FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.

MDULO SISTEMA TEGUMENTARIO

UNIDAD V.

PATOLOGAS MS FRECUENTES DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

Patologa: Acn Vulgar

Definicin Estado obstructivo y ms tarde inflamatorio de cierto tipo de folculo pilosebceo y que afecta exclusivamente al ser humano. (1)

Inflamacin de las unidades pilosebceas de determinadas zonas del cuerpo (cara, tronco y rara vez nalgas) que aparece sobre todo en la adolescencia y que se puede presentar en forma de comedones (acn comedognico), papulopstulas (acn papulopustuloso), o ndulos y quistes (acn noduloqustico y acn conglobata). Todos los tipos pueden dar lugar a la formacin de cicatrices hundidas, deprimidas o hipertrficas, pero estas son ms frecuentes en el caso de acn noduloqustico y el acn conglobata. (2) Dermatosis caracterizada por una foliculitis crnica producida por el Corynebacterium acnes asociada a un trastorno de queratinizacin de la capa crnea con formacin de tapones de queratina (comedones) y la sobreproduccin de grasa tambin denominada seborrea. (3)

Sinonimias Acn Vulgar, Acn Polimorfo, Acn Juvenil, son los clsicos Barros y Espinillas de la Juventud. (1)

Epidemiologa Es uno de los padecimientos ms frecuentes, se puede decir que afecta de algn modo a todos los seres humanos entre sus 12 y 20 aos. Afecta ligeramente ms al varn que a la mujer y se inicia prcticamente poco despus de los 10 aos en la mujer y de los 12 en el hombre. La mayor incidencia de casos se sita en la segunda dcada de la vida y disminuye rpidamente en la tercera. No hay una fecha lmite para su desaparicin, en general es alrededor de los 20 aos, pero en ocasiones se prolonga a los 22 o 23 aos de edad y es raro despus de los 25. (1) Frecuencia: Muy comn, afecta aproximadamente al 85% de los jvenes; Edad de Inicio: Pubertad (10 a 17 aos de edad en las mujeres y de 14 a 19 aos en los varones); Sexo: Mas grave en los Varones que en las mujeres; Raza: Menor incidencia en las personas de raza amarilla y negra; Aspectos Genticos: Sustrato gentico multifactorial. La mayora de las personas con acn qustico tienen algn progenitor con un antecedente de acn grave. El acn puede asociarse con el sndrome XYY (Sndrome del superhombre) El acn ocupa el segundo lugar dentro de las 14 dermatosis ms frecuentes en una estadstica realizada en el Centro Dermatolgico Pascua de 1977 a 1994 por la compilacin de los datos de 4 tesis y en 83,000 pacientes de primera vez. (4)

Los grupos de edad ms afectados se sitan entre los veinte y veinticinco aos, para declinar paulatinamente hacia la cuarta dcada de la vida. (3)

Etiologa Son mltiples los factores que causan el acn vulgar. Sin embargo el acn tiene bsicamente dos grandes causas: o La estimulacin andrognica de las glndulas sebceas La colonizacin de los folculos sebceos por el Propionibacterium (Corynebacterium) acnes que descompone el cebo en cidos grasos libres como consecuencia de su actividad metablica, el cual es un factor importante en la gnesis de los comedones, de las ppulas del acn y de las pstulas. El Pytirosporon Ovale podra desempear algn papel en este proceso y el Staphylococcus Albus acta como invasor secundario en muchas lesiones. Factores emocionales: su mecanismo de accin es el aumento de la produccin de andrgenos suprarrenales que tiene lugar cuando el paciente est sometido a estrs. (5)

Los factores clave son, la queratinizacin folicular, los andrgenos y Propionibacterium acnes. Es indudable que el estrs emocional es capaz de provocar exacerbaciones. La oclusin y la presin sobre la piel, por ejemplo al apoyar la cara sobre las manos, es factor de exacerbacin muy importante que a menudo pasa inadvertido (acn mecnico). (2)

La etiologa es multifactorial y el tipo de herencia es polignica; hacia los 12 14 aos de edad, durante la pubertad, las hormonas sexuales, los estrgenos en las mujeres y los andrgenos en los hombres principalmente la testosterona, favorecen el crecimiento de las glndulas sebceas y la sobreproduccin de la grasa, la seborrea. El Corynebacterium acnes, difteroide anaerbico hidrolisa los triglicridos y libera cidos grasos superficiales muy irritantes para la piel, pueden aparecer otras bacterias tomadas como contaminantes, los Staphylococcus aureus y Albus. (3) El folculo pilosebceo, sustratum anatmico del acn, son de tres tipos: los folculos vellosos, los folculos terminales y los folculos seborreicos. Estos son los folculos cuyas alteraciones darn origen al acn. El comedn se considera la lesin fundamental del Acn, es el resultado del taponamiento del folculo por material queratsico resultado de la irritacin de las paredes del folculo ms sebo y bacterias, especialmente Propionibacterium acnei, bacteria anaerobia que vive en los folculos pilosos y se alimenta de los lpidos del sebo cutneo. (1)

Patogenia El resultado del taponamiento del folculo por material queratsico va a depender de situaciones que se dan en la glndula sebcea y en las paredes foliculares. Las glndulas sebceas son glndulas de secrecin holcrina, es decir, formadas de un epitelio que est en constante renovacin, por tanto su secrecin est formada por los productos de la clula y la clula misma. El sebo est formado por: 10% de escualeno (sustancia de origen natural presente en plantas, animales y seres humanos. Se elabora en el hgado de todas las personas y circula por la sangre. El escualeno se aade a varias vacunas experimentales para

mejorar su eficacia, las emulsiones de escualeno con sustancias tensioactivas mejoran la respuesta inmunitaria), 20% de cidos grasos libres o insaturados (oleico y palmtico) y 60% de triglicridos adems de detritus celulares. La primera alteracin que sufre la glndula sebcea en el puberto con acn es su crecimiento y por tanto su hipersecrecin, que explica el primer signo del acn, la seborrea. Este proceso es a merced de las hormonas con accin andrognica (en hombres testosterona producida en testculos, en mujeres por testosterona producida en glndulas suprarrenales y por progestgenos). Las personas castradas no padecen acn. (1) Los andrgenos, como la testosterona, afectan las glndulas sebceas aumentando su tamao y por tanto la produccin del sebo. Se piensa que las glndulas sebceas del paciente con acn metabolizan la testosterona hasta convertirla en una sustancia ms comedognica, la dihidrotestosterona, por medio de la enzima 5--reductasa. Esta dihidrotestosterona estimula la sntesis de ribunocleoprotenas y la produccin de cidos grasos libres, as como de otras sustancias. (5) La segunda alteracin se realiza en las paredes del folculo piloso. El sebo produce irritacin de las paredes del folculo debido a que contiene cidos grasos insaturados. Aumenta la poblacin de Propionibacterium acnei que produce una lipasa que transforma los triglicridos en cidos grasos libres, ocasionando una accin doblemente irritante, las paredes del folculo responden con hiperqueratosis. La hiperqueratosis de las paredes del folculo sea, el material corneo, cae a la luz del folculo o poro folicular y junto con el sebo y el bacilo del acn distienden las paredes del folculo impidiendo la salida de este material a travs del orificio folicular, dando origen al comedn cerrado (de cabeza blanca). El comedn cerrado se le considera una bomba de tiempo ya que su contenido es altamente inflamatorio y su ruptura originar la salida de dicho material a la dermis y las lesiones inflamatorias del acn. Si en lugar de distender las paredes del folculo se distiende el poro folicular, entonces, se originara la espinilla o comedn abierto (de cabeza negra) cuyo color se debe a la melanina que queda suela al dilatarse el poro folicular y no por mugre u oxidacin del sebo. A partir del comedn cerrado se producen las otras lesiones inflamatorias: Ppula: se produce al irritarse las paredes del comedn atrayendo polimorfonucleares (leucocitos que presentan un ncleo lobulado) que se pegan a dichas paredes. Pstula: Sucede cuando el comedn no logra dilatar el poro folicular y asimismo no puede verter su contenido al exterior, entonces se rompe y su contenido rico en cidos grasos se vierte en la epidermis. Absceso: Sucede cuando el comedn no logra dilatar el poro folicular y asimismo no puede verter su contenido al exterior, entonces se rompe y su contenido rico en cidos grasos se vierte en la dermis. Cicatrices: Se producen despus de la rotura del comedn y si esta rotura ocasiona lesiones son profundas y extensas, entonces se hacen presentes los fagocitos limitando la lesin y los fibroblastos reparndola. Quistes o ndulos: Aparecen cuando el contenido del comedn no se vierte ni es fagocitado, solo se queda enquistado en la dermis, que no son ni quistes ni ndulos. (1)

Cuadro Clnico

Dolor en la zona de las lesiones (principalmente en el tipo noduloqustico). (2) El cuadro el polilesional: sobre una piel de aspecto grasoso se pueden distinguir comedones abiertos, ppulas de 1 o 2 mm, pstulas y abscesos de diverso tamao, algunas cicatrices completan el cuadro, todo mezclado abigarradamente. Algunas lesiones parece que se inician otras van terminando su desarrollo. Las molestias son vagas y variables: dolor en algunos abscesos y en ocasiones prurito que no se confirma. (1)

Al cuadro clnico se asocian otras lesiones inflamatorias, las pstulas que son pequeas colecciones de pus menores de 5 mm y abscesos, lesiones mayores de 5 mm con pus, llegan a medir hasta algunos cm; los quistes son cavidades rodeadas de tejido fibroso y muy escasas clulas epiteliales aplanadas que contienen en su interior material crneo o detritus orgnicos. Las cicatrices pueden ser desde puntiformes como pequeos pozuelos, otras son lineales, hipertrficas, duras, aunque no dolorosas y las cicatrices queloides, stas si muy duras, acordonadas y dolorosas. Existe la cicatrizacin por puentes epidrmicos donde las lesiones inflamatorias se encuentran sobre focos de abscesos, trayectos fistulosos y senos que al reabsorberse dejan puentes con piel sana por debajo La evolucin es variada, desde escasos brotes con pocas secuelas cicatrizantes hasta los desesperantes brotes y renitencias que van dejando cicatrices que destruyen la autoestima del adolescente o joven y producen tambin cicatrices psicolgicas que dificultan el conseguir una sociabilidad sana. (3) a) Topografa o Lesiones evidentes en la frente, mejillas, mentn, regiones submaxilares, y en el tronco por ambas caras, excepcionalmente hay lesiones en los hombros y en las nalgas. (1) Localizaciones preferentes: Cara, cuello, tronco, parte superior de los brazos, nalgas (2) La topografa que est afectada es la cara en la t dermatolgica en la frente, dorso de la nariz y el mentn, en los casos ms severos compromete los ngulos maxilares y el cuello en sus caras laterales y la nuca. En el tronco afecta las regiones preesternal y la espalda. Los casos de acn conglobata o abscedado pueden tener una diseminacin hacia los hombros y las regiones deltoideas, glteos y muslos (3)

o o

b) Morfologa o La morfologa est integrada por los comedones de cabeza negra o comedones abiertos y los de cabeza blanca o cerrados que al estirar la piel se ven como un empedrado, los comedones de punta negra se encuentran sin inflamacin, salvo que sean traumatizados o manipulados indebidamente, los comedones punta blanca han sido comparados con matraces, con un fondo ancho y un orificio folicular pequeo, al aumentar la tensin en los folculos encuentran resistencia en la salida y vierten su contenido de sebo hacia los tejidos, desencadenan una reaccin inflamatoria e inmunolgica con produccin de abscesos y quistes. Los comedones son masas queratnicas con lpidos y bacterias, el color oscuro de los de punta negra es por la oxidacin de la melanina. (3)

Se pueden dividir a las lesiones del acn en tres grupos, las cuales siguen habitualmente la siguiente secuela:

Lesiones no inflamatorias:

Seborrea: Aspecto grasoso de la piel por salida excesiva del sebo cutneo Comedones cerrados: levantamientos de 2 a 3 mm centrados por un pequeo orificio y de color de la piel. Comedones abiertos: (espinillas) levantamientos de 2 a 3 mm que en su cspide se observa un poro abierto con material negruzco, melanina.

Lesiones inflamatorias:

Ppulas: levantamientos solidos de 1 2mm de color rojizo, rodeadas de un halo eritematoso Pstulas: Tienen contenido purulento, son superficiales, no dejan cicatriz si no se les traumatiza. Abscesos: Tienen contenido purulento, son ms profundas y ms grandes que las pstulas, hasta 2 o 3 cm, tienden a dejar cicatriz.

Lesiones residuales:

Cicatrices: son de diversos tipos, predominan las pequeas, lineales y deprimidas o puntiformes, pero se pueden producir otras hipertrficas, que forman puentes o queloides, sobretodo en la regin esternal y en el hombre. Quistes: son coleccin de material queratsico, sebo y detritus celulares que quedan englobados en la dermis pero sin formarse en especial una pared limitante, puede persistir por aos. (1)

Complicaciones

Hay pacientes en los que predomina ms un tipoi de lesiones y as se originan las formas clnicas del acn: (1) o o o o Comednico o puntata Papuloso Pustuloso Conglobata

Tradicionalmente se ha dividido al acn por la predominancia de sus lesiones elementales en:

o o

Acn comednico donde hay ms comedones y muy pocas ppulas y pstulas, es el llamado grado I. Acn ppulo-pustuloso con muchas de estas lesiones inflamatorias y comedones abiertos y cerrados, es el grado II.

En los grados III y IV se pueden determinar abscesos y quistes que dejan cicatrices muy notorias, comedones abiertos y cerrados que tienen poros dobles o triples y con una topografa ms diseminada o extensa. (3)

Laboratorio y Gabinete
No son necesarias. Si se sospecha de un trastorno endocrino se deber determinar la testosterona libre, FSH, LH y DHEAS para excluir hiperandrogenismo y sndrome del ovario poliqustico. (2).

Diagnstico
Para diagnosticar cualquier tipo de acn es necesaria la presencia de comedones (2)

Diagnstico diferencial
Roscea: En personas mayores de 45 aos, afecta la cara pero no el tronco, las lesiones son, ppulas, pstulas y rara vez abscesos, no hay comedones. Erupciones acneiformes por medicamentos: no hay comedones, se da por halgenos, Corticoesteroides, isoniacida, vitamina B12, anticonceptivos Dermatosis perioral o rosaceiforme: En mujeres de edad madura con piel seborreica. Erupciones acneiformes por hidrocarburos Tuberculides foliculares de la cara Acn del recin nacido. Llamada pubertad en miniatura, sucede cuando la madre le ha pasado por va placentaria hormonas que estimulan transitoriamente sus glndulas sebceas, mamas y tero.

Pronostico

Es un padecimiento benigno que bien manejado conduce a la curacin sin dejar secuelas pero que puede ser una tragedia para l o la joven cuando estn mal informados, cuando usan medicamentos o maniobras indebidas o cuando afecta en forma importante el aspecto esttico, por ejemplo en el acn conglobata que llega a producir deformaciones importantes y alteraciones en la esfera psicolgica del paciente. (1) En la mayora de los casos el acn desaparece de forma espontnea a principios del tercer decenio de vida pero puede persistir hasta el cuarto decenio o ms. Ocurren exacerbaciones en el invierno y con el comienzo de la menstruacin. Las secuelas son las cicatrices que debern evitarse con un tratamiento adecuado. (2)

Referencias: 1) Sal, Amado. Lecciones de Dermatologa. Mndez Editores S.A. de C.V., 13 edicin. Mxico, 1993 2) Wolff, Klaus. Fitzpatrik, Atlas en Color y Sinopsis de Dermatologa Clnica. McGraw-Hill, Interamericana. 5 Edicin, Mxico. 3) Pealoza Martnez, J. lvaro. <<El acn>>. Rev. Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003 4) Pealoza JA. Las 14 dermatosis ms frecuentes. Anlisis de 4 tesis del 1977 a 1994. Trabajo libre presentado en la Jornada Dermatolgica realizada en Quertaro, Qro., mayo 2001. 5)