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Tratamiento con yodo radioactivo o 131I

Objetivos
El tratamiento con radioyodo es una terapia metablica, en la que se administra yodo radioactivo para destruir las clulas tiroideas remanentes en nuestro organismo. Aunque se puede administrar ms de una vez, hablamos de ABLACIN al primero que se realiza tras la ciruga, y lo distinguimos de los posteriores porque sus objetivos son ms amplios, en concreto:

Destruir el remanente de tejido tiroideo normal que se puede dejar durante la ciruga para evitar daar el nervio recurrente o las paratiroides siempre en cantidades inferiores a 1 gr (ver Tipos de intervencin quirrgica, tiroidectoma subtotal) Destruir posibles focos microscpicos de clulas cancergenas.

Clnicamente est demostrado que tiene un impacto beneficioso en el control de la evolucin de la enfermedad consiguiendo reducir tanto la tasa de recidivas como la mortalidad. Adems se consiguen varios beneficios u objetivos complementarios, como son:

Completar la estadificacin (deteccin de metstasis no sospechadas) mediante la realizacin de pruebas de imgenes, post-tratamiento ablativo. Mejorar, mediante la destruccin del tejido tiroideo sano, la sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas empleadas en el seguimiento de los pacientes para detectar la enfermedad residual o la recidiva, tales como la determinacin de los niveles de tiroglobulina, ECO y/o RCT diagnstico con 131I.

Sin embargo no siempre se puede o conviene ser administrado, siendo una contraindicacin absoluta en caso de embarazo (y recuerda que la lactancia est contraindicada tras la administracin de un tratamiento debido a la eliminacin del radioyodo a travs de la glndula mamaria) Adems, si bien la administracin de un tratamiento ablativo con 131I en pacientes de bajo/intermedio y alto riesgo de recidiva disminuye el riesgo de mortalidad o recidiva, no est demostrado dicho beneficio en pacientes de muy bajo riesgo. Siempre ha habido un debate sobre la conveniencia de dar radioyodo a pacientes de microcarcinomas y, hoy en da, se intenta no administrar en pacientes con tumores unifocales de menos de 1 cm, con ciruga completa, sin invasin capsular, con histologa favorable (papilares en los que no aparezcan clulas altas, columnares, esclerotizadas, solidas o trabeculares ver tipos de cncer de tiroides-) y sin historia de exposicin cervical a radiaciones o cualquier otro factor de riesgo. En todo caso el riesgo debe ser valorado en cada caso por un equipo multidisciplinar.

Actualmente, en la mayora de los centros/hospitales para realizar el tratamiento ablativo con radioyodo se administran entre 75 y 100 mCi (2,77-3,7 Gbq) de actividad radiactiva pero depender siempre de la valoracin del riesgo por parte de los especialistas. En todo caso es importante que conozcas los milicurios que te administran en cada sesin y tambin los que llevas acumulados. En ocasiones la determinacin de la dosis adecuada pasa por un Rastreo Corporal Total (RCT) pre-ablacin aunque la tendencia actual es evitarlo debido a su bajo impacto en la decisin de realizar o no la ablacin ya que la presencia de restos tiroideos tras la tiroidectoma total es prcticamente constante (> 95% de los casos), y adems porque existe la preocupacin sobre la posibilidad de aturdimiento (efecto stunning) de los restos tiroideos. En aquellos casos en los que se desconozca la extensin de la ciruga, por cambio de centro mdico o cualquier otra razn, se recomienda utilizar dosis especialmente bajas de 131I para realizar el RCT pre-ablacin de cuerpo completo o exclusivamente de cuello y trax, y realizarlo en los 3-4 das previos a la administracin de la dosis teraputica de radioyodo. Tambin se puede recurrir a otras tcnicas de imagen, como la gammagrafa con tecnecio 99mTc. Adems de la estadificacin del riesgo, hay otros factores que pueden afectar tanto al procedimiento como a la actividad (mCi) a administrar, como son:

En personas de avanzada edad, con antecedentes de hipertensin arterial, diabetes y con cierto grado de insuficiencia renal suelen reducir la actividad de 131I reduciendo la dosis y as evitar una mayor irradiacin al resto del cuerpo. En personas con insuficiencia renal y hemodilisis se debe considerar la disminucin de la eliminacin renal del 131I, y que sta se llevar a cabo a travs del material de dilisis por lo que se tendr previsto un sistema controlado de eliminacin del lquidos. El alargamiento del tiempo de permanencia del 131I circulante aumenta la toxicidad a mdula sea, por lo que se puede optar por: o administrar la dosis estndar pero a la vez dializar al paciente durante el aislamiento, a las 24 horas y tambin das sucesivos hasta disminuir la tasa de exposicin hasta lmites permitidos. o administrar una dosis menor de milicurios y seguir su pauta de dilisis una vez dado de alta al paciente (48 y 72 horas)

Procedimiento
Cualquiera que sea la actividad de radioyodo a administrar se debe realizar unos test de Laboratorio, coincidiendo con la mxima estimulacin de la TSH, en concreto se revisarn los niveles plasmticos de la TSH y la Tg. En el caso de que se haya retirado la L-T4, stas se realizarn el mismo da y previo al tratamiento con 131I. Si por el contrario el estmulo se

realiz mediante rhTSH, la determinacin de la TSH se realizar al tercer da de la primera dosis de rhTSH, y la Tg al quinto da. Adems, tras la comprobacin de los niveles adecuados de TSH, en el mismo da del ingreso en la habitacin plomada, y siempre antes del tratamiento, te har un test de embarazo, que tendr que dar negativo para poder seguir. La dosis generalmente se administra por va oral en forma de una cpsula que contiene la actividad de radioyodo deseada y que medimos en milicurios (mCi) que se absorber, principalmente, a travs de la mucosa gstrica. La ingesta de alimentos puede alterar la absorcin del radioyodo, por lo que es recomendable que los pacientes se encuentren en ayunas desde al menos 4 horas antes hasta 1 hora despus de la administracin. A partir de ese momento te mantendrn en una habitacin plomada. No se dar el alta radiolgica si no se cumplen los dos criterios siguientes: 1. Que la tasa de dosis emitida por el paciente sea menor que la tasa de dosis correspondiente a una actividad administrada de 800 MBq. En la prctica esto se puede corresponder con una tasa de dosis (tasa de equivalente de dosis ambiental) menor que 40 Sv/h medida a la altura del centro del trax a 1 metro de distancia en la parte frontal del paciente. Hay que tener en cuenta que la instrumentacin deber estar adecuadamente calibrada y la medida se deber realizar bajo la supervisin de un especialista en radiofsica hospitalaria o el responsable de la proteccin radiolgica. 2. Que el paciente quiera y sea capaz de seguir las instrucciones que se le van a dar por escrito y verbalmente.

Al finalizar el tratamiento ablativo con radioyodo, y en el caso de que te hubieran retirado el tratamiento hormonal sustitutivo, se deber iniciar de nuevo al tercer o cuarto da de la administracin del 131I y siempre con una pauta ascendente de dosis (50 g cada 3-7 das; 7 dias en caso de paciente con patologa cardaca). Rastreo Corporal Total (RCT) post-tratamiento ablativo: Te realizarn un RCT durante los 4-10 das posteriores a la administracin del 131I (RCT post-tratamiento ablativo). En el caso de localizarse restos locorregionales, puede que te realicen pruebas adicionales como un SPECT o SPECT-CT para facilitar su identificacin. Las imgenes tardas realizadas al 10 da tras el tratamiento pueden poner de manifiesto depsitos de radioyodo que no eran visibles al 4 da debido a la elevada actividad fisiolgica en boca, glndulas salivares y gastrointestinales.

Los resultados del RCT siempre servirn para revisar la correcta Estadificacin del CDT y junto a los niveles de tiroglobulina (Tg), en ausencia de anticuerpos anti-Tg, indicaran la pauta a seguir, completando los datos de la anatoma patolgica. El hallazgo en el RCT post-tratamiento ablativo de presencia de enfermedad, junto a una Tg elevada y ante la imposibilidad de un tratamiento quirrgico, pueden ser suficientes para indicar la administracin de un nuevo tratamiento con 131I en 4-8 meses. En todo caso la valoracin depender de un equipo multidisciplinar.