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L
IMAGERIE Radiographies de lpaule traumatique PAGES 12-14
RDUCATION La physiothrapie PAGES 29-31
DOSSIER Diagnostic des tendinopathies de la cheville PAGES 15-28
CAS CLINIQUE Un syndrome de loges inhabituel PAGE 33
Marathon
de Paris
Un marathon de 30 000 coureurs sur un parcours urbain de plus de 42 km, qui ncessite une logistique sans faille et une prparation physique et alimentaire, adapte, afin que la course reste un plaisir, sans devenir un calvaire.
BIMESTRIEL - NUMRO 43- AVRIL/MAI 2001 - 35 F
Sommaire Sommaire
DITO
NE PAS METTRE LA CHARRUE AVANT LES BUFS
P. 4-5 PROFESSION
Actualits professionnelles
P. 7-10 VNEMENT
MARATHON DE PARIS 25E DITION

Pour la 25e dition du marathon de Paris, Mdecins du Sport fait le point sur lorganisation de la course, lalimentation des coureurs et les risques de pathologies auxquels ils sexposent.
P. 12-14 IMAGERIE
ujourdhui de plus en plus, lactivit sportive est une proccupation majeure de nos concitoyens. Elle se pratique tous les niveaux (loisirs, comptitions, professionnels...) et gre des enfants en bas ge, des adolescents en pleine croissance, des adultes, des femmes, des personnes plus ges... Devant cette multiplicit, la mdecine du sport ne reprsente quune facette, sans statut, sans reconnaissance vritable et avec tous les risques que comporte la prsence dun mdecin sur le terrain sportif. En revanche, le lgislateur a t prompt publier des textes de loi visant mettre en dfaut le mdecin de terrain, sans que celui-ci nait pu discuter de leur mise en application. Le dernier dcret tomb date du 11 janvier dernier. Il porte le numro 2001-35 et, dans son article 7, exige que chaque sportif mineur accompagne sa demande de licence annuelle dune autorisation crite de ses parents, afin de permettre les contrles du dopage par mode invasif. Si tout mdecin du sport est daccord pour lutter contre le dopage et pour lautorisation parentale visant le contrle des mineurs, il ne peut pas tre daccord pour que cette autorisation soit ncessaire la dlivrance de la licence fdrale. Comme on peut le voir, notre tche se complique, mais il semble aujourdhui que les mmes instances qui promulguaient les lois il y a trois ans soient prtes les discuter !
DR DIDIER ROUSSEAU
Rdacteur en chef Rhumatologue, Mdecins du Sport.
Radiographies de lpaule traumatique : des clichs dactualit
< DOSSIER >

P.15-28
Diagnostic des tendinopathies de la cheville

Devant une souffrance tendineuse de la cheville, le clinicien doit procder un examen clinique minutieux coupl un bilan dimagerie, afin de guider au mieux son attitude thrapeutique.
D.R.
P. 29-31 RDUCATION : FICHES PRATIQUES
La physiothrapie : effets thermiques au profit du sportif

P. 33 CAS CLINIQUE
Un syndrome de loges inhabituel

P. 34 ANNONCES CONGRS/ABONNEMENT
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier - Rdacteur en chef : Dr Didier Rousseau - Rdacteur en chef adjoint : Odile Mathieu - Secrtaire de rdaction : Isabelle Ampart - Maquette : Christine Lecomte - Alivanh Chanthavong - Production : Gracia Bejjani - Comit de rdaction : Dr Gilles Bruyre Pr Franois Carr - Pr Pascal Christel - Dr Jean-Marie Coudreuse - Laurence Ducrot - Dr Herv de Labareyre - Dr Olivier Fichez - Dr Jacques Gueneron - Dr Eric Joussellin - Dr Pascal Lefvre - Dr Jrme Lemoine - Dr Philippe Le Van - Dr Dominique Lucas - Dr Patrick Middleton - Dr Paule Nathan - Dr Marie-France Oprendek-Roudey Dr Jacques Parier - Dr Grard Porte - Dr Jacques Pruvost - Dr Philippe Thelen - Dr Herv Zakarian. - Service dabonnement : Ghislaine Chih Photos de couverture : DPPI Cette publication est dite par Expressions Sant, 15, rue du Louvre, 75001 Paris. Tl. : 01 40 41 14 40. Fax : 01 40 41 14 49. E-mail : mds@expressions-sant.fr N ISSN : 1279-1334. Imprimeur : Imprimerie de Compigne, 60205 Compigne.
MDECINS DU SPORT
N43-AVRIL/MAI 2001
Profession
Profession
ACTUALITS PROFESSIONNELLES
Sports dimpact et densit osseuse
Une tude rcente parue dans le British Medical Journal, mene sur 5 000 personnes ges de 45 74 ans, semble tablir une corrlation entre la densit osseuse et la pratique dactivits physiques, classes selon leur impact. Mesure par ultrasons, la densit osseuse parat plus importante ches les sujets pratiquant des sports fort impact (courses de comptition, tennis, football, basket) ou impact modr (arts martiaux, golf, ski). La pratique de ces sports pourrait notamment, chez les femmes, retarder la perte osseuse de 4 ans.
Jakes RW et al. Patterns of physical activity and ultrasound attenuation by heel bone. Br Med J 2001 ; 322 (7279) : 140.
Roller : un problme de sant publique ?
A
q
lors que la Commission de scurit des consommateurs (CSC) lance une campagne de prvention face la multiplication des sports de glisse urbaine,et notamment du roller, le Bulletin pidmiologique hebdomadaire, dit par le ministre de lEmploi et de la Solidarit, publie deux tudes sur le sujet.Lune concernant la pratique du roller et le port du casque.Lautre,sur lpidmiologie des accidents de roller en France, de 1997 1999.
Internet, lOrdre et le mdecin

Le Conseil national de lordre des mdecins publie sur son site Internet le rapport adopt lors de la session de fvrier 2001, concernant les recommandations relatives la prsentation dune activit professionnelle sur Internet. LOrdre des mdecins a choisi de poser des jalons sur plusieurs points : q prsenter son activit professionnelle sur un site Web ; q effectuer un acte mdical ; q intervenir en tant quexpert sur un cas clinique ; q collaborer un site dont on nest pas le promoteur unique ; q raliser des tudes sur Internet. Pour en savoir plus : http://www-conseil-national. medecin.fr
La premire tude contribue tablir le profil type du pratiquant de roller, afin de mieux cibler les actions de prvention. Une enqute a t ralise auprs de 1 200 personnes sur 12 mois. Les adeptes du roller sont jeunes - 42 % ont entre 12 et 14 ans ; aprs 60 ans, ils ne sont plus que 0,3 %... - surtout des femmes (55 %, contre 45 % pour les hommes ; diffrence qui sestompe avec lge), et vivent majoritairement en milieu urbain. Un peu plus dun pratiquant sur Figure 1 : le port du casque parmi 10 dclare avoir utilis un les pratiquants de roller, casque lors de sa dernire n = 1 192 (en %) sortie (davantage les Daprs BEH 2001, n13. hommes que les femmes) (Fig. 1). Les plus prudents dans ce domaine sont les 12-14 ans. Parmi les 15-29 ans, cette mesure est peu frquente. Chez les adultes de plus de 30 ans, le port du casque est qualifi dalatoire. Sur la population value, seulement 15 personnes
ont eu un accident ncessitant une consultation ou une hospitalisation. q La seconde tude recense les victimes ayant eu recours aux urgences hospitalires aprs un accident de roller ( partir des donnes franaises de lenqute europenne Ehlass tudiant les accidents de la vie courante). Entre 1997 et 1999, 2 075 accidents de roller ont t enregistrs par 7 hpitaux.Les plus touchs sont les jeunes :moins de 10 ans (16,5 %), 10-14 ans (48,5 %), 15-19 ans (13,3 %), 20-34 ans (14,5 %), plus de 35 ans (7,2 %).Au hit parade des lsions (Fig. 2), la premire place revient aux contusions (40 %),surtout crniennes et des membres infrieurs ;les fractures viennent ensuite (30 %),elles touchent les poignets, les paules et les membres suprieurs ;la troisime place revient aux luxations (13 %), surtout au niveau des mains, des poignets et des membres suprieurs. Une hospitalisation a t ncessaire dans prs de 15 % des cas. s
Figure 2 : rpartition des accidents de roller par localisation et type de lsion (en %).
Daprs BEH 2001, n 13.
% Mains Doigts Poignet Epaule Bras Avantbras 33,5 58 4,2 1,6 Membre sup. Membre inf. Face Crne Autre Total
Contusion Fracture Luxation entorse Plaie ouverte Autre
40,3 30,1 17,3 8,7
34,5 45,4 18,1 0,2
35,1 47,5 13,1 2
42,8 15,7 26,5 11,8
22,7 6,3 0 70,3
70,6 2,8 0 24,8
61,1 17,6 11,5 4,1
40,4 34,3 13,4 9,1
3,6
1,9
2,7
2,4
3,2
0,8
1,8
5,7
2,8
MDECINS DU SPORT
N43-AVRIL/MAI 2001
Tapez
En direct du ministre Pratiques sportives 2000
www.menarini.fr et dcouvrez le premier site francophone

consacr la mdecine du sport
e ministre de la Jeunesse et des Sports a rendu public, le 30 mars dernier,les premiers rsultats de lenqute Pratiques sportives 2000 mene conjointement avec lInsep (Institut national du sport et de lducation physique). Cette enqute dresse un tat des lieux des pratiques sportives, sur lanne 2000,au sein de la population franaise ge de 15 75 ans. 36 millions de franais dclarent pratiquer des activits sportives.Et, sur les 8 millions de sportifs pratiquant le sport en comptition, le pourcentage de femmes reprsente seulement 24 %. s Pour en savoir plus : http://www.jeunesse-sports.gouv.fr/franais/stats.htm Mise jour tous les mois demandez votre code daccs par e-mail : proyer@menarini.fr Plus de 1 000 pages de documents consacrs la mdecine du sport Plus de 500 photos classes par localisation anatomique Des donnes pidmiologiques sur plus de 7 000 cas
21 046 36 637 48 83 43 48 34 30
Les diffrentes mesures de la pratique sportive de la population ge de 15 75 ans.

Types de pratiques En milliers de personnes 5 449 8 289 10 006 26 482 En % des 15 75 ans 12 19 23 60 Parmi ces pratiquants Femmes (%) 24 24 40 47 Parmi ces pratiquants De 15 moins de 30 ans (%) 48 50 38 31
Comptition (club/association) Comptition (1) Club / Association Pratique une APS au moins une fois par semaine (2) Dont dclarations spontanes A pratiqu une APS au moins une fois dans lanne (2) Population des personnes de 15 75 ans
Des articles originaux Un accs aux moteurs de recherche bibliographiques et des liens vers de nombreux sites internet (Medline, CHU de Rouen, INSEP) Une base de donnes exclusive en mdecine du sport Le calendrier des vnements sportifs
44 121
100
51
27
(1) Le mot comptition recouvre les comptitions officielles, les manifestations sportives avec classements et les rassemblements. (2) La mesure intgre les personnes ayant dclar une pratique dAPS aprs relance de lenquteur. * APS : activit physique et sportive. Source : enqute MJS/INSEP juillet 2000
Recherche : du tissu adipeux au cartilage
rer des cellules du cartilage partir du tissus graisseux,cest possible ! Cest du moins ce que semble dmontrer une tude mene par des chercheurs amricains qui souhaitent palier aux faibles capacits de rparation des lsions cartilagineuses et aux risques de morbidit locale que la transplantation autologue de chondrocytes implique. Aprs avoir isol les cellules indiffrenties du stroma adipeux prlev par lipoaspiration et les avoir mises en culture sous glucocorticodes et hormone de croissance, les chercheurs ont rcupr des cellules dun phnotype identique aux chondrocytes. Les chercheurs considrent dj cette exprience comme une bauche thrapeutique des lsions de cartilage articulaire dans les suites de traumatismes ou daccidents de sport. s Etude prsente par le Dr F. Guilak, lors du congrs annuel de lOrthopedic research society, San Francisco.
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et lindex de tous les articles de Mdecins du Sport, rfrencs depuis sa cration.

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N43-AVRIL/MAI 2001
DPPI
Evnement : Marathon de Paris Evnement : Marathon de Paris
Marathon
de Paris
Le 8 avril dernier, prs de 30 000 coureurs se sont lancs sur le parcours de la 25e dition du Marathon international de Paris. Cette preuve constitue la seconde tape du France running tour Adidas, slevant ainsi la 3e place sur le plan international, aprs Londres et New-York. Dun point de vue mdical, le dispositif dencadrement a t lchelle de lpreuve : hors norme. Plusieurs dizaines de spcialistes de la brigade des sapeurs pompiers de Paris, de la Fdration nationale de la protection civile (FNPC) et du Samu de Paris ont t mobilises. Mdecins du Sport vous propose de faire le point sur lorganisation mdicale, la prparation et les risques pathologiques auxquels sexposent les coureurs sur lune des plus difficiles preuves sportives de lanne. s
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N42-AVRIL/MAI 2001
DPPI
Evnement : Marathon de Paris
haque marathon est une aventure humaine exceptionnelle et une victoire sur soi-mme, raconte Jol Lain, directeur du Marathon de Paris.Tous les coureurs vivent une exprience difficile expliquer tant elle est intense et forte. Ils taient prs de 32 000 slancer sur les Champs Elyses lanne dernire et cette anne,les coureurs taient toujours aussi nombreux et passionns. Mais le marathon, cest aussi 2 500 ans dexploit et de souffrance.... La lgende des 42,195 km dbute en 490 av J.C. LAthnien Philippides expire aprs avoir couru cette distance pour rapporter la nouvelle de la victoire de Marathon. Et le plus extraordinaire cest que deux mille ans aprs,en 1886,un autre grec,Spiridon Louys, franchit le premier la barre des 3 heures, ouvrant un sicle de records. Heureusement,les courses daujourdhui, comme le Marathon de Paris sont rythmes par des ravitaillements tous les 5 km (eau minrale,raisins secs,oranges,bananes et citrons partir du 25e km), des pongementstous les 5 km partir du km 7,5, et les secours sont optimiss. Le dispositif de secours du Marathon de Paris est plac sous le commandement oprationnel de la brigade des sapeurs pompiers de Paris, explique Emmanuel Hugo, le directeur dpartemental adjoint de lurgence et du secourisme la Croix Rouge.Il a t conu par nos services en troite collaboration avec la Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris (bureau oprationsBSPP),la Prfecture de Police (service interdpartemental de la protection civile-SIPC), le Samu de Paris,la Fdration nationale de la protection civile (FNPC) et les organisateurs (Athltisme Organisation) .
q larrive : un poste mdical avanc (Samu de Paris),sept tentes de soins,une unit mobile hospitalire (Samu de Paris) et trois ambulances,ainsi quune tente de soins podologiques et kinsithrapie. Toujours larrive, un poste de commandement regroupe lensemble des services (BSPP, Samu de Paris, Prfecture de Police (DOPC), Croix-Rouge, FNPC, Organisateurs).
2001,car ce nest que depuis la fin de lanne 2000 que les secouristes sont habilits faire usage de cet appareil).
Arrts cardiaques et coups de chaleur
ASSISTANCE SANS FAILLE

En cas dincident sur le parcours de la course,celui-ci est immdiatement signal au PC,soit par la police et de ses effectifs, dploys sur le parcours,soit par les organisateurs et ses signaleurs dissmins tout au long du parcours,ou encore par simple appel tlphonique au 18, au 112 ou au 15 directement renvoy sur le PC. Lambulance la plus proche est alors dirige vers lincident et, suivant les cas, la victime transporte vers un poste de secours ou lhpital aprs bilan transmis au PC Samu. En cas de ncessit, une quipe mdicale est dirige sur place en renfort des secouristes. Toutes les quipes de la Croix Rouge franaise, dployes sur le parcours et larrive sont dotes de dfibrillateurs semi-automatiques permettant de traiter un arrt cardiaque avec un maximum de chance de survie (cest une nouveaut
POSTES DE SECOURS KILOMTRS

Au niveau des postes de secours, le dispositif est organis de la manire suivante, prcise Emmanuel Hugo : q au dpart : deux ambulances, e q au 10 kilomtre : une tente de soins et une ambulance, e q au 20 kilomtre : une tente de soins et deux ambulances, e q au 25 kilomtre : une tente de soins et deux ambulances, e q au 30 kilomtre : deux tentes de soins et trois ambulances, e q au 35 kilomtre : deux tentes de soins et deux ambulances, e q au 40 kilomtre : une tente de soins et deux ambulances.
Aucune victime nest transporte vers lhpital sans quun bilan nait t pralablement communiqu au mdecin rgulateur du SAMU de Paris prsent au PC, remarque Emmanuel Hugo. De faon gnrale,les quipes dassistance peuvent tre amenes faire face un arrt cardiaque sur le parcours.Bien que trs rare, cet incident est le plus redout des soigneurs. Ces derniers peuvent galement traiter de graves coups de chaleur. Nous recommandons souvent aux coureurs de faire attention aux coups de chaleur et aux accidents qui en dcoulent. Et nous leur conseillons de ne jamais courir avec un coupe-vent,ce qui pourrait empcher lvacuation de la chaleur corporelle.Les autres interventions concernent des dshydratations, des problmes dhypoglycmie, des traumatismes et des plaies lis des chutes sur le sol,des tendinites, des ampoules, des chauffements lis au frottement des vtements sur la peau et, naturellement, des crampes.A titre indicatif, lors de ldition 2000 Marathon de Paris nous avons effectu 1978 soins sur place, et 17 personnes ont t transportes lhpital.
MDECINS DU SPORT
N43-AVRIL/MAI 2001
Evnement : Marathon de Paris Evnement : Marathon de Paris
Les armes de la dittique
Chronomtrage
Secours
Ravitaillement
Epongement
Tout au plus, savons-nous utiliser les armes de la dittique pour habituer notre corps leffort soutenu que rclame la course.A titre dexemple, rappelons, juste que, sur le plan de la nutrition, les marathoniens ont un besoin en oligolments plus important que les autres sportifs.Ils ont notamment frquemment des carences en magnsium et en fer,dues aux pertes hydriques importantes et aux chocs rpts.De plus,le marathon exige
une prparation dittique spcifique (visant augmenter les rserves de glycogne musculaire et hpatique). Quant lentranement,lpreuve est une preuve solitaire. Par consquent chacun sa charge de travail et sa rpartition. Toutefois, il faut savoir que les deux dernires semaines avant le marathon sont aussi importantes que... les deux trois mois de prparation qui le prcdent.s
Propos recueillis par Cyril Hofstein
Alimentation :
UNE QUESTION DQUILIBRE
Quel que soit le but que se fixent les coureurs, lalimentation reste un lment incontournable pour le marathonien. Car mme si la nutrition et lhydratation ne permettent pas daugmenter artificiellement les performances, les erreurs dittiques peuvent retentir sur lentranement et la performance lors du marathon, quel que soit le niveau de pratique du coureur. Voici donc quelques conseils pour arriver en bout de course (1).
EN PRIODE DENTRANEMENT
LA PASSION DABORD !
Passion, le mot est lch, lance le Dr Burlat, mdecin Bandol, un des 60 membres du Marathon club mdical. Car comment expliquer aux autres mieux quen invoquant la passion, les raisons pour lesquelles on court une telle distance ? Car un marathon fait mal, trs mal mme.
Le bien et le mal
q Augmenter la ration glucidique (jusqu 70 %), avec des glucides lents (ptes, riz), assure la rpltion quotidienne des stocks de glycognes. q Abaisser 15 % la dose de lipides. q Ne supprimer ni les huiles de tables, pour les acides gras essentiels, ni les viandes rouges, pour les apports en fer. q Boire au minimum 1,5 l deau pure par jour.
A LAPPROCHE DE LA COMPTITION
Augmenter les stocks de glycognes avec un rgime hyperglucidique sur les trois derniers jours en arrtant lentranement. q 80 % de glucides, principalement complexes, dans la ration alimentaire assurent la rpltion maximale des stocks de glycogne de lorganisme avant le marathon. q Le dernier repas, pris 3 h avant le dbut de lpreuve est trs digestible et compos de glucides lents. q Et 15 min. avant le dpart labsorption rapide dun demi-litre deau permet de constituer une rserve hydrique, qui aura quitt lestomac 30 60 min aprs son absorption.
q
On souffre souvent de tendinite, au niveau des chevilles ou du genou,de douleurs musculaires,on risque des fractures de fatigue, des ampoules, des chauffements, des coups de chaleur, sans parler des microtraumatismes induits par les foules sur le macadam. Et tout cela pourquoi ? Pour le plaisir de courir et daller au bout de soi-mme. Un marathon est une exprience radicale et un art de vivre. Cette exprience est si profonde et si fascinante que le fait dtre mdecin nempche pas de prendre des risques physiques pour finir une course.Jirais mme plus loin en disant que le fait de bien connatre la pathologie traumatique de la course et la technopathie du marathon,ou des courses dendurance encore plus longues,ne permet pas dviter dtre victime soi-mme dun problme de sant.
EN COURSE
Le marathonien doit faire face la dshydratation et la diminution des rserves nergtiques. q Les pertes hydriques varient de 2,5 5 % du poids du corporel. q La compensation en eau est primordiale, et doit se faire hauteur de 50 % des pertes estimes. q Leau doit tre frache (10-15 C), et un mlange iso-osmotique (50 g de glucides par litre) est prfrable pour ne pas diminuer la vitesse de vidange gastrique. q Labsorption doit se faire tous les 5 km, et la quantit moyenne absorber est dun litre par heure. e q Le 30 km correspond lpuisement des stocks de glycognes, compenser par un liquide modrment charg en glucides (20 80g/l)
(1) Daprs E Bouvat. Alimentation et marathon. Mdecins du Sport 1996 ; 7 : 28-30.
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N43-AVRIL/MAI 2001
D.R.
D.R.
Evnement : Marathon de Paris
Le Marathon, a use !
a traumatologie directement lie la course pied sur longue distance est largement domine par la pathologie de surmenage, microtraumatique, mme si toutes les entorses et autres lsions musculaires sont possibles.Tous les coureurs ne sont pas exposs de la mme manire.
Dis-moi pourquoi tu cours...

DPPI
Tout dabord, il existe une norme diffrence entre courir le marathon,et courir pour faire un temps sur le marathon. Courir le marathon Dans le premier cas, le coureur fera sa course en fonction de ses qualits physiologiques propres, ventuellement amliores par un entranement bien, ou moins bien,conduit et,si sa prparation est insuffisante,terminera dans la souffrance,en particulier musculaire. Ceci tant, suite cet effort disproportionn mais ponctuel,une rcupration satisfaisante seffectuera pendant les quelques jours suivant la course, dans la grande majorit des cas. Un coureur un peu dou peut descendre jusqu 3h30 sans grosse prparation. Courir pour faire un temps Pour faire un temps,autour de 3h,il faut ncessairement sentraner. Pour progresser lentranement, il faut combiner travail en qualit (vitesse) et en quantit (volume).Il importe de toujours valuer le kilomtrage hebdomadaire dun coureur, pour se rendre compte de sa charge globale dentranement et apprcier les modifications dune semaine lautre pour dpister une ventuelle progression trop rapide.Cest cette charge dentranement, prcdant la course prvue,qui est lorigine de la grande majorit des pathologies de surmenage que lon peut rencontrer. Un seuil de tolrance trs variable Par ailleurs, le seuil de tolrance, le point de rupture mcanique dun individu donn est totalement imprvisible et trs variable dun coureur lautre : la seule faon de contourner lcueil est de mener un entranement suffisamment progressif pour que lorganisme ait une chance de sadapter au travail supplmentaire qui lui est impos et qui est souvent largement supra-physiologique, et pas forcment prvu par le patrimoine gntique.
Autant de pathologies que de coureurs

La varit des lsions rencontres chez le coureur pied est trs grande, augmentant avec les charges dentranement, y compris chez les simples amateurs.
Le tendon calcanum surexpos Les deux structures les plus sollicites sont sans doute le tendon calacanum (exAchille), vritable organe de propulsion du coureur,et los,qui encaissedautant plus londe de choc de chaque foule que Dr Herv de Labareyre, Clinique des Lilas, Les Lilas. les muscles qui le protgent sont fatigus. Les tendinopathies calcanennes sont classiques, LE MARATHON DE PARIS mais de types varis, et praEN QUELQUES CHIFFRES tiquement tous les os porteurs peuvent tre le sige Un parcours de 42,195 kilomtres dune fracture de fatigue. Si le coureur peut avoir une HUMAIN action sur les qualits bio30 000 coureurs 2 000 bnvoles mcaniques dun tendon, 150 000 spectateurs amliorables par des exercices spcifiques qui vienEN-CAS nent complter 22 000 assiettes de ptes la veille du dpart lentranement (tirements, 9 points de ravitaillement (tous les 5 km) stretching),il na aucune pos60 000 bananes et oranges larrive sibilit active sur los qui est 14 250 kg doranges sur le parcours adaptable leffort par lui400 000 bouteilles deau mme, condition quon lui 30 000 barres nergtiques en laisse le temps. 30 000 ponges Un lment passif de protection majeur est mettre SECOURS en avant : la chaussure. Par Pompier : 1 PC - 1 mdecin - 1 officier - 8 grads et la qualit de sa semelle,cellesapeurs ci doit permettre de protSAMU : 1 PC - 1 UMH - 1 logistique - 1 PMA mdecins ger le tendon et damortir dont un rgulateur les impacts au sol. Trois rgles dor Trois paramtres simples sont respecter imprativeINFIRMIERS ET AMBULANCIERS ET PERMANENCIER Croix-Rouge : 1 PC - 9 ambulances - 220 secouristes Protection civile : 1 PC - 6 ambulances - 70 secouristes 100 lves kinsithrapeutes et podologues
ment par tout marathonien souhaitant parvenir au bout de sa prparation et de sa course. Il lui faut 1 - investir dans des chaussures de qualit, 2 - sastreindre raliser rgulirement des tirements des membres infrieurs 3 - respecter une lente progression dans le volume de son entranement. Il est toujours trs frustrant de casseren phase terminale dentranement. s
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Imagerie
Radiographies de lpaule
Des clichs dactualit
Malgr larrive des techniques modernes dimagerie (scanner et surtout IRM), les clichs simples sont toujours dactualit. Ils gardent toute leur importance et constituent la premire tape indispensable dans le bilan paraclinique dune paule douloureuse ou traumatique chez un sportif.
D.R.
oici, en pratique, les incidences de base pour explorer une paule, aprs un traumatisme. antro-suprieure du trochiter et le trochin, qui fait cette fois saillie en dehors. Sur la rotation neutre, le trochin nest pas visible, car superpos lensemble de la tte humrale, on visualise bien la face suprieure du trochiter.
Quels sont les renseignements obtenus ?
LPAULE DE FACE
Sur un sujet assis ou debout, en oblique postrieure de 35 40 pour enfiler correctement linterligne glno-humral, on inclinera le rayon de faon variable, dune trentaine de degrs en gnral, pour enfiler lespace sous-acromial (Fig. 1).
Critres de russite du clich
solution de continuit sur les diffrentes rotations). Un clich dpaule normal nlimine pas le diagnostic de fracture du trochiter non dplace, surtout sur une seule rotation. On compltera le bilan, si ncessaire, 8 jours, avec diffrentes rotations. q Lanalyse de la glne,de lapophyse coracode et du cintre acromio-claviculaire,
Ils rsident dans : q la superposition des rebords glnodiens ; q le bon dgagement de lespace sousacromial ; q un cintre omo-humral bien dessin.
Trois rotations
Cette incidence sera ralise (si la mobilit le permet) avec trois rotations : interne, neutre ou indiffrente et enfin, externe. Sur la rotation interne, la tte humrale est ronde, seul le trochin en dedans prsente une petite saillie parfaitement bien visible. En rotation externe, les deux tubrosits sont dgages, en particulier la partie
La position de la tte humrale par rapport la glne. q La structure osseuse de la tte. q La visibilit de linterligne. q Lpaisseur de lespace sous-acromial, qui doit toujours tre suprieure 7 mm, notamment en rotation externe (intrt dans les ruptures compltes de la coiffe). q Les contours de la tte humrale (sur le clich en rotation interne, recherche dune encoche postrosuprieure (Fig. 2) ; analyse des tubrosits, en particulier du trochiter, la recherche dune petite
q
RD
20-30
Figure 1 : paule de face : linclinaison dpend de la pente de lacromion
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Imagerie Imagerie
traumatique
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Dr Philippe Thelen*
Mots cls
Epaule Radiographie
45
45
RD
Figure 2 : encoche humrale postro-suprieure typique dun pisode dinstabilit antrieur. Figure 3 : vue apicale oblique.
mme si linterligne acromio-claviculaire nest pas visible.
Que permet ce clich ?
VUE APICALE OBLIQUE OU INCIDENCE DE GARTH

Le patient est toujours en oblique postrieur de 30 40 par rapport la table.Le tube est inclin crnialement au maximum (le patient peut se pencher lgrement en avant,pour faciliter la russite du clich) et le bras est plac en rotation interne (Fig.3).La tte humrale apparat ronde,les portions antro-infrieure et postro-suprieure de la glne sont dgages,lapophyse coracode est projete en avant et le cintre acromio-claviculaire nest plus superpos.
Une vue suprieure de lpaule. q Un dgagement du rebord glnodien antro-infrieur frquemment avuls dans les instabilits antrieures. q Lanalyse du contour postro-externe de la tte humrale (intrt dans les recherches dencoches post-traumatiques aprs luxation). Les encoches, mme minimes, sont mieux repres. q Une bonne visualisation de lapophyse coracode. q Dapprcier la situation de la tte humrale par rapport la glne (luxation postrieure ou subluxation antrieure). Ce clich, sans mobilisation du bras, donne des renseignements souvent similaires au profil glnodien.
q
PROFIL DE COIFFE OU PROFIL DE LAMY

Le patient est en position debout, cette fois-ci en oblique antrieure de 45 en gnral, lpaule examiner contre la plaque. Le bras est le long du corps, le rayon est en gnral descendant afin de dgager lespace sous-acromial (Fig. 4).
Critres de russite du clich
Une vue domoplate de profil sous la forme dun Y. q La glne est donc vue de face. q Bon dgagement du cintre acromio-claviculaire recouvrant la tte humrale. q La tte humrale est centre sur le Y de lomoplate (lune des variantes consiste dgager la diaphyse humrale, pour permettre une analyse isole de lcaille de lomoplate).
q
Quelle utilit ?
45-60
RD
RD
Ce clich est particulirement utile dans : q les fractures de lomoplate, en particulier lcaille, lapophyse coracode et lacromion ; q les fractures de lextrmit suprieure de la tte humrale (prsence dune bascule postrieure ?) ;
Figure 4 : profil de coiffe.
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Imagerie
Figure 5 : profil de coiffe dgageant le rebord acromial crochu.
Figure 6 : luxation acromio-claviculaire.
q q
les luxations acromio-claviculaires ; ltude de la coiffe des rotateurs (calcification, espace sous-acromial) (Fig. 5). Les trois incidences que nous venons de dcrire reprsentent les trois clichs de base pour tudier une paule en radiologie simple. On remarquera quils ne ncessitent aucune mobilisation du membre suprieur. Ils peuvent tre raliss sur une paule traumatique un stade aigu.
Le profil glnodien ou incidence de Bernageau (Fig. 7)
INCIDENCES COMPLMENTAIRES
Le dfil de clavicule
Le patient est en dcubitus, la tte tourne du ct oppos lpaule traumatique, le rayon est centr au milieu de la clavicule et inclin de 20,en gnral vers le haut. Cette inclinaison permet de dgager la clavicule par rapport au thorax. Ce clich est, bien videmment, utile dans les traumatismes de la clavicule.
Incidences acromio-claviculaires
Il sagit dun clich en gnral comparatif. Le patient est plac en oblique antrieur, presque de profil, le bras en lvation maximale, le rayon est descendant. Le clich russi permet de dgager les deux tiers antro-infrieur de la glne qui se superpose lapophyse coracode. Un profil glnodien dpass permet danalyser uniquement le tiers infrieur de la glne. Lintrt de ce clich rside dans la mise en vidence dun culement ou dune fracture du rebord antro-infrieur de glne. On peut mettre galement en vidence une subluxation antrieure ou postrieure spontane de la tte humrale. Ce clich sera ralis au dcours dun pisode traumatique. Compte tenu de llvation maximale du bras, il ne peut tre ralis la priode aigu.
Manuvre de Leclercq
en abduction contrarie. Lespace sousacromial normal mesure de 9 10 mm. Infrieur 7 mm, il est considr comme pathologique. Les clichs seront raliss de faon comparative dans les mmes conditions. Le pincement sous-acromial est, de toute faon,un signe tardif de rupture de coiffe, en gnral pour des lsions tendues associant le sus-pineux au sous-pineux. Actuellement, on propose une autre incidence afin dapprcier lpaisseur de la coiffe. Il sagit dun clich en position couche dos-plaque, o lon recherche, l aussi, un pincement de lespace sousacromial.
Incidence de Bloom et Obata
Les clichs sont raliss l aussi en dosplaque, tout dabord rayon droit, en gnral comparatifs, puis avec un rayon ascendant pour bien dgager linterligne acromio-claviculaire. Ces clichs pourront tre complts par une incidence en rotation interne et en abduction, afin de rechercher une ventuelle rduction dune subluxation claviculaire (Fig. 6). En effet, dans les stades II (intgrit des ligaments coraco-claviculaires) la subluxation suprieure de la clavicule se rduit en abduction, contrairement au stade III (rupture des ligaments coracoclaviculaires) o la subluxation saggrave. On pourra galement raliser, toujours sur ces incidences acromio-claviculaires, des clichs avec poids afin de mettre en vidence une petite subluxation, moins bien visible spontanment.
* Radiologue, clinique Nollet, Paris.
Il sagit dun clich dynamique pour rechercher une rupture de la coiffe, et plus particulirement du sus-pineux. Cette manuvre est ralise sur une paule de face, ou sur un profil de coiffe. Le patient porte une charge en abduction (30). On peut le raliser galement
Le patient est debout, en hyperlordose contre une table horizontale.Lpaule examine est en rtropulsion,le rayon est centr sur la pointe de lacromion.La cassette est pose sur la table.Les critres de russite sont une tte humrale dgage de toute superposition (il sagit dune vue pratiquement suprieure de linterligne glno-humral).Cette incidence sans mobilisation du membre suprieur,est intressante pour mettre en vidence une luxation postrieure.Celle-ci peut tre suspecte sur un clich de face,si linterligne articulaire est diminu dpaisseur,ou sil existe un chevauchement de la tte et de la glne.Actuellement,on lui prfre plus volontiers la vue apicale oblique et le profil de coiffe,qui permettent galement de mettre en vidence une subluxation ou une luxation postrieure.
CONCLUSION
Les radiographies simples restent un pralable indispensable dans lexploration dune paule traumatique.De simples clichs dpaule de face,en profil de coiffe, voire une vue apicale oblique, apportent de nombreux renseignements, compltant et orientant la clinique. Ces clichs, considrs comme normaux,nliminent pas totalement une fracture non dplace. Si la clinique est vocatrice, on compltera le bilan par de nouvelles incidences spcifiques ou par de nouvelles radiographies de face 3 rotations, une semaine aprs le traumatisme. s
Schmas tirs de : Imagerie Mdicale. Radiologie conventionnelle sans produit de contraste. Tome 1, 2e dition Editions Mdicales Heures de France, 1992.
Figure 7 : profil glnodien.
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DR HERV DE LABAREYRE* DR ERIC BOUVAT** DR JEAN LOUIS BRASSEUR*** DR BERNARD ROGER***
Devant une souffrance tendineuse de la cheville, le clinicien doit procder un examen clinique minutieux coupl un bilan dimagerie, afin de guider au mieux son attitude thrapeutique.
Sommaire
Introduction Diagnostic
Lexamen clinique Page 16 standard
q q
Imagerie
Le couple RX chographie
Page 20
A - Linterrogatoire B - Lexamen clinique
q A - Intrt des clichs radiologiques standard q B - Echographie des pathologies tendineuses q C - Conclusion
Les diffrentes
lsions
q
Page 18
La tomodensitomtrie et lIRM
q q q
Mots cls
Cheville Tendon Imagerie
* CLINIQUE DES LILAS, LES LILAS. ** UNIT DE BIOLOGIE ET MDECINE DU SPORT, CHU GRENOBLE. *** SERVICE DE RADIOLOGIE CENTRALE, HPITAL DE LA PITI-SALPTRIRE, PARIS.
A - La pritendinopathie q B - La pathologie osseuse traumatique q C - La tendinopathie dinsertion q D - La rupture avec discontinuit q E - La rupture progressive avec allongement q F - La rupture partielle q G - Les syndromes fissuraires q H - La luxation
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A - La tomodensitomtrie B - LIRM C - Conclusion
D.R.
Conclusion Bibliographie
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linterrogatoire et lexamen clinique systmatiss permettent habituellement de rpondre la premire question, mais souvent sans pouvoir obtenir plus quune approximation sur le type de lsion en cause. En effet, partir dun tableau clinique assez standardis fait de douleurs, de gonflements et de gne fonctionnelle plus ou moins marque, il importe de relever les lments plus spcifiques qui orientent vers tel ou tel tendon, en sappuyant sur un testing musculo-tendineux trs analytique. Le terme de tendinopathie est toujours prfr celui de tendinite en pathologie mcanique, car on ne retrouve pas de cellules inflammatoires en intratendineux, ce qui nest pas vrai en pritendineux. La dcouverte de symptmes vritablement inflammatoires, tout comme un contexte biologique rhumatismal, peut faire carter lorigine microtraumatique de la souffrance tendineuse. Ce nest que dans un deuxime temps que limagerie oriente prend alors toute son importance pour prciser la lsion en cause. Des moyens dimagerie trs performants sont la disposition du clinicien : la dmarche dans la demande de ces examens complmentaires est fonction des habitudes et de lenvironnement mdical.
Devant une souffrance tendineuse de la cheville, le clinicien doit chercher rpondre deux questions : quel est le tendon qui souffre et quelle lsion celui-ci prsente-t-il ? Si lon exclut le tendon calcanen et que lon ne sintresse quaux autres tendons de la cheville,
D.R.
Introduction
Diagnostic
s - Linterrogatoire A
Comme toujours, il sagit de ltape primordiale de lexamen clinique. Laccumulation des renseignements fournis par le patient permet souvent de prendre, demble, une meilleure orientation diagnostique. Linterrogatoire permet : de prciser les modalits dapparition des symptmes (brutale ou progressive, traumatique ou dans un contexte de surmenage, contexte sportif, modification de matriel) ; dvaluer leur anciennet ; dapprcier le retentissement fonctionnel dans la vie quotidienne au travers dactivits simples ou par lanalyse de gestes techniques sportifs plus complexes. La comparaison des symptmes dune consultation lautre permet de se faire une ide, la fois prcise et objective, de lvolution favorable, ou non, du problme tendineux prsent par le patient ; de faut faire prciser quels ont t les traitements pralablement tents, en les faisant dtailler et en apprciant leurs rsultats court et plus long terme. Une ventuelle priode de repos doit tre quantifie, et son efficacit doit tre value ; de retrouver la notion dantcdents dentorses ou de fracture de la cheville ou du pied, est intressante prciser, car ces traumatismes peuvent
Dr Herv de Labareyre* Dr Eric Bouvat**
Lexamen clinique standard

masquer une lsion tendineuse initiale ou entraner des lsions secondaires.
s - Lexamen B
clinique
Linspection La simple inspection, temps initial de lexamen, permet parfois dapprcier le gonflement en regard de lun des tendons superficiels de la cheville, donnant une orientation lsionnelle prcieuse, du fait de sa topographie (Fig. 1). La morphologie de la cheville et du pied est demble apprcie par un examen statique comparatif : existe-t-il une
q
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Figure 1 : pritendinopathie du TP gauche. Emptement pri-mallolaire mdial. Tendance lavant-pied valgus. Figure 2 : vue podoscopique. Empreinte de pied creux gauche.
tendance au pied plat valgus, au pied creux varus ? existe-t-il un calcanum en varus ou en valgus ? Lanalyse statique de lempreinte plantaire sur podoscope fait partie de ce temps de lexamen (Fig. 2). Les tests dynamiques Quelques tests dynamiques en charge permettent dapprcier la fonction de la cheville et du pied. En dehors de la marche simple, il ne faut pas hsiter demander au patient de marcher sur la pointe des pieds puis sur les talons. Laccroupissement, en demi-pointe ou pied plat, suivi de la monte sur demipointe et du saut sur place, sont effectus, dabord en bipodal, puis en monopodal. Il faut noter la qualit du
q
geste ralis, ainsi que le rveil ventuel dune douleur et sa localisation. Le diagnostic dune tendinopathie passe par le classique trpied de la douleur rveille au testing isomtrique, la palpation et lors de ltirement. En ce qui concerne les tendons longs de la cheville et du pied, il importe de bien connatre les trajets tendineux et les insertions de faon mobiliser lensemble des articulations intresses (Tab. I).
q
mais galement une flexion dorsale des orteils, qui annule laction parasite des flchisseurs plantaires des orteils (Fig. 4, 5 et 6). Le testing peut tre sensibilis en effectuant les manuves, dabord en course interne, puis en course externe : la difficult croissante de lexercice peut parfois mettre en vidence une lsion mineure. Les tendons les plus distaux du pied doivent donc tre tests sans oublier leur action dans la mcanique de la cheville (Fig. 7). La palpation La palpation doit se faire le long de tous les trajets tendineux, si cela est possible. Certains sont facilement accessibles, du fait de leur parcours directement souscutan (tibial antrieur [TA], tibial postrieur [TP], flchisseurs dorsaux des orteils, court fibulaire [CF]), dautres sont plus inaccessibles, car plus profonds (flchisseurs plantaires des orteils, long fibulaire [LF]). Lexistence dune crpitation la mobilisation active ou passive est un lment dorientation capital vers une tnosynovite, mais cet lment nest pas constant. Un paississement tendu, ou un nodule bien limit, peuvent tre retrouvs sur une corde tendineuse. Parfois, cest limpossibilit de palper le relief normal du tendon qui mettra sur la piste dune rupture (Fig. 8).
q
Les tests isomtriques Le testing isomtrique des tendons longs de la cheville et du pied doit toujours se faire en se basant sur le schma de Kapandji (Fig. 3) qui cloisonne la cheville en quatre compartiments : celui des flchisseurs dorsaux et inverseurs, celui Tableau I : trajets et insertions des tendons de la cheville. des flchisseurs TENDON SITUATION - TRAJET INSERTION dorsaux et verseurs, celui des flTA - le plus mdial des tendons antrieurs C1 chisseurs plantaires - passe dans un ddoublement du lig. ant. du tarse + base de M1 et inverseurs, et enfin, celui des flTP - le plus mdial des tendons postrieurs tubercule os navicul. - retromallolaire mdial + multiples insertions chisseurs plantaires - passe sous le rtinaculum mdial plantaires et verseurs. Plu- stale sous le pied de DD en DH sieurs tendons peuvent se trouver LFH - passe la face postrieure du talus P II de lhallux dans le mme en dedans de la queue du talus compartiment, et - passe la face mdiale du calcanus pour tester lun dentre eux spciCF - le plus latral des tendons postrieurs tubercule de MV - passe entre la face postrieure de la fibula et le LF, fiquement, il faut sous le rtinaculum latral annuler laction - passe au-dessus du tubercule des fibulaires, des autres. Ainsi, la face latrale du calcanus par exemple, le LF - recouvre le CF en rgion rtro-fibulaire, face plantaire base MI tibial postrieur sous le rtinaculum latral doit tre test en - passe au-dessous du tubercule des fibulaires, demandant une la face latrale du calcanus flexion plantaire et - fait un coude au niveau de la gouttire du cubode - croise la plante du pied de DH en DD une inversion,
Il faut faire mention dun lment clinique propre au long flchisseur de lhallux, particulirement expos chez les danseuses classiques. La flexion plantaire force ou brusque de la cheville est susceptible de rveiller une douleur par coincement local de ce tendon, comme dans un syndrome du carrefour postrieur classique. Latteinte tendineuse peut dailleurs tre la
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LEH
consquence dun conflit avec la queue du talus. Lexistence dun ressaut tendineux la mobilisation de P2 sur P1 de lhallux est galement trs vocatrice dune rupture partielle avec nodule localis, ou dune stnose.
TA
Axe de pronation - supination et dabduction - adduction
LEO
Figure 3 : coupe de cheville. Daprs Kapandji. Figure 4 : testing du TP. Flexion plantaire + inversion du pied + flexion dorsale des orteils. Figure 5 : testing du TA. Flexion dorsale + inversion du pied + flexion plantaire des orteils. Figure 6 : testing du CF. Eversion pure du pied avec discrte flexion plantaire. Figure 7 : testing du LFH en course externe (flexion dorsale de la cheville + flexion dorsale de lhallux). Figure 8 : rupture duTP, la corde tendineuse nest pas palpable.
FT
Flex Add Supin
Flex Add Pron
Ext Add Supin TP
Ext Abd Pron CF
FCO LFH TC
LF
Tableau II : nouvelle dnomination des tendons de la cheville

ANCIENNE DNOMINATION NOUVELLE DNOMINATION ABRVIATION
Jambier antrieur Jambier postrieur Long pronier latral Court pronier latral Pronier antrieur (inconstant) Extenseur propre du gros orteil Extenseur commun des orteils Long flchisseur commun des orteils Long flchisseur propre du gros orteil Tendon dAchille
Tibial antrieur Tibial postrieur Long fibulaire Court fibulaire Fibulaire terminal Long extenseur de lhallux Long extenseur des orteils Flchisseur commun des orteils Long flchisseur de lhallux Tendon Calcanen
TA TP LF CF FT LEH LEO FCO LFH TC
Les diffrentes
lsions
a liste est relativement longue, et explique la prsence de tableaux cliniques varis pour chaque tendon. La difficult diagnostique est donc relle, la varit des donnes de limagerie est grande et les solutions thrapeutiques doivent tre adaptes chaque cas. En pratique clinique, tous les tendons ne prsentent pas toutes les lsions possibles, bien que cela soit thoriquement imaginable. Le tibial postrieur reprsente sans doute un modle dtude, car cest le seul tendon qui prsente
frquemment lune ou lautre des diffrentes lsions possibles (Fig.9). On peut thoriquement retrouver les lsions suivantes : la pritendinopathie, terme prfr celui de tnosynovite, qui a une connotation plus inflammatoire, traduit lexistence de phnomnes de friction du tendon dans sa gaine. Il nest pas rare que cette manifestation pri-tendineuse soit, en fait, la premire manifestation dune authentique souffrance du tendon lui-mme ;
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Figure 9 : les diffrentes lsions tendineuses.
localisations font partie des points critiques palper pour respecter les critres dOttawa en ce qui concerne la demande dexamens radiographiques, dans le cadre de traumatismes de la cheville et du pied.
TP Tendinopathie dinsertion
Pritendinopathie
Rupture partielle
Fissuration longitudinale
Rupture sans discontinuit allongement
Rupture avec discontinuit
Arrachement du tubercule naviculaire
s - La C
tendinopathie dinsertion
La palpation prcise de la zone dinsertion, associe la douleur au testing musculo-tendineux, en particulier en course externe, guideront lventuelle demande dimagerie.
Pathologie de friction dans la gaine Dformation du pied par allongement du tendon
la pathologie osseuse traumatique de la zone dinsertion (fracture-arrachement). Il faut noter le cas particulier de la possible mobilisation traumatique dun os naviculaire accessoire par le TP ralisant , une fracture de la synchondrose jusquel parfaitement bien tolre ; la tendinopathie dinsertion de ladulte ou enthsopathie que lon peut parfois rapprocher dune apophysite de croissance chez lenfant (traction excessive du TP sur los naviculaire lorigine dun os accessoire ou du CF sur la stylode du 5e mtatarsien lorigine dune fragmentation temporaire du noyau dossification) ; la rupture traumatique totale avec discontinuit tendineuse ; la rupture progressive, sans discontinuit tendineuse mais allongement progressif du tendon, par interposition progressive dun tissu cicatriciel, avec paississement modr du calibre du tendon ; la rupture partielle, sans allongement, crant une zone rtrcie et plus fragile et une zone paissie, lorigine de phnomnes de friction bruyants ; la fissuration ; la luxation (beaucoup plus rare que les ruptures pour le TP linverse des fibulaires). , Toutes ces entits pathologiques peuvent, en principe, concerner tous les tendons de la cheville, mais lexprience montre que rares sont ceux qui prsentent une aussi grande varit lsionnelle. Certaines ruptures (extenseurs, FCO) ne se rencontrent quen cas de traumatisme extrinsque, avec ou sans plaie cutane. Une pathologie particulire est souligner, celle de linconstant os pronier, inclus dans le long fibulaire et qui na pas son quivalent pour les autres tendons.
s - La A
pritendinopathie
Elle peut prendre plusieurs aspects. La plus facile diagnostiquer est la tnosynovite crpitante, grce la simple palpation. Les tnosynovites exsudatives ou stnosantes sont plus souvent rencontres dans un contexte inflammatoire et les tableaux sont souvent plus bruyants. Un bilan biologique peut tre utile dans ce cas, linverse des autres tendinopathies. Il convient nanmoins de se mfier dune pritendinopathie, premier symptme dune tendinopathie vraie, ou dj contemporaine de celle-ci. Lchographie doit donc galement prciser la structure tendineuse quelle que soit lvidence de lpanchement.
s - La rupture D
avec discontinuit
Il sagit de la rupture la plus facile diagnostiquer. Le testing met en vidence une non-fonction musculo-tendineuse complte, condition de bien isoler le tendon pathologique. Le tendon nest pas palpable (Fig. 8). Lorsque le tendon joue un rle dans la statique du pied, son absence entrane une dformation progressive : la rupture du tibial postrieur saccompagne dun pied plat valgus, par non-fonction du TP et traction des fibulaires (Fig. 10), la rupture des deux fibulaires saccompagne dun pied creux varus par le mcanisme inverse (Fig. 11). Le sige exact de la rupture ne peut tre dtermin que par limagerie.
Figure 10 : rupture du TP gauche. Pied plat valgus : valgus calcanen, affaissement de larche mdial, avant-pied valgus (2 orteils et demi sont visibles gauche contre seulement 2 droite). Figure 11 : rupture des deux fibulaires, pied creux varus : varus calcanen, rhaussement de larche mdial, avant-pied varus.
s - La pathologie B
osseuse traumatique
Le contexte clinique et la connaissance du site dinsertion du tendon permettent de guider le bilan radiographique et, par l, le diagnostic. Parmi les lsions les plus frquemment retrouves, citons le tubercule de los naviculaire (TP), la stylode du 5e mtatarsien (court fibulaire), le 1er cuniforme et la base du premier mtatarsien (TA). Soulignons que les deux premires
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tant nettement son calibre. Paradoxalement, il peut galement sy associer un tableau trompeur dallongement tendineux par inhibition fonctionnelle pure du muscle correspondant, cause de la douleur. L encore, limagerie sophistique permet de bien localiser la zone lsionnelle. Aux symptmes traduisant le dysfonctionnement tendineux (ressaut, claquement, instabilit...) sassocient les signes cliniques tmoignant dune pathologie de friction modre.
s - La rupture E
progressive avec allongement
Le tableau est toujours plus insidieux, car la fonction tendineuse ne se dgrade que progressivement. Le testing nest pas strictement normal et le tendon peut tre palp en cours dvolution. Aux phnomnes dficitaires progressifs, sajoutent des signes modrs de friction du tendon dans sa gaine (douleurs, gonflement, inflammation locale), du fait de lpaississement tendineux. Si le diagnostic nest pas fait un stade prcoce, le tableau finit par tre tout fait superposable celui dune rupture avec discontinuit.
s - La luxation H
Il sagit de la survenue dun trajet tendineux anormal, habituellement par rupture des moyens de contention anatomiques. Ce type de lsion intresse avant tout les fibulaires et, plus rarement, le TP Le diagnostic initial est souvent trs . difficile tablir, car la rduction de la luxation est gnralement immdiate et que les phnomnes douloureux, hmorragiques et dmateux, empchent de la reproduire. A distance, on peut se trouver face une instabilit tendineuse rcidivante, ou une luxation chronique, le tendon restant fix dans une chambre de dcollement. Le diagnostic clinique tardif est gnralement assez ais, condition daider le tendon se luxer lors du testing, sil nest pas en permanence en situation anormale.s
s - Les syndromes G
fissuraires
Le tendon est fissur longitudinalement en deux ou plusieurs brins. Ce type de lsions survient lorsquexistent certains facteurs favorisant. Le plus important dentre eux est sans doute la notion dantcdent(s) traumatique(s) de la cheville, surtout sil persiste une laxit. Des facteurs anatomiques entrent galement en ligne de compte : on peut citer les notions de proximit osseuse, de coude dans le trajet tendineux, de proximit entre plusieurs tendons, dinstabilit tendineuse... Les TA, TP et le flchisseur propre de lhallux sont particulirement exposs.
s - La rupture F
partielle
Le tableau clinique est domin par les signes tmoignant de la friction du tendon dans sa gaine, du fait de la prsence dune zone cicatricielle rtracte, appendue en grelot sur le tendon et augmen-
Imagerie
Dr Jean Louis Brasseur***
L F
a place des diffrents examens nest pas identique selon que le bilan est fait dans un contexte traumatique rcent, distance dun accident, ou encore
dans un contexte de souffrance dapparition progressive chronique. Seul un examen clinique suffisamment prcis permet dorienter utilement le radiologue : dans
certains cas, celui-ci confirmera un diagnostic fortement suspect, ailleurs il pourra dceler des anomalies peu parlantes cliniquement.
Le couple RX-chographie
rquemment utilises pour le tendon calcanen, les indications de lultrasonographie sont peu connues pour ltude des autres tendons de la cheville, alors que le couple radiographie + chographie est extrmement performant. Les avantages de la mthode ultrasonore sont bien connus. Il sagit dun examen facilement accessible, peu onreux et non irradiant, qui bnficie dune spcificit dynamique ralisant une vritable choscopie, fort utile pour tudier la mobilit tendineuse. De plus, la topographie superficielle des tendons de la cheville rend possible lutilisation de sondes de haute frquence, possdant une excellente rsolution spatiale. Les inconvnients ne sont pas ngligeables. Il sagit en premier lieu de la difficult de ralisation qui implique une connaissance correcte de lanatomie sous-jacente et des diffrents aspects chographiques pathologiques. De plus, le trajet incurv de certains tendons est source dartefacts entranant lapparition de fausses images hypochognes. Une technique rigoureuse est donc de mise et, en particulier, la prsence des malloles impose lutilisation dun matriel dinterposition permettant dabsorber leurs reliefs.
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Il ne faut, par ailleurs, jamais perdre de vue que lchographie nest quune technique dimagerie complmentaire des clichs radiographiques standard, car si les ultrasons montrent les lments anatomiques que la radiographie ignore, lchographie ne peut, en revanche, en aucun cas tre utilise isolment, sous peine de mconnatre une lsion (tumorale par exemple) sous-jacente ; la nonobservance de ce principe est malheureusement lorigine de graves erreurs. Le couple radiographie-chographie est donc indispensable. Ce nest quaprs ce bilan standard que lon soriente vers les investigations permettant de visualiser la structure tendineuse, les clichs radiographiques ne montrant que les contours tendineux.
s - Echographie B
des pathologies tendineuses
Certaines des diffrentes pathologies retrouves au niveau des tendons de la cheville sont tout fait spcifiques et ne sont pas toujours observes au niveau dautres articulations. Rupture totale Dans ce cadre des ruptures tendineuses, on voque toujours en premier lieu les atteintes traumatiques. Mais il faut galement mentionner celles qui surviennent en dehors dun contexte mcanique, en particulier lors des maladies inflammatoires, voire aprs la prise de fluoro-quinolones, ce qui impose dintgrer lanalyse ultrasonore dans le contexte clinique. En dehors du tendon dAchille, la smiologie chographique des ruptures tendineuses se marque par une perte du paralllisme des bords, une interruption des fibres et un dfect, le plus souvent hypochogne, voire anchogne. Le rle de ltude chographique est, bien entendu, de prciser le caractre complet de la rupture grce aux preuves dynamiques (Fig. 13), mais aussi dapprcier le degr de rtraction et la qualit des structures tendineuses et
q
musculaires damont (rle du Doppler couleur), afin de quantifier au maximum la lsion. Les ruptures compltes les plus frquentes se produisent au versant dorsal du tarse, le plus expos aux traumatismes sportifs, mais aussi la portion distale du tibial postrieur et au niveau du long fibulaire, en particulier dans le territoire de sa zone de rflexion cubodienne. Fissuration Il sagit de la dissection longitudinale des fibres, et la recherche de cette lsion ncessite une technique tout fait particulire. Cest en effet la seule situation dans laquelle le tendon doit tre tudi dtendu, afin dviter de collaber les zones fissures. Celles-ci sont toujours
q
s - Intrt A
des clichs radiologiques standard
Les clichs radiographiques standard prcdent toute autre investigation et sont indispensables en premier lieu pour vrifier laspect de la trame osseuse sousjacente la zone douloureuse : recherche de foyers infectieux, tumoraux, mais aussi dalgodystrophie, de fissuration... Les diffrents interlignes articulaires font lobjet dune attention particulire pour dpister un pincement suspect de correspondre une atteinte inflammatoire ou infectieuse, mais surtout une lsion mcanique focale dhyperutilisation, parfois conscutive un trouble statique ou une squelle traumatique. Les incidences classiques sont ralises, mais aussi des clichs centrs, lgrement sous-doss, tangentiellement la zone douloureuse. Leur but est : de visualiser dventuelles irrgularits de surface osseuse constituant des pines irritatives pour les tendons de voisinage ; de reprer les calcifications intra-tendineuses ; de montrer les tumfactions des parties molles adjacentes orientant vers une rgion prcise ; et surtout, au niveau des tendons fibulaires et du tibial postrieur, dliminer une caille osseuse para-mallolaire qui signe, de manire formelle, un antcdent de luxation tendineuse (Fig. 12).
Figure 12 : caille prioste doublant la mallole mdiale pathognomonique dune luxation du tibial postrieur. Figure 13 : rupture complte du tendon tibial antrieur. Des fibres rsiduelles sont encore prsentes sur cette coupe axiale antrieure et comme pour le tendon calcanen, le diagnostic de rupture complte ne peut seffectuer que par lpreuve dynamique.
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Figure 14 : fissuration du court fibulaire (court pronier) avec discret paississement pritendineux.
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se marquant essentiellement par un paississement hypochogne focal, ont galement t dcrites au niveau du tendon tibial postrieur. Tendinopathies Deux formes peuvent tre distingues : la tendinopathie globale, entranant une modification diffuse mais homogne du tendon, et la tendinopathie focale, prsentant des lsions localises. La tendinopathie focale est une microrupture traumatique ou une dsorganisation focale de larchitecture des fibres de collagne qui entrane une dissociation des fibres et une raction de rgnration, se manifestant, en chographie, sous la forme dun nodule htrogne, plutt hypochogne, au stade volutif qui peut devenir hyperchogne au stade chronique. Si cette raction cicatricielle ne peut aboutir, une image kystique, anchogne, se forme, et sa survenue constitue un lment diagnostique important, pouvant orienter vers une indication chirurgicale. Ce nodule est en fait fusiforme dans le plan longitudinal et nest arrondi que dans le plan axial. Une hypervascularisation peut sobserver sa priphrie en Doppler couleur, tmoignant de la raction vasculaire de voisinage. Ces vaisseaux priphriques accompagnent frquemment la symptomatologie douloureuse et sont un argument en faveur du caractre volutif de la lsion. Des zones hypochognes et un aspect htrogne du tendon sont en effet frquemment retrouvs chez le sujet g et en particulier chez les sportifs vtrans ; ces images nous paraissent alors plutt correspondre des zones cicatricielles renfermant de la
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visualises sous la forme de clivages hypochognes, saccompagnant dune raction pritendineuse dans le cas o elles communiquent avec le pritendon (Fig. 14). Les diffrents stades lsionnels ont t dcrits par Sobel au niveau du court fibulaire qui, avec le tendon tibial postrieur, sont les plus frquemment fissurs, en particulier en cas de mobilit accentue, et dans les suites dentorses. Dans certains cas graves, principalement en latral, le tendon peut tre divis en deux portions, dont lune se subluxe en prmallolaire. Une tude transversale millimtrique est alors indispensable. Un tendon accessoire doit galement tre diffrenci dun clivage par cette tude transversale. Rupture partielle Alors quelle est trs rare au niveau du corps du tendon calcanen, la rupture partielle des tendons de la cheville existe ! Dans le groupe tendineux antrieur, qui est frquemment le sige de traumatismes directs, une dilacration partielle des fibres est relativement frquente, bien visualise lors de la mise en tension du tendon ; lpreuve dynamique (mobilisation dun orteil par exemple) est trs utile dans ce cas pour dterminer le sige anatomique prcis et sassurer de labsence de rupture totale (Fig. 15). Une forme particulire de rupture partielle est lallongement du tendon la manire dun chewing-gum, qui survient uniquement, notre connaissance, au niveau du tibial postrieur, principalement en sous-mallolaire. Une nette diminution de la surface tendineuse est note dans ce cas sur les coupes transversales (Fig. 16). Des ruptures partielles,
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dgnrescence mucode, au centre de laquelle une petite image vasculaire peuttre prsente. A un stade chronique, il est indispensable de dtecter les calcifications hyperchognes interrompant londe ultrasonore, car elles contre-indiquent formellement la ralisation de massages transverses profonds, souvent effectus dans les tendinopathies. En dehors des atteintes traumatiques, dautres tiologies peuvent tre lorigine du dveloppement de zones focales comme les xanthomes et les lsions goutteuses qui sont le plus souvent hyperchognes. Elles saccompagnent dun paississement tendineux dont limportance peut tre mesure pour valuer lefficacit thrapeutique. Les lsions conscutives ladministration de fluoroquinolones prennent diffrents aspects chographiques. Elles atteignent prfrentiellement le tendon dAchille, mais peuvent se rencontrer dans dautres localisations. Au stade dbutant de la symptomatologie, ce sont plutt des lsions focales qui sont visualises mais sans arrt du traitement, elles peuvent voluer trs rapidement vers la rupture. Un mcanisme de toxicit directe sur la fibre de collagne est incrimin pour expliquer la survenue de ces lsions. La tendinopathie globale rsulte dune dsorganisation des fibres de collagne. Elle entrane, en cas datteinte mcanique, une tumfaction fusiforme hypochogne du corps tendineux, avec perte de laspect parallle de ses bords. Les fibres paraissent dissocies par un excs de substance interfibrillaire hypochogne. Des vaisseaux sont souvent visualiss en Doppler Puissance et certains dentre eux pntrent parfois
Figure 15 : rupture partielle post-traumatique du tendon tibial antrieur. La coupe est pratiquement similaire celle de la rupture complte (Cf. Fig 13). Figure 16 : importante diminution de la surface du tendon tibial postrieur sur cette coupe axiale mdiale. Cet aspect voque une rupture-allongement de type chewing-gum.
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lintrieur du tendon, en particulier durant la priode la plus douloureuse. Cet aspect de tendinopathie fusiforme est galement souvent observ au stade cicatriciel, aprs une carrire sportive et chez les patients plus gs. Le tendon est alors asymptomatique, discrtement htrogne. Plus aucune vascularisation nest mise en vidence ce stade en Doppler Couleur. Au niveau du court fibulaire, on observe galement dans ces cas, une modification de forme du tendon, venant staler sur la mallole. Cette dformation constitue le stade I de la classification de Sobel, et peut ensuite voluer vers une fissuration tendineuse, comme dcrit cidessus (Fig. 17). Luxation et subluxation Intressant essentiellement le tibial postrieur et les tendons fibulaires, la dtection de cette pathologie se fonde parfois sur la dcouverte dune caille para-mallolaire (en chographie ou en radiographie standard), sur la position anormale du tendon en para ou prmallolaire et lpaississement hypochogne du rtinaculum ayant t dcoll (Fig. 18). Comme les tendons sont, le plus souvent, revenus en place lors de lexamen, cest lpreuve dynamique qui fait alors le diagnostic, en montrant limportance de la mobilisation tendineuse et le dcollement du rtinaculum (Fig. 19). En avant, les dcollements du rtinaculum antrieur, plaquant les tendons
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extenseurs contre le tibia pour les empcher de prendre la corde, peuvent tre rencontrs et cest parfois leur paississement qui est llment attirant lattention, faisant rechercher une mobilit accentue des tendons lors de la contraction comparative. Enthsopathie La pathologie de lenthse tendineuse correspond une entit tout fait spcifique, se manifestant lchographie par un largissement hypochogne au stade aigu, htrogne, avec calcifications dinsertion au stade chronique. Les atteintes distales du court fibulaire la base du 5e mtatarsien peuvent sobserver, mais cest surtout lenthsopathie distale du tendon tibial antrieur son attache sur le premier cuniforme et la base du premier mtatarsien qui doit tre recherche de manire systmatique lors dune douleur du versant mdial du tarse. Ce sont les coupes transversales comparatives qui sont les plus utiles pour ce diagnostic. De mme, il existe des atteintes du tibial postrieur au niveau de lenthse sur los naviculaire, en particulier en cas de valgus de larrire pied (Fig. 20). Ces enthsopathies distales du tendon tibial postrieur se marquent par une hypertrophie hypochogne, le diamtre tendineux linsertion variant de 2 12 mm chez le sujet asymptomatique, avec une valeur moyenne de 6,2 mm. Il faut galement diffrencier les enthsopathies des ruptures vraies, survenant lattache tendineuse, en sachant que toutes les formes intermdiaires sont possibles (dsinsertions partielles plus ou moins importantes). La valeur seuil de 12 mm dpaisseur est, en gnral, retenue comme pathologique ce niveau.
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Figure 18 : squelle de luxation du tendon tibial postrieur. Le tendon est revenu en place, mais il existe un paississement hypochogne du rtinaculum, ainsi quune caille paramallolaire, tmoignant de lantcdent de luxation. Figure 19 : luxation du tendon tibial postrieur qui vient staler sur la mallole mdiale et soulve le rtinaculum lors de cette preuve dynamique dinversion contrarie. Figure 20 : enthsopathie. Epaississement hypochogne de lattache du tibial postrieur sur los naviculaire.
Figure 17 : tendinopathie du court fibulaire au niveau rtro-mallolaire. Le tendon est aplati, dform, ses contours sont discrtement irrguliers, mais aucune fissuration nest dcele ce stade.
Pritendinopathie Conscutive des phnomnes de surcharge mcanique, de friction, ou un traumatisme direct, cette atteinte se marque par un liser hypochogne pritendineux pouvant devenir franchement anchogne si une composante liquidienne (hmatique par exemple en post-traumatique) est prsente. Laspect chographique de cette
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pritendinopathie varie en fonction de la prsence ou de labsence dun revtement synovial au sein de la gaine. On doit donc distinguer les pri (ou para) tendinopathies du tendon calcanen, des tnosynovites, survenant au niveau des autres tendons entours dune gaine synoviale, pouvant scrter du liquide, mais aussi spaissir et prsenter une hyperhmie ractionnelle (Fig. 21). En revanche, au niveau de tous les tendons (avec ou sans synoviale), les atteintes
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Figure 21 : majoration de la vascularisation de la gaine des fibulaires en Doppler Couleur. Figure 22 : pritendinopathie dun tendon extenseur par conflit avec le versant antrieur du tarse.
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pritendineuses comportent des cellules inflammatoires lhistologie et ce diagnostic est donc important pour orienter la thrapeutique. Pouvant constituer le premier signe chographique dune hyperutilisation tendineuse, ces atteintes sobservent en antrieur au passage sous le ligament annulaire ou par conflit avec la chaussure (lsion du patineur). On les retrouve galement en mdial et en latral, en particulier en cas de mobilisation anormale du tendon (suite dentorse par exemple) ou en prsence dune irrgularit osseuse du tarse (Fig. 22), de la mallole, voire du calcanus, mais aussi en postrieur dans la gaine du flchisseur de lhallux lors de syndrome du carrefour postrieur. Celui-ci peut rsulter dun conflit osseux (en particulier avec los trigone, la mallole tibiale postrieure et le versant suprieur du calcanus), ou survenir en cas de distension dun lment capsulosynovial ou tendineux. La tnosynovite du flchisseur de lhallux peut donc tre la cause de ce syndrome, mais en est, le plus souvent, la consquence. Elle est recherche sur une coupe sagittale postrieure, mdialement par rapport au tendon calcanen (Fig. 23). On remarque galement, chez certains patients, que le corps musculaire charnu descend trop bas sur le tendon. Cette variation morphologique est susceptible dentraner un conflit avec la gaine ten-
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dineuse, source de pritendinopathie, en particulier aprs un entranement sportif ayant hypertrophi la composante musculaire. Une atteinte similaire peut galement sobserver en antrieur, en conflit avec le rtinaculum. Les formations expansives au dpart de la gaine tendineuse rentrent galement dans ce cadre. On y observe essentiellement des images kystiques anchognes (Fig. 24) mais des lsions charnues, hypochognes, peuvent galement tre retrouves. Elles correspondent alors, en premire hypothse, des tumeurs cellules gantes. Au stade chronique, latteinte des gaines tendineuses peut tre lorigine dun paississement htrogne, mais ce stade cest surtout un dficit de mobilit du tendon qui est recherch par lpreuve dynamique, montrant un coulissement saccad du tendon dans sa gaine, voire des zones dadhrences. Aspect postopratoire Aprs intervention, en particulier lorsque le tendon a t peign, on observe une hypertrophie et une htrognicit qui constituent laspect postopratoire normal. Seule la prsence de zones anchognes intra-tendineuses persistant
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plus de 6 mois aprs lopration doit tre considre comme pathologique, ainsi que les images damincissement focal ou de dhiscence. Ces remaniements doivent tre connus, car les cicatrices ne sont pas toujours visibles, en particulier lors de chirurgie percutane. Le Doppler Couleur et le Doppler Puls semblent fort utiles dans ces cas, pour dterminer le stade de cicatrisation, mais ces techniques nont pas encore t valides ce jour dans ce type dindication.
s - Conclusion C
Lchographie des lsions tendineuses de la cheville est un examen difficile ncessitant bien sr une connaissance parfaite de lanatomie, mais aussi un matriel extrmement performant, associant une sonde haut de gamme et un dispositif dinterposition satisfaisant. Par sa diffusion, sa spcificit dynamique et son faible cot, cette technique constitue donc un lment important du diagnostic prcis dune atteinte tendineuse et, en complment des clichs standard, elle ralise un bilan global, dont la pertinence est souvent sous-estime. Elle est, dans limmense majorit des cas, ncessaire mais aussi suffisante pour confirmer le diagnostic clinique et quantifier limportance des lsions permettant une orientation thrapeutique prcise.
Figure 23 : pritendinopathie. Distension liquidienne de la gaine du flchisseur propre de lhallux (long flchisseur du gros orteil). Figure 24 : kyste anchogne (liquidien), dvelopp au dpart de la gaine du tendon extenseur.
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La tomodensitomtrie
et lIRM
s - La A
tomodensitomtrie
Technique Lexamen TDM dune cheville traumatique ou microtraumatique doit imprativement se drouler selon une technique rigoureuse et minutieuse. Le patient est confortablement install, de faon ne pas bouger durant lexamen. Chaque fois que cela est possible, ltude est comparative, en sassurant dun positionnement symtrique parfait. Deux plans de coupe sont fondamentaux : le plan frontal, perpendiculaire la plante du pied, et le plan transversal, parallle la plante du pied. La 3e srie de coupes sagittales est parfois utile, mais elle ncessite une certaine souplesse de la part du patient, et nest pas systmatique. Avec la technique dacquisition hlicodale, il est possible de reconstruire dans tous les plans de lespace. Le plan frontal est surtout utile dans lanalyse des lments osseux et articulaires : la pince bi-mallolaire, larticulation soustalienne, le talus et le calcanus. Le plan transversal voit son intrt dans lanalyse des tendons. Ces deux plans de coupes sont complmentaires, toujours associs. La recherche dune dfinition spatiale optimum impose la ralisation de coupes fines de 1 2 mm dpaisseur, dun filtre dur et dune matrice leve 512 x 512. Les documents sont restitus avec tude en fentre osseuse et parties molles. Lanalyse des lsions des tendons ne ncessite ni injection intraveineuse, ni injection intra-articulaire. En revanche, la tnoscanographie avec opacification pralable de la gaine du tendon, est utilise par certains pour mettre en vidence de petites fissurations ou des lsions dgnratives (tibial postrieur ou fibulaires). Elle est de moins en moins utilise compte tenu des performances des autres techniques.
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Bernard Roger*** dans les ruptures avec avulsions osseuses, la mise en vidence de larrachement osseux fait le diagnostic ; dans les lsions dinsertion, une tumfaction de densit hydrique est visualise, bien visible par opposition au ct oppos. Concernant les luxations, lhyperdensit du tendon se projette en position anatomique anormale, modifiant les rapports osto-tendineux habituels (intrt des coupes comparatives), alors que son aspect est, par ailleurs, normal. La prsence dune caille osseuse (rare) correspondant une avulsion mallolaire est un excellent signe indirect pour affirmer lpisode de luxation, surtout si le tendon est de nouveau en position normale. Concernant les tnosynovites, elles se traduisent dans la forme exsudative par un paississement ractionnel de la gaine et un panchement liquidien. Laspect du tendon est le plus souvent normal, parfois paissi mais toujours de densit habituelle. Un autre aspect est la forme stnosante, le plus souvent secondaire un traumatisme osseux, avec constitution dun cal osseux et dune fibrose pritendineuse hyperdense. Rsultats Ce qui diffrencie ces lsions, cest leur frquence selon la localisation. Les proniers latraux sont surtout le sige de luxation antrieure avec une classification lsionnelle en 4 stades dcrite par Oden. Cette analyse topographique (surtout si elle est comparative) est facilement ralise par la TDM qui montre la position ectopique du tendon, par ailleurs de densit et dpaisseur normales (Fig. 25), ainsi que lventuelle avulsion osseuse postroexterne de la mallole. Dans certains cas, la luxation est intermittente et il faut savoir la piger en effectuant avant
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Smiologie Lanalyse TDM des lsions traumatiques des tendons et des gaines sappuie sur des signes directs et des signes indirects. Parmi les signes directs, on retrouve : le calibre du tendon : il est augment ou diminu, lextrme non visible sur une certaine longueur du trajet ; la densit du tendon et surtout du pritendon : hypodensit pritendineuse intra-synoviale de type liquidien ou hyperdensit calcique ; les rapports osto-tendineux : position ectopique du tendon dans une poche de dcollement. Parmi les signes indirects, on retrouve : des petits arrachements osseux ; des remaniements dgnratifs de larticulation sous-talienne.
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Les principales pathologies des tendons de la cheville et de leurs gaines tudies en tomodensitomtrie sont classiquement : la tendinopathie inflammatoire, dgnrative ou traumatique, la luxation (intermittente ou permanente) et la tnosynovite. Pour une lsion donne, les lments smiologiques TDM caractristiques sont les mmes, quel que soit le tendon atteint. Concernant les tendinopathies : dans latteinte inflammatoire, le tendon est paissi, parfois hypodense mais il reste continu et homogne ; dans les lsions dgnratives, il est paissi et plutt hyperchogne avec, parfois, un panchement distendant la gaine ; dans les ruptures en plein corps vues prcocement, lhyperdensit du tendon est remplace par un tissu sro-hmatique non organis ; dans les lsions traumatiques vues tardivement, le tendon peut tre aminci, lextrme non visible, avec un comblement cicatriciel de la zone ; ailleurs, un paississement localis peut tre retrouv ;
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plutt de ses difficults analyser certaines lsions partielles fissuraires (rsolution spatiale) laissant alors une place au tnoscanner, et de sa rsolution de densit insuffisante pour diffrencier des lments de contraste proches comme ldme, linflammation, le tendon et la gaine. de 3 mm, voire de 5 mm. Cette paisseur relativement importante nest pas une contrainte majeure, car en IRM il existe entre les diffrents tissus un grand contraste spontan et la smiologie IRM repose avant tout sur des anomalies de signal (dfinition de signal) et moins sur des anomalies morphologiques (dfinition spatiale), comme en TDM. Les squences en 3D (FISP [Siemens] ou SPGR [GE]) permettent en routine des coupes de 1mm et surtout des reconstructions dans laxe du tendon. Ltude anatomique et lanalyse smiologique des lsions sappuient sur la variation du signal des diffrents lments, entre les acquisitions pondres en T1 et en T2, quel que soit le principe des squences utilises (cho de spin -ES, cho de gradient - EG). Une 3e acquisition pondre en T1 avec injection intraveineuse dun agent de contraste paramagntique (T1 IV) nous semble, partir de notre exprience, dun apport important en pathologie tendineuse pour diffrencier certains lments de smiologie. Il faut signaler un artefact frquent sur les tendons du cou de pied. Cet artefact, appel phnomne de langle magique, est prsent lorsque laxe du tendon fait un angle de 55 avec le champ magntique principal et se traduit par un hypersignal relatif du tendon pour des temps dcho infrieurs 20 ms (soit pour des squences plutt T1 ou densit de protons). Il disparat en T2. Smiologie En pondration T1, le tendon normal est trs nettement en hyposignal, de forme ovalaire ou arrondie, de contours et dpaisseur rguliers. Il existe spontanment un contraste entre le tendon,
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lexamen TDM les manuvres dclenchant la luxation. Les lsions du jambier postrieur sont domines par les tendinopathies (dgnratives) et les ruptures chroniques (Fig. 26), avec des stades lsionnels bien quantifis, correspondant pour chacun une attitude thrapeutique spcifique. Les autres tendons, beaucoup moins frquemment atteints, sont surtout le sige de tnosynovite et de tendinite. Les indications Lexamen TDM a une place essentielle pour montrer certaines lsions des tendons de la cheville et de leur gaine en cas de doute diagnostique ou pour en faire le bilan. Dans les lsions aigus, lexamen clinique est parfois difficile (douleur, dme) alors que lexamen TDM, ralis rapidement aprs lapparition des signes cliniques, donne des renseignements prcis sur le sige et la nature de la lsion. Dans les atteintes chroniques, si certaines lsions posent peu de problme diagnostique (luxation rptition et rupture complte), dautres sont plus difficiles tiqueter, tout particulirement les tnosynovites inflammatoires et les ruptures partielles ou progressives. Cest dans ces cas que ltude TDM se rvle la plus utile pour faire le diagnostic et le bilan. Enfin, dans les formes trompeuses, la TDM fait la part entre les lsions tendineuses et capsulo-ligamentaires. En pratique, venant en complment de lexamen clinique, la TDM est irremplaable pour montrer les petites lsions osseuses causes ou consquences de certaines pathologies. Les pathologies tendineuses peuvent tre bien apprcies, mais les limites de lexamen viendraient
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s - LIRM B
Technique La mme rigueur dans linstallation du patient, que pour la tomodensitomtrie, doit prcder la ralisation de lexamen IRM. Les chevilles et les pieds sont bien immobiliss. Le patient confortablement install pour ne pas bouger est en dcubitus dorsal, genou en extension et cheville 90 de flexion. Cette mise en tension modre de lensemble de lappareil musculo-tendineux de la cheville supprime certaines images piges. Ltude est comparative ou maintenant plus volontiers unilatrale si lantenne de surface le permet.
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La souplesse de la programmation de lorientation des coupes en IRM rend possible lanalyse des tendons pri-articulaires de la cheville dans tous les plans de lespace, sans contrainte pour le patient. Mais les deux plans principaux dcrits pour lexamen TDM restent fondamentaux en IRM : le plan axial-transverse parallle la plante du pied, et le plan frontal perpendiculaire au prcdent. Le plan sagittal semble dun apport plus limit pour prciser les lsions tendineuses mais il reste systmatique compltant le bilan des lments osseux et articulaires tibio-talien, sous-talien et mdio-tarsien, siges frquents de pathologies dgnratives associes. Les coupes sont habituellement au mieux
Figure 25 : coupe tomodensitomtrique. Luxation des tendons fibulaires gauches avec rupture du rtinaculum. Figure 26 : coupe tomodensitomtrique. Rupture du tendon du tibial postrieur gauche. La lsion se traduit par un paississement fibreux et cicatriciel de densit plus ou moins htrogne avec un effacement de la graisse pritendineuse (net par rapport au ct droit).
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Figure 27 : coupe IRM axiale T1. Anatomie normale avec, en hyposignal, les diffrentes structures tendineuses ; en isosignal, les masses musculaires ; en hypersignal, les interfaces graisseux, ainsi que la mdullaire du tibia et du pron.
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qui est bien individualis, les muscles, de signal intermdiaire et la graisse souscutane en hypersignal (Fig. 27). En revanche, le tendon ayant le mme signal que la corticale osseuse, ses contours sont moins bien dlimits lorsque ces deux lments sont au contact lun de lautre, notamment dans les rgions pri-mallolaires. Sur les squences pondres T2 (ES ou EG) le tendon normal est encore en hyposignal conservant le mme aspect que sur la squence pondre T1. Ce qui diffrencie par contre ces deux squences, cest le signal des muscles et du tissu graisseux sous-cutan. La recherche et lanalyse des lsions des tendons en IRM sappuient essentiellement sur la mise en vidence des signes directs que sont : le reprage des lments tendineux et lapprciation des modifications de leur calibre ; ltude du signal des tendons sur les diffrentes squences, et les variations constates ; lexistence de rapports anormaux entre
les lments osto-tendineux, avec une position ectopique des tendons. La pathologie des gaines se traduit, dans sa forme exsudative, par des anomalies morphologiques et de signal : paississement pritendineux au sein de la gaine qui est distendue mais bien limite, alors que par ailleurs le tendon a un aspect normal ; modification du signal de lpaississement et ventuellement de la paroi de la gaine, sans variation du signal tendineux. Les lsions des tendons et de leur gaine retentissent sur le tissu graisseux souscutan et les interfaces avec un effacement de lhypersignal graisseux en T1 remplac par le signal intermdiaire de ldme et de linflammation. En revanche, des petites lsions osseuses corticales parfois associes sont plus difficiles mettre en vidence lorsquelles nont pas de retentissement sous-chondral. Rsultats La classification des lsions est la mme que celle dj dcrite dans le chapitre Tomodensitomtrie. Les lments smiologiques de base sont les mmes que ceux de la TDM et seuls vont changer en IRM la terminologie et lintrt tout particulier que nous portons lutilisation de la
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squence T1 IV, ds quil sagit de caractriser trs prcisment les lsions. Llment smiologique prdominant dans la recherche dune lsion traumatique et micro-traumatique des tendons et des gaines est la modification pathologique du signal entre les squences et notamment lapparition dun hypersignal sur la squence T2 par rapport la squence T1 (Fig. 28 a et b). Cependant, la comparaison des squences T1 et T2 (notamment les squences EG) trs sensibles dans la mise en vidence de ces rgions pathologiques, est peu spcifique dans lanalyse de lhypersignal T2 pathologique qui correspond soit un panchement ou une collection liquidienne, soit un tissu inflammatoire. Cest tout lintrt de la squence T1 IV que de caractriser lhypersignal T2 non spcifique, en diffrenciant la composante liquidienne de la composante inflammatoire. En se fixant sur tout ce qui est richement vascularis, lagent de contraste paramagntique entrane un rehaussement trs net du signal de la rgion pathologique par rapport la squence T1, traduisant lexistence dun tissu inflammatoire vascularis (Fig. 29). Aprs injection, labsence de modification de signal des anomalies morphologiques mises en vidence sur la squence T1 et/ou de signal sur la squence T2 est alors en faveur dune collection liquidienne, ce dautant plus que les limites de cette formation
Figure 29 : coupe IRM axiale T1 aprs injection IV de produit de contraste (mme patient que Fig. 28). Par comparaison avec la squence axiale T1 sans injection (Fig. 28 a), persistance dune zone centrale en hyposignal, alors quen priphrie existe un fin liser en hypersignal. Il sagit donc dune lame liquidienne collecte dans la gaine du tendon avec une composante inflammatoire aux dpens de la paroi.
Figure 28 : a - Coupe IRM Axiale T1. b - Coupe IRM axiale T2. Aspect pathologique de la rgion du tendon du tibial postrieur droit. Le tendon lui-mme est normal avec un aspect superposable au ct controlatral, mais il existe autour du tendon et dans la gaine des anomalies de signal en hyposignal T1 et en hypersignal T2.
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gnal est moins homogne avec des signes dadhrences priphriques. La mise en vidence des signes directs fait aussi le diagnostic de lsions telles que la luxation et la subluxation, avec une situation ectopique de lhyposignal du tendon, ou de rupture avec la disparition de lhyposignal sur une longueur plus ou moins importante selon le degr de rtraction des moignons. Pour les autres pathologies, dgnratives chroniques et inflammatoires, cest ltude et lanalyse des variations du signal dans les diffrentes squences (T1, T2 et T1 IV) qui est llment essentiel du diagnostic apprciant galement la nature et limportance des tissus cicatriciels et inflammatoires, composant la lsion.
sont nettes, arrondie ou ovalaire, avec parfois une paroi de signal rehauss, que lhyposignal reste trs nettement marqu et homogne, et quil existe des signes de refoulement en priphrie. De mme, labsence de prise de contraste du tendon confirme son intgrit, alors que des petites anomalies de signal correspondent des fissurations. Enfin, un tissu cicatriciel non inflammatoire et donc peu vascularis ne prsentera pratiquement pas de modification de signal sur la squence T1 IV pouvant en thorie en imposer pour un panchement liquidien. Toutefois, ses limites sont beaucoup moins nettes et rgulires (sans paroi organise), son hyposi-
s conclusion CLes deux techniques mettent en vidence, avec la mme efficacit, le sige de la lsion et font le diagnostic densemble ; la TDM permet une meilleure analyse de la composante osseuse ventuelle, alors que lIRM donne une meilleure caractrisation et une plus grande prcision dans la diffrenciation des tissus pathologiques, grce la confrontation des variations du signal sur les squences T1, T2 et T1 IV. s
Conclusion
De nombreux tendons, de nombreuses lsions possibles, les conditions sont runies pour rendre la tche du clinicien difficile. Un examen clinique systmatis, analysant avec finesse chaque tendon, permet dobtenir une orientation diagnostique, parfois une certitude. De cet examen, vont dcouler les bilans dimagerie adapts qui guideront lattitude thrapeutique. Le bilan radiologique standard et chographique simpose en premire ligne par sa complmentarit et son faible cot. Si un bilan topographique plus prcis et plus complet est ncessaire, ou si une discordance persiste entre la clinique et le rsultat de ces examens, on dispose avec la TDM et lIRM de moyens dimagerie performants pour rpondre aux questions du clinicien.
BIBLIOGRAPHIE
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MDECINS DU SPORT
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N43-AVRIL/MAI 2001
Rducation Rducation
La physiothrapie
Effets thermiques au profit du sportif
En milieu sportif, les agents physiques constituent un adjuvant utile la kinsithrapie. INFRAROUGES
Principe
Figure 1 : traitement par infrarouges.
Mots cls
Rducation Physiothrapie
Laurent Savalli*
a cryothrapie est un lment cl de la lutte contre les phnomnes inflammatoires. La chaleur (sche ou humide) est davantage rserve aux douleurs chroniques. Selon le degr de pntration souhaite, ltendue de la surface et la nature du tissu traiter,on aura recours aux ondes courtes, au radar ou encore aux Infrarouges. Les applications de boues chaudes sadressent plus spcialement au traitement des rhumatismes chroniques dgnratifs.Les ultrasons associent leffet thermique un effet de micro-massage, particulirement utile dans la lutte contre les phnomnes de fibrose.Plus rcente,la thrapie par ondes de choc constitue le traitement lectif et trs prometteur des tendinopathies.Quant aux courants,sous leur forme priodique, basse frquence, ils reprsentent un traitement dappoint,selon la modalit dapplication, de toutes les formes de douleurs.
Les infrarouges (IR) sont des ondes lectromagntiques situes en dessous du rouge du spectre visible. Elles se caractrisent,sur le plan thrapeutique,par leur effet thermique et leur trs faible pntration (entre 1 et 2 mm). Lchauffement superficiel induit une vasodilatation artriolocapillaire, avec des effets antalgiques, une action rflexe en profondeur, associs des effets bnfiques neuro-vgtatifs et viscraux.
Indications
Les IR sont principalement indiqus dans les douleurs abarticulaires et les douleurs rachidiennes.
Contre-indications
Il faut veiller au risque de brlure par surdosage,ou consquence dun trouble de la sensibilit.Les IR sont contre-indiqus dans les tats inflammatoires aigus et les sepsis.Il ne faut pas irradier les yeux,en raison du risque de cataracte,et limiter la surface de la zone irradie.
ONDES COURTES
Principe
Figure 2 : traitement par ondes courtes.
RADAR OU MICRO-ONDES
Principe
Le radar est une onde lectromagntique (N = 2 750 MHz, L = 11 cm) qui sutilise en thrapeutique pour son effet thermique. La pntration limite du radar permet un chauffement musculaire ne dpassant pas une profondeur de 5 cm,voire moins,en cas de tissus graisseux pais. Il peut sutiliser de manire continue ou pulse.
Indications
Les ondes courtes (OC) sont des courants de haute frquence (N = 26 MHz, L = 11 m) utiliss en thrapeutique, principalement pour leurs effets thermiques. On distingue les OC produites par mthode capacitive,permettant lchauffement de tissus peu hydrats comme les zones pri-articulaires et articulaires, des OC produites par mthode inductive,entranant lchauffement de tissus riches en eau, savoir le muscle. La technique capacitive sutilise en application transversale, longitudinale, ou coplanaire, les lectrodes tant distance de la peau.Lnergie thermique se concentre sur llectrode la plus proche de la peau, sur la plus petite, sur les saillies osseuses. La technique inductive requiert lusage dun cble enroul autour du membre traiter, ou une lectrode dite pancake.
Indications
D.R.
Le radar est indiqu dans le traitement des contractures musculaires superficielles.

Contre-indications
Un risque existe, principalement pour les testicules et pour lil. Le port de lentilles de contact constitue un risque supplmentaire, puisque les ondes radar peuvent provoquer linclusion de la lentille dans la corne.Il faut galement tre trs prudent si le patient est porteur dun pace-maker, en raison du risque dinterfrence.
La mthode capacitive sadresse au traitement des pathologies articulaires (arthrose,arthrofibrose...) ou pri-articulaires (tendinopathies),lorsque leffet recherch est lchauffement en profondeur. La mthode inductive sadresse plus particulirement au traitement des dchirures musculaires aprs disparition du risque de saignement,ou distance de la blessure, en cas de douleurs rsiduelles. Elle augmente la vascularisation locale.
Contre-indications
Il faut prendre garde au risque darc lectrique et dtincelle lors de lapplication,en cas de transpiration. Lexistence de matriel mtallique (ostosynthse, prothse, mais aussi strilet) constitue une contre-indication. Les OC sont contre-indiques en cas de grossesse,ainsi quen cas de processus inflammatoire volutif.
MDECINS DU SPORT
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D.R.
Rducation
COURANTS ANTALGIQUES PRIODIQUES DE BASSE FRQUENCE

Principe
Figure 4 : traitement par ondes de choc.
Leur frquence varie entre 1 et 1000 Hz. On distingue les courants priodiques polariss de ceux qui ne le sont pas, cest--dire dont la rsultante est nulle.Les premiers tombent en dsutude par rapport aux seconds, qui, dpourvus deffets polaires, sont mieux tolrs. Les courants priodiques non polariss sont le plus souvent utiliss sous la forme de TENS (neuro-stimulation transcutane) pour le traitement de douleurs aigus ou, plus souvent, chroniques. Il sagit de stimulateurs de petite taille qui peuvent se porter la ceinture,le patient pouvant lui-mme dclencher le fonctionnement du TENS et contrler les paramtres de stimulation. Il faut retenir deux modalits de stimulation : q le mode gate control agit selon le mcanisme du portillon et privilgie la voie rapide il se caractrise par des frquences variant de 50 100 Hz avec des intensits modres type de fourmillements,sans que la sensation soit dsagrable ;la stimulation seffectue dans le territoire douloureux,durant 30 min environ ;leffet est immdiat, mais nest pas durable ; q le mode endorphinique provoque la scrtion dendorphines ; la frquence de stimulation varie de 1 5 Hz,avec des intensits suffisamment importantes pour provoquer une contraction musculaire ; la stimulation peut se faire distance du territoire douloureux, laide dlectrodes de grande surface, durant 40 min ; leffet antalgique est retard et rmanent.
Indications
ONDES DE CHOC
Principe
Un nouveau concept est venu complter, depuis le dbut des annes 90,l arsenal thrapeutique du traitement des tendinopathies chroniques. Il sagit de lutilisation dondes de choc extracorporelles, dont lefficacit a t prouve par des tudes rcentes, la fois sur la diminution de la douleur, mais aussi sur lamlioration des capacits fonctionnelles, en particulier chez le sportif. Le mcanisme daction est mal connu, mais pourrait sapparenter celui des US, en particulier par la production dun effet de cavitation larrire de londe de choc. Par ailleurs, laugmentation de la circulation locale pourrait expliquer la lyse des calcifications pri-articulaires dcrite, dans la littrature,au niveau de lpaule et participerait aux phnomnes de rparation du tissu tendineux.Leffet antalgique rapide, obtenu au dcours de la sance dondes de choc, pourrait provenir de la libration dendorphines, conformment au principe danalgsie par hyperstimulation. A lorigine, la mise en uvre dun tel traitement par ondes de choc tait rdhibitoire car soumise lutilisation dappareils de lithotritie trs coteux et encombrants. Le thrapeute dispose dsormais dune technologie plus accessible, dont la production dondes de choc est base sur limpact rpt dune bille mtallique propulse sous leffet dun compresseur. On prconise habituellement 3 5 sances,au rythme dune sance par semaine de 2000 percussions, ralises selon une frquence de 4 Hz.
D.R.
Le mode gate control est indiqu pour le traitement de douleurs priphriques par excs de nociception. On peut galement lutiliser pour le traitement de douleurs par dsaffrentation, lorsque la destruction des grosses fibres nest que partielle. Lindication privilgie du mode endorphinique rside principalement dans le traitement des douleurs svres par dsaffrentation, comme les neuropathies priphriques, les fibroses pidurales, ou encore les douleurs de membre fantme chez lamput Il est parfois utile dessayer successivement les deux modes de stimulation et de garder celui qui savre le plus efficace.
Contre-indications
Dans la mesure o les courants rsultante nulle sont dpourvus deffet polaire,il nexiste pas de contre-indication particulire.
Figure 3 : traitement par courants antalgiques priodiques de basse frquence.
Indications
Les ondes de choc sont utilises efficacement, dans le traitement des tendinopathies chroniques (rotuliennes,picondyliennes,scapulo-humrales,dAchille), ainsi que dans les douleurs ligamentaires squellaires. Elles sont galement indiques dans le traitement des aponvrosites plantaires,ainsi que dans le traitement des priostites.
Contre-indications
Les ondes de choc sont contre-indiques sur tout processus inflammatoire aigu.Il faut tre prudent en cas de lsion tendineuse dgnrative avance.
* CERS, Capbreton
MDECINS DU SPORT
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D.R.
CRYOTHRAPIE
Principe
ULTRASONS
Principe
Le froid est,avec la chaleur,le plus vieil agent physique connu pour son effet antiinflammatoire et antalgique.Pour tre efficace,lapplication de froid doit tre suffisamment prolonge afin de provoquer un abaissement significatif de la temprature au niveau des tissus profonds.Le temps dapplication ne doit pas,a contrario,tre excessif,au risque de provoquer une raction inflammatoire rflexe superficielle,parfois source de douleur.Il dpend,en fait,de la localisation du site traiter,soit par exemple 20 30pour le genou,moins longtemps pour les petites articulations comme le poignet et le coude. La vessie de glace est lagent le plus utilis. Il importe disoler la peau dun linge humide pour viter le risque de brlure.Les bombes arosols cryogniques sont utiles sur le terrain. Les cryocuff, constitus dun manchon et dune glacire relis par un tuyau, permettent un refroidissement modr et prolong dune articulation avec une bonne tolrance.
Indications
La cryothrapie possde de nombreuses indications chaque fois quun effet antiinflammatoire ou antalgique est recherch, en post-traumatique, en orthopdie et en pathologie rhumatismale.Le froid est rcemment redevenu la mode,sous la forme de bandeau cryognique, pour traiter les crises migraineuses.
Contre-indications
La production dultrasons (US) se fonde sur le principe de piezolectricit, selon lequel un cristal soumis un champ lectrique Figure 5 : traitement par ultrasons. priodique se dforme sous linfluence du champ lectrique, et produit des ondes mcaniques avec une priodicit identique celle du courant lectrique. Les US sont lorigine deffets thermiques, de cavitation et de micromassage. La pntration tissulaire des US est inversement proportionnelle la frquence (de 1 3 MHz) et proportionnelle la taille de la tte mettrice (0,5 5 cm). Elle ne dpasse pas 5 cm de profondeur.La forme pulse permet de rduire la quantit dnergie. Il est ncessaire dutiliser un milieu coupleur (eau, gel aqueux) linterface entre la tte et la peau, pour permettre la transmission des US.
Indications
D.R.
Il nexiste pas de contre-indication absolue la cryothrapie. On prendra garde au risque de brlure cutane et de gelure, en cas dexposition prolonge ou intense au froid.Les incidents surviennent surtout avec les bombes arosols cryogniques lorsquelles sont utilises trop prs de la peau. Les contre-indications classiques sont limites certaines affections vasospastiques avec hypersensibilit au froid (attention langor induit par le froid). Il faut savoir quil existe une susceptibilit individuelle, chez certains rhumatisants inflammatoires chroniques qui peuvent, parfois, rpondre plus favorablement la chaleur quau froid.
Les US sont utiliss en thrapeutique pour leurs effets antalgiques, fibrolytiques,sympatholitiques et cicatrisants.On les utilise pour le traitement des tendinopathies, des entorses superficielles en aigu,ou pour le traitement des douleurs ligamentaires rsiduelles. Les US sont galement intressants pour le traitement des dchirures musculaires, lorsque le risque de saignement est cart. Ils sont encore utiliss pour leurs effets fibrolytiques dans le traitement des cicatrices chlodes,et en pri-lsionnel pour favoriser la cicatrisation des ulcres ou escarres.
Contre-indications
Lapplication dUS est contre-indique sur les piphyses fertiles, sur les lsions infectieuses ou tumorales, lorsque du matriel mtallique est prsent immdiatement sous la peau.Attention au risque dembole de matriel athromateux, lorsque lapplication dUS se fait proximit des gros axes vasculaires.
IONISATIONS
Principe
Il sagit dune application des proprits du courant galvanique qui permet,sous leffet dun champ lectrique,la pntration de substances pharmacologiques ionises (sels de calcium, anti-inflammatoires non strodiens) travers la barrire cutane. De nombreux autres effets physico-chimiques sont induits par le courant galvanique, comme un effet thermique, ou des effets polaires susceptibles de moduler lexcitabilit des fibres sensitives. Sur le plan thrapeutique, les ionisations sont utiles pour leurs effets antalgique, trophique et anti-inflammatoire.
Indications
Les ionisations ont de larges indications,notamment dans le traitement des tendinites ou des tnosynovites,ainsi que des entorses aigus ou au stade de douleur chronique. On peut galement les utiliser dans les affections rhumatismales comme larthrose, les algodystrophies, etc.
Contre-indications
Le risque principal est celui de brlure cutane, parfois profonde, accru par lutilisation dappareils ne fonctionnant pas intensit constante. Il faudra tre particulirement prudent en cas de troubles de la sensibilit qui diminuent la sensation de brlure. La prsence de pices mtalliques constitue une contre-indication dans la mesure o elles sont susceptibles de subir un phnomne dlectrolyse. La grossesse, les cardiopathies svres, lpilepsie, constituent des contre-indications classiques.
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Cas clinique Cas clinique
Un syndrome de loges inhabituel

Un cas de syndrome de loges inhabituel, qui rappelle que cette pathologie peut tre lourde de consquences, et souligne lintrt de la mesure des pressions, dans laide au diagnostic et lorientation thrapeutique.
ENFER DUN SYNDROME DE LOGES AIGU
Ltat de sa cuisse (Fig.1 et 2) tant incompatible avec la plage et le sable chaud,nous la retrouvons sur son lit dhpital avec un diagnostic quasi vident de syndrome de loges aigu.Le bilan biologique montre une augmentation des CPK et des LDH. La fonction rnale reste parfaitement conserve durant le bilan tri-quotidien.
Mots cls
Cuisse Syndrome de loges Pression
Dr Bertrand Marion* Dr Olivier Fichez**
Les pouls restent bien perus et lvolution seffectue favorablement en dix jours, au terme desquels elle est autorise rentrer en Suisse.
FAIT DU HASARD
Fait du hasard, cette observation rare de syndrome de loges aigu de cuisse intervient dix jours aprs la publication de JY Nordin dans la Revue de Chirurgie Orthopdique (1). Dans cette tude, les auteurs font valoir trois cas similaires ayant, pour eux, dbouch sur la ncessit de dcompression chirurgicale,compte tenu des perturbations de la fonction rnale.
MESURES DURGENCE ET SUIVI ATTENTIF

Nous effectuons, en urgence, une prise de pression des loges antrieures et postrieures qui se situent respectivement, au repos, 22 et 25 mm de mercure (Fig.3). La scintigraphie au Thallium 201 nobjective pas dhypoperfusion mais plutt une hyperperfusion au temps tardif, de la cuisse gauche (Fig. 4). La conservation de la fonction rnale et des arguments de rhabdomyolyse dimportance moyenne nous amnent prconiser un traitement mdical sans recourir une aponvrotomie. Le suivi neurologique, trs attentif, dans le territoire du crural et du sciatique ne montre aucune volution dfavorable, de mme que le suivi biologique de la fonction rnale.
ette jeune femme de vingt-cinq ans ne prsente pas de caractristique sportive particulire, mais ce cas rare de syndrome de loges nous a paru intressant prsenter,dans le cadre dune revue de mdecine du sport. En effet, le sport est le principal pourvoyeur de ces syndromes musculaires.
RARE, MAIS GRAVE

Mme sil est peu frquent,ce syndrome doit nanmoins tre connu, tant donn lvolution potentielle dfavorable pouvant aller jusquau dcs et qui repose sur : q les perturbations de la fonction rnale inhrentes la rhabdomyolyse, q les dficits neurologiques inhrents lischmie. La mesure des pressions des loges constitue une aide importante au diagnostic et lorientation thrapeutique qui nous a,en loccurrence, permis dargumenter pour un traitement mdical. s
(1) JY Nordin et al. Syndrome de loge aigu de cuisse propos de 3 cas chez 2 patients. Rev Chir Ortho 2000 ; 86 : 407-13.
PARADIS ARTIFICIELS
Dans une phase de spleen, aspirant des sensations artificielles,elle se concocte un cocktail base dalcool et de diffrents neuroleptiques,aboutissant un tat dinconscience dont elle ne se relve quaprs vingt heures, reste inanime sur le membre infrieur,ce qui a alors provoqu une ischmie musculaire par compression directe. Habitant en Suisse,elle dcide nanmoins, le soir mme,de venir passer ses vacances sur la Cte dAzur.
1
D.R.
3
Figure 1 et 2 : asymtrie majeure clinique des deux cuisses. Figure 3 : prise de pression de loge. Appareil Strycker. Figure 4 : asymtrie de fixation sur la scintigraphie au thallium 201 (hyperperfusion au temps tardif).
D.R. D.R. * Centre hospitalier, Frjus-St Raphal. ** Centre de rducation, rhumatologie et traumatologie du sport, St Raphal. D.R.
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Congrs
28e SEMAINE MDICO-SPORTIVE DE LAMFT 19 -26 mai 2001 Albufeira (Portugal) s Epreuve sportive Tournoi de tennis homologu par la FFT s Formation mdicale continue q Quelles solutions actuelles pour les lsions cartilagineuses q il et traumatismes q Tendinopathies du poignet q Apne du sommeil et ronchopathies q Lsions musculaires q Protocole de prise en charge lors dune rupture de la coiffe des rotateurs q Chirurgie plastique de la face et du cou q Problmes poss par la prise en charge de polytraumatiss dans un centre de rducation fonctionnelle q Encphalopathie spongiforme bovine : actualits q Intrt du dfibrillateur semi-automatique dans la prvention des morts subites sur les terrains de sport s Ateliers pratiques programm du genou, du rachis et cas cliniques q Approche psychologique du tennisman en comptition q Dfibrillateur semi-automatique q Table ronde en traumatologie sportive
q Examen
Dr Alain Seynaeve Tl. : 04 94 03 21 44 Port : 06 60 54 40 60
Nouvelles mthodes dvaluation en triathlon par la mdecine et la physiologie s Renseignements Commission mdicale rgionale Dr Olivier Coste Tl. : 04 99 23 15 54 E-mail : ajassou@aol.com
6e RENCONTRES MDICALES ET 3e SYMPOSIUM EUROPEN DE TRIATHLON 2-3 juin 2001 Balaruc Les Bains s Epreuve sportive Triathlon des professions de sant s Formation mdicale continue q Mtabolisme des minraux et lments traces lors dun triathlon q Effets combins dune supplmentation antioxydante et dun entranement physique intense chez des triathltes sur la rgulation des systmes antioxydants q Fatigue mtabolique dans les sports dendurance q Composition corporelle, masse osseuse et suivi nutritionnel q Evolution de la composition corporelle au cours dune saison q Etude longitudinale sur lutilisation des substrats nergtiques q Variations des puissances maximales arobie et anarobie alactique au cours de la saison q Etude pidmiologique des accidents de comptition en triathlon q Responsabilit mdicale du mdecin encadrant une comptition q Vitesses critiques et vitesses maximales dtats stables en triathlon
22e JEUX MONDIAUX DE LA MDECINE 23-30 juin 2001 Evian s Epreuves sportives Vingt-quatre disciplines proposes pour valuer son endurance s Thmes
q Lsions musculaires des membres infrieurs
Pathologie du poignet et de la main Squelles des entorses de chevilles q Hydratation des sportifs q Place du thermalisme en milieu sportif q Place de la dittique en milieu sportif
q q
s Ateliers pratiques q Evaluation et traitement de lpaule douloureuse q Prparation sportive et thermalisme q Informatique s Renseignements CSO Tl. : 04 91 16 53 14 Fax : 04 91 17 60 59 e-mail : info@medigames.com Site Internet : http://www.medigames.com
s Renseignements Association mdicale franaise de tennis (AFMT)
8 numros par an : Prix au numro : 35 F Abonnement : 250 F * Etudiant : 180 F * (joindre photocopie de la carte dtudiant) Spcialit Rhumatologue
*+ 80 F par avion pour les DOM-TOM et la CEE + 150 F par avion pour ltranger autre que la CEE
Pr Dr Mr Mme Nom : ...................................................................................................... Prnom : ...................................................... Rducateur fonctionnel Mdecin du sport tudiant Mdecin gnraliste Anne : ......................................
Autre ..............................................................................................................
Adresse dexpdition : ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse et lieux dexercice : .................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................... Rglement Tl. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Chque lordre dExpressions Sant Carte bancaire N Expire le ......................................... Signature obligatoire : Suggestions darticles / commentaires : ................................................................................................................................................... Je dsire recevoir une facture justificative (dductible frais professionnels)
MDS 43
Retourner ce bulletin accompagn dun chque lordre dExpressions Sant 15, rue Louvre - 75001 Paris - Tl. : 01 40 41 14 40 - Fax : 01 40 41 14 49. Un reu vous sera envoy.

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L

IMAGERIE Radiographies de lpaule traumatique PAGES 12-14

RDUCATION La physiothrapie PAGES 29-31

DOSSIER Diagnostic des tendinopathies de la cheville PAGES 15-28

CAS CLINIQUE Un syndrome de loges inhabituel PAGE 33

MARATHON DE PARIS 25E DITION

Radiographies de lpaule traumatique : des clichs dactualit

< DOSSIER >

Diagnostic des tendinopathies de la cheville

P. 29-31 RDUCATION : FICHES PRATIQUES

La physiothrapie : effets thermiques au profit du sportif

Un syndrome de loges inhabituel

Roller : un problme de sant publique ?

Internet, lOrdre et le mdecin

Contusion Fracture Luxation entorse Plaie ouverte Autre

40,3 30,1 17,3 8,7

34,5 45,4 18,1 0,2

35,1 47,5 13,1 2

42,8 15,7 26,5 11,8

22,7 6,3 0 70,3

70,6 2,8 0 24,8

61,1 17,6 11,5 4,1

40,4 34,3 13,4 9,1

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Figure 1 : paule de face : linclinaison dpend de la pente de lacromion

mme si linterligne acromio-claviculaire nest pas visible.

Que permet ce clich ?

VUE APICALE OBLIQUE OU INCIDENCE DE GARTH

PROFIL DE COIFFE OU PROFIL DE LAMY

Figure 4 : profil de coiffe.

Figure 5 : profil de coiffe dgageant le rebord acromial crochu.

Figure 6 : luxation acromio-claviculaire.

Le profil glnodien ou incidence de Bernageau (Fig. 7)

Figure 7 : profil glnodien.

< DOSSIER >

Diagnostic des tendinopathies de la cheville

A - Linterrogatoire B - Lexamen clinique

A - La tomodensitomtrie B - LIRM C - Conclusion

Diagnostic des tendinopathies de la cheville

< DOSSIER >

Dr Herv de Labareyre* Dr Eric Bouvat**

Lexamen clinique standard

< DOSSIER > < DOSSIER >

Diagnostic des tendinopathies de la cheville

Diagnostic des tendinopathies de la cheville

< DOSSIER >

Axe de pronation - supination et dabduction - adduction

Flex Add Supin

Flex Add Pron

Ext Add Supin TP

Ext Abd Pron CF