O Acolhimento e os Processos de Trabalho em Sade: o caso de Betim (MG)

Tlio Batista Franco So Paulo, 2003

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O Acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim (MG)1

Autores: Tlio Batista Franco2; Wanderlei Silva Bueno e Emerson Elias Merhy3 RESUMO Este trabalho relata experincia de inverso do modelo tecno-assistencial para a sade, a partir da diretriz operacional do Acolhimento. O Acolhimento prope que o servio de sade seja organizado, de forma usurio-centrada, partindo dos seguintes princpios: 1. Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal. 2. Reorganizar o processo de trabalho, de forma que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional - Equipe de Acolhimento - , que se encarrega da escuta do usurio, se comprometendo a resolver seu problema de sade. 3. Qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve se dar por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. Atravs da investigao realizada, se pde observar: A) aumento significativo do rendimento profissional, dos servidores no mdicos, que passaram a atuar na assistncia. B) o elevado rendimento profissional, determinou por conseqncia maior oferta e o aumento extraordinrio da acessibilidade aos servios de sade. C) A Equipe de Acolhimento, dispositivo organizado para a escuta dos usurios que chegam Unidade de Sade, conseguiu, aps 9 meses de experincia na assistncia, resolver mais de 50% dos problemas de sade, sem recorrer a outros recursos na Unidade. Estes resultados, se associam elevada motivao dos trabalhadores da sade para trabalharem a nova diretriz e a uma experincia de gesto colegiada, que permitiu processos criativos e criadores no processo de trabalho, instituintes de novas prticas na operacionalizao do trabalho. Palavras-Chave Processo de Trabalho; Acolhimento, Autogesto Acesso, Auto-anlise,

Publicado no livro: O TRABLHO EM SADE: Olhando e experienciando o SUS no cotidiano; Merhy, E.E.; Franco, T.B. et al; HUCITEC, So Paulo, 2003.
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Professor do Departamento de Planejamento em Sade da Universidade Federal Fluminense. Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP.

PARTE I - O que isto de Acolhimento A medida que vamos nos aproximando dos momentos de relaes dos usurios com os servios de sade e os seus trabalhadores, para verificarmos o seu funcionamento, vamos nos surpreendendo com a descoberta de que: sempre que houver um processo relacional de um usurio com um trabalhador haver uma dimenso individual do trabalho em sade, realizado por qualquer trabalhador, que comporta um conjunto de aes clnicas. Aes clnicas no sentido do encontro de necessidades com processos de interveno tecnologicamente orientados, que visam operar sobre o campo das necessidades que se faz presente neste encontro, na busca da perseguio de fins implicados com a manuteno e/ou recuperao de um certo modo de viver a vida. Estes encontros inter-individuais, dois, se produz em um espao intersessor 4 no qual uma dimenso tecnolgica do trabalho em sade, clinicamente evidente, sustenta-se: a da tecnologia das relaes, territrio prprio das tecnologias leves 5. Olhando estes momentos - tanto pelo do trabalho do mdico, quanto de um porteiro de um servio de sade - nos so reveladas questes chaves sobre os processos de produo em sade, nos quais o Acolhimento adquire uma expresso significativa. Isto , em todo lugar em que ocorre um encontro - enquanto trabalho de sade - entre um trabalhador e um usurio, opera processos tecnolgicos (trabalho vivo em ato) que visam a produo de relaes de escutas e responsabilizaes, que se articulam com a constituio dos vnculos e dos compromissos em projetos de intervenes, que objetivam atuar sobre necessidades em busca da produo de algo que possa representar a conquista de controle do sofrimento (enquanto doena) e/ou a produo da sade. Estes processos intersessores - como o Acolhimento - atributo de uma prtica clnica realizada por qualquer trabalhador em sade, e foc-lo analiticamente criar a possibilidade de pensar a micropoltica do processo de trabalho e suas implicaes no desenho de determinados modelos de ateno, ao permitir pensar sobre os processos institucionais por onde circulam o trabalho vivo em sade, expondo o seu modo privado de agir um debate pblico no interior do coletivo dos trabalhadores, a partir de uma tica usuriocentrada. No entanto, o tema do Acolhimento apresenta-nos um outra possibilidade: a de argir sobre o processo de produo da relao usurio-servio sob o olhar especfico da acessibilidade, no momento das aes receptoras dos clientes de um certo estabelecimento de sade.

Veja Merhy, E.E.- Em busca de ferramentas... in Merhy, E.E e Onocko, R. (orgs.) - Agir em sade. Um desafio para o pblico, Hucitec, 1997, So Paulo. 5 Idem

Olhando, assim, como uma etapa deste processo de produo o Acolhimento funciona como um dispositivo a provocar rudos sobre os momentos nos quais o servio constitui seus mecanismos de recepo dos usurios, enquanto certas modalidades de trabalho em sade que se centram na produo de um mtuo reconhecimento de direitos e responsabilidades, institucionalizados pelos servios de acordo com certos modelos de ateno sade. Como etapa do conjunto do processo de trabalho que o servio desencadeia, na sua relao como o usurio, o Acolhimento pode analiticamente evidenciar as dinmicas e os critrios de acessibilidades a que os usurios (portadores das necessidades centrais e finalsticas de um servio) esto submetidos, nas suas relaes com o qu os modelos de ateno constituem como verdadeiros campos de necessidades de sade, para si. Os encontros e desencontros nesta etapa podem, ao gerar rudos e estranhamentos para um olhar analisador (em produo no interior da equipe de trabalhadores), revelar uma dinmica instituinte que se abre a novas linhas de possibilidades, no desenho do modo de se trabalhar em sade, permitindo a introduo de modificaes no cotidiano do servio em torno de um processo usurio-centrado, mais comprometido com a defesa da vida individual e coletiva. Em sntese o que propomos agir com um Acolhimento como um dispositivo que interroga processos intersessores que constrem relaes clnicas das prticas de sade e que permite escutar rudos do modo como o trabalho vivo capturado conforme certos modelos de assistncia, em todo lugar que h relaes clnicas em sade; alm de expor a rede de petio e compromisso que h entre etapas de certas linhas de produo constitudas em certos estabelecimentos de sade, interrogando centralmente as relaes de acessibilidade. Qual a vantagem de atuar sobre estes rudos e processos? Na medida que nas prticas de sade, individual e coletiva, o que buscamos a produo da responsabilizao clnica e sanitria e da interveno resolutiva, tendo em vista as pessoas, como caminho para defender a vida, reconhecemos que sem acolher e vincular, no h produo desta responsabilizao e nem otimizao tecnolgica das resolutividades que efetivamente impactam os processos sociais de produo da sade e da doena. Baseado nessas premissas, vejamos adiante, com a descrio de um processo iniciado junto a uma rede de servios de sade, no mbito municipal, as possibilidades de introduzir estes percursos, na busca de impactar os mecanismos de acesso e de explorar as possibilidades de novos desenhos micropolticos no modo cotidiano de realizao de certos modelos de ateno sade. Parte II - Relato de uma experincia Em Betim, vivia-se no ano de 1996, intensa mobilizao na rede bsica assistencial, para a implantao do Acolhimento, diretriz do modelo tecnoassistencial, orientado nos princpios do Sistema nico de Sade. Prope

principalmente, reorganizar o servio, no sentido da garantia do acesso universal, resolubilidade e atendimento humanizado. Oferecer sempre uma resposta positiva ao problema de sade apresentado pelo usurio, como traduo da idia bsica do Acolhimento, que se construiu como diretriz operacional. Pelo lugar estratgico ocupado por esta proposta, achamos que o Acolhimento deveria ser estudado, para se verificar a sua eficcia e assim oferecer subsdios consolidao do Acolhimento nas Unidades de Sade, ao mesmo tempo que procurar viabilizar seu aperfeioamento, enquanto tecnologia de organizao de servios de sade. A motivao para este estudo, partiu inicialmente da incessante inquietao na busca de uma resposta alternativa para os servios de sade, que fosse consistente o suficiente para abstrair-se em uma nova utopia. Este estudo, devedor de uma investigao realizada pela Rede de Investigao em Sistemas e Servios de Sade no Cone Sul 6, e estamos certo que, ao aprofundar o conhecimento atravs de investigao de tema to relevante para o modelo assistencial, como o Acolhimento, e ao mesmo tempo, ao mantermos este estudo, em interlocuo com as entidades formuladoras de polticas de sade e formadoras de Recursos Humanos, estamos no fundamental, exercitando a prxis como mtodo de construo de novas propostas, substantivas o suficiente para dar respostas altura dos desafios na organizao de Sistemas e Servios de Sade. Alm do mais, em boa parte, reproduz o fruto do trabalho coletivo da equipe da UBS Rosa Capuche. Contribuiram outros atores do SUS/Betim, que compem os rgos diretivos e assessores da SESA. Tiveram papel relevante no processo, os usurios dos servios da Unidade, organizados no Conselho de Sade Local. Caracterizao Geral da Unidade A UBS Rosa Capuche, situa-se no municpio de Betim, no bairro Jardim Petrpolis. Sua rea de abrangncia compreende os seguintes bairros: Granja So Joo, Jardim Petrpolis, Parque do Sol, Parte da Vila Recreio, Residencial Mira-Sol, Vila Monte Lbano. classificada como UBS - Tipo 1, atende s especialidades bsicas (Clnica Mdica, Pediatria e Gineco/Obstetrcia), aes prprias de Enfermagem (Enfermeira, Tcnica e Auxiliares de Enfermagem) e Servio Social. O trabalho preventivo realizado a partir dos programas de ateno sade da mulher, materno-infantil, sade do adulto e atividades de educao sade e imunizao, realizadas junto comunidade.
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O momento inicial deste estudo se fez por um esforo de Tulio Batista Franco, que coincidente com a II Convocatria de Investigao em Servios de Sade, feita pela Rede de Investigao em Sistemas e Servios de Sade no Cone Sul, que ento, se propunha a apoiar projetos de pesquisa nesta rea, props um Projeto de Pesquisa, sob o ttulo Acolhimento, diretriz do modelo tecno-assistencial em defesa da vida, cujo objeto de estudo circunscreveu-se nova diretriz do modelo assistencial, Acolhimento, a ser estudado na Unidade Bsica de Sade Rosa Capuche, situada no Bairro Jardim Petrpolis, Betim-MG.

Possui Conselho Local de Sade, com participao da comunidade, Conselho Gestor da Unidade e ainda o Frum Sade, que se renem periodicamente e discutem todas as questes relacionadas organizao do servio, tendo inclusive, participado do planejamento local. A populao estimada em 10.256 pessoas, para o ano de 1996, de acordo com o IBGE. Est distribuda da seguinte forma: POPU L. TOTA L 10.256 1996 MAS C 5.069 FEM 5.186 <1 ANO 249 GESTAN MULHERES ADOLESTES ID. FRTIL CENTES 410 3333 2355 > 35 ANOS 2544

Antes do Acolhimento No ano de 1995 (considerando Mar/95 a Fev/96 - antes da implantao do Acolhimento), a Unidade fez 1.342 atendimentos em mdia por ms, com 1.456 horas trabalhadas, entre todos os profissionais da assistncia. O processo de trabalho era, o tradicionalmente conhecido, centrado na figura e no saber do mdico para o atendimento aos usurios. Em vista baixa oferta de consultas mdicas, utilizava-se o velho sistema de fichas para o acesso s mesmas. Esta era a nica forma de administrar o servio oferecido frente demanda da populao. Os que procuravam consulta e no conseguiam ficha, sequer entravam na Unidade de Sade, era do porto pra casa ou para a peregrinao em outros servios. Tudo isso resultava em profundo incmodo, no apenas para os usurios, mas para os trabalhadores de sade, que no viam alternativa no modelo tecnoassistencial, implementado at ento, que possibilitasse atender a todos os usurios. Vrias alternativas de modificar o processo de marcao de consultas foram tentadas, contando com a colaborao inclusive do Conselho Local de Sade. Todas elas, no conseguiram passar de mudanas na forma de administrar a fila e a ficha para as consultas. Na verdade, estava provado que aquela tecnologia de organizao de servios, no conseguia atender de forma satisfatria. A velha concepo do trabalho centrado no mdico e a forma ortodoxa de organizao de servios, mostravam objetivamente que aquela tcnica estava obsoleta e seria incapaz de inverter o modelo assistencial, de acordo com as diretrizes e os princpios preconizados pelo SUS. Em meados de 1995, contando com a assessoria do Laboratrio de Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade - LAPA/UNICAMP, o grupo dirigente da Secretaria de Sade de Betim (incluindo a o corpo gerencial) discutiu a proposta de inverso do modelo tecno-assistencial, baseado nas diretrizes do Acesso, Acolhimento, Vnculo e Resolubilidade. Foi a partir da que

a Secretaria Municipal de Sade tomou a deciso de implantar o Acolhimento em toda a rede de servios. Em que consiste o Acolhimento enquanto diretriz operacional O Acolhimento prope inverter a lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, partindo dos seguintes princpios: 1. Atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal. Assim, o servio de sade assume sua funo precpua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de sade da populao. Fazendo isto, os servios criam possibilidades para o restabelecimento de uma relao de confiana e apoio do usurio. 2. Reorganizar o processo de trabalho, de forma que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional - equipe de Acolhimento - , que se encarrega da escuta do usurio, se comprometendo a resolver seu problema de sade. A consulta mdica, requisitada, s para os casos em que ela se justifica. Desta forma, todos os profissionais de nvel superior e ainda as auxiliares e tcnicas de enfermagem, participam da assistncia direta ao usurio, aumentando enormemente o potencial de servio da Unidade. 3. Qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve se dar por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. Essa a argamassa capaz de unir solidamente os trabalhadores e usurios, em torno de interesses comuns, quais sejam, a constituio de um servio de sade de qualidade, com ateno integral, que atenda a todos e esteja sob controle da comunidade. Implantao do Acolhimento. importante ressaltar que, antes de decidir implantar o Acolhimento, houve um perodo de capacitao de todo o corpo gerencial da Secretaria de Sade, realizado atravs do Programa de Desenvolvimento Gerencial, coordenado pelo LAPA-UNICAMP, com objetivo de preparar os gerentes para a gesto, direcionando desde ento para a inverso do modelo tecno-assistencial. Nesse perodo, a equipe da SESA e os gerentes, j vinham sendo orientados para proceder s modificaes nos servios, tendo sido organizado inclusive, como parte deste processo, o Grupo de Apoio Gesto (GAG), formado por dirigentes e tcnicos da Secretaria de Sade, para apoiar as atividades nas Unidades de Sade. O ponto de partida para a implantao do Acolhimento, foi a deciso do grupo dirigente da SESA, feita atravs dos rgos colegiados de direo, quais sejam, o Grupo de Direo Estratgica (que reunia a Secretria de Sade e os gerentes dos projetos estratgicos) e o Colegiado Gestor (formado pelo GDE e todos os gerentes de Unidades de Sade). Essa deciso, partia de alguns pressupostos bsicos, quais sejam:

A maioria das pessoas que necessitavam de atendimento em sade, estavam excludas dos servios, da a grande desconfiana e mesmo opinio negativa que os usurios tm dos servios de sade. 2. As pessoas que procuravam a Unidade de Sade, majoritariamente o faziam em busca da consulta mdica, estrangulando completamente este servio. Por outro lado, um grande nmero destas mesmas pessoas, no necessitavam da consulta mdica, mesmo que essa fosse sua demanda individual. 3. O trabalho na Unidade de Sade, era centrado na pessoa e no saber mdico, ficando os outros profissionais, subestimados no processo de trabalho, tendo o seu potencial para a assistncia, enormemente oprimido, reduzindo a oferta de servios. 4. A relao trabalhador-usurio, sofria de crnica degenerao, causada pela alienao dos trabalhadores do seu processo de trabalho, ou seja, este se realizava compartimentado, com os procedimentos sem a necessria integrao multidisciplinar. O objeto de trabalho problema de sade dessa forma, recebia um tratamento sumrio e burocrtico, numa relao impessoal com o usurio. O mais comum era mesmo a sua excluso. Por outro lado, trabalhadores embora conscientes dos problemas, se sentiam impotentes para mudar aquela situao existente, lamentada por eles prprios. O contexto sugeria ento, aparente contradio de interesses entre trabalhadores e usurios dos servios de sade. A partir da deciso de implantar o Acolhimento, esse processo iniciou ao nvel local, com discusses para sensibilizao dos trabalhadores e planejamento da Unidade. preciso considerar que a gerente, como uma lder local do projeto que se pretende implantar, estabelece a sua coordenao diria, acompanhando, discutindo e convencendo os trabalhadores e usurios da nova proposta. Esse procedimento, fundamental para a manuteno e sucesso do Acolhimento na Unidade. Definiu-se pela organizao de uma Equipe de Acolhimento, composta pelos profissionais de nvel superior, tcnica e auxiliares de enfermagem, sendo que os mdicos ficaram na retaguarda, ou seja, atendendo nos consultrios os usurios encaminhados pela equipe que fazia a escuta no Acolhimento. Eliminou-se a ficha e a fila de madrugada, abrindo as portas da Unidade de Sade, com atendimento a todos os usurios que a procurasse. Organizou-se a sala de espera, substituindo a recepo, onde um profissional de sade se mantm para orientar o fluxo dos usurios. O Conselho Local de Sade teve um papel importante para a implantao do Acolhimento. Isso se deu principalmente, no perodo da semana anterior data prevista, quando o Conselho procurou avisar comunidade, o novo funcionamento da Unidade de Sade. Alm disto, no dia em que iniciou o Acolhimento, os conselheiros foram para a Unidade, orientar os usurios sobre o procedimento a adotar mediante a nova organizao do servio. Mais do que isto, no ms de abril, o Conselho Local de Sade fez uma enquete para saber da
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satisfao dos usurios em relao ao Acolhimento, constatando uma aprovao superior a 80%. Na semana em que inaugurou o Acolhimento, houve uma verdadeira invaso da Unidade de Sade pelos usurios. Alguns, por acreditar que o atendimento a todos iria durar pouco tempo, e ento seria necessrio usufruir da oportunidade criada, e outros para se beneficiar da nova forma de funcionamento, procurando o atendimento de demandas h muito tempo no atendidas. Este movimento extraordinrio nas primeiras semanas, se estabilizou em patamares suportveis algum tempo depois. O Processo de Trabalho no Acolhimento. O Acolhimento, modifica radicalmente o processo de trabalho. O impacto da reorganizao do trabalho na Unidade, se d principalmente sobre os profissionais no mdicos, que fazem a assistncia. No caso da UBS Rosa Capuche considera-se, a enfermeira, assistente social, tcnica e auxiliar de enfermagem. Na atual situao, a Equipe de Acolhimento passa a ser o centro da atividade no atendimento aos usurios. Os profissionais no mdicos passam a usar todo seu arsenal tecnolgico, o conhecimento para a assistncia, na escuta e soluo de problemas de sade, trazidos pela populao usuria dos servios da Unidade. A enfermeira, alm de acolher, garante a retaguarda do atendimento realizado pelas auxiliares de enfermagem. Essa retaguarda feita em perfeita sintonia com as Auxiliares de Enfermagem, atravs de orientao sobre as condutas, e na utilizao de protocolos, elaborados pela equipe tcnica da Unidade. Os protocolos indicam os procedimentos a serem adotados diante das queixas mais comuns feitas equipe de Acolhimento. So elaborados seguindo o padro tcnico da Clnica e definem as atribuies dos profissionais no atendimento. No caso da enfermeira, esta definio feita de acordo com a legislao prpria que regulamenta seu exerccio profissional. Na UBS Rosa Capuche, os protocolos orientam para que o enfermeiro prescreva vrios exames e medicamentos, o que aumenta em grande medida a resolubilidade do enfermeiro na assistncia, favorecendo enormemente o fluxo dos usurios. No modelo anterior, pela assistncia estar centrada no mdico, o enfermeiro no realiza todo o seu potencial tcnico, reduzindo sua capacidade de interveno. No novo modelo, os dados de rendimento, em estudo comparado com o perodo anterior ao Acolhimento, mostram que seu rendimento agora, aumentado em 600%. (ver planilha e grfico). Esse novo papel da enfermagem na Unidade de Sade, com Acolhimento, no se deu sem tenses. Subjaz a este processo, a disputa pela supremacia do saber e do poder no servio de sade, at ento, monoplio mdico. Como parte desse polmico processo, registra-se a convocao da Secretria Municipal de Sade para depoimento na Cmara dos Vereadores para esclarecimento das modificaes no atendimento nos Centros de Sade e do fato das enfermeiras estarem fazendo atendimento. Foi importante tambm um concorrido debate sobre o Acolhimento, promovido pelo Sindicato dos

Mdicos de Minas Gerais, que contou com o relato de diferentes experincias de implantao da nova diretriz do modelo tecno-assistencial. Tensionamento interno aliado a presses externas, fizeram com que o Conselho Regional de Enfermagem fosse convidado pela Secretaria Municipal de Sade, para discutir e arbitrar a questo: - Que condutas a enfermeira pode executar no servio de sade? O COREM por sua vez, homologou os procedimentos que j haviam sido estabelecidos na organizao do trabalho da enfermeira no Acolhimento, com respaldo da legislao e dos protocolos da SESA/Betim, conforme j foi dito. importante registrar que, alm de utilizar todo seu arsenal tcnico, a enfermeira com a reorganizao do processo de trabalho e instrumentalizada pelos protocolos, se v dotada de MAIOR AUTONOMIA na funo que exerce. Essa autonomia que nos referimos, deve ser entendida dialeticamente como a condio do profissional decidir sobre seu trabalho, o exerccio pleno do saberfazer no momento do procedimento assistencial. Permanece portanto, perfeitamente integrada ao trabalho em equipe, como condio para o funcionamento do Acolhimento. Em relao Auxiliar de Enfermagem, seu trabalho anterior implantao do Acolhimento, se resumia s atividades prprias da sua funo (curativo, injeo, vacina, distribuio de medicamentos) e apoio aos mdicos, como bem relata La Maria Flora, Auxiliar de Enfermagem da UBS Rosa Capuche: - Antes a gente trabalhava muito, trabalhava at mais, mas no era reconhecido. Tinha a pr-consulta que a gente fazia para os mdicos e deixava tudo amarrado para ele, fichas, pronturios, dados vitais verificados. Hoje, a relao da Auxiliar com os mdicos, do Acolhimento para a retaguarda, aps realizar a escuta do problema de sade do usurio, ou seja, uma relao circunscrita ao exerccio multiprofissional. No h subalterno, mas diviso de tarefas onde cada um cumpre sua funo, de acordo com o lugar que ocupa na assistncia ao usurio. A Auxiliar de Enfermagem, ao contrrio do que era no modelo anterior, deixa de ser apenas um acessrio na organizao do processo de trabalho na Unidade de Sade, para assumir a plenitude da sua profisso em benefcio do atendimento com qualidade. A Assistente Social, participa do Acolhimento e coordena os grupos programticos. Considerada atividade fundamental para garantir a integralidade da assistncia, os programas so fator importante na garantia do sucesso do Acolhimento. Isto porque resolve grande parte da demanda, com aes dirigidas para grupos prioritrios de ateno sade. Na UBS Rosa Capuche, hoje esto organizados grupos programticos para atendimento a Diabetes, Hipertenso, Puericultura, Verminose (crianas), Pr-Natal, Planejamento Familiar, Sexualidade/DST-AIDS. Alm destes grupos, as Assistentes Sociais participam do trabalho extra-muros, de vigilncia sade. No caso especfico dos mdicos, nota-se que seu processo de trabalho no foi modificado, tanto quanto seria necessrio para causar impacto na assistncia, a partir do seu trabalho especfico. O seu trabalho foi organizado de forma que o mdico ficou s vezes na retaguarda (consultas aos usurios encaminhados pela equipe de acolhimento), outras vezes na equipe de

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acolhimento. Houve inclusive reduo do agendamento, porm, sem grande sucesso na sua insero no novo modelo. Observa-se diversas tentativas de modificao do processo de trabalho dos mdicos, o que demonstra a busca incessante da equipe da UBS Rosa Capuche de chegar ao nvel timo da ateno sade, atravs do Acolhimento. O problema que, todas as alternativas tentadas para alterar o processo de trabalho dos mdicos, inserindoos no Acolhimento, deram pouco resultado. Isto, porque em todas elas permanecia inclume a velha lgica da consulta/agenda, determinante neste processo. Voltaremos a esse tema mais frente. Os Nmeros do Acolhimento A seguir, relacionamos o resultado da aplicao de diversos indicadores, que dizem respeito a medidas de avaliao da Unidade de Sade e do Acolhimento. A) ACESSIBILIDADE AOS SERVIOS DA UNIDADE DE SADE Tabela 1 - Mdia Mensal de Atendimentos Realizados pelos Servidores da UBS Rosa Capuche, no Ano de 1995 e 1996. Mdia Mensal de Horas Trabalhadas e Rendimento dos Servidores. Perodo Hs. Trabalhadas Maro/95 a Fev/96 1.342 1.456 / ms Maro/96 a Fev/97 4.455 1.665,7 / ms ACRSCIMO (+ 332%) ( + 14,4%) Fonte de dados: Boletim de Produo Ambulatorial e Folha de Freqncia da UBS Rosa Capuche. Os dados comparados de acessibilidade aos servios, demonstram o aumento extraordinrio do atendimento geral da Unidade, com a implantao do Acolhimento e a reorganizao do processo de trabalho. O rendimento ser detalhado a seguir, com indicador especfico. Em relao ao Acesso, as palavras de Mrcia da Conceio Campos, enfermeira da UBS Rosa Capuche, contribuem no entendimento da modificao ocorrida com a implantao do Acolhimento: - Uma das coisas que o Porta Aberta fez, foi isso, a gente passou a enxergar o que no enxergava antes, porque a porta barrava e as pessoas no chegavam aqui dentro. Ento a gente comeou a entender que vivamos numa rea crtica e que tnhamos que dar conta de alguns problemas, porque eles comearam a aparecer aqui dentro com o Acolhimento. Antes, a porta estava fechada pra eles, porque o usurio no tinha acesso. ... comeamos a conhecer nosso usurio. B) INDICADOR DE RENDIMENTO Mdia At. Ms

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1. Para avaliao da UBS, atravs de estudo comparado de dados, antes e aps a implantao do Acolhimento. Perodo: Maro a Agosto de 1995 e 1996 N de consultas realizadas N de horas trabalhadas por especialidade de nvel superior .

Objetivo: Medir o RENDIMENTO dos profissionais de nvel superior, antes e aps o Acolhimento. Fonte: Numerador - BPA no servio de Bioestatstica da SESA. Denominador - Quadro de freqncia da UBS Rosa Capuche. Obs.: Na anlise comparada de dados, verifica-se se h alterao do rendimento dos profissionais, na nova modalidade de organizao dos servios, de acordo com a diretriz do Acolhimento, que propicie aumento da oferta de servios e consequentemente, do ACESSO. Resultados: Tabela 2 - Rendimento dos profissionais de nvel superior, da UBS Rosa Capuche, por perodo de um ano, antes e aps o Acolhimento. Cl.Mdica Pediatria Gin/Obstet Cons.Enfer r. 2 1,9 0,2 Ass. Social 0,2 0,5 ( + ) 150%

Rendimento/ 2,3 95 Rendimento/ 2,4 2,7 2,2 1,4 96 Percentual ( + ) 4,3% ( + ) 35% ( + ) 15,7% ( + ) 600% Fonte: BPA no servio de Bioestatstica da SESA. Quadro de freqncia da UBS Rosa Capuche.

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Pesquisa Acolhimento - UBS Rosa Capuche - Rendimento dos Profissionais de Nvel Superior - N Consultas / Horas Trabalhadas MDIA MARO/AGOSTO 95/96 3 2,5 Rendimento 2 1,5 1 0,5 Cl.Mdica Pediatria Gin/Obstet r. 0 Cons.Enfe rm Ass. Social Rendimento/95 Rendimento/96

Es pe cialidade s

Avaliao dos resultados: Constata-se pelos dados de produo/horas trabalhadas, o aumento extraordinrio do rendimento da enfermeira e As. Social. O dado acima confirma a tese de que a enfermeira e assistente social, com a reorganizao do processo de trabalho, utilizam todo o seu potencial para a assistncia. Este rendimento, associado ao das auxiliares de enfermagem, garante impacto extraordinrio no acesso aos usurios. C) INDICADOR DE RESOLUBILIDADE* DA EQUIPE** DE ACOLHIMENTO Para avaliao do Acolhimento, em estudo longitudinal.
N de pessoas que tiveram seus problemas resolvidos pela equipe de Acolhimento. N de pessoas atendidas pela equipe de Acolhimento

* Como Resolubilidade, neste caso, considera-se a soluo de queixas pela equipe de Acolhimento, sem outro tipo de encaminhamento. ** Como Equipe de Acolhimento, considera-se a equipe multiprofissional, organizada na Unidade, para fazer a escuta dos problemas de sade trazidos pelos usurios. Na UBS Rosa Capuche, essa equipe foi organizada contando com a enfermeira, assistente social e auxiliares de enfermagem. Objetivo: Verificar a resolubilidade da equipe de Acolhimento. Fonte: Boletim do Acolhimento.

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Resultados: Tabela 3 - Distribuio dos problemas de sade que se apresentaram equipe de acolhimento da UBS Rosa Capuche, segundo a Resolubilidade e encaminhamentos adotados, apresentados em freqncia relativa, por perodos mensais.
Mar/96 Abr/96 Mai/96 Jun/96 Jul/96 Ago/96 Resolvido pela equipe de Acolhimento 39,60% 23,30% 28,60% 13,60% 25,00% 21,50% Marcado atend. p/ outro setor da Unidade 46,50% 51,20% 69,50% 70,90% 47,20% 61,30% Referenciado para rede SUS 7,55% 9,30% 1% 4,90% 23,60% 5,40% No anotado 6,30% 16,30% 1% 10,70% 4,20% 11,80% Set/96 Out/96 Nov/96 Resolvido pela equipe de Acolhimento 10,70% 32,30% 59,50% Marcado atend. p/ outro setor da Unidade 71,40% 60,60% 32,50% Referenciado para rede SUS 3,60% 2,00% 1% No anotado 14,30% 5,00% 7,90% Fonte de dados: Boletim do Acolhimento da UBS Rosa Capuche.
Acolhimento - UBS Rosa Capuche - RESOLUBILIDADE DA EQUIPE DE ACOLHIMENTO
80,00% Resolubilidade da Equipe de Acolhimento (%) 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Mai/96 Mar/96 Jul/96 Set/96 Nov/96 Dez/96 Ago/96 Fev/96 Jun/96 Out/96 Abr/96 Jan/96 Resolvido pela equipe de Acolhimento Marcado atend. p/ outro setor da Unidade Referenciado para rede SUS No anotado

Dez/96 53,40% 43,20% 2,30% 1,10%

Jan/97 54,90% 43,10% 1,90% 4,20%

Fev/97 58,30% 31,70% 3,30% 6,70%

M e s e s do Ano

Avaliao dos resultados: Corroboram para a resolubilidade da equipe de Acolhimento, fatores que atuam juntos e simultaneamente, quais sejam: 1. Discusses permanentes entre a equipe da Unidade de Sade, para avaliar e reprocessar o Acolhimento. 2. Capacitao da equipe, adquirida com a prpria experincia no atendimento. A experincia adquirida proporciona segurana para

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decidir, efetivamente fazer a partir de determinado saber adquirido na vivncia da assistncia ao usurio. 3. Utilizao de protocolos, elaborados pela equipe tcnica da UBS, os quais indicam a conduta a ser adotada diante dos problemas de sade que mais se apresentam no Acolhimento. Os protocolos so uma referncia tcnica segura para os procedimentos no Acolhimento. 4. Interao da equipe, com enfermeiras e mdicos fazendo a retaguarda do Acolhimento e a capacitao em servio. A indicao de determinada conduta, pressupe uma deciso do profissional que no modelo tradicional, se apresenta como um ato isolado, solitrio. Com o Acolhimento, este ato dividido com a equipe, contando com o apoio e a cumplicidade dos outros profissionais. 5. Funcionamento dos grupos programticos, que haviam deixado de funcionar, no incio da implantao do Acolhimento, dado priorizao do trabalho exclusivamente assistencial naquele momento especfico. A gesto da Unidade com Acolhimento O processo de gesto da Unidade de Sade compatvel com o modelo tecno-assistencial. Assim, o Acolhimento s possvel se a gesto for participativa, baseada em princpios democrticos e de interao entre a equipe. Isto, porque a inverso do modelo tecno-assistencial, com mudanas estruturais no processo de trabalho, pressupe a adeso dos trabalhadores nova diretriz. Este compromisso com a mudana, com a construo do devir, s possvel quando os profissionais discutem e efetivamente podem decidir sobre a organizao dos servios na Unidade de Sade. Os fruns de deliberao interna, (Colegiado Gestor, formado pela gerente da Unidade e representantes dos trabalhadores, eleitos entre os prprios e o Frum Sade, formado pela gerente e todos os trabalhadores da Unidade), na UBS Rosa Capuche, foram organizados antes da implantao do Acolhimento. Mas, ganharam vitalidade, dinmica e funes bem definidas aps a implantao da nova proposta de organizao dos servios. O processo de debate interno que se desenvolveu no perodo ps Acolhimento, se caracterizou por uma troca permanente de reflexes na conduo das questes pertinentes aos servios, quanto na extrema criatividade em encontrar solues para os novos problemas que surgiam, a partir da reorganizao do processo de trabalho. Demonstrativo disto, so as diversas tentativas de modificar o processo de trabalho dos mdicos, a partir da sua insero no Acolhimento. A gesto democrtica e participativa, criou oportunidade para que se experimentasse na Unidade de Sade, um processo pedaggico, autoconduzido, de extrema riqueza. Os trabalhadores passaram a conhecer o usurio, a partir do momento que este adentrou Unidade. Por outro lado, o permanente contato com a assistncia, as inmeras reunies dos fruns, discusses tcnicas, de grupos programticos, o debate sobre a poltica de sade, levaram a que os trabalhadores assimilassem um conhecimento importante acerca da sua realidade e da realidade institucional. Podemos dizer

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que eles adquiriram capacidade de auto-anlise o que deu-lhes possibilidade de autogesto na organizao do processo de trabalho e por conseqncia, dos servios. O Colegiado Gestor e o Frum Sade, se tornaram assim, por excelncia, dispositivos auto-analticos e autogestionrios, que protagonizaram um processo instituinte e organizante no interior da Unidade de Sade. ilustrativo desta questo, o fato dos trabalhadores, decidirem nestas instncias, inmeras vezes, formas novas de trabalho, criativas, numa tentativa cotidiana de criar e recriar alternativas ao velho mtodo. O Acolhimento portanto, podemos afirmar, criou uma grande mobilizao na Unidade, em todos os sentidos, com repercusses inclusive para a comunidade e at mesmo para outros segmentos sociais. Detona processos importantes, favorecendo a instalao do novo, em permanente mudana, processada pelos trabalhadores, numa troca incessante de experincias, debates e formulaes novas, criativas e criadoras de instrumentos originais para o trabalho em sade. Associa-se a esse modelo de gesto, o planejamento estratgico situacional, incorporado no instrumental de trabalho da Unidade de Sade, atravs da colaborao do LAPA-UNICAMP e com a interferncia do Grupo de Apoio Gesto - GAG. Foi muito importante, a utilizao deste potente instrumental na construo de um projeto alternativo, como se coloca o Acolhimento. Isto, pelo fato de possibilitar a anlise real da situao vivida pela Unidade, a influncia de cada Ator Social nesta dada realidade e as possibilidades para o futuro. Para alm desta anlise, o planejamento possibilita visualizar a construo do projeto como processo e colocar toda equipe em movimento para os mesmos objetivos. O planejamento contribui ainda para a avaliao permanente do trabalho que est sendo desenvolvido. PARTE III - Concluindo O Acolhimento como fator de mudana O que transparece de forma enftica em todo o trabalho de investigao sobre o Acolhimento, sua contemporaneidade, ou seja, a capacidade de se colocar no nosso tempo, mobilizar energias adormecidas, reacender a esperana e colocar em movimento segmentos importantes dos servios de sade, como grupos sujeito que se propem construo do novo, a fazer no tempo presente, aquilo que o objetivo no futuro. Discutindo um pouco mais esta questo, lembremos que a histria brasileira, marcada pela excluso social da grande maioria da populao. Apesar de se modificarem, ao longo do tempo, o cenrio poltico nacional, os grupos dominantes no poder, em todas as pocas, o modelo de sade se define sempre, pela excluso de significativos segmentos sociais. A conjuntura poltica na dcada de 80, com a derrota da ditadura militar, o ascenso dos movimentos populares urbanos, criou um ambiente favorvel s mudanas. A conjuno destes fatores, criou no pas uma atmosfera poltica

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favorvel ruptura com o modelo de assistncia sade do passado, podendo assim, os proponentes da reforma sanitria, partir para a construo de um sistema de sade, com diretrizes definidas a partir do entendimento de que a sade um direito, concluindo com os princpios de cidadania. A proposta do Sistema nico de Sade, neste sentido, mobilizou extensas e profundas energias. A sua natureza e formao, combinam ao mesmo tempo profundas razes na sociedade contempornea, representao poltico-institucional e tecnicamente a nova proposta se mostra bastante substantiva e consistente. Desta forma, o SUS para todo o segmento da sade e mesmo fora deste espao, a sntese do novo, representado nas profundas transformaes polticas da poca. A nova proposta traz no seu bojo, a perspectiva da realizao de sonhos cultivados por vrias geraes. Mais do que encarnar a esperana de mudana, ele , no imaginrio popular, a prpria mudana. Ato contnuo aprovao do Sistema nico de Sade na Constituio Cidad, promulgada em 1988 e j no contexto da sua regulamentao atravs das Leis Orgnicas da Sade em 1990, o SUS foi notoriamente secundarizado pelos governos federais que se sucederam nos prximos anos. A sabotagem se inicia a partir das reduzidas verbas destinadas sade pelo governo federal, at a resistncia ao cumprimento dos pressupostos definidos em Lei, de organizao e funcionamento do Sistema de Sade. Os objetivos conquistados no final dos anos 80, se dissipam e agonizam nos anos 90. Novo desafio se coloca aos que defendem uma poltica de sade voltada aos interesses da maioria da populao, qual seja: Alm da denncia enftica da poltica governamental, era necessrio articular uma proposta que reacendesse a esperana, criando um ambiente favorvel a que se abrisse novo ciclo de luta. Isto s possvel, se se constituir uma nova utopia, capaz de falar a amplos segmentos sociais. Pode at no ser esta, a inteno inicial da proposta do Acolhimento, mas no imaginrio coletivo, ele a realizao da utopia construda com o advento do SUS e perdida no momento seguinte, com a constituio de uma hegemonia neoliberal nos servios de sade. A grande capacidade do Acolhimento, de articulao junto a espaos correlatos aos servios de sade e mesmo, a identidade que ele capaz de formar com amplos segmentos sociais, tem razes que se explicam atravs da recente histria das polticas de sade e por conseqncia, tem razes sociais significativas. notrio que o Acolhimento, enquanto diretriz do modelo tecno-assistencial aparece consoante conjuntura de mudanas, que esto sendo disputadas, no cenrio das Polticas de Sade no Brasil. O Acolhimento portanto, associa na forma exata, o discurso da incluso social, da defesa do SUS a um arsenal tcnico extremamente potente, que vai desde a reorganizao dos servios de sade, a partir do processo de trabalho, at constituio de dispositivos auto-analticos e autogestionrios, passando por um processo de mudanas estruturais na forma de gesto da Unidade. O resultado esperado, de imediato a inverso do modelo tecno-assistencial. Porm, como um processo em construo que se firma ao longo do tempo,

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outras resultantes podem ser esperadas, de mdio prazo, com o acmulo que vai se formando ao longo do tempo e da experincia acumulada. Potencializa a proposta do Acolhimento a capacidade de estabelecer adeso entre os usurios e trabalhadores de sade, particularmente. Os primeiros pela satisfao com os resultados, diante do atendimento no servio de sade e os trabalhadores, na motivao, por encontrarem uma alternativa profissional satisfatria, de realizao pessoal e coletiva que o Acolhimento proporciona. Esse encadeamento poltico fortalece sobremaneira a proposta. No decorrer do relato dos resultados desta pesquisa, j foram apresentadas as espetaculares vantagens que o Acolhimento trouxe organizao dos servios da Unidade Bsica Rosa Capuche. Por isto mesmo, na concluso, vamos nos ater aos problemas verificados junto implementao da nova proposta, possibilitando sua discusso, numa tentativa de superao dos limites do Acolhimento. Problemas de primeira hora O primeiro problema enfrentado, para implantao do Acolhimento, diz respeito ao temor, prprio da condio humana, de encarar o novo, por excelncia o desconhecido. Por maior que seja o conhecimento terico da inverso do modelo tecno-assistencial, e foi assim com o Acolhimento, na hora de implantar, aparece o medo, sentimento prprio dos mortais. Isso, se expressa muito bem, nas palavras da gerente da UBS Rosa Capuche, Marly Gay Calazans Resende: ...O que demorou a implantar o Acolhimento foi o medo de enfrentar o usurio, medo de abrir a porta. ... Durante muitos anos, toda nossa vida, ns nos acostumamos com a fila. Isso ficou muito arraigado nas pessoas. Acho que o medo at de mudar o processo de trabalho. Agora, depois do planejamento local, sentimos que se a gente no abraasse a questo do Acolhimento, no adiantava discutir mais nada na Unidade. De fato, observa-se que a discusso do Acolhimento prolongou por mais de 9 meses entre as diversas reunies da equipe e dos fruns colegiados, at a deciso da sua implantao no final de fevereiro de 1996. Vencida esta primeira dificuldade, o Acolhimento chegou, encontrando uma Unidade de Sade, que vinha h muitos anos funcionando com reduzida oferta de servios, baixa presena dos usurios devido inacessibilidade Unidade e por conseqncia, incalculvel demanda reprimida, no apenas para os servios prprios da UBS, mas como tambm para os procedimentos especializados. Implantando o Acolhimento, aqueles problemas anteriormente existentes no servio, apareceram de forma enftica, muito mais evidentes. Embora possa parecer paradoxal, isto foi positivo, porque tornou claro o quanto a organizao do servio estava defasada em relao s necessidades da populao. Assim, o processo de mobilizao criado a partir do Acolhimento, forou solues para todas estas questes. Estas solues vieram em parte da prpria Unidade, ou mesmo atravs da Secretaria de Sade ou do Governo Municipal.

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Olhando um pouco sobre alguns medos em torno do Acolhimento, vale destacar aquele que se refere a falsa noo de que o mesmo leva a UBS a se tornar um peazo. Do mesmo modo que em Belo Horizonte, onde o Acolhimento j uma realidade mais ampla e experimentada, o Acolhimento permite a de fato tornar a UBS em um verdadeiro estabelecimento de sade onde se faa sade pblica, pois uma coisa o uso at do pronto atendimento como um recurso a mais para abordar o usurio, e outra coisa reduzir a UBS em um lugar exclusivo onde s se faz pea. Temos visto que o Acolhimento tem aberto a unidade a receber e incorporar os grupos de riscos como uma realidade sua qual deve dar uma resposta individual e coletiva, e pela qual tem que se responsabilizar. Limites do Acolhimento Aps um ano de implantao do Acolhimento na Unidade, permanecem trs questes que se impem como limites nova diretriz, sobre os quais devemos nos debruar para encontrar as alternativas tcnicas para sua consolidao, quais sejam: 1. A pequena insero dos profissionais mdicos no Acolhimento. Isto, no diz respeito apenas sua participao, o que inclusive acontece, mas o processo de trabalho do mdico se altera pouco, em vista dos outros profissionais. O dado de RENDIMENTO, verificado no grfico, um dos indicadores deste problema. 2. O agendamento de consultas mdicas permanece como um n crtico no servio. A diretriz do Acolhimento pressupe agenda aberta para os casos que necessitem, porm isto permanece negociado (e no sem tenses) com os mdicos. questo Participa do Acolhimento ou Consulta, a equipe da Unidade tenta encontrar um caminho, onde o mdico faa os dois, sem contudo, chegar a uma soluo satisfatria. 3. Um terceiro desafio, a conciliao do trabalho da assistncia, dentro da Unidade de Sade, com o trabalho extra-muros, muito enfatizado pela equipe da UBS Rosa Capuche. Os relatos deixam claro que o Acolhimento absorveu o trabalho dos profissionais, no restando tempo para a vigilncia sade, na rea de abrangncia. Aps algum perodo, e com a incorporao de novos profissionais ao trabalho da Unidade, essas atividades foram retomadas, mas de forma incipiente e aqum do que era antes, insatisfatria, na opinio de alguns.

Desafios para a consolidao da inverso do modelo assistencial Podemos comear por refletir sobre os limites do Acolhimento, relacionados acima. Uma primeira questo que fica evidente a seguinte: Por

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qu no se conseguiu incorporar o profissional mdico, a ponto da sua participao especfica causar impacto na soluo dos problemas de sade da populao usuria? A primeira questo a ser pensada a seguinte: O trabalho nos estabelecimentos de sade e entre eles, na Unidade Bsica, organizado, tradicionalmente, de forma extremamente parcelado. Em eixo verticalizado, organiza-se o trabalho do mdico e entre estes, de cada especialidade mdica. Assim, sucessivamente, em colunas verticais vai se organizando o trabalho de outros profissionais. Essa diviso do trabalho se d, de um lado pela consolidao nos servios de sade das corporaes profissionais, e por outro, no caso dos mdicos, pela especializao do saber e consequentemente do trabalho em sade. A organizao parcelar do trabalho, fixa os trabalhadores em uma determinada etapa do projeto teraputico. A super especializao, o trabalho fracionado, fazem com que o profissional de sade se aliene do prprio objeto de trabalho. Desta forma, ficam os trabalhadores sem interao com o produto final da sua atividade laboral, mesmo que tenham dele participado, pontualmente. Como no h interao, no haver compromisso com resultado do seu trabalho. O Acolhimento, ao reprocessar o trabalho na Unidade de Sade, com base na formao de uma equipe multiprofissional Equipe de Acolhimento, conseguiu quebrar a verticalidade da organizao do trabalho na Unidade, mexendo radicalmente no processo de trabalho dos profissionais no mdicos. Contudo, no foi possvel romper com a lgica do trabalho mdico, que se d em torno da agenda/consulta. Assim, enquanto os outros profissionais interagem em equipe, de forma extremamente dinmica, acompanhando o resultado do seu trabalho, os mdicos permanecem fechados num crculo vicioso, visualizando parcialmente a realidade. E como poderia ser resolvida essa questo, finalmente? Nossas reflexes a partir de ento, seguem em sintonia e cumplicidade com as formulaes recentes do Laboratrio de Planejamento e Administrao de Sistemas de Sade - LAPA (DMPS-UNICAMP). Estes, consideram o Vnculo, como a diretriz que acoplada ao Acolhimento, capaz de garantir o real reordenamento do processo de trabalho na Unidade de Sade, resolvendo definitivamente a diviso de trabalho compartimentada e saindo da lgica agenda/consulta para uma outra da responsabilizao de uma equipe multiprofissional, com o resultado do trabalho em sade, o que Gasto Wagner de Sousa Campos chama de A Obra. Assim, ...em relao ao trabalho clnico, no haveria como valorizar-se a Obra sem um processo de trabalho que garantisse os maiores coeficientes de Vnculo entre profissional e paciente. (Sousa Campos, 1997 7). Considera-se Vnculo, a responsabilizao pelo problema de sade do usurio, individual e coletivo. O atendimento em Sade seria feito atravs da adscrio da clientela a determinada equipe da Unidade de Sade, formada no mnimo pelo mdico, enfermeiro, pediatra, gineco-obstetra e auxiliares de enfermagem. Esta equipe
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. Ver in Merhy, E.E. e Onocko, R. - Agir em sade...

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passaria a se responsabilizar pelas pessoas inscritas, devendo para isto, mobilizar todos os recursos dentro e fora da Unidade, que possam favorecer a este objetivo, seja exames, consultas especializadas, internao, etc... A equipe deve ter autonomia para agir, mobilizar os recursos necessrios para fazer sade. importante, a avaliao permanente do seu trabalho, agora facilitado, na medida que este resultado produto do labor de um mesmo grupo multiprofissional, ou seja, foram as mesmas pessoas, que desenvolveram todo o processo vivido pelo usurio, individual ou coletivo no seu processo sadedoena. O trabalho extra-muros poderia ser feito de duas formas. Uma primeira, deve ser realizado pelas equipes multiprofissionais da Unidade de Sade, que ao responsabilizar-se pela sua clientela, pode mobilizar recursos inclusive de visitas e internaes domiciliares, ou mesmo outros recursos que se encontram juntos comunidade. Uma outra forma, diz respeito vigilncia sade. Esta, deve ser feita, combinada com o Planejamento e Gesto dos servios de sade e em perfeita sintonia com a realidade social, econmica, epidemiolgica local e as necessidades dos usurios daquela regio. Este trabalho deve ser executado por uma equipe, formada especificamente com este objetivo, podendo atuar vinculada Unidade ou a vrias Unidades de uma mesma regio da cidade, e auto intitulada Equipe de Sade Pblica. Estas diretrizes gerais fazem parte da mais recente experincia de organizao de servios de sade, alinhados perspectiva de efetiva construo de um Sistema de Sade com base no acesso a todos, equidade, integralidade das aes, eficaz, com atendimento de qualidade e humanizado e sob controle social. BIBLIOGRAFIA 1. Baremblit, G.; 1992; Compndio de Anlise Institucional e Outras Correntes; Ed. Rosa dos Tempos, Rio de Janeiro. 2. Bueno, W. S.; 1997, Betim: construindo um gestor nico in Merhy, E.E. e Onocko, R. (orgs.) - Agir em Sade. Um desafio para o pblico, Hucitec, So Paulo. 3. Campos, Gasto W. S.; 1997,Subjetividade e administrao de pessoal in Merhy, E.E. e Onocko, R. (orgs.) - idem; ibidem. 4. Ceclio, L. C (org.); Merhy, Emerson; Campos, Gasto W. S.; 1994; in Inventando a Mudana na Sade; Hucitec, So Paulo. 5. Merhy, E. E. ; 1997, Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade in Merhy, E.E. e Onocko, R. (orgs.) - Agir em Sade. Um desafio para o pblico, Hucitec, So Paulo. 6. Merhy, E.E. 1997, A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas in Merhy, E.E. e Onocko, R. (orgs.) - idem; ibidem. 7. Merhy, E.E.- 1997, Em busca de ferramentas... in Merhy, E.E e Onocko, R. (orgs.) - idem; ibidem.