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Planteamiento del Problema Introduccin Marco Terico a. Definicin b. Epidemiologa c. Factores de Riesgo d. Clasificacin e. Morbilidad y Mortalidad asociada a prematurez, RCIU y BPN f. El Infante con Muy BPN y Extremadamente BPN g. Pronstico h. Seguimiento i. Prevencin de frecuencia de BPN j. Inmunizacin del infante BPN/Pretrmino IV. Bibliografa I. Planteamiento del problema Actualmente, el problema ms importante de salud pblica a nivel mundial es la morbimortalidad infantil en menores de un ao, a la que es el principal aportante el Bajo Peso al Nacer (BPN) como condicin ntimamente asociada con el retraso del crecimiento intrauterino y la prematurez; y que predispone a importante morbilidad temprana y tarda que llega hasta la edad adulta en forma de secuelas crnicas permanentes de incapacitantes de tipo neurolgico hasta riesgo incrementado de asma y enfermedad cardiovascular, pasando inclusive por perodos en que no se identifican secuelas hasta el momento en que se presentan, lo que no ha hecho posible realizar estudios de seguimiento a largo plazo para establecer de forma definitiva el riesgo que implica haber nacido con BPN y enfermedades crnicas y agudas de la adolescencia y la edad adulta(1-4). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta prevalencia mundial del 17% de todos los nacimientos, con 9% para Amrica latina, desglosndose en Sudamrica 8.3% y para Centroamrica y el Caribe 10.3%,especficamente para Honduras la prevalencia general es de 9%, sin embargo los reportes nacionales establecen datos que oscilan en hospitales regionales de 6%(5) hasta 17% en los hospitales de referencia como el Hospital Escuela(6), aunque este ltimo fue un estudio relativamente corto respecto al periodo, y fue llevado a cabo por estudiantes de pregrado de la facultad de medicina local, sin embargo son las nicas referencias que hay al respecto en la ltima dcada a nivel hospitalario, no existiendo informacin clnico epidemiolgicas sobre esta condicin patolgica hasta el momento realizado en esta institucin hospitalaria de nivel terciario. El propsito de los autores que es implementar un estudio clnico epidemiolgico sobre la prevalencia toman caractersticas clnicas y evolucin final hospitalaria del recin nacido con diagnstico de BPN realizando en este hospital para llenar el vaco de informacin existente al respecto en nuestro medio hospitalario, para lo cual se responder a la siguiente pregunta: II. Introduccin El primer problema de salud pblica nivel mundial, es la salud materno infantil, en donde la mortalidad perinatal es uno de los que ms impactan esta problemtica, contribuyendo a la mortalidad perinatal de forma importante el retraso en el crecimiento intrauterino, as como a la prematurez, en donde la combinacin de ambos deviene en predisposicin a mayor riesgo para el feto de asfixia, por insuficiencia placentaria, malformaciones congnitas, infecciones neonatales tempranas, malformaciones congnitas; induciendo ms de dos tercios de toda la mortalidad perinatal en menores de un ao, estimndose que nivel mundial hay 20 millones de casos al ao(4, 7). El manejo obsttrico preventivo en los casos en que se identifica de forma temprana permite la intervencin rpida, ya que de lo contrario la mortalidad en las primeras 24 horas de vida aporta el 65% de todas las muertes infantiles antes de un ao de edad, con declinacin importante entre 1980 y el ao 2004 de las tasas de mortalidad neonatal en Estados Unidos de Amrica de hasta 50% hasta 4.7/1000 nacidos vivos, los factores asociados con su disminucin incluyen la mejora en el manejo obsttrico y neonatal con reduccin importante de la mortalidad neonatal asociada al peso al nacer (7). Algunos autores reportan que el 50% de la morbilidad I. II. III.

neurolgica crnica es atribuible a este trastorno, asocindolo incluso con la enfermedad coronaria del adulto(1, 8) A nivel mundial la prevalencia de BPN es 17%, en Amrica Latina la prevalencia de BPN es de 8.7%, variando ampliamente entre Amrica del Sur con 8.3% y Centroamrica y el Caribe con 10.3% segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), con prevalencia nacional en Honduras de 9%(9), aunque a nivel nacional la prevalencia reportada es ampliamente variable oscilando a nivel hospitalario entre 6-17%(5, 6, 10, 11),correspondiendo el Hospital Escuela de Tegucigalpa este ltimo dato. Como el mayor problema de salud materno infantil que es, el BPN est sujeto a continua investigacin, encontrndose que tomando algunas medidas de prevencin y estrategias de deteccin temprana, parte de la morbilidad y la mortalidad neonatal asociada a esta condicin patolgica, adems de disminuir los costos de atencin pblica en salud. En este momento no hay estudios actualizado realizados por el posgrado respecto a esta condicin, pretendiendo los autores implementar un proyecto de investigacin prospectivo y transversal sobre la prevalencia de BPN nacidos y atendidos en la sala de recin nacidos en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela durante el perodo de Junio 2009-Junio 2010 con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del BPN en nuestro medio hospitalario. III. Marco Terico a. Concepto y Definicin La definicin de bajo peso al nacer de acuerdo a la organizacin Panamericana de la salud es todo nacido con peso inferior del 2500 g, se refiere la nacidos vivos se expresa porcentualmente por sobre los nacidos vivos del periodo, considerndose muy bajo peso al nacer si es menor de 1500 grs y extremadamente bajo peso al nacer si es menor de 1000 grs(1, 4, 9) y se le considera el mayor factor determinante de la mortalidad infantil, especialmente la neonatal(1). b. Etiologa El bajo peso al nacer es causado por el nacimiento de pretrmino, retraso del crecimiento intrauterino o ambos factores. De acuerdo al pas y su nivel de desarrollo probablemente as ser la causa primaria, en Estados Unidos por ejemplo la causa predominante de bajo peso al nacer es el parto pre trmino, en cambio en los pases en desarrollo la causa ms frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino(1, 4). Aunque el retraso intrauterino del crecimiento no parece aumentar el de mortalidad en los infantes pre trmino, la morbilidad y mortalidad estn aumentadas en los nios de trmino con restriccin del crecimiento. Los infantes con muy bajo peso al a menudo son en su mayor parte prematuros, aunque tambin tengan la complicacin del retraten en el crecimiento intrauterino. La etiologa del parto pre trmino esto emplean como multifactorial y no est comprendida completamente, incluyndose entre las causas la enfermedad materna como la preeclampsia, ruptura prematura de membranas, anormalidades uterinas, hemorragia placentaria, gestacin con varios fetos, mal uso de drogas o adiccin, enfermedad crnica materna, fetal e infeccin. Se ha notado la interaccin compleja entre infeccin, inflamacin, y ambas ruptura prematura de membranas y parto pre trmino. El antecedente positivo de infeccin incluye infeccin materna del urinario, corioamnionitis, vaginosis bacteriana, e infeccin del tracto genitourinaria superior e inferior con una amplia variedad de agentes (Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealtycum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Estreptococos del grupo B). En muchos casos la causa del parto pretrmino se desconoce. c. Epidemiologa La definicin de bajo peso al nacer o BPN, es una definicin clnica, producto final con frecuencia de diversas etiologas, asocindose con mayor frecuencia con la prematurez. Esto ltimo es fcilmente visible al cotejar edad gestacional o texto con mortalidad, en donde a pesar de la variabilidad y diferencia entre pases, regiones o sociedad de, los nios con bajo peso al representan el 30-60% de todas las muertes neonatales, y entre 70-80% de todas las admisiones a las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) son por problemas derivados del bajo peso al nacer y/o asociado a prematurez. Se estima que alrededor de 20 millones de nios con peso menor de 2500 g, 10-20% de todos los recin nacidos vivos nacen cada ao, de todos estos 40-70% son prematuros, con una prevalencia mundial de 17%(4, 9). Se le considera un problema de salud pblica de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevencin primaria y secundaria as como inversin contina en centros especializados en el tratamiento y manejo agudo y de secuelas; de que el tratamiento de estos pacientes requiere hospitalizaciones prolongadas y costosas, y un porcentaje de estos pacientes presentaran secuelas neurolgicas y otros tipos de complicaciones

que pueden ser a largo plazo, con riesgo aumentado de presentar estas ltimas especialmente si no reciben cuidados especializados de primera intencin(4). Los factores asociados a la disminucin en la tasa de mortalidad por bajo peso al nacer en salud pblica son la mejor en el cuidado prenatal, educacin en salud a la paciente, nutricin, apoyo social, identificacin de riesgo, y cuidados obsttricos que eficazmente reduzcan la mortalidad perinatal y neonatal, en Estados Unidos de Amrica el 50% de las muertes infantiles se deben a malformaciones congnitas, prematurez y bajo peso al nacer, sndrome de muerte sbita del Infante. El peso al nacer se relaciona directamente con la variabilidad de la mortalidad infantil (7). En el mundo desarrollado se ha reportado que la prevalencia de bajo peso al nacer oscila entre 3.6-7.4%, mientras que en pas de Asia sudoriental va desde 20-43%. Los porcentajes de muertes infantiles atribuibles al bajo peso al nacer en los pases en desarrollo estn subestimados como consecuencia de la alta prevalencia de enfermedades infecciosas notificadas en ellos. Si se tiene en cuenta que ms del 90% de los nios con bajo peso nacen en esos pases, es fcil comprender la influencia que en ellos ejerce el bajo peso en la mortalidad infantil contra la incidencia mundial de bajo peso al nacer en 1990 fue de 17%, la meta de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en reducirla a 10%, aunque est lejos de ser alcanzada(1). En Estados Unidos de Amrica el 6.6-8.1% de todos los nacimientos entre 1981 y el ao 2004 fueron bajo peso al nacer, en donde los casos de muy bajo peso al nacer (peso menor de 1500 g), aumento de 1.1 a 1.47% de todos los nacimientos. En la ltima dcada ha aumentado el nmero de casos con bajo peso al nacer en familias de raza blanca, probablemente esto debido al aumento en los partos mltiples asociados con la reproduccin asistida, mantenindose ms altas estas tasas entre la poblacin de infantes negros, no encontrndose una explicacin para esta diferencia, de que incluso entre mujeres de bajo riesgo la tasa de mortalidad infantil y neonatal se mantienen ms falta en la raza negra. Otro aspecto interesante es que sin importar los avances de los cuidados obsttricos o prenatales, las diferencias entre razas respecto al peso al nacer persiste, desconocindose la causa, aunque algunos postulan que realmente podra deberse a causas genticas asociadas a la raza(7). En Amrica Latina la OMS reporta prevalencia de 8.7%, para Sudamrica 8.3% de casos con BPN, lo que se tradujo en el ao 2005 en 804,411 casos(9); En la regin de Centroamrica y del Caribe la OMS report para el ao 2005 prevalencia de 10.3% de BPN, que significa 116,033 recin nacidos anuales, representando Guatemala el extremo con 14% y El Salvador con 6% de los nacimientos; en Honduras la OMS reporta prevalencia de BPN de 9%(9), aunque no desglosa algunos parmetros como la clasificacin y nivel de riesgo de fallecimiento de acuerdo a esta. A nivel hospitalario se dispone de cuatro reportes nacionales, dos de ellos reportando prevalencia de BPN y/o prematurez entre los recin nacidos fallecidos, as pues en el Instituto Hondureo de Seguridad Social (IHSS) y en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela la prevalencia de BPN y/o prematurez represente el 75% de los fallecimientos en ambas instituciones (11); con un solo reporte nacional reciente sobre prevalencia de BPN en el Hospital Escuela con 16.97%, predominando los casos con etiologa asociada a RCIU en 43% y prematurez en 40%, el resto es combinacin de ambas condiciones y la va de parto fue cesrea en poco ms de un tercio de casos (43%) y la prevalencia de mortalidad en el grupo estudiado de recin nacidos con BPN reportada por estos autores es 14%(6) y otro estudio nacional realizado en un Hospital Regional que reporta 6.2% de prevalencia de BPN(10), lo que da la idea de que es posible que la relativamente alta tasa encontrada en el Hospital Escuela podra ser efecto de la concentracin de casos, por ser un hospital terciario de referencia nacional. d. Factores de riesgo Hay un porcentaje importante de casos en los que no es posible identificar factores de riesgo descritos previamente en la literatura(4, 12), hay diversos reportes que en ocasiones pueden ser contradictorios, o que pueden mostrar resultados diferentes u opuestos, probablemente debido a diferencias metodolgicas, ya que la investigacin en esta lnea, especialmente en Amrica Latina no est estandarizada ni hay acuerdo sobre algunas formas de medir los factores en estudio(1, 3, 4), a continuacin se desglosan los principales factores mencionados en la literatura consultada. Factores socioeconmicos-culturales y biolgicos: Especialmente las asociadas a la capacidad adquisitiva de alimentos y calidad de vida, que en muchos pases no desarrollados no es estndar y que se conjunta con el nivel socioeconmico bajo de forma casi obligatoria, especialmente por ser Amrica Latina una regin con gobiernos que no pueden suministrar la atencin en salud al nivel requerido para tener efecto sobre la prevalencia de BPN(1, 4, 13, 14), dentro de estas variables socioeconmicas est el analfabetismo o escolaridad

insuficiente(1, 4, 13), que en Honduras se identific como factor asociado a BPN(10, 15); ser Madre soltera, en un estudio en Argentina, Bortman identifica el estado civil como soltera asociado a riesgo de BPN(1, 4). Las jornadas de trabajo con esfuerzo fsico(4) y/o prolongadas se postula que aumentan el gasto energtico y que incide en la nutricin fetal y que asociado al estrs puede aumentar la produccin de adrenalina y comprometer la perfusin placentaria(3), recomendando algunos autores 32 horas o menos de trabajo a la semana para prevenir BPN durante el embarazo (OR: 2.0; IC95%: 1.2-3.2)(16), tales como empleos en la industria textil(17). Entre los factores biolgicos los extremos de la edad como edad materna menor de 18 aos o mayor de 40 aos ha sido reportado desde hace muchas dcadas, fue confirmado por Bortman en un estudio realizado en Argentina con informacin de casi 4 dcadas en una poblacin de provincia que la edad materna menor de 19 aos agrega a riesgo aumentado de BPN as como en mayores de 40 aos(1, 4, 13); este factor tambin ha sido reportado como asociado a BPN en nuestro pas(10) y por otros autores internacionales(18, 19), la talla baja (menor de 150 cm)(4, 20), especialmente en la poblacin rural, tambin identificado en Honduras como asociado a BPN(10). El tabaquismo es un factor ha sido descrito desde hace muchas dcadas como asociado a BPN (1, 4), recientemente Cabrales et al demostr en un estudio de casos y controles realizado en un Hospital Cubano que el tabaquismo se asocia positivamente con BPN, y que dicha asociacin es incremental conforme es mayor el nmero de cigarrillos consumidos diariamente, as pues para las mujeres que consumen ms de 20 cigarrillos diarios el riesgo de BPN en el infante oscila entre 2.45-18.3 veces ms que para las que no fuman (IC95%: 2.45-18.3)(3, 4, 13)), aunque es importante hacer notar que es difcil de probar esto como factor directo, ya que usualmente las personas que fuman consumen caf, alcohol y/o drogas ilcitas, pero debido a que no es posible obtener informacin al respecto pues no ha sido posible dilucidar con exactitud el impacto del tabaquismo solo sin incluir estos probables cofactores(3), por supuesto que se incluye en este grupo de factores la adiccin a frmacos ilegales(1, 4). Entre las causas asociadas a acceso al sistema mdico de salud, la falta de control prenatal es una de las causas fundamentales de BPN y puntal de la prevencin de la prematurez, ya que permite identificar oportunamente los factores de riesgo, intervenir anticipadamente y derivar consecuentemente los casos calificados dentro del nivel secundario y terciario. An en los pases desarrollados, hay dificultades para qu todas las mujeres tengan acceso al control prenatal, considerndose que aunque el 99% de los nacimientos ocurren en hospitales, 83% de las mujeres embarazadas reciben la atencin ideal durante el primer trimestre, las causas puede incluir incapacidad para pagar por la atencin, mala coordinacin entre los servicios de atencin pblica, educacin ineficaz acerca de la importancia de la atencin prenatal(7). Algunos han valorado el hecho de que el primer control del embarazo se realiza tardamente (4-5 mes o despus del 5 mes)(1) o menos de 4 consultas prenatales(1), o una consulta extempornea de evaluacin del embarazo (>15 das despus de primer control) pueden ser factores de riesgo asociados a riesgo incrementado de BPN con hasta dos y medio veces mayor riesgo al compararse con mujeres que no presentan este antecedente de riesgo(RR IC95%: 1.2-2.56)(13) y que la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) confirma como de los ms importantes (RR IC95%: 6.711.4)(1); en Honduras se ha identificado igualmente la asistencia a menos de dos consultas de Control Prenatal y la no administracin de hierro y/o cido flico(10), incluidas en estas variables de antecedentes personales se incluyen antecedente de parto prematuro previo(4), sntomas de parto prematuro(4), ruptura prematura de membranas(4), incompetencia cervical(4), Siempre entre las condiciones predisponentes, el bajo peso materno preconcepcional (<50 kg)(3), y/o insuficiente aumento del peso en el embarazo, que en los pases en vas de desarrollo, uno de los factores ms determinantes del bajo peso al nacer y del peso inadecuado para la edad gestacional, incluyndose el bajo peso preconstitucional de la madre y un aumento de peso insuficiente durante el embarazo(4, 20-22). As pues la incapacidad para aumentar de peso 8 kg durante el embarazo conlleva riesgo incrementado de BPN (Riesgo Relativo IC95%: 2.48-4.19)IC95%(1, 13). En la historia clnica el antecedente de parto previo con BPN: Este es uno de los ms asociados con BPN(1, 4), de acuerdo a Cabrales et al con hasta 7 veces mayor riesgo de parto de un infante con BPN en mujeres embarazadas con este antecedente positivo en la historia clnica (RR IC95%: 2.24-6.96)(1), lo que confirma lo reportado por Bortman que cita RRIC95% de 2.1-2.86)(1, 3, 21), la nuliparidad hace algunas dcadas se report que la podra ser factor de riesgo de BPN, sin embargo en las ltimas dos dcadas diversos estudios han reportado que el riesgo se incrementa a partir del cuarto embarazo, por lo que no hay acuerdo al respecto an(1, 3, 13, 23). Otros antecedentes de valor son antecedente positivo de tres abortos o ms de de tres partos o ms(13) o embarazo

mltiple(4), Intervalo intergensico corto menor de 18 meses, que algunos autores reportan como de hasta 1.85 veces mayor riesgo de BPN que en mujeres sin factores de riesgo (1, 21) Entre los factores patolgicos o condiciones de riesgo la hipertensin arterial antes o durante el embarazo est aceptada en la literatura como un factor de riesgo importante, variando en severidad segn la forma de hipertensin, as se espera mayor riesgo en casos de preeclampsia-eclampsia(1). Reportando literatura latinoamericana riesgo aumentado de BPN en estas pacientes que oscila entre 1.16-3.21 veces comparado con mujeres que no presentan esta entidad(13, 21, 22). La anemia preconcepcional o gestacional se asoci con riesgo importante de BPN en un gran estudio cubano llevado a cabo por Cabrales et al, que muestra que el riesgo de BPN oscila entre 1.97-3.79 veces (IC95%: 1.97-3.79)(13); igualmente la sepsis urinaria en el embarazo que ha demostrado ser factor importante en varios reportes(1), para ser descrito en detalle en el modelo multifactorial de regresin logstica del estudio de Cabrales et al con 1.81-3.43 veces mayor aportacin al riesgo comparado con controles(13, 22). Insuficiencia placentaria: Hay algunos casos de infantes pequeos para la edad gestacional, en donde su peso insuficiente puede deberse tambin a diversas enfermedades materno y el embarazo que llevan insuficiencia placentaria como desnutricin del feto, tal como es la hipertensin gravdica y otras. En los casos ms graves hay que considerar como causa las enfermedades genticas, infecciones congnitas y malformaciones; en algunos casos es posible identificar la causa durante el embarazo (4), entre estas est la hemorragia o anomala placentaria o de sus membranas que se reporta como entre los factores ms importantes (RR: 3.6-4.8) slo superada en riesgo por no asistir a ningn control prenatal (IC95%RR: 6.8-11.35)(1). Otros factores recientemente reportados en la literatura como asociados a riesgo incrementado de BPN son la aplicacin de tecnologa de la reproduccin asistida: En un reciente reporte de Cohen et al se reporta la prevalencia al aumento de los casos de BPN en Estados Unidos de Amrica por la cada mayor utilizacin de estas tecnologas de reproduccin asistida(24); as como los eventos estresantes de la vida o duelo por fallecimiento/prdida, que recientemente ha sido reportado por Khashan et al (RR: 1.17; IC95%: 1.13-1.22), aunque esto requiere de ms estudios, postulando Hilmert et al que estos pueden influir en la presin arterial elevndola y aumentando as el riesgo de BPN(23, 25); igualmente la exposicin urbana a contaminantes ambientales como monxido de carbono en ciudades con alto nivel de contaminacin, tal como lo reportan Gouveia & Bremmer, calculando estos que por cada parte por milln ms all del nivel superior recomendado, la disminucin del peso al nacer es de 23 gramos(26); otros factores probablemente asociados a BPN pero an no confirmados con otros estudios son la mayor prevalencia segn la estacin del ao(1) y la Altura sobre el nivel del mar(1). En general se ha propuesto hace casi una dcada la aplicacin de la escala aditiva para predecir el riesgo de tener un hijo con bajo peso al nacer, que se muestra a continuacin (Tabla 1), aunque no hay grandes estudios que han avalado su valor pronstico. Tabla 1 Escala Aditiva para predecir riesgo de tener un hijo con Bajo Peso al Nacer
Factor de riesgo Edad materna (aos) Estado civil Antecedentes de BPN Tabaquismo ndice de masa corporal Intervalo inter gentico Preeclampsia o eclampsia 1 17-19 o >40 Soltera Fumadora <20 <18 meses Preeclampsia o eclampsia Categoras de riesgo 2 <17 Hijo previo con BPN 3

Hemorragia o anomala de la placenta o Hemorragia o anomalas de la membranas placenta o membranas Oportunidad de la primera consulta Cuarto o quinto mes Despus del quinto mes prenatal Fuente: Bortman M. Factores de riesgo de bajo peso al nacer. Revista Panamericana de Salud Pblica 1998;3(5):314-22.

e. Morbilidad asociada a Prematurez, RCIU y BPN

Debido a que un gran porcentaje de casos se asocian con prematurez, las dos entidades se intersectan en lo que se refiere al riesgo de morbilidad neoantal, as a menor edad gestacional, ms problemas de adaptacin y mayor necesidad de tratamientos complejos. Los problemas ms crticos andan en el sistema respiratorio y cardio circulatorio, los cuales ponen rpidamente en peligro la vida del paciente; otro problema frecuente de gravedad variable con la regulacin de la temperatura, nutricin y alimentacin; infecciones; hemorragia intracraneana y la hiperbilirrubinemia(4). Problemas Respiratorios: El Sndrome de Distrs Respiratorio tiene mayor frecuencia a menor edad gestacional, por deficiencia de surfactante, los signos clnicos incluyen que aqu tena, cianosis, retraccin del trax, aleteo nasal y otros, y que es indicacin de oxgeno suplementario normalmente durante los primeros tres das de vida, confirmndose mediante radiografa de trax, la incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, yendo desde el 60% a las 29 semanas de gestacin, y no hay ninguna estrategia teraputica que disminuye la incidencia de enfermedad pulmonar crnica, en donde el surfactante sinttico mostrando es menos eficaz que el surfactante de origen animal, con algunos compuestos en estudio; y recomendndose su administracin tan pronto como sea posible. Esto se traduce en que 60% de los infantes con muy bajo peso al nacer requerirn ventilacin mecnica con oxgeno hasta los 28 das de edad, y 30% a las 36 semanas, en los infantes que un extremadamente bajo peso, la incidencia global de displasia broncopulmonar ser de 40%, y el 77% requerirn de ventilacin mecnica(4, 12). Ductus arteriosus patente: Igualmente se presenta de forma inversamente proporcional a la disminucin de la edad gestacional, de tal manera que el 80% de los infantes don extremadamente bajo peso al nacer presentar en reforma significativa clnicamente esta patologa, siendo menos sensibles al tratamiento tradicional an se utiliza en indometacina(4). Termoregulacin: Uno de los primeros avances importantes en el cuidado del prematuro y el nio bajo peso al nacer fueron las observaciones sobre las dificultades que ste tiene para mantenerse temperatura y la relacin de ste con la mortalidad(4). Debido al alto ndice de superficie corporal/peso, disminucin de los depsitos de grasa, piel no completamente queratinizada y disminucin del suplemento de glicgeno, los infantes con bajo peso al nacer son particularmente susceptibles a la prdida de calor, e hipotermia (<35C), que a su vez puede resultar en mi polisemia, acn, y acidosis metablica; esto sucede en grado variable segn la clasificacin de acuerdo al peso al nacer, as por ejemplo es ms frecuente y ms profundo el efecto en los extremadamente bajopeso al nacer que entre los bajo peso al nacer(12). Alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia: Esta se presenta especialmente en los primeros das de vida, por lo que debe determinar el valor de la glicemia y la calcemia, especialmente en los de muy bajo peso al nacer(4). Hipoglicemia: La euglicemia durante el embarazo la mantiene la madre por medio de la placenta, dependiendo del nivel de bajo peso al nacer, as podra ser la dificultad de mantener los niveles de glucosa, adems de que tiene insuficientes niveles de almacenamiento de glicgeno, estn sujetos a mayor estrs que los infantes de trmino con peso normal, agregado a esto y debido al alto porcentaje de infantes pre trmino est incluido dentro del grupo de bajo peso al nacer en cualquiera de sus niveles, los sntomas de Hipoglicemia no necesariamente son obvios, as pues la Hipoglicemia puede solamente ser detectada en muestreos de rutina, el tratamiento consiste en la infusin intravenosa de dextrosa inmediatamente seguido por infusin continua de la misma. Se considera hipoglucmico a los infantes pretrmino que tienen nivel de glucosa menor de 45 mg/decilitro(4, 12). Mantenimiento de lquidos y electrolitos: El mantenimiento es esencial para la funcin orgnica normal, que de lo contrario puede llevar a ductus arteriosus patente, hemorragia intraventricular y enfermedad pulmonar crnica que tambin se conoce como displasia broncopulmonar, a mayor prematurez mayor proporcin de lquido en el compartimiento del lquido extracelular que en el intracelular as como una mayor cantidad de agua como componente del peso corporal, as durante el primer da despus del nacimiento, la diuresis puede llegar al 10-20% de la prdida de peso, lo cual puede ser exacerbado por causas iatrognicas (ejemplo: fototerapia, calentadores radiantes). El otro problema es la capacidad relativa del rin para reabsorber el bicarbonato, y dificultades para concentrar la orina, reabsorbiendo creatinina a nivel tubular, que estar elevada las primeras 48 horas y que no refleja la funcin renal al menos durante los primeros das, debiendo monitorearse en los lquidos corporales mediante la medicin del peso corporal y el registro de la ingesta lquida as como la determinacin continua de los electrolitos, de que tambin muestran tendencia a la

hipercaliemia no oligrica (K>6.5 mmol/L) que se asocia con arritmia cardaca y muerte, el manejo es con administracin de lquidos hipotnicos(12). Nutricin: A mayor reduccin del peso corporal, el reto es igualmente mayor, idealmente la nutricin parenteral ptima consiste en una mezcla de aminocidos, dextrosa, minerales y electrolitos, por aparte se administra una emulsin de lpidos al 20%, y est indicada cuando el infante est estable, considerndose que la mejor eleccin enteral es la leche materna, aunque hay acuerdo en que se debe agregar algunos elementos nutricionales a esta leche materna para promover el crecimiento. Alteracin de la coagulacin: Tambin deben estudiarse y se debe intervenir de forma preventiva si es necesario(4). Enterocolitis necrotizante: De igual forma a otras patologas, a menor edad gestacional mayor riesgo de enterocolitis necrotizante, constituyndose en la emergencia intestinal ms frecuente en el infante pre trmino, presentndose entre el 1-8% de los infantes admitidos en la UCIN, con tasa de mortalidad que oscila entre 1050%. Los factores de riesgo incluyen asfixia o lesin isqumica gastrointestinal, que se presenta con sintomatologa y sinologa amplia que puede ser vaga, y que se aglutinan bajo los criterios objetivos de BELL, se incluye radiografa caracterstica con neumatosis intestinal, gas en sistema venoso porta, aire libre por perforacin del intestino (ominoso), la nica indicacin de ciruga es la perforacin, que pueden presentarse en la primera semana de vida, y puede ser inducida por indometacina y/o esteroides, en cuyo caso es ms benigna(12). Esta es una complicacin que se debe tener presente, hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso y el inicio de la alimentacin y en el aumento de los volmenes de comida(4). Es una complicacin temible que afecta especialmente a los que son prematuros y con bajo peso al nacer, tiene alta mortalidad y morbilidad. La fisiopatologa es multifactorial. Est condicionando fundamentalmente por la inmadurez anatmica funcional e inmunolgica del intestino sobre el cual actan factores predisponentes tales como la hipoxia como tipo perfusin del intestino, alimentacin muy precoz con volmenes altos y la invasin de la mucosa intestinal por distintos grmenes. Se ha encontrado que el factor de activacin de plaquetas podra jugar un papel en la etiologa de esta enfermedad(4). Se recomienda usar leche materna en estos casos, no alimentar al paciente de forma muy precoz y con aumento brusco de volumen. Los sntomas son inespecficos, tales como alteracin de la termo regulacin, Atenea, hipotona, baja reactividad, ms especficas son el residuo gstrico victorioso, distensin abdominal y de posiciones con sangre, la confirmacin diagnstica se hace por radiografa de abdomen con imgenes tpicas de gas intraluminal(4). Hiperbilirrubinemia: Es un problema frecuente en l recin nacido con bajo peso al no ser debido a la inmadurez del sistema de conjugacin y excrecin heptica, especialmente en el caso de los ms prematuros(4), en el caso de los infantes con extremadamente bajo peso al nacer, en la mayor parte de los casos sta se presentar. Las causas adems de la prematurez, puede ser incompatibilidad ABO, Enfermedad por Rh, sepsis, enfermedades hereditarias, y otras. El tratamiento consiste en fototerapia, exsanguinotransfusin, aunque sta ltima con lleva complicaciones importantes(12). Nutricin: La nutricin del prematuro presenta desasir tanto desde el punto de vista del requerimiento ms alto como de algunos nutrientes comparando con el neonato a trmino, as como por las limitaciones en la alimentacin asociada con la inmadurez anatmica funcional del tubo digestivo, siendo todava motivo de controversia el momento inicial para empezar la alimentacin del prematuro por va entera al punto por norma general se inicia despus que se ha logrado la estabilizacin del estado respiratorio, cardio circulatorio y la termoregulacin. En los menores de 1500 g est estabilizacin es ms difcil de obtener, la administracin integral de leche humana fresca de la propia madre en pequeas cantidades, estim la maduracin intestinal, disminuye la ictericia y aporta factores de inmunidad, aunque las limitaciones de personal pueden hacer difcil llevar a cabo este ltimo. En el caso de los menores de 1500 g, se requiere agregar a la leche fresca materna calcio, fsforo, vitamina A, C, D protenas y algunos olivo elementos. La mayor parte de los menores de 34 semanas y con peso inferior a 1300 g tienen funcin de succin y deglucin inmaduras y requieren ser alimentados por sonda nasogstrica. As pues, entre ms prematuro es el paciente ms cuidadoso hay que hacer con el inicio de la alimentacin y la tcnica, debiendo recomenzar con volmenes pequeos fraccionados cada 1-3 horas segn el caso, evitando aumentos bruscos en el volumen, ya que se ha asociado esto con enterocolitis necrotizante(4, 7, 12).

Leucomalacia periventricular: El dao de la sustancia blanca cerebral que puede inducir dficit motor y cognitivo importante que se presenta con mayor frecuencia (10-15%) en infantes realmente con extremadamente bajo peso al nacer sobreviven(12). Su origen se cree que es multifactorial, y que posiblemente se debe a episodios de fluctuacin en el flujo cerebral sanguneo que es causado por episodios prolongados de hipertensin sistmica o de hipotensin, tambin se la han vinculado a perodos de alcalosis hipocrbica y corioamnionitis(12), el diagnstico es ultrasonogrfico, usualmente realizado entre la cuarta a la sexta semana, de la resonancia magntica el estudio de imagen que proporciona el diagnstico definitivo(4). Apnea de la prematurez: Este tipo de apnea es especialmente frecuente en los infantes con extremadamente bajo peso al nacer y define como la fijacin de la actividad respiratoria por ms de 20 segundos con o sin bradicardia o cianosis, y que se presentan de forma aleatoria y pueden ser difciles de distinguir del patrn normal de respiracin demostrado por este grupo de edad, el tratamiento incluye la administracin de CPAP nasal y teofilina/cafena, esta ltima parece tener menor efecto que la plastilina que se asocia con taquicardia, no compobndose ninguna asociacin entre esta entidad y el sndrome de muerte sbita infantil(12). Anemia materna: Es el mismo tipo de anemia fisiolgica que se puede observar en infante de trmino, slo que se presenta de forma ms temprana y ms profundamente en los infantes pre trmino, sin identificacin clara de una causa el tratamiento consiste en la administracin de glbulos rojos empacados, eritropoyetina humana recombinante y hierro, previniendo que las complicaciones con la implementacin de protocolos adecuados y estrictos para la transfusin de productos de este tipo de paciente(12). Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros era un hecho descrito desde los inicios de la neonatologa, estas evolucionan con rapidez hacia la generalizacin con carcter de septicemia, especialmente por la inmadurez en la inmunidad celular, mantenindose como el principal factor contribuyente a la mortalidad y morbilidad, especialmente en los infantes con extremo bajo peso al nacer y que se pueden presentar a las primeras 72 horas de vida, con una amplia forma de presentacin clnica, siendo ms frecuente la sepsis de origen tardo por cndida albicans especialmente si ya sido sometido a tratamiento con otros antibiticos y con mayor frecuencia en infantes con extremo bajo peso al nacer que han tenido catteres intravenosos, y que se pueden presentar en hasta 40% de dichos infantes (12). Las infecciones pueden ser parasitarias, virales y bacterianas, virales y parasitarias son adquiridas intratero, aunque las bacterianas son las ms frecuentes(4). Hemorragia intracraneana: La hemorragia intracraneana que particularmente se presenta en el recin nacido con bajo peso al nacer y/o prematurez es la periventricular, que es una complicacin grave, ms frecuente en los menores de 1500 g y que aumenta en gravedad a menor peso. La incidencia de la misma ha disminuido desde la dcada de los 70, reportndose que oscilaba entre 39-49%, para disminuir en la dcada de los 80 a 20% en Estados Unidos de Amrica hay importante variabilidad segn el centro; en Chile se reporta prevalente de alrededor de 14% a inicios de este siglo(1). La incidencia en recin nacidos con peso entre 500-750 g se ha reportado de hasta 70%. La administracin cuidadosa del lquido estn demostrando disminuir la incidencia de hemorragia intracraneana, as como evitar episodios de hipoxia o hipercapnia. El diagnstico se realiza mediante ultrasonografa cerebral, que permite la clasificacin en cuatro grados de severidad, clasificacin de Papile(4, 12). Pequeo para edad gestacional Los pacientes con este diagnstico tienen morbilidad asociada con desnutricin e hipoxia crnica intrauterina, a lo que se agrega tambin la problemtica de la prematurez, especialmente si est por debajo del presente el 6, y que presentan mayor incidencia de asfixia perinatal, algunos casos con hipertensin pulmonar persistente. Tambin pueden presentar hipoglucemia en las primeras 24-48 horas de vida, debiendo controlarse estos parmetros cada 4-6 horas, se debe iniciar precozmente la alimentacin oral para la prevencin de la hipoglucemia en forma de hacerlo costado, con 4-6 mg de glucosa por kilogramo/minuto, puede acompaarse de hipocalcemia(4). Poliglobulia: en el caso de hipoxia crnica, presentan con frecuencia esta patologa, que se define como hematocrito venoso mayor de 65%, que debe tratarse con recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiolgico, cuando presenta sntomas o si excede el 70%(4). Malformaciones: Estigmas de infecciones virales congnitas y genetopatas, usualmente en los recin nacidos pequeos para edad gestacional severo(4). Visin: La retinopata de la prematurez es una enfermedad asociada con una retina prematura que no ha sido totalmente ms polarizada, los cambios en la exposicin al oxgeno sea postulado como causa de la disrupcin

del curso natural de vascularizacin y que puede resultar en crecimiento normal de los vasos sanguneos, que puede producir desprendimiento de la retina y ceguera, el factor de riesgo para la manifestacin ms severa de esta entidad incluye prematurez y exposicin a oxgeno, recomendndose el monitoreo continuo por parte de un oftalmlogo a las cuatro semanas, y si naci antes de las 27 semanas de gestacin, el examen debe realizarse a las 31 semanas, dependiendo del resultado, se debe monitorear cada dos semanas hasta que la retina est totalmente ms polarizada aunque el paciente haya salido de la unidad de cuidados intensivos. Estos infantes tienen mayor riesgo de secuelas cuando se presenta esta condicin, tal como miopa, estrabismo y ambliopia, en los infantes con extremo bajo peso al nacer que no presentan alteraciones en la retina se debe realizar seguimiento oftalmolgico hasta los seis meses de edad(12). Alteraciones de la Audicin: Todos los infantes deben estar bajo evaluacin auditiva antes del alta, mediante potenciales evocados o potenciales auditivos cerebelares evocados, los que tienen mayor riesgo son un paciente con extremadamente bajo peso al nacer, otros factores de riesgo incluyen meningitis, as que, exsanguinotransfusin, administracin de drogas txicas para el aparato auditivo, y se recomienda la valoracin auditiva hasta los seis meses de edad(12).

Tabla Morbilidad y secuelas de enfermedad neonatal y perinatal

Sistema Nervioso Central Parlisis cerebral espstica-diplgica/cuadripljica Parlisis cerebral coreoatettica Microcefalia Hidrocefalia comunicante Convulsiones Encefalopata Incapacidad Escolar y/o retardo mental Sensibilidad Nervios Perifricos Reduccin de la agudeza visual (ceguera) Estrabismo Sordera, encefalopata, hipoxia y/o hiperventilacin Paresia paraltica Respiratorio Displasia broncopulmonar (DBP) Secuelas Encefalopata hipxica-isqumica, leucomalcia periventricular Encefalopata hipxica-isqumica, leucomalacia periventricular, factor antenatal en no determinados Encefalopata hipxica-isqumica, infeccin intrauterina (rubeola, citomegalovirus) Hemorragia intraventricular, meningitis Encefalopata hipxica-isqumica, Hipoglicemia Infecciones congnitas (rubeola, Citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana, toxoplasmosis) Y madurez, hipoxia, Hipoglicemia, parlisis cerebral, hemorragia intraventricular, bajo nivel socioeconmico Retinopata de la prematurez Indeterminada, prematurez Toxicidad a los frmacos (furosemida, aminoglucsidos),bilirrubina Trauma del nacimiento-plexo braquial, nervio frnico, mdula espinal Toxicidad por oxgeno,barotrauma

Fuente: Stoll B. Infectious Diseases. In: Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B, Chapter 109, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA, EUA: Saunders Inc; 2007. p. 678-88.

f. El infante con muy bajo peso al nacer, pesa entre 1500-2500 gramos, representa en Estados Unidos el 1.47% de todos los nacimientos, que se traduce en 63,137 nacimientos en el ao 2006(7, 12), el infante con muy bajo peso al nacer es el que pesa entre 1000-1500 gramos y el extremadamente bajo peso al nacer se define como el que pesa menos de 1000 gramos. La mayor parte de estos pacientes tambin son los recin nacidos ms prematuros, usualmente naciendo alrededor de las 27 semanas de edad gestacional o menos. Incluyndose siempre el trmino relativo al desarrollo de cuerda la edad gestacional, as los pequeos para edad gestacional tambin se encuentran frecuentemente probablemente asociados a restriccin del crecimiento intrauterino(7). Se ha mejorado la supervivencia de estos infantes con el uso de agentes surfactante, esteroides maternos, y avances en nuevas tecnologas neonatales, actualmente la edad mnima para viabilidad y hasta 23 semanas de gestacin, con algunos reportes de sobrevivientes nacidos a las 21-22 semanas de gestacin. La supervivencia se correlaciona con la edad gestacional, establecindose que la tasa de supervivencia en Estados Unidos de Amrica es de 13. 8% para infantes con peso menor de 500 g, al final del primer ao; 51% para infantes con peso entre 500-749 g, 84. 5% para infantes con peso entre 750-1000 g. El otro problema despus de lograr la supervivencia, son las secuelas, tal como enfermedad pulmonar crnica, retraso en la cognicin, parlisis cerebral, dficit neurosensorial, cuya prevalencia no han disminuido, excepto el reportado por algunos pequeos estudios, lo que no ha sucedido a escala global. En el estudio de la Red de investigacin Neonatal (Neonatal Research Networks) del National Institute of Child health and Human Development (NICHD) de Estados Unidos de Amrica entre los 18-22 meses de edad, el 49% haba fallecido, 61% falleci o tena secuelas profundas, y 73% haba fallecido o presentaba secuela importante. Considerando este reporte que hay cuatro factores asociados adems de la edad gestacional, que determinan la probabilidad de resultado favorable aplicando cuidados intensivos, y que son los siguientes(12): 1. Sexo femenino, que tiene el resultado ms favorable. 2. La exposicin a corticoesteroides antenatales tiene efecto favorable. 3. Nacimiento de feto nico tiene efecto favorable. 4. El incremento de cada 100 g en el peso al nacer es potencialmente favorable de forma incremental. En un estudio longitudinal, Robertson et al reporta en un estudio realizado en 1279 infantes extremadamente prematuros prdida auditiva permanente en 3.1% y prdida severa- profunda en 1.9%. Entre los nios afectados la prdida auditiva mostr ndice retardado en 10% y progresiva en 28%, siendo el principal marcador que pronostica la prdida auditiva las implementacin prolongada con oxgeno(12). g. Pronstico La mortalidad post neonatal se define como la que ocurre entre los 28 das y el ao de edad, histricamente estos infantes mueren debido a sndrome de muerte sbita, infecciones y trauma. Con el advenimiento de las

tcnicas modernas de cuidados neonatales, se han salvado muchas infantes con muy bajo peso al nacer que hubieran muerto el primer mes de vida y quiebras sobreviven el perodo neonatal slo para sucumbir enel perodo postnatal, as pues la mortalidad neonatal tarda es un importante contribuyente a la mortalidad post neonatal(7). Las secuelas adversas del neurodesarrollo incluyen parlisis cerebral, convulsiones, hidrocefalia que requiere ciruga, ceguera, sordera, y defectos cognitivos. El riesgo de evolucin adversa aumenta conforme disminuye la edad gestacional al nacer. Las variables tempranas sobre morbilidad y pronstico que contribuyen al resultado adverso en el neurodesarrollo incluyen hemorragia intraventricular grado III-IV, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante que requiere reseccin extensiva del colon, infecciones neonatales, displasia broncopulmonar, y tratamiento postnatal con esteroides. Requerirn de seguimiento en particular los infantes con bajo peso al nacer, teniendo como objetivo la identificacin temprana de minusvalas, concedera a los padres como identificacin y tratamiento de complicaciones mdicas, retroalimentacin entre neonatos lodos, pediatras, obstetra y otros involucrados en el manejo de estas pacientes, as como la valoracin cognoscitiva, de visual y auditiva y como progreso del neurodesarrollo pronto la mayor parte de estos infantes no tienen limitaciones importantes, pero s tienen mayor incidencia de parlisis cerebral y de retardo mental que la poblacin general, estimndose que para infantes menores de 1000 g el 25% presentar anormalidad neurosensorial, el 14% presentar parlisis cerebral, el 1% presentar ceguera completa, y el 7% sordera; tambin presentarn desrdenes del lenguaje, problemas de percepcin visual, dficit de atencin e incapacidad para aprender, el mayor riesgo de retardo mental obtienen los infantes con hemorragia intraventricular de grado III-IV o leucomalacia periventricular, otros factores asociados con incapacidad o minusvala incluye corioamnionitis materna, meningitis, sepsis, asfixia, retardo del crecimiento, y enfermedad pulmonar crnica. Algunos autores han reportado que a pesar de no observarse ninguna seal de alteracin en los primeros aos, en la edad escolar se mostrar el dao cognoscitivo y neurolgico, encontrando Marlow et al que el 38% de los casos que no mostraron ninguna secuela en los primeros 30 meses, presentaron incapacidad moderada-severa en la edad escolar, y otros han mostrado coeficiente de inteligencia promedio normales pero menores al de infantes nacidos con peso normal(12). h. Seguimiento del nio con bajo peso al nacer Todos los pacientes con peso inferior de 1500 g, especialmente prematuros o que han requerido de cuidado intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Que tiene por objeto apoyar a los padres como evaluar el desarrollo y gua para estimularlo; requisar y tratar oportunamente problemas que resultan de su patologa neonatal. Los problemas ms frecuentemente encontrados son displasia broncopulmonar, diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor, alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental, la intervencin oportuna en cada uno de estas entidades puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones(12). i. Prevencin de frecuencia de BPN En las embarazadas en que se identifica de riesgo de parto prematuro debe evaluar el riesgo estudiando la dilatacin y la longitud del cuello uterino; as tambin debe realizarse pruebas del corion y la decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienos), as como descartar infeccin vaginal, especialmente por Gardnerella vaginalis; as se pueden tomar decisiones ms precisas respecto al riesgo de parto prematuro y tomar conductas oportunas(1). Otros autores refieren medidas de prevencin basadas en la vigilancia y logro de mejoramiento del estado nutricional en mujeres embarazadas, educacin y acceso a planificacin familiar en casos con alto riesgo por BPN, control prenatal estrecho y suplementacin con calcio podra reducir la morbilidad y mortalidad perinatal en neonatos con BPN(27). j. Inmunizacin del infante pretrmino En estos pacientes pretenden retardar las inmunizaciones, an si stos estn relativamente estables, considerando la Academia Norteamericana de Pediatra que los infantes de pre trmino pueden recibir dosis completas de vacunas para difteria, ttanos, pertusis acelular, Haemophilus influenzae tipo b, poliovirus, vacunas de conjugado de neumococos en la edad cronolgica estndar. La vacuna de la hepatitis B se recomienda a la edad de 30 das y puede ser administrada al nacer o a la edad de una figura poltica de cada unidad. Igual la recomendacin de esta institucin es que los infntes con madres con serologa positiva por antgeno de superficie para hepatitis B deben recibir la vacuna inmediatamente le pueden hacer junto con la inmunoglobulina por hepatitis B (HBIG), desconocindose los criterios de administracin en infantes prematuros en quienes no se conoce la serologa materna(12).

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Signo
Pliegues plantares Pabelln auricular Pelo Ndulo mamario Genitales masculinos Genitales Femeninos

Evaluacin Edad Gestacional (Mtodo de Usher) < de 36 semanas Entre 36 y 38 semanas > de 39 semanas
1 o ms en 1/3 ant. del pie Fcilmente plegable, escaso cartlago, no vuelve a posic. Fino, aglutinado, difcil de separa 0.5 cm dimetro Escroto pequeo, pocas arrugas, test. en cond. inguinal Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores Pliegues en 2/3 ant. Menos deformable, cart. regular, demora en volver a posicin Fino, aglutinado, difcil de separar (hasta 37) 0.5-1 cm dimetro Escroto intermedio, algunas arrugas, testic. en escroto Labios mayores casi cubren los menores Pliegues en toda la planta Rgido, poco deformable. Cart. grueso, vuelve rpido Grueso, individualizable (>38s) >1cm dimetro (excepto desnut) Escroto pendular arrugado, testic. en escroto Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o seudomenstruacin