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INFORMACIÓN DEL LABORATORIO CLINICO

La Determinación de los Ácidos Biliares Totales y el Diagnóstico Clínico Introducción Los Ácidos Biliares Totales (ABT) son esteroides de 24 carbonos formados a partir del colesterol en el hígado. Los principales 5 Ácidos Biliares (AB) conforman el 99% del total de estos compuestos que se forman en fluidos corporales. La química y fisiología de los AB ha sido ampliamente estudiada, los primeros trabajos sobre la determinación de su estructura molecular fueron realizados por el doctor Heinrich Otto Wieland en la Universidad de Munich en los años 20's. Por sus investigaciones de la constitución de los AB y sustancias relacionadas, el Dr. Wieland recibión el premio Nobel de Química en 1927.

Figura 1 Dr. Henrich Otto Wieland

A lo largo de los últimos 50 años, la química y biología de los AB ha sufrido un gran desarrollo, así como el nivel de ABT ha sido bien establecido como prueba diagnóstica y aceptado en la práctica clínica. La Determinación de ABT tiene gran valor como indicador de enfermedad hepática, prueba de prognosis de la infección por Virus de Hepatitis C e indicador de colestasis del embarazo. Composición de los AB El hígado sintetiza dos AB primarios, el ácido cólico y el ácido quenodesoxicólico, ambos a partir del colesterol. Estos AB primarios son convertidos a AB secundarios, el ácido desoxicólico y el ácido litocólico, en el intestino por acción de la microbiota bacteriana. Una fracción del ácido quenodesoxicólico es entonces transformada en AB terciarios, ácido ursodesoxicólico, en el hígado. Todos los ácido biliares secretados por el hígado se encuentran conjugados con aminoácidos, ya sea con glicina o con taurina. Las formas conjugadas de los AB luego se acomplejan con sodio para convertirse en sales biliares. En el diagnóstico clínico la determinación de ABT se refiere a la prueba de la suma de todas estas formas de compuestos (AB primarios, secundarios, terciarios y sus conjugados). La composición promedio de la bilis humana es de 38% de conjugados de colato, 34% de conjugados de quenodesoxicolato, 28% de conjugados de desoxicolato, y de 1 a 2% de conjugados de litocolato. Cuadro I: Principales AB en fluidos corporales:
Clase Primarios Nombre Ácido Cólico Ácido quenodesoxicólico Secundarios Ácido Desoxicólico Ácido Litocólico Terciarios Ácido Ursodesoxicólico Químico 3α-7α,12α-Trihidroxi-5β-ácido-colánico 3α,7α-Dihidroxi-5β-ácido-colánico 3α,12α-Dihidroxi-5β-ácido-colánico 3α-Hidroxi-5β-ácido-colánico 3α,7β-Dihidroxi-ácido-colánico % en ABT Promedio 36 – 38 % 32 – 34 % 26 – 28 % 1–2% <1%

______________________________________________________________________________________________________________________ 200 m norte de Muñoz y Nanne. San Pedro Montes de Oca Para más información visite nuestra página: Tel: 22 24 06 54 Fax: 22 83 95 64 www.clinicavictoria.com

donde se registran más de 400 000 muertes por año.INFORMACIÓN DEL LABORATORIO CLINICO Función Fisiológica de los AB: Los AB son los principales constituyentes de la bilis. Esto incrementa significativamente el área superficial de las grasas. Sin embargo cuando la circulación enterohepática se encuentran afectada. que de otra forma no puede acceder al interior de éstas. y en los mamíferos equivale aproximadamente al 67% de la secreción biliar. los niveles de AB se incrementan como resultado de la disminución en la eliminación hepática. El hígado aclara aproximadamente 20 gramos de sales biliares de la sangre cada día. Son secretados a través del conducto biliar durante la contracción intestinal. del ileum hacía la circulación hepático-portal. En este país entre 8 000 y 10 000 personas mueren anualmente por está infección. En EU hay aproximadamente 22 000 mujeres embarazadas que portan el Virus de Hepatitis B. En esta sensibilidad temprana radica la importancia de esta determinación para el diagnóstico clínico. cada año. como la secreción y la re-absorción. Por esta razón la determinación de ABT ayudará a detectar cambios en la funcionalidad hepática antes de la aparición de signos de enfermedad más avanzados como lo es la ictericia. En los Estados Unidos (EU). Albumina y Colinesterasa entre otras). principalmente en Asia. el Centro Nacional de Estadísticas en Salud. La detección temprana de la enfermedad hepática puede ayudar a los pacientes a recibir un tratamiento efectivo. Valor Diagnóstico de la Determinación de ABT El hígado remueve efectivamente los AB de la circulación portal. Ya que los AB poseen regiones polares y no polares. Los AB son así importantes no sólo para la solubilización de las grasas. Los paneles de tamizaje por enfermedad hepática normalmente incluyen enzimas hepáticas (ALT. reflejando tanto la función de síntesis hepática. También en China la Hepatitis es la tercera enfermedad más prevalente. marcador tumoral de hígado (AFP) y marcadores de función hepática (Bilirrubinas Total y Fraccionadas y ABT). Entre estas pruebas la determinación de ABT ofrece la sensibilidad más alta para la detección y monitoreo de la disfunción hepática en etapa temprana. las moléculas como los AB son capaces de solubilizar los lípidos biliares. San Pedro Montes de Oca Para más información visite nuestra página: Tel: 22 24 06 54 Fax: 22 83 95 64 www. Prevalencia de la Enfermedad Hepática y las Pruebas de Tamizaje La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 12 millones de pacientes con fallo hepático agudo y crónico en el mundo. Fosfatasa Alcalina. gracias a la alta eficiencia del hígado. donde son aclarados y re-secretados por el hígado para una vez más ser almacenado en la vesícula biliar. Y también en este país se realizan entre 400 000 y 500 000 cirugías para remover vesículas biliares. Aproximadamente 3. sino también para su transporte y absorción así como de las vitaminas asociadas como la vitamina E y D. ALT. por daño hepatocelular. actuando como un detergente para emulsificar gotas de grasa de la dieta a través de la formación de micelas. Metabolismo de los AB y la Circulación Enterohepática Más del 90% de los AB son reabsorbidos activamente (por una bomba dependiente de sodio). Así cualquier decremento en la extracción causado a su vez por una disminución en el flujo de sangre al hígado. una enfermedad crónica del hígado que es la séptima causa de muerte por enfermedad en los EU. De esta forma los AB recirculan entre 5 y 10 veces al día. La alta eficiencia (con un aclaramiento del primer paso de entre un 75 – 90%).com . o por cualquier compromiso de la función hepática resultará en un incremento de los niveles séricos de ABT. También la habilidad de los AB de solubilizar el colesterol en la bilis es el principal mecanismo de eliminación de colesterol del organismo. AST. Fosfatasa Alcalina. ______________________________________________________________________________________________________________________ 200 m norte de Muñoz y Nanne. a prevenir el progreso de las enfermedades y a salvar vidas. etc). es la razón de que los niveles en sangre periférica se mantengan bajos ( 0 – 10 μmol/L). comparados con la concentración en sangre portal (60 – 80 μmol/L). esto como consecuencia de una disminución en el aclaramiento hepático o por derivación portosistémica. GGT. AST. y 20 millones de personas tienen enfermedad hepática viral activa. y la Fundación Hepática Americana estiman que más de 26 000 personas mueren cada año de cirrosis crónica. facilitando la digestión de estas por la lipasa. ya que posibilita el tratamiento de pacientes antes que un daño extenso y potencialmente irreparable ocurra. Los estudios con diferentes enfermedades hepáticas muestran que los niveles séricos de ABT se puede utilizar para evaluar la disfunción hepática con información valiosa que no es suministrada por las pruebas convencionales de función e integridad estructural hepática (Bilirrubinas Totales y Fraccionadas.clinicavictoria. En todo momento los niveles de AB circulantes se encuentran determinados por el equilibrio entre la absorción intestinal y la eliminación hepática. Menos del 1% de los ABT se encuentran presentes en sangre periférica. gracias a la presencia de transportadores de AB en la membrana sinusoidal del los hepatocitos. La prevalencia de la enfermedad hepática es especialmente alta en países en desarrollo. previniendo su acumulación con su consecuente riesgo de aterosclerosis. Así que su concentración es un indicador altamente sensible de la función hepática. De hecho la enfermedad hepática es el principal problema de salud en China.5 millones de personas se encuentran infectadas crónicamente por el Virus de Hepatitis C en los EU. GGT.

Malabsorción Intestinal o Motilidad GI ~ 10 μmol/L Aumentada. especialmente en trastornos hepáticos menores. Así por ejemplo. Síndrome de Reye y Hepatitis Viral. Enfermedad Hepática por Alcoholismo. Trastorno Hepático Asociado a Nauseas y Vómito en el Embarazo. San Pedro Montes de Oca Para más información visite nuestra página: Tel: 22 24 06 54 Fax: 22 83 95 64 www. especialmente cuando el hígado sólo se ha visto afectado de manera escasa. ya que ambas condiciones pueden ser resultado de trastornos de la función hepática. La determinación de ABT ha resultado ser más sensible que las pruebas tradicionales de función hepática (ALT.INFORMACIÓN DEL LABORATORIO CLINICO La Determinación de ABT y el Diagnóstico de la Enfermedad Hepática La determinación de los niveles séricos de ABT en ayunas pueden usarse clínicamente en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hepática en conjunto con las pruebas tradicionales de función hepática. Los niveles séricos aumentan en la muestra 2HPP Comunicación directa entre la circulación hepato-portal y la circulación sitémica Niveles en ayunas mayores que 2HPP Niveles en ayunas iguales que 2HPP Ayuno Inadecuado. información diagnóstica adicional concerniente a la función hepática. en ayunas se encuentran entre 0 – 10 μmol/L. Una disminución en los niveles de ABT refleja un mejoramiento hepatocelular mucho más preciso que cambios en otras pruebas de función hepática. sin embargo las pruebas tradicionales de función hepática no son usualmente lo suficientemente sensibles para resultar de valor diagnostico. Colestasis. incluyendo la erradicación del virus. Valores Normales de niveles séricos de ABT Los niveles normales de ABT en suero. GGT. En resumen los niveles séricos de ABT en ayunas se pueden encontrar elevados debido a: Enfermedad Hepática Anictérica.clinicavictoria. Cuadro II: Comparación entre determinaciones realizadas en ayunas y dos horas postprandial: Ayunas ( 12 horas ) Obstrucción del Conducto Biliar Colestasis Intrahepática Desviación Portosistémica > 180 μmol/L ~ 100 μmol/L < 10 μmol/L Postprandial ( 2 horas ) > 180 μmol/L ~ 120 μmol/L > 180 μmol/L < 20 μmol/L ~ 10 μmol/L Comentarios Altamente elevado esencialmente sin diferencia entre la muestra en ayunas y 2 HPP. Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con IFN muestran una respuesta favorable a largo término.com . Trastorno Hepático Asociado a Prurito Generalizado. Los niveles séricos de ABT también ofrecen información pronostica en casos de cirrosis. El daño hepático resultante de la exposición ocupacional o ambiental a una amplia variedad de sustancias químicas puede ser determinado a un grado mucho más fino mediante la determinación de ABT. Recientemente se ha propuesto que la medición de ambas muestras. AST. Bilirrubinas Total y Fraccionadas. en pacientes con ______________________________________________________________________________________________________________________ 200 m norte de Muñoz y Nanne. La determinación de ABT ofrece. el 2% para AST y un 1% para Bilirrubina. Sueros postprandiales muestran generalmente niveles más altos de ABT que los sueros en ayunas. Colestasis Intrahepática del Embarazo. y ha resultado de gran utilidad para determinar el curso clínico de la Enfermedad Hepática Crónica. el 3 % para ALT. Diarrea Prolongada de la Infancia. Daño Hepático Inducido por Agentes Químicos. Determinación de ABT como una Prueba Sensible para el Monitoreo del Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de Hepatitis C con Interferón (IFN) Los niveles séricos de ABT son un indicador sensible del mejoramiento celular en pacientes con hepatitis crónicas por HCV que responden al tratamiento con interferón. La determinación de ABT también puede ser útil en los casos de pacientes con prurito generalizado y mujeres embarazadas que presentan nausea y vómito durante el embarazo. una en ayunas y otra postprandial puede proporcionar información adicional en casos de Disfunción Hepática Crónica. en medir la disfunción hepática. La terapia con IFN ha sido utilizada extensamente para el tratamiento de la infección crónica por virus de hepatitis C desde finales de los años 80's. Concluyendo que las pruebas tradicionales no poseen la sensibilidad suficiente para detectar el daño producido por la exposición a dichos solventes. Daño Hepático Inducido por Medicamentos. En contraste la determinación de ABT ha mostrado una correlación significativa con los trastornos hepáticos menores que se manifiestan en estos pacientes. mientras que únicamente el 8 % lo presentan para GGT. Daño Hepático Inducido por Drogas. donde la concentración de ABT correlaciona de manera más cercana con la mortalidad que los parámetros tradicionales de laboratorio. y es aún el tratamiento de elección para esta codición. Cirrosis. debido a su alta sensibilidad. El 73 % de los pacientes expuestos a solventes orgánicos dañinos tienen niveles elevados de ABT en suero. Hepatoma Primario. Síndrome de Hepatitis Neonatal. particularmente los que son resultado de efecto de químicos y agentes ambientales sobre el organismo. Albumina y Colinesterasa). Motilidad GI Disminuida o 25 – 50 μmol/L Contracción Espontanea de Vesícula Biliar Sobreayuno. la normalización de las pruebas de función hepática y el mejoramiento hepatoceluar. Fibrosis Quística.

Gemma. (2009) “Recent advances in the understanding of bile acid malabsorption”. movimientos intestinales anormales. así como su historia clínica. (2002) “Cholesterol. (2004) “Abordaje diagnóstico y terapéutico del síndrome colestásico”. En esta condición el flujo normal de la bilis hacia la vesícula biliar es afectado por la gran cantidad de hormonas que son liberadas durante el embarazo.nutritionandmetabolism. W. y aquellas cuya madre o hermanas han tenído CIE. T. de nacimientos pretérmino e incluso muerte fetal. San Pedro Montes de Oca Para más información visite nuestra página: Tel: 22 24 06 54 Fax: 22 83 95 64 www. Referencias: – – – – Javitt.com/BCP/BCPGetDocument. En EU y Europa entre 1 y 2 mujeres presentan CIE por cada 1000 mujeres embarazadas. La causa más común de esto es la colestasis. et al. Bull 92: 79 – 93. Rev Esp Enf Dig 96(1): 60 – 73. Walters.INFORMACIÓN DEL LABORATORIO CLINICO Cirrosis Hepática Compensada cuya enfermedad estaba progresando a la forma Descompensada los niveles de ABT se incrementaron antes que otros marcadores. La CIE transcurre con picazón. cuando la actividad hormonal se encuentra en su pico. G. Pattni. Perez. dolor en el cuadrante derecho superior del abdomen y nauseas.clinicavictoria. pérdida del apetito y depresión. Med. suplementos de vitamina K se acostumbran administrar a la madre antes y luego del parto para prevenir la hemorrágia intracraneana. En general se ha relacionado con CIE a las mujeres con embarazos múltiples. Br. Javitt. N. Toshihide. A la hora de aplicar el tratamiento es importante tomar en consideración la características particulares del embarazo. especialmente en Chile y Bolivia donde hasta 1 de cada 10 mujeres desarrollan la condición. 292(5):1147 – 1153. la tolerancia de la madre a medicamentos específicos . la dexametasona se aplica para incrementar la madurez pulmonar. medicamentos para disminuir la concentración de AB (principalmente el ácido ursodesoxicólico). and bile acids”. particularmente en las manos y los pies (a menudo es el único síntoma asociado). por lo que niveles elevados de AB maternos causan presión sobre el hígado del feto. así como la opinión y decisión de la misma. Journal of Lipids Res. y la aplicación de pruebas de función hepática a saber Bilirrubinas Totale y Fraccionadas. J. Esta condición puede aumentar el riesgo de sufrimiento fetal. Gluud. Mujeres con CIE deben ser monitoreadas de cerca y debe considerarse seriamente la inducción del parto una vez que los pulmones han logrado la madurez necesaria. C. Navarro. et al. fatiga o extenuación. Rev Chil Obstet Ginecol 72(5): 292 – 297. V. que hayan tenido previamente daño hepático. un correcto y completo examen físico. La colestasis es más común en el último trimestre de embarazo. Chen.asp?DocumentID=CD003181 Morgan. Journal of Gastroenterology and Hepatology 15(3): 294 – 299. El diagnóstico de la CIE se lleva a cabo mediante una historia clínica completa y minuciosa. N. baños fríos y agua de hielo disminuyen el flujo de sangre al feto mediante la disminución de la temperatura. et al (2000) “Serum total bile acid level as a sensitive indicator of hepatic histological improvement in chronic hepatitis C patients responding to interferon treatment”. (2009) “Metabolismo del colesterol: bases actualizadas”. Rev Esp Obes 7(6): 360 – 384. pero usualmente desaparece unos pocos días después del nacimiento. Algunos otros síntomas que se pueden observar con mucha menor frecuencia son ictericia. S. 38(9):1906 – 1912. J. la extensión y evolución de la enfermedad. Niveles séricos de ABT como Indicador de Colestasis Intrahepática del Embarazo (CIE) Algunas mujeres experimentan una picazón severa en la etapa tardía del embarazo. (2007) “¿Mejora el uso de ácido ursodeoxicólico el pronóstico perinatal en mujeres embarazadas con colestasis intrahepática del embarazo?”.com/content/7/1/73 – – – – – ______________________________________________________________________________________________________________________ 200 m norte de Muñoz y Nanne.com . Un producto en desarrollo se basa en el hígado de la madre para remover los AB del torrente sanguíneo. (2010) “Plasma bile acids are not associated with energy metabolism in humans” 7(73): http://www. Liu. S. et al. (1997) “Bile acid analysis in biological fluids: a novel approach”. et al. procedimientos y terapias. Biochemical & Biophysical Res. hidroxicholesterols. El tratamiento de la CIE incluye la aplicación de cremas supresoras de la comezón o con corticosteroides. y Ácidos Biliares Totales.updatesoftware. orina de color oscuro. el estado general de la madre. B. una enfermedad común del hígado que sólo ocurre durante el embarazo. (2008) “Ácidos Biliares para la hepatitis viral” Biblioteca Cochrane 4: http://www. Es más común en algunos países de América del Sur.