2.3

cT CD4+ activada

cT CD4+ activada

cT CD4+ activada INFECTADA

personas bajo tratamiento. La interrupcin del TAR resulta en el rebote rpido de la carga viral a niveles detectables a partir del reservorio (usualmente dentro deEliminacin las primeras 2-3 semanas) y en la reactivacin del avance de la enfermedad. de patgenos Limitaciones actuales del TAR Estudios recientes han demostrado que tanto los reservorios, como la replicacin residual, pueden provenir de sitios anatmicos particulacT CD4+ memoria en reposo res donde los niveles de los frmacos antirretrovirales no son los INFECTADA ptimos, como el tracto gastrointestinal. Desde las primeras semanas de la infeccin, las cT CD4+ del intestino son el blanco principal del VIH.cT CD4+ memoria las cT CD4+ en sangre, A diferencia de las cT CD4+ del intestino no logran recuperarse por completo bajo el en reposo (vida media larga)

Integracin al genoma de las cT CD4+

Formacin de reservorios
cT CD4+ virgen Presencia de Patgenos
RESPUESTA INMUNOLGICA

Respuesta inmunolgica Eliminacin de patgenos cT CD4+ activada Respuesta inmunolgica cT CD4+ memoria en reposo (vida media larga)

cT CD4+ virgen Infeccin VIH

RESPUESTA INMUNOLGICA

cT CD4+ activada

cT CD4+ memoria en reposo INFECTADA

cT CD4+ activada INFECTADA

Integracin al genoma de las cT CD4+

87

2.3

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

TAR. Sin embargo, es posible encontrar niveles estables de reservorios y produccin de virus a bajo nivel en este tejido. Tambin se ha observado que el reservorio puede establecerse en las clulas progenitoras de la mdula sea y en clulas del sistema nervioso central debido a que algunos frmacos no logran cruzar de manera eficiente la barrera hemato-enceflica, formada por clulas especializada que protege al sistema nervioso central (cerebro y mdula espinal) y que deja pasar solo algunos componentes de la sangre y filtra otros. Estrategias para eliminar el reservorio Los mecanismos para el establecimiento y persistencia de los reservorios son complejos. Por esta razn es necesario explorar diversas estrategias para eliminarlos. Actualmente se considera que la mejor estrategia para disminuir los reservorios debe incluir la reactivacin de las clulas de memoria en reposo infectadas con el uso simultneo de la terapia antirretroviral. Reactivar el reservorio implica producir virus nuevamente, por lo que las clulas infectadas pueden ser blanco de la respuesta inmunolgica, mientras que el virus reactivado es controlado por la TAR. Algunos de los tratamientos en prueba para activar al reservorio: 1) Activacin por citocinas. Las citocinas son molculas empleadas por las clulas del sistema inmunolgico para comunicarse. Una de las funciones de las citocinas es activar la respuesta inmunolgica en presencia de patgenos. La activacin mediada por citocinas no es especfica, por lo tanto, el empleo de estas molculas puede activar a las clulas portadoras del reservorio, pero tambin podra tener efecto sobre las otras cT CD4+ no infectadas, lo que potencialmente causara efectos adversos en el sistema inmunolgico. En la actualidad existen ensayos clnicos para probar a las citocinas denominadas IL-7 e interfern 2b. 2) Vacunacin. El VIH infecta preferencialmente a las cT CD4+ activadas. Durante el curso de la enfermedad, la mayora de las cT CD4+ activadas son especficas para atacar al virus. Estas clulas anti-VIH son infectadas por el virus y son capaces de convertirse en reservorios. De hecho, diversos estudios han demostrado que la mayora de las cT CD4+ que conforman el reservorio son especficas contra el VIH. En teora, el uso de una vacuna especfica para el virus tendr la capacidad de reactivar las clulas anti-VIH que guardan el reservorio.

En el presente, el VIH es el patgeno ms estudiado. Existen ms de doscientas mil publicaciones cientficas relacionadas con el VIH/SIDA.

88

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

2.3

3) Efectos sobre la compactacin del ADN de la clula infectada. El ADN de las clulas en reposo infectadas se encuentra en una conformacin compactada, lo que impide la produccin de partculas virales. Actualmente se desarrollan ensayos clnicos para probar diferentes compuestos (inhibidores de desacetilasas y de metilacin) que impiden que el ADN se compacte y potencialmente permitirn la produccin de partculas virales. 4) Otros tratamientos. Estudios recientes in vitro, es decir, realizados solamente en clulas dentro de un laboratorio y no en individuos, han mostrado que diversos frmacos conocidos, empleados en otras enfermedades y aprobados para su uso en humanos, tienen el potencial de activar el reservorio. Entre ellos se encuentran los frmacos empleados en las quimioterapias para el tratamiento del linfoma, los agentes usados en el control del alcoholismo como el disulfiram, o bien, el cido valproico empleado en el tratamiento de la epilepsia. Sin embargo, an no se conoce por completo el efecto que puedan tener en las personas infectadas a largo plazo. Conclusiones La erradicacin del VIH es uno de los principales retos mdicos en la actualidad. En los ltimos 25 aos se han conjuntado los resultados de investigaciones en las reas de la virologa, enfermedades infecciosas, biologa molecular, inmunologa y farmacologa, entre otras, para el desarrollo de nuevos tratamientos. En el presente, el VIH es el patgeno ms estudiado. Existen ms de doscientas mil publicaciones cientficas relacionadas con el VIH/SIDA. Pese a esto, an no existe una cura para la enfermedad. El tratamiento antirretroviral ha reducido significativamente la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad, sin embargo no es capaz de erradicar al VIH. El virus permanece presente an en personas con ms de nueve aos de tratamiento. El principal obstculo para erradicar la enfermedad es la presencia de un reservorio viral en las cT CD4+ de memoria en reposo, que no puede ser atacado por el tratamiento antirretroviral ni por la respuesta inmunolgica. La cura para la infeccin por VIH requiere acciones en cuatro frentes generales: 1) detener la replicacin viral continua; 2) identificar la ubicacin anatmica de todos los reservorios que tienen la capacidad de producir partculas virales; 3) optimizar las concentraciones de los frmacos antirretrovirales en los sitios anatmicos donde persisten los reservorios; 4) eliminar cada uno de esos reservorios. 89

2.3

Por qu no podemos curar el VIH/SIDA?

Pese a los avances recientes para identificar frmacos que puedan activar y potencialmente eliminar el reservorio, an es necesario probarlos en ensayos clnicos seguros que requieren varios aos de desarrollo (ver seccin 2.2.1). La escasez de las cT CD4+ latentemente infectadas (una entre un milln) impide explorar los mecanismos de persistencia viral con las tcnicas actuales. Por lo tanto es importante realizar investigacin en modelos animales que permitan estudiar el efecto de los frmacos, particularmente en sitios anatmicos de persistencia como el intestino, la mdula sea y el sistema nervioso central. Estudios recientes han mostrado que el inicio temprano del TAR puede reducir la formacin de reservorios, sin embargo, ser importante definir las consecuencias de los efectos secundarios de las drogas antirretrovirales a largo plazo, as como los costos del tratamiento de por vida y el acceso universal a los mismos. Las distintas complicaciones para la erradicacin del VIH de las clulas infectadas permiten visualizar que sern necesarios diversos frentes para eliminar al virus, incluyendo la interaccin entre virlogos, inmunlogos, farmaclogos y especialistas mdicos capaces de traducir los datos de la ciencia bsica en ensayos clnicos que permitan el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento. Con el conocimiento actual es irresponsable predecir el tiempo que tomar crear una cura funcional capaz de controlar al virus en ausencia del tratamiento antirretroviral, o bien, una cura que elimine por completo a los reservorios. An es necesario continuar con nuevas investigaciones, conducir ensayos clnicos seguros y formar profesionales encaminados a trabajar en la erradicacin del VIH del organismo humano. El escenario actual de la infeccin por VIH/SIDA nos exige mejorar las polticas y las estrategias de prevencin y diagnstico a nivel poblacional, con nfasis en los programas de deteccin temprana. La participacin social, incluyendo no slo a las personas que viven con VIH, sino a todas las que tienen vida sexual activa, es y ser indispensable para controlar la pandemia an con el descubrimiento de una cura.

90

2.4 Diversas poblaciones que se atienden en el CIENI

Dra. Mara Gmez Palacio Schjetnan Medicina Interna y VIH, adscrita al CIENI

as personas con VIH atendidas en el CIENI se pueden dividir en tres poblaciones, muy diferentes entre s, ya que son vistas en diferentes momentos de la enfermedad: las personas hospitalizadas, las que acuden a consulta externa y las de consultas no programadas. Personas hospitalizadas Por lo general este grupo se encuentra con el sistema inmune muy debilitado por la infeccin. Entre mayo de 2007 y julio de 2011, de un grupo de seiscientas sesenta y dos personas con VIH que requirieron hospitalizacin (hasta el quince por ciento en ms de una ocasin), ms de la mitad lleg por alguna enfermedad oportunista y el diagnstico de VIH se estableci durante su hospitalizacin. La mayora de quienes se hospitalizan estn en una etapa avanzada de la infeccin. Ello reduce las posibilidades de cumplir las metas internacionales de tratamiento antirretroviral, que pretenden reducir la dinmica de la transmisin y modificar la historia natural de la enfermedad. Entre las enfermedades oportunistas ms frecuentes en estos pacientes: neumonas por pneumocystis jiroveci enfermedades por micobacterias (como tuberculosis y Mycobaterium avium complex) enfermedades por hongos (como criptococosis e histoplasmosis) La mayora de las personas (el sesenta y nueve por ciento), cuando llega al CIENI ya recibieron tratamiento con antibiticos y han sido vistos por otros mdicos. Ello complica los diagnsticos porque es difcil descubrir por exmenes de laboratorio qu bacterias causaron la enfermedad oportunista si la persona tom previamente antibiticos. Adems, las personas acuden en un estado avanzado de la enfermedad oportunista. El tiempo promedio entre el inicio de las molestias y el primer contacto con el instituto es de mes y medio, y la mayora de los casos llegan al servicio de urgencias.

25veces ms probabilidades
de contraer enfermedades respiratorias.

Las personas con VIH tienen hasta

91

2.4

Diversas poblaciones que se atienden en el CIENI

Sala de procedimientos quirrgicos del CIENI.

Consulta externa El segundo grupo que se atiende en el CIENI lo hace por consulta externa. Dicho grupo est conformado por casi mil trescientas personas. La atencin se les ofrece por VIH y en diferentes especialidades: nefrologa, gastroenterologa, nutriologa, oftalmologa, dermatologa, patologa bucal, neurologa, neumologa, psiquiatra, psicologa, medicina interna e infectologa. Las consultas se incrementaron casi en el ochenta por ciento del 2007 al 2008, y se triplicaron durante el periodo 2007-2010. Si este ritmo continua, a finales del 2012 daramos ms de dieciseis mil consultas al ao, lo que implicara cincuenta y cinco consultas al da de VIH, sin contar las consultas de subespecialidades. La mayora de las personas en este grupo se caracteriza por tener a su ingreso ms de 50 CD4 (contrario a los de la hospitalizacin) y no padecer una enfermedad oportunista. El promedio de clulas por mm3 de los pacientes de seguimiento es de 353 clulas por mm3; y casi todos (el noventa y dos por ciento) siguen trata-

92

Diversas poblaciones que se atienden en el CIENI

2.4

miento antirretroviral. Debido a la sobrevida que proporcionan los antirretrovirales, las enfermedades crnico degenerativas, las complicaciones metablicas por antirretrovirales y las enfermedades pulmonares crnicas se han incrementado. Consulta externa no programada El tercer grupo corresponde a la poblacin que acude al CIENI a consultas no programadas, ya sea por primera vez, enviados por otros hospitales o clnicas, o como pacientes activos que acuden por algn problema nuevo. En este grupo, la mayora acude ya con diagnstico previo (contrariamente a los de hospitalizacin), y nuevamente la primera causa para presentarse se refiere a problemas de vas respiratorias, generalmente, vas respiratorias altas (odo, nariz y garganta) y los problemas digestivos (cuadros diarreicos). Conclusiones Debemos incrementar el diagnstico temprano en nuestro pas para mejorar la calidad de vida de los individuos con VIH y disminuir la transmisin. Esto podra lograrse, entre otros mtodos, poniendo

La atencin a PVVIH en consulta externa del CIENI se triplic de 2007 a 2010.

93

2.4

Diversas poblaciones que se atienden en el CIENI

pruebas de VIH al alcance de poblaciones abiertas, o de mujeres embarazadas (en el ISSSTE, por ejemplo, estas pruebas se hacen slo a una de cada cien mujeres embarazadas). Es un gran orgullo para el CIENI haber logrado disminuir la mortalidad de pacientes hospitalizados a menos del veinte por ciento. Entre los retos de atencin a personas que viven con VIH est ampliar la atencin especializada a coinfecciones como el virus del papiloma humano, hepatitis B y hepatitis C, as como planes preventivos para el manejo de obesidad y otras enfermedades crnico degenerativas.

94

2.5.1 Introduccin a las enfermedades oportunistas

Dr. Fernando Antonio Silva Snchez Infectlogo adscrito al CIENI Dr. Vctor Hugo Ahumada Topete Infectlogo residente de alta especialidad en el CIENI

a infeccin por VIH provoca la destruccin progresiva de los linfocitos T CD4+, los lderes del sistema inmunolgico. Ellos orquestan la respuesta inmunolgica a nivel celular. Cuando su nmero disminuye a menos de 200 clulas/ mm3, llegan al punto de no ser suficientes para cumplir las funciones de vigilancia contra microorganismos. Entonces se corre el riesgo de presentar enfermedades asociadas a la reactivacin de microorganismos latentes, o bien, adquirir infecciones por bacterias, virus, hongos y parsitos que no afectaran normalmente a un individuo con un sistema inmune intacto. Estas son las llamadas infecciones oportunistas. El tratamiento antirretroviral altamente activo (TARAA) tiene como objetivo disminuir la cantidad de virus circulante en sangre y tejidos, para que los linfocitos T CD4+ se recuperen y se restaure el sistema inmune evitando las infecciones oportunistas. Antes del TARAA las infeciones oportunistas eran la principal causa de muerte en personas con VIH/SIDA. El TARAA ha sido un parteaguas en la historia natural de la infeccin: sta dej de ser una enfermedad invariablemente fatal a corto-mediano plazo para ser crnica y con una sobrevida inestimable. Desde la dcada de los noventa se han utilizado estrategias encaminadas a prevenir las infecciones oportunistas. Un ejemplo claro ha sido la reduccin de las neumonas por el hongo Pneumocitis jirovecci al utilizar antibitticos como el trimetroprim/sulfametoxasol de manera preventiva en personas con menos de 200 clulas T CD4+/mm3. A esta estrategia se le conoce como quimioprofilaxis y existen diferentes antibiticos profilcticos para prevenir diferentes infecciones oportunistas. La ignorancia no es bendicin A pesar de que en la actualidad el TARAA tiene gran difusin en muchos pases, las infecciones oportunistas an representan una causa frecuente de mortalidad y enfermedades asociada, debido a diversos comportamientos de los pacientes: Desconocen ser positivos para VIH y buscan atencin hasta que una infeccin oportunista indica que la enfermedad progres. 95

2.5.1

Introduccin a las enfermedades oportunistas

Entre las enfermedades latentes que se pueden reactivar al disminuir los linfocitos CD4+ estn los virus de la familia herpes.

Saben que son portadores del VIH pero no toman TARAA por factores psicosociales o econmicos. S reciben TARAA, pero el tratamiento falla debido a poco apego a la toma de medicamentos, efectos adversos, problemas con la absorcin. Esa falla impide la disminucin de la carga viral y la recuperacin de las clulas T CD4+. Se debe acudir a mdicos que conozcan a la perfeccin las estrategias ptimas para prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas y que informen de manera comprensiva y con alta calidad a los pacientes. Es importante reconocer la relacin bidireccional entre infecciones oportunistas y VIH. La infeccin por VIH provoca inmunosupresin, que permite a los microorganismos patognicos producir enfermedad. Las infecciones oportunistas pueden incrementar la carga viral y daar ms el sistema inmunolgico. Lo mejor es tratarse a tiempo: la administracin de TARAA retrasa o evita la presentacin de infecciones oportunistas nuevas o recurrentes. Entre las enfermedades latentes que se pueden reactivar al disminuir los linfocitos CD4+ estn los virus de la familia herpes (citomegalovirus, herpes simple y virus herpes 8) y la tuberculosis. Los microroganismos oportunistas que pueden infectar a los sujetos con inmunosupresin profunda incluyen hongos (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum), micobacterias (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium y otras micobacterias), parsitos protozoarios (Toxoplasma gondii) y gusanos (Strongiloides stercoralis). Las manifestaciones generalizadas de tales microorganismos suelen ser variables en cada paciente. VIH, ETS y cncer Otro aspecto a considerar como reto en cuanto al diagnstico y tratamiento de enfermedades asociadas al VIH-SIDA incluye la coinfeccin con agentes que causan otras enfermedades de transmisin sexual. Por ejemplo, sfilis y hepatitis B pueden ser contagiadas simultneamente con el VIH. Es fundamental realizar estudios de bsqueda de estas coinfeciones en toda persona con diagnstico de VIH para tratamiento oportuno. Los linfocitos tambin participan en el control del crecimiento de clulas cancergenas. Por ello, la inmunosupresin inducida por el VIH conlleva el riesgo de desarrollar ciertos cnceres. Entre los mas frecuentes se encuentran sarcoma de Kaposi, cncer de crvix, y linfomas, en particular los de mayor grado de malignidad. Estos cnceres se denominan enfermedades neoplsicas asociadas a VIH y su aparicin define clnicamente la presencia de SIDA, ya que usualmente dichos cnceres slo surgen cuando se ha alcanzado un grado importante de inmunosupresin.

96

Introduccin a las enfermedades oportunistas

2.5.1

Los virus de la familia herpes, particularmente el virus herpes 8 (tambin conocido como virus del sarcoma de Kaposi), el virus Epstein Barr (asociado a linfomas) y el virus del papiloma humano (VPH cncer cervicouterino) son virus que inducen cncer y se asocian con cifras bajas de linfocitos T CD4+. Adems existe otro grupo de cnceres, tales como el anal, el pulmonar, el mamario, de piel, y cnceres hematolgicos, que a pesar de tener una incidencia incrementada en pacientes con VIH, no se consideran neoplasias definitorias de SIDA, Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica Cuando los linfocitos T CD4+ estn muy bajos (generalmente menos de 50 clulas/mm3), las infecciones por microorganismos oportunistas pueden pasar inadvertidas ya que no hay manera de que se manifieste una respuesta inflamatoria (por los linofcitos T CD4+ bajos) que produzca sntomas. Una vez que el paciente recibe TARAA y recupera las cifras de T CD4+ (restauracin inmune) las manifestaciones de una infeccin oportunista se hacen evidentes. Es decir, las enfermedades se manifiestan pocas semanas despus del inicio del tratamiento antirretroviral por la reactivacin vigorosa de la inmunidad celular al incrementarse las cifras de T CD4+. Otra manifestacin asociada al inicio del tratamiento es la respuesta paradjica. Se trata del empeoramiento de una enfermedad oportunista previamente documentada (por ejemplo: retinitis por citomegalovirus) que se exacerba de manera intensa por el mismo mecanismo de reactivacin inmunolgica. Cuando la respuesta paradjica se manifiesta de una manera muy intensa, puede poner en riesgo la funcionalidad de un rgano e inclusive, en casos graves, se puede llegar a considerar la administracin de esteroides (cortisona) o hasta la suspensin temporal de los antirretrovirales con la finalidad de atenuar la inflamacin (ver Seccion 2.6.4). Con la idea de disminuir el dao que puede provocar una reconstitucin inmunolgica con inflamacin, se han propuesto diversas estrategias de manejo: Iniciar tratamiento antirretroviral de manera simultnea al tratamiento de la infeccin oportunista detectada. Diferir el inicio de TARAA durante algunas semanas hasta que la infeccin oportunista se haya tratado, para evitar la inflamacin asociada a la restauracin inmune. Ambas perspectivas tienen puntos a favor y en contra. Si bien el manejo diferido con antirretrovirales disminuye el riesgo de presentar inflamacin nociva, est bien documentado que entre ms tarde un paciente en iniciar TARAA, ms se permite el avance de la inmunosupresin. Adems, las tendencias teraputicas basadas en evidencia

Otra manifestacin asociada al inicio del tratamiento es la respuesta paradjica.

97

2.5.1

Introduccin a las enfermedades oportunistas

cientfica actual, apoyan el inicio temprano de antirretrovirales con cifras de CD4+ cada vez mayores, para disminuir la transmisin. En conclusin, la deteccin oportuna de infeccin por VIH y el inicio temprano de TARAA son el factor ms importante para evitar las dos consecuencias ms graves en la salud de las personas con infeccin por VIH: la progresin hacia el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y el desarrollo de enfermedades oportunistas y neoplasias relacionadas. Adems, de esta forma se puede evitar un alto consumo de medicamentos teraputicos o profilcticos que produzcan efectos adversos o comprometan el apego al TARAA.

CompliCaCiones infeCCiosas y no infeCCiosas asoCiadas al ViH en relaCin al reCuento de linfoCitos Cd4. RECUENTO DE CD4 COMPLICACIONES COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS INFECCIOSAS
Mayor de 500 Sndrome retroviral agudo Candidiasis vaginal Linfadenopata generalizada persistente Sndrome de Guillain Barr Miopata Meningitis asptica Linfoma Prdida de peso y mala absorcin Neuropata perifrica Demencia asociada a VIH

200 a 500 Menos de 200

Neumona bacteriana Neumona por pneumocystis Histoplasmosis Coccidiodomicosis Tuberculosis diseminada Leucoencefalopata multifocal progresiva Linfoma Toxoplasmosis Meningitis criptococica Microsporidiosis Criptosporidiasis Enfermedad por CMV Infeccin por MAC

Menos de 100

Menos de 50

Linfoma primario del Sistema Nervioso Central

Fuente: Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV infection, Johns Hopkins Medicine Health Publishing, 2007.

98

2.5.2 Tuberculosis y SIDA

Dra. Karla Alejandra Romero Mora Mdico internista-VIH adscrita al CIENI

a tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por un microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, que se conoce tambin como bacilo de la tuberculosis o bacilo de Koch (por su descubridor) que pertenece a la familia de las micobacterias (un tipo de bacteria). El contagio se da por inhalar los bacilos contenidos en la tos o por estornudos de alguien enfermo con tuberculosis pulmonar. Se trata de una enfermedad fuertemente asociada a la pobreza que afecta principalmente a adultos jvenes en sus aos ms productivos. La gran mayora de las muertes por TB ocurren en los pases en vas de desarrollo. En la mayora de los casos la TB afecta los pulmones, sin embargo, puede afectar cualquier parte del cuerpo. Puede estar latente o activa. Latente significa que los bacilos estn en alguna parte del cuerpo de una persona sin provocar la enfermedad. Si alguien tiene TB latente, no tendr sntomas y tampoco podr propagar la TB. Esta condicin de infeccin latente o infectado sano se logra gracias a que el sistema inmunolgico mantiene al bacilo cautivo en los ganglios linfticos y algunos tejidos en pequeas cantidades sin que produzca dao. Se estima que una tercera parte de la poblacin mundial se encuentra con infeccin latente por TB. Sin embargo, si una persona con infeccin latente por TB inhala bacilos y padece de una enfermedad que afecte a las clulas de defensa, como los linfocitos CD4+ que participan en el control del crecimiento del bacilo, estos iniciarn un crecimiento exponencial hasta formar grandes cantidades de microorganismos que entonces producirn enfermedad, sntomas y contagios. Por lo tanto, si el VIH disminuye los linfocitos CD4+ de tal manera que no pueden evitar la proliferacin de los bacilos de la TB, stos pueden multiplicarse y producir la TB activa (tambin conocida como la enfermedad de la tuberculosis). Para quienes tienen infeccin por VIH, padecer tuberculosis cuenta como una condicin definitoria de SIDA. Es importante mencionar, que existe una gran sinergia entre las dos infecciones y una mayor mortalidad en aquellos que tienen

Se estima que una tercera parte de la poblacin mundial se encuentra con infeccin latente por TB.

99

2.5.2

Tuberculosis y SIDA

Cifras de ViH y TB
La tuberculosis es la enfermedad que ms muertes ha ocasionado por un solo microorganismo a lo largo de la historia de la humanidad.
En los pases en desarrollo, las defunciones por TB representan el 25% del total de muertes evitables. De acuerdo a datos proporcionados por la OMS en el 2009, en Mxico se notificaron un total de 19 773 casos de TB, de los cuales 4196 ocurrieron en pacientes con VIH. Se estima que un 21% de los pacientes con TB en Mxico estaban infectados por VIH en 2009.

1.7millones de personas

En 2009,

murieron por TB.

380 000 eran personas con

TB en el mundo.
100

VIH-SIDA. Equivale a casi

4700 por muertes diarias

ambas. Por ello, una recomendacin reciente de la OMS es ofrecer la prueba diagnstica para VIH a todo paciente que ha sido diagnosticado recientemente con TB y viceversa. Cualquier paciente que tiene TB e infeccin por VIH debe ser atendido por mdicos con experiencia en el tratamiento de estas enfermedades, porque existen varias consideraciones importantes que deben tomarse en cuenta: el momento ptimo de inicio del TARAA, interacciones medicamentosas entre los medicamentos para la tuberculosis y los antirretrovirales, y un seguimiento mdico estrecho por el riesgo de efectos adversos. Aunque el bacilo de la TB se descubri en 1882 y los medicamentos antituberculosis existen desde 1944, hasta ahora no se ha logrado controlar la TB a nivel mundial por diversos factores: pobreza, desnutricin y desigualdades sociales crecientes; ineficiencia de los programas de salud para la deteccin y tratamiento oportuno de enfermos con tuberculosis; fallas en la curacin de los casos comprobados de tuberculosis para cortar la cadena de contagios; cambios demogrficos (aumento de la poblacin mundial y modificacin de la distribucin por edades); malas decisiones polticas e impacto de la pandemia del VIH, entre otros. No obstante los problemas sealados, existe la posibilidad de controlar la TB en el mundo ya que es una enfermedad curable. Se cuenta con buenos elementos de diagnstico y de tratamiento de corta duracin que se encuentran contemplados en la estrategia TAES (tratamiento acortado estrictamente supervisado) que es un pilar esencial de las recomendaciones de la OMS en todo el mundo. En Mxico el tratamiento es gratuito en todo el pas y es proporcionado por las instituciones pblicas de salud.

2.5.3 Hepatitis C y Hepatitis B

Dr. Jorge Mndez-Navarro Gastroenterlogo-Hepatlogo adscrito al CIENI

n la ltima dcada se ha observado un incremento significativo en el nmero de personas con VIH que presentan enfermedades del hgado. Tambin ha aumentado el nmero de hospitalizaciones por complicaciones del hgado y el nmero de muertes por enfermedad heptica en pacientes con VIH. Paradjicamente, es una consecuencia del incremento de la sobrevida de las personas que viven con VIH/SIDA. De hecho, en Estados Unidos y Europa, las enfermedades y complicaciones del hgado se han convertido en la segunda causa de muerte en personas con infeccin por VIH, despus de las infecciones oportunistas. Este incremento se debe en gran medida a la infeccin conjunta (coinfeccin) del VIH con el virus de la hepatitis C (VHC) de la hepatitis B (VHB). Se calcula que casi una tercera parte de las personas que viven con VIH/SIDA pueden estar infectados con hepatitis C, y entre siete y quince por ciento, con hepatitis B. El virus del VIH y los B y C de hepatitis comparten los mismos factores de riesgo de transmisin: contacto sexual (principalmente el virus B; el virus C slo con prcticas de alto riesgo) o transmisin por sangresangre (transfusiones, compartir jeringas para uso de drogas intravenosas, procedimientos mdicos como hemodilisis, transmisin de madre a hijo durante el parto o la lactancia). En Mxico la frecuencia de coinfeccin VIH-VHC ha sido ms baja que la reportada en pases del primer mundo, pero en los estados fronterizos del nortedel pas, es alta debido al incremento en el uso de drogas intravenosas. Otros subgrupos frecuentes son las personas con hemofilia y quienes recibieron transfusiones de sangre antes de 1993. Ms vale buscar temprano Las infecciones por VHC y VHB en la mayora de las ocasiones son silenciosas o no dan sntomas. Por ello, es muy importante su deteccin temprana ya que la hepatitis crnica, que implica una inflamacin persistente del higado por varios aos, o incluso dcadas, puede llevar a desarrollar cirrosis heptica, insuficiencia heptica crnica con complicaciones tales como hemorragia digestiva,

Se calcula que casi una tercera parte de las personas que viven con VIH/SIDA pueden estar infectados con hepatitis C y entre siete y quince por ciento, con hepatitis B.

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2.5.3

Hepatitis C y Hepatitis B

retencin de lquidos, alteraciones de la funcin cerebral (encefalopata), cncer de hgado y muerte. Es por ello que todas las asociaciones cientficas recomiendan la bsqueda intencionada de los virus de hepatitis B y C por medio de sencillas pruebas en sangre (serologa de hepatitis B y C) en toda persona con diagnstico de infeccin por VIH. Si se identifica coinfeccin con VHC o VHB el paciente debe ser evaluado integralmente para establecer el grado de dao heptico. En la actualidad existen tratamientos combinados que pueden lograr la eliminacin curacin de la hepatitis C y tratamientos antivirales que pueden controlar muy bien la inflamacin producida por el virus de hepatitis B, tiles adems para controlar la infeccin del VIH. Afortunadamente, en Mxico se cuenta con los medicamentos antivirales para tratar tanto la hepatitis C como la hepatitis B.

Existen tratamientos combinados que pueden lograr la eliminacin curacin de la hepatitis C y tratamientos antivirales que pueden controlar muy bien la inflamacin producida por el virus de hepatitis B.

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2.5.4 Manifestaciones del SIRI en cabeza y cuello

Dra. Yuria Ablanedo Terrazas Mdico especialista en otorrinolaringologa adscrita al CIENI

n febrero del 2008 acudi al CIENI Tomasa*, una paciente de veinticinco aos de edad que refera haber perdido peso en los ltimos meses, adems de presentar tos, sensacin de falta de aire y fiebre. Ingres a hospitalizacin del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en mal estado general, pesando menos de cuarenta kilos. Despus de todos los estudios realizados, se determin que presentaba VIH y tuberculosis, por lo que se inici tratamiento conjunto. Tomasa se dio de alta y experiment una mejora significativa durante las primeras semanas, aument de peso y dej de tener tos y fiebre. Sin embargo, un mes despus de haber iniciado tratamiento acudi a consulta refiriendo dolor de garganta y dificultad para tragar alimentos. Su mdico internista solicit una valoracin del servicio de otorrinolaringologa. Acud a revisarla. Encontr un abombamiento en la garganta que estrechaba la va respiratoria. Solicitamos una tomografa y corroboramos que presentaba una infeccin o absceso en el cuello que pona en riesgo su vida, pues en cuestin de horas poda crecer tanto que le impedira el paso del aire, o romperse, causando el paso de pus a sus pulmones. Tomasa fue llevada inmediatamente al quirfano para drenar el absceso y evitar as las complicaciones. Se recuper satisfactoriamente y sin secuelas. Este es uno de los muchos casos del temido SIRI (por sus siglas, Sndrome Inflamatorio por Reconstitucin Inmunolgica) que se presenta durante las primeras semanas despus de iniciar el tratamiento antirretroviral. Si hay una infeccin presente, empeora, o aparece una nueva infeccin cuando la persona presentaba mejora. Uno de cada diez pacientes lo presentan; quienes estn en un estadio avanzado de la enfermedad y tienen defensas muy bajas, corren mayor riesgo. Junto con el sarcoma de Kaposi, la tuberculosis es la causa ms frecuente de SIRI, siendo cabeza y cuello los sitios ms afectados. Por esta razn, es necesaria la revisin por un otorrinolaringlogo, quien a veces echa mano de diversos instrumentos (como endoscopios o laringoscopios) para
* Su nombre fue cambiado.

Tomasa fue llevada inmediatamente al quirfano para drenar el absceso y evitar as las complicaciones. Se recuper satisfactoriamente y sin secuelas.

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2.5.4

Manifestaciones del SIRI en cabeza y cuello

visualizar las partes internas de la garganta y hacer el diagnstico oportunamente. Todos los pacientes que acuden al CIENI son revisados por un especialista en otorrinolaringologa antes de iniciar su tratamiento antirretroviral y durante las primeras semanas, para detectar cualquier indicio de aparicin de SIRI. Debido a que una enfermedad avanzada con defensas bajas es el principal riesgo para desarrollar este sndrome, es muy importante vigilar estrechamente a las personas que inician antirretrovirales y as diagnosticarlo y tratarlo oportunamente.

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Pulmn y SIDA

2.5.5

2.5.5 Pulmn y SIDA

Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos Jefe de Servicio de Neumologa Clnica, INER

as infecciones oportunistas pulmonares siguen siendo las complicaciones ms frecuentes en los pacientes infectados por VIH. Las alteraciones inmunes que llevan a la predisposicin de dichas complicaciones cada vez han sido entendidas con mayor claridad. La mejora en el abordaje diagnstico de los pacientes infectados por VIH desde el descubrimiento del tratamiento antirretroviral altamente activo (TARAA) a mediados de los aos noventa ha llevado a la reduccin de la mortalidad y aumento de la sobrevida de los pacientes. Al inicio de la epidemia de VIH en Mxico, en la dcada de los ochenta, el abordaje de las enfermedades respiratorias no contaba con los recursos actuales de mtodos diagnsticos que pueden ofrecer un diagnstico rpido y certero. Por ejemplo, en esa poca no se dispona de mtodos de biologa molecular para diagnosticar rpida y eficazmente infecciones como tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, virus (CMV, Influenza, Herpesvirus tipo 8). Tampoco se realizaba rutinariamente la toma de biopsia pulmonar para hacer anlisis microbiolgicos que facilitaran el diagnostico; adems, los tomgrafos axiales computarizados de entonces tenan una pobre calidad de imagen. Una de las claves de la mejora en el abordaje y tratamiento de enfermedades respiratorias asociadas a VIH ha sido la rapidez del diagnstico que conlleva a un tratamiento oportuno y correcto, as como el manejo multidisciplinario de las enfermedades respiratorias con una visin global de la patologa del paciente. La neumona por Pneumocystis jiroveci, la tuberculosis y las neumonas bacterianas continan siendo las causas ms frecuentes de enfermedad pulmonar en las personas que viven con VIH/SIDA. La amplia lista de diagnsticos diferenciales en pacientes con enfermedades pulmonares asociadas a VIH nos ha hecho evolucionar aumentando el uso de mtodos de diagnstico invasivo para la obtencin de muestras microbiolgicas o histopatolgicas. Estas enfermedades pueden presentar complicaciones que requieren tratamiento multidisciplinario e incluso intervenciones quirrgicas. 105

2.5.5

Pulmn y SIDA

Metas a futuro Uno de los objetivos ms importantes para la neumologa en materia de VIH/SIDA, es detectar oportunamente las infecciones paradjicas as como tratar las neoplasias pulmonares (sarcoma de Kaposi) ya detectadas en el contexto de una mejora inmunolgica asociado al uso de antirretrovirales. El manejo de los cambios pulmonares asociados a la edad de los pacientes y el tabaquismo tendrn que abordarse con estrategias especficas. El tabaquismo crnico podra acelerar el deterioro de la funcin respiratoria de los pacientes infectados con VIH con el riesgo cardiovascular y oncolgico que normalmente se asocia a dicha adiccin. La atencin mdica multidisciplinaria es crucial para el abordaje y manejo de nuestros pacientes. Implementar mejoras en la coordinacin nos llevar a una reduccin an mayor de las tasas de morbilidad y mortalidad, e indirectamente impactar de forma positiva sobre su calidad de vida.

En esa poca no se contaba con los recursos actuales de mtodos de biologa molecular para diagnosticar rpida y eficazmente infecciones como TB.

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2.5.6
2.5.6 Complicaciones Nefrolgicas
Dr. Gustavo Casas Aparicio Nefrologa. Adscrito al CIENI

a asociacin entre la infeccin por el VIH y enfermedad renal fue descrita por primera vez en 1984 por investigadores de Nueva York y Miami, quienes en una serie de pacientes de raza negra con infeccin por VIH, reportaron una enfermedad renal caracterizada por prdida de protenas a travs de la orina, as como por deterioro rpido y progresivo de la funcin de los riones. A esa enfermedad se le denomin Nefropata Asociada a VIH (NAVIH). La incidencia de enfermedad renal crnica terminal (ERCT, es decir, que requiere tratamiento de dilisis) como consecuencia de la NAVIH, se increment de manera importante en el periodo de 1984 a 1995. Para 1999 NAVIH constitua la tercera causa de ERCT en pacientes afroamericanos en edad productiva y la primera en personas con VIH/SIDA en este grupo racial. La introduccin de la terapia antirretroviral altamente activa se relacion con una menor presentacin de formas graves de NAVIH. En la actualidad, hasta treinta por ciento de las personas que viven con VIH presenta algn tipo de alteracin renal durante el curso de la infeccin. En nuestro pas, la NAVIH es poco prevalente debido a nuestras caractersticas raciales. La mayor causa observada de alteraciones renales en poblacin mexicana se debe a efectos txicos de los frmacos antirretrovirales, por ello es necesario vigilar peridicamente la funcin renal mediante pruebas especiales en sangre y orina. Aquellas personas que adems de vivir con VIH tienen enfermedades crnicas como hipertensin arterial o diabetes, necesitan una evaluacin ms frecuente y estricta de la funcin renal. En nuestro pas no existen restricciones para acceso a dilisis en pacientes con infeccin por VIH y puede considerarse el transplante renal en centros de tercer nivel de atencin. En cambio, hay poca experiencia de transplante renal en pacientes con VIH.

La mayor causa observada de alteraciones renales en poblacin mexicana se debe a efectos txicos de los frmacos antirretrovirales, por ello es necesario vigilar peridicamente la funcin renal mediante pruebas especiales en sangre y orina.

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2.5.7 SIDA y piel

Dra. Mnica Fernndez Snchez Dermatloga adscrita al CIENI

as enfermedades de la piel son muy frecuentes en los pacientes que tienen SIDA y nueve de cada diez pacientes llegan a presentarlas durante el transcurso de la enfermedad; incluso puede llegar a ser la primera manifestacin de la misma. Si bien algunas de estas enfermedades de la piel tambin se observan en pacientes sanos, su evolucin y agresividad suele ser mayor en personas que viven con VIH/SIDA. Un ejemplo es la dermatitis seborreica (caspa), ms agresiva, difcil de tratar y hasta ocho veces ms frecuente en pacientes con SIDA que en la poblacin general. Existe una relacin entre la disminucin de las defensas (nmero de clulas T CD4+) y el tipo de lesin en la piel. La dermatitis seborreica se puede presentar con cifras menores de 500 clulas CD4+/ mm3, mientras que los moluscos contagiosos (ppulas pequeas umbilicadas, causadas por el virus Molluscipoxvirus) se suelen presentar en cifras menores a 50 clulas CD4+/mm3. En ocasiones se observan diferentes lesiones de la piel al mismo tiempo, acompaadas o no de sntomas como fiebre, malestar general y prdida de peso. Algunas de las lesiones en la piel pueden presentarse tambin en otros rganos, como en el caso del sarcoma de Kaposi, que es un tumor de vasos sanguneos capaz de afectar al sistema digestivo y al sistema respiratorio, adems de la piel. Las lesiones en la piel en los pacientes con SIDA pueden ser de naturaleza infecciosa o no infecciosa, incluyendo algunas de origen tumoral. Dentro de las lesiones en piel ms frecuentes podemos mencionar algunas enfermedades infecciosas como herpes simple y herpes zoster, sarcoma de Kaposi (herpes virus 8), molusco contagioso, infecciones por virus del papiloma humano (VPH, como verrugas vulgares y condilomas acuminados), enfermedades de transmisin sexual (como sfilis), infecciones por hongos (como tias) y sarna, entre otras. Existen adems enfermedades inflamatorias de la piel: reacciones a medicamentos, foliculitis eosinoflica (lesiones rojas que provocan comezn principalmente en cara, cuello, trax y brazos) y dermatitis seborreica (lesiones rojas y con escama en piel cabelluda y cara) entre otras. 108

2.5.6

En Mxico frecuentemente observamos la mayora de las lesiones en piel descritas con anterioridad y, aunque gracias al tratamiento oportuno y adecuado de los pacientes, algunas como el sarcoma de Kaposi se presentan hoy en menor nmero de casos que en la dcada pasada. La mayora de las lesiones de la piel son tratables y se suelen resolver con muy pocas secuelas o complicaciones, por lo que todas aquellas lesiones nuevas en la piel en pacientes con diagnstico de SIDA debern ser valoradas de forma temprana por un dermatlogo, para poder tener un diagnstico y tratamiento adecuado. Cabe mencionar que en algunas ocasiones el diagnstico clnico no es fcil y se requiere la toma de biopsias de piel. En el CIENI, todos los pacientes son valorados de forma inicial por un dermatlogo. De esta manera se trata de prevenir, diagnosticar y tratar oportnamente las lesiones que los pacientes presenten en la piel.

Las lesiones en la piel en los pacientes con SIDA pueden ser de naturaleza infecciosa o no infecciosa, incluyendo algunas de origen tumoral.

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2.5.8 Complicaciones oculares

Dra. Matilde Ruiz Cruz Oftalmloga adscrita al CIENI/INER

as manifestaciones del VIH/SIDA en los ojos son frecuentes, se llegan a presentar en un cincuenta a setenta y cinco por ciento de los pacientes. Estas pueden clasificarse en cuatro grandes grupos: Lesin de los vasos sanguneos de la retina (vasculopata retiniana) Lesiones malignas (tumores) enfermedades neuroftalmolgicas Infecciones oportunistas (retinitis por CMV, sfilis, toxoplasmosis, hongos)

Todas estn estrechamente relacionadas con la cuenta de linfocitos T CD4+, sin embargo la enfermedad de los ojos que ms ceguera ocasiona en las personas con VIH/SIDA en etapas vanzadas es la retinitis por citomegalovirus. La retina tiene una importancia extraordinaria en la va visual, ya que gracias a ella y a las diferentes clulas neurales que la componen, el ojo conjunta las imgenes para finalmente llevarlas al cerebro y as, ser procesadas e interpretadas. Es por ello que cuando la retina se infecta e inflama (retinitis) el dao frecuentemente es grave para la visin. A pesar de los avances en el diagnstico temprano de VIH y el inicio oportuno del tratamiento antirretroviral, es comn atender a pacientes en riesgo de retinitis asociado a la baja cuenta de linfocitos T CD4+. En el CIENI/INER, se realiza revisin oftalmolgica especializada a todos los pacientes, tanto a quienes son hospitalizados por cualquier motivo como los que ingresan a la clnica de manera ambulatoria, y se da seguimiento sistemtico mientras se encuentran en riesgo de retinopata por CMV. Esto ha sido un gran logro que ha permitido detectar muchos casos en etapas muy tempranas de retinitis por CMV, que son tratados con frmacos de forma exitosa y oportuna. En aquellos pacientes que desarrollan desprendimiento de retina como secuela de una avanzada retinitis por CMV, la ciruga permite volver a colocar la retina en su lugar y preservando la funcionalidad del globo ocular. 110

2.5.9 Manifestaciones neurolgicas

Dra. Mnica Saray Rodrguez Rodrguez. Neurloga adscrita al CIENI

l VIH puede afectar a todos los rganos y los sistemas del cuerpo humano. El sistema nervioso no es la excepcin. Pueden manifestarse complicaciones neurolgicas en diferentes etapas del curso natural de la infeccin por VIH/SIDA. Alrededor del diez por ciento de los pacientes tienen alguna complicacin neurolgica como primera manifestacin de infeccin por VIH. De los pacientes con enfermedad avanzada, es decir, en etapas de SIDA, entre el treinta y sesenta por ciento llegan a presentar algn sntoma neurolgico. En Mxico, antes de que se implementara el TARAA, hasta el treinta por ciento de las personas con VIH en etapa avanzada presentaba alguna complicacin neurolgica. Las afecciones neurolgicas por lo general se dividen en dos tipos: las complicaciones primarias, derivadas de una alteracin directa al cerebro causada por el VIH y las complicaciones indirectas o secundarias, que se deben a las infecciones oportunistas (por ejemplo, criptococosis, tuberculosis, toxoplasmosis, citomegalovirus), as como neoplasias resultantes de la inmunodeficiencia causada por el VIH. Complicaciones directas o primarias El complejo demencial asociado a SIDA (CDS) lleg a ser muy frecuente en la dcada de los ochenta antes del uso del TARA. La mayora de las veces se presentaba como una consecuencia tarda de la enfermedad y poda causar una discapacidad importante en los pacientes. El complejo demencial asociado a SIDA se caracteriza por la prdida de las capacidades funcionales cognitivas, tales como memoria, juicio, clculo, alteraciones en la concentracin, lentitud mental, alteraciones motrices y cambios en la conducta. Aproximadamente entre cuatro y seis de cada diez pacientes con SIDA padecen CDS y de tres a diez de cada cien lo presentan como primera manifestacin neurolgica. Los factores de riesgo incluyen carga viral elevada al inicio de la infeccin con VIH y cuenta de CD4 baja. El uso actual de los medicamentos antirretrovirales ha disminuido la severidad y frecuencia de presentacin del CDS casi en cincuenta por ciento. 111

2.5.9

Manifestaciones neurolgicas

La mielopata vacuolar es una afeccin de la mdula espinal que se presenta en casos de VIH/SIDA avanzado. Se presenta de forma muy lenta, con prdida de la fuerza muscular, incapacidad para retener la orina o contener la defecacin y disfuncin erctil en hombres. La meningitis asptica puede presentarse como manifestacin de infeccin aguda por VIH, generalmente ocurre dentro de las primeras semanas despus de que se contrajo el virus. El cuadro clnico es el caracterstico de una meningitis: dolores de cabeza intensos, nauseas, vmito, rigidez de nuca, convulsiones o alteraciones en la sensopercepcin. La neuropata perifrica y miopata asociada a VIH son afecciones poco frecuentes y se pueden manifestar desde un inicio de la infeccin por VIH o de manera progresiva, con alteraciones en la sensibilidad de la piel, debilidad y prdida de volumen muscular. Complicaciones indirectas o secundarias El sistema neurolgico de pacientes inmunosuprimidos es ms vulnerable a agentes infecciosos. Las personas con VIH que tienen menos de 100 linfocitos CD4+/mm3 tienen mayor riesgo de adquirir una infeccin oportunista o de tener una enfermedad por reactivacin de una infeccin que se encontraba latente en el sistema nervioso central. Las infecciones oportunistas mas frecuentes que afectan el sistema nervioso central son: La toxoplasmosis cerebral, una enfermedad ocasionada por un parsito protozoario llamado toxoplasma gondii, el cual se adquiere al ingerir carne cruda de animales infectados por medio de las excretas de los gatos que son un reservorio natural. Es muy frecuente que la poblacin en general se encuentre infectada con toxoplasma sin que presente enfermedad; es decir: el parsito queda latente, principalmente en el cerebro. Sin embargo, cuando hay una disminucin importante de los linfocitos CD4+ se presenta una reactivacin de los parsitos ocasionando inflamacin y lesiones cerebrales parecidas a abscesos. La toxoplasmosis cerebral es la causa ms comn de lesiones cerebrales en pacientes con VIH/SIDA. La tuberculosis tambin afecta al sistema nervioso, principalmente al cerebro. Puede presentarse como una reactivacin de una infeccin latente en el cerebro, similar a como ocurre con la toxoplasmosis, pero tambin puede presentarse como parte de una infeccin aguda a partir de un contagio reciente. Las formas ms frecuentes de tuberculosis cerebral son la meningitis y los tuberculomas, lesiones parecidas a tumores o abscesos. El diagnstico temprano de tuberculosis cerebral es determinante en el pronstico ya que la mortalidad es muy alta en personas que no reciben tratamiento oportuno. 112

Manifestaciones neurolgicas

2.5.9

La criptococosis es una infeccin ocasionada por un hongo llamado criptococcus neoformans. Es un hongo eminentemente oportunista, afecta a personas con VIH/SIDA con linfocitos CD4+ muy bajos (menos de 50 clulas/mm3). Ocasiona meningitis e hipertensin intracraneal, puede producir dao cerebral irreversible si no se efecta un diagnstico y tratamiento oportuno. Cuando hay alteraciones o afecciones neurolgicas en una persona que vive con VIH/SIDA es muy importante la participacin interdisciplinaria entre servicios de neurologa, infectologa, neuroimagen y microbiologa para establecer diagnsticos de precisin. De esta forma es posible establecer tratamientos que eviten o limiten el dao neurolgico que la mayora de las veces podra ser irreversible.

Aproximadamente entre 4 y 6 de cada 10 pacientes con SIDA padecen Complejo Demencial asociado a SIDA (CDS)

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114

2.5.10 Problemas psiquitricos

Dra. Evelyn Rodrguez Estrada Mdica Psiquiatra, CIENI

os trastornos psiquitricos son un factor de riesgo para el contagio de VIH y a la vez una consecuencia de la accin del virus en el organismo y de los medicamentos para tratar la infeccin. Los problemas psicolgicos causados por el diagnstico de VIH constituyen slo una parte de la compleja gama de problemas psiquitricos en estos pacientes, que pueden sufrir problemas relacionados con la imagen corporal, el afecto, las conductas sexuales de riesgo, la identidad sexual, el uso de sustancias estimulantes o narcticos, antidepresivos, entre otros, y aspectos sociales como problemas de pareja, familia y de relaciones interpersonales. Las complicaciones psiquitricas pueden no ser fciles de diagnosticar debido a lo parecidos que son los sntomas originados por el propio virus con los causados por los trastornos psiquitricos por s mismos. Los trastornos neuropsiquitricos ms comunes en las personas que viven con VIH/SIDA son la depresin, la ansiedad, los trastornos del sueo, la demencia y el delirio. El ms frecuente es la depresin mayor: ocurre en ms del cincuenta por ciento de las personas con VIH/SIDA. Se manifiesta por tristeza, prdida de la capacidad de disfrutar las actividades que antes eran placenteras y pensamientos recurrentes de culpa y minusvala. Los cuadros psicticos, con alucinaciones visuales y a veces delirios de persecucin, suelen presentarse en etapas avanzadas de la infeccin. Cuando llegan a ocurrir en fases iniciales, suelen estar asociados a efectos secundarios del tratamiento antirretroviral contra el VIH. Los pacientes experimentan visiones caracterizadas por sombras que interpretan como personas, hasta visiones vvidas y a colores. Las ideas de persecucin suelen consistir en la conviccin de ser el objetivo de un complot de algunas personas u organizaciones para hacerle un mal a los pacientes o sus familiares. En Mxico existen pocos datos publicados sobre las complicaciones psiquitricas de personas con VIH. La depresin, los datos de ansiedad relacionados al apego al tratamiento y a la adaptacin al diagnstico de VIH son los temas donde ms evidencia existe, y la tendencia es similar a lo publicado en el resto del mundo. 115

2.5.10

Problemas psiquitricos en pacientes con VIH

En las personas que viven con VIH/SIDA y padecen de algn trastorno psiquitrico, es fundamental caracterizar el tipo de transtorno e implementar la estrategia de tratamiento mas adecuada, ya que los problemas psiquitricos se asocian a fracasos en el tratamiento por abandono o mal apego a los antirretrovirales, deterioro en su calidad de vida y un riesgo elevado de suicidio. El tratamiento adecuado y oportuno de estos sntomas forma parte de la atencin integral a estos pacientes y mejora su pronstico a largo plazo. En el CIENI se brinda atencin psiquitrica a los pacientes ambulatorios y hospitalizados, de una manera integral, abarcando intervenciones que van desde la administracin de psicofrmacos hasta psicoteraputicas; stas ltimas, a cargo del equipo de psicologa.

Los cuadros psicticos con alucinaciones visuales y a veces delirios de persecucin, suelen presentarse en etapas avanzadas de la infeccin.

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2.6 Aspectos nutricionales: comer sanamente

Lic. Nutr. Yunuen G. Vargas Infante. Nutriloga. CIENI

ara entender qu es comer sano debemos iniciar por entender qu es una dieta. El diccionario de la Real Academia Espaola nos ofrece una variedad de definiciones, entre ellas, el origen de la palabra que proviene del griego daita, que significa forma de vida. Vaya que marcan la vida los alimentos que ingerimos da a da. Toda sustancia presente en los alimentos juega un papel metablico en el organismo, de ah que cada eleccin alimenticia sea una eleccin de vida. Comer de manera equilibrada es fundamental para tener una vida sana. Un excelente estado nutricional mejora la posibilidad de que el cuerpo combata de manera satisfactoria infecciones futuras, por ello la nutricin es una de las mayores preocupaciones de la actualidad. La alimentacin debe cumplir los siguientes objetivos: Elegir alimentos de cada grupo en cada tiempo de comida. Variar la seleccin de los alimentos entre su grupo y uso de diferentes mtodos de coccin para un mismo alimento. Sean higinicos, no txicos (no impliquen riesgos a la salud). Adecuar al presupuesto, temporada, edad. Debido a que existen tantas opciones de alimentos, frecuentemente surge la siguiente pregunta: Cmo incorporar una dieta saludable a nuestra vida cotidiana? Primero que nada hay que establecer que no hay alimentos buenos o malos. Todos los alimentos pueden encajar en una dieta saludable. Las palabras clave de recordar son la moderacin (en la cantidad y la frecuencia de su consumo) y la diversidad (en seleccionar componentes de todos los grupos). De manera prctica, apoyndonos en el plato del bien comer, podemos agrupar a los alimentos en tres grupos: Verduras y frutas. Cereales y Tubrculos. Leguminosas y alimentos de origen animal. Y agregaremos dos grupos adicionales: Aceites y grasas. Dulces y azcares.

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2.6

Aspectos nutricionales: comer sanamente

La alimentacin y el Virus de Inmunodeficiencia Humana Las personas que viven con VIH deben cumplir con las mismas recomendaciones que hemos mencionado. No obstante, algunas otras complicaciones asociadas podran requerir limitaciones especficas al consumo de ciertos alimentos. El deterioro muy avanzado del sistema inmune ocasionado por la multiplicacin del virus o por enfermedades oportunistas amerita un mayor cuidado en la higiene de los alimentos. Se recomienda consumir nicamente alimentos bien cocinados (cocidos, horneados, a la plancha). Es importante subrayar que en estos casos la infeccin activa tambin incrementa las necesidades de nutrientes, vitaminas y minerales del organismo. Algunos factores emocionales que pueden padecer las personas con VIH (como depresin, ansiedad, soledad y miedo) podran afectar su apetito. Si el apetito disminuye tambin lo har el

Grupo 1: Verduras y Frutas

Las frutas y los vegetales son excelentes fuentes de vitaminas, minerales (fundamentales para el organismo, su ausencia puede provocar carencias de todo tipo en la salud) y fibra diettica (regula la funcin intestinal, defiende del contacto de ciertas sustancias nocivas con las paredes del intestino, y reduce la absorcin y los niveles de colesterol en la sangre). En consecuencia, tienen un rol decisivo en el correcto funcionamiento del organismo. Es vital incluirlos en la dieta. Dentro de este grupo podemos encontrar los siguientes alimentos: Verduras Acelgas, apio, brcoli, calabacita, coliflor, champin, chayote, ejotes, esprragos, espinacas, jcama, jitomate, lechuga, nopal, pepino, zanahoria. Frutas Cereza, durazno, granada, guanbana, guayaba, higo, kiwi, lima, mandarina, mango, manzana, naranja, papaya, pera, pltano, uvas. Recomendacin Son mejores las verduras o frutas en su forma cruda y fresca. En ensaladas, sopas o combinadas con alimentos como los de origen animal o leguminosas. Tambin podemos disfrutar de las frutas como postre. La fruta entera es una mejor seleccin que su versin en jugo ya que satisface mejor el apetito y contiene ms fibra. 118

Aspectos nutricionales: comer sanamente

2.6

consumo de los nutrientes necesarios para mejorar su salud y energa. Se recomienda comer acompaado o disfrutar los alimentos viendo el televisor. Cuando se vive con VIH es muy importante reducir las grasas animales y los alimentos ricos en azcar debido a un mayor riesgo de enfermedades relacionadas con las grasas (como la obesidad) y problemas de corazn (como los infartos). En presencia de diarrea se recomienda consumir lquidos abundantes; aumentar el aporte de nutrientes, minerales y vitaminas para reducir el riesgo de desnutricin; promover el consumo de alimentos ricos en pectina que ayudan naturalmente a reducir el movimiento intestinal (ejemplo: manzana, pltano, zanahoria); y eliminar de la dieta algunos alimentos que pueden empeorar los sntomas por su composicin qumica (por ejemplo, leche y sus derivados, ctricos, ciruela pasa, papaya).

Grupo 2: Cereales y Tubrculos

Estos alimentos son ricos en energa (caloras) y algunos estudios han demostrado que los cereales enteros tienen un efecto protector contra niveles altos de colesterol y algunos tipos de cncer en el tracto digestivo, ya que son ricos en fibra. Esta propiedad asocia su consumo a un riesgo menor de sufrir enfermedades del corazn, diabetes, obesidad y muerte prematura. Algunos de los alimentos que podemos encontrar en este grupo son: Cereales Amaranto, arroz, avena, baguette, bolillo, cereales de caja, elote, espagueti, galletas, harina, maz, pan, tortilla. Recomendacin Es mejor consumir productos integrales (por ejemplo, granos de elote), que productos refinados (repostera), por el alto contenido de fibra que poseen.

119

2.6

Aspectos nutricionales: comer sanamente

Cuando existen otros problemas digestivos, como nausea, agruras, distensin y dolor abdominal, el ajuste de la dieta por un profesional puede ayudar a controlar los sntomas. Algunos antirretrovirales se absorben mejor en compaa de alimentos (por ejemplo, saquinavir, ritonavir) y otros en ayuno (por ejemplo, efavirenz). As mismo, en algunos casos se encuentra indicado limitar el consumo de ciertos tipos de alimentos que pueden bloquear la absorcin de los medicamentos (por ejemplo, el jugo de uva con algunos inhibidores de proteasa). En el caso de las mujeres que viven con VIH y que tienen hijos, es muy importante que sepan que el virus se encuentra en la leche materna, por ello deben alimentar a sus bebs con frmulas. De esta forma protegen a sus hijos y eliminan la posibilidad de transmitirles va leche materna el virus de inmunodeficiencia humana.

Grupo 3: De origen animal y leguminosas

Estos alimentos son ricos en protenas. Proporcionan los aminocidos requeridos para construir y mantener los tejidos corporales, es decir, son fundamentales en la arquitectura de los tejidos. Tambin lo son para la formacin de enzimas, hormonas y secreciones corporales. Juegan un papel importante en la funcin del sistema inmunitario. Algunos de los alimentos incluidos en este grupo son: Alimentos con protena Bajos en grasa Aves sin piel, cecina de cerdo, conejo, res (aguayn, aguja, bola, cohete, filete), frijol, haba, lenteja, soya, clara de huevo, jamn de pavo, leche light, quesos (panela, requesn, cottage), atn enlatado en agua, mojarra. Moderados en grasa Cerdo (lomo, espaldilla), cecina de res, lengua, maciza, molida especial, leche semidescremada, atn enlatado en aceite, sardinas en tomate. Altos en grasa Chicharrn, cerdo (chuletas, manitas, carnitas, pierna, molida), costilla de cordero, res (costilla, espaldilla, lomo, menudo, molida, pecho, retazo), vsceras, huevo entero, leche entera, chorizo, jamn y salchicha de cerdo.
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes

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Recomendacin Es mejor consumir leguminosas como el frijol en combinacin con otras leguminosas o con cereales (por ejemplo, maz o arroz) por su contenido de fibra y protenas. Tambin es mejor comer carnes blancas, como la de los pescados y aves, ya que su contenido de grasa y colesterol es bajo.

Aspectos nutricionales: comer sanamente

2.6

Recomendaciones generales Mezcla y vara los alimentos de los tres grupos en cada una de tus comidas, esto mejorar el rendimiento de tu organismo. Ten especial cuidado en las medidas de higiene: lava y desinfecta verduras y frutas, hierve o clora el agua para beber, hierve la leche bronca, lava y cocina los alimentos de origen animal. Procura la higiene del lugar en donde preparas o almacenas los alimentos, de tu persona y los utensilios de cocina. Disminuye el consumo de grasas animales (como la mantequilla o el tocino), prefiere las grasas de origen vegetal como aceite de olivo, canola y crtamo. Limita el consumo de grasas, azcares y alimentos con alto contenido calrico, como son: refrescos, mermeladas, postres, dulces, fritos, crema y mantequilla. Reduce el consumo de sal.

Grupo 4: Grasas y Aceites

Estas estn divididas en 3 grupos, dependiendo del tipo de grasa que contienen: monoinsaturadas, poliinsaturadas, y saturadas. Las monoinsaturadas y poliinsaturadas aportan buenos beneficios para nuestra salud. Las saturadas y las trans estn conectadas con las enfermedades del corazn. Grasas Monoinsaturadas Aceite (canola, oliva, man), aceitunas, aguacate, almendras, cacahuate. Poliinsaturadas Aceite (maz, girasol, soya), mayonesa, semilla de girasol, margarina suave. Saturadas Coco, crema, manteca, mantequilla, queso crema, tocino.
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes

Recomendacin Las grasas son altas en caloras. Limite el tamao de sus porciones para mantener una buena salud y nutricin. Prefiera las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas sobre las monosaturadas cuando est planeando sus comidas. Las nueces y semillas contienen pequeas cantidades de fibra. Lo mejor es que las porciones de estos alimentos sean pequeas y ocasionales, ya que son fuentes concentradas de caloras, contienen grasas y no tienen fibra. 121

2.6

Aspectos nutricionales: comer sanamente

EjEmplos dE AlImEntos y CAloRAs

Alimento Kilocaloras Acelgas (2 tzas) 27 Arroz ( tza) 83 Almendras (10 piezas) 65 Lima (3 piezas) 43 Queso panela (40 gramos) 58 Refresco ( lata) 72
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes

Importante Las elecciones alimenticias son elecciones de vida y en ese sentido, si no se tiene la certeza de saber cmo armar una dieta saludabe, o si se tienen dudas sobre qu alimentos consumir o n consumir, o en qu porciones, lo ms recomendable entonces es platicarlo con el mdico o con un especialista en nutricin. En todo caso se deben reportar alteraciones del apetito, problemas para digerir los alimentos, cambios bruscos del peso corporal as como consultar el uso de otros productos, como complementos vitamnicos y anablicos.

Grupo 5: Dulces, postres y azcares

Estos son fuentes de energa al contener azcar pero estas opciones no contienen vitaminas y minerales. Muchos de estos productos contienen grandes cantidades de grasa y carecen de fibra. Azcar, piloncillo Aguas de sabor, refrescos Barras de energa Brownies Chocolates Donas, pastelillos Frutas en almbar Granola o barra de granola Helados Mmermeladas Miel de abeja, miel de arce Pan dulce Pasteles
Adaptado del Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes

Recomendacin Que las porciones de estos alimentos sean pequeas y ocasionales, ya que son fuentes concentradas de caloras, contienen grasas y no tienen fibra. 122

2.7 Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

Dr. Santiago vila Ros Investigador en Ciencias Mdicas, CIENI, INER

l tratamiento antirretroviral (TAR) se ha convertido en una gran esperanza para las personas que viven con VIH en el mundo. Dicho tratamiento consiste en combinaciones de frmacos que impiden que el virus complete su ciclo de replicacin, con una consiguiente disminucin notable de la cantidad de virus en la sangre y una mejora considerable en el estado de las defensas del cuerpo daadas por el virus. A medida que el uso del tratamiento se extiende en el mundo, se abre una nueva era en la lucha contra el VIH. Entre los grandes xitos de la terapia antirretroviral podemos mencionar el incremento en la sobrevida de las personas infectadas por el virus, la posibilidad de prevenir la transmisin de la enfermedad por va sexual y la posibilidad de prcticamente eliminar la transmisin del virus de madre a hijo durante el embarazo, el parto y el perodo de lactancia. Sin embargo, el uso extendido de los frmacos antirretrovirales y el acceso universal al tratamiento con ellos, implementado en muchos pases, ha trado tambin grandes retos para el manejo de la enfermedad por el VIH, como la posibilidad de efectos txicos a largo plazo derivada del TAR y los efectos desconocidos de envejecimiento que tendrn las personas que viven con un virus controlado por la terapia antirretroviral. Ms an, dentro de los grandes retos asociados al uso de los frmacos antirretrovirales destaca un fenmeno observado en prcticamente todos los pases donde se ha implementado un acceso amplio al tratamiento: el aumento de la transmisin de virus resistentes. Qu es la resistencia al TAR? Probablemente hemos escuchado la expresin el VIH es un virus que muta mucho. Efectivamente lo es. Cada vez que el VIH genera una copia de su informacin gentica se comete al menos un error y ello ocurre de manera espontnea y al azar. Esto podra parecer poco, pero si consideramos en una persona infectada se producen alrededor de mil millones de virus nuevos en un solo da, la cantidad de errores que se pueden acumular adquiere una nueva dimensin. Como consecuencia, el virus tiene un amplio margen de posibilidad para adaptarse a condiciones que evitan o dificultan su replicacin. 123

2.7

Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PTIMO

Inhibicin de la replicacin viral

El virus es controlado eficientemente. Puede existir replicacin residual sin consecuencias clnicas.

Seleccin de virus con mutaciones

Virus con mutaciones de resistencia dentro de la poblacion viral

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL SUBPTIMO

Se selecciona virus con mutaciones de resistencia que pueden replicarse sin restriccin.

Estas presiones incluyen presiones naturales, como las impuestas por nuestro sistema inmune, y tambin artificiales, como la impuesta por los frmacos antirretrovirales. Dentro de todas las mutaciones que se pueden generar en el VIH al azar, slo algunas pocas pueden representar una ventaja para que el virus pueda replicarse en determinadas condiciones. En este contexto, los errores cometidos en la copia de la informacin del VIH que favorecen la adaptacin del virus a la presin impuesta por los frmacos, reciben el nombre de mutaciones de resistencia. Imaginemos a un nio al que le gustan las gomitas. Sin embargo, a este nio slo le gustan las gomitas de color rojo. Cada vez que abre un paquete de gomitas el nio toma todas las rojas, las guarda en un bote y regala las dems. Al final, el bote del nio estar lleno de gomitas rojas y las de otros colores se habrn perdido. En este ejemplo, las gomitas representaran a los virus, los colores de las gomitas corresponderan a diferentes mutaciones en los virus y el nio actuara como la presin selectiva impuesta por los frmacos antirretrovirales. As, las gomitas rojas seran virus con mutaciones de resistencia seleccionadas por el TAR. Las mutaciones de resistencia se seleccionan en condiciones subptimas del tratamiento. Por ejemplo, cuando una persona que recibe tratamiento no se toma sus dosis de frmacos a tiempo y correctamente. Las mutaciones de resistencia son especficas para cada uno de los diferentes frmacos antirretrovirales existentes y algunas de ellas pueden dar resistencia no slo a uno, sino a varios frmacos a la vez. Adems, en algunos casos, una sola mutacin de 124

Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

2.7

resistencia es suficiente para volver al virus resistente a un frmaco especfico, mientras que en otros casos, varias mutaciones deben acumularse en el virus para que ste se vuelva resistente a un frmaco. El VIH es capaz de generar resistencia a todos los frmacos que se han desarrollado contra l. La resistencia a frmacos trae graves consecuencias para el manejo clnico de una persona que vive con el virus. El tratamiento pierde su efectividad y el virus se replica de manera explosiva y contina el dao a las defensas del cuerpo. Una vez que se detecta la aparicin de virus con mutaciones de resistencia, es necesario hacer cambios en las combinaciones de frmacos que integran el tratamiento o el virus se replicar sin restricciones y podran aparecer nuevas mutaciones de resistencia, limitando an ms el uso de los frmacos antirretrovirales disponibles. Qu es la resistencia transmitida? Al aumentar la frecuencia de uso de los frmacos antirretrovirales, como es el caso de Mxico y otros pases que han implementado el acceso universal al TAR a todas las personas que lo requieren, tambin aumenta la posibilidad de transmisin de virus con mutaciones de resistencia. Es decir, una persona que toma TAR y en quien se han seleccionado virus con mutaciones de resistencia, puede transmitir estos virus a otra persona. La persona recin infectada tendra virus resistentes sin haber tomado nunca TAR. A este tipo de resistencia se le llama resistencia primaria o transmitida. Este concepto de resistencia difiere de la resistencia secundaria (resistencia tradicional) causada por tomar un tratamiento antirretroviral subptimo. El fenmeno de la resistencia transmitida no es nuevo en el mundo de los microbios. De hecho, estamos bien familiarizados con la resistencia a antibiticos que presentan muchas especies de bacterias, asociada al abuso en el uso de antibiticos y al uso incorrecto de los mismos. De manera anloga, empezamos a observar VIH circulante en distintas regiones geogrficas con mutaciones de resistencia transmitida a frmacos antirretrovirales. En el ejemplo del nio y las gomitas rojas, si este nio regalara una gomita al azar a otro nio, la gomita seguramente sera de color rojo, a diferencia de un nio que no seleccionara las gomitas. Una persona con virus resistentes, seleccionados por un TAR subptimo, puede transmitirlos a otras personas. La frecuencia de las diferentes mutaciones de resistencia en diferentes regiones depende en gran medida de las combinaciones de frmacos ms empleadas en la regin, de la frecuencia de uso de estos frmacos y de cuestiones asociadas a su uso correcto, que van desde prescripciones mdicas adecuadas hasta el apego al trata-

Una vez que se detecta la aparicin de virus con mutaciones de resistencia, es necesario hacer cambios en las combinaciones de frmacos que integran el TAR.

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2.7

Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

miento de las personas que viven con el virus. No todas las combinaciones de frmacos antirretrovirales son igualmente efectivas para controlar al virus y es necesario un alto grado de especializacin mdica para prescribirlos correctamente. Adems, aunque las combinaciones de frmacos antirretrovirales empleadas sean altamente potentes, si la persona tratada no toma sus dosis de manera regular y atendiendo a las indicaciones de su mdico, los niveles de los frmacos en la sangre no sern los ptimos para controlar al virus y esto permitir su replicacin y la aparicin de posibles mutaciones de resistencia. La importancia de hacer pruebas de resistencia Antes de iniciar tratamiento antirretroviral se deberan programar pruebas de laboratorio para tener la certeza de que el virus es sensible a los frmacos incluidos en el esquema de tratamiento inicial: esto es, que el virus no muestre evidencia de resistencia. Conocer la frecuencia de virus resistentes circulando en una poblacin justifica programas de salud pblica que apoyen la realizacin de estas pruebas previas al inicio de tratamiento. Este apoyo es necesario ya que las pruebas de deteccin de resistencia en VIH, adems de ser costosas, requieren tcnicas que implican el anlisis del material gentico del virus y muchas veces slo estn disponibles en laboratorios centralizados especializados. Por otro lado, una alta frecuencia de virus resistentes puede poner en evidencia problemas especficos y localizables que de no atenderse, podran afectar a regiones o poblaciones completas. Por ejemplo: una alta frecuencia de virus resistentes en pacientes atendidos en algn centro de salud en particular podra reflejar una pobre educacin del personal mdico de dicho centro para prescribir combinaciones efectivas de frmacos ARV. O podra sealar problemas en el seguimiento clnico de los pacientes, cuando stos no atienden sus citas para realizarse pruebas de laboratorio rutinarias. La presencia de resistencia transmitida tambin podra ser indicadora de una pobre informacin proporcionada a las personas en tratamiento: fueron informados de la vital importancia del estricto apego a su tratamiento?, de las consecuencias de no hacerlo?, se les explic la gravedad de la transmisin de virus resistentes? El conocimiento de la frecuencia de resistencia transmitida representa un dato til para justificar polticas de salud pblica, incluyendo campaas de promocin de seguimiento clnico continuo de los individuos bajo tratamiento ARV o de educacin del personal mdico que prescribe los medicamentos ARV y de los pacientes que los reciben.

Una persona con virus resistentes, seleccionados por un TAR subptimo, puede transmitirlos a otras personas.

126

Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

2.7

De zonas y virus: monitoreo estratgico Dado que Mxico cuenta con un programa funcional de acceso universal al TAR desde el 2004, es importante hacer un monitoreo constante de los niveles de resistencia transmitida en los virus circulantes en la poblacin, as como conocer las caractersticas y frecuencia de la resistencia secundaria en las personas bajo TAR. El CIENI ha establecido una red de colaboracin con varios centros de salud en Mxico con el fin de investigar la frecuencia, caractersticas y tendencias de la resistencia transmitida en el VIH circulante en nuestra poblacin. La red de colaboracin para la vigilancia de farmacorresistencia en Mxico, coordinada por el CIENI, ha contado con la colaboracin de clnicas en quince estados de la Repblica Mexicana. Esta red nacional ha permitido obtener datos ms representativos de la situacin de Mxico en esta materia. Los estudios realizados en el CIENI, con la valiosa participacin de ms de mil quinientas cincuenta personas que viven con VIH, han mostrado que aproximadamente siete de cada cien virus que circulan en Mxico presentan algn grado de resistencia a frmacos antirretrovirales. En algunos pases desarrollados que iniciaron programas de acceso universal al TAR varios aos antes que Mxico (incluyendo a Estados Unidos y el Reino Unido), el porcentaje de virus resistentes es el doble que el nuestro, sobrepasa el catorce por ciento. As, los niveles de resistencia transmitida en el VIH circulante en Mxico se encuentran en niveles considerados como intermedios. Subrayo la existencia de diferencias regionales en las frecuencias de algunas mutaciones de resistencia transmitida. Por ejemplo: los virus que circulan en Monterrey tienden a presentar una mutacin de resistencia especfica con mayor frecuencia que los virus que circulan en el rea del centro y sur del pas. Por otro lado, los virus que circulan en el centro del pas prcticamente no presentan una importante mutacin de resistencia que por s sola d resistencia a varios frmacos ARV, como sucede con algunos virus que circulan en otras partes de Mxico. Estas observaciones nos hablan de posibles diferentes escenarios en el manejo de la enfermedad por VIH segn distintas zonas del pas, o de la posibilidad de que el virus se disemine y evolucione de maneras distintas. La iniciativa del CIENI para la formacin de la red de vigilancia de farmacorresistencia de VIH en Mxico tambin ha permitido estudiar otros aspectos detallados de la epidemia. El CIENI ha contribuido con informacin importante para conocer la diversidad de los virus que circulan en Mxico con mejor representatividad nacional. Conocer qu tan diferentes son entre s los virus circulantes en un rea es importante para la investigacin en vacunas y para

los virus que circulan en Monterrey tienden a presentar una mutacin de resistencia especfica con mayor frecuencia que los virus que circulan en el rea del centro y sur del pas.

127

2.7

Farmacorresistencia: la importancia del monitoreo

obtener informacin sobre cmo se est extendiendo la epidemia en una poblacin. Conocer la diversidad del VIH circulante en Mxico contribuye a enfocar los esfuerzos para el desarrollo de vacunas efectivas para nuestros pacientes y a detectar posibles vas de introduccin y diseminacin del virus en nuestras poblaciones. Proyecto mesoamericano Una vez establecida la red de vigilancia de farmacorresistencia de VIH en Mxico, el CIENI ha decidido extender a Centroamrica sus colaboraciones. Ello permitir abordar el problema de la resistencia en VIH y la diversidad viral en otra regin, caracterizada por la falta de informacin sobre la epidemia. El CIENI estableci contacto y colaboraciones con los siete pases centroamericanos y dio as inicio el Proyecto Mesoamericano para describir las frecuencias y tendencias de la resistencia transmitida a frmacos antirretrovirales de los virus circulantes en la regin, conocer las caractersticas de la resistencia secundaria, as como para estudiar la diversidad viral y la dinmica de la evolucin de las poblaciones virales en Mxico y Centroamrica. Por el momento se cuenta ya con la participacin de cerca de setecientas personas que viven con el virus de los distintos pases centroamericanos. Se espera incluir un total cercano a los cinco mil. Los resultados preliminares de este ambicioso proyecto permiten observar escenarios sumamente diferentes y se espera que el proyecto abra nuevas posibilidades de colaboracin para conocer ms a fondo aspectos de la epidemia en las poblaciones latinoamericanas.

Se est generando informacin valiosa para el conocimiento del fenmeno de la resistencia transmitida en la regin.

Conclusin La resistencia a frmacos antirretrovirales en el VIH es un fenmeno muy frecuente en el manejo de la enfermedad por el virus y representa un enorme reto para su control. Con la implementacin de programas de uso extenso del TAR surge la necesidad de construir redes de vigilancia de farmacorresistencia transmitida en VIH para optimizar los esquemas de tratamiento de primera lnea y detectar puntos de mejora en el manejo de la infeccin en regiones especficas. El CIENI busca contribuir al conocimiento de la resistencia transmitida. Haber establecido redes de vigilancia de farmacorresistencia de VIH en la regin mesoamericana, con la colaboracin de mltiples centros de salud tanto en Mxico como en pases centroamericanos, ya comienza a rendir frutos importantes: se est generando informacin valiosa para el conocimiento del fenmeno de la resistencia transmitida en la regin, el cual tendr un impacto en el establecimiento de polticas de salud pblica que beneficiarn directamente a las personas que viven con VIH.

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2.8 Estudios de gentica poblacional y VIH

Dr. Santiago vila Ros Investigador en Ciencias Mdicas, CIENI, INER

nfrentamos un virus muy eficaz. El VIH puede desarrollar resistencia hacia los frmacos antirretrovirales y evadir muy eficazmente la respuesta inmune humana. La capacidad que tiene el virus para adaptarse a la respuesta inmune es evidente en una persona que vive con VIH, pero tambin puede reflejarse a nivel poblacional en los virus que circulan en una regin determinada. Estudiar y conocer el escape del virus a la respuesta inmune, tanto a nivel individual como a nivel poblacional, es de gran importancia para el diseo de posibles vacunas y para comprender la manera en la que el virus est evolucionando en diversas regiones del mundo. Las protenas decisivas El sistema inmune humano cuenta con mecanismos sofisticados para combatir la infeccin por VIH. Sin embargo, el VIH tambin ha desarrollado mecanismos sorprendentes para escapar de las respuestas inmunes que se establecen en su contra. Es una guerra entre dos adversarios con estrategias y recursos. Existe un tipo de respuesta inmune especialmente potente para restringir la replicacin del VIH. Esta respuesta est protagonizada por clulas inmunes llamadas linfocitos T citotxicos. Los linfocitos T citotxicos tienen la capacidad de reconocer a otras clulas que han sido infectadas por el virus y destruirlas para que no se sigan generando virus nuevos a partir de ellas. As, la deteccin y destruccin especfica de clulas infectadas por VIH permite controlar, al menos temporalmente, los niveles de virus en la sangre. Los linfocitos T citotxicos se pueden reconocer y contar en el laboratorio gracias a que caractersticamente presentan en la superficie una molcula que se llama CD8, y es normal que su nmero se vea incrementado en una persona que vive con VIH. Para que las clulas infectadas sean reconocidas por linfocitos T citotxicos, deben presentar al sistema inmune una seal indicadora de que el virus est en su interior. Para ello, las clulas infectadas muestran pequeos pedazos de las protenas del virus, montados sobre unas protenas llamadas HLA en su superficie.

Los linfocitos T citotxicos tienen la capacidad de reconocer a otras clulas que han sido infectadas por el virus y destruirlas para que no se sigan generando virus nuevos a partir de ellas.

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2.8

Estudios de gentica poblacional y VIH

Reconocimiento
CELULA INFECTADA
Pedazos de Protenas virales Genoma de VIH integrado en el genoma de la clula

Parte de las protenas del virus son metabolizadas en el interior de las clulas infectadas para generar miles de pedacitos, algunos de los cuales sern capaces de unirse a las protenas HLA. Cada protena HLA contiene un surco donde se unen los pedazos de las protenas virales. Sin embargo, la unin de los pedazos de protena viral al surco de la protena HLA es muy especfica y slo pedazos determinados del virus podrn ser presentados en la superficie de las clulas infectadas en una persona. Existen miles de protenas HLA diferentes en los humanos. Cada persona es capaz de producir hasta seis versiones diferentes de estas protenas HLA. As, una persona que vive con el virus, es capaz de montar respuestas hacia l mediante la presentacin de un repertorio limitado de pedazos del VIH en seis protenas HLA diferentes. Seis chapas y muchas llaves Debido a la gran variedad de protenas HLA que existen, los pedazos de VIH que sirven para montar la respuesta de linfocitos T citotxicos en una persona, generalmente varan de los que originan esta respuesta en otras personas. Para entender mejor el proceso de generacin de las respuestas definidas por protenas HLA contra el VIH imaginemos una caja llena de llaves y seis chapas. Sabemos que las llaves que abren cada una de las seis chapas se encuentran en la caja, pero no sabemos cules son. Por ello requeriramos probar una por una hasta encontrar la complementaria a la chapa. Algo similar ocurre en la presentacin de pedazos de protenas virales en el contexto de protenas HLA: cada llave correspondera a un pedazo de protena viral generado en el interior de una clula infectada por el VIH y las chapas corresponderan a las seis protenas HLA disponibles en una persona. Las llaves que abren cada una de las chapas seran los pedazos de protena viral capaces de unirse al surco de las protenas HLA y de ser presentados a los linfocitos T citotxicos. Es muy interesante: no todas las respuestas inmunes definidas por protenas HLA son igualmente efectivas para controlar al VIH. Hay algunas, llamadas respuestas protectoras, que se caracterizan por mantener bajos los niveles de virus en sangre y por retrasar el avance de la enfermedad por el virus; mientras que otras, llamadas de riesgo, se caracterizan por una incapacidad de controlar al virus y un rpido avance a SIDA. Las diferencias entre las respuestas protectoras y de riesgo para el avance de la enfermedad por VIH dependen en gran medida de qu pedazos de protenas virales son presentadas en cada caso, as como de la capacidad del virus para evadir la respuesta inmune, aunque hay muchos otros aspectos ms finos estn siendo estudiados por mltiples grupos de investigacin en el mundo. Es importante conocer las caractersticas de las respuestas definidas por

HLA

Liberacin de sustancias txicas para la clula infectada

LINFOCITO T CITOTXICO
Las clulas infectadas muestran pequeos pedazos de las protenas del virus que son reconocidos por los linfocitos T citotxicos.

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Estudios de gentica poblacional y VIH

2.8

protenas HLA protectoras para tratar de estimular respuestas similares a travs de posibles vacunas contra el VIH. Con H de Houdini Dentro de las variantes de VIH que se generan en el cuerpo de una persona, habr algunas que tengan una ventaja para replicarse sobre las otras debido a su capacidad de evadir la respuesta de linfocitos T citotxicos. Estos virus presentan las llamadas mutaciones de escape al sistema inmune, las cuales son anlogas a las mutaciones de resistencia que le permiten al virus seguirse replicando en presencia de frmacos ARV. Las mutaciones de escape ocurren en los pedazos de las protenas virales que son presentados al sistema inmune por las molculas HLA, haciendo que estos pedazos de protena viral ya no se puedan unir a los surcos de las molculas HLA. De esta manera, las clulas infectadas por el virus dejan de presentar las seales que permitiran a los linfocitos T citotxicos reconocerlas y destruirlas y el virus adaptado puede replicarse sin restriccin. Dado que las mutaciones de escape dependen de las protenas HLA presentes en una persona, dichas mutaciones tambin se llaman mutaciones seleccionadas por HLA. Para entender este proceso de seleccin, imaginemos una casa infestada de ratas. En la casa hay un gato que tiene un defecto visual que le impide ver a las ratas negras. El gato es un experto cazador de ratas y atrapa y mata a las ratas blancas, cafs, grisesen fin, a todas las ratas presentes en la casa,

posibles combinaciones
Pedazos de protenas virales generados en el interior de la clula infectada Slo los pedazos de protena viral complementarios a los surcos de las protenas HLA sern presentados.

A
HLA

Cada persona puede expresar hasta seis protenas HLA diferentes

131

2.8

Estudios de gentica poblacional y VIH

excepto a las ratas negras, ya que a estas no las puede ver. Rpidamente, el nmero de ratas en la casa disminuira, con excepcin de las ratas negras, las cuales empezaran a reproducirse y dominar en el lugar. En este ejemplo, las ratas corresponderan a los virus y las ratas negras a los virus con mutaciones de escape, que impiden que el gato, la respuesta de linfocitos T definida por protenas HLA, los reconozcan. Se sabe que la mayora de las mutaciones de escape aparecen rpidamente al inicio de la infeccin por VIH y algunas otras aparecen despus. Estas mutaciones permiten al virus adaptarse a la respuesta inmune de una persona y van dejando una huella en el virus, asociada a la expresin particular de protenas HLA en esa persona, que a su vez est determinada genticamente. Se transmiten las mutaciones de escape? Al igual que en el caso de los virus con mutaciones de resistencia a frmacos ARV, los virus con mutaciones de escape seleccionadas por protenas HLA pueden transmitirse de una persona a otra. Si una persona es infectada por un virus con mutaciones de escape seleccionadas por una protena HLA tambin presente en su cuerpo, esta protena HLA ya no ser capaz de montar una respuesta eficiente contra este VIH en particular, porque el virus ya habr escapado de esta respuesta especfica previamente. As, si una protena HLA determinada es muy frecuente en una poblacin, es factible que la mayor parte de los virus que circulen en esa poblacin presenten mutaciones de escape seleccionadas por esa protena HLA. Esto hara que el virus se adapte a la respuesta inmune definida por esa protena HLA especfica a nivel poblacional, causando que la respuesta inmune en cuestin se vuelva ineficaz en la mayora de las personas de la poblacin. Se ha comprobado que a medida que pasa el tiempo, algunas mutaciones de escape seleccionadas por protenas HLA, inicialmente protectoras contra el avance de la enfermedad por VIH, pueden acumularse en los virus que circulan en una regin, con la consecuencia final de que las respuestas inmunes definidas por esas protenas HLA dejan de ser protectoras contra el virus. Por ejemplo, en la poblacin japonesa se ha encontrado evidencia de la prdida de efectividad de una respuesta inmune especfica a lo largo del tiempo, debido a la adaptacin poblacional del virus. La respuesta inmune definida por una protena HLA llamada B51 era eficaz para controlar al virus en la dcada de 1980 en Japn. En efecto, las personas que presentaban esta protena tenan un mejor control viral y una evolucin lenta de la enfermedad. Sin embargo, debido a que HLA B51 es muy frecuente en la poblacin japonesa, la circulacin de

En la poblacin japonesa se ha encontrado evidencia de la prdida de efectividad de una respuesta inmune especfica a lo largo del tiempo, debido a la adaptacin poblacional del virus.

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Estudios de gentica poblacional y VIH

2.8

HLA(-)

HLA(+)

Muchos virus circulantes an no tienen mutaciones de escape a la protena HLA altamente frecuente en la poblacin.

80's

Sin mutacin de escape Con mutacin de escape

HOY

La mayora de los virus circulantes tienen mutaciones de escape a la protena HLA altamente frecuente en la poblacin. Las respuestas inmunes definidas por esta protena HLA ya no son eficaces para controlar al virus.

virus con mutaciones de escape seleccionadas por esta protena HLA ha ido en aumento con el paso del tiempo. Actualmente, las personas que tienen la protena HLA B51 ya no presentan la progresin lenta de la enfermedad caracterstica de los aos ochenta: el avance de la enfermedad parece ser ms rpido. As, HLA B51 ha dejado de definir una respuesta protectora contra el VIH en la poblacin japonesa por la adaptacin poblacional del virus. Este fenmeno es muy importante para la investigacin en vacunas, ya que para disear posibles vacunas que estimulen respuestas de linfocitos T citotxicos se debe tomar en cuenta la posible adaptacin poblacional del virus a ellas. de acuerdo a la frecuencia de las protenas HLA que las definen en una poblacin determinada. Regresando a nuestro ejemplo del gato y las ratas, imaginemos que no slo un gato, sino que la mayora de los gatos de un pueblo tienen el defecto que les impide ver a las ratas negras, es decir, existe una protena HLA especfica altamente frecuente en una poblacin. Aunque las ratas negras vayan a otra casa a vivir, muy probablemente el gato de ah tampoco ser capaz de reconocerlas y podrn reproducirse sin problemas. Al cabo de un tiempo, el pueblo estar lleno de ratas negras, es decir, virus adaptados a respuestas inmunes definidas por una protena HLA especfica. Poblaciones genticamente diferentes Dada la gran diversidad de protenas HLA en los humanos, las frecuencias y distribucin de estas protenas en distintas poblaciones 133

2.8

Estudios de gentica poblacional y VIH

Una posible vacuna tendr que tomar en cuenta la notable capacidad de adaptacin del virus a las respuestas inmunes definidas por las protenas HLA.

varan de manera importante. Por ejemplo: sabemos que las protenas HLA expresadas en la poblacin mestiza mexicana son diferentes a las que se presentan en poblaciones caucsicas, asiticas o africanas, y aunque existen algunas protenas HLA comunes en estas poblaciones, vara la frecuencia con la que se presentan. As, las mutaciones de escape seleccionadas por protenas HLA a nivel poblacional son muy variables. Marcan una huella gentica caracterstica sobre el VIH en distintas poblaciones del mundo, a travs de la seleccin de mutaciones de escape en los virus circulantes. En otras palabras, el VIH est evolucionando y adaptndose a la respuesta inmune humana de manera distinta y caracterstica en poblaciones genticamente diferentes. Esta observacin tiene implicaciones muy importantes para el diseo de posibles vacunas contra el VIH. Hay quienes opinan que una vacuna universal nica es poco factible y que, de llegarse a encontrar una vacuna efectiva, sta estar dirigida a poblaciones especficas. Otros opinan que es factible encontrar un componente universal de las respuestas inmunes hacia el VIH en las distintas poblaciones del mundo, que permita disear una vacuna universal. De cualquier manera, una posible vacuna tendr que tomar en cuenta la notable capacidad de adaptacin del virus a las respuestas inmunes definidas por las protenas HLA y la posible evolucin del virus dirigida por la respuesta inmune a nivel poblacional a lo largo del tiempo. Adems de las implicaciones para el diseo de vacunas, la existencia de una huella de adaptacin poblacional del virus a las respuestas inmunes definidas por protenas HLA es de inters para aspectos de la epidemiologa molecular de la infeccin por VIH. La huella gentica de adaptacin del virus es caracterstica en poblaciones especficas, y es cambiante, lo que permite hacer estudios de la diversidad viral existente dentro de una poblacin y hacer comparaciones con la observada en otras. Estos estudios de diversidad viral permiten conocer mejor de qu manera el virus se ha diseminado dentro de una poblacin y entre poblaciones determinadas o en grupos de personas con riesgos especficos para adquirir la infeccin por VIH (por ejemplo, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres, etc.). Este conocimiento puede ayudar a establecer programas de prevencin y control de la infeccin. La respuesta inmune contra el VIH en poblacin mexicana El CIENI ha desarrollado una lnea de investigacin para respondernos a la pregunta de cmo se est adaptando el VIH a la respuesta inmune en la poblacin mexicana y de cmo se puede situar este escenario de adaptacin del virus en el contexto internacional. Esta lnea de investigacin, que incluye varios proyectos, ha contado con

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Estudios de gentica poblacional y VIH

2.8

la invaluable participacin de ms de setecientas cincuenta personas que viven con VIH de distintas partes de la Repblica Mexicana. Las muestras de sangre donadas por los participantes se han utilizado para determinar qu protenas HLA expresa cada uno y tambin para estudiar el genoma del virus presente en ellas. As, se han podido establecer asociaciones entre la presencia de mutaciones especficas en el virus y la expresin de protenas HLA determinadas en el contexto de la poblacin mexicana, estudiando as las posibles mutaciones de escape caractersticas de los virus mexicanos. Este proyecto ha mostrado que la adaptacin del virus a las respuestas definidas por protenas HLA en Mxico tiene caractersticas nicas, no observadas en poblaciones caucsicas; aunque tambin comparte caractersticas con dichas poblaciones. Estos estudios sern importantes para el desarrollo de posibles vacunas que sean efectivas en el contexto gentico de nuestra poblacin. As mismo, el estudio de la diversidad de protenas HLA de los participantes ha permitido tener un panorama de la riqueza gentica existente en nuestra poblacin y de su potencial para guiar la evolucin del virus circulante en nuestro pas. Se han identificado protenas HLA que son muy frecuentes en los mexicanos y que prcticamente no se observan en otras poblaciones; algunas de ellas con potencial para determinar respuestas protectoras para el avance de la enfermedad por VIH y otras ms bien de riesgo a un avance rpido de la enfermedad por el virus. Es interesante que protenas HLA muy similares entre s pueden definir respuestas inmunes con resultados completamente diferentes para la infeccin por VIH. Las diferencias en las respuestas definidas por estas protenas HLA similares entre s en la poblacin mexicana estn siendo tambin estudiadas en los laboratorios del CIENI. As mismo, el CIENI se ha unido a los esfuerzos internacionales para buscar sitios en el virus que puedan ser buenos blancos para el diseo de posibles vacunas y donde haya bajas posibilidades de desarrollo de mutaciones de escape. Los estudios genticos y de evolucin de VIH en Mxico del CIENI se han ampliado con el inicio del Proyecto Mesoamericano, una colaboracin establecida entre el CIENI y centros de salud de los siete pases centroamericanos. El potencial de esta colaboracin para estudiar el impacto de las respuestas inmunes definidas por las protenas HLA en el VIH circulante en la regin es enorme. Dadas las similitudes, pero tambin las marcadas diferencias en los escenarios de la epidemia de VIH de los diferentes pases de la regin, y en los contextos genticos de las poblaciones mesoamericanas, las comparaciones que surjan de este estudio sern de gran valor para contribuir con informacin de la adaptacin del virus a las respues-

La adaptacin del virus a las respuestas definidas por protenas HLA en Mxico tiene caractersticas nicas, no observadas en poblaciones caucsicas.

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Estudios de gentica poblacional y VIH

Estos estudios sern importantes para el desarrollo de posibles vacunas que sean efectivas en el contexto gentico de nuestra poblacin.

tas definidas por protenas HLA en nuestras poblaciones. Por otro lado, los estudios de diversidad viral que se han realizado en el CIENI han contribuido a conocer mejor los aspectos moleculares de la epidemia de VIH en Mxico y han demostrado una alta homogeneidad de los virus mexicanos. Esto establece un panorama diferente al observado en otras partes del continente. En los pases sudamericanos, por ejemplo, la diversidad de los virus circulantes es mucho mayor, e incluso en Estados Unidos y Canad hay evidencia de un aumento en la diversidad gentica de los virus circulantes, asociado principalmente al fenmeno migratorio. Estas observaciones confirman un escenario nico de la epidemia de VIH en Mxico y recalcan la necesidad de hacer ms estudios para conocer los aspectos moleculares del VIH en nuestro pas. Conclusiones Los estudios de la evolucin poblacional del VIH son de gran importancia para comprender mejor la manera como el virus se est adaptando a la respuesta inmune humana y las consecuencias que esta adaptacin puede traer para el desarrollo y avance de la enfermedad por VIH. Estos estudios tienen una aplicacin directa en la investigacin en vacunas y muestran, en parte, la dificultad para disear una vacuna capaz de controlar al VIH en distintas poblaciones del mundo. La realizacin de estudios de gentica poblacional y VIH en distintas regiones y poblaciones genticamente diferentes es necesaria para integrar una visin global de la evolucin del virus. Estos estudios de gentica poblacional y VIH seguirn siendo una de las lneas de investigacin prioritaria del CIENI durante los prximos aos.

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2.9 Biologa Molecular: su importancia clnica y en investigacin bsica

Dr. Santiago vila Ros Investigador en Ciencias Mdicas, CIENI, INER

a Biologa Molecular busca caracterizar, aislar, cuantificar y manipular a los componentes moleculares que conforman a los organismos; en especial a las molculas que contienen la informacin gentica -los cidos nucleicos- y a las molculas estructurales y funcionales ms importantes -las protenas-. Las tcnicas de laboratorio de Biologa Molecular ayudan de manera importante al seguimiento clnico de la infeccin por el VIH, ya que nos permiten estudiar las caractersticas de la informacin gentica y de las protenas virales, as como aspectos genticos de las personas que viven con el virus y que son relevantes para determinar cmo se desarrolla la infeccin por VIH. En particular existen dos pruebas que constituyen los pilares fundamentales para el seguimiento clnico de las personas que viven con el virus: la prueba de conteo de linfocitos T CD4+ y la prueba de la carga viral plasmtica. La primera es una prueba inmunolgica, mientras que la segunda es una prueba clsica de Biologa Molecular. La prueba de conteo de linfocitos T CD4+ (conocida muchas veces en la prctica diaria como CD4s), permite evaluar el estado de las defensas de una persona. Est asociada directamente al grado de avance de la enfermedad por VIH. La prueba de carga viral plasmtica de VIH (llamada simplemente carga viral) estima la cantidad de virus presente en un volumen dado de sangre de la persona y se relaciona de manera directa con el grado de control del sistema inmune hacia el virus. Estas pruebas, sin embargo, requieren infraestructura de laboratorio y equipo sofisticado, lo cual hace que su disponibilidad no sea generalizada y que muchas veces se precise procesar las muestras en laboratorios centralizados. El Laboratorio de Diagnstico del CIENI realiza rutinariamente estas pruebas, adems de otras que ayudan con el diagnstico, seguimiento y monitoreo del tratamiento de la infeccin por VIH y de muchas enfermedades oportunistas. Adems, en los laboratorios de investigacin del CIENI se llevan a cabo ensayos de Biologa Molecular no rutinarios que pueden aportar informacin valiosa para el seguimiento clnico de las personas que viven con el virus.

rea de cuantificacin de linfocitos T CD4 del CIENI.

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Fueron necesarias ms de dos dcadas de acumulacin de datos de laboratorio e informacin clnica para identificar estas mutaciones e interpretar su papel en la resistencia a los diferentes frmacos antirretrovirales.

Resistencia genotpica y fenotpica a TAR Los estudios de resistencia a frmacos antirretrovirales (ARV) son de gran importancia para el seguimiento clnico de las personas que viven con VIH y que van a iniciar o se encuentran bajo TAR. Estos estudios sirven para examinar si se han seleccionado virus con mutaciones que se asocian a resistencia a los frmacos usados en el TAR. Son una herramienta muy poderosa para una efectiva seleccin de las combinaciones de frmacos en cada caso particular. Cuando aparece resistencia, el virus deja de estar controlado por los frmacos ARV y vuelve a replicarse de manera explosiva, daando las defensas del cuerpo. Si se detecta la resistencia a tiempo, se pueden hacer cambios oportunos en la combinacin de frmacos que integran el TAR. La nueva combinacin, elegida con base en el estudio de resistencia, permitira entonces volver a controlar la replicacin del virus con la consecuente recuperacin parcial de las defensas del cuerpo. Como hemos mencionado anteriormente, la gran variabilidad del VIH permite el desarrollo de mutaciones en el virus, que evitan que los frmacos ARV sean efectivos para controlar su replicacin. Estas mutaciones otorgan una ventaja a los virus que las presentan, para replicarse en presencia del tratamiento ARV y por lo tanto pueden ser seleccionadas hasta aparecer en la mayora de los virus presentes en el cuerpo de una persona. Las mutaciones de resistencia a frmacos ARV en VIH estn bien descritas y se sabe exactamente en qu parte del genoma viral aparecen para resistir cada frmaco. Fueron necesarias ms de dos dcadas de acumulacin de datos de laboratorio e informacin clnica para identificar estas mutaciones e interpretar su papel en la resistencia hacia los diferentes frmacos ARV. Existen bases de datos muy completas de mutaciones de resistencia a frmacos ARV en VIH, dependientes de organizaciones internacionales que las revisan y actualizan. En el laboratorio es posible estudiar el material gentico del virus para buscar si estas mutaciones estn o no presentes. Este tipo de estudios de Biologa Molecular reciben el nombre de estudios de resistencia genotpica, y se enfocan en la bsqueda de mutaciones de resistencia en el genoma del VIH. En caso de existir mutaciones en el virus estudiado, la resistencia a los frmacos ARV se infiere utilizando alguna de las bases de datos antes mencionadas. Los estudios de resistencia genotpica contrastan con los estudios de resistencia fenotpica, en los cuales se trata de evaluar directamente la resistencia del virus al replicarlo en contacto con los frmacos ARV. Los virus resistentes podrn replicarse incluso en presencia de los frmacos ARV. Los estudios de resistencia fenotpica

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no requieren analizar el genoma viral; sin embargo, son muy laboriosos y toma mucho tiempo llevarlos a cabo, sin mencionar la necesidad de contar con costosos laboratorios de bioseguridad, donde se puedan realizar cultivos virales que implican el manejo de grandes cantidades de VIH. Los estudios genotpicos de resistencia, en cambio, aunque implican inferir la posible resistencia del virus a partir de las mutaciones de resistencia encontradas, son ms sencillos y ms rpidos. En ellos no se requieren cultivos de virus, sino exclusivamente estudiar a detalle la parte del genoma viral donde se sabe que aparecen las mutaciones de resistencia. Esta prediccin genotpica de resistencia tiene el respaldo de aos de investigacin bsica y clnica. Cundo se recomienda un genotipo El CIENI realiza rutinariamente estudios de resistencia genotpica para el seguimiento de personas que viven con VIH/SIDA que se encuentran bajo tratamiento ARV. Sabemos que una persona que toma tratamiento ARV debe presentar una disminucin marcada de la replicacin viral y una mejora gradual en el estado de sus defensas. En otras palabras, su carga viral debe llegar a niveles indetectables y sus conteos de linfocitos T CD4+ deben incrementarse poco a poco. Generalmente, los estudios de resistencia genotpica tambin conocidos en la prctica diaria como genotipo se solicitan cuando hay evidencia de prdida de la supresin de la replicacin viral; es decir, cuando hay un rebote de la carga viral de valores indetectables a valores detectables y las defensas de la persona empiezan a deteriorarse otra vez. Sin embargo, dados los resultados del estudio de resistencia transmitida en Mxico del CIENI que indican que entre siete y ocho de cada cien virus circulantes en Mxico ya tienen cierto grado de resistencia a frmacos ARV, sera recomendable realizar un estudio de resistencia genotpica basal, antes de iniciar el tratamiento ARV. Esto garantizara la efectividad de todos los frmacos comprendidos en el esquema de tratamiento inicial. Realizar estudios genotpicos a todos los pacientes que van a iniciar tratamiento es difcil y costoso. Conciente de este problema, para la realizacin de estas pruebas el CIENI ha apoyado a las personas que se siguen en este centro, mediante la participacin en protocolos de investigacin, clasificaciones socioeconmicas y otros mecanismos. Por ahora el CIENI no realiza estudios de resistencia fenotpica, aunque existen lneas de investigacin que buscan desarrollar una prueba de este tipo con fines acadmicos pero que eventualmente podra utilizarse para el manejo de la infeccin en algunos casos especiales, por ejemplo, en una persona que haya desarrollado mutaciones de resistencia hacia prcticamente todos los frmacos disponibles.

Los estudios de resistencia fenotpica no requieren analizar el genoma viral; sin embargo, son muy laboriosos y toma mucho tiempo llevarlos a cabo, sin mencionar la necesidad de contar con costosos laboratorios de bioseguridad.

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Entre siete y ocho de cada cien virus circulantes en Mxico ya tienen cierto grado de resistencia a frmacos ARV.

Estudios filogenticos y de subtipificacin viral La diversidad gentica es una caracterstica bien conocida del VIH. Los VIH que circulan en distintas partes del mundo pueden tener diferencias considerables e incluso combinarse entre s para originar virus circulantes nuevos. Estas diferencias en los virus circulantes en diversos lugares influyen directamente en el diseo de pruebas de deteccin y seguimiento del virus. Por ejemplo, sabemos que en Mxico, la gran mayora de los virus circulantes pertenecen a un solo grupo llamado subtipo B, mientras que en Sudamrica la diversidad viral es mucho mayor y encontramos virus no solamente del subtipo B, sino tambin de los subtipos C, F y combinaciones de stos, como BF y BC. As debemos tener especial cuidado de que las pruebas de diagnstico y de seguimiento de cada regin sean capaces de detectar a todos estos tipos de virus. Se sabe que ciertos subtipos de virus son ms propensos que otros a desarrollar resistencia a algunos frmacos ARV. Esta observacin debe tomarse en cuenta al elegir la combinacin de frmacos ARV a usarse en cada persona, de acuerdo al tipo de virus de que se trate. Por otro lado, conocer la diversidad viral es de gran importancia para el diseo de vacunas candidatas que pudieran tener efectividad en una regin del mundo en particular. Podemos mencionar el sonado caso de la nica vacuna contra VIH que ha mostrado algn grado de proteccin contra la infeccin por el virus. Esta vacuna se desarroll pensando en las poblaciones del Sureste de Asia, donde circulan virus del tipo AE y por lo tanto no esperaramos que tuviera una alta efectividad en los pases del continente americano, donde los virus AE son raros. Si analizamos las partes del genoma de un VIH en particular, podemos clasificarlo. Estas partes se comparan con las ya descritas para virus de referencia de todos los subtipos de VIH existentes y se determina a cul de ellos se parecen ms. Es interesante que el procedimiento que se realiza para determinar resistencia genotpica en el virus tambin se puede utilizar para determinar el subtipo del virus, si se usa la misma regin del genoma del virus donde aparecen las mutaciones de resistencia para determinar el subtipo viral. Las variaciones existentes entre los virus que circulan en una poblacin, incluso cuando los virus circulantes pertenecen al mismo subtipo, nos pueden hablar de cmo se ha ido dispersando la infeccin en una regin determinada. Al encontrarse similitudes y diferencias en los genomas de los diferentes virus en diferentes personas podemos incluso determinar posibles lneas de transmisin del VIH. Es decir, podemos saber si un virus fue transmitido de una persona a otra. Identificar estas lneas de transmisin del virus es importante para conocer la manera como el virus se est distribuyen-

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do en una poblacin y poder disear estrategias para prevenir su transmisin. Los estudios que buscan determinar qu tan semejantes son dos virus y cmo han ido cambiando a lo largo del tiempo se llaman estudios filogenticos. El CIENI realiza estudios filogenticos para determinar no solo cmo se ha ido diseminando el VIH en Mxico, sino tambin en el resto de la regin mesoamericana. Estudios genticos Es bien conocido que la infeccin por VIH no evoluciona de la misma manera en todas las personas que viven con el virus. En la mayora de las personas, en ausencia de tratamiento ARV la enfermedad tarda unos ocho a diez aos en llegar a la etapa de SIDA. Sin embargo, un pequeo nmero de personas son capaces de controlar de manera eficaz al virus, an sin tratamiento ARV, y avanzan muy lentamente hacia la etapa de SIDA. Otras, no son capaces de controlarlo y sufren un avance rpido de la enfermedad, incluso en menos de cinco aos. Existen mltiples factores que pueden afectar el avance de la enfermedad por VIH. Unos dependen directamente del virus, otros de la gentica de las personas y otros de cuestiones inmunolgicas. Conocer algunos de estos factores puede ayudar a explicar observaciones clnicas en algunos pacientes y a idear estrategias para controlar mejor al virus. Los laboratorios de investigacin del CIENI realizan de manera rutinaria algunas pruebas que ayudan a identificar factores protectores y de riesgo para el avance de la enfermedad por VIH. Los genes HLA: factores protectores y de riesgo Sabemos que las respuestas inmunes definidas por los genes HLA son de gran importancia para el control del VIH. Que el virus puede adaptarse a esas respuestas mediante la aparicin de mutaciones de escape. Tambin sabemos que los genes HLA son muy variables en las poblaciones humanas y que no todos son igualmente efectivos para producir respuestas capaces de controlar al virus. Se conocen algunos genes HLA que consistentemente se asocian con bajos niveles de virus en la sangre y con un avance lento de la infeccin. La presencia de los genes HLA llamados B57 y B27 es un factor de proteccin en el avance de la enfermedad por VIH. Por otro lado, existen tambin genes HLA asociados con un avance rpido de la infeccin hacia SIDA, como B35. Desafortunadamente, los genes HLA B57 y B27 son poco frecuentes en los mexicanos, mientras que los B35 tienen una alta frecuencia. Dadas las caractersticas genticas nicas de esta poblacin, los estudios de gentica poblacional y VIH del CIENI buscan identificar otros genes HLA asociados con proteccin o riesgo de avance de la enfermedad por VIH en el contexto de nuestros pacientes. 141

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Este defecto gentico que puede funcionar como factor protector a la infeccin por VIH se identific en un grupo de trabajadoras sexuales en Kenia que se haban expuesto al virus en mltiples ocasiones pero permanecan sin infectarse.

Defectos genticos que protegen La unin y entrada del VIH a las clulas que va a infectar es un paso fundamental para su ciclo de replicacin. Para que el virus penetre en una clula, requiere de la presencia de dos protenas: un receptor y un correceptor. Las protenas de la envoltura del virus son capaces de unirse a este receptor y correceptor de manera muy especfica para permitir la entrada del material gentico del VIH a la clula. El receptor del virus se identific hace ya cerca de tres dcadas y recibe el nombre de CD4, mientras que los posibles correceptores del virus se conocen tambin desde hace tiempo y los principales reciben el nombre de CCR5 y CXCR4. Tanto la presencia del receptor CD4 como de alguno de los correceptores, es necesaria para que el virus pueda infectar una clula del cuerpo humano. Sin embargo, algunas personas presentan un defecto gentico que les impide expresar a la protena CCR5. Cuando se ha recibido este defecto gentico como herencia paterna y materna, la protena CCR5 no puede expresarse en la superficie de las clulas. Ello hace a dicha persona sumamente resistente a infectarse con el VIH. Este defecto gentico que puede funcionar como factor protector a la infeccin por VIH se identific en un grupo de trabajadoras sexuales en Kenia que se haban expuesto al virus en mltiples ocasiones pero permanecan sin infectarse. Cuando el defecto es heredado slo por uno de los dos padres, la cantidad de protena CCR5 en la superficie de las clulas es muy baja, por lo que el virus tendra dificultades para entrar en ellas y replicarse. Comnmente las personas en esta situacin tienen bajos niveles de virus en sangre y un avance lento hacia SIDA. La bsqueda de este defecto en el gen CCR5 se puede realizar en el laboratorio rpidamente y es una prueba de investigacin comn realizada en el CIENI. Sin embargo, nuestros estudios han demostrado que la presencia de tal defecto gentico en la poblacin mexicana es rara. Defectos virales En ocasiones, un buen control del VIH en una persona tiene que ver con caractersticas directamente relacionadas con el virus, ms que con su propia gentica. Existen virus que son menos eficientes para replicarse que otros. Algunos defectos, como el que ocurre en un gen del virus llamado nef, hacen que la replicacin del VIH sea poco eficiente. Los defectos en el gen nef se pueden identificar con pruebas relativamente sencillas en el laboratorio. Sin embargo, si el genoma viral tiene alteraciones sutiles, como la presencia de algunas mutaciones, puede aumentar o disminuir la capacidad de replicacin del virus comparado con los virus en circulacin.

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Es interesante que el efecto protector de algunas protenas HLA se deba a que seleccionen mutaciones de escape en el virus, las cuales hacen menos eficientes a protenas virales para llevar a cabo sus funciones en el ciclo de replicacin del VIH. En especial, las mutaciones de escape que aparecen en el gen del virus llamado gag, que forma las protenas que construyen la llamada cpside, una cajita donde se guarda la informacin gentica del virus, son muy importantes para causar problemas en la replicacin del virus. Las personas cuyos virus portan estas mutaciones tienen niveles bajos de virus en sangre y avances lentos a SIDA. Algunas mutaciones de resistencia seleccionadas por frmacos ARV pueden causar problemas para la replicacin del virus al hacer que la copia de su informacin gentica sea menos eficiente. En efecto, en casos extremos en los que una persona ha desarrollado resistencia a todos los frmacos ARV disponibles, se trata de continuar la terapia ARV con los frmacos que seleccionan este tipo de mutaciones con impacto en la capacidad replicativa viral, para mantener niveles bajos de virus en la sangre y retrasar el avance de la enfermedad. En los proyectos de investigacin del CIENI se llevan a cabo estudios de Biologa Molecular para buscar mutaciones y posibles defectos genticos en el virus que puedan interferir con su capacidad para replicarse. En estos estudios se han encontrado mutaciones seleccionadas por protenas HLA altamente frecuentes en la poblacin mexicana, que causan problemas para la replicacin del virus y que podran ser importantes para el diseo de vacunas efectivas en mexicanos. Preferencias del virus Otro factor viral importante en la infeccin por VIH es su capacidad para utilizar diferentes protenas para entrar a las clulas. Como se ha mencionado anteriormente, el VIH requiere de la presencia de un receptor y un correceptor para poder infectar clulas. La interaccin de las protenas de la superficie del virus con el receptor y correceptor permiten la entrada del virus a la clula con la consecuente insercin de la informacin gentica del VIH en ella y la produccin de nuevos virus. Hoy sabemos bien que la protena llamada CD4 funciona como receptor para el VIH y que existen varios correceptores posibles para el virus, de los cuales los ms importantes son dos protenas llamadas CCR5 y CXCR4. Los virus que usan a CCR5 para entrar a las clulas se llaman R5, los que usan a CXCR4 se conocen como X4 y los que usan a ambos correceptores, R5X4 o duales. A la capacidad del VIH para usar uno u otro correceptor se le llama tropismo. Generalmente, en el inicio de la infeccin predominan

Los defectos en el gen nef se pueden identificar con pruebas relativamente sencillas en el laboratorio.

Estudiantes trabajando en el laboratorio de Biologa Molecular del CIENI.

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A la capacidad del VIH para usar uno u otro correceptor se le llama tropismo.

los virus R5 y a medida que avanza el tiempo pueden aparecer virus X4. La aparicin de virus X4 se asocia con una mayor agresividad de la enfermedad y una evolucin ms rpida hacia la inmunodeficiencia, ya que estos virus pueden infectar muy eficientemente a los linfocitos T, clulas fundamentales para coordinar las respuestas inmunes. Inicialmente, para determinar el tropismo del VIH, era necesario cultivar al virus en el laboratorio, usando clulas con CCR5 o CXCR4 en su superficie y midiendo si el virus era capaz de replicarse en ellas o no. Este tipo de estudio se llama determinacin de tropismo fenotpico. Dichos estudios requieren un tiempo considerable para realizarse y son laboriosos. Sin embargo, despus de varios aos de practicarlos, se han logrado reunir grandes bases de datos que permiten predecir el tropismo del VIH, estudiando el gen que produce la protena de superficie viral que se une a los correceptores en las clulas humanas. Estos estudios de tropismo genotpico estn empezando a usarse ampliamente en el mundo y son mucho ms rpidos y menos laboriosos que los estudios fenotpicos. Los estudios de tropismo genotpico han adquirido una importancia clnica especial debido a la creacin de una nueva familia de frmacos ARV llamados antagonistas de CCR5. Estos frmacos evitan la entrada del virus a las clulas bloqueando al correceptor CCR5. Por lo tanto, para que estos frmacos sean efectivos, los virus presentes en una persona deben ser R5. Si la persona presentara virus X4 o duales, los antagonistas de CCR5 no tendran efecto. As, para que se puedan usar estos frmacos es necesario hacer una prueba previa de tropismo al inicio del tratamiento. El CIENI realiza pruebas de tropismo genotpico y participa en protocolos de investigacin clnica internacionales para determinar la efectividad de incorporar frmacos de la nueva familia de antagonistas de CCR5 a la combinacin de frmacos ARV tradicionales. Adems, los estudios del CIENI usan las pruebas de tropismo genotpico con motivos epidemiolgicos, al tratar de determinar qu tantas personas tienen ya virus X4 en el momento de su diagnstico de infeccin por VIH. Secuenciacin masiva en el CIENI Recientemente el CIENI ha adquirido algunos instrumentos que estn revolucionando la forma de hacer estudios genticos en el mundo. Estos instrumentos, conocidos como secuenciadores masivos, tienen una capacidad enorme para analizar informacin gentica. Antes de la existencia de la secuenciacin masiva, el anlisis del genoma humano completo, terminado en 2003, tard trece aos en completarse y cost cerca de tres mil millones de dlares. Con esta nueva

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tecnologa, el anlisis de un genoma humano completo se puede realizar en aproximadamente una semana, por un costo ligeramente superior a los tres mil dlares. La tecnologa de secuenciacin masiva abre horizontes emocionantes para la investigacin en VIH. Gracias a esta tecnologa es posible estudiar el genoma completo de virus; y no slo una sino miles de veces en una sola prueba en el instrumento. Este gran poder de anlisis se puede aprovechar para encontrar virus con mutaciones importantes para la resistencia a frmacos ARV o para el escape al sistema inmune, que se encuentren en proporciones muy bajas en la poblacin de virus en una persona y que no se detectaran por las tcnicas tpicas de anlisis gentico. Es fcil entender esta gran sensibilidad de la tcnica de secuenciacin masiva si pensamos que el genoma humano es trescientas mil veces ms grande que el genoma del VIH, lo que nos permite tener una gran profundidad en el anlisis genmico del virus. La secuenciacin masiva tambin puede utilizarse para estudiar aspectos asociados con la gentica de un individuo, que tengan importancia para el control de la enfermedad por VIH. En estos momentos la tecnologa de secuenciacin masiva est siendo utilizada por el CIENI para describir la diversidad viral y la adaptacin del VIH a la respuesta inmune humana en los pases de la regin mesoamericana. Se espera que este proyecto proporcione informacin valiosa sobre la epidemia, que lleve a la implementacin de programas de prevencin y control de la infeccin. As mismo, un objetivo futuro del CIENI es incorporar la tecnologa de secuenciacin masiva para el estudios del genoma completo de

Secuenciador masivo en las instalaciones del CIENI. Uno solo de estos instrumentos, en una corrida de anlisis, es capaz de analizar un genoma humano completo cerca de treinta veces.

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Biologa Molecular: su importancia clnica y en investigacin bsica

patgenos asociados a la infeccin por VIH, incluyendo la bacteria que causa la tuberculosis, el neumococo, el virus de la hepatitis B, el citomegalovirus, entre otros. Algunos de estos estudios tendrn aplicaciones clnicas directas que beneficiarn a los pacientes que viven con el virus y otros proporcionarn informacin epidemiolgica y filogentica importante para el entendimiento no slo de la infeccin por VIH en nuestra poblacin, sino tambin de otros patgenos asociados al virus. Conclusiones Los estudios de Biologa Molecular son parte esencial de la investigacin bsica y clnica realizada en los laboratorios del CIENI y son posibles gracias al esfuerzo de muchas personas, que permite reunir la infraestructura de laboratorio y el equipamiento necesarios para llevarlos a cabo. Muchos de estos estudios tienen aplicaciones clnicas directas para un mejor conocimiento y seguimiento de la infeccin en las personas que viven con el virus. As mismo los estudios de biologa molecular han permitido reunir informacin valiosa sobre la epidemia de VIH y su evolucin en nuestro pas. Tales estudios tambin proporcionan informacin fundamental que en un futuro cercano impactar el manejo de la infeccin por VIH en el contexto especfico de nuestras poblaciones.

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2.10 Introduccin a los beneficios del TAR en la prevencin

Dra. Mara Candela Iglesias Chiesa Virloga- Inmunloga, adscrita al CIENI

n mayo del 2011 sali a luz la noticia: El ensayo de prevencin de la transmisin del VIH conocido como HPTN052 fue suspendido cuatro aos antes de la fecha originalmente planeada para su conclusin. Los ensayos clnicos se suspenden por dos razones principalmente: o no funcionan o funcionan muy bien. Por ejemplo, en un ensayo clnico para probar un nuevo frmaco antirretroviral, un anlisis parcial de los datos puede revelar que el grupo que recibe el nuevo frmaco (grupo experimental) tiene resultados similares o peores que el que recibe los frmacos antirretrovirales clsicos (que se conoce como grupo control), o que el nuevo frmaco esta causando efectos secundarios severos. En este caso, el ensayo se detiene porque no seria tico seguirle dando este frmaco nuevo a los voluntarios en el grupo experimental. Pero en otros casos, el grupo que recibe el nuevo frmaco puede mostrar resultados mucho mejores que el que esta recibiendo el tratamiento tradicional. Cuando los resultados del anlisis parcial son contundentes, el ensayo se detiene porque no seria tico, hacia los voluntarios del grupo control, el continuar dndoles el tratamiento clsico, y no proponerles el nuevo frmaco. La suspensin del estudio HPTN052 cae en la segunda categora: se suspendi porque la intervencin funcionaba muy bien. Los investigadores encontraron una reduccin de la transmisin del 96% en el grupo que recibi la intervencin comparado con el grupo control. Y que es esta intervencin mgica que logra tan buenos resultados? Es simplemente una nueva utilizacin de un arma con la que contamos desde 1996: el tratamiento antirretroviral combinado (TAR). Los grupos de estudio del ensayo HPTN052 consistieron en parejas serodiscordantes, en donde uno de los miembros de la pareja es VIH positivo y el otro VIH negativo. Al miembro VIH positivo de las parejas que conformaban el grupo control, se le empez a administrar el tratamiento antirretroviral de acuerdo a las guas mdicas actuales, es decir, cuando sus linfocitos T CD4 disminuyen a 250 celulas/mm3 de sangre. La intervencin que se le administr al grupo experimental consisti en iniciarles TAR mucho antes, cuando sus linfocitos estaban entre 350 y 500 clulas/mm3. Y esta administracin 147

2.10

Introduccin a los beneficios del TAR en la prevencin

temprana del tratamiento result en la disminucin tan importante ya mencionada de la transmisin del virus hacia el miembro seronegativo de la pareja. Aunque no es el primer estudio que muestra las ventajas del TAR en la disminucin de la transmisin del VIH, los excelentes resultados sorprendieron a la comunidad cientfica-mdica y enseguida se empezaron a generar modelos matemticos para predecir que pasara con la transmisin del VIH a nivel internacional si se extendiera lo que se empez a llamar el tratamiento temprano. El artculo que a continuacin presentamos es una traduccin y adaptacin de un manuscrito acadmico escrito por un grupo de expertos que revisa la informacin disponible sobre el uso del tratamiento antirretroviral como prevencin.

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2.10.1 Los beneficios del TAR en la prevencin

Traduccin y adaptacin* Dra. Daniela de la Rosa Zamboni Infectloga y Epidemiloga adscrita al CIENI

omnmente la prevencin de la transmisin del VIH se orienta a impedir la propagacin del virus desde una persona infectada hacia los dems. El uso de condn masculino o femenino, evitar la lactancia materna por mujeres infectadas, verificar la sangre a transfundir y el uso de jeringas desechables son mtodos exitosos para evitar la transmisin. Otro mtodo para evitar la transmisin consiste en disminuir, en las personas infectadas, la cantidad de virus en las secreciones y tejidos por los que se transmite el VIH. Si se toma adecuadamente, el tratamiento antirretroviral es eficaz para disminuir el nivel del virus en la sangre (carga viral) hasta un nivel tan bajo que los instrumentos de laboratorio convencionales no alcanzan a medirlo (llamado nivel indetectable). Actualmente existe evidencia suficiente para afirmar que la reduccin de la carga viral a niveles indetectables disminuye la cantidad de virus en secreciones genitales y por lo tanto la posibilidad de transmisin. A continuacin se analiza la evidencia que sustenta este hecho. La transmisin de VIH es rara si la carga viral es menor de 1500 copias/ml de plasma. Como se mencion antes, el tratamiento antirretroviral, tomado con una adherencia ptima, puede disminuir la carga viral a estos niveles o incluso inferiores. En una investigacin reciente realizada en Uganda, al combinar tratamiento antirretroviral y consejera se redujo la transmisin de VIH en un 98% en las parejas en las que un miembro de la pareja tenia VIH y el otro no (parejas serodiscordantes). Adems, en el 2009 se realiz un anlisis de las publicaciones que se haban hecho hasta entonces acerca del tema. Se analizaron 11 estudios que en total incluyeron a 5021 parejas serodiscordantes. El riesgo de transmisin fue de 1.27 contagios (si se siguieran durante 100 aos), es decir, prcticamente ninguna transmisin. La Red de Estudios de Prevencin de VIH (HPTN, por sus siglas en ingls) en su estudio HPTN052 en parejas serodiscordantes, compar el inicio de TAR inmediato en personas con linfocitos T CD4+ menores de 550 clulas/mm3 contra el inicio de tratamiento ms tardo, hasta que los CD4 estuvieran en niveles ms bajos. En

En una investigacin reciente realizada en Uganda, al combinar tratamiento antirretroviral y consejera se redujo la transmisin de VIH en un 98%.

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2.10.1

Los beneficios del TAR en la prevencin

mayo del 2011, el estudio se suspendi 4 aos antes de lo programado, debido a la evidencia contundente de la reduccin de transmisin de VIH en un 96% en el grupo en el que se iniciaba TAR inmediatamente. Otra evidencia de la eficacia del TAR para evitar la transmisin del VIH puede encontrarse en la prevencin de la infeccin madre-hijo en el embarazo. Se ha demostrado en muchos estudios que la transmisin madre-hijo con TAR se reduce a menos del 1%, de hecho, en algunas regiones del primer mundo, como los Estados Unidos de Norte Amrica y Reino Unido, los casos de transmisin del VIH perinatal prcticamente se han erradicado. La prueba de deteccin universal y voluntaria de la infeccin por VIH y el tratamiento eficaz de VIH en el embarazo son las causas ms probables del xito. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de TAR para todas las mujeres VIH positivas con linfocitos T CD4+ menores de 350 clulas /mm3. Con ello podran prevenirse el 75% de transmisiones de VIH de la madre al hijo. Otros datos que demuestran el impacto del TAR sobre a transmisin del VIH en una poblacin, son los reportes realizados en, British Columbia, Canad; San Francisco, Estados Unidos; y Taiwn, en donde se demostr una reduccin de casi el cincuenta por ciento de nuevos casos despus de incrementar la disponibilidad y el acceso al TAR. Sin embargo, es necesaria cierta precaucin al interpretar estos datos ya que en otras comunidades se ha reportado un incremento en la incidencia de VIH entre hombres que tienen sexo con hombres a pesar de la disponibilidad de TAR. Por ltimo estudios basados en modelos matemticos para predecir la cantidad de nuevos casos de VIH que se evitaran en la comunidad despus de iniciar el TAR, as como el nmero de muertes, han llegado a conclusiones como las siguientes: Si se supiera quien tiene VIH en una comunidad y recibiera TAR de manera temprana se podra disminuir la transmisin hasta en un 91% Si se iniciara TAR en personas con VIH con linfocitos T CD4+ menores de 350 clulas/mm3 podra salvar cerca de 2.4 millones de vidas en un tiempo de 40 aos. Si se tuviera conocimiento de todas la personas que tienen infeccin por VIH en el mundo, y cada una de ellas recibiera TAR independientemente de su cuenta de linfocitos T CD4+, se podras salvar 4.7 millones de vidas adicionales e incluso llegar a la erradicacin del VIH. Sin embargo, otros estudios de modelos matemticos han concluido que el uso extendido de TAR podra conducir a una expansin de la resistencia a los frmacos antirretrovirales. Es por esto que la OMS 150

Los beneficios del TAR en la prevencin

2.10.1

trabaja actualmente en el monitoreo de la resistencia de VIH a frmacos antirretrovirales, mediante una red de treinta laboratorios que cubren las regiones de la OMS en frica, el Sudeste de Asia, el Oeste del Pacfico y el Caribe. Varios autores han sealado otros problemas potenciales que ocurren cuando se utilizan diversos modelos matemticos, tales como la importancia de la adherencia, el riesgo de desinhibicin sexual, los costos excesivos de la expansin del acceso al TAR y la falta de capacidad del sector salud para hacerle frente, entre otros. Debe tomarse en cuenta que, aunque el modelaje matemtico es importante, se requieren datos obtenidos de programas, estudios de investigacin y estudios en campo para examinar cules son los umbrales que permiten asegurar resultados positivos en el desarrollo de programas comunitarios que incluyan difusin extendida de TAR. En conclusin, la mayor parte de la evidencia cientfica con la que se cuenta hasta ahora, indica una disminucin importante de la transmisin del VIH si las personas con el virus utilizan TAR. Para alcanzar su mayor eficacia, este mtodo de prevencin de la transmisin requerir de una mayor cobertura en la deteccin temprana de VIH. El tratar a todo paciente con VIH, independientemente de su conteo de linfocitos T CD4+, puede llevar a la reduccin, e incluso a la eliminacin del VIH. Algunos factores como la resistencia viral, la falta de capacidad del sector salud y los costos, entre otros, debern ser monitoreados estrictamente en el caso de que se extienda el uso del TAR.

El tratar a todo paciente con VIH, independientemente de su conteo de linfocitos T CD4+, puede llevar a la reduccin, e incluso a la eliminacin del VIH.

*Articulo original: Reuben Granich, Ying-Ru Lo, Amitabh B. Suthar, Marco Vitoria, Rachel Baggaley, Carla Makhlouf Obermeyer, Craig McClure, Yves Souteyrand, Jos Perriens, James G. Kahn, Rod Bennett, Caoimhe Smyth, Brian Williams, Julio Montaner and Gottfried Hirnschall. Harnessing the Prevention Benefits of Antiretroviral Therapy to Address HIV and Tuberculosis. Current HIV Research. 2011. Vol 9(6).

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Fundacin Mxico Vivo

Vida frente al SIDA

Captulo 3

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En la poesa y arte de la Grecia temprana, Eros es representado como un hombre que encarna el poder sexual. Nosotros lo ubicamos ms ligado al amor y es que quiz el amor y el sexo siempre estarn ntimamente unidos. Buscar el amor nos lleva a aventurarnos, pero esa bsqueda es ms peligrosa desde que el riesgo involucra no slo las heridas del corazn sino las del cuerpo fsico. Todos estamos expuestos al amor y a la atraccin sexual; de la misma manera, todos estamos expuestos a ser infectados por el VIH. Sabemos cientficamente qu es el virus. En cambio, por ms que se ha escrito, cantado o hablado del tema, la definicin de amor es ms vaga porque es siempre subjetiva. Aunque las definiciones varan y los conceptos cambian, la sensacin de plenitud y exaltacin que nos lleva a querer experimentarlo es y ser la misma. Es por eso que tiendo a creer que, aun en los casos ms promiscuos, lo que todos estamos buscando en una relacin sexual es amor.
Sasha Sokol

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3.1 Soy testigo

Desire Navarro

oy testigo del dolor que produce perder un ser querido a causa del VIH/SIDA y soy testigo del esfuerzo que Mxico Vivo ha hecho salvando vidas. Comenzaba el 2002. Mis pensamientos estaban ajenos a muchos problemas sociales que nos rodean. Tal vez no lo haba vivido de cerca, la inmadurez o la inconsciencia no me permita ver la desesperacin por la que atravesaban amigos muy queridos. Estaba entregada en ese momento a uno de los proyectos ms importantes de mi carrera: la publicacin de El Libro de la Moda en Mxico. Siempre he tenido la semilla altruista. Slo que no haba sabido cmo poda germinar. Quera donar parte de las ganancias de mi libro a alguna fundacin. Mi asesora me coment que haba tenido una reunin con Ricardo Torres-Inzunza, allegado a un personaje llamado Charlie Cordero, quien se haba abanderado para ayudar a enfermos con SIDA y ya que la Industria del vestido a nivel mundial era una de las ms golpeadas por esta pandemia, sugiri que era la mejor opcin para recibir mi donativo. Conoc a Charlie Cordero y desde el primer momento lo admir. Comenc a comprender por qu la gente se contagia, por qu no acepta la enfermedad, por qu prefiere llegar a morir incluso sin hacer nada por salvarse. Me di cuenta de algo peor: del rechazo que esta enfermedad provoca en los dems, en los amigos, en la familia, en las sociedades. Mientras, me iba enterando poco a poco de la magnitud del problema. Despus del lanzamiento del libro nos dimos cuenta que no habamos reunido todo lo que esperbamos, que muchas empresas no queran ligar su nombre para apoyar a la investigacin del SIDA y que ms personas de las que imaginaba optaban por pasar indiferentes ante el problema. Todava no me haba acercado al filo de la enfermedad. Pasaron los meses y con mucho esfuerzo, tal vez ms del que me puedo imaginar, Charlie Cordero, junto con el doctor Gustavo Reyes Tern, lograron inaugurar la primer Clnica de Investigacin en Enfermedades Infecciosas en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, el CIENI. Charlie fue uno de los principales promotores y procuradores de fondos para ese impresionante proyecto. Cuando entr la primera vez se me hizo enorme. Las puertas se cerraron tras de m y lo nico que poda pensar era en la valenta de todos los investigadores que diariamente trabajaban con los pacientes y con el virus. Sent claustrofobia. Con el tiempo, telefonemas y frases como Charlie, no puede ser que nuestro amigo est enfermo, cmo pas, por qu no se hizo las pruebas, haz algo, por favor, te lo imploro, llvalo a que le den tratamiento porque su familia no lo apoya; qu hacemos, Charlie, por

Las puertas se cerraron tras de m y lo nico que poda pensar era en la valenta de todos los investigadores que diariamente trabajaban con los pacientes y con el virus.

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3.1

Soy testigo

Se haba dejado morir por varios meses, la depresin y desgaste de su sistema inmune lo haban dejado as.

favor, no me lo digas, no me digas que est muerto se repetan cada vez ms, cada vez ms. Meses despus el CIENI se hizo de un brazo social con la constitucin de Fundacin Mxico Vivo, gracias a la organizacin de Miguel Ortiz Monasterio y de muchas personas y empresas ms. Se constituy un primero de diciembre, Da Mundial del SIDA, en el edificio de la ONU en la ciudad de Mxico. Hicimos muchas cosas para recaudar fondos. Pero nunca era suficiente. Nunca lo ser. Mi peor sacudida fue recibir la llamada telefnica de un amigo cercano y escuchar tras la lnea: Aydame, me estoy muriendo. Cmo? De qu me hablas? Qu tienes?. Tengo cncer y no creo pasar de esta noche. Pdele a Charlie que me ayude. Despus de tratar de entender lo que pasaba, mis ruegos volvieron a volcarse sobre el entonces fundador de Mxico Vivo y recuerdo con claridad sus palabras: Ni t ni yo lo podemos ayudar si l no quiere. Dile que te diga la verdad. Despus de un largo lapso de tiempo hablando en el telfono, con la poca voz que le quedaba y mientras llorbamos, pudo confesarme que no era cncer. Que haba engaado durante meses a su familia, amigos y esposa pues en realidad tena SIDA. Esa noche fue interminable. Llamadas, splicas, contactos, ambulancia, ingreso fallido al Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Mutricin Salvador Zubirn, hasta lograr con muchsimo esfuerzo su ingreso en el Hospital General, justo en la madrugada. La impresin y desolacin que sent al da siguiente, cuando fui a visitarlo, sin que alguien de su familia estuviera, la siento en este momento como aqul da. Un representante de Derechos Humanos me ayud a entrar al Pabelln de Enfermedades Infecciosas para poder verlo. Seorita, pregunt a la enfermera residente, dnde est mi paciente?. Es aqul, el de la cama seis, me dijo. Lo que vi fue una imagen terrible. Un esqueleto con piel que apenas poda reconocer. Se haba dejado morir por varios meses, la depresin y desgaste de su sistema inmune lo haban dejado as. Despus de algunos das volv a hablar con l. Ya estaba ms recuperado. Te voy a ayudar y vas a salir de sta pero me tienes que prometer que vas a poner de tu parte, que te vas a cuidar, que vas a seguir las indicaciones al pie de la letra y vas a ser responsable. Si no, aqu nos despedimos para siempre. Respetar tu decisin y voy a dejarte morir si eso quieres, dije. Cuando mi amigo por fin sali del hospital, el equipo del Dr. Gustavo Reyes Tern lo recibi, orient e incluy en un protocolo. Hoy mi amigo est mejor que nunca. Para m, cualquier esfuerzo, trabajo o donacin que haya hecho para la Fundacin Mxico Vivo, estar pagada por siempre con esta historia.

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3.2 Invitacin a una reflexin humanstica

Luca Garca Noriega y Nieto

ntre verdaderos afectos y amigos incondicionales, cunto reflexionamos, entonces y ahora, sobre lo absurdo que es constatar que los frutos de amor del erotismo de los que habla Octavio Paz, podran ir aparejados a un extrao contagio. Es preciso recordar que hace ms de tres dcadas poco sabamos del VIH. El miedo, la ignorancia, el estigma y el rechazo eran, adems de esa extraa enfermedad, las caras amargas del VIH. Aun la ciencia no tena humanidad. La actitud era enfrentar un hecho contra el que debamos luchar porque no importaban las circunstancias, lo que importaba era cmo la sociedad las interpretaba. Buscar y encontrar los caminos para romper el miedo, el silencio, la vergenza, para poder asumir, enfrentar, hablar o escribir de nuestros sentimientos, para aliviar mucho dolor, para saber lo difcil que era inyectar positivismo y fuerza a aquellos que estaban tan cansados y agobiados por la baja de defensas que implicaba el virus. Pronto descubrimos que la alegra rene pero el dolor une, pues es en el dolor donde encontramos el amor para recordar que todos vamos a morir. Saberse indefenso es la razn ms grande para seguir el consejo que dicta el corazn y actuar en consecuencia. Afortunadamente esa misma juventud, juventud de espritu, que busca noches extremas, noches de pasin y erotismo, noches de desvelo, de sueos, ilusiones y juegos de placer, de amor y desamor, es la misma juventud que nos permite luchar, hacer gestiones, va crucis de remedios, recetas, protocolos, estar presentes en das y noches de solidaridad con nuestros queridsimos amigos con VIH y sus familias, solidaridad humana y conmiseracin hacia los enfermos que no conocemos. Cmo no tener presente que tantas amargas experiencias, que la prdida de tantos seres queridos en todos estos aos -a quienes sigo extraando y me acompaan- nos han dado fortaleza, crecimiento personal y conocimiento. Saber que nadie tiene tanta necesidad de una sonrisa como aquel que no puede sonrer y que, aunque es ms fcil soportar la muerte sin pensar en ella, como dice Blas Pascal, no es la premisa vlida para luchar contra el VIH. Es necesario educar a la sociedad para sensibilizarla y que asuma que el VIH no es un tema ajeno, no est en el otro, est presente en nuestras vidas y nadie es inmune a ella. La humanidad no es la misma que antes del VIH, son millones de seres afectados y con ellos su entorno y sus familias. En su Arte de amar, Ovidio (43 a.C-17d.C) propone una libre vida amorosa sin arredrarse ante las convenciones sociales, los preceptos religiosos o los prejuicios de la falsa moral impuesta: libertad de amar, de pensar, de actuar y de creer, lo que fue una verdadera revolucin en su tiempo. Mucha tinta ha corrido desde entonces y ahora esa lucha est ms vigente que nunca.

Erotismo es el tronco de un rbol cuyas races es la sexualidad y cuyos frutos es el amor. Octavio Paz

La vida es como un espejo: si yo sonro, el espejo me devuelve la sonrisa. La actitud que yo tome frente a la vida, es la misma que la vida tomar ante m. El que quiera ser amado, que ame Mahatma Gandhi 157

La vida sexual inicia cada vez en edades ms tempranas, por ello educacin sexual y cultura en salud van de la mano.

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3.3 Sexualidad y VIH Salud, derechos y educacin sexual

Dra. Vanessa Moheno Klee

n los ltimos aos se han logrado grandes avances en el conocimiento de los distintos aspectos de la sexualidad humana. Esto es gracias a las contribuciones de la investigacin terica, biomdica, psicolgica, sociolgica y antropolgica, a la vigilancia epidemiolgica y al trabajo clnico, que en conjunto han contribuido al desarrollo de un campo sumamente complejo. Debido al surgimiento de la pandemia de VIH y a un mayor reconocimiento del impacto de otras infecciones de transmisin sexual, la mejor forma de luchar contra estos problemas se fundamenta en lograr cambios en los comportamientos y las prcticas sexuales de las personas. Estos cambios dependen en gran medida de una comprensin adecuada de la sexualidad humana y del reconocimiento de los derechos sexuales como derechos humanos. En las Actas de una Reunin de Consulta convocada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en colaboracin con la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS), en Antigua, Guatemala en mayo del 2000 se llegaron a importantes conclusiones y recomendaciones para la promocin de la salud sexual. Parte de ellas se resume en el presente artculo. Caractersticas de la Salud Sexual La salud sexual puede reconocerse tanto en el plano personal como en el de la sociedad. En el plano personal, existen comportamientos concretos que se han identificado como comportamientos que caracterizan a la persona sexualmente sana. Estos son algunos de ellos: Valora su propio cuerpo. Busca informacin sobre la reproduccin segn sea necesario. Interacta con ambos gneros de una manera respetuosa y adecuada. Afirma su orientacin sexual y respeta la orientacin sexual de los dems. Establece y mantiene relaciones significativas. Evita toda relacin basada en la explotacin y la manipulacin.

DEFINICIONES
1.1 Sexualidad

Se refiere a una dimensin fundamental del ser humano: basada en el sexo, incluye al gnero, las identidades de sexo y gnero, la orientacin sexual, el erotismo, la vinculacin afectiva y el amor, y la reproduccin. Se experimenta o se expresa en forma de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prcticas, roles y relaciones. La sexualidad es el resultado de la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos, socioeconmicos, culturales, ticos y religiosos o espirituales. Si bien la sexualidad puede abarcar todos estos aspectos, no es necesario que se experimenten ni se expresen todos. La sexualidad se experimenta y expresa en todo lo que somos, sentimos, pensamos y hacemos.

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3.3

Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

1.2 Salud sexual

La experiencia del proceso permanente de consecucin de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual no se trata simplemente de la ausencia de disfuncin o enfermedad. Para que la salud sexual se logre es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y garanticen. 1.3 Gnero Suma de valores, actitudes, papeles, prcticas o caractersticas culturales basadas en el sexo. Tal y como ha existido, refleja y perpeta las relaciones particulares de poder entre el hombre y la mujer. 1.4 Identidad de gnero Define el grado en que cada persona se identifica como masculina o femenina o alguna combinacin de ambos. Es el marco de referencia interno, construido a travs del tiempo, que permite a los individuos organizar un autoconcepto y a comportarse socialmente en relacin a la percepcin de su propio sexo y gnero. 1.5 Orientacin sexual Organizacin especfica del erotismo y/o el vnculo emocional de un individuo en relacin al gnero de la pareja involucrada en la actividad sexual. Puede manifestarse en forma de comportamientos, pensamientos, fantasas o deseos sexuales, o en una combinacin de estos elementos.

Toma decisiones con conocimiento de causa respecto a opciones de familia y estilos de vida. Muestra destrezas que mejoran las relaciones personales. Es responsable de sus propios actos. Es capaz de reconocer los comportamientos sexuales que realzan la vida y los que son perjudiciales para s mismo o para los dems. Expresa su sexualidad a la vez que respeta los derechos de los dems. Busca informacin nueva que le permita mejorar su sexualidad. Utiliza mtodos anticonceptivos de manera eficaz a fin de evitar embarazos no deseados. Evita contraer o transmitir infecciones de transmisin sexual, ente otras el VIH. Practica comportamientos que promueven la salud, tales como reconocimientos mdicos regulares, autoexmenes de los testculos o de los senos, e identificacin oportuna de posibles problemas. Promueve los derechos de todas las personas a tener acceso a informacin fidedigna acerca de la sexualidad. Evita los comportamientos que conllevan prejuicio e intolerancia. Rechaza los estereotipos respecto de la sexualidad de las diversas poblaciones.

Tambin se han identificado varias caractersticas de una sociedad sexualmente sana. Estas son algunas de ellas: Compromiso poltico. El Estado reconoce que la salud sexual es un derecho fundamental del ser humano y se hace responsable de la promocin de la salud sexual. Polticas explcitas. Las instituciones sociales, entre ellas las entidades gubernamentales, formulan, desarrollan y ponen en prctica polticas pblicas que comprenden instrucciones claras y precisas destinadas a la proteccin y promocin de la salud sexual como derecho humano fundamental. Legislacin. Para la promocin de la salud sexual es indispensable que haya leyes vigentes destinadas a proteger los derechos sexuales. Es fundamental contar con leyes que protejan de la explotacin a las personas vulnerables (por ejemplo, prohibicin de la prostitucin infantil); reconocer los derechos de todas las personas a la integridad del cuerpo (por ejemplo, proteccin contra la mutilacin genital); proteger a las minoras sexuales para que se respeten sus derechos humanos tan fundamentales como educacin, salud y empleo (por

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Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

3.3

ej., legislacin contra la discriminacin); y promover la igualdad en todos las dimensiones sexuales (por ejemplo, legislacin relativa a la igualdad de oportunidades). Buena educacin. Un elemento necesario de una sociedad sexualmente sana es el acceso universal a la educacin sexual integral acorde con la edad, a todo lo largo de la vida. Infraestructura suficiente. Incluye profesionales especializados en la resolucin de problemas e inquietudes de ndole sexual. Investigacin. Una sociedad comprometida con la salud sexual de los miembros que la integran apoya las investigaciones adecuadas y concretas destinadas a abordar las inquietudes clnicas, educativas y de salud pblica. Vigilancia adecuada. La vigilancia es necesaria para supervisar los indicadores biomdicos y de comportamiento que miden las inquietudes y los problemas de salud sexual. Cultura. Es necesario lograr una cultura de apertura hacia la salud sexual, que a la vez asigne a sta la prioridad que le corresponde. Algunos indicadores tales como la calidad de la informacin suministrada por los medios sobre las inquietudes relativas a la salud sexual, y el grado en que pueden promoverse abiertamente los mensajes sobre salud sexual, pueden servir para medir la cultura. Pequeos universos a conquistar Existen algunas preocupaciones relacionadas con la salud sexual que inciden directamente con los factores de riesgo para la transmisin del VIH y cuyo abordaje preventivo podra ayudar a disminuir la propagacin y transmisin del virus. Situaciones que pueden afectar la salud sexual relacionadas con el erotismo: Falta o insuficiencia de conocimientos acerca del cuerpo, particularmente en cuanto a respuesta y placer sexuales. Necesidad de reconocimiento del valor del placer sexual disfrutado durante el transcurso de la vida de manera segura y responsable, dentro de un conjunto de valores que respete los derechos de los dems. Necesidad de promover la prctica de las relaciones sexuales seguras y responsables. Necesidad de fomentar la prctica y gozo de las relaciones sexuales consensuales, libres de explotacin, honestas y mutuamente placenteras. El placer ertico es una dimensin del ser humano que con frecuencia se niega como necesidad fundamental, positiva, gratificante y promotora de la salud. El placer ertico en muchas de sus variantes, includa la del autoerotismo, est estigmatizado.

1.6 Identidad sexual Identificacin que una persona tiene de s como hombre, mujer, o como una combinacin de ambos, y su orientacin sexual. Es el marco de referencia interno que se forma con el correr de los aos, que permite a un individuo formular un concepto de s mismo sobre la base de su sexo, gnero y orientacin sexual y desenvolverse socialmente conforme a la percepcin que tiene de sus capacidades sexuales. 1.7 Vnculo afectivo Capacidad humana de establecer lazos con otros seres humanos que se construyen y mantienen mediante las emociones. El amor representa una clase particularmente deseable de vnculo afectivo. 1.8 Actividad sexual Expresin conductual de la sexualidad personal donde el componente ertico es el ms evidente. 1.9 Prcticas sexuales Patrones de actividad sexual presentados por individuos o comunidades con suficiente consistencia como para ser predecibles. 1.10 Relaciones sexuales sin riesgo Prcticas y comportamientos sexuales

que reducen el riesgo de contraer y transmitir infecciones de transmisin sexual, en particular el VIH.

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3.3

Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

1.11 Comportamientos sexuales responsables

El estigma en torno al placer sexual ha dado lugar a la eliminacin de toda mencin del placer en muchos programas de educacin sexual. Si diseramos un programa de prevencin de VIH enfocndonos en lo positivo y placentero de las relaciones sexuales y las conductas erticas cuando se realizan libres de riesgo, tal vez el impacto de los programas en la poblacin mexicana adolescente ser diferente. Situaciones que pueden afectar la salud sexual relacionadas con la orientacin sexual: Existencia de discriminacin basada en la orientacin sexual. Falta de libertad para expresar la orientacin sexual personal de una manera segura y responsable dentro de un conjunto de valores que respete los derechos de los dems. Situaciones que pueden afectar la salud sexual relacionadas con los vnculos afectivos: Necesidad de estar libre de relaciones de explotacin, coercitivas, violentas o de manipulacin. Necesidad de obtener informacin acerca de la eleccin de opciones y estilos de vida familiares. Necesidad de contar con destrezas, tales como la toma de decisiones, comunicacin, seguridad en s mismo y negocia cin, que permitan mejorar las relaciones personales. Necesidad de lograr una expresin respetuosa y responsable del amor y la intimidad. Prevencin y cuidado adecuado del desajuste y la afliccin de la pareja. Manejo adecuado de la separacin y el divorcio. Situaciones que pueden afectar la salud sexual relacionadas con la reproduccin: Necesidad de tomar decisiones fundamentadas y responsables acerca de la reproduccin independientemente de la edad, el gnero y el estado civil. Necesidad de tomar decisiones y adoptar prcticas responsables en relacin con la reproduccin. Insuficiente acceso a la atencin de la salud reproductiva. Insuficiente acceso a la maternidad sin riesgo. Falta de servicios de prevencin y cuidado de la infertilidad.

Se caracterizan por tener autonoma, madurez, honestidad, respeto, consentimiento, proteccin, bsqueda de placer y bienestar y se expresan en los planos personal, interpersonal y comunitario. La sexualidad est circunscrita por un contexto histrico y cultural concreto y, por ende, est determinada por costumbres, tradiciones y valores y ella, a su vez, repercute en estos. Su desarrollo pleno depende de la satisfaccin de las necesidades fundamentales del ser humano, como el deseo de contacto, intimidad, expresin emocional, placer, ternura y amor.

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Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

3.3

Acciones Urgentes Promover un comportamiento sexual responsable: Empezar la educacin sexual antes de que se vuelvan sexualmente activos ayuda a los jvenes a mantener la abstinencia y a que se protejan en caso de que se vuelvan sexualmente activos. Eliminar el temor, prejuicio, discriminacin y odio relacionados con la sexualidad y las minoras sexuales: Hay abundantes pruebas cientficas de que los individuos desarrollan comportamientos ms sanos a medida que aumentan sus conocimientos. En algunos estudios se ha vinculado la homofobia a la inhibicin cognoscitiva, en muchos otros a una diversidad de problemas de salud y de desarrollo, a la utilizacin de la negacin y del aislamiento como estilos de conducta, a una importante falta de habilidad para crear intimidad. Es una conducta socialmente peligrosa: la homofobia conduce a que se cometan delitos. Promover la comprensin del espectro de las identidades masculina y femenina dentro de una gama que incluya heterosexual, homosexual, bisexual, bignero y transgnero: La educacin sexual integral en la infancia debe incluir el aprendizaje y prctica del respeto a la diversidad como un valor inherente al ser humano. Desde la infancia debe hablarse del respeto tanto al propio cuerpo como al cuerpo de los otros. Cuando los nios pregunten acerca del amor y el gnero deberamos ser muy cuidadosos al responder, en lugar de usar adjetivos como normal sano o natural y cambiarla por la palabra frecuente o comn. El Informe Kinsey fue el resultado de un estudio cientfico publicado en dos libros Comportamiento sexual del hombre (1948) y Comportamiento sexual de la mujer (1953) por Alfred C. Kinsey, Wardell Pomeroy y otros colaboradores. Se realiz entrevistando a ms de veinte mil hombres y mujeres, con un sistema de completa confidencialidad, respondiendo a un cuestionario annimo para crear una base de datos que describan el comportamiento sexual en el ser humano. Gener gran sorpresa (en 1948) al sacar a la luz comportamientos que hasta entonces haban permanecido en la ms estricta intimidad y de los cuales no se hablaban ni en la comunidad cientfica ni en la sociedad. Ayud a desterrar mitos y evidenci que conductas que hasta entonces la mayora consideraban marginales, o incluso inmorales, eran practicadas por un porcentaje considerable de la poblacin, como fue el caso de la masturbacin tanto femenina como masculina, la homosexualidad y bisexualidad o la temprana edad de iniciacin sexual.

La frase todos somos diferentes y todos somos valiosos debe instalarse en la mente de los pequeos para que cuando sean ms grandes sepan respetar a los que son diferentes a ellos.

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3.3

Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

Segn el Informe Kinsley, entre un homosexual exclusivo y un heterosexual exclusivo hay grados de bisexualidad entre los que cabra catalogar a una gran parte de la poblacin.

En ese estudio se defini, por ejemplo, que tres de cada cinco hombres y una de cada tres mujeres participaron al menos en una prctica homosexual desde los dieciseis aos de edad y que al menos un tercio de los hombres han alcanzado el orgasmo en prcticas homosexuales. Disminuir la homofobia entre individuos de todas las orientaciones sexuales: Es importante que los adultos sexualmente sanos analicen de donde vienen sus creencias y sus ideas de rechazo hacia la homosexualidad; finalmente se trata de atraccin, deseo y amor y no es algo voluntario o que pueda suprimirse.

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Sexualidad y VIH - Salud, derechos y educacin sexual

3.3

Conclusiones El logro de la salud sexual es una prioridad en todas las sociedades. A fin de alcanzar una salud integral, es imperativo promover y mantener la salud sexual. La OMS ha reconocido la salud como un derecho humano fundamental. Exige cambios en la sociedad, las polticas, las leyes y la cultura, se recomienda su promocin dentro del marco de los derechos humanos. La OPS y la OMS sostienen que: la educacin sexual integral, considerada como el proceso vital mediante el cual se adquieren y transforman, informal y formalmente, conocimientos, actitudes y valores respecto de la sexualidad en todas sus manifestaciones, es una de las mejores inversiones que una sociedad puede hacer cuando se trata de promover la salud sexual entre la poblacin. La educacin sexual integral debera iniciarse en pocas tempranas de la vida, debera ser adecuada para la edad y el grado de desarrollo y debera promover una actitud positiva hacia la sexualidad. La educacin de la sexualidad debe proporcionar una base de conocimientos sobre la sexualidad humana. Adems se ha reconocido que la informacin sexual por s sola no basta. La educacin de la sexualidad tambin debe incluir el desarrollo de destrezas, adems de la adquisicin de conocimientos. Una estrategia completa en la prevencin del VIH precisa una educacin sexual temprana, que aborde el cuidado del propio cuerpo y una apertura hacia el sexo como una conducta sana y positiva del ser humano, siempre y cuando se haga responsablemente para con uno y con los otros.

Derechos humanos

Son inherentes a los seres humanos; empero, el reconocimiento de los derechos inherentes no crea derechos per se. Son considerados universalmente como protectores de la dignidad humana y promotores de la justicia, la igualdad, la libertad y la vida misma. Los derechos humanos estn por encima de los valores culturales. Si una cultura en particular tiene una costumbre que va en contra de un derecho humano, es necesario cambiar el valor cultural, como sucede en el caso de la prctica cultural de la mutilacin genital femenina.

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JAZZAMOART Taberna Rembrandt oleo sobre tela

166

3.4 El arte y la prevencin del VIH/SIDA

Oscar Romn Fundador Galera Oscar Romn

a constante evolucin de la epidemia del VIH que tom por sorpresa al siglo XX deja entrever lo desfavorecidos que estn los pobres y marginados; sin embargo, esta enfermedad no discrimina clases sociales: todos somos vulnerables a ella. El SIDA ha sido una de las enfermedades que ha afectado de manera radical a la sociedad, en sus inicios cre un temor global debido a su rpida propagacin y esto trajo, adems de un reforzamiento en las medidas sanitarias, un cuestionamiento por parte de la sociedad que comenz a analizar la capacidad de reaccin de las instituciones ante una epidemia de estas proporciones. No podemos negar que el SIDA es el reflejo de una poca que ha marcado ya las costumbres y la cultura de las personas. Desde sus inicios, han existido muchos grupos que de manera independiente han tomado como su bandera el apoyo a travs de donaciones, subastas, conciertos y algunas otras formas de recaudar fondos, todo esto para poder contribuir a la investigacin y difusin de campaas de prevencin, creando as organismos que funcionan de manera internacional y que brindan diversos tipos de ayuda. En este sentido, Mxico no ha sido la excepcin y desde el inicio muchos fueron los que se organizaron para poder ayudar a los enfermos, lo cuales en aquel momento carecan de apoyo y sobre todo, de medicamentos de control. Ahora, mediante un cuidadoso y estricto control de estos, las personas que viven con VIH pueden mejorar su calidad de vida. El arte como desafo Las formas de ayuda tambin han cambiado. El arte ha contribuido a ello de distintas formas. Desde el principio se prest para ayudar en la divulgacin de qu es la enfermedad, tambin ha generado una gran cantidad de recursos que se han destinado a ayudar a la prevencin, deteccin y control de la enfermedad. El arte contemporneo se ha manifestado por reflejar la realidad social que se vive en torno a este problema y a la vez, servir como una red de informacin para darlo a conocer a la mayor y ms diversa cantidad de espectadores. En muchos casos, esto ha sido posible gracias al uso de las nuevas tecnologas por parte de los artistas, no

Aldo Chaparro Ill be your mirror acrlico/tela

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3.4

El arte y la prevencin del VIH/SIDA

Izquierda Arango. 2007

Derecha Pedro Friedeberg Cdice Miguelito Gicle 30/75

solo dentro del proceso creativo de sus obras, sino como parte del proceso de distribucin y difusin al pblico, ya que muchas veces, se topan con un sin nmero de dificultades para exhibir su obra de manera pblica. Desde sus inicios, el arte ha sido servido como herramienta para interpretar el medio que nos rodea y transmitir a las personas la situacin social, econmica y poltica actual de su contexto; es por ello que todo movimiento artstico que aborda el tema del SIDA, acta como reflejo de una realidad social que debe ser analizada, cuestionada, pero sobre todo solucionada; y es as como el arte se convierte en la herramienta por medio de la cual se muestran sin reservas y sin censura todas las aristas de esta enfermedad, vistas desde diferentes perspectivas. Es increble la gran capacidad que tiene el arte para lograr una enorme cantidad de respuestas ante una problemtica comn, analizando y proponiendo soluciones a todos los niveles posibles. La multitud de puntos de vista aunados a una serie de conceptos da

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El arte y la prevencin del VIH/SIDA

3.4

como resultado una amplia gama de posibilidades plsticas que nos permiten analizar y estudiar el problema del SIDA con un nuevo lenguaje creativo, pero sobre todo fcil de entender para los espectadores finales. El arte debe romper con las barreras de la falta de informacin para fomentar en las personas el acto de la reflexin y con ello cambiar muchas de las ideas o tabs que an en la actualidad se tienen. Como ya mencionamos, las nuevas tecnologas juegan un papel muy importante dentro del proceso de difusin del arte hacia el pblico, ya que a diferencia de los libros o escritos impresos que se tienen desde los inicios del estudio del SIDA, stas se encuentran en constante actualizacin y renovacin por medio de informacin virtual que nunca para de fluir, lo cual permite a los artistas crear lo ms actual, novedoso, y en muchos casos, arriesgado que est surgiendo en estos momentos en el panorama del arte contemporneo. Esta caracterstica convierte muchas de las obras que tratan del VIH en piezas que poseen un alto grado de sinceridad y crudeza, pero esto tambin puede ser un freno, ya que se enfrentan a la censura en su difusin y exhibicin por parte de ciertos sectores de la sociedad. Uno de los objetivos principales del arte al abordar el tema del SIDA es la difusin, ya que ms all de sus logros estticos, debe servir como vehculo para informar; esta caracterstica pone de manifiesto la utilidad del arte que fomenta respuestas didcticas y sociales que ayudan mucho a los esfuerzos de prevencin. A travs de una difusin suficientemente amplia se puede promover y reforzar la necesidad de accin, la posibilidad de luchar contra las normas e impedimentos sociales. El arte usado como herramienta de comunicacin y como poder de desafo tiene grandes posibilidades y permite llegar a un pblico ms diverso, que muchas veces no est siquiera contemplado en los circuitos artsticos de difusin ms bsicos. La comunidad artstica y el SIDA El SIDA se ha convertido ya en un referente fundamental dentro del arte. En una era totalmente visual, la presencia de imgenes tiene una gran fuerza y capacidad para generar respuestas sociales y cuestionar la moral que predomina. Por otro lado, tenemos el hecho de que la incidencia de la enfermedad en la comunidad artstica ha sido muy alta y grandes personalidades se han visto en la necesidad de asumir una serie de compromisos relacionados a su comunidad y tambin a un ambiente poltico. Artistas como Robert Mapplethorpe, David Wojnarowic, Flix Gonzlez Torres, Keith Haring, Nan Goldin, Pepe Espali, Robert

Temas como el amor y la muerte, el dolor y la prdida, la esperanza y la desesperacin, el esfuerzo y la lucha, la rabia y el abandono, la sexualidad, el cuerpo como lmite de expresin individual y la solidaridad, se convierten en puntos clave de estas piezas.

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3.4

El arte y la prevencin del VIH/SIDA

Javier Marn Aos (trptico) Bronce a la cera perdida

Marc Jacobs. Monograma

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El arte y la prevencin del VIH/SIDA

3.4

Gober, y grupos como Gran Fury y The Carrying Society han demostrado a travs de sus obras cmo el arte puede luchar contra el sida. De modo paralelo, muchos de estos virtuosos han llevado a cabo una gran labor de informacin, fomentando la reflexin y educacin sobre el tema. Lo ms interesante es que no se encuentran soluciones preconcebidas sino que hay una gran diversidad de estilos y alternativas que son capaces de romper fronteras disciplinarias, geogrficas y raciales. Por otro lado, los artistas enfermos han podido utilizar el arte para exteriorizar lo que se siente siendo portador del VIH. Les ha servido como terapia y como un modo de permanecer vivos. El arte no solo es pintura y escultura, la msica tambin es parte de este mundo y tiene mucho poder para hacer labores de divulgacin. La Fundacin Elton John contra el SIDA es una de las fundaciones sin nimo de lucro punteras en el mundo en la lucha contra el SIDA. Fue fundada por Elton John en 1992 en Estados Unidos y en 1993 en el Reino Unido. Su objetivo es sufragar innovadores sistemas de prevencin contra el sida y el VIH, los programas de educacin as como el cuidado directo y los servicios de atencin a personas afectadas de sida y VIH. La EJAF financia sus trabajos gracias eventos especiales, contribuciones voluntarias, tanto individuales, de empresas, como de otras fundaciones. Otro msico activista es Bono, el cantante de U2, quien realiza una intensa campaa para reclutar a compaas que le ayuden en su lucha contra el SIDA en frica. Bajo la marca Red ha conseguido unir a compaas como American Express, Gap, Converse y Giorgio Armani bajo un mismo paraguas para crear una gama de productos y servicios que destinen un porcentaje de sus ventas a ayudas para erradicar esta enfermedad. Estas iniciativas, lejos de partir de objetivos altruistas por parte las empresas que la forman, pretende crear una gama de productos solidarios con los que un gran grupo de consumidores se sientan identificados y as aprovechar el boca a boca. Con ello podran ahorrarse la elevada inversin publicitaria que supondra su promocin, y de paso dar un empujn a sus iniciativas de Responsabilidad Social Corporativa. No es suficiente que slo las personas que desgraciadamente han tenido un contacto personal con el SIDA plasmen sus inquietudes en obras de arte o escriban sobre l. Tampoco basta con que el SIDA sea slo objeto de conversacin en crculos reducidos al margen de los conductos oficiales. Debemos crear una conciencia global que contribuya a generar un clima de informacin y tolerancia propio de una sociedad madura y democrtica. Todos podemos hacerlo, slo tenemos que crear y compartir.

El ejemplo de Keith Haring

Keith Haring fue uno de los jvenes artistas, intrpretes y msicos cuya obra respondi a la cultura callejera y urbana de los aos ochenta. En 1982, Haring comenz a exhibir en galeras y museos del mundo, y a participar en diversos proyectos pblicos referidos a toda clase de temas, desde campaas de alfabetizacin hasta el movimiento del sida. Su impulso inicial de garabatear todo lo que tuviese por delante, desde puertas de refrigerador hasta lonas impermeables, luego evolucion permitindole aprovechar toda clase de formatos para comunicar temas fundamentales, como el nacimiento, la muerte, elamor y la guerra. Keith Haring muri de sida en Nueva York, en febrero de 1990. Antes de fallecer, cre una fundacin que lleva su nombre. La misin de la Fundacin Keith Haring es mantener, expandir y proteger su legado como artista, su arte y sus ideales. La Fundacin apoya entidades sin nimo de lucro que ayudan a la infancia, as como organizaciones dedicadas a la educacin, la investigacin y la atencin relacionadas con el SIDA

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3.4

El arte y la prevencin del VIH/SIDA

Jorge Marn Trepidus bronce

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3.5 Testimonio de una vida con VIH

Charlie Cordero Fundador, Fundacin Mxico Vivo

hay factores intangibles en el plano emocional, en la intimidad de cada quien, que deben sanarse para poder vivir responsable y plenamente.

a historia de los treinta aos del SIDA en Mxico est contada desde muchas distintas trincheras. Quizs el mayor silencio en estas trincheras, provenga de quienes vivimos en nuestro organismo con el VIH. La gran mayora en anonimato, envueltos en oscurantismo, estigma, marginacin, vergenza, padecimiento, entre las muchas connotaciones que nuestra sociedad le ha impuesto a esta infeccin que tiene tanto que ver con la naturaleza humana, la sexualidad y el amor. Entre tantos silencios y voces apagadas en esta historia estn los mos, que rompo en estas lneas con el nico proposito de que puedan servir a otros para mejorar su salud, su vida; porque la lucha contra el SIDA nos ha demostrado que en la colectividad somos capaces de encontrar fuerza, respuestas y verdades que nos permitan sanar las heridas que padece nuestra sociedad y nuestro Mxico. Las referencias de este texto son mis recuerdos, vivencias y emociones, escribiendo desde el corazn y desde la firme creencia de que el ejercicio de la verdad y la honestidad es el nico camino para levantar todos los velos de estigmas que envuelven al SIDA. Si bien la ciencia nos ha permitido vivir controlando el VIH,

Fragmentos de una vida con VIH en la bsqueda de un Mxico libre del SIDA

1966

Unos das antes de cumplir once aos, fui a la iglesia como cada primer viernes de mes a confesar mis pecados. Arrodillndome frente al cura que estaba sentado en el confesionario, tom su mano, la bes y me acus. Le dije que crea que me gustaban los hombres. Despus de un silencio casi eterno, roto

por el sonido de la madera vieja de aquel mueble, se incorpor casi gritando, reprochando mi confesin. Pensando que me golpeara, ya con lagrimas en los ojos y atemorizado de que me descontara de una bofetada, contine confesando que crea ser maricn. Poniendo su mano en mi hombro, me cuestion si 173

3.5

Testimonio de una vida con VIH

La sexualidad individual necesita ser asumida primero con la educacin e informacin precisa que nos permita aceptar nuestro cuerpo, quererlo y disfrutarlo, slo entonces podremos ser responsables al ejercerla.
estaba seguro, a lo que respond afirmando que volteaba a ver ms a los nios que a las nias. Me tom del brazo, me levant y en los espacios de aquella iglesia en construccin, entre andamios, vigas, algunos albailes y feligreses me llev atrs del altar mayor, ah me viol. Al salir de la iglesia corr hacia casa de mis padres. Al llegar, entre los corredores en los que haba enormes macetones con helechos, me escond y me quite la ropa interior humeda, tena sangre. Llegu hasta la cocina donde quise tirarlos a la hornilla pero, qu explicacin le dara a mi madre si me encontraba? Llegu entonces atrs del corral donde estaban los lavaderos y los enjuagu. Enjuagu la prenda pero nunca mi alma y call cuarenta y cuatro aos. Mantuve un silencio que ahora rompo para hablar con firmeza y seguridad sobre la sexualidad 174

y el amor. Hay una gran diferencia que nos hace pasar de nuestra animalidad al humano que somos. Est en cada uno hacer esta diferencia si incluimos el cerebro, el alma, el corazn, lo que realmente nos hace distintos a otras especies. La sexualidad individual necesita ser asumida primero con la educacin e informacin precisa que nos permita aceptar nuestro cuerpo, quererlo y disfrutarlo, slo entonces podremos ser responsables al ejercerla. Por el contrario, vivirla con prejuicios sociales, cuadraturas morales y la imposicin nefasta de algunas religiones que anteponen la represin, provoca el engao, primero el de uno y ulterior a los dems. Como todo engao, tendr por resultado la infelicidad.

1979

A los veintiocho aos me mud a la ciudad de Mxico despus de la separacin de mi primer relacin, amorosa y sexual. Una relacin de seis aos, en la que me arriesgu y compromet a amar, y que termin truncada por todos los esquemas sociales. Una despedida tras la imposicin de su matrimonio con la mujer que acababa de encontrar, firmada por un: bscate una mujer con quien casarte. As llegu a una nueva ciudad, en una nueva bsqueda. Lo que encontr fue un ncleo homosexual enfrentado con una libertad que me llevara al libertinaje. Busqu el amor cada noche, en cada bar, anteponiendo los mismos parmetros, los mismos esquemas, descubriendo lo limitante del mundo gay donde las reuniones y lugares eran exclusivos para hombres. Esta experiencia me hizo confirmar que yo no haba salido

Testimonio de una vida con VIH

3.5

de un closet para meterme a otro. Uno similar a un ghetto sexual que rechaza a la mujer. Para m la mujer tiene el mismo valor que el hombre, mi orientacin sexual es otra historia. Mi vida ha sido bendecida con el amor y compaa de mujeres maravillosas. Si hubiera podido expresar lo que senta, lo que anhelaba, lo que buscaba, me hubiera ahorrado todo eso. Si hubiera podido hablar libremente sin callar mis dudas, sobre todo en una etapa tan frgil del ser humano como lo es la juventud y la adolescencia, me hubiera ahorrado mucho dolor. Es una edad en la que todas y todos somos tan vulnerables, que de tener la debida informacin respecto a la sexualidad, podramos vivirla de forma natural y seguramente mucho ms plena y sana.

2006

Vivir es una palabra muy corta, pero implica mucho de nuestro esfuerzo para encontrar la felicidad en pleno uso de nuestra libertad.

1 de diciembre, conmemoracin del Da Mundial de la Lucha contra el SIDA. A travs de un enlace del programa de radio de Nino Cann, recib una llamada a medio da de una seora informndome que su sobrino tena VIH y estaba muy mal de salud. Al llegar, la ta me llev a la recmara donde se encontraba Luis, quien fu rechazado completamente por sus padres desde que se enteraron que tena VIH; fue vctima tambin de la ignorancia, estigma, discriminacin y falta de amor. Este jven no quiso tomar los medicamentos y tratamientos al recibir su resultado positivo. An recuerdo y siento el olor en la garganta y nariz de una persona con una devastacin de su cuerpo como haca muchos aos no atestigaba. Me sent junto a l, le tom la mano y le cont mi historia compartindole cmo tambin haba vivido la misma negacin con la enfermedad. Lamentablemente fu muy tarde, a los veinte minutos se me muri este adolescente de diecisiete aos. Uno no puede pedir comprensin a los dems sin antes respetarse a s mismo y uno no aprende a respetarse sin una base slida de amor incondicional en la infancia. A l le cost la vida.

2011

Verano. Rechazado tambin por sus padres, Antonio, de veinticuatro aos, en circunstancias similares a las de Luis y negando su realidad, ante el pnico vivido se cort las venas en casa de una persona que lo recogi de la calle. 175

3.5

Testimonio de una vida con VIH

Estamos en una carrera contra el tiempo, contra la ignorancia, es una carrera contra la falsa moral y es una carrera que est relacionada con la aceptacin y el amor de uno mismo.

Curiosamente en ninguno de los casos anteriores los jvenes eran homosexuales. Millones han muerto as los ltimos aos padeciendo enfermedades sociales ms devastadoras que lo que el VIH/SIDA le hizo a sus organismos. Mi caso fue distinto, yo padec el SIDA antes de tenerlo entre 1985 y 1995 debido a la cantidad de gente cercana que se fue en condiciones deplorables provocadas por la enfermedad y por todo lo que la envuelve. Muchos de ellos cayeron como moscas en estados inhumanos de extincin de vida. En 1995 enfrent mi cobarda y me hice la prueba resultando positivo. Durante cinco aos evad con drogas y alcohol mi condicin, hasta que fui orillado por mi amiga Mariana en un acto de amor, pues este tema tiene mucho que ver con el amor -ella ya estaba desgastada con mi lento suicidio- dndome dos opciones: un doctor que poda atenderme o conseguirme unas pastillas para poner fin a mi vida. As llegu al INER con el equipo del Dr. Reyes Tern para ser tratado con los antiretrovirales. Al mismo tiempo comenc a cambiar a una actitud positiva enfrentando y aceptando mi propia realidad, como si me hubiera visto en un espejo virtual. Quizs ah recib el mayor aprendizaje con esta historia, el saberme cmo soy realmente: conocer qu es lo que me gusta y lo que no, y de lo que no me gusta, qu es posible cambiar o modificar, y lo que simplemente hay que aceptar. Finalmente, con qu cuento para ser feliz. Curiosamente el ser VIH positivo, me hizo darme cuenta de la oportunidad que estaba recibiendo al ir recuperando mi salud fsica. Desde entonces, he sido activista en la lucha contra el SIDA, encontrndole y dndole un sentido a mi vida causalmente con esta enfermedad. Fue en ese camino con la ayuda de muchos amigos y personalidades de la sociedad mexicana, utilizando los recursos humanos con que contaba fruto de ms de veinte aos trabajando en relaciones pblicas que presentamos la Fundacin Mxico Vivo el 1 de diciembre de 2003 en la sede de la ONU en Mxico. En el transcurso de los aos recorridos, casi ocho, he constatado una y otra vez que el padecimiento del SIDA, ms all de un problema de salud pblica es un problema de educacin, es un problema de falta de informacin. Es un problema de ignorancia que hay que combatir con la informacin debida. La nica manera de lograr superarlo ser deshacindonos del oscurantismo alrededor de la enfermedad y sobre todo de la sexualidad. Resulta inverosimil que hablar de sexo en el presente, es hablar de algo malo o sucio; de algo inmencionable, cuando en principio los seres humanos nacemos de un acto sexual con amor.

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Testimonio de una vida con VIH

3.5

Hablemos de vida En lo que has ledo estas lneas, al menos treinta jvenes se han infectado con el VIH por la falta de informacin: dos por minuto. Estamos en una carrera contra el tiempo, contra la ignorancia, es una carrera contra la falsa moral y est relacionada con la aceptacin y el amor de uno mismo. En este acto literario me desnudo ante ustedes para extirpar este cncer que ha sido ms tremendo que cualquier enfermedad terminal: el silencio de una violacin en mi infancia. En mi vida presente, tengo como meta con la Fundacin Mxico Vivo llevar a los jvenes de este pas la conciencia de su libertad sexual, cualquiera que sta sea, todas estn bien si son asumidas con todas sus variantes, tan diversas como el ser humano, las razas y culturas- pero siempre llevadas con responsabilidad de sus consecuencias y respeto. Creo firmemente que una sexualidad informada y aceptada desde la adolescencia, con prcticas sanas, servir para encontrarnos mejor como individuos, haciendo posible escoger mejor a una pareja cuando tengamos que elegir y poder amarla realmente, desarrollarnos mejor en una profesin de acuerdo a nuestras capacidades y dones, y por ende tener mayores posibilidades de encontrar un trabajo que disfrutemos hacer. Con una sexualidad sana tendramos una mejor sociedad indudablemente; ms honesta y por supuesto ms productiva si logramos tener una mente y un cuerpo sano en armona cada una de las mexicanas y mexicanos. Hablar de sexualidad es hablar de vida, no antepongamos desde que nacemos, en nuestra infancia, adolescencia y juventud la negacin a nosotros mismos. Negarnos y reprimirnos es muerte, es muerte en vida y yo quiero que hablemos de vida, no de muerte. Ya basta de que en este pas slo se hable de muerte, de muertos. Hablemos de vida y sexualidad a las nuevas generaciones para construir un mundo verdaderamente mejor, para construir un Mxico vivo, con una sexualidad asumida y responsable que nos permita primeramente disfrutar y aceptar quienes somos realmente y quienes son nuestros prjimos. Por consecuencia ser ms fcil encontrar el amor, que al final de la historia es el fin principal y el fin ltimo, el para qu vinimos y vivimos en esta Tierra.

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Perspectivas Interinstitucionales

Captulo 4

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4.1

Retos de la Prevencin en Mxico

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4.1 Retos de la prevencin en Mxico

Carlos Garca de Len M Director de Prevencin y Participacin de CENSIDA Mauricio Ramos Madrigal Oficial de VIH, CENSIDA

esde la llegada de la nueva epidemia, sta carg con los prejuicios, mitos y fobias de la sociedad. Qued marcada para siempre. Los primeros casos se dieron en San Francisco, Nueva York y Pars. Por desconocimiento, y con total irresponsabilidad, los cientficos calificaron a la nueva entidad clnica como cncer gay porque su aparicin se produjo en hombres homosexuales que presentaban un tipo de cncer, denominado Sarcoma de Kaposi, as como algunas formas de neumona nada comunes en individuos sanos y jvenes. Quienes manifestaban la sintomatologa fallecan en plazos muy breves; y ante la ignorancia de lo que ocurra, el temor hizo su aparicin. Sin una investigacin con el rigor necesario de por medio se clasific a quienes padecan la nueva enfermedad como grupos de alto riesgo. Nadie se detuvo a considerar sus comportamientos y slo se enfocaron en conocer sus identidades, origen tnico o estilo de vida. As, la enfermedad de las 4 Hs debutaba como la primera epidemia global de consecuencias incalculables. Con la denominacin de las 4 Hs se haca mencin de quienes la padecan: haitianos, homosexuales, hemoflicos y personas que ejercan trabajo sexual (hookers, por su calificativo en ingls). No es de extraar, entonces, que en Mxico su aparicin se anunciara con todo el peso del estigma, del prejuicio y del rechazo. De esa forma, alrededor de 1983, las notas en los medios hablaban de las proyecciones con un crecimiento geomtrico de alcances impensables y sealaban con claridad a las vctimas, pero sobretodo, a los culpables. Y el prejuicio no dud en clasificar a la nueva enfermedad como cncer lila, cncer rosa. A todo eso se sum el representante del Vaticano en Mxico, Gernimo Prigione, quien anunci que se trataba de un castigo divino. En ese marco demandante del sealamiento, promotor del odio, alentador del ocultamiento y constructor de un profundo estigma, se conoci el primer caso de SIDA entre nosotros. Hubo temor, descrdito, e incluso se apost a que se trataba de una campaa del entonces

Con la denominacin de las 4 Hs se haca mencin de quienes la padecan: haitianos, homosexuales, hemoflicos y personas que ejercan trabajo sexual (hookers, por su calificativo en ingls).

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4.1

Retos de la Prevencin en Mxico

Presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan. Nuestro pas daba inicio formal a la epidemia del siglo XX. Las historias de vidas que han sido lastimadas por esta epidemia y que han sido trastocadas para siempre, se cuentan en miles. Ms all de las cifras, ms all del dao econmico, son historias de hombres y mujeres de todas las edades, de nias y nios, que se perdieron para siempre. Los primeros aos Este inicio tan accidentado no muy distinto en sus reacciones a las habidas en el medievo al aparecer la peste en Europa, marc el rumbo de la epidemia. El ambiente de fatalidad, la definicin de vctimas y culpables, los miedos y prejuicios, impedan siquiera pensar en alguna forma de prevencin. Por algunos aos el estigma y la discriminacin en todas sus formas se constituyeron en el obstculo ms relevante para la implementacin de estrategias de prevencin y para la entrega de servicios de salud. Fue hasta 1986 cuando a invitacin de la Organizacin Mundial de la Salud surgi de manera formal la respuesta de las autoridades sanitarias gubernamentales. Los esfuerzos realizados de tiempo atrs desde la Direccin General de Epidemiologa confluiran al Comit Nacional para la Prevencin y el Control del Sida (CONASIDA). En aquel ao, e inicialmente poco valoradas, dos relevantes acciones preventivas lograron evitar la generalizacin de la epidemia en Mxico: 1. Desde la Secretara de Salud se impuso el control de la sangre. Al desaparecer los bancos especficos y establecerse un control rgido y adecuado para la captacin y distribucin del vital lquido, se evit la diseminacin del VIH a la poblacin en general. En ese tiempo los bancos de sangre privados pagaban a los donadores y no cumplan con los protocolos establecidos. Ya con la epidemia establecida, familias enteras estaban infectadas. Esta regulacin, ejemplar en nuestra regin, facilit el control de la sangre y de sus derivados. 2. Al hecho anterior se agreg la postura asumida por la Secretara de Salud en cuanto al uso del condn como la herramienta ms eficaz para evitar la infeccin sexual por VIH. Fue definitoria para que futuras polticas pblicas se realizaran con base en evidencias y no con base en creencias. As lo hizo saber un desplegado del gobierno mexicano, pese a las opiniones contrarias de grupos conservadores y de la fuerte presin de la Iglesia catlica. Aunque la historia de la epidemia ha versado en posturas diferenciadas al respecto, incluso de tomadores de decisin, se ha logrado mantener la promocin al

Con preservativo (usado adecuadamente), la probabilidad de contraer VIH es de una en medio milln.

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Retos de la Prevencin en Mxico

4.1

condn como la ms eficiente de las formas de prevencin. Estas dos acciones, tempranas en comparacin con el resto de pases de nuestra regin y de muchos otros en el orbe, contuvieron el crecimiento exponencial que los agoreros haban pronosticado. Como resultado del esfuerzo de intelectuales, de activistas y de personas que haban perdido a familiares y amigos, en 1987 se conform la primera organizacin civil para enfrentar al mal: la Fundacin Mexicana de lucha contra el Sida. Otras organizaciones, con experiencia en los derechos de las entonces llamadas minoras sexuales, se convencieron de participar en el tema. Incluso dejando su razn de ser, dirigieron sus esfuerzos a enfrentar el estigma, el desprecio, el rechazo, y apoyaron a quienes ya estaban enfermos ofertando cuidados paliativos, orientacin psicolgica y tanatolgica tanto a quienes resultaban afectados como a los propios enfermos. En Guadalajara, Monterrey, Tijuana y la Ciudad de Mxico se conformaron los primeros esfuerzos de diversas organizaciones e incluso apareci la primera organizacin dedicada completamente a la prevencin. Con la intencin de promover polticas pblicas multisectoriales y de incluir las voces de las organizaciones civiles, en 1988 un decreto presidencial cre el Consejo Nacional para la Prevencin y el Control del SIDA, CONASIDA. Con los aos se diferenci al Consejo del Centro Nacional para la Prevencin y el Control del SIDA, CENSIDA, centro rector de las acciones en salud en la materia. Entonces, el tema ms relevante era la atencin de quienes tenan un resultado positivo, de quienes abruptamente desarrollaban sntomas que les llevaban a la muerte en plazos breves y de manera muy dolorosa, ya fuera por el dao fsico de la enfermedad, la extrema delgadez a la que llegaban, o por el abandono, el rechazo y la discriminacin que padecan. La urgencia era proporcionar esperanza, reducir el dolor y retrasar la aparicin de las infecciones oportunistas, as como lograr para ellos la mejor calidad de vida posible. Aparte de los esfuerzos en la deteccin del VIH, las estrategias preventivas se centraron en la distribucin de insumos de prevencin y en el incremento de la percepcin de riesgo. Al mismo tiempo aparecieron estrategias de sensibilizacin y de erotizacin del sexo seguro y protegido, de promocin del uso consistente y adecuado de los condones. Talleres, charlas, conferencias, capacitaciones, las primeras estrategias de alcance, de educacin entre personas similares (educacin entre pares) y las actividades de sensibilizacin amplia, surgieron con fuerza. La marcha silenciosa en memoria de las personas fallecidas por causa del SIDA, la celebracin del Da de Muertos, la danza, el teatro y algunos conciertos,

Aparte de los esfuerzos en la deteccin del VIH, las estrategias preventivas se centraron en la distribucin de insumos de prevencin y en el incremento de la percepcin de riesgo.

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4.1

Retos de la Prevencin en Mxico

Hoy, en Mxico, la posibilidad de tener medicamentos ya no es slo una esperanza. Pese a que existen enormes retos por resolver, el logro de contar con los medicamentos es una realidad.

dieron vida y crecimiento al movimiento social organizado. En esos primeros aos los infectados se sometan a la toma de altas dosis de medicamentos paliativos, adems de los destinados a combatir las mltiples infecciones secundarias. Exista ya un medicamento con probabilidades de retrasar la aparicin del SIDA, y se probaba su dosificacin, pero por s solo no pudo contener el desarrollo de la enfermedad. Por fin, una esperanza. En 1996 aparecen nuevos tipos de medicamentos, con menos efectos secundarios, pero sobre todo con la opcin real de vivir con VIH y efectivamente retrasar la aparicin del SIDA. La presin social se hace exigencia: que Mxico cuente con esos medicamentos. El Frente Nacional de Personas Afectadas por el VIH demand, con fuerza, la accesibilidad a los medicamentos antirretrovirales. Se prob un fideicomiso. Proporcionaba medicamentos a nias y mujeres, primero, y la larga espera de aprobacin de medicamentos se redujo. Haba esperanza, haba fuerza, pasin y sobretodo, enojo. Hoy, en Mxico, la posibilidad de tener medicamentos ya no es slo una esperanza. Pese a que existen enormes retos por resolver, el logro de contar con los medicamentos es una realidad. Sin embargo, la prevencin (con excepcin del control de sangre y la insistencia sobre el sexo seguro) estuvo y est en un segundo plano. El peso de la cultura En nuestra cultura la prevencin no es vista como una opcin cercana. A veces, ni siquiera es una opcin. Invertir en salud no es algo que contemplemos, que presupuestemos, que est en la lista de cosas que planeamos. Suponemos que si estamos sanos siempre lo estaremos. De romperse esta condicin, la enfermedad aparece como resultado de algo malo que hicimos. Estamos acostumbrados a preocuparnos por resolver cualquier problema posible slo hasta que se presenta. Ms si se trata de bienes intangibles como la salud. A ese rasgo, aadamos que histricamente nuestra sexualidad ha caminado al ritmo de las ideas religiosas impuestas. Se ve en la influencia que tienen la iglesia catlica y el conservadurismo, con sus ideas cargadas de oscurantismo, culpa y temor como instrumentos de control de la conciencia. Con esos antecedentes, la educacin sexual sin prejuicios, basada en evidencias cientficas y no en creencias religiosas impuestas, es limitada. Tiene vacos. Encontramos que aunque se considere la diversidad como valor fundamental de la sexualidad, no se fomentan ni promueven conductas de autocuidado.

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Retos de la Prevencin en Mxico

4.1

En un entorno de desinformacin, se impone el desconocimiento de cmo somos, de cmo funcionamos, no tenemos un proceso pleno de apropiamiento de nuestro cuerpo. De hecho, lo miramos como algo separado. Afirmamos yo y mi cuerpo, como si se tratara de dos entidades divididas. Creemos, entonces, que ese cuerpo, pese a ser nuestro, tiene la opcin de hacer cosas por s mismo. Incluso, en nuestra cultura, es comn denominar con el nombre de una persona a nuestros aparatos sexuales, proveyndolos de una especie de autonoma. En nuestra sociedad a hombres y a mujeres nos educan de manera diferenciada. Provocan, o por lo menos desean, respuestas diferenciadas. Consideran atributos, caractersticas y, por tanto, comportamientos exclusivos para hombres y otros para mujeres. Esperan, por ejemplo, que las mujeres conserven su virginidad y la entreguen por amor; y en el caso de los hombres se aplaude el inicio de la vida sexual, entre ms joven mejor, y de manera no vinculada a las emociones ni a los afectos. As ejercemos como sociedad nuestra sexualidad, nuestro erotismo: rodeados de culpa, de sensaciones de pecado, llenos de prejuicios, ignorancia y desinformacin sobre los comportamientos humanos. Esta sociedad rechaza y juzga cualquier diferencia frente al patrn impuesto a las mayoras. Adems, la diferencia y el desequilibrio de poder entre hombres y mujeres promueven la violencia de gnero, la discriminacin y la homofobia. La discriminacin por causa de la orientacin sexual tiene un fuerte impacto en nuestro pas. La homofobia (rechazo, discriminacin u odio irracional a las personas homosexuales, transexuales o a quienes pudieran parecerlo) golpea de manera definitiva la dinmica de la epidemia del VIH: se detecta a las personas tardamente, se vuelven clandestinas las prcticas sexuales y muy compleja la entrega de servicios de prevencin e incluso de atencin. Por otra parte, la percepcin de estar en riesgo de adquirir una infeccin o de tener VIH, es distante. La discriminacin hace que la persona que vive con VIH pierda sus derechos ante la sociedad, que es la que est enferma. En ese contexto, es necesario contar con estrategias que nos permitan remontar el peso innegable de nuestra cultura. Las estrategias Todava no hemos logrado que se perciba la prevencin como parte inicial de un continuo, ligado con la atencin y el respeto a los derechos y la dignidad humanos. Al inicio de la epidemia el despliegue de informacin fue prioritario y con su distribucin se esperaban reducir las prcticas de

En el mundo, hasta 4 millones de personas se infectaron con VIH por recibir una transfusin de sangre contaminada.

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4.1

Retos de la Prevencin en Mxico

Campaa para promover el sexo seguro: Todava no hay una cura. Cudate.

riesgo. Las definiciones y caractersticas del sexo seguro y del protegido, la utilizacin adecuada de los insumos de prevencin, los niveles de riesgo segn los tipos de prctica, las vas de transmisin del VIH, los mitos ya creados, as como el estado de la epidemia tanto en el resto del mundo como en Mxico, eran los temas compartidos con mayor frecuencia. Pese a ser indispensable, se corrobor que la informacin precisa, por s misma, no cambia comportamientos. Las estrategias de prevencin focalizada, la dirigida a las poblaciones en mayor riesgo y vulnerabilidad, deben contemplar las caractersticas, especificidades y situaciones de cada una de las poblaciones a quienes se orientan. Por ello, el conocimiento amplio de las dinmicas, la inclusin de la perspectiva de gnero, las situaciones de vulnerabilidad, los contextos de riesgo, el estigma, la discriminacin, los lenguajes y los espacios de reunin, deben conocerse profundamente. Sin menoscabo del amplio conocimiento de la sexualidad, la salud sexual y reproductiva, los derechos sexuales y reproductivos se imponen como los ms necesarios para la elaboracin y planificacin de las estrategias. Adems se debe ponderar la participacin de las comunidades. Ello facilita que sus necesidades, reales y sentidas, se consideren, se atiendan. Aquellas estrategias cuya efectividad se ha demostrado, como la educacin entre pares y las estrategias de alcance, estiman como intervenciones ajustadas las realidades locales y especficas de cada poblacin; por ello, y segn el tipo de estrategia que se emplee, es relevante quin realiza la misma. Las organizaciones de base comunitaria y las organizaciones de la sociedad civil tienen ventaja comparativa para la implementacin de las mismas; las avalan su cercana o pertenencia a las poblaciones, su credibilidad y su experiencia en el trabajo comunitario. Ello supone retos relevantes, pues las necesidades de asistencia tcnica, la fortaleza programtica de las organizaciones y la sostenibilidad de su trabajo, requieren de recursos y esfuerzos permanentes. La prevencin secundaria Las campaas de informacin para personas ya afectadas por el VIH ha sido reconceptualizada. Asegurar la participacin de la poblacin con VIH, el continuo indispensable entre la atencin y la prevencin, as como la dignidad de las personas, son los elementos presentes e indisolubles para dicha estrategia, ahora denominada Salud, dignidad y prevencin positiva. Para algunas poblaciones la participacin de actores sociales considerados expertos, son funcionales. Tambin la participacin de los equipos de salud es viable para muchas estrategias de preven-

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Retos de la Prevencin en Mxico

4.1

cin. Las complejidades administrativas y los obstculos estructurales son quiz el reto ms relevante para lograr la implementacin eficiente de estrategias, programas y acciones preventivas. Un entorno favorable a la prevencin es otro factor importante. Crear estos ambientes es a veces complejo. Las condiciones, por ejemplo, de inseguridad o violencia locales, o las dirigidas a poblaciones especficas son a veces factores que influyen la ejecucin de las acciones de prevencin. Proveer acceso a insumos de prevencin -condones masculinos, femeninos, lubricantes, jeringas para estrategias de reduccin de dao en personas usuarias de drogas inyectables- es un factor central en las intervenciones, particularmente en los contextos de prcticas de riesgo de las poblaciones clave. Tanto las campaas focalizadas como las que emplean medios, masivos o no, tienen un impacto considerable para crear sensibilidad sobre el tema, incrementar la percepcin de riesgo, informar de los servicios y de la situacin actual, as como para promover comportamientos sin o con menor riesgo. Para otros temas, como la planificacin familiar, las campaas a travs de medios masivos han sido de alto impacto; sin embargo, para la prevencin y reduccin de prcticas de riesgo vinculadas a la transmisin del VIH y otras ITS, su impacto, para el cambio de comportamiento, es cuestionable. Hoy las redes sociales y los medios electrnicos ofertan una opcin importante para quienes tienen acceso a dichas herramientas, sobre todo para las poblaciones clave jvenes y para poblacin en general. Dichos instrumentos, bien usados, colaboran eficazmente en la modificacin de las normas sociales. Pueden reducir el impacto de la discriminacin y de la homofobia. Mal usados reafirman los mitos, incrementan la vulnerabilidad, facilitan las prcticas de riesgo y, sobre todo, atentan contra los derechos de las personas. Prevencin y mujeres La prevencin de la transmisin de una madre infectada a su producto, tambin denominada perinatal o vertical, es un asunto que nuestro pas debiera haber resuelto hace tiempo. Existe la infraestructura, falta la voluntad de cumplir con la normatividad al respecto. En el mediano plazo debe lograrse que las mujeres detectadas reactivas a las pruebas durante el embarazo tengan acceso a servicios de salud, y as se reducir, considerablemente, el nacimiento de nios y nias con VIH. Para la prevencin, est prxima la posibilidad de contar con nuevas metodologas: el desarrollo de una vacuna preventiva, el arribo de microbicidas (lubricantes adicionados con sustancias que reducen el riesgo de infeccin), y el uso de medicamentos antirretro-

Las estrategias de prevencin focalizada, la dirigida a las poblaciones en mayor riesgo y vulnerabilidad, deben contemplar las caractersticas, especificidades y situaciones de cada una de las poblaciones a quienes se orientan.

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4.1

Retos de la Prevencin en Mxico

La prevencin se ejerce en diferentes mbitos. En el campo mdico, el personal debe seguir normas preventivas de contagio por su seguridad.

virales. Recientes avances en investigaciones serias sugieren que el uso de medicamentos antirretrovirales, cuando logran la indetectabilidad por perodos prolongados, puede reducir la posibilidad de transmisin del VIH. De los debates ticos, la sensibilizacin de las comunidades y la clarificacin al respecto del impacto en la salud de stas metodologas es un pendiente. Precisa del concurso de los actores y actrices que participan en la respuesta, incluyendo a las comunidades afectadas. Todo lo anterior nos dice que contamos con herramientas suficientes para avanzar en el mbito de la educacin sanitaria. Mxico lider y adopt la Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin, dictada en la reunin de ministros de educacin y salud de nuestra regin, llevada a cabo en el marco de la XVII Conferencia Internacional sobre SIDA (Agosto 2008, Mxico D.F.) y que al considerar metas en salud y educacin pretende incluir contenidos sobre sexualidad humana en la currcula escolar y asegurar espacios amigables para adolescentes y jvenes. Desde entonces, y a partir de ello, instancias del Sector Salud colaboran sobre el tema, incluyendo en las semanas de salud para adolescentes estrategias de prevencin del VIH. Otros esfuerzos, como la prevencin combinada que precisa de la interaccin de estrategias, tanto de modificacin estructural (normas sociales), estrategias de cambio de comportamiento y estrategias centradas en aspectos biolgicos (como el uso del condn), han demostrado eficiencia cuando se implementan de manera sostenida en poblaciones en mayor riesgo y vulnerabilidad. Es indispensable, entonces, que se pueda lograr que la prevencin combinada sea la estrategia prioritaria, cuando de prevencin focalizada se trate. Conclusiones Es complejo el panorama que tienen ante si los responsables de la respuesta a la epidemia del VIH y el SIDA en Mxico. Tomando en cuenta el contexto en el que se desarrolla la epidemia, se impone una pronta revisin, amplia, crtica y profunda, que incluya a los actores vinculados y a los tomadores de decisiones. Es indispensable el incremento de recursos para la prevencin de la epidemia: las recomendaciones internacionales ms equilibradas sugieren su elevacin a no menos cuatro veces el gasto actual. Debemos apelar a la creatividad y al trabajo articulado de los actores que participan en la respuesta. Esto reza igual para las organizaciones y los activistas, como para los programas estatales, el gobierno federal, las agencias internacionales colaboradoras, las

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Retos de la Prevencin en Mxico

4.1

instituciones y, por supuesto, las personas afectadas. Todos actuando inmersos en un clima de respeto, de entendimiento, y privilegiando el objetivo: prevenir. Los cambios de comportamiento sostenido requieren, segn el marco de comunicaciones del programa conjunto de las Naciones Unidas para el SIDA, ONUSIDA, un cambio de normas y de lenguaje, entre otros, para influenciar los cambios individuales y asegurar la reduccin del riesgo, del dao, y alcanzar contextos favorables para la prevencin. Es muy importante intensificar la prevencin, focalizada en las poblaciones donde se concentra la epidemia y donde existe el mayor riesgo, y promover la reduccin de la vulnerabilidad. Es prioritario el trabajo para erradicar la discriminacin y eliminar la homofobia y la transfobia. Es relevante buscar y desarrollar modelos efectivos de prevencin intra e intersectoriales, con el concurso de quienes toman parte en la respuesta. Ello incluye, de manera fundamental, el trabajo asociado de organizaciones, activistas, proveedores de servicios de salud y gobiernos. Por simple que parezca, es enorme el reto de lograr ponerse de acuerdo. Ha faltado voluntad, y hoy son las tensiones entre fuerzas las que ponen en riesgo la mejor respuesta. En consecuencia, es urgente cerrar las visiones unilaterales y lograr la apertura. Cumplir con una educacin sexual libre de prejuicios y con base en evidencias es la apuesta a un futuro prometedor, para construir la posibilidad efectiva de prevenir, con educacin, la epidemia que en recursos y en vidas nos ha costado ya tanto. El reto es complejo, pero es ineludible enfrentarlo. La prevencin nos precisa articulados, con objetivos comunes y aprovechando la riqueza de nuestra diversidad para que el VIH no se transmita ms. Si proseguimos haciendo lo que hemos hecho, no lograremos una respuesta total. Intentemos, pues, algo diferente.

Es indispensable el incremento de recursos para la prevencin de la epidemia: las recomendaciones internacionales ms equilibradas sugieren su elevacin a no menos cuatro veces el gasto actual.

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4.2 Mujeres con VIH en el DF Modelo de atencin y prevencin

Lic. Martha Luca Mcher Camarena Directora General del Instituto de las Mujeres del Distrito Federal

a transmisin del VIH, unida a otras variables como la pobreza, el analfabetismo o las desigualdades de gnero, ha tenido impactos negativos para la salud de los pueblos y el desarrollo humano de las naciones de todo el mundo. Cada da se infectan quince mil personas en todo el planeta, lo que equivale a 5.4 millones de infecciones anuales. Ms del cincuenta por ciento de las nuevas infecciones por VIH se producen en jvenes de diez a veinticuatro aos de edad1. No obstante, la epidemia del VIH-SIDA se ha incrementado en los ltimos aos de forma acelerada en las mujeres, sobre todo entre las adolescentes, las jvenes, las migrantes y las trabajadoras del hogar. En Mxico, una de cada cuatro personas que vive con VIH es mujer. Adems, el SIDA constituye la sptima causa de muerte entre las mujeres de veinticinco a treinta y cuatro aos de edad2. En la Ciudad de Mxico la epidemia del VIH en las mujeres es una situacin prioritaria, sobre todo en el respeto y exigibilidad de sus derechos humanos, ya que las mujeres con VIH padecen discriminacin y estigma. Frente a este panorama de vulnerabilidad social, el Instituto de las Mujeres del Distrito Federal (InmujeresDF), catorce dependencias del Gobierno capitalino y cuatro organizaciones de la sociedad civil, diseamos el Modelo de Atencin y Prevencin del VIH y Sida para las Mujeres de la Ciudad de Mxico3. Vulnerabilidad social, cultural y epidemiolgica La literatura cientfica ha arrojado que varios son los factores que demuestran que el VIH se ha feminizado, algunos de ellos son: Vulnerabilidad biolgica Los rganos sexuales femeninos (crvix- cavidad vaginal) tienen una superficie mucosa ms amplia que los hombres y las microlesiones o ruptura de vasos sanguneos que pueden ocurrir en esa

Cada da se infectan 15 000 personas en todo el planeta, lo que equivale a 5.4 millones de infecciones anuales.

1 Guillermo Egremy Mendivil, El VIH, el SIDA y las ITS, ponencia presentada en Taller de Capacitacin sobre Diversidad Sexual, en la DGIDS, 2010 2 Op.cit. 3 El modelo de Atencin y prevencin del VIH para las mujeres de la Ciudad de Mxico se dise durante el ao 2010.

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4.2

Mujeres con VIH en el DF - Modelo de atencin y prevencin

superficie durante el coito pueden ser puntos de entrada para el virus. Las mujeres jvenes son ms vulnerables en este aspecto, pues la inmadurez genital impide que su mucosa sea una buena barrera para el VIH; ya que el semen contiene una cantidad mayor de virus que las secreciones vaginales. Las mujeres son al menos cuatro veces ms vulnerables que los hombres a la infeccin por VIH; adems, las Infecciones de Transmisin Sexual no tratadas, son un factor de riesgo para adquirir el VIH. Vulnerabilidad social y cultural En una sociedad machista y patriarcal como la nuestra, no se espera que las mujeres, sobre todo las jvenes, casadas, con hijos o embarazadas, discutan o tomen decisiones sobre su cuerpo y sexualidad. En este contexto, las mujeres no tienen el poder para solicitar y, menos an, exigir el uso del condn o cualquier otra forma de proteccin. Desafortunadamente, si se niegan a tener sexo o solicitan el uso del condn a sus parejas, se exponen a que sean violentadas sexualmente, como resultado de sospecha de infidelidad o traicin. Vulnerabilidad epidemiolgica Los factores sociales que intervienen en la vulnerabilidad al VIH en mujeres estn ntimamente ligados a la desigualdad social que enfrentan en el mbito pblico y privado. Que las mujeres se dediquen por completo o destinen largas horas de su tiempo a labores domesticas, limita su ingreso. Ello refuerza su dependencia econmica4, y restringe su acceso a otros servicios pblicos, como los de salud sexual y reproductiva. Aunque las mujeres han incrementado su presencia en el sector del trabajo remunerado, las estadsticas muestran que se ubican en su mayora en actividades con remuneracin muy baja, sin seguridad social ni otras prestaciones5. Y es una implicacin lgica que la pobreza y marginalidad disminuyen sus posibilidades de recibir informacin sobre VIH y SIDA; condiciones que se ven agudizadas cuando la mujer adquiere VIH.

En el Distrito Federal casi ocho de cada diez mujeres de quince o ms aos han experimentado al menos un acto de violencia a lo largo de su vida. .

4 El 47.8% de la poblacin femenina en nuestro pas de 12 aos y ms, nicamente realiza trabajo domstico no remunerado, y 34% aunque estudia adems realiza trabajo domstico no remunerado (Instituto Nacional de Estadstica y Geografa e Informtica, Instituto Nacional de las Mujeres, 2003). 5 El 88,4% de las mujeres econmicamente activas en Mxico son trabajadoras domsticas, 60,4% maestras y afines, y el 20% comerciantes informales (Instituto Nacional de Estadstica y Geografa e Informtica, Instituto Nacional de las Mujeres, 2003).

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Mujeres con VIH en el DF - Modelo de atencin y prevencin

4.2

Vulnerabilidad por condicin de gnero. Violencia contra las mujeres Otro elemento de vulnerabilidad al VIH es la violencia de gnero6. La violencia contra las mujeres es un factor que est estrechamente relacionado con el VIH-SIDA y otras Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). De hecho, las mujeres que viven violencia por parte de sus parejas tienen doble riesgo de adquirir dicha enfermedad. La violencia se puede manifestar de diferentes formas: Mujeres que viven violencia sexual (relaciones sexuales forzadas va anal, vaginal o bucal) Mujeres que viven violencia familiar Mujeres que viven violencia en su noviazgo-pareja Trabajadoras sexuales (experimentan altos niveles de violencia por parte de los clientes, ya que ellos las responsabilizan de ser las portadoras del VIH) Nias que son sujetas a la explotacin sexual comercial En la violencia contra las mujeres 7 es comn la violacin sexual y otras formas de coercin sexual. Incluso la violencia verbal y psicolgica afecta la seguridad y autoestima. Una mujer violentada tiene menos recursos personales para negociar el uso del condn y hacerlo la pone en riesgo de sufrir distintos tipos de violencia, dada la asociacin cultural del uso del condn a la infidelidad; incluso mujeres que pudieran sospechar de la infidelidad o posible bisexualidad de su pareja no pueden abordar el tema por temor a una reaccin violenta contra ellas. Modelo de Atencin para Mujeres con VIH en el DF Para el InmujeresDF fue fundamental la incorporacin de la perspectiva de gnero a este modelo, porque permiti reconocer e identificar las diferencias sociales, econmicas, demogrficas y culturales que modifican la vivencia corporal de mujeres y hombres ante las enfermedades, incluido el VIH y el SIDA, as como los riesgos a la
6 La definicin oficial de violencia contra las mujeres de las Naciones Unidas menciona que es todo acto de violencia que resulte en, o pueda resultar en, lesin o sufrimiento fsico, sexual y/o psicolgico en las mujeres, incluyendo la amenaza, coercin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto en la vida pblica como en la vida privada (Heise, 1994). 7 Las diferentes formas de violencia contra las mujeres van ms all del maltrato sexual o fsico, tambin incluye el maltrato emocional, psiclgico y econmico, los cuales tambin tienen un enorme alcance e incidencia en la salud de las mujeres, as como en la experiencia del cuerpo y la enfermedad. La Encuesta Nacional sobre la Dinmica de Relacin en los Hogares (2006, INEGI) muestra que en el Distrito Federal 2.6 millones de mujeres de 15 y ms aos haban experimentado al menos un acto de violencia a lo largo de su vida, ya sea por parte de su actual esposo o pareja, de su ex-esposo, de alguna persona de su familia, en la escuela, en el trabajo o en espacios pblicos o comunitarios, lo que representa 76.8 por ciento. En primer lugar, se ubica la violencia que ocurre en los espacios comunitarios o pblicos, ejercida por desconocidos, y que se refiere bsicamente a actos de agresiones y abusos sexuales y de despojo material y econmico. Asimismo, el 43.5% de las mujeres que tienen o han tenido una pareja, han sido agredidas por ella en algn momento de su vida marital, y constituye el segundo tipo de violencia con mayor prevalencia. De ellas, 37.9% han padecido violencia emocional.

las mujeres que viven violencia por parte de sus parejas tienen mayor riesgo de adquirir una ETS.

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4.2

Mujeres con VIH en el DF - Modelo de atencin y prevencin

Mujeres que pudieran sospechar de la infidelidad o posible bisexualidad de su pareja no pueden abordar el tema por temor a una reaccin violenta contra ellas.

que modifican la vivencia corporal de mujeres y hombres ante las enfermedades, incluido el VIH y el SIDA, as como los riesgos a la salud, acceso a los servicios, diagnstico y estrategias de atencin8. El objetivo principal del Modelo de Atencin es dar una respuesta integral a la feminizacin del VIH, no slo desde el mbito de la salud, sino desde la perspectiva de gnero que comprende tambin el acceso a: vivienda empleo educacin servicios jurdicos transporte

Para garantizar estas lneas de accin y vigilar que los derechos de las mujeres que viven con VIH fueran respetados y garantizados, se firm en 2010 el Convenio de Colaboracin para la implementacin de acciones afirmativas interinstitucionales en materia de prevencin y atencin del VIH en las mujeres de la Ciudad de Mxico. Dicho convenio fue signado por las 14 dependencias del GDF y 4 organizaciones civiles9. Cada una de las dependencias brindar servicios de calidad y calidez a las mujeres que los soliciten, respetando y garantizando el principio de confidencialidad del diagnstico. Para ello se capacitaron a ms de 300 servidoras y servidores pblicos de las dependencias que forman parte del Convenio, en torno al Modelo de Atencin10, para que el servicio que reciban las mujeres sea en el marco de sus derechos humanos, libre de todo tipo de prejuicio, discriminacin y estigma. El otro eje prioritario del modelo tiene como objetivo implementar estrategias de informacin y difusin para la prevencin del VIH en las mujeres. En 2011 implementamos la Campaa masiva de prevencin y atencin del VIH en las mujeres de la Ciudad de Mxico, cuya misin es informar intensivamente sobre la importancia de prevenir el VIH
8 Rubin-Kurtzman Jane R., Denman Champion Catalina A., Grijalva Monteverde Gabriela. 2006. Cambios en el Mundo del Trabajo y la Salud de Las Mujeres: Una Revisin desde Amrica Latina, California Center for Population Research, On-Line Working Paper Series, Sonora, Mxico. 9 Secretara de Salud del DF Programa VIH-SIDA de la Clnica Condesa, Consejera Jurdica y Servicios Legales, Secretara de Desarrollo Econmico, Secretara de Trabajo y Fomento al Empleo, Secretara de Desarrollo Rural y Equidad para las Comunidades, Secretara de Desarrollo Social, Secretara de Educacin, Instituto de Ciencia y Tecnologa , Instituto de la Vivienda, Instituto de las Mujeres del DF, Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia DIF, Sistema de Transporte Colectivo METRO, Red de Transporte de Pasajeros, Fondo para el Desarrollo Social de la Ciudad de Mxico. Organizaciones civiles: Balance AC, Mexicanas en Accin Positivas, SIPAM y Colectivo Sol. 10 Informe de evaluacin y monitoreo del proyecto Fortaleciendo los Derechos Humanos de las Mujeres con VIH en la Ciudad de Mxico, mayo-diciembre de 2010, Balance

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Mujeres con VIH en el DF - Modelo de atencin y prevencin

4.2

en las Mujeres de la Ciudad de Mxico, as como difundir los servicios que brindan las Instancias del Gobierno del DF para la atencin del VIH en las mujeres. La campaa se estructur en cuatro grandes ejes temticos que visibilizaron el binomio Mujeres y VIH: Feminizacin del VIH Violencia contra las mujeres y VIH Mujeres Jvenes y el VIH Mujeres embarazadas y el VIH

Consideraciones finales A pesar de los esfuerzos que hace el Gobierno del Distrito Federal para contrarrestar la feminizacin del VIH y el SIDA, an quedan asignaturas pendientes para mitigar los efectos de una epidemia, que ha estado marcada por el estigma, la discriminacin hacia las mujeres y sus familias, as como para eliminar las desigualdades de gnero, que sumadas a la exclusin colocan a las mujeres en una situacin de mayor vulnerabilidad social. Es importante resaltar que este Modelo de Atencin forma parte de una poltica pblica que involucra la perspectiva de gnero, dando una rplica afirmativa contra la feminizacin del VIH y el SIDA11.
11 Roth Nancy L, Hogan Katie, 1998. Gendered Epidemic: Representations of Women in the Age of AIDS. Routledge, New York, NY.

Campaa en el DF de informacin y prevencin de VIH

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Ninguna de las vacunas desarrolladas hasta ahora es tan eficiente contra el VIH como el tratamiento antirretroviral.

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4.3.1 La importancia de la deteccin oportuna

Andrea Gonzlez Directora. Clnica Especializada Condesa

treinta aos de la deteccin del primer caso del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el mundo, los avances en materia de atencin mdica, fundamentalmente con el uso de la terapia antirretroviral, han modificado diametralmente el pronstico de quienes resultan infectados. Sin embargo, el ingreso tardo al tratamiento es el rezago que impide el beneficio de los avances teraputicos a la mayora de las personas que lo necesitan y que no ha permitido reducir la mortalidad por este mal en nuestro pas, y en muchos otros. El ingreso tardo al tratamiento antirretroviral est dado por dos tipos de situaciones: detecciones tardas, cuando se realiza el diagnstico del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en una persona que no se saba portador del VIH y que ocurre generalmente en los servicios de hospitalizacin; y lo que se ha denominado presentadores tardos y se refiere a personas que fueron detectadas oportunamente, o antes de la aparicin de infecciones oportunistas y cnceres asociados a SIDA, pero que no iniciaron oportunamente la terapia antirretroviral. Ambas situaciones condicionan que la mortalidad por SIDA se concentre en personas con menos de seis meses de haber iniciado la terapia antirretroviral. En los ltimos meses, la evidencia cientfica ha despejado las dudas respecto a la eficacia que el tratamiento antirretroviral con estndares ptimos de adherencia tiene. No slo reduce los daos a la salud, tambin la transmisin del VIH y por lo tanto, aumenta el control de la epidemia con una proteccin de ms del doble de la que otorga el desarrollo de cualquiera de las vacunas que se han intentado hasta la actualidad. Si bien las organizaciones, la sociedad civil y la poblacin afectada por el VIH y el SIDA han conseguido importantes avances normativos para el cumplimiento de los derechos de las personas que viven con VIH, el estigma y la discriminacin asociados a este padecimiento siguen siendo un obstculo para garantizar el acceso a los servicios de salud y para la aceptacin del diagnstico. El rechazo familiar, laboral y social a las personas que viven con VIH tiene ms 197

4.3.1

la importancia de la deteccin oportuna

Hoy en da, ya nadie tendra por qu morir de SIDA.

importancia en la mortalidad por SIDA que el propio virus que, detectado a tiempo y con el tratamiento adecuado y oportuno, puede ser contenido para evitar la aparicin del SIDA e incluso la transmisin. La Gua de deteccin y diagnstico integral del VIH/SIDA que se presenta a continuacin, es una propuesta elaborada por el equipo de profesionales de la Clnica Especializada Condesa en colaboracin con el Consorcio de Investigacin en SIDA y Tuberculosis AC, especficamente con los investigadores de la Direccin de Economa de la Salud del Instituto Nacional de Salud Pblica. Tiene la intencin de mejorar la calidad del diagnstico que se ofrece en los servicios de salud ambulatorios y comunitarios, sobre todo a poblaciones de difcil acceso. La mejora de los servicios de deteccin y diagnstico incluye la reduccin del tiempo de entrega de resultados y de ingreso a la atencin mdica de las personas positivas, el diagnstico de otras infecciones frecuentemente asociadas al VIH, la estandarizacin de los procesos y el uso eficiente de los recursos que se gastan en la materia. Para llevar a cabo este ejercicio, resulta necesario mejorar tambin los servicios de consejera, considerando la informacin certera y las situaciones que cada poblacin y que cada individuo enfrenta cuando recibe un diagnstico de VIH para acceder a la atencin mdica. Mencin aparte merecen poblaciones con alto grado de vulnerabilidad, como son las personas internas en centros penitenciarios, en las que los procesos de voluntariedad, confidencialidad y consentimiento informado deben ser considerados con base en el entorno y en quienes la referencia a los servicios de atencin mdica tambin tienen implicaciones mayores. Por ltimo, es de agradecer la revisin del algoritmo de confirmacin del diagnstico que hizo a esta gua el Dr. Gustavo Reyes Tern, y la invitacin de los editores para participar en este esfuerzo de balance colectivo a treinta aos de la epidemia de VIH/ SIDA, que nos da la oportunidad de analizar y de corregir los errores: hoy en da, ya nadie tendra por qu morir de SIDA.

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4.3.2 Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH-SIDA

n Mxico, como en el resto de Amrica Latina, la epidemia de VIH/SIDA no es generalizada. Se concentra especialmente en las poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres transgnero, usuarias y usuarios de drogas inyectables (UDI), y en los ltimos aos destaca el incremento de casos en mujeres, particularmente parejas de hombres positivos. Si bien desde el ao 2003 se inici el acceso universal a medicamentos antirretrovirales, se estima que existen 225 000 personas que viven con VIH en Mxico, y la mayora (128 000 equivalentes al 57%) no estn registradas en las instituciones de atencin responsables de la adjudicacin de tratamientos, y an desconocen su estado serolgico. La mortalidad por SIDA no ha disminuido significativamente ya que en el periodo 2006-2008 aument a 0.1 defunciones anuales por cada 100 000 habitantes, y en 2008 la mortalidad tuvo un incremento al 4.9 por cada 100 000 habitantes. Esta mortalidad se concentra como en los pases en vas de desarrollo, en personas que no iniciaron tratamiento, o bien que tenan menos de seis meses de haberlo iniciado. A partir de la publicacin de un ensayo clnico fase 3 HPTN 052 realizado por la Red de Ensayos de Prevencin del VIH en nueve pases de Asia, frica, y los EE.UU y que fue publicado en un artculo de la revista The Lancet en mayo de 2011, se exhorta al inicio oportuno o temprano de tratamiento ya que ste disminuye la transmisin del virus a travs de la supresin de la carga viral en pacientes con buen apego a la terapia. En tanto, en otro estudio publicado en PLoS One Journal realizado en Argentina, Chile, Hait, Honduras, Per y Mexico; se indica que entre los pacientes que ingresan a hospitalizacin por complicaciones asociadas al SIDA, el 55% no haban sido detectados, mientras que el 45% haban sido detectados cuando menos 6 meses antes, pero no haban sido ingresados a tratamiento. Y concluyen mencionando que un diagnstico a tiempo de la infeccin por VIH, acompaado de un tratamiento temprano, son necesarios para maximizar los beneficios de la terapia antirretroviral en la regin.

Se estima que existen

225 000
personas que viven con VIH en Mxico.

199

4.3.2

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

La falta de oportunidad en el inicio del tratamiento ARV, puede deberse a la deteccin tarda del VIH, o a la demora en el inicio del tratamiento en personas que fueron detectadas oportunamente.

Recientes evidencias han enfatizado la importancia del inicio de tratamiento antirretroviral (TAR) tanto para la reduccin de daos a la salud en las personas que viven con VIH, como para la disminucin de la transmisin del VIH, producto de la supresin de la carga viral. La falta de oportunidad en el inicio del tratamiento ARV, puede deberse a la deteccin tarda del VIH, o a la demora en el inicio del tratamiento en personas que fueron detectadas oportunamente. La fragmentacin durante el proceso de diagnstico (deteccin, confirmacin, conteo de CD4 y carga viral), favorece el ingreso tardo al tratamiento e impide la incorporacin de indicadores de calidad y de evaluacin del proceso de diagnstico. Esta intervencin pretende reducir los tiempos del proceso de deteccin, diagnstico y estadificacin de la infeccin por VIH, a travs de la incorporacin de carga viral y conteo de CD4, adems de la prueba confirmatoria, como parte de los servicios de deteccin universal para todas las personas que tienen resultado reactivo de una prueba rpida en una unidad especializada en VIH. Objetivos Objetivo general: Incrementar la cobertura de deteccin y tratamiento oportuno de la infeccin por VIH en Mxico. Objetivos especficos: - Incrementar la cobertura de deteccin del VIH con nfasis en poblaciones ms expuestas a la infeccin: Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), Usuarios de drogas inyectables (UDI) y Mujeres Transgnero. - Incrementar la proporcin de detecciones oportunas. - Incrementar el nmero de personas con infeccin por VIH que inician terapia antirretroviral (TAR) oportunamente. Definiciones operativas Diagnstico integral de VIH: es la deteccin y confirmacin de la presencia del VIH en una persona, as como la determinacin de la condicin inmunolgica y virolgica que presenta al momento del diagnstico. Deteccin oportuna: Infeccin por VIH y conteo de linfocitos CD4 igual o mayor a 350 clulas por l de sangre. Deteccin No oportuna: Infeccin por VIH y conteo de linfocitos CD4 entre 200 y 350 clulas por l de sangre. Deteccin tarda: Infeccin por VIH y conteo de linfocitos CD4 menor a 200 clulas por l de sangre.

200

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

4.3.2

Resumen ejecutivo Unidad especializada en VIH A travs de los servicios de la unidad especializada en VIH, se brindan servicios de consejera y deteccin de VIH, cuyo procedimiento es realizar una prueba rpida de deteccin de VIH, as como la entrega confidencial de los resultados en los quince minutos posteriores a la toma de muestra. En caso de salir reactiva al VIH, se ofrece: Consejera Prueba confirmatoria Conteo de clulas CD4 Carga viral Los resultados sern entregados en un mximo de cinco das hbiles contados a partir de la toma de la muestra. Con las mismas muestras de sangre y en el mismo periodo de tiempo, se realizar el diagnstico de sfilis y el tamizaje de hepatitis B. Deteccin en comunidad Estos servicios debern ofrecerse en lugares de concentracin de poblaciones clave, que no acuden usualmente a los servicios pblicos de salud. En caso de salir la prueba rpida reactiva a VIH, se tomar una segunda prueba rpida de diferente plataforma o marca. Si es

Deteccin y diagnstico integral del VIH

Ingreso a tratamiento

Deteccin en comunidad VIH VIH y Sfilis Promocin de Servicios Grupos focalizados

Acceso a servicios

Unidad especializada en VIH Diagnstico Integral ELISA Western Blot Carga viral CD4 En poblaciones con prevalencia mayor a 5%. Pruebas de diagnstico Tb GenXpert Servicios a todas las poblaciones Sfilis Deteccin de Hepatitis B Servicios a poblaciones ms expuestas Atencin ITS (manejo Sindromtico de Clamidia, Gonorrea y lesiones de VPH)

Acceso a servicios

201

4.3.2

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

reactiva, se tomar una muestra de sangre de 4ml para la realizacin de la prueba confirmatoria, y se programar una cita a la unidad especializada en VIH para la entrega de resultados y completar el diagnstico integral de VIH. Estos resultados estarn disponibles en un mximo de cinco das hbiles contados a partir de la toma de la muestra. La deteccin en comunidad podr incluir tambin la deteccin de sfilis a travs de pruebas rpidas. Detecciones Deteccin de VIH, sfilis y hepatitis B Deteccin en unidades especializadas en VIH dirigidas a grupos de poblacin con prevalencia de VIH mayor a 5%. Se utilizan inicialmente pruebas rpidas de anticuerpos al VIH (Diagnstico presuntivo en minutos con certeza mayor a 99%), que permiten agilizar la consejera. A todos los usuarios se les toma una muestra de sangre venosa para la realizacin de pruebas rpidas e inmunoanlisis automatizado. Prueba rpida de VIH NO REACTIVA - Inmunoanlisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH, Anticuerpos treponmicos y HBsAg (antgeno de superficie del virus de la hepatitis B), en pooles de 4-5 muestras. Se detectan as infecciones por VIH muy recientes, sfilis y portadores del VHB.

Deteccin de VIH, Sfilis y Hepatitis B

Slo en poblacin con prevalencia mayor a 5% Pooles de 4-5 muestras para inmunoanlisis Ac/Ag p24 del VIH, Anti-TP y HBsAg Anti-TP positivo - V.D.R.L HBsAg positivo -prueba confirmatoria (neutralizacin) Se detectan infecciones por VIH muy recientes, sfilis y portadores de VHB En todos los casos los resultados estarn disponibles en un mximo de 5 das

Unidad especializada en VIH

Prueba de VIH (Diagnstico presuntivo en minutos con certeza mayor al 99%)

a eactiv No R Re ac

t iva

Inmunoanlisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH Confirmacin del perfil de anticuerpos al VIH o WB (mientras la norma lo requiera) CD4 (indica la condicin inmunolgica) y Carga viral del VIH (confirma el Dx en casos dudosos Ej: WB indeterminado), Anti-TP (en los positivos - V.D.R.L) y HBsAg (en los positivos prueba confirmatoria)

Deteccin en comunidad

Prueba de VIH o VIH + Sfilis

Reactiva
Dos pruebas de VIH de diferente plataforma Toma de muestras de sangre 4ml. Envo de muestras reactivas y serodiscordantes al laboratorio Programacin al servicio en Unidad especilaizada en VIH

202

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

4.3.2

Prueba rpida de VIH REACTIVA - Inmunoanlisis para determinar Ac/Ag p24 del VIH, Confirmacin del perfil de anticuerpos al VIH o WB (mientras la norma lo requiera), CD4 (indica el grado de deterioro inmunolgico) y Carga viral de VIH (indica grado de infectividad, confirma el Diagnstico en casos dudosos Ej. WB indeterminado), Anticuerpos treponmicos (en los positivos anticuerpos treponmicos se determinar el estado de infeccin actual por medio de V.D.R.L.) y HBsAg (en los positivos prueba confirmatoria de neutralizacin). En todos los casos los resultados deben estar disponibles en un mximo de cinco das. Deteccin de VIH y sfilis en la comunidad Se emplea prueba rpida de anticuerpos al VIH y prueba rpida de anticuerpos treponmicos. Prueba rpida de VIH NO REACTIVA: Se informa como resultado NEGATIVO al usuario. Prueba rpida de sfilis NEGATIVA: Se informa como resultado NEGATIVO al usuario. Prueba rpida de VIH REACTIVA O DUDOSA - Se realiza otra prueba rpida de una plataforma diferente, se toma una muestra de sangre (4 ml) y se enva al laboratorio de referencia. Programacin de cita en una unidad especializada en VIH para la entrega de resultados, estadificacin y acceso a tratamiento. Prueba rpida de sfilis POSITIVA - Se toma una muestra de sangre (4 ml) y se enva al laboratorio de referencia. Programacin de cita en una unidad especializada en VIH para la entrega de resultados y acceso a tratamiento. Sistemas de aseguramiento de la calidad de datos Los mdicos, enfermeras y consejeros que apliquen pruebas rpidas de anticuerpos VIH y Sfilis requieren de una capacitacin y apego a los lineamientos de buenas prcticas en materia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Los laboratorios que procesan volmenes medianos o grandes de muestras, adems de observar los lineamientos de buenas prcticas, deben contar con un sistema de anlisis automatizado y sistema de informacin vinculado al mismo que elimine la posibilidad de errores. La informacin relativa a la identidad de los usuarios es confidencial. Los reportes de resultados as como las muestras referidas al laboratorio deben precisar el nombre del usuario y una clave de identificacin que garanticen la seguridad de la informacin y el manejo confidencial de los datos personales.

Deteccin del VIH

ELISA (+)

Ac/Ag p24 (+)

Carga Viral 10,000 copias

Western Blot

203

4.3.2

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

Polticas y Estndares Confidencialidad La informacin personal de las usuarias y los usuarios de los servicios de deteccin en la comunidad y en unidades especializadas en VIH, quedar registrado y bajo resguardo de la institucin responsable de la aplicacin de los procedimientos de consejera y laboratorio. El consejero entregar al usuario los resultados de las pruebas realizadas de manera individual y en forma privada. Consentimiento Informado La participacin de las usuarias y los usuarios ser voluntaria en cada una de las fases del proceso de deteccin y diagnstico integral de la infeccin por VIH. Las usuarias y los usuarios de los servicios de deteccin en la comunidad y en las unidades especializadas en VIH podrn negarse a todas o a alguna de las pruebas que ofrecen los paquetes de deteccin. Debern recibir la informacin sobre las pruebas a realizarse, las enfermedades a detectar, la disponibilidad de tratamientos, el carcter voluntario y la libertad de negarse al estudio en su totalidad o en partes. Debern asimismo firmar el formato de consentimiento informado. Servicios amigables Las unidades especializadas en VIH atienden a poblaciones muy diversas. Principalmente acuden aquellas personas sensibilizadas sobre el tema y que tienen conocimiento sobre su propio riesgo de exposicin al VIH. Estas poblaciones clave son hombres que tienen sexo con hombres (HSH), hombres gay y mujeres transgnero. Por otro lado, acuden poblaciones que desconocen el tema y que han sido referidas desde centros de salud u hospitales. Principalmente son mujeres que han estado en riesgo de exposicin al VIH por sus parejas y que tienen poca o nula informacin sobre el tema. Para atender a estas poblaciones tan diversas, el personal de las unidades especializadas en VIH debe tener un perfil muy caracterstico. Si se quieren otorgar servicios de calidad y con calidez es necesario que el personal sea sensible al gnero, incluyendo en sta a la diversidad sexual. No debe haber discriminacin y la empata es clave para que la persona pueda exponer cmodamente temas delicados y personales. Los servicios amigables y cercanos, que no discriminan, que ofrecen un servicio profesional de calidad, logran el acercamiento voluntario de las poblaciones a realizarse la prueba de VIH o a consultas sobre salud sexual y reproductiva y esto repercute a largo plazo en la salud de la poblacin.

No debe haber discriminacin y la empata es clave para que la persona pueda exponer cmodamente temas delicados y personales.

204

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

4.3.2

Sistema de Referencias Los servicios de consejera de las unidades especializadas en VIH harn la referencia de los usuarios con resultados positivos a VIH, al servicio mdico de la Institucin mdica que le corresponda. Los servicios de deteccin en la comunidad debern tener un convenio de referencia para las usuarias y usuarios, con una unidad especializada en VIH, a efecto de completar el diagnstico integral de la infeccin por VIH. Capacitacin a consejeros Los servicios de consejera de las unidades especializadas en VIH, debern contar con personal capacitado y sensibilizado con la temtica de las poblaciones clave, conocimiento de su contexto sociocultural con perspectiva de gnero, haciendo nfasis en la equidad de los servicios que solicitan las usuarias y usuarios. La capacitacin tiene la finalidad de proporcionar herramientas para las actividades que realiza el consejero, siendo de vital importancia abarcar algunos puntos: Intervencin en crisis Manejo estrs y reduccin de angustia Evaluacin de riesgos Desmitificacin del VIH y reduccin del estigma Redes sociales de apoyo y sostenimiento (familia, amigos, compaeros, etc.) Informacin tcnica de Carga viral y CD4 Alternativas de prevencin y atencin mdica Facilitar la notificacin y consejera de parejas sexuales Se recomienda que los consejeros pertenecientes a la unidad mdica especializada en VIH, puedan ser replicadores del modelo para la deteccin en comunidad. Control de Calidad El laboratorio contar con los controles de calidad internos diseados para el propsito. El control de calidad interno se realizar diariamente y se llevar registro impreso del mismo. Adems del control de calidad interno, el laboratorio deber comprobar la realizacin peridica (cada 3-4 meses) de pruebas que corresponden a un programa externo de aseguramiento de la calidad provisto por una institucin autorizada.

205

4.3.2

Gua de deteccin y diagnstico integral de VIH/SIDA

Recursos necesarios Unidad Especializada en VIH rea de Consejera - 1 o 2 consejeros - Una computadora para registro de usuarios conectada al laboratorio - Espacios cerrados para la consejera - Sala de espera Laboratorio - Un espacio adecuado de acuerdo al censo de poblacin atendida - 1 responsable de laboratorio - 1 enfermera o tcnico flebotomista - 1 qumico/a - Sistema de informacin de laboratorio - Red de fro: refrigerador entre 2-8 grados centgrados - 1 equipo de anlisis - 1 centrifugadora - 1 citmetro de flujo - 1 equipo para carga viral - Pruebas rpidas - Reactivos de laboratorio (ELISA, Western Blot, Hepatitis B, sfilis, Carga viral y CD4) - Servicio de RPBI conforme a la norma 087-ECOL-SSA1-2002 proteccin ambiental residuos peligrosos biolgico-infeccio- sos- clasificacin y especificaciones de manejo

Deteccin en Comunidad 1 2 consejeros 1 enfermera o tcnico flebotomista Equipo para transporte de muestras Pruebas rpidas Un espacio privado para consejera y entrega de resultados Un espacio para toma de muestras Contenedores RPBI

206

4.4 Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA*

Anette Morales Carcao Tiberio Moreno Monroy Laura Elena de Caso Gonzlez

a consejera, entendida como un servicio de informacin y gua para la conducta humana, surge desde un marco educativo y social hace ms de sesenta aos. Desde entonces, se le denomina consejero a aqul que se dedica a dar asesora, orientacin e informacin sobre aspectos especficos de la vida humana. La consejera abre un espacio de trabajo para facilitar que las personas logren el bienestar o tomen conciencia de los problemas y retos que deben o debern enfrentar en su vida cotidiana. Generalmente la consejera se ofrece cuando las personas necesitan ayuda para tomar decisiones y resolver problemas que dificultan su vida diaria. El consejero acta como un facilitador, asesorando al usuario para lograr los cambios que le permitan superar el conflicto y alcanzar el desarrollo armnico de su persona. La consejera ha sido una de las herramientas ms tiles en la prevencin y el control de la epidemia de VIH/SIDA y las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). Las estrategias dirigidas a evitar que las personas se infecten por el VIH son conocidas como prevencin primaria. Puede dirigirse a poblacin en general o a poblaciones vulnerables. Dentro de este marco se ubican las entrevistas de primera vez para valorar la posibilidad de riesgo de haberse infectado por el VIH, as como la segunda entrevista para entrega de los resultados de pruebas para saber si se tiene o no el virus. En caso de que el resultado sea positivo, la consejera que se d estar ya dentro del contexto de la prevencin secundaria. Se denomina prevencin secundaria a todas aquellas estrategias dirigidas a mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH o que tienen SIDA. Consejera en VIH/SIDA Las diferentes implicaciones psicolgicas, emocionales y sociales que tiene vivir con VIH han generado la necesidad de contar con espacios de orientacin, asesoramiento, escucha, comprensin, donde la persona o personas que acudan a este servicio puedan expresar sus inquietudes con total confidencialidad, y puedan acceder a diferentes

La consejera es una herramienta clave para la prevencin de VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual.

*Edicin del artculo publicado en VIH/SIDA y Salud Pblica. Manual para personal de Salud 2009.

207

4.4

Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA

La consejera es un encuentro entre seres humanos en donde podemos confrontar puntos de vista de forma clida y con absoluto respeto hacia el otro.

estrategias de intervencin, dependiendo de su situacin particular. De esta forma, la consejera se convierte en un proceso en el cual el consejero cuestiona al usuario para que ste tome sus propias decisiones desde el mayor nivel de conciencia posible. En el contexto del VIH/SIDA, se ha definido a la consejera como el conjunto de actividades realizadas para preparar y confrontar a la persona con relacin a sus conocimientos, sus prcticas y conductas con riesgo que lo exponen a la infeccin del VIH/SIDA. As, la consejera no consiste slo en dar consejos, o dar informacin a la gente para que haga lo que nosotros consideramos que debe hacer. Tampoco se debe confundir con una entrevista en donde slo se proporciona informacin. Se trata ms bien de un encuentro entre seres humanos en donde podemos confrontar puntos de vista de forma clida y con absoluto respeto al otro, ponindonos a su servicio, sin anteponer nuestros deseos, de forma que el usuario logre plantear sus necesidades y encuentre formas realistas de resolverlas. Objetivos Desde el punto de vista de los usuarios, los objetivos de la consejera pueden ser variados y muy especficos dependiendo de sus necesidades, pero en el marco de la prevencin y apoyo con respecto al VIH los principales objetivos de la consejera son: Promover la educacin para la prevencin, a travs de la generacin de cambios respecto a las prcticas que ponen a las personas en riesgo de infectarse de VIH y, sobre todo, promoviendo la adopcin de medidas preventivas y de autocuidado. Ofrecer un espacio de escucha ante la problemtica vivida. El consejero ayuda a las personas afectadas por el virus a clarificar sus pensamientos y a explorar varias opciones o soluciones posibles ante su problemtica, as como ofrecer un soporte emocional.

Cmo se presentan las personas que acuden a recibir consejera? Los usuarios que se presentan a la consejera respecto al VIH acuden con diferentes estados de nimo y, por lo general, estn nerviosos, tensos, preocupados o temerosos. Cuando un usuario est muy angustiado, difcilmente puede reconocer su problemtica y desarrollar sus capacidades para enfrentar la situacin por la que est pasando. Por esta razn, el primer propsito de la consejera es escuchar a las personas, darles la informacin pertinente de acuerdo con sus demandas y necesidades, y acompaarlas para que puedan compartir su problemtica. Este proceso de acompaamiento puede favorecer aprendizajes 208

Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA

4.4

significativos y vlidos para toda la vida. Es importante que los usuarios logren identificar sus propios sentimientos, ya que stos pueden ser la principal causa del problema del usuario y pueden encubrir su problemtica principal. Por otra parte, el consejero debe procurar separar sus propios conflictos, temores y ansiedades, y es altamente recomendable que quien haga consejera trabaje sus conflictos personales de manera independiente en terapia, con algn supervisor o en grupos de trabajo. Caractersticas de la consejera La consejera debe darse cara a cara, debe ser focalizada, confidencial y brindar informacin completa, clara y suficiente que permita aclarar ideas errneas, mitos, tabes y prejuicios. El consejero no tiene permitido juzgar, regaar, condenar o manipular a las personas que acuden a la consejera. Las sesiones de consejera no deben durar ms de sesenta minutos. El consejero debe tener presente que es un educador y que el usuario es una persona que acude con l esperando que lo escuche, oriente e informe sobre aquello que no sabe, por lo que es indispensable que el consejero est capacitado en los diferentes temas que se suelen tocar en el trabajo con VIH/SIDA. Adems, el consejero debe contar con distintas metodologas y habilidades especiales que le permitan realizar su trabajo eficazmente Hacerse la prueba del VIH es un paso crucial en la vida de muchas personas. Igualmente, en el caso de quienes ya tienen el virus, aceptar que vivirn con la infeccin es un tema central, por lo que el consejero debe desarrollar una escucha activa, en donde se respeten los valores, creencias, actitudes y la orientacin sexual de las personas. Adems, a lo largo de la consejera es necesario utilizar un lenguaje simple y claro, y brindar respuestas tcnicamente vlidas, pero ajustadas a la situacin personal del usuario y verificar si la informacin que se dio fue clara. La consejera no consiste en que el consejero d respuesta los problemas de los que acuden con l. Por el contrario, se trata de hacerles notar que cada persona tiene las herramientas necesarias, el potencial y la habilidad de decidir lo que ms les conviene para sus vidas, ya que sta es la mejor forma de tomar decisiones responsables. Las cualidades de un consejero Las personas que se proponen dar consejera en temas relacionados con el VIH/SIDA y las ITS deben desarrollar ciertas caractersticas para poder ofrecer una consejera eficaz. Entre ellas destacan las siguientes: 209

Un consejero que llene adecuadamente el perfil y con una buena preparacin puede hacer la diferencia en la atencin a los pacientes.

4.4

Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA

Ser honesto y sincero: No mentir, ni restarle importancia a lo que se diga durante la consejera. Frente a la realidad muchas veces apremiante del usuario, el consejero puede sentir la necesidad de ocultar, simplificar los hechos o generar falsas expectativas, pero esto no debe hacerse bajo ninguna circunstancia. Ser congruente y autntico: Una persona autntica aparece tal como es y no se oculta tras la mscara de la profesionalidad o de la sabidura. Lo que se espera de alguien congruente es que sus ideas, sus emociones y sentimientos, sus acciones y palabras vayan en la misma lnea, y que no haya discrepancias entre stas. Ser tolerante: En este trabajo es fundamental que el consejero maneje sus emociones y el discurso que da al usuario de forma asertiva. Se espera que el consejero est en la mejor disposicin de comprender, aceptar y entender que muchas personas son diferentes, que piensan y sienten de formas diversas. Ser sensible: En la consejera es importante tener presente que se establece un contacto ntimo, pero a pesar de ello, cada quien interpreta de forma diferente los eventos de la vida, y el reconocimiento de las necesidades del otro depende de la sensibilidad y percepcin de cada persona. A veces puede parecer obvio lo que una persona necesita, pero en muchos casos es realmente difcil saberlo. Ser emptico: Esto significa estar dispuesto a escuchar y percibir los sentimientos de la otra persona y tratar de entender lo que motiva sus acciones. Cuando realmente somos empticos se consigue lo siguiente: Confianza de la persona para que exprese verdaderamente su problemtica. Comprender mejor la situacin por la cual est pasando y tener una adecuada intervencin. Seguridad de que el usuario escuche y empiece a aceptar. Que la persona se d cuenta y descubra que hay alternativas Inters al cambio. Ser creativo: El contacto con los dems puede estimular las cualidades personales, hacer aflorar talentos dormidos e impulsar la imaginacin. Para quien sabe movilizar la creatividad personal no existen lmites en las posibilidades humanas. Quines pueden dar consejera? Como puede verse en las cualidades enumeradas antes, no se necesitan grandes calificaciones acadmicas para proveer consejera, si no que lo que se requiere es una actitud particular. Por esto, quienes pueden proveer consejera son: 210

Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA

4.4

Profesionales entrenados en consejera, con informacin suficiente sobre el VIH/SIDA y que estn comprometidos con el tema. Personas de organizaciones que trabajan en el tema, as como miembros de la comunidad que hayan sido debidamente capacitados. No es suficiente con que tengan ganas de dar consejera sino que se requiere un enorme compromiso de ayudar y servir. Es importante que las personas que pretendan dar consejera estn dispuestas a recibir entrenamiento, y mantenerse en capacitacin y evaluacin constante, ya que esto sirve para mejorar la consejera y el trabajo humano que se realiza. Salud, dignidad y prevencin positiva La prevencin secundaria se refiere a todas aquellas estrategias que se ponen en marcha para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH. Con base en la experiencia desarrollada por el equipo de psiclogas de CENSIDA, se ha desarrollado una metodologa de prevencin secundaria en la que se ofrece a las personas que viven con VIH, talleres mensuales con temas dirigidos a mejorar su calidad de vida. La consejera para personas que viven con VIH se conoce tambin como prevencin sexual. En este tipo de prevencin se trabajan especficamente los temas relacionados con la sexualidad para lograr una cultura de autocuidado, de cuidado de la pareja y se analiza la pertinencia de comunicar un resultado seropositivo con la pareja o las parejas sexuales. La prevencin sexual se puede manejar de forma grupal (a travs de talleres) o individual, donde exclusivamente se hablar de los temas relacionados con la sexualidad, previo acuerdo con el usuario o usuaria. Conclusiones En diversos foros se ha subrayado la importancia de desarrollar estrategias para prevenir y controlar el VIH/SIDA. Entre ellas destacan siempre los servicios de consejera y la capacitacin al personal de salud para proveer este servicio. La consejera ha demostrado ser un recurso eficaz que contribuye a mitigar el impacto psicosocial que provoca la presencia del VIH en las personas y las comunidades. No obstante, para contar con programas efectivos de consejera, es necesario incrementar la capacitacin y los procesos de sensibilizacin para las personas que de una u otra forma ya ofrecen consejera, as como para los futuros consejeros.

La consejera ha demostrado ser un recurso eficaz que contribuye a mitigar el impacto psicosocial que provoca la presencia del VIH en las personas y las comunidades.

211

4.4

Consejera bsica para personas que viven con VIH-SIDA

Entre las necesidades que se han detectado se encuentra una adecuada seleccin de los aspirantes, para que tengan las caractersticas deseadas. En el caso especfico de la prevencin sexual, es importante que el consejero encargado sea una persona con amplia experiencia en el rea, que tenga los conocimientos de sexualidad necesarios para tocar los temas con las personas que viven con VIH. No hay que olvidar que una adecuada consejera incide directamente en los usuarios y usuarias, y una buena consejera favorece cambios de comportamiento saludables, evitando nuevas infecciones o reinfecciones, adems de ser un espacio de contencin emocional ms que necesario.

212

4.5 Agentes de Cambio

Pablo Aguilera Dance4Life Mxico*

oy hablar de VIH y SIDA es hablar de aos de aprendizaje y lecciones aprendidas que comienzan a mover a las y los jvenes al centro de la respuesta. Hoy sabemos que es posible prevenir la transmisin del VIH por medio de la educacin y tambin sabemos que el vnculo entre salud sexual y reproductiva es esencial para lograr estrategias efectivas de prevencin basadas en evidencia. Aunque no hemos estado involucrados en la respuesta al VIH por treinta aos, las y los jvenes entendemos el panorama al que nos enfrentamos y no hay duda de que somos parte fundamental de la revolucin de la prevencin. Desde hace cuatro aos decid dedicarme de tiempo completo a buscar ser un agente de cambio. Fueron muchas las razones que me motivaron a involucrarme en todos los niveles. Ser joven y la realidad que se vive siendo VIH positivo fueron las ms importantes. Trabaj con organizaciones a travs de las cuales conoc a muchos jvenes por todo el pas luchando incansablemente para que todas y todos tengamos acceso igualitario a educacin sexual integral desde temprana edad en nuestras escuelas. Les ensean, por ejemplo, sin importar gnero u orientacin sexual, todas las opciones y posibilidades que tienen para vivir su sexualidad y poder tomar las decisiones ms adecuadas para prevenir el VIH, Eso es parte de tener acceso a educacin sexual integral y no nicamente a clases de anatoma, como la mayora de nosotros fumos educados y educadas. Tambin pude ver que hay jvenes en los estados fronterizos trabajando para otros jvenes usuarios y usuarias de drogas, jvenes transgnero trabajando por su derecho al acceso a mtodos de prevencin y tambin jvenes viviendo con VIH que como yo, creen que nuestra participacin en el diseo, implementacin y evaluacin de estrategias de prevencin es indispensable para lograr acabar con el estigma y la discriminacin y hacer un verdadero impacto para detener la transmisin del VIH en jvenes. Todas y todos son agentes de cambio que no se han conformado con ver la situacin, sino que han querido ser parte activa del cambio y transformar las ideas en acciones y la participacin en polticas pblicas incluyentes.

Fueron muchas las razones que me motivaron a involucrarme en todos los niveles. Ser joven y la realidad que se vive siendo VIH positivo fueron las ms importantes.

*Dance4life inici en Mxico en 2007. Tiene como objetivo sensibilizar a jvenes que tienen el deseo de hacer algo ms por la salud dentro de su comunidad.

213

4.5

Agentes de Cambio

A treinta aos del VIH las y los jvenes somos agentes de cambio porque sabemos que sin nuestra participacin activa no habr una respuesta efectiva y por eso hoy decidimos ser parte de la solucin, desde nuestras comunidades, desde nuestros pases, en nuestras regiones y en todo el mundo. El camino a recorrer es largo y los desafos son enormes pero hemos visto resultados y hoy sabemos que es posible detener el SIDA. Necesitamos que los prximos aos sean de mayor participacin de jvenes, que nuevos y nuevas agentes de cambio que crean en el poder de la igualdad y de los derechos humanos se involucren. Que quieran luchar por el acceso al tratamiento y a la prevencin sin importar orientacin sexual, identidad, trabajo o posicin social. Siempre hay algo que hacer para ser un agente de cambio, no hay acciones pequeas. Involcrate, exige y construye, hay muchas organizaciones de jvenes que trabajan para que nuestras voces sean escuchadas. Acrcate y decide cmo quieres participar. Que en los prximos aos por cada joven que viva con VIH exista una nueva oportunidad para la inclusin y el desarrollo de nuevas estrategias para eliminar la discriminacin y para prevenir el VIH y el SIDA.

214

Agentes de Cambio

4.5

215

216

Anexos

217

218

Magnitud del problema SIDA en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias: Implicaciones de la atencin clnica y la investigacin clnica y bsica
Gustavo Reyes-Tern
Jefe del Servicio de Infectologa, INER.

on sus 3 millones de muertes por ao en el mundo, elsndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es la cuarta causa de mortalidad general y la primera por enfermedad infecciosa1. Desde su identificacin en 1981, el SIDA ha producido ms de 22 millones de muertes y unos 37 millones de personas estn infectadas actualmente por VIH. Ms de 90% de ellas pertenece al mundo subdesarrollado2. En promedio, ocurre una infeccin cada 6 segundos y cada 5 minutos muere una persona por SIDA. En Mxico, el nmero de casos documentados de SIDA es mayor de 50 mil, la incidencia por ao es de 4 mil a 6 mil y no se conoce la tasa de transmisin de la infeccin, aunque se calcula entre 12 mil y 20 mil casos por ao3. De acuerdo con informes de ONUSIDA4, una de cada 275 personas entre 15 y 40 aos de edad est infectada por VIH y se nota un aumento progresivo en la frecuencia de transmisin heterosexual. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), el SIDA desplaz del segundo lugar, desde 1998, a la neumona y a las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas como causas de mortalidad hospitalaria. En 1998 y 1999 fue la primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa y la segunda causa de mortalidad general, slo detrs del cncer pulmonar5. Sin embargo, la magnitud del problema SIDA en el INER es mayor que la del cncer, pues 85% de las muertes de pacientes con SIDA ocurre en personas de 15 a 44 aos de edad. En contraste, el 9% del total de muertes por cncer ocurre en este grupo productivo. En Mxico, como en casi todos los pases del mundo, las enfermedades pulmonares, particularmente neumona, son las principales causas de morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados por VIH. El SIDA es el mejor ejemplo de la historia mdica moderna en el que se reflejan los beneficios de los resultados de la investigacin biomdica. Los estudios de patognesis, por ejemplo, han permitido desarrollar estrategias de tratamiento que han mejorado la calidad de vida, disminuido la incidencia de infecciones oportunistas e incrementado la supervivencia de los enfermos6. A pesar de estos beneficios, varios factores, principalmente el costo (una combinacin de frmacos anti-VIH eficaz cuesta de $8,000 a $12,000 mensuales), hacen

imposible la disponibilidad del tratamiento para la gran mayora de mexicanos y, particularmente, de nuestros enfermos del INER. Aunado a lo anterior, una cantidad considerable de enfermos que pueden disponer de los medicamentos no responden adecuadamente a los esquemas teraputicos, no toleran los efectos txicos de los frmacos o no tienen buen apego al complejo tratamiento. Adems, debe reconocerse que la eficacia teraputica anti-VIH tiene como factores determinantes la combinacin apropiada de los frmacos y una vigilancia clnica, virolgica e inmunolgica estrecha de cada enfermo. En Mxico ms del 50% (probablemente ms del 70%) de los enfermos que reciben tratamiento antirretroviral tienen esquemas o seguimientos inadecuados (observacin no publicada) que podra resultar, por tanto, en la induccin de resistencia viral a mltiples medicamentos y, en consecuencia, a nuevos y graves problemas de salud pblica en el pas a corto, mediano y largo plazo. Hay otros problemas. Aun en los pacientes que responden bien al tratamiento, el virus persiste en rganos y tejidos que no pueden ser alcanzados por los frmacos anti-VIH o, en un estado de latencia dentro de clulas del sistema inmune del husped7. Esto indica una extraordinaria capacidad del virus para adaptarse a su husped: el VIH ha desarrollado mltiples estrategias para evadir a la respuesta inmune y para persistir en las clulas, a pesar de un tratamiento potente. Como consecuencia, con lo que se cuenta en el presente, es improbable la erradicacin del virus del organismo humano. Se requiere entonces de un mayor conocimiento de los mecanismos de patognesis de la enfermedad. Especficamente, las investigaciones deben dirigirse a comprender los mecanismos de persistencia del virus en diversos tejidos, identificar el tipo de respuesta inmune que puede ser clave en el control de su replicacin y determinar el tipo y grado de restauracin inmunolgica producidas por las nuevas estrategias teraputicas8. Asumir que lo conseguido es suficiente, como lo suponen diversos grupos e instituciones, podra conducir a un retroceso, ms que a un progreso que repercutira gravemente en el control de la infeccin por el VIH. 219

Editorial histrica (2001)

Es necesario, por tanto, fortalecer en todo el mundo la interaccin entre los diversos sectores, pblicos y privados, polticos e institucionales, para impulsar la investigacin clnica y bsica en VIH/SIDA y sus consecuencias, pues debido a las limitaciones del tratamiento disponible en la actualidad para controlar el curso de la enfermedad y a las grandes dificultades para lograr un mtodo eficiente de prevencin, con vacunacin o sin ella, es muy probable que las peores consecuencias de la pandemia del VIH, uno de los microbios ms destructivos en la historia, sucedern en el siglo XXI. Con base en lo anterior, se ha decidido fortalecer eimpulsar la asistencia clnica y las investigaciones clnica y bsica no slo en las patologas pulmonares relacionadas con el SIDA sino, quiz ms importante, en lo que causa la inmunodeficiencia que se expresa clnicamente con las enfermedades oportunistas: la infeccin por el virus del VIH. Para hacer frente al problema VIH/SIDA en el INER, se ha formado un Servicio de Infectologa para pacientes inmunocomprometidos integrado por un grupo clnico y uno de investigacin clnica-bsica, que interactan de manera dinmica. En el clnico, participan mdicos generales con experiencia en la atencin clnica de pacientes infectados por el VIH, mdicos especialistas (medicinainterna, neumologa, infectologa), nutrilogas clnicas, trabajadoras sociales y enfermeras. En el clnico-bsico, participan investigadores con grados de maestra o doctorado, estudiantes de maestra y doctorado en ciencias mdicas y biomdicas, qumicas clnicas y enfermeras coordinadoras de estudios clnicos. Los objetivos propuestos para cumplirse en el corto, mediano y largo plazo son los siguientes: Asistencia e investigacin clnica 1. Incrementar la eficiencia diagnstica: determinar y correlacionar las caractersticas clnicas, de imagen y microbiolgicas de las enfermedades pulmonares en los enfermos infectados por VIH que requieren hospitalizacin. Para cumplir este objetivo, se requiere el trabajo colaborativo y la interaccin dinmica con los diversos servicios clnicos y de imagen, broncoscopia, microbiologa y patologa. 2. Establecer guas de diagnstico y de tratamiento 220

emprico y especfico y evaluar su impacto 3. Contribuir a mejorar la atencin clnica de los enfermos hospitalizados por las manifestaciones pulmonares secundarias a la infeccin por VIH Investigacin clnica y bsica Los objetivos centrales de las investigaciones son: 1. El estudio de la patognesis de la enfermedad inducida por el VIH 2. El estudio y evaluacin de los efectos de las infecciones oportunistas (neumona bacteriana y por Pneumocystis carinii y tuberculosis) sobre la patognesis y la historia natural de la infeccin por el VIH 3. El efecto del tratamiento anti-VIH sobre la respuesta inmune del husped 4. El desarrollo de nuevas estrategias en el tratamientopara el control del virus Desde el punto de vista de la patognesis, el objetivo es investigar los factores virolgicos e inmunolgicos en tejidos linfoides y en sangre perifrica (y en un futuro en pulmones y en clulas obtenidas por BAL) y los inmunogenticos, que participan en el control o en la prdida del control de la evolucin de la infeccin por VIH a SIDA. Desde el punto de vista del tratamiento los objetivos generales son, por un lado, atraer la colaboracin de las empresas farmacuticas que desarrollan nuevos frmacos contra el VIH y, mediante ensayos clnicos controlados, evaluar los efectos de estos frmacos sobre el virus y la respuesta inmune del husped. La colaboracin permitir que nuestros enfermos tengan acceso al tratamiento anti-retroviral eficiente. Por otra parte, los pacientes del DF se integrarn al programa de atencin clnica y de tratamiento del gobierno del DF. Finalmente, se desarrollarn estudios clnicos pilotos con nuevas estrategias teraputicas para controlar el curso progresivo de la enfermedad por VIH. ACTIVIDADES ACTUALES Varios estudios se encuentran ya en marcha. La mayora de ellos son originales. Algunos se han presentado a la junta de gobierno del INER. Todos los que han empezado,

Editorial histrica (2001)

han sido evaluados y aprobados por los comits cientfico y de biotica de nuestro Instituto. Habr formacin de recursos humanos en cada uno de ellos, grados de licenciaturas (en medicina, biologa, nutriologa y qumica clnica), maestras (ciencias mdicas) y doctorados (ciencias biomdicas). Existen colaboraciones con otros Institutos Nacionales de Salud como el de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn y el de Perinatologa, de Seguridad Social (ISSSTE e IMSS); instituciones estatales como COESIDA-Oaxaca, y organismos internacionales como la Universidad de California en San Francisco y Fogarty International Center (FIC, de los Institutos Nacionales de Salud de los EU). El INER, la Secretara de Salud, CONACYT, FIC, la Fundacin Miguel Alemn y nuestro propio servicio, han contribuido con el financiamiento econmico de los proyectos. Prximamente, la iniciativa privada se sumar al apoyo econmico. INFRAESTRUCTURA Laboratorio de bioseguridad nivel 3 (BS-3) El laboratorio de investigacin en VIH/SIDA de nivel 3 de bioseguridad, cuenta con temperatura y humedad constantes y presin negativa en relacin con los espacios adyacentes. Permite el trabajo con cepas altamente patognicas (citopticas) de VIH y altamente virulentas de Mycobacterium tuberculosis, con la mxima proteccin para el personal de laboratorio. En este espacio, se realizan los siguientes estudios: Estudios virolgicos 1. Cultivo de VIH en sangre perifrica (SP) y en tejidos linfoides (TL) 2. Carga viral en clulas mononucleares perifricas (CMP) y del tejido linfoide (CMTL)* 3. Fenotipo biolgico viral 4. Reservorio de VIH latente (DNA proviral integrado en clulas T CD4+ de memoria en reposo) en SP y TL 5. Infeccin de clulas para estudios in vitro 6. Manipulacin de lquidos y tejidos (SP y TL) infectados por VIH y Mycobacterium tuberculosis Estudios inmunolgicos 1. Inmunofenotipo de las clulas T (por ejemplo CD4+/ CD8+, nmero y porcentaje, marcadores de activacin)

2. 3.

4.

Ensayo agudo (CAF) para evaluar la capacidad de las cT CD8+ de inhibir la replicacin de VIH Ensayo endgeno: Determina el grado de la participacin de las quimiocinas beta (MIP-1 alfa, MIP-1 beta y RANTES) en la supresin de la replicacin viral Ensayo de proliferacin de cT CD4+ especficas anti-VIH

Laboratorios de diagnstico y de inmunogentica y biologa molecular Son laboratorios de nivel 2 de bioseguridad, ah se realizan los siguientes estudios: 1. Extraccin de DNA y estudios de HLA de los pacientes de nuestra cohorte 2. Determinacin de la carga viral de VIH libre en plasma (RT-PCR, con lmite de deteccin de 50 copias de RNAHIV/mL plasma) 3. Determinacin de la replicacin de VIH: deteccin de antgeno p24 viral en muestras de plasma y sobrenadantes (estudios de diagnstico y de investigacin) Citometra de flujo (FacScan y, prximamente, FacsCalibur) Se realizan los siguientes estudios: 1. 1. Determinacin de las subpoblaciones de clulas T CD4+ y CD8+ en todos los pacientes infectados por VIH del INER (estudios diagnsticos de inmunodeficiencia) y al pblico en general 2. 2. Inmunotipificacin de fenotipos de linfocitos (estudios de investigacin) en SP y TL IMPLICACIONES Clnicas 1. 1. Integrar a los enfermos del INER a los programas de tratamiento antirretroviral de diversas instituciones y atraer a las empresas farmacuticas para la realizacin de estudios clnicos, preferentemente de fase II y III, que impliquen el uso de frmacos anti-VIH para nuestros enfermos. 2. Disminuir la incidencia de enfermedades oportunistas, mejorar la calidad de vida e incrementar la tasa 221

Editorial histrica (2001)

3.

de supervivencia de los pacientes del INER Contribuir a disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria y extrahospitalaria por VIH/SIDA

Sobre la historia natural de la enfermedad y patognesis 1. Contribuir en el conocimiento de los eventos genticos e inmunolgicos que controlan el curso de la enfermedad 2. Definir con mayor precisin la relacin dinmica entre el virus y el husped, tanto en SP como en TL Sobre el desarrollo de nuevas estrategias teraputicas 1. Determinar el grado de recuperacin inmunolgica con el tratamiento actual 2. Identificar el tiempo ptimo para el principio deltratamiento anti-VIH con los antirretrovirales disponibles en el presente 3. Podra identificar nuevos marcadores de xito o falla del tratamiento 4. Podra definir nuevas estrategias de tratamiento para el control de la enfermedad REFERENCIAS 1 World Health Organization. AIDS epidemic update: December, 1999. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 1999.
2

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222

Glosario y siglas
Thala A. Garca-Tllez (estudiante de licenciatura-tesista) Daniela Tapia Trejo (estudiante de licenciatura-tesista)

Adherencia (teraputica) Seguimiento riguroso de las recomendaciones de salud y tratamiento dictadas por el mdico. Exige que un paciente tome la dosis correcta de un medicamento, en el momento preciso, exactamente como se ha recetado. ADN. cido desoxirribonucleico Molcula que contiene la informacin gentica necesaria para el funcionamiento celular y es responsable de la herencia. Anticuerpo Protena del sistema inmune producida por el organismo en respuesta a la presencia de un antgeno (virus, bacteria, alrgeno) con el que reacciona especficamente. ARN. cido ribonucleico Molcula que participa en la sntesis de protenas y la regulacin de ciertos procesos celulares. Algunos virus codifican su informacin gentica en forma de ARN y no de ADN. Carga viral Examen de laboratorio empleado para estimar la cantidad del VIH circulante en la sangre (especficamente en el plasma). Se realiza a travs de la cuantificacin del nmero de copias de ARN (material gentico del virus) por mL de sangre. CMV (Citomegalovirus) Junto con los virus herpes, tipo 1 y 2, y el virus responsable de la varicela (VZV), forma parte de la familia de los herpesvirus. Es transmitido a travs de secreciones corporales y su contagio es ms frecuente durante la niez y la adolescencia. Generalmente produce infecciones asintomticas, pero puede provocar enfermedades graves en personas inmunocomprometidas. Coinfeccin Infeccin causada por ms de un virus, bacteria o cualquier otro microorganismo, en un momento determinado. Por ejemplo, una persona infectada por el VIH puede presentar coinfeccin por el bacilo de la tuberculosis (TB), el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la hepatitis B (VHB). Complicaciones metablicas Desequilibrio entre la sntesis de sustancias biolgicas (anabolismo) y la asimilacin de nutrientes (catabolismo). Son lesiones que limitan el funcionamiento de diversas clulas. Se pueden originar por infecciones crnicas o mal tratadas, padecimientos crnicos o por la toxicidad de ciertos medicamentos (por ejemplo, los antirretrovirales). Conteo de linfocitos T CD4+ Examen de laboratorio que permite estimar la cantidad de Linfocitos T CD4+ presentes en el suero de un individuo. En condiciones normales su nivel debe estar entre 500 y 1500 clulas por milmetro cbico de sangre. Es una prueba usada para conocer el estado inmunolgico. Correceptor Protena en la superficie de una clula que sirve como segundo sitio de fijacin de un virus u otra molcula. 223
Molcula de ADN

Glosario

Criptococosis Infeccin causada por el hongo Cryptococcus neoformans. Este microbio entra al organismo a travs de los pulmones y si se propaga al cerebro causa meningitis criptoccica. Se considera una enfermedad caracterstica del SIDA en las personas con VIH. Diagnstico Procedimiento mdico por el cual se identifica una enfermedad mediante anlisis experto de sus sntomas. Puede hacerse tambin apoyado en resultados de laboratorio e imagen. Efectos adversos, secundarios, no deseados, colaterales Aparicin de un efecto diferente al esperado debido a la ingestin o aplicacin de un medicamento o vacuna. El trmino adverso suele referirse a un efecto indeseable o negativo como, por ejemplo, dolor de cabeza, irritacin de la piel o lesin heptica. Enfermedades crnico-degenerativas Trastornos que paulatinamente podran afectar fsica y/o mentalmente a quienes los padecen. Podran provocar dao progresivo en uno o ms rganos hasta limitar su actividad. Normalmente, pero no siempre, se presentan en edades avanzadas. Enzima Protena cuya funcin es facilitar reacciones qumicas en el organismo. Son responsables de acelerar la transformacin de una sustancia (sustrato) en otra, que ser un producto utilizable para una funcin celular importante. Estatus/seroestatus Trmino para referirse a la presencia o ausencia de determinados anticuerpos en la sangre para el diagnstico de una enfermedad especfica. Un individuo puede tener un estatus seronegativo o seropositivo. Por ejemplo, la presencia de anticuerpos contra el VIH generalmente indica que la persona est infectada con el virus, y se le considera seropositivo. Falla Evidencia de que la infeccin por VIH sigue su curso basada en: la elevacin de la carga viral en personas que estn bajo tratamiento (falla virolgica); descenso repentino y notable de las clulas T CD4+, o ausencia de mejora en el conteo de linfocitos T CD4+ en personas bajo tratamiento (falla inmunolgica) o deterioro de la salud y aparicin de otras infecciones (falla clnica). Hepatitis Inflamacin del hgado causada por una infeccin (generalmente viral o bacteriana), por una alteracin del sistema inmune o por el consumo de sustancias txicas (por ejemplo: alcohol, frmacos). Histoplasmosis Enfermedad pulmonar o sistmica causada por el hongo Histoplasma capsulatum. Las personas con dao en el sistema inmune, como los pacientes con SIDA, son vulnerables a la forma grave de esta enfermedad (que compromete diversos rganos): la histoplasmosis diseminada progresiva. 224

Glosario

Indetectable Punto en el cual las concentraciones sanguneas de ARN del VIH son demasiado bajas para detectarse con una prueba de carga viral convencional. Inmunocomprometido Individuo que tiene un sistema inmunolgico daado, parcial o totalmente, e impedido de realizar sus funciones normales. Inmunosupresin Fenmeno que describe a un sistema inmunolgico con capacidad de respuesta por debajo de la normal. Las causas ms comunes son: la infeccin por VIH, leucemia, trasplantes y algunos tratamientos contra el cncer. INNTR Inhibidores de transcriptasa inversa, no anlogos de nuclesidos. Es una clase de medicamentos antirretrovirales que se fijan e inhiben la accin de la enzima transcriptasa inversa del VIH-1, una protena que necesita el VIH para replicarse. INTR Inhibidores de transcriptasa inversa, anlogos de nuclesidos. Medicamentos antirretrovirales que actan deteniendo la reproduccin del material gentico del virus y, por lo tanto, limitando su replicacin. Son molculas muy similares a las unidades que conforman el ARN viral, pero, al ser defectuosas, no permiten que el proceso de replicacin tenga xito. IP Inhibidores de la proteasa. Medicamentos antirretrovirales que se fijan a la enzima proteasa del VIH-1, una protena que necesita el VIH para madurar de forma adecuada. Al impedir la maduracin, bloquean el ciclo de replicacin viral. Latencia Periodo durante el cual un microorganismo infeccioso (virus o bacteria, entre otros) se encuentra en el organismo, pero no produce ningn sntoma observable. Linfocito Tipo de glbulo blanco que forma parte del sistema inmune y realiza mltiples funciones de defensa. Se encuentra en la sangre y tejidos linfticos (bazo, timo, mdula sea, etc.). Se identifican principalmente dos tipos: linfocitos T (T CD4+ y T CD8+) y B. Linfocito T CD4+ Conocido tambin como linfocito T cooperador o clula T CD4+. Es un glbulo blanco que en su superficie porta una molcula identificada como CD4+ que sirve de receptor para el VIH. Los linfocitos T CD4+ coordinan la respuesta inmunitaria, enviando seales a otras clulas para que realicen funciones especiales de defensa. El VIH infecta y destruye los linfocitos CD4+, lo que conduce al debilitamiento del sistema inmune. Linfocito T CD8+ Llamado tambin linfocito T citotxico o clula CD8+. Detecta y elimina otras clulas infectadas por bacterias, virus u otros invasores extraos para evitar la diseminacin. 225

Linfocito

Glosario

Meningitis Inflamacin de las membranas (meninges) que recubren al cerebro y la mdula espinal. Su causa principal es una infeccin por bacterias, hongos o virus. Micobacterias Tipo bacteriano al que pertenece el agente causal de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis). Afectan principalmente al sistema respiratorio, aunque la infeccin puede ser asintomtica por mucho tiempo. Morbilidad Tasa de afeccin o enfermedad dentro de una poblacin en un determinado tiempo. Nmero de casos de un padecimiento en relacin con el total de la poblacin. Mutacin Cambio sbito en el genoma de un organismo (que puede estar compuesto de ARN o ADN), originado por factores diversos. Puede no tener efectos importantes, ser letal para el organismo, o bien conferirle alguna ventaja en sus funciones. Neoplasia Crecimiento celular anormal y acelerado que se manifiesta con la aparicin de un tumor maligno o benigno. Neumona.Proceso inflamatorio agudo de los pulmones causado por un agente infeccioso (por ejemplo, virus, bacterias, hongos). En personas con inmunodeficiencia se suelen presentar neumonas causadas por la infeccin del hongo Pneumocystis jirovecii. Patgeno, germen, microbio, microorganismo Organismo que produce una enfermedad. Generalmente alude a virus o bacterias, aunque tambin pueden incluirse hongos y protozoarios. Pandemia Propagacin de una enfermedad entre casi toda la poblacin de una localidad o regin, o que se extiende a muchos pases. Plasma Parte lquida de la sangre en la cual se encuentran en suspensin los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. Contiene nutrientes, sales, gases y protenas. Se puede separar de todas las clulas sanguneas quedando como un lquido transparente de color amarillento. Pneumocystis jirovecii Hongo que se aloja en el tejido pulmonar y causa neumona. La infeccin por ste agente es comn en pacientes en etapas tardas y avanzadas de la infeccin por VIH. Profilaxis Conjunto de medidas (vacunacin, administracin de medicamentos, higiene) que se practican para prevenir una enfermedad, especialmente de carcter infeccioso, o para evitar la reaparicin de sntomas de una infeccin ya controlada. 226

Mycobacterium tuberculosis

Microorganismo: bacteria E. Coli

Glosario

Receptor Protena en la superficie de una clula que sirve como sitio primario de fijacin de un virus u otra molcula. Reservorio Hospedero de largo plazo de un patgeno que puede transmitirlo a otros hospederos. A menudo este hospedero no es afectado por la enfermedad o permanece asintomtico. El trmino reservorio viral se refiere a las clulas del cuerpo en donde un virus permanece latente por largos periodos, sin ser detectado por el sistema inmune ni por los antirretrovirales. Resistencia Capacidad de adaptacin que tienen algunos microorganismos, tales como las bacterias, los virus y los parsitos, para multiplicarse aun en presencia de medicamentos que suelen destruirlos. Sarcoma de Kaposi Tipo de cncer causado por el herpes virus humano 8. Manifiesta un crecimiento excesivo de ciertas clulas causando manchas de color rosa o prpura, o pequeos ndulos en la piel. Esta enfermedad tambin puede ocurrir internamente, en particular en los intestinos, ganglios linfticos y pulmones. Seropositivo Persona cuya prueba de deteccin de anticuerpos contra el VIH (u otro patgeno) es positiva. Esta persona ha estado en contacto con el virus y puede estar infectada. Sfilis Enfermedad de transmisin sexual producida por una bacteria conocida como Treponema pallidum. Tiene sntomas variables, aunque la aparicin de lcera genital o bucal llamada chancro, que desaparece espontneamente en corto tiempo (das), es caracterstica de este padecimiento. Sistema inmune Conjunto de clulas, rganos y procesos biolgicos encargados de defender al organismo de agentes extraos. Sobrevida En el caso de la infeccin por VIH, es el perodo de tiempo de vida ganado por una persona con VIH/SIDA que est bajo tratamiento con antirretrovirales. Se ha observado que el uso de estos frmacos mejora la calidad de vida y aumenta el tiempo promedio de supervivencia por varias dcadas. Toxoplasmosis Infeccin causada por el parsito Toxoplasma gondii. Normalmente se contagia por contacto con animales infectados o productos animales derivados de ellos. Los rganos susceptibles de infectarse son: pulmones, retina, corazn, pncreas, hgado, colon, testculos y cerebro. Tuberculosis (TB) Enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Afecta gravemente a los pulmones y se transmite por el aire, al estornudar o toser. Los sntomas de tuberculosis pulmonar incluyen tos, cansancio, prdida de peso, fiebre y sudores nocturnos. Tambin puede llegar a
Sarcoma de Kaposi

Cultivo de tuberculosis en esputo.

227

Anexos

afectar otros rganos, particularmente en las etapas tarda y avanzada de la infeccin por VIH. Vida media Tiempo que transcurre desde la ingestin de un medicamento hasta que la concentracin de ste en el plasma se reduce a la mitad de la concentracin inicial.

Siglas
ADN: cido desoxirribonucleico ARN: cido ribonucleico ARV: Antirretroviral AZT: Zidovudina CMV: Citomegalovirus EBV: Virus de Epstein-Barr INNTR: Inhibidores de transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos INTR: Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos IO: Infeccin oportunista IP: Inhibidores de proteasa ITS o ETS: Infeccin /Enfermedad de transmisin sexual OMS: Organizacin Mundial de la Salud PVVIH: Personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana SIDA: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida SIRI: Sndrome de reconstitucin inmune TARAA: Tratamiento antirretroviral altamente activo TAR o TARV: Tratamiento antirretroviral VHB: Virus de hepatitis B VHC: Virus de hepatitis C VIH: Virus de inmunodeficiencia humana VPH: Virus del papiloma humano

228

gua
de autodiagnstico para relaciones

sexuales de riesgo

229

Gua de autodiagnstico para relaciones sexuales de riesgo

Has tenido relaciones sexuales sin proteccin alguna vez en tu vida? Vaginal Anal Oral

Debo hacerme una prueba de VIH?

Si respondiste S a una o ms de estas

Has compartido jeringas o agujas al inyectarte drogas intravenosas?

preguntas, es importante que te hagas la prueba de diagnstico de VIH.

Tienes o has tenido una infeccin de transmisin sexual?

Todos podemos infectarnos de VIH. Si has tenido relaciones sexuales y nunca te has hecho la prueba, es recomendable que lo hagas.
230

Gua de autodiagnstico para relaciones sexuales de riesgo

Qu hacer si tuve una relacin sexual de riesgo?

No us condn Se rompi el condn o se qued adentro Tuve sexo oral sin proteccin Acude lo antes posible a una clnica de VIH

Evaluacin de riesgo por un mdico especialista y Prueba rpida de VIH* (estatus anterior a la relacin de riesgo)

T y la persona con quien tuviste la relacin de riesgo resultan VIH -

No sabes si la persona con quien tuviste la relacin de riesgo es VIH +

La persona con quien tuviste la relacin de riesgo resulta VIH +

Tu relacin de riesgo fue hace MS de 72 horas

Tu relacin de riesgo fue hace MENOS de 72 horas

Prueba de VIH a las 6 semanas despus de la relacin sexual de riesgo

Toma responsablemente tu tratamiento antirretroviral

Solicita que te den Profilaxis Post Exposicin (PEP) tratamiento antiretroviral preventivo por un mes

Tu prueba es negativa

Tu prueba es positiva

No hay riesgo de infeccin

Ests infectado con VIH

* Esta primera prueba te permitira conocer si eras VIH+ o VIH- ANTES de tu relacin de riesgo puesto que despus de una infeccin toma por lo menos 6 semanas para que la prueba pueda salir positiva.

Acude regularmente a tu clnica de VIH para que te den seguimiento y tratamiento

231

referencias

1.5

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NOM-010-SSA2-2010, para la prevencin y el control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. NOM 046-SSA2-2005 violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin. NOM 040-SSA2-2004 en materia de informacin en salud NOM 039- SSA2- 2002 para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual NOM-007 SSA2-1993 Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio NOM-009-SSA2-1993 Para el fomento de la salud del escolar. NOM-025-SSA2-1994 Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. NOM 028-SSA2-2009 Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones. NOM-059-SSA1-1993 Buenas prcticas de fabricacin para establecimientos de la industria qumico farmacutica dedicados a la fabricacin de medicamentos. NOM-087-ECOL-SSA1-2002 Proteccin ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biolgico-infecciosos - Clasificacin y especificaciones de manejo.

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Personal y estudiantes del CIENI desde su fundacin

Alejandro Gmez (estudiante de licenciatura) Aldo Surez Mendoza (psiquiatra) Alexandra Haddad Angulo (mdica general / mdica internista) Alfredo Cruz Lagunas (estudiante de licenciatura y maestra) lvaro Pea Jimnez (mdico pasante en servicio social) Amaya Miquelajauregui (estudiante de licenciatura) Amy Peralta Prado (mdica pasante en servicio social) Ana Cristina Hernndez-Daly (mdica general) Ana Lilia Ruelas (dermatloga) Ana Silvia Reyes (mdica general) Ana Torres (pasante en trabajo social) Andrs Cruz Maycott (residente de psiquiatra) ngel Hernndez (trabajador social) Anglica Ruiz (trabajadora social) Araceli Morales (asistente administrativo) Azucena Reyes Hernandez (mdica general) Brbara Acua (mdica pasante en servicio social) Brenda Crabtree Ramrez (infectloga) Berenice Ocampo Guevara (nutriloga) Blanca Rosa Ruiz (trabajadora social) Carlos Fortuny Lpez (mdico residente de ORL) Carolina Garca de Alba (mdica general) Carolina Prez Ferrer (nutriloga) Carlos Caballero lvarez (psiquiatra) Casandra Caligaris (estudiante de licenciatura) Cecilia Crdenas (asistente administrativo) Claudia Chvez (estudiante en Nutricin) Claudia Christrlieb (estudiante en Nutricin) Clemence Nouz (laboratorista) Criselda Mendoza Milla (qumica / investigadora) Cristina Snchez Rodrguez (internista) Daneyra Small (neumloga) Daniel Popoca (estudiante de licenciatura) Daniel Salmeron (estudiante de licenciatura) Edilberto Pea de Len (estudiante de maestra) Elena Arroyo (asistente administrativo) Elena Villalba Crdenas (psicloga) Elia Camacho Gutirrez (mdica pasante de servicio social) Elosa Abarca Matus (mdica residente en ORL) Elvira Soto (mdica residente en ORL)

Emmanuel Reyna Gonzlez (estudiante de licenciatura) Emma Priscila Morales Corts (enfermera) Encarnacin Flores Hernndez (qumico) Erndira Rojas Ortega (estudiante de licenciatura) Erica Paulina Burgueo Bucio (estudiante de licenciatura) Fernanda Gutirrez (estudiante de maestra en ciencias mdicas) Fernando Amilpa Trujillo (administrador) Fernando Arredondo del Bosque (estudiante) Fernando Ruiz (informtica y sistemas) Gabriela Hernndez Romo (nutriloga) Gabriela Ortega Larrocea (oftalmloga interconsultante) Gabriela Vertti (estudiante en Nutricin) German Aleman (estudiante de licenciatura) Giselle Carabias Hernndez (estudiante en Nutricin) Graciela Crdenas (neurloga interconsultante) Graciela Jimnez (enfermera) Guillermo de la Mora (gastroenterlogo endoscopista) Gustavo Olvera (estudiante de maestra) Hctor Enrique Espinoza Arciniega (investigador) Hindra Mariana Patln Vzquez (estudiante de maestra) Isabel Ramrez (enfermera) Isadora Martnez Rodarte (psicloga) Ivn Alberto Garca Guerrero (estudiante de licenciatura) Janette Garca (laboratorista) Javier Romo (mdico) Jethro Hernandez (estudiante de licenciatura) Joaqun Alejandro Ziga Ramos (investigador) Jorge Ibarra (estudiante) Juana Martnez Padilla (enfermera) Julio Csar Palacios Luna (estudiante de licenciatura) Julio Corts Cceres (investigador) Karina Bermejo (qumica) Karina Galarza (estudiante de licenciatura) Karla Ziga Roiz (estudiante en Nutricin) Laura Mrquez Pastrana (psicloga) Lidia Prez (trabajadora social) Lilian Rojas (qumica) Lina Edith Prez Gonzlez (qumica) Luis Antonio Romero Valera (sistemas y comunicaciones) Luis Velsquez (mdico residente en ORL) Marin Rodrguez Alvarado (mdica general) Mariana Cumming Martnez-Baez (estudiante en 235

Personal y estudiantes del CIENI (histrico y en 2011)

Nutricin / nutriloga) Mara Antonieta Ramrez Crescencio (infectloga) Marco A. Hernndez Macedonio (qumico) Margarita Trujillo (enfermera) Mara Teresa Cantoral (mdica pasante en servicio social) Mirella Castillo Snchez (enfermera) Minerva Parrilla Luna (asistente administrativo) Mnica Martnez Acua (asistente administrativo) Nadia G. Ibarra Hidalgo (estudiante) Natalia Hernndez lvarez (estudiante de licenciatura y maestra) Nicole Ayala (estudiante de licenciatura) Norma Erndira Rivera (infectloga) Ofelia Zorrilla (enfermera) Osvaldo San Giacomo (trabajador social) Patricia Iracheta Hernndez (qumica) Raquel Loustalott (psicloga) Renan Duprez (virlogo) Rosalinda Hernndez M. (asistente administrativo) Rosdberto Castellanos (mdico residente en ORL) Sandra Socorro Aguilar Gaytn (psicloga) Selma Nayely Alva Hernndez (estudiante de licenciatura) Sergio Rojas (informtica y sistemas) Sonia Escudero Soto (estudiante en Nutricin) Tania E. Palafox (estudiante de maestra en Nutricin) Teresa Nelly Andrade Estrada (qumica) Velina Campos (enfermera) Vernica Gazca (estudiante en Nutricin) Vernica Vzquez Snchez (qumica) Vctor Lpez Snchez (qumico) Violeta I. Rodrguez (mdica residente de alta especialidad) Yessica Leyva (estudiante de licenciatura)

Personal y estudiantes del CIENI en el 2011 Adriana Aguilar Vargas (nutriloga) Amaranta Yerandi Rivero Arrieta (tcnico de laboratorio) Ana Lilia Rivas Valds (asistente administrativo) Ana Paola Carranco (ciencias genmicas) ngel Gabriel Vargas Ruiz (hematlogo) ngel Cuauhtmoc Len Flores (estudiante de licenciatura) Anglica Len Tllez (nutriloga) Akio Murakami Ogasawara (mdico especialista en VIH) Armando Hernndez Cendejas (cirujano) Beatriz Tamaya (estudiante de licenciatura) Berenice Cancino Lpez (asistente administrativo) Brenda Vega Ortiz (asistente administrativo) Carolina Demeneghi (qumica) Carolina Prez Tapia (asistente administrativo) Candela Iglesias Chiesa (investigadora) Christopher Ormsby Jenkins (investigador) Claudia Alvarado (escritora mdica) Claudia Valeria Osorio Tello (tcnico laboratorista) Claudia Garca Morales (estudiante de doctorado) Damaris Priscila Romero Rodrguez (qumica) Daniel Jardn Melndez (enfermero) Daniela de la Rosa Zamboni (infectloga/epidemiloga) Daniela Garrido Rodrguez (estudiante de doctorado) Daniela Tapia Trejo (estudiante de licenciatura) Denis Vargas Ventura (enfermera) Eder Giovanny Gonzlez Arias (patlogo bucal) Edgar Sevilla Reyes (investigador) Edna Hania Rodrguez Aguirre (qumica) Eduardo Lpez Aburto (asistente administrativo) Efrn Melano Carranza (cardilogo) Elena Pacheco (estudiante de licenciatura) Erika Lpez Estrada (neumloga) Evelin Flores Solano (patloga bucal) Evelyn Alonso Salvador (psicloga) Evelyn Rodrguez Estrada (psiquiatra) Fernando A. Silva Snchez (infectlogo) Fernando Ruiz Salazar (programador) Flora Cano Jimnez (enfermera) Florencia Maldonado (asistente administrativo) Frida Sommer (estudiante de licenciatura) Gabriela Moreno Coutio (dermatloga)

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Personal y estudiantes del CIENI (2011)

Gilda Salvador Eslava (enfermera) Gonzalo Salgado Montes de Oca (investigador) Graciela Guzmn Valds (trabajadora social) Guadalupe Martnez (enfermera) Gustavo A. Casas Aparicio (nefrlogo) Gustavo Reyes Tern (jefe y fundador del CIENI) Hctor Esteban Paz Jurez (informtica y sistemas) Humberto Valenzuela Ponce (estudiante de doctorado) Imelda Gonzlez (patloga bucal) Israel Maldonado Jaramillo (informtica y sistemas) Israel Molina Prez (qumico) Joelle Weber (estudiante de Medicina) Joel Vzquez Prez (investigador) Jorge Cerecedo Rodrguez (cirujano endoscopista) Jorge Mndez Navarro (gastroenterlogo) Jos Luis Sandoval (intensivista) Jos Luis Tllez Meneses (psiclogo) Julio Cesar Castan (estudiante de alta especialidad) Jetzabel Hernndez (asistente administrativo) Juan Blanco Heredia (estudiante de doctorado) Karla Romero (internista especialista en VIH) Klintsy Julieta Torres Hernndez (estudiante de doctorado / investigadora) Lenny Gallardo (mdica general) Leonardo Garca Xolalpa (estudiante de licenciatura) Leticia Kuri Cervantes (estudiante de doctorado) Lilia Damin Yaez (enfermera) Lucio Octavio Snchez Macas (internista) Lucy Ros (asesora administrativa) Lydia Edith Perrusquia Ortiz (asistente administrativo) Marcela Saeb Lima (dermatopatloga) Marcos Gallegos (neumlogo) Mara Gmez-Palacio Schjetnan (internista especialista en VIH) Maribel Soto Nava (estudiante de doctorado) Mario Everardo Garca Preciado (qumico) Martha Lemus Zavala (asistente administrativo) Matilde Ruiz Cruz (oftalmloga) Miguel A. Villalba Hernndez (tcnico laboratorista) Mnica Fernndez Snchez (dermatloga) Mnica Saray Rodrguez Rodrguez (neurloga) Norma Emilia Mirafuentes Ramn (enfermera) Norma Tllez (mdica pasante en servicio social ) Olivia Briceo Crdenas (estudiante de doctorado)

Olivia Snchez Cabral (estudiante de maestra) Omar Israel Salas Nolasco (internista) Pablo Alberto Cesar Lpez (informtica y sistemas) Paloma Carranza (estudiante de doctorado) Perla del Ro (investigadora) Raymundo Gonzlez Ramrez (qumico) Ramn Hernndez Juan (qumico) Ricardo Stanley Vega Barrientos (neumlogo) Ricardo Villarruel Vzquez (estudiante de licenciatura) Rodolfo Jimnez (pediatra) Rosa Guadalupe Cruz Maycott (psicloga) Sandra Zamora (asistente administrativo) Santa Gabriela Garca Rivera (enfermera) Santiago vila Ros (investigador) Silvia Janette Del Arenal Snchez (qumica) Tania Escamilla Gmez (estudiante de licenciatura) Thalia Alejandra Garca Tllez (estudiante de licenciatura) Uriel Contreras Osorio (trabajador social) Vernica Sonia Quiroz Morales (qumica) Vctor Ahumada Topete (infectlogo) Vctor Alberto Hernndez Hernndez (estudiante de licenciatura) Yetlanezi Aurora Vargas Infante (infectloga) Yolanda Loya Merino (anestesiloga) Yolanda Romero Nava (asistente administrativo) Yunuen Guadalupe Vargas Infante (nutriloga, estudiante de maestra) Yuria Ablanedo Terrazas (ORL) Zeidy Arenas Duarte (asistente de jefatura y administracin)

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Impreso por Servicios Profesionales de Impresin, S.A. de C.V., Mimosas 31 Santa Mara Insurgentes, C.P. 06430. Mxico, D.F., Tel. 51 17 01 00 Tiro: 1500

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