Acreditacion en Atencion Primaria

Criterios para la Acreditacin
CRITERIOS PARA LA ACREDITACIN SANITARIA EN ATENCIN PRIMARIA
C O N S E L L E R I A D E S A N I TAT
2007
CRITERIOS para la acreditacin sanitaria en atencin primaria. - Valencia: Conselleria de Sanitat, 2007.-384 p.; 24 cm.--(Srie M: Manuals; 48).- Bibliografa ISBN: 84-482-4535-0 1. Valencia (Comunitat Autnoma). Conselleria de Sanitat I. CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD II. MECANISMOS DE EVALUACIN DE LA ATENCIN DE SALUD III. ACREDITACIN IV. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD 614.2
AUTORES: Comit de Expertos en Atencin Primaria Biosca Muoz, Santiago Blanquer Gregori, Jos Francisco. J. Cortilla Santamara, Albert Flores Saldaa, Martn Mrmol Lpez, Isabel Ortuo Lpez, Jos Luis Rodrigo Benito, Carlos Soriano Clemor, Cecilia Expertos en Acreditacin y Evaluacin Sanitaria Andani Cervera, Joaqun Arasa Gastaldo, Esther Carrasco Gellida, Sergio Lacruz Gimeno, Patricia Sevillano Romero, Rosa Visconti Gijn, Jos Vicente
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat c de la presente edicin: Generalitat Valenciana, 2007 c de los textos: los autores 1 edicin ISBN: 84-482-4535-0 Depsito legal: V-594-2007 Imprime: Grfiques La Murtera, Tel.: 96 280 91 56
PRESENTACIN
La atencin primaria de salud es la atencin esencial, la que constituye el inmediato punto de encuentro entre el profesional sanitario y el paciente. A travs de ella se involucra a todas las personas en el objetivo ltimo de mejorar la salud de los ciudadanos y ciudadanas. Si algn rasgo debe caracterizar definitivamente la atencin primaria, ste es el de la accesibilidad. Una vez alcanzada la universalidad en la asistencia, cabe ir profundizando en aspectos como la inmediatez o la total equidad del sistema sanitario, que se revela desde esta perspectiva como un potente agente de desarrollo social. La Ley General de Sanidad establece como actuacin fundamental del sistema de salud la atencin primaria integral de la salud, incluyendo, adems de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promocin de la salud y a la prevencin de la enfermedad del individuo y de la comunidad. Para ello se apoya en unos principios bsicos como son el acceso y las prestaciones sanitarias en condiciones de igualdad efectiva, la participacin comunitaria y todo ello atendiendo a criterios de eficacia, celeridad, economa y flexibilidad. La Ley de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad Valenciana encomienda al sistema sanitario valenciano tanto la promocin de la educacin sanitaria de la poblacin, como la prevencin de la enfermedad y la atencin sanitaria de los ciudadanos enfermos, y ello como plasmacin de unos principios rectores de universalizacin de la asistencia, de concepcin integral de la salud, de descentralizacin, desconcentracin y coordinacin en la gestin de los servicios, de participacin de la comunidad y de mejora continua de la calidad de los servicios. Y adems determina que para la adquisicin y mantenimiento de la calidad ptima del sistema de salud de la Comunidad Valenciana, se implantarn sistemas de garanta de calidad y acreditacin de los centros y servicios sanitarios. La preocupacin creciente por la calidad en el mbito sanitario est relacionada con el mayor grado de desarrollo alcanzado por la sociedad actual. El ciudadano est mejor informado y, por tanto, participa ms y tambin reclama ms y mejores servicios. Desde la Conselleria de Sanitat, conscientes de esta preocupacin por la calidad, y una vez adoptada sta como estrategia global de su actuacin, plante
la creacin y desarrollo de un sistema de acreditacin de centros, servicios y prcticas sanitarias capaz de evaluar peridicamente su calidad. Si nos ceimos al mbito de la atencin primaria de la salud, la preocupacin por la calidad y la mejora continua, se ha visto refrendada por las nuevas pautas de organizacin, la asuncin de nuevas y cada vez mayores responsabilidades plasmadas en una amplia cartera de servicios y tambin en las novedosas frmulas de gestin y retribucin, a travs de las cuales la consecucin de unos objetivos de actividad asistencial y de calidad adquieren la mxima relevancia. La preocupacin por la calidad adquiere pues, unas dimensiones evidentes que dan origen a la presente publicacin. En ella se establecen los criterios de calidad que deben regir la organizacin y funcionamiento de la atencin primaria. Tales criterios establecidos por la Conselleria de Sanitat, han contado para su formulacin con la aportacin sustancial de los expertos, basada en la prctica diaria en el campo de la atencin primaria, lo que ha dado lugar a unos criterios "vivos" y "reales", alejados del mundo de la pura teora y que contemplan aquellos rasgos de calidad que en la actualidad y en un sistema sanitario como el nuestro, deben caracterizar la asistencia primaria. Adems, el conjunto de criterios plasmados en la publicacin recoge aspectos de la organizacin de atencin primaria tanto estructurales como funcionales o procedimentales y tambin los referentes al resultado de la actividad de la mencionada organizacin. Con ello se consigue una completa herramienta para la evaluacin que debe constituirse en punto de apoyo para el desarrollo futuro de otras herramientas tiles para otros organismos con protagonismo en el campo de la acreditacin de la calidad sanitaria.
Rafael Blasco Castany Conseller de Sanitat
PRLOGO
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La Atencin Primaria de Salud se convirti para la OMS en un concepto fundamental a raz de la Declaracin de Alma-Ata (1978), en que se adopt la meta de la salud para todos. En ella se atribuye a los gobiernos la responsabilidad de la salud de sus poblaciones siendo la Atencin Primaria de Salud la clave para conseguir este objetivo. Para la OMS, la Atencin Primaria de Salud es la atencin sanitaria esencial, basada en la prctica, en la evidencia cientfica y en la metodologa y la tecnologa socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a travs de su completa participacin. Supone el primer contacto de los individuos, las familias y la comunidad con el sistema de salud, aproximando al mximo la atencin sanitaria al lugar donde las personas viven y trabajan, adems de constituir el primer nivel del proceso de atencin sanitaria continuada. La Ley General de Sanidad encomienda tanto al Estado como a las Comunidades Autnomas y a las dems administraciones pblicas competentes, la organizacin y desarrollo de todas las acciones sanitarias orientadas a promocionar la salud, a promover el inters individual, familiar y social por la salud mediante la adecuada educacin sanitaria de la poblacin, a garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estn dirigidas a la prevencin de las enfermedades y no slo a su curacin, a garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de prdida de la salud y a promover las acciones necesarias para la rehabilitacin funcional y reinsercin social del paciente, todo ello dentro de una concepcin integral del sistema sanitario. Por otra parte, la Ley de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad Valenciana pretende hacer efectivo, dentro de su mbito territorial, el derecho de los ciudadanos a la proteccin de la salud, reconocido en la Constitucin Espaola, en el Estatuto de Autonoma de la Comunidad Valenciana y en la mencionada Ley General de Sanidad. Para ello atribuye a los poderes pblicos valencianos, dentro de sus competencias, la misin prioritaria de promocionar la salud, fomentando entre los agentes sociales y econmicos la adquisicin y el mantenimiento de hbitos de vida saludable, que protejan la salud para eliminar y evitar los factores de riesgo. Adems otorga a la Conselleria de Sanitat, a travs de la Subsecretara, la competencia para la autorizacin, calificacin, catalogacin, registro, evaluacin y
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acreditacin, en su caso, de todo tipo de servicios, centros o establecimientos sanitarios, as como su inspeccin y control. En esta lnea, para la acreditacin de la calidad de los centros y servicios sanitarios, se cre por decreto del Gobierno Valenciano, el Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de las Prcticas Sanitarias, como sociedad con forma de annima y dependencia de la Conselleria de Sanitat, con el objetivo de evaluar la calidad y seguridad de los servicios sanitarios. El presente Manual de criterios para la acreditacin sanitaria en Atencin Primaria surge como consecuencia de la preocupacin por la calidad proclamada, ejercida y asumida como autntica filosofa por la Conselleria de Sanitat. Dentro de ella, la Subsecretara, protagonista de una, si bien todava no muy extensa en el tiempo pero sin embargo s ciertamente intensa en su implantacin y difusin, tradicin de evaluacin de la calidad asistencial, ha impulsado la actividad de sus distintas unidades hacia el desarrollo de un sistema de acreditacin de la calidad de las organizaciones sanitarias, dotado de rasgos autctonos y pionero en muchos aspectos, destinado a ser un instrumento fundamental en la bsqueda de la excelencia como rasgo definitorio de la asistencia sanitaria de la Comunidad Valenciana. La filosofa de la calidad total, aunque relativamente reciente, resulta bien conocida en determinadas disciplinas sanitarias. Sin embargo, es francamente novedoso el intento de su extrapolacin al mbito de la Atencin Primaria de Salud, cuya importancia asistencial a nadie puede escaprsele. Este tipo de atencin, bsica en cualquier sistema de salud, por su inmediatez y repercusin global sobre la ciudadana, en pocas todava recientes se ha visto sometida a fuertes demandas por parte de una sociedad moderna, capaz de asumir su protagonismo frente a la salud y la enfermedad y por consiguiente de exigir unas prestaciones acordes con otros factores de desarrollo demogrficos, sociolgicos, jurdicos o polticos con repercusin social. En la Conselleria de Sanitat, plenamente conscientes de la importancia de la Atencin Primaria para el desarrollo de un sistema de salud moderno, de fuerte implicacin social, provisto de los rasgos de universalidad, integridad, eficiencia y equidad que promulga la normativa legal, hemos dirigido de forma prioritaria la
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actividad de promocin, desarrollo y evaluacin de la calidad hacia una faceta del Sistema Sanitario Valenciano bsica en cuanto a sus prestaciones y papel dentro del mismo y tambin prioritaria dentro de las polticas sanitarias que la Conselleria viene implementando. Este manual que ahora presentamos, es heredero de los motivos, razones, ideas y conceptos expuestos en el Manual para la acreditacin de organizaciones y prcticas sanitarias, presentado por la Conselleria de Sanitat como herramienta fundamental para la puesta en marcha de un sistema de acreditacin de los centros y prcticas sanitarias que promueva y facilite una clara mejora de la calidad asistencial del sistema sanitario en su conjunto y de cualquiera de sus componentes. La vocacin de este manual general de servir de gua para la elaboracin de manuales especficos, adquiere su completo significado con la aparicin de otros manuales como el presente, que basndose en su esquema estructural y conceptual, aporta, sin embargo, todos los matices tcnicos, cientficos y organizativos propios de la especialidad de la Atencin Primaria.
Rafael Peset Prez Subsecretario de Sanitat
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INTRODUCCIN
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El desarrollo del nivel de vida en las sociedades occidentales, ha contribuido a fomentar una creciente demanda tanto en el nmero como en la calidad de las prestaciones de la sanidad. La calidad total asumida como estrategia global, cuyos principios de satisfaccin de las necesidades de los pacientes, de orientacin a los procesos, de motivacin del personal y de aplicacin de la mejora continua, permite dinamizar una organizacin sanitaria, haciendo as ms asequible el objetivo de lograr una mejor asistencia al ciudadano con el menor coste. Esta preocupacin por la calidad en el mbito sanitario de la Comunidad Valenciana qued plasmada en el Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria en la Comunidad Valenciana publicado por la Conselleria de Sanitat en el ao 2002, en el cual se recogen tanto el conjunto de los objetivos de la calidad, como las lneas estratgicas necesarias para su desarrollo. Una de las ms importantes de estas lneas estratgicas, consiste en definir y promover un sistema de acreditacin de centros, servicios y prcticas sanitarias para someterlos, con carcter peridico, a procedimientos de evaluacin y acreditacin de la calidad. La vigente organizacin de la Conselleria de Sanitat atribuye a la Direccin General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin Sanitaria, entre otras, las funciones de evaluacin externa de la actividad sanitaria. Para ello, se hace necesario instaurar un modelo con el que poder llevar a cabo la acreditacin de las organizaciones y prcticas sanitarias correspondiendo a la misma Direccin General, establecer los mecanismos necesarios para llevar a cabo la mencionada acreditacin. El modelo para llevar a cabo la evaluacin de la calidad a travs de diez dimensiones qued plasmado en el libro editado por la Conselleria de Sanitat, titulado Acreditacin de organizaciones sanitarias: reas para la evaluacin, determinando el marco general a partir del cual deberan desarrollarse los criterios de evaluacin de las reas de actividad, aspectos organizativos o actuaciones asistenciales de los centros y servicios sanitarios. Como consecuencia la Conselleria de Sanitat public en 2004 el Manual de Acreditacin de Organizaciones y Prcticas Sanitarias con el fin de evaluar la calidad de las instituciones donde se efecten prcticas sanitarias.
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Los centros de Atencin Primaria han sido uno de los objetivos priorizados en la implantacin de la anterior estrategia, tanto por su condicin de puerta de entrada del paciente a la atencin sanitaria como por el inters que las instituciones y los profesionales sanitarios presentan por la mejora continua de la calidad. El presente manual ha sido elaborado por un comit de expertos en atencin primaria y tcnicos de la Direccin General con experiencia en el campo de la evaluacin de la calidad, que a lo largo de mltiples reuniones han elaborado una serie de criterios de calidad que deben servir de gua en el proceso de acreditacin de los centros de atencin primaria. Es importante remarcar el rigor de la metodologa empleada en la elaboracin del presente manual, en el que han participado un nmero importante de expertos; la tarea no ha sido fcil ya que se trataba de analizar la importancia y viabilidad de los criterios que lo conforman y donde se han tenido en cuenta lo diferentes puntos de vista de los expertos. Fruto de este trabajo y agradeciendo a todos los profesionales que han participado su esfuerzo y su dedicacin, presentamos al sector profesional de la Atencin Primaria una herramienta para la evaluacin y mejora continua de la calidad de sus servicios, plasmada en un documento de consenso a nivel nacional, que abarca los aspectos organizativos, logsticos, asistenciales, ticos y de resultados.
Pilar Viedma Gil de Vergara Directora General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin Sanitaria
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INDICE GENERAL
PRESENTACIN PRLOGO
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INTRODUCCIN
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CAPTULO 1: DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO) .......................................... 21 CAPTULO 2: GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH) CAPTULO 3: GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GLF)
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59 89 131 169 181 225 305
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CAPTULO 4: GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC) CAPTULO 5: GESTIN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC)
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CAPTULO 6: RELACIN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS TICOS (RPE) CAPTULO 7: PROCESO ASISTENCIAL (PAS)
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CAPTULO 8: CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS)
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CAPTULO 9: GESTIN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA) 323 CAPTULO 10: RESULTADOS (RES) 349
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DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO)
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1. DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO).

DGO.1 RGANOS DE GOBIERNO. DGO.2 ESTRATEGIA Y PLANIFICACIN. DGO.2.1 Plan estratgico. DGO.2.2 Planificacin anual. DGO.3 ESTRUCTURA DIRECTIVA. DGO.3.1 Estructura directiva. DGO.3.2 Liderazgo. DGO.3.3 Autoridad ejecutiva. DGO.3.4 Organigrama. DGO.3.5 Participacin de los profesionales. DGO.4 SISTEMA DE GESTIN. DGO.4.1 Gestin eficaz y eficiente. DGO.4.2 Mejora continua y gestin participativa. DGO.4.3 Normas y procedimientos escritos en el sistema de gestin. DGO.4.4 Reglamento de rgimen interno. DGO.5 POLTICA DE COMUNICACIN. DGO.5.1 Comunicacin externa. DGO.5.2 Comunicacin interna. DGO.6 RECURSOS Y ALIANZAS. DGO.7 EVALUACIN DE LA GESTIN. DGO.7.1 Monitorizacin de la gestin. DGO.7.2 Evaluacin peridica.
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1. DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO)
DGO.1 RGANOS DE GOBIERNO. El gobierno de la organizacin sanitaria de Atencin Primaria llevar a cabo un rgano, acorde con la naturaleza jurdica de la misma y apropiado para el cumplimiento de sus fines, garantizando la estabilidad de la actividad de la organizacin por encima de circunstancias coyunturales. Los Departamentos de Salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario Valenciano, siendo las demarcaciones geogrficas en las que queda dividido el territorio de la Comunidad Valenciana a efectos sanitarios. En cada Departamento de Salud se garantizar una adecuada ordenacin de la asistencia primaria y su coordinacin con la atencin especializada. As, la Atencin Primaria queda estructurada en Departamentos y Zonas Bsicas de Salud como unidades en las que se lleva a cabo la asistencia. La funcin de gobierno de la organizacin deber tener un refrendo documental en el que se ver reflejada la composicin, el organigrama, las lneas de autoridad y las responsabilidades en cada nivel de gobierno. El carcter de participacin diversificada en la gestin de la organizacin no deber pasar desapercibido a la hora de valorar el rgano de gobierno, para lo cual los criterios pondrn de manifiesto cules son los distintos componentes que estn presentes en l y cul es el nivel de participacin de cada uno en el mismo. Otro aspecto valorable deber ser el funcionamiento del rgano de gobierno que estar recogido y detallado en una reglamentacin propia donde se describir su mecnica de actuacin.
DGO 1.1 El Equipo de Atencin Primaria est regido por un rgano de gobierno, refrendado en documentos administrativo-legales, donde se detallan las responsabilidades y funciones. Esta estructura es conocida por los profesionales del Centro. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria (EAP) depende de un rgano superior que es la correspondiente Direccin de Atencin Primaria del Departamento, cuya composicin
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y funciones debern estar plasmadas documentalmente y ser adecuadamente difundidas y puestas en conocimiento de los EAP de su demarcacin.
DGO 1.2 El rgano de gobierno establece la poltica del Centro de Salud, impulsa la mejora de la actuacin y define las directrices para la gestin de la organizacin de forma coordinada con el responsable ejecutivo del Centro de Salud. PROPSITO El EAP no acta de forma autnoma sino que depende actualmente de las directrices marcadas por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento y de las aportaciones del Consejo de Salud. La Ley de Ordenacin Sanitaria establece los rganos de participacin y gobierno del Departamento, a quienes corresponder definir la poltica y las lneas estratgicas que deber seguir el EAP.
DGO 1.3 El rgano de gobierno evala el cumplimiento de la poltica establecida para el Centro de Salud y el cumplimiento de las directrices de gestin. PROPSITO A la Direccin de Atencin Primaria del Departamento y al Consejo de Salud no slo les corresponde marcar las directrices y la poltica a seguir por los Centros de Salud de su demarcacin, sino tambin evaluar que stas se han llevado a trmino en los plazos previstos y proponer las medidas correctoras convenientes.
DGO 1.4 El proceso de seleccin del coordinador del Equipo de Atencin Primaria est establecido por el rgano de gobierno. PROPSITO La Direccin de Atencin Primaria del Departamento deber disponer de un
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Criterios para la Acreditacin mecanismo para seleccionar al coordinador del Equipo de Atencin Primaria y establecer el procedimiento y condiciones de nombramiento y cese. Se deber considerar el perfil adecuado, su conocimiento y experiencia, as como las relaciones con todos los lderes de la organizacin.
DGO 1.5 El rgano de gobierno estudia y aprueba los planes estratgicos y/o de actuacin presentados por el coordinador del Equipo de Atencin Primaria del Centro de Salud. PROPSITO El coordinador del Equipo de Atencin Primaria deber someter a la Direccin de Atencin Primaria del Departamento los planes de actuacin del mismo. La Direccin los aprobar y velar por que sean acordes con las directrices generales y con el plan estratgico del Departamento.
DGO 1.6 El rgano de gobierno facilita los recursos necesarios para la consecucin de los objetivos establecidos. PROPSITO Los recursos materiales, humanos y organizativos que necesite el EAP debern ser solicitados a la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, bien en la programacin anual de actividades o bien en el momento en que sean necesarios. La Direccin de Atencin Primaria del Departamento distribuir los recursos convenientes en funcin de las disponibilidades, de la estrategia y de los objetivos establecidos.
DGO 1.7 El rgano de gobierno implica a los lderes del Centro de Salud para lograr una gestin eficaz y eficiente.
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PROPSITO Cuando la Direccin de Atencin Primaria del Departamento establezca las normas y procedimientos que van a regular la Atencin Primaria en su mbito, deber contar con la opinin de los agentes encargados de ponerlos en prctica. Para ello, resulta obligatorio hacer partcipes a los lderes del EAP, principalmente a sus coordinadores, pero tambin a aquellos miembros del EAP que sin ser coordinadores, puedan y deban aportar sus ideas, iniciativas y conocimientos a la organizacin de la asistencia. Lderes son pues, las personas del EAP con alguna responsabilidad sobre determinada actividad o personal.
DGO.2 ESTRATEGIA Y PLANIFICACIN. El rgano de gobierno supone la conjuncin de los diferentes grupos o agentes interesados en el buen funcionamiento de la organizacin, as encuentran participacin en las corporaciones locales, los usuarios y consumidores, las organizaciones sindicales y empresariales, la Administracin Sanitaria y el propio personal de la organizacin, cada uno en distinta proporcin; estructurndose de forma participativa y con una reglamentacin propia que regula su funcionamiento, directrices y objetivos. Para ello, el Departamento deber disponer de un plan estratgico de actuacin a medio y largo plazo, fundamentado en las necesidades y expectativas presentes y futuras de sus grupos de inters, que se basar en informacin relevante procedente de medidas de su rendimiento y actuacin. La Ley 3/2003 de Ordenacin Sanitaria, establece la participacin y funciones de los anteriormente nombrados rganos de gobierno y dispone que tales rganos son los encargados de elaborar la estrategia que debe seguir la Atencin Primaria del Departamento, integrando las propuestas de las distintas Zonas Bsicas de Salud en el marco general y las directrices establecidas por la Agencia Valenciana de Salud, respetando su misin y valores y otorgando participacin en el proceso a todos los estamentos implicados y con inters en la misma.
DGO.2.1 Plan estratgico. El EAP deber disponer de un plan estratgico de actuacin a medio y largo plazo, acorde con el plan estratgico del Departamento establecido por la Agencia Valenciana de la Salud, fundamentado en sus necesidades y expectativas presentes
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Criterios para la Acreditacin y futuras, que se basarn en informacin relevante procedente de medidas de su rendimiento y actuacin. As pues, el plan estratgico definir el marco de desarrollo en el que figuran la misin, visin y valores del EAP. El plan estratgico dispondr de unos objetivos estratgicos, para cuya consecucin se establecern unas lneas de actuacin, identificando los procesos clave y designando los responsables de su cumplimiento. Se deber de plantear la posibilidad de escenarios alternativos y tener definido un sistema de control de la consecucin de los objetivos en base al seguimiento de las lneas de actuacin establecidas. Se deber prestar atencin a ciertas condiciones que deber reunir el plan estratgico como son su coherencia con la misin, valores y expectativas de la propia organizacin, el carcter participativo de las instancias en su elaboracin y la debida difusin que deber recibir dentro y fuera de la misma.
DGO 2.1.1 El Centro de Salud posee un plan estratgico a medio y largo plazo, acorde con el plan estratgico del Departamento, donde quedan definidas la misin, visin y valores del mismo. PROPSITO El EAP deber disponer de una estrategia de actuacin a medio y largo plazo. Esta estrategia deber estar condicionada por su misin, visin y valores y ser acorde con la estrategia general dispuesta para el Departamento por la Agencia Valenciana de la Salud. Deber estar documentada en un plan estratgico. En l se definirn las lneas de actuacin ms importantes para su desarrollo. Asimismo, debern definirse los mecanismos para su evaluacin peridica.
DGO 2.1.2 En el plan estratgico se definen los objetivos y las lneas de actuacin a seguir para su consecucin.
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PROPSITO La estrategia del EAP adems de ser acorde con su misin, visin y valores, deber disponer de objetivos priorizados por importancia, con una opcin real para su consecucin y encaminados en la direccin de la estrategia del EAP. Estos objetivos debern de tener lmites temporales y estar documentados en el plan estratgico. En funcin de estos objetivos estratgicos, debern determinarse las lneas de actuacin concretas a seguir por el EAP para su consecucin.
DGO 2.1.3 El plan estratgico se elabora en base a las expectativas de los usuarios y profesionales, desarrollo de las alianzas, innovaciones tecnolgicas y en el anlisis de resultados. PROPSITO El plan estratgico deber incluir el anlisis y reflexin estratgica sobre informacin relevante como la opinin de los usuarios, las expectativas profesionales, el desarrollo de las tecnologas de la informacin y del conocimiento, las nuevas tecnologas mdicas y su coste-efectividad, as como las alianzas, las medidas de promocin profesional y el desarrollo de recursos humanos, los aspectos relevantes de la comunidad y los estudios de comparabilidad con las mejores prcticas.
DGO 2.1.4 El plan estratgico incluye un mapa de procesos especificando a los responsables y es evaluado con la periodicidad establecida. PROPSITO El EAP deber determinar y plasmar por escrito cules son sus procesos clave, aqullos que por su importancia nuclear en la actividad asistencial del equipo van a tener mayor repercusin sobre los resultados y la calidad de la atencin dispensada por el EAP. De igual manera deber determinar tanto los procesos de apoyo como los estratgicos. Adems debern identificarse los responsables o propietarios de cada proceso y llevar a cabo la mejora y evaluacin continua de los procesos en el centro.
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DGO 2.1.5 El plan estratgico est correctamente difundido a todos los profesionales. PROPSITO Una de las principales caractersticas del plan estratgico es que tiene que gozar de una participacin activa de los profesionales del Centro de Salud, por tanto, una vez establecida su participacin, es importante su difusin en el centro. Los profesionales lo debern conocer y considerarse copartcipes del mismo. El Centro de Salud editar el contenido en formatos que sean fcilmente difundibles.
DGO 2.1.6 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria evala y revisa el grado de implantacin, efectividad y alcance del plan estratgico. PROPSITO La estrategia del EAP, aunque divisando un horizonte a medio y largo plazo, deber ser lo suficientemente flexible como para ir adaptndose a las circunstancias sobrevenidas en el tiempo y a la propia consecucin o no de sus objetivos. Para ello, es necesario evaluarla peridicamente y emprender las acciones consecuentes a tal evaluacin manteniendo la direccin estratgica general.
DGO.2.2 Planificacin anual. El EAP disea sus estructuras y procesos y en base a ellos deber elaborar peridicamente sus objetivos y planificar las actividades adecuadas para su cumplimiento, disponiendo de los recursos necesarios. La actividad del EAP ha de programarse de forma anual, contando con la participacin de sus diversos componentes y plasmndose en un plan anual de gestin que incluya objetivos, actividades, responsabilidades funcionales, estructuras y recursos necesarios, as como criterios para la evaluacin de su consecucin. El coordinador del Equipo de Atencin Primaria facilitar la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de tomas de decisiones y en la elaboracin de los objetivos de las distintas actividades y en los programas de salud as
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como en la utilizacin y distribucin de los recursos. Igualmente corresponde al coordinador, la elaboracin y remisin de datos y documentos de carcter organizativo, epidemiolgico, de gestin y de evaluacin, tanto en indicadores de proceso como de resultados referentes a la actividad del Equipo de Atencin Primaria. Deber elaborar y remitir a la Direccin del Departamento la memoria anual de actividades.
DGO 2.2.1 El Centro de Salud posee un plan anual de gestin, elaborado por los profesionales y correctamente difundido. PROPSITO El EAP deber planificar su actividad por periodos anuales, tomando como punto de arranque la memoria del ejercicio anterior para establecer las actividades del nuevo. El plan anual de gestin deber disponer de objetivos precisos, establecidos con la participacin de los agentes implicados, en funcin de su cartera de servicios. Asimismo, debern definirse las lneas de actuacin pertinentes y los recursos necesarios para su consecucin sin perder nunca de vista la perspectiva de mejora continua.
DGO 2.2.2 La organizacin dispone de mecanismos para la evaluacin y anlisis de resultados del plan anual de gestin. PROPSITO El EAP dispondr de un sistema que permita la evaluacin de la consecucin de los objetivos planificados y de la implantacin de las lneas de actuacin del plan. Tras la evaluacin debern plantearse las acciones de mejora consecuentes y la revisin, si procede, de los objetivos y/o de las lneas de actuacin.
DGO 2.2.3 El Centro de Salud dispone de un plan de necesidades anual para su funcionamiento.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Para dar cumplimiento a los objetivos de gestin definidos, ser necesario establecer las previsiones de recursos necesarios durante el ejercicio. stas debern quedar plasmadas en forma de un plan de necesidades que anualmente se enviar a la Direccin de Atencin Primaria del Departamento.
DGO 2.2.4 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria colabora en la elaboracin del acuerdo de gestin del Centro de Salud. PROPSITO El acuerdo de gestin en el que se recoge el compromiso de actividad del EAP deber ser elaborado contando con la opinin y la participacin del coordinador del equipo como responsable mximo del cumplimiento de la actividad del EAP.
DGO 2.2.5 En el acuerdo de gestin se establecen los tipos de prestaciones dispensadas y los objetivos para cada sector de actividad dentro del Centro de Salud. PROPSITO En el acuerdo de gestin se recoger el compromiso de actividad del EAP en su conjunto y de cada uno de los sectores de actividad componentes del mismo. El cumplimiento de este acuerdo deber ser peridicamente evaluado y anualmente realizarse el correspondiente balance.
DGO.3 ESTRUCTURA DIRECTIVA. DGO.3.1 Estructura directiva. El rgano de gobierno de la organizacin es el responsable de seleccionar a la mxima autoridad ejecutiva del EAP, estableciendo as la estructura directiva encargada de ejecutar de forma eficaz la poltica marcada y de dirigir la actividad del Centro de Salud respondiendo a sus directrices.
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La estructura directiva actuar de forma coordinada entre sus distintos niveles a fin de evitar disfunciones en el seno de la organizacin. La composicin, competencias y responsabilidades del estrato directivo debern encontrarse debidamente plasmadas de forma documental. Entre las funciones atribuidas al coordinador del Equipo de Atencin Primaria figurarn las relaciones con los dems rganos de gestin de la Atencin Primaria, de los que depende. El centro dispondr de un reglamento de rgimen interno en el que se recogern, entre otras, las actividades, organizacin y funciones del equipo, incluido su nivel directivo.
DGO 3.1.1 La Direccin de Atencin Primaria del Departamento gestiona, dentro de su mbito geogrfico, las diferentes actividades y programas de Atencin Primaria estableciendo la estructura directiva de los Centros de Salud. PROPSITO La estructura directiva del EAP as como las directrices generales y los distintos programas son fijados por el rgano de gobierno, esto es por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento con la aportacin del Consejo de Salud. Asimismo, debern gestionar y evaluar su cumplimiento en el mbito geogrfico que les corresponda.
DGO 3.1.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria coordina su actividad con la de los restantes niveles directivos de la organizacin de los que depende. PROPSITO La actividad directiva desempeada por el coordinador del EAP deber ser coordinada con la de los rganos directivos, coordinando, a su vez, las iniciativas de direccin correspondientes a los responsables de los distintos sectores de actividad del EAP.
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DGO 3.1.3 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria facilita la coordinacin, direccin conjunta y revisiones estratgicas entre todos sus niveles. PROPSITO Los distintos responsables de cada uno de los sectores del EAP y el coordinador del mismo debern actuar de manera coordinada segn la lnea estratgica establecida, sin que sean admisibles actividades o iniciativas autnomas por parte de alguno de dichos estratos que se aparten de los objetivos generales y/o especficos del EAP.
DGO 3.1.4 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria se implica con sus clientes internos, externos y proveedores en el desarrollo de los planes de la organizacin. PROPSITO La estructura directiva del EAP y especialmente su coordinador debern implicarse en la actividad propia del equipo, desarrollando y manteniendo las relaciones necesarias con clientes internos, externos y partners para la consecucin de los objetivos previstos. El coordinador deber ejercer la representacin del EAP y como tal deber establecer y ejercer las relaciones del equipo con las dems entidades del entorno con las que interacta. Adems la estructura directiva deber establecer los cauces y servir de punto de encuentro para lograr la correcta relacin funcional entre todos los miembros del equipo.
DGO 3.1.5 La Direccin del Centro de Salud implica a los profesionales en el diseo de planes y objetivos de gestin. PROPSITO La elaboracin de los objetivos globales del EAP supone la conjuncin de los objetivos de los distintos sectores de actividad dentro del equipo. Para elaborarlos, la estructura directiva del EAP facilitar, en la medida de lo posible, la participacin
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del personal en la elaboracin de los planes y objetivos de gestin de su competencia, contando con la aportacin y participacin de los responsables de cada uno de los sectores. Slo as sern unos objetivos reales y posibles de conseguir.
DGO.3.2 Liderazgo. El liderazgo es aquello que estimula e incita a individuos y equipos a dar lo mejor de ellos mismos para alcanzar un resultado deseado. Recae sobre todas aquellas personas con responsabilidad sobre otras dentro de la organizacin. Si bien la figura del coordinador recoge y concentra las caractersticas atribuidas al lder dentro del Equipo de Atencin Primaria, tal condicin no debe ser exclusiva del mismo sino que deber ser ostentada por cada miembro del equipo en su mbito de actuacin. As, el coordinador de enfermera lo ejercer especialmente en el mbito del personal de enfermera; el personal mdico lo realizar a travs de su participacin en las actividades de promocin y proteccin de la salud y prevencin de la enfermedad establecidas por los rganos competentes o en aquellas que determine el equipo y sean debidamente autorizadas por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, ya sea a nivel colectivo o individual y a travs de su participacin en la elaboracin y ejecucin de protocolos y programas de salud. El resto del personal lo realizar llevando a cabo sus funciones, colaborando con los dems miembros del equipo e impulsando la coordinacin de las distintas reas funcionales y aportando su propia iniciativa al proceso.
DGO 3.2.1 El rgano de gobierno fomenta el desarrollo personal y profesional de los trabajadores respondiendo a las expectativas de los mismos. PROPSITO La Direccin de Atencin Primaria del Departamento deber ejercer su liderazgo en su mbito mediante una relacin de colaboracin activa y favoreciendo la iniciativa de los EAP que de ella dependen, recogiendo sus inquietudes e intentando satisfacer sus expectativas. Deber apoyar a su personal comunicndoles la misin, objetivos y valores, escuchando y respondiendo a sus inquietudes y facilitando el acceso a los recursos con los que cuenta la organizacin.
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DGO 3.2.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones y estimula la asuncin progresiva de todas las funciones y actividades propias del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El coordinador del EAP como mximo exponente del liderazgo en el centro deber ejercerlo de manera que estimule con su ejemplo e induzca al resto del equipo a participar plenamente en la estrategia fijada. Para ello, es imprescindible estimular la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones e implicarlos para asumir las funciones y actividades propias del Equipo de Atencin Primaria.
DGO 3.2.3 El coordinador de enfermera garantiza la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones y estimula la asuncin progresiva de todas las funciones y actividades propias del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El coordinador de enfermera como exponente del liderazgo en el EAP deber ejercerlo de manera que estimule con su ejemplo e induzca al resto del equipo a participar plenamente en la estrategia fijada. Para ello, es imprescindible estimular la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones e implicarlos para asumir las funciones y actividades propias del Equipo de Atencin Primaria.
DGO 3.2.4 Los miembros del Equipo de Atencin Primaria participan en grupos interdisciplinarios e interdepartamentales para la mejora de la gestin. PROPSITO El liderazgo, aunque especial, no deber ser exclusivo de los coordinadores
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sino que deber ser asumido por todos los miembros del equipo, cada uno a su nivel, implicndose con su iniciativa en el proyecto comn del equipo y facilitando la colaboracin con los dems miembros. La iniciativa de cada miembro del EAP deber ser estimulada y apoyada para el enriquecimiento global del mismo. Los profesionales del Equipo de Atencin Primaria participarn en grupos, equipos para las actividades de coordinacin, actuacin interdisciplinar y protocolizacin de las actividades desarrolladas en las reas del Centro de Salud.
DGO.3.3 Autoridad ejecutiva. En el Equipo de Atencin Primaria, la mxima autoridad ejecutiva corresponde al coordinador del Equipo de Atencin Primaria, del que depender como director del mismo, todo el personal del equipo. El coordinador ser el responsable del funcionamiento del equipo y del cumplimiento de las directrices, acuerdos y rdenes de los rganos de direccin superiores. Igualmente, ser el responsable del cumplimiento del reglamento de rgimen interno del equipo y de la organizacin de las tareas y actividades de sus miembros. Del coordinador de enfermera depender el personal de enfermera del Equipo de Atencin Primaria, enfermeros de zona y titulares o de consulta, matronas, tcnicos de laboratorio y radiologa adscritos al Equipo de Atencin Primaria y auxiliares de enfermera. ste depender, orgnica y funcionalmente del coordinador del EAP.
DGO 3.3.1 El coordinador del quipo de Atencin Primaria procura el buen funcionamiento del Centro de Salud, el cumplimiento de la legalidad as como el desarrollo y control de los planes estratgicos y de gestin. PROPSITO El coordinador del Equipo de Atencin Primaria deber garantizar las relaciones del Equipo de Atencin Primaria con los rganos de representacin y participacin de la comunidad de su zona, con otras instituciones no sanitarias, con las unidades de apoyo a la Atencin Primaria, con atencin especializada y con los rganos de gestin de la Atencin Primaria de los que depende. Asimismo, deber cumplir y hacer cumplir las directrices, acuerdos y rdenes de los rganos de
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Criterios para la Acreditacin gobierno y garantizar el desarrollo de las actividades que los programas de salud encomiendan al Equipo de Atencin Primaria.
DGO 3.3.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria se responsabiliza del cumplimiento del reglamento de rgimen interno del equipo y de la organizacin de las tareas y actividades de sus miembros. PROPSITO El coordinador del EAP deber organizar y dirigir las acciones de los miembros del equipo apoyndose en lo dispuesto en el reglamento de rgimen interno.
DGO 3.3.3 El coordinador del quipo de Atencin Primaria garantiza el desarrollo de las actividades que los programas de salud encomiendan al Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El coordinador como mxima autoridad ejecutiva deber velar porque el EAP desarrolle y lleve a trmino los programas de salud de su competencia, que le hayan sido encomendados desde organismos superiores.
DGO 3.3.4 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza la elaboracin anual de los objetivos del Equipo de Atencin Primaria y evala su consecucin. PROPSITO El coordinador del EAP deber dirigir y orientar la actividad del EAP en lnea con la estrategia definida. Para ello, establecer y concretar de manera participativa los objetivos a conseguir por el equipo en su conjunto y por cada uno de los sectores de actividad dentro del mismo. Asimismo, evaluar el cumplimiento de los mismos cumplido el plazo marcado.
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DGO 3.3.5 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza la elaboracin y remisin de datos y documentos de carcter organizativo, epidemiolgico, de gestin y de evaluacin, tanto en indicadores de proceso, como de resultados, que le sean requeridos. PROPSITO El coordinador del EAP proporcionar toda la informacin que resulte pertinente referida a su organizacin, actividad y resultados. Para ello recopilar, conocer y dispondr de los datos e indicadores necesarios en los que se refleje la actividad del EAP.
DGO 3.3.6 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza la elaboracin y remisin de la memoria anual de actividades llevada a cabo por el Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El coordinador del EAP al finalizar cada ejercicio deber recopilar y organizar toda la informacin referente a la actividad del equipo y bajo la forma de la correspondiente memoria anual de actividades remitirla a los rganos superiores de los que depende.
DGO 3.3.7 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza y estimula la asuncin progresiva de todas las funciones y actividades propias de un Equipo de Atencin Primaria, asegurando una atencin integral al individuo y la comunidad, la participacin comunitaria, la formacin y la investigacin, as como el estudio y vigilancia de los problemas de salud prioritarios de la zona. PROPSITO El coordinador del EAP ha de procurar que cada miembro del equipo asuma y realice las tareas que le son propias para conseguir la misin del EAP asegurando
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Criterios para la Acreditacin una atencin integral al individuo y a la comunidad a travs de, entre otros, el fomento de la participacin comunitaria, la formacin y la investigacin, as como el estudio y vigilancia de los problemas de salud prioritarios de la zona.
DGO 3.3.8 El coordinador de enfermera se responsabiliza del buen funcionamiento del centro, del cumplimiento de la legalidad y de velar por la obtencin y distribucin de los recursos necesarios en su mbito. PROPSITO El coordinador de enfermera deber cumplir y hacer cumplir las directrices, acuerdos y rdenes de los rganos de gobierno y garantizar el desarrollo de las actividades que los programas de salud encomiendan al personal a su cargo. Asimismo, deber velar por la obtencin y distribucin de los recursos necesarios para el funcionamiento del Centro de Salud, entre otras.
DGO 3.3.9 El coordinador de enfermera garantiza la elaboracin de los documentos o datos de carcter evaluativo, organizativo o de gestin referentes al personal de enfermera, transmitindolos al coordinador del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO Al coordinador de enfermera le corresponde proporcionar toda la informacin referente al personal de enfermera, que resulte pertinente en cuanto a su organizacin, actividad y resultados. Para ello, recopilar, conocer y dispondr de los datos e indicadores necesarios y los pondr en conocimiento del coordinador del EAP.
DGO 3.3.10 El coordinador de enfermera establece mecanismos de actuacin para el trabajo multidisciplinar y la participacin de los profesionales a su cargo en la toma de decisiones.
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PROPSITO El coordinador de enfermera deber organizar la actividad del personal a su cargo estimulando su participacin y promoviendo la coordinacin con los dems sectores de actividad del EAP. El trabajo en equipo y la participacin de los miembros del equipo en la toma de las decisiones deber ser el arma fundamental para conseguir el mejor rendimiento global del EAP.
DGO 3.3.11 El coordinador de enfermera es seleccionado segn el proceso establecido por el rgano de gobierno y entre el personal del Equipo de Atencin Primaria contemplando el perfil adecuado. PROPSITO La Direccin de Atencin Primaria del Departamento deber tener un mecanismo para seleccionar al coordinador de enfermera y establecer los mecanismos de nombramiento y cese. Se deber considerar el perfil adecuado, su conocimiento y experiencia, as como las relaciones con todos los lderes de la organizacin.
DGO.3.4 Organigrama. El EAP deber tener una adecuada estructura orgnica, en la que los puestos de trabajo y sus funciones estn plenamente identificados y los equipos y profesionales tengan definidos sus niveles de competencia y responsabilidad. El EAP deber conocer la identidad de los responsables de las distintas reas que conforman el centro, para dirigirse a ellos en caso de necesidad. Asimismo, deber conocer el organigrama y quines son los responsables del Departamento al que pertenecen para identificarse con ste y aumentar la fluidez de comunicacin, si as procede.
DGO 3.4.1 El organigrama funcional de la estructura del Departamento de Salud est definido y es difundido y conocido por los miembros del Equipo de Atencin Primaria del centro.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El organigrama del Departamento al que pertenece el EAP deber ser conocido por ste ya que las relaciones del EAP con el rgano superior de gobierno han de ser constantes y fluidas para lograr dar cumplimiento a las lneas estratgicas generales establecidas por ste ltimo y las particulares del EAP.
DGO 3.4.2 El Centro de Salud posee un organigrama, correctamente difundido, con especificacin de todos los niveles de la organizacin y se encuentran definidas las responsabilidades y funciones de cada puesto. PROPSITO Los distintos niveles y lneas de autoridad, as como las competencias, dependencias y responsabilidades del EAP debern estar debidamente plasmadas documentalmente a travs de un organigrama que sea puesto en conocimiento de todos los miembros que conforman el Equipo de Atencin Primaria.
DGO.3.5 Participacin de los profesionales. Los miembros del Equipo de Atencin Primaria debern participar e implicarse activamente en el desarrollo de las actividades del Centro de Salud. A todos ellos se les atribuye la participacin en la programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y actividades desarrolladas. Para ello, los coordinadores del centro debern garantizar la participacin de todos los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones as como garantizar y estimular la asuncin progresiva de todas las funciones y actividades propias de un Equipo de Atencin Primaria.
DGO 3.5.1 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria implica a los miembros del equipo en el proceso de toma de decisiones, existiendo constancia documental oportuna. PROPSITO El rendimiento global del EAP depende del rendimiento y la participacin de
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todos y cada uno de sus miembros actuando coordinadamente. El coordinador del EAP deber actuar de catalizador favoreciendo y liderando esta participacin, no slo en la actividad global del equipo sino tambin a la hora de tomar decisiones trascendentes para el mismo.
DGO.4 SISTEMA DE GESTIN. El equipo directivo del EAP llevar a cabo una adecuada ejecucin de la poltica establecida por los rganos de gobierno y una gestin eficaz y eficiente de los recursos y de la actividad del equipo a su cargo. Para ello, deber implantar y desarrollar un sistema de gestin estableciendo los oportunos procesos y responsabilidades, disponiendo los recursos necesarios encaminados a lograr un correcto funcionamiento del centro y el cumplimiento de los fines propios del EAP.
DGO.4.1 Gestin eficaz y eficiente. El equipo directivo del EAP deber llevar a cabo una adecuada ejecucin de la poltica establecida por los rganos de gobierno y una gestin eficaz y eficiente de los recursos y de la actividad de la organizacin. El cuadro directivo ha de promover el eficaz funcionamiento del centro con la prestacin de una asistencia de calidad, la satisfaccin del cliente, la gestin del riesgo, la cualificacin del personal y la eficiencia del uso de recursos financieros.
DGO 4.1.1 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria cumple y hace cumplir las directrices, acuerdos y rdenes de los rganos superiores de direccin. PROPSITO El equipo directivo del EAP y especialmente el coordinador deber llevar a cabo una adecuada ejecucin de la poltica establecida por los rganos de gobierno y una gestin eficaz y eficiente de los recursos y de la actividad del EAP, cumpliendo y haciendo cumplir las directrices, acuerdos y rdenes de los mencionados rganos superiores de gobierno.
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DGO 4.1.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria asegura el correcto registro de la totalidad de las prestaciones realizadas por el Equipo de Atencin Primaria en el Centro de Salud y en el seno de la comunidad, as como la remisin peridica de dicha informacin a los niveles establecidos en la normativa correspondiente. PROPSITO El coordinador del EAP establecer un mecanismo para asegurar el correcto registro de la totalidad de las prestaciones realizadas en el Centro de Salud y en el seno de la comunidad, as como para la remisin peridica de dicha informacin a los niveles oportunos.
DGO.4.2 Mejora continua y gestin participativa. El sistema de gestin de la organizacin deber estar siempre sometido a una dinmica de mejora continua, promovida y puesta en prctica por la Direccin del Centro de Salud, que deber actuar de motor ejerciendo su liderazgo y trasladando esta filosofa a toda la organizacin. Igualmente importante resulta que el ejercicio de las funciones gestoras por parte de la estructura directiva cuente con la participacin de los distintos estamentos profesionales que componen la organizacin, as como de los dems usuarios, contando para ello con rganos consultivos que den cauce a la mencionada participacin.
DGO 4.2.1 El equipo directivo del Centro de Salud desarrolla actividades encaminadas a la evaluacin y mejora continua de toda su gestin. PROPSITO La Direccin del EAP y en especial el coordinador del EAP debern evaluar peridicamente la actividad asistencial llevada a cabo en el centro y consecuentemente idear y aplicar las medidas necesarias para la mejora continua de la misma. Se llevar a cabo actividades de evaluacin de la gestin comprendiendo: - evaluacin de la recogida de sus propios datos, - establecimiento de comparaciones internas de su actividad,
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- anlisis estadstico de las desviaciones no deseables en la actuacin, llevando a cabo una evaluacin especfica de cada una de ellas, - comparacin de su actividad sobre procesos y resultados con fuentes externas, - identificacin de medidas de mejora con la participacin de los profesionales y evaluando su efectividad, - elaboracin y amplia difusin de la memoria anual del establecimiento que incluye un balance de las acciones de mejora de la gestin.
DGO 4.2.2 Los responsables de las reas de actividad elaboran informes de necesidades tanto de recursos materiales como humanos. PROPSITO Los responsables de los distintos sectores de actividad del EAP debern participar en la gestin del mismo aportando su iniciativa y sugerencias razonadas a propsito de las necesidades de sus respectivas reas persiguiendo constantemente la mejora continua. Para ello, elaborarn propuestas e informarn con documentos de anlisis oportunos, sobre las necesidades de espacio, equipos, recursos materiales y humanos que necesiten, con objeto de contribuir activamente en la gestin del centro. DGO.4.3 Normas y procedimientos escritos en el sistema de gestin. El sistema de gestin del EAP deber estar basado en normas y procedimientos escritos que regulen la actividad gestora y de planificacin, fundamentados en la evidencia cientfica y surgidos del consenso con los profesionales del Equipo de Atencin Primaria. Estas normas y procedimientos sern revisados peridicamente y debern ser conocidos por todo el equipo. Ello permitir la utilizacin de unas pautas uniformes de actuacin que garanticen unos niveles homogneos de calidad asistencial.
DGO 4.3.1 El Equipo de Atencin Primaria participa en la elaboracin de normas y procedimientos, as como en las tareas comunes del equipo.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El personal que constituye el EAP deber participar activamente en la elaboracin de las normas de funcionamiento del equipo y en el establecimiento de los procesos de actividad que le son propios.
DGO 4.3.2 El Equipo de Atencin Primaria basa su actuacin en normas y procedimientos escritos elaborados con consenso. PROPSITO El personal que constituye el EAP deber adaptar sus acciones a las normas y los procedimientos fijados para el desarrollo de la actividad del equipo. Si tales normas y procedimientos han sido establecidos por consenso y debidamente difundidos obviamente sern ms fciles de aceptar y aplicar.
DGO.4.4 Reglamento de rgimen interno. El EAP deber disponer, como elemento referencial, de un reglamento de rgimen interno en el que se fijarn los criterios y normas para el buen desarrollo de su actividad. En dicho reglamento quedarn recogidas todas las normas que regulen la actividad de la organizacin y los procedimientos que se llevarn a cabo para cumplimentar la prestacin asistencial que le es propia.
DGO 4.4.1 El Centro de Salud posee un reglamento de rgimen interno correctamente difundido y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un reglamento de rgimen interno, donde se fijan las normas y acciones para el buen funcionamiento del equipo. ste deber ser correctamente difundido y conocido por los profesionales del mismo. Se establecern los mecanismos para su redaccin, revisin y modificacin.
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DGO 4.4.2 El reglamento de rgimen interno incluye las funciones a realizar en cada rea funcional y las de cada profesional del equipo. PROPSITO El reglamento de rgimen interno es la norma principal que regula el funcionamiento del EAP. En l deber figurar las funciones a realizar en cada rea funcional o sector de actividad y las de cada profesional del equipo.
DGO 4.4.3 En el reglamento de rgimen interno se incluye la determinacin de los horarios de actividades para cada uno de los miembros del equipo. PROPSITO En el reglamento de rgimen interno deber figurar la determinacin de los horarios de actividades para cada uno de los miembros del equipo como supuesto fundamental regulador de la actividad del equipo.
DGO 4.4.4 El reglamento de rgimen interno recoge la organizacin de la distribucin y utilizacin de la infraestructura y equipamiento. PROPSITO En el reglamento de rgimen interno deber figurar la distribucin y utilizacin de la infraestructura y equipamiento del equipo para que cada sector de actividad pueda desarrollar su especfica actividad y dentro de l, cada profesional ejecute las acciones y tareas propias de su funcin dentro del conjunto del equipo.
DGO 4.4.5 Existen manuales de organizacin de las actividades de las distintas reas o sectores de actividad del Centro de Salud.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Cada sector de actividad o unidad funcional del EAP dispondr de un manual de organizacin propio en el que se establezcan responsabilidades, funciones, tareas, recursos y horarios de sus distintos profesionales.
DGO.5 POLTICA DE COMUNICACIN. El EAP deber llevar a cabo una poltica de comunicacin que transmita su misin, visin, valores y planes a sus clientes y otras entidades as como a sus propios profesionales. Igualmente facilita un adecuado conocimiento de su cartera de servicios y prestaciones, as como los medios de acceso a los mismos.
DGO.5.1 Comunicacin externa. El EAP deber instaurar y desplegar los cauces necesarios para llevar a cabo una poltica de comunicacin que traslade su misin, visin, valores y planes a sus clientes reales y potenciales y a otras entidades con las que tenga o pueda tener relacin. Igualmente ha de incluir en dicha poltica de comunicacin la adecuada expresin de la cartera de servicios que ofrece, as como los medios y mecanismos para acceder a los mismos. Adems, el EAP deber disponer de una gua escrita para el usuario, en la que se plasmen los procedimientos de acceso a los distintos servicios y prestaciones.
DGO 5.1.1 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza las relaciones del equipo con los rganos de representacin y participacin de la comunidad de su zona y con otras instituciones no sanitarias. PROPSITO La actividad del EAP deber trascender del estricto mbito sanitario que le es propio, traspasando los lmites del Centro de Salud para llegar a la comunidad a la que pertenece, promoviendo la comunicacin y estableciendo contacto con sus instituciones culturales, sociales, polticas, educativas y laborales. El encargado principal de llevarlo a cabo ser el coordinador, a quien corresponde la representacin del EAP.
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DGO 5.1.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza y promueve las relaciones del equipo con las unidades de apoyo a la Atencin Primaria. PROPSITO La actividad del EAP deber estar directamente relacionada con la de aquellas unidades que le prestan apoyo (servicios sociales, rehabilitacin, etc.). La responsabilidad principal en este aspecto recaer sobre el coordinador del EAP.
DGO 5.1.3 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza y promueve las relaciones con la asistencia especializada. PROPSITO La actividad del EAP deber estar directamente relacionada con la de aquellas organizaciones que le prestan apoyo especializado (centros de especialidades, hospital, etc.). La responsabilidad principal en este aspecto recae sobre el coordinador del EAP.
DGO 5.1.4 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza y promueve las relaciones con los rganos de gestin de la Atencin Primaria de los que depende. PROPSITO La actividad del EAP deber estar directamente relacionada con la de los rganos superiores de los que depende y que tienen una influencia decisiva en su gestin. La responsabilidad principal en este aspecto recae sobre el coordinador del EAP. DGO 5.1.5 El Centro de Salud posee una cartera de servicios actualizada, correctamente difundida entre sus clientes, que contiene los servicios que presta, normas de funcionamiento as como los derechos y deberes de los usuarios.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP deber comunicar a sus clientes externos (no slo a sus pacientes, aunque principalmente a stos) qu servicios est en condiciones de ofrecer, a travs de su cartera de servicios, que deber estar actualizada y debidamente difundida. Con esa correcta comunicacin el EAP iniciar su actividad en una fase que deber ser previa a la puramente asistencial.
DGO 5.1.6 El Centro de Salud posee una poltica de comunicacin externa que regula las relaciones entre l y sus clientes externos, correctamente difundida y actualizada. PROPSITO El EAP deber tener establecida una poltica de comunicacin con clientes, proveedores, medios de comunicacin y con la comunidad en la que se encuentra. La poltica deber establecer los contenidos de tal comunicacin, las responsabilidades para su gestin y los procedimientos para llevarla a trmino. Esta poltica deber ser puesta en conocimiento de todos y estar debidamente actualizada.
DGO 5.1.7 El Centro de Salud posee una gua del usuario, correctamente difundida y actualizada, que contempla informacin sobre la organizacin, su funcionamiento, su estructura y otros temas sanitarios de inters para el usuario. PROPSITO El EAP deber contar con una gua escrita del usuario que le permita conocer a qu servicios tiene posibilidad de acceder y cmo hacerlo. Esta gua deber estar correctamente actualizada y difundida para lograr su perfecto conocimiento.
DGO.5.2 Comunicacin interna. En el seno del EAP, los lderes debern comunicar al resto de los profesionales la misin, visin y planes del centro. Una comunicacin eficaz sirve de gua al personal en sus actividades cotidianas, y adems promueve la innovacin y motiva
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a la plantilla para la puesta en prctica de planes estratgicos y operativos. La oferta de servicios y prestaciones del centro deber ser conocida por sus profesionales y por los usuarios. Un adecuado conocimiento de la misma favorece la actividad coordinada de los distintos niveles profesionales de la organizacin y facilita la accesibilidad a los usuarios. De la misma manera, el plan anual de gestin, incluyendo los objetivos asistenciales, docentes e investigadores, tanto de la organizacin en conjunto como de sus distintas reas (fruto del pacto entre el equipo directivo y los responsables de las mismas), ha de ser difundido para conocimiento de los profesionales y su aplicacin operativa.
DGO 5.2.1 El Centro de Salud dispone de mecanismos para la comunicacin ascendente, descendente y horizontal entre los profesionales que lo integran. PROPSITO El EAP deber tener un mecanismo para facilitar la comunicacin interna, promoviendo la coordinacin entre el personal para la consecucin de unos resultados ptimos. La Direccin del Centro de Salud difundir internamente el proyecto del centro, su misin, visin y valores, planificacin estratgica, cmo se centra la atencin en el paciente y cmo desarrolla su poltica de calidad. Asimismo, establecer formalmente los cauces necesarios para una comunicacin efectiva.
DGO 5.2.2 La organizacin posee una poltica de comunicacin interna correctamente difundida y actualizada, con especificacin de las responsabilidades en la misma. PROPSITO El EAP deber establecer una poltica de comunicacin entre sus profesionales favorecedora del desarrollo profesional para el mantenimiento y mejora de las habilidades y competencias tcnicas del personal. Para ello, deber definir los contenidos, las responsabilidades y los procedimientos para llevar a cabo tal comunicacin.
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DGO 5.2.3 Los responsables del Equipo de Atencin Primaria promueven la coordinacin y comunicacin entre los profesionales y entre las distintas reas, organizando y definiendo las relaciones. PROPSITO Los responsables establecern mecanismos y procedimientos de comunicacin y coordinacin entre los profesionales de su rea con las otras reas del centro para garantizar una asistencia eficiente.
DGO.6 RECURSOS Y ALIANZAS. Es necesario que el EAP tenga identificados aquellos sujetos u organizaciones clave, que tienen una especial trascendencia sobre su actividad, con los que deber establecer necesariamente una adecuada relacin para desplegar su actividad. Tras ello, deber elaborar y desarrollar estrategias comunes dedicando los recursos oportunos. Por lo que el EAP deber planificar y establecer sus alianzas externas persiguiendo el beneficio mutuo de manera sinrgica, la colaboracin, la bsqueda de metas comunes y compartidas y destinar para ello los recursos internos necesarios en apoyo de sus alianzas estratgicas y del eficaz funcionamiento de sus procesos.
DGO 6.1 El Equipo de Atencin Primaria selecciona a los Centros y entidades externas para crear alianzas, con la finalidad de conseguir beneficios mutuos, respetando las polticas del Centro de Salud. PROPSITO El EAP deber definir e identificar aquellos sujetos u organizaciones externas que resulten claves, para establecer una relacin mutua, que aporte beneficio a ambas a la hora de desarrollar su estrategia.
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DGO 6.2 El Equipo de Atencin Primaria tiene establecida una estrategia de desarrollo mutuo con sus alianzas estratgicas. PROPSITO Una vez establecidas las relaciones con entidades externas de inters, el EAP deber fijar y desarrollar estrategias de actuacin comunes, encaminadas a la consecucin de beneficios mutuos. Para ello, debern establecerse los oportunos mecanismos de colaboracin entre el EAP y las referidas entidades o partners.
DGO 6.3 El Equipo de Atencin Primaria evala la distribucin de sus recursos e inversiones atendiendo a su efectividad e impacto. PROPSITO El EAP por medio de su coordinador deber realizar la evaluacin constante de la distribucin de los recursos dentro del EAP, procurando su mxima eficiencia y orientando tal distribucin entre los distintos sectores funcionales en funcin y para la consecucin de los objetivos previstos para cada uno de ellos.
DGO 6.4 El Equipo de Atencin Primaria desarrolla actividades encaminadas a la optimizacin de sus recursos, racionalizando el consumo. PROPSITO El EAP deber utilizar sus recursos de manera racional persiguiendo la mxima eficiencia en la persecucin de sus objetivos. Para ello deber buscarse la optimizacin en la utilizacin de los recursos extrayndoles el mximo rendimiento y adems debern acentuarse los cuidados necesarios para su mantenimiento.
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DGO 6.5 El Equipo de Atencin Primaria planifica la gestin de los recursos econmicos para el desarrollo de sus estrategias. PROPSITO Los recursos puestos a disposicin del EAP por los rganos de gobierno debern ser gestionados de acuerdo a la estrategia establecida para el equipo, de tal manera que se logre la mxima eficiencia en el uso de los mismos, uso que deber enfocarse a la consecucin de los objetivos propuestos. Para ello, la actividad del coordinador en este sentido resulta fundamental.
DGO.7 EVALUACIN DE LA GESTIN. El EAP deber evaluar peridicamente el resultado de su gestin. Para ello deber definir y monitorizar una serie de indicadores de los que extraer consecuencias para emprender las pertinentes acciones de mejora.
DGO.7.1 Monitorizacin de la gestin. El EAP dispondr de instrumentos de monitorizacin de su gestin que permitan su evaluacin y mejora. Para ello deber recoger datos de forma sistemtica sobre actividades, procesos y resultados relacionados con la asistencia al paciente, deber analizarlos y adoptar medidas de mejora de la gestin de la organizacin. Una de las funciones que tiene atribuidas el coordinador del Equipo de Atencin Primaria es la de garantizar la elaboracin y remisin de datos y documentos de carcter organizativo, epidemiolgico, de gestin y de evaluacin, tanto en indicadores de proceso como de resultados as como la elaboracin y remisin de la memoria anual. Para ello ha de contar con la participacin de todos los miembros del equipo cumplimentando los documentos que se deriven de su actuacin y les sean requeridos, colaborando en la recogida, registro, archivo y procesamiento de la informacin clnica, epidemiolgica y administrativa y registrando y evaluando las actividades realizadas.
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DGO 7.1.1 La Direccin del Centro de Salud dispone de la informacin necesaria para realizar una adecuada gestin de todas sus actividades. PROPSITO El Centro de Salud deber tener un sistema de informacin que permita la transformacin de datos en informacin til para la toma de decisiones, y para la medicin y anlisis de tendencias. Para ello, deber recoger todos aquellos datos referidos a su actividad que resulten de utilidad para su posterior anlisis.
DGO.7.2 Evaluacin peridica. El desarrollo de las distintas actividades del EAP y la consecucin de sus objetivos, deber evaluarse con periodicidad definida mediante los instrumentos de monitorizacin apuntados en el apartado anterior. Cada sector de actividad ha de seguir y evaluar sus recursos y actividades. Para ello, los responsables han de evaluar el grado de cumplimiento de los objetivos fijados y tras ello, liderar y aplicar junto con los profesionales implicados, las actividades de mejora de la calidad de la gestin estratgica del centro en su conjunto.
DGO 7.2.1 Los responsables de las reas de actividad evalan las actividades de las mismas e implantan la mejora continua. PROPSITO Los lderes debern mantener un programa de mejora continua de la calidad en sus actividades. Debern evaluar los resultados y contribuir a la mejora de los procesos, disponiendo de medidas de evaluacin de la prctica profesional de su personal y una propuesta de formacin de sus miembros, para la mejora de la competencia.
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DGO 7.2.2 Los responsables de las reas de actividad conocen el presupuesto asignado a su rea, evaluando y controlando los costes. PROPSITO Los lderes debern conocer el presupuesto de sus reas, obtener resultados de la evaluacin peridica de sus costes y proponer actuaciones para su control y buen resultado.
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GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH)
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2. GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH).

GRH.1. PLANIFICACIN DE LOS RECURSOS HUMANOS. GRH.1.1 Planificacin de los recursos humanos. GRH.1.2 Definicin de los puestos de trabajo. GRH.2 GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS. GRH.2.1 Gestin de los recursos humanos. GRH.2.2 Organizacin del trabajo. GRH.2.3 Evaluacin de la gestin. GRH.3 INCORPORACIN DE PERSONAL. GRH.3.1 Transparencia y adecuacin. GRH.3.2 Acogida e integracin. GRH.4 FORMACIN. GRH.5 EVALUACIN DEL PERSONAL. GRH.6 SATISFACCIN DEL PERSONAL. GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES. GRH.7.1 Expedientes individuales. GRH.7.2 Respeto a los valores personales. GRH.8 RESPONSABILIZACIN Y RECONOCIMIENTO. GRH.8.1 Delegacin de responsabilidades. GRH.8.2 Reconocimiento. GRH.8.3 Promocin.
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2. GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH).
GRH.1 PLANIFICACIN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
GRH.1.1 Planificacin de los recursos humanos. La planificacin de los recursos humanos parte de la identificacin previa de las necesidades a corto y medio plazo de la organizacin en cuanto al nmero, el nivel de cualificacin y las expectativas de actuacin de sus profesionales para ofrecer la mejor prestacin de servicios a los usuarios y culmina en la redaccin de un documento que explicita su plantilla en funcin de las mismas. Los responsables de la organizacin planificarn los recursos humanos mediante el anlisis y la comparacin de las necesidades sentidas y datos reales del nmero y cualificacin del personal de cada Departamento.
GRH 1.1.1 La planificacin de los recursos humanos se realiza basndose en la identificacin y satisfaccin de las necesidades de la organizacin. PROPSITO La organizacin deber definir de manera objetiva y peridica, preferible anualmente, una planificacin de sus recursos humanos en funcin de sus competencias y acorde con su misin, visin y valores.
GRH 1.1.2 Las condiciones de trabajo del Equipo de Atencin Primaria son evaluadas peridicamente y se adoptan, de manera participativa, medidas de mejora adecuadas. PROPSITO La organizacin deber promover las mejores condiciones posibles de salud laboral cumpliendo la legislacin vigente aplicable, adoptando de un modo participativo las adecuadas medidas de mejora, y evaluando dichas condiciones con periodicidad definida.
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GRH 1.1.3 La composicin del Equipo de Atencin Primaria se planifica en funcin de las caractersticas especficas de la zona. PROPSITO La organizacin deber asegurar una asistencia lo ms eficiente posible, para ello tendr en cuenta en la planificacin de la composicin del equipo las caractersticas especficas de la zona de salud, tales como el nmero de habitantes, la edad, las patologas prevalentes, las condiciones econmicas y sociales, la dispersin de la poblacin, etc.
GRH.1.2 Definicin de los puestos de trabajo. El Centro de Salud fijar el nivel de competencia para el desarrollo de cada actividad. Adems, definir el nivel de cualificacin de los puestos de trabajo, basndose en la normativa vigente. El Centro de Salud se estructurar en las siguientes posibles reas funcionales, stas son: - reas de atencin a adultos y a la poblacin peditrica: En ellas se realizarn actividades de promocin y prevencin de la salud, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad de la poblacin que atienden. - rea de atencin a la mujer: Se desarrollarn funciones de promocin de la salud, prevencin, tratamiento y rehabilitacin durante el embarazo, parto, puerperio y climaterio, as como las actividades de planificacin familiar correspondientes al primer nivel de atencin. Dichas funciones se entienden respecto de la poblacin de la zona correspondiente. - Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia: En ella se realizan las actividades propias de rehabilitacin y fisioterapia tanto a pacientes individualmente como en grupo. - Unidad de Odontologa Preventiva: En ella se desarrollarn actividades de promocin de la salud y de prevencin y tratamiento de enfermedades bucodentales de la poblacin, con especial
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Criterios para la Acreditacin incidencia en la poblacin peditrica y en el ambiente escolar. Esta rea de trabajo deber atender a la poblacin de ms de una zona de salud en los casos que as se determine, en funcin del volumen de poblacin de las distintas zonas y establecer la oportuna colaboracin y coordinacin con el resto de reas funcionales. - Unidad de Trabajo Social: En ella se desarrollarn funciones de informacin, promocin de la salud, promocin de la participacin comunitaria y coordinacin de actividades e instituciones sociales. Esta rea de trabajo deber atender a la poblacin de ms de una zona en los casos en que as se determine, en funcin del volumen de poblacin y de las caractersticas socio- econmicas de las distintas zonas. - rea de formacin e investigacin: En esta rea se desarrollarn actividades de formacin continuada, investigacin, docencia pregrado y docencia postgrado, estas dos ltimas actividades en los centros que cuenten con acreditacin docente. - Unidades de apoyo a la Atencin Primaria: Se integran en este rea, como equipos especializados de apoyo a la Atencin Primaria los Centros de Planificacin Familiar y Sexualidad, las Unidades de Salud Mental, las Unidades de Rehabilitacin y Fisioterapia, las Unidades de Odontologa Preventiva, las Unidades de Prevencin de Cncer de Mama, los Centros de Salud Comunitaria y cualesquiera otros que en el futuro se definan como tales. Dichos equipos debern mantener una coordinacin con los EAP, mediante protocolos y actividades comunes. Estas unidades de apoyo debern atender a la poblacin de ms de una zona en los casos en que as se determine, en razn del volumen de poblacin de las distintas zonas.
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Respecto a las funciones de los profesionales, sern las encomendadas directamente por la estructura directiva del Centro de Salud y podran estar enmarcadas en las posteriormente indicadas. - Funciones del personal mdico. Seran las siguientes: 1. Prestar asistencia mdica en los problemas de salud de Atencin Primaria, en las diferentes modalidades de atencin, reflejando dicha actividad en la HSAP (Historia de Salud de Atencin Primaria) y dems registros. 2. Participar en las actividades de promocin y proteccin de la salud y prevencin de la enfermedad, tanto en las establecidas por los rganos competentes, como en aquellas que el EAP determine y sean debidamente autorizadas por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, ya sea a nivel colectivo o individual. 3. Participar en la elaboracin y ejecucin de protocolos y programas de salud, as como en todas las tareas comunes del EAP. 4. Cumplimentar los documentos oficiales que se deriven de su actuacin y aquellos que sean requeridos. 5. Aquellas otras que les correspondan como miembros del EAP. - Funciones del personal de enfermera. Seran las siguientes: 1. Aplicarn el plan de cuidados de enfermera en aquellos pacientes que lo requieran, en las diferentes modalidades de atencin, de forma coordinada con el resto de miembros del EAP y registrando convenientemente dicha actividad. 2. Aplicarn los tratamientos que se deriven de la atencin mdica e informarn al paciente, o su familia, sobre la administracin correcta de los mismos. 3. Realizar las actividades de educacin para la salud, deteccin de riesgos, apertura de historias, as como el seguimiento de los pacientes, peticin de pruebas complementarias y realizacin de controles de salud peridicos, segn los protocolos y programas establecidos. 4. Supervisar el abastecimiento, buen estado y conservacin del material del centro de salud.
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Criterios para la Acreditacin 5. Participar en la elaboracin y ejecucin de programas de salud, as como en todas las tareas comunes del EAP. 6. Registrar y evaluar su actividad realizada. 7. Aquellas otras que les correspondan como miembros del EAP. - Funciones de las matronas. Seran las siguientes: 1. Atencin y seguimiento del embarazo normal, cuidados a la purpera, recuperacin fsica de la madre y atencin al climaterio. 2. Las actividades de planificacin familiar que les correspondan, de las pertenecientes al primer nivel de atencin. 3. Registrarn y evaluarn la actividad realizada. 4. Aquellas otras que les correspondan como miembros del EAP. 5. Educacin para la salud en lo referente a las actividades del punto 1. - Funciones de los fisioterapeutas. Seran las siguientes: 1. Realizarn la atencin de rehabilitacin perteneciente al primer nivel de atencin, que comprende la asistencia fisioterpica, as como la correspondiente prevencin y promocin de la salud. 2. Colaborarn con el resto del personal del EAP, para el establecimiento de protocolos de actuacin. 3. Aquellas otras funciones que les correspondan como miembros del EAP - Funciones de los trabajadores sociales. Seran las siguientes: 1. Coordinarn las relaciones del EAP con la comunidad, establecern, mantendrn y asegurarn la efectividad de los canales de participacin de la poblacin. 2. Impulsar la coordinacin de los niveles y servicios del sistema de salud, para conseguir una mejor utilizacin de los recursos disponibles. 3. Informar al equipo y a la comunidad de los derechos y deberes respecto a la salud y al EAP sobre el nivel socio-econmico y cultural de la poblacin de la zona.
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4. Informar a los usuarios sobre las prestaciones sociales, gestionar las que le correspondan y las coordinar con el resto de recursos y servicios sociales de otras instituciones pblicas y privadas existentes. 5. Detectar aquellos casos en que los problemas sociales existentes incidan sobre el nivel de salud del individuo o grupo familiar implicado y actuar al respecto. 6. Participar en la programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y actividades desarrolladas por el equipo. 7. Aquellas otras funciones que les correspondan como miembros del EAP. - Funciones de los auxiliares de enfermera. Seran las siguientes: 1. Colaborarn con el personal sanitario en la realizacin de pruebas y de tratamientos que lo requieran, y asistirn a los pacientes que lo precisen. 2. Proporcionarn la educacin sanitaria a los usuarios en lo relativo a la higiene y aseo personal. 3. Colaborarn en las actividades de rehabilitacin, promocin y educacin para la salud de la poblacin. 4. Colaborarn en la recogida, registro y archivo de la informacin 5. Limpiarn, conservarn y esterilizarn el material y utillaje clnico, y realizarn el control de las existencias, as como la provisin del material necesario en las consulta. 6. Aquellas otras funciones que les correspondan como miembros del EAP - Funciones de los auxiliares administrativos. Seran las siguientes: 1. Todas aquellas con contenido administrativo derivadas del funcionamiento del EAP, especialmente las que hagan referencia a suministros, registros, archivos informatizados o no, correspondencia, control y organizacin de la biblioteca. 2. Tareas de recepcin, especialmente en lo que haga referencia a la organizacin y realizacin de la cita previa de los usuarios. 3. Aquellas otras funciones que les correspondan como miembros del EAP.
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Criterios para la Acreditacin - Funciones de los celadores. Seran las siguientes: 1. Control y vigilancia de los accesos al centro, apertura y cierre de los mismos. 2. Vigilancia, control y mantenimiento del propio centro, el mobiliario, equipo y utillaje. 3. Recepcin de los usuarios, informacin, citacin y todo lo referente a la circulacin de los usuarios dentro del centro. 4. Colaboracin en las tareas organizativas, informativas y administrativas que se les indique y no requieran un nivel de cualificacin especfico. 5. Aquellas otras funciones que les correspondan como miembros del EAP.
GRH 1.2.1 El Centro de Salud posee un documento actualizado donde est definida la plantilla de los profesionales que lo conforman. PROPSITO El Centro de Salud deber dotarse de profesionales adecuados mediante una correcta planificacin sobre la base de la actividad esperada para prestar un servicio sanitario acorde con las necesidades de los ciudadanos. En este sentido, el centro tendr definido un documento donde se indique el nmero de puestos de trabajo existentes para cubrir todas las actividades.
GRH 1.2.2 El Centro de Salud dispone de personal apropiado, en nmero y aptitudes, para garantizar la consecucin adecuada de las actividades desarrolladas en ste. PROPSITO El centro deber disponer de profesionales formados y en nmero apropiado a fin de que se desarrollen la totalidad de las actividades existentes en la cartera de servicios del centro.
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GRH 1.2.3 Cada puesto de trabajo existente en la organizacin tiene definidos los requerimientos profesionales del mismo, quedando constancia documental en el expediente del personal. PROPSITO La organizacin deber tener definidos expresamente los requerimientos profesionales de cada puesto de trabajo en cuanto a titulacin, cualificacin, formacin especializada y experiencia previa del personal.
GRH 1.2.4 El Centro de Salud posee un documento donde se especifican las estrategias de organizacin a seguir por cada miembro del Equipo de Atencin Primaria, correctamente difundido y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de un documento en donde se especificarn las estrategias a seguir por los miembros del Equipo de Atencin Primaria, correctamente difundido y actualizado, donde se describirn las expectativas de desempeo de cada puesto incluyendo los objetivos funcionales, la descripcin de tareas, el grado de responsabilidad y su papel en actividades de coordinacin asistencial.
GRH 1.2.5 Cada rea funcional del Centro de Salud dispone de un documento actualizado donde estn definidas las actividades que desarrolla as como el personal encargado del desarrollo de las mismas. PROPSITO El Centro de Salud deber tener definido en un documento actualizado y correctamente difundido, la actividad de las siguientes reas: - rea de recepcin y cita previa, - rea de atencin de adultos y de poblacin peditrica, - rea de atencin a la mujer,
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Criterios para la Acreditacin - unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia, - unidad de Odontologa Preventiva, - unidad de Trabajo Social, - otras unidades de apoyo a la Atencin Primaria.
GRH 1.2.6 Cada puesto de trabajo existente en el Centro de Salud tiene definidas sus funciones y responsabilidades. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de un documento actualizado y conocido por los profesionales a los que competa donde se definen, en funcin de sus caractersticas especficas, las funciones y responsabilidades del coordinador mdico del EAP, del coordinador de enfermera, del personal mdico, del personal de enfermera, de las matronas, de los fisioterapeutas, de los trabajadores sociales, de los auxiliares administrativos, de los celadores y de otros.
GRH.2 GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
GRH.2.1 Gestin de los recursos humanos. La organizacin gestionar sus recursos humanos segn los requerimientos de cualificacin establecidos para cada puesto, supervisando y controlando los objetivos de actividad del personal que presta sus servicios en ella e incentivando en funcin de los mismos, todo ello dentro de un marco de dilogo participativo. Para la gestin de los recursos humanos, la organizacin tendr claramente identificadas las responsabilidades y lleva a cabo una gestin personalizada, participativa e incentivadora contando con un registro preciso y completo del personal.
GRH 2.1.1 El Centro de Salud posee definidas y asignadas las funciones y responsabilidades de la gestin de los recursos humanos de la organizacin.
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PROPSITO Para la gestin de los recursos humanos, la Direccin de Atencin Primaria del Departamento de Salud deber definir un sistema donde estn claramente identificadas y asignadas las responsabilidades y funciones de dicha gestin de un modo personalizado.
GRH 2.1.2 La seleccin del personal de la organizacin es acorde a la definicin de puestos de trabajo establecidos. PROPSITO La Direccin de Atencin Primaria del Departamento seleccionar y contratar a su personal de acuerdo con los requerimientos de cualificacin establecidos para cada puesto de trabajo.
GRH 2.1.3 La organizacin dispone de un registro individualizado y actualizado del Equipo de Atencin Primaria, que contiene toda la informacin referente a la formacin, experiencia profesional y evaluacin de su rendimiento. PROPSITO La organizacin dispondr de un expediente de todo el personal que contendr la titulacin y en algunos casos la experiencia previa. Tambin se podr recoger la formacin recibida para el conocimiento de los programas relacionados con el entorno de la asistencia (incendios, seguridad, proteccin, manejo de equipos, etc.).
GRH 2.1.4 El Centro de Salud dispone de un sistema de objetivos para sus profesionales, tanto individuales como de grupo. PROPSITO En la organizacin se deber establecer un mecanismo por el que el sistema
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Criterios para la Acreditacin de objetivos se defina con criterios de calidad y de factibilidad y permita ajustar el desarrollo profesional a los intereses y necesidades comunes de la organizacin.
GRH 2.1.5 La organizacin posee un reglamento de rgimen disciplinario de los profesionales que se ajusta a la normativa aplicable. PROPSITO La organizacin deber disponer de un procedimiento que defina los casos de faltas cometidas, la calificacin de las mismas y el sistema de instruccin y de aplicacin de sanciones segn la normativa vigente aplicable.
GRH 2.1.6 Existen colectivos de representacin de los trabajadores que participan en cuestiones de relevancia para la organizacin del Centro de Salud. PROPSITO La organizacin deber disponer de un sistema que facilite la participacin de estos colectivos en cuestiones de relevancia en el Centro de Salud. El dilogo deber ser una caracterstica de la poltica de gestin de los recursos humanos que tome en cuenta a las distintas instancias representativas del personal en las cuestiones relevantes de su competencia.
GRH.2.2 Organizacin del trabajo. La organizacin deber procurar que los profesionales alcancen su potencial en la realizacin de sus tareas. Para ello, deber conseguir que las personas quieran actuar y sepan cmo hacerlo. Los trabajadores del Centro de Salud dispondrn de una adecuada organizacin, acorde con sus funciones, categoras y competencias profesionales, as como con las funciones que les sean designadas directamente por la estructura directiva del centro, que les faculta para la ordenacin de sus actividades y responsabilidades y para su participacin en la toma de decisiones.
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GRH 2.2.1 La organizacin del Equipo de Atencin Primaria se realiza en base a las funciones y responsabilidades de los miembros del mismo. PROPSITO La organizacin del Equipo de Atencin Primaria se realizar en base a la titulacin, funciones y tareas de los miembros del mismo.
GRH 2.2.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria, programa y establece conjuntamente con la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, las licencias del personal a su cargo, a fin de no interrumpir o deteriorar la prestacin de los servicios que brinda el Centro de Salud. PROPSITO El coordinador del Equipo de Atencin Primaria, deber programar y establecer, conjuntamente con la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, las tareas de los profesionales, a fin de no interrumpir o deteriorar la prestacin de los servicios que ofrece el Centro de Salud, utilizando metodologas organizativas innovadoras para mejorar la forma de trabajar y fomentar el trabajo en equipo.
GRH 2.2.3 El coordinador de enfermera garantiza la programacin, ejecucin y evaluacin de las acciones del personal a su cargo, supervisando y organizando sus actividades. PROPSITO El coordinador de enfermera deber garantizar la programacin, ejecucin y evaluacin de las actividades del personal a su cargo, supervisando y organizando sus tareas, utilizando metodologas organizativas innovadoras para mejorar la forma de trabajar y fomentar el trabajo en equipo.
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GRH.2.3 Evaluacin de la gestin. La efectividad de la gestin del personal se evaluar a travs de la satisfaccin y el rendimiento. Estas medidas debern servir de gua para la toma de decisiones y la introduccin de mejoras. Corresponder al coordinador del EAP garantizar la elaboracin y remisin de datos y documentos de carcter organizativo, epidemiolgico, de gestin y de evaluacin, tanto en indicadores de proceso, como de resultados, que le sean requeridos. El coordinador como responsable del centro y a su nivel la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, supervisarn y evaluarn las actividades del Centro de Salud a travs de los indicadores y documentos oportunos.
GRH 2.3.1 En el Centro de Salud se realizan peridicamente encuestas de satisfaccin de los profesionales. PROPSITO La organizacin deber utilizar mtodos de evaluacin para conocer la satisfaccin de sus profesionales, identificando sus necesidades laborales y teniendo como objetivo el desarrollo de un clima laboral adecuado para la misin, visin y valores del Centro de Salud.
GRH 2.3.2 La organizacin posee un sistema de indicadores para evaluar peridicamente la gestin de sus recursos humanos. PROPSITO La organizacin utilizar sistemas de monitorizacin peridica para identificar y evaluar las necesidades y deficiencias, tanto laborales como competenciales entre sus profesionales. La poltica de recursos humanos deber ser evaluada, con una periodicidad definida, mediante indicadores de gestin del personal, incluyendo formacin, absentismo, siniestralidad laboral, etc.
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GRH 2.3.3 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria garantiza la elaboracin y remisin de datos y documentos de carcter organizativo, de gestin y de evaluacin, tanto en indicadores de proceso, como de resultados referidos a la gestin del personal. PROPSITO El coordinador del EAP deber garantizar la elaboracin de documentos de carcter organizativo y de gestin, mediante indicadores de proceso y de resultados referidos a la gestin del personal con el fin de obtener medidas que sirvan de gua para la toma de decisiones y la introduccin de mejoras en la gestin del personal.
GRH.3 INCORPORACIN DE PERSONAL.
GRH.3.1 Transparencia y adecuacin. La organizacin deber incorporar al personal con criterios de transparencia y equidad, respetando la normativa vigente. La organizacin verificar que todo el personal que se incorpore disponga de la titulacin necesaria.
GRH 3.1.1 La incorporacin de los profesionales a la organizacin se realiza conforme a procedimientos definidos, ajustndose a los requisitos legales. PROPSITO La organizacin dispondr de un procedimiento escrito, que se utilizar para la verificacin de los requisitos del personal seleccionado, especialmente la titulacin, cualificacin y antigedad del candidato.
GRH.3.2 Acogida e integracin. El Equipo de Atencin Primaria tendr establecidos los procedimientos de
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Criterios para la Acreditacin acogida e integracin de los profesionales e informar a todo profesional que se incorpore de la misin, organizacin y funcionamiento, as como de las caractersticas de su puesto y las exigencias en materia de seguridad y prevencin de riesgos.
GRH 3.2.1 La organizacin posee un plan de acogida para los profesionales en el Equipo de Atencin Primaria de nueva incorporacin. PROPSITO La organizacin deber establecer un plan de acogida mediante el cual se informe al profesional de nueva incorporacin de aspectos generales del centro como la misin, visin y valores, el organigrama, los criterios organizativos, los sistemas de informacin, la estrategia y las principales polticas y procedimientos.
GRH 3.2.2 El plan de acogida debe de contener informacin general del Centro de Salud y la referente a la adaptacin especfica al puesto de trabajo. PROPSITO La organizacin deber incluir en el plan de acogida aspectos generales del centro (misin, visin y valores, el organigrama, el resumen del plan estratgico, los criterios organizativos, los conocimientos para el buen uso del sistema de informacin), as como los procedimientos y aspectos especficos de su actividad, las exigencias en materia de seguridad, control y prevencin de riesgos infecciosos y estrategias para la mejora de la calidad en curso, con la finalidad de garantizar la normalizacin de la asistencia.
GRH 3.2.3 Se proporciona a todo el personal de nueva incorporacin la informacin contenida en el plan de acogida del Centro de Salud.
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PROPSITO La organizacin deber establecer un mecanismo para ofrecer la formacin e informacin necesaria para la adaptacin al puesto de trabajo a todos los profesionales de nueva incorporacin.
GRH.4 FORMACIN. La organizacin desarrollar y mantendr los conocimientos y las capacidades de su personal mediante actividades de informacin y formacin continuada, con objeto de propiciar una prestacin profesional actualizada y de calidad. La actividad formativa llevada a cabo por la organizacin se basar en las necesidades detectadas, la opinin de los responsables de las reas funcionales y de los rganos de participacin y se planificar a efectos de conseguir los mayores niveles de competencia en su actividad asistencial. La formacin del personal deber adquirir la mxima importancia cuando se introduzcan nuevos procedimientos, tcnicas, tecnologa o equipos. La formacin continuada contribuir a la poltica de promocin del personal. Entre las actividades que se atribuirn a los responsables de los centros de Atencin Primaria figurarn la de promover todas aquellas actividades dirigidas a la capacitacin del personal bajo su direccin, impulsando la creacin, implementacin y desarrollo de las estrategias que posibiliten la formacin continua de los componentes del equipo de salud. Las actividades docentes y de formacin continuada del EAP engloban la formacin al inicio del trabajo en el EAP, la elaboracin de un programa anual de formacin continuada, la formacin del personal sanitario y no sanitario de pre y postgrado, en los centros que cuenten con acreditacin docente y la organizacin, actualizacin y mantenimiento de la biblioteca del Centro de Salud, entre otras. Para ello, se elaborar un programa de formacin continuada, en colaboracin con las unidades docentes del mbito de la Atencin Primaria, y se disear en relacin con las actividades y programas que se lleven a cabo en el Departamento de Salud. El programa incluir los siguientes tipos de actividades: a) Sesiones clnicas, bibliogrficas, de revisin de temas y protocolos,
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Criterios para la Acreditacin tanto de contenido asistencial como no asistencial. b) Asistencia a cursos, jornadas y congresos. En lo referente a la investigacin, los EAP desarrollarn progresivamente estudios de investigacin de tipo clnico, epidemiolgico y social, sobre temas relacionados con la Atencin Primaria. En todos los casos dichos estudios debern ajustarse a la normativa vigente al respecto y realizarse en coordinacin con otros elementos del sistema de salud.
GRH 4.1 La planificacin de la formacin continuada del Equipo de Atencin Primaria se fundamenta en la informacin obtenida de diversas fuentes, como el anlisis de la implantacin de los planes existentes, los responsables y los colectivos de representacin de los trabajadores. PROPSITO La organizacin deber establecer una evaluacin de las necesidades de formacin de los profesionales, basndose en las necesidades y en relacin con las actividades y programas que se lleven a cabo en la Zona Bsica de Salud. Para ello, tendr que evaluar las necesidades a travs de los mecanismos de participacin y de las propuestas de los profesionales. La organizacin clasificar y establecer prioridades de las necesidades formativas.
GRH 4.2 La organizacin posee un plan de formacin continuada que garantiza el acceso y conocimiento de las mejores prcticas a sus profesionales. El plan est correctamente difundido y evaluado. PROPSITO La organizacin deber establecer un plan anual de formacin continuada y desarrollo profesional que permita garantizar el mantenimiento y mejora de la competencia tcnica a travs de la formacin y mejora de la capacitacin profesional existiendo un soporte documental actualizado, evaluado y adecuadamente difundido.
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GRH 4.3 Existen mecanismos para acceder y compartir el conocimiento y las mejores prcticas reconocidas y su aplicacin. PROPSITO La organizacin deber disponer de una sistemtica para que el personal pueda acceder y compartir el conocimiento, las mejores prcticas reconocidas y su aplicacin dentro de ellas.
GRH 4.4 El Equipo de Atencin Primaria disea e implanta mecanismos para fomentar el trabajo en equipo como elemento coadyuvante a la formacin y evala la eficiencia de los mismos. PROPSITO En el Centro de Salud se deber facilitar el trabajo multidisciplinar, las reuniones de coordinacin, los grupos de mejora y las sesiones clnicas generales y especficas para fomentar el trabajo en equipo. Adems, facilitar los medios y el tiempo necesario para estas actividades y dispondr de mecanismos para conocer su nmero y sus resultados.
GRH 4.5 Los responsables apoyan la formacin del personal a su cargo y participan en la elaboracin del plan de formacin del centro. PROPSITO Los responsables de las distintas reas debern procurar la orientacin y la formacin en la prestacin del servicio asistencial de todo el personal de su rea. Para ello, debern facilitar el tiempo necesario al personal, para la formacin y la adquisicin de habilidades y competencias. Asimismo, debern contribuir a la elaboracin del plan anual de formacin del centro.
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GRH 4.6 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria, promueve todas aquellas actividades dirigidas a la capacitacin del personal bajo su direccin. PROPSITO El coordinador del EAP deber desarrollar y mantener la capacitacin de su personal mediante actividades de informacin, adiestramiento y formacin continuada, con objeto de propiciar una prestacin profesional actualizada y de calidad. Para ello, deber impulsar la creacin, implementacin y desarrollo de las estrategias que posibiliten la formacin continua del equipo del centro.
GRH 4.7 En los Centros de Salud que cuentan con acreditacin docente, estn definidas las actividades y el personal que interviene en la docencia pregrado y docencia postgrado. PROPSITO Si el Centro de Salud cuenta con acreditacin docente, estarn definidas las actividades y los profesionales que intervienen en la docencia.
GRH 4.8 Los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria participan en aquellas actividades docentes y de formacin continuada que se programen para sus Zonas Bsicas de Salud. PROPSITO Las actividades formativas debern comprender, entre otras: a) Formacin al inicio del trabajo en el Equipo de Atencin Primaria. b) Elaboracin de un programa anual de formacin continuada. c) Formacin del personal sanitario y no sanitario, no perteneciente al Equipo de Atencin Primaria, de pre y postgrado, en los Centro de Salud que cuenten con acreditacin docente. d) Organizacin, actualizacin y mantenimiento de la biblioteca del Centro de Salud.
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GRH 4.9 Los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria desarrollan estudios de investigacin de tipo clnico, epidemiolgico y social, sobre temas relacionados con la Atencin Primaria. PROPSITO Los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria debern desarrollar estudios de investigacin sobre temas relacionados con la Atencin Primaria y sus reas fundamentales de actividad. Para ello, la organizacin garantizar que los profesionales tienen el apoyo estructural y material necesario para el desarrollo de la actividad investigadora.
GRH.5 EVALUACIN DEL PERSONAL. La organizacin deber tener establecidos procedimientos peridicos de evaluacin de la capacidad del personal para cumplir las expectativas de actuacin que establece su puesto, garantizando la competencia profesional.
GRH 5.1 La organizacin posee un sistema de indicadores para evaluar peridicamente la competencia profesional del personal. PROPSITO La organizacin deber establecer un sistema de seguimiento, a travs de criterios objetivos que valoren los conocimientos y el manejo de tcnicas especficas. Los criterios debern tener un enfoque centrado en la mejora, no punitivo, como gua para la evaluacin de necesidades formativas.
GRH 5.2 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria y de enfermera disean e implantan los programas de formacin continuada fundamentndose en los resultados de la evaluacin de la competencia profesional.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La organizacin garantizar que el sistema de evaluacin de la competencia profesional tenga un enfoque centrado en la formacin continuada. Los resultados de las actividades de evaluacin de la competencia profesional se debern utilizar para generar las acciones necesarias de formacin continua y adecuar los niveles de responsabilidad de cada profesional a su nivel de competencia.
GRH.6 SATISFACCIN DEL PERSONAL. La organizacin deber medir la satisfaccin de sus profesionales y la percepcin que de ella y su funcionamiento tiene su propio personal a travs de medidas directas e indirectas. Las medidas directas relacionadas con la satisfaccin de los profesionales estn referidas a la percepcin que stos tienen y se obtienen de encuestas, grupos focales, entrevistas y evaluaciones de rendimiento estructuradas. Miden la: - motivacin, a travs de: reconocimiento, promocin, formacin y desarrollo, oportunidad de aprender y lograr objetivos, igualdad de oportunidades, delegacin y asuncin de responsabilidades, establecimiento de objetivos y evaluacin del desempeo, etc. - satisfaccin, a travs de: condiciones econmicas, condiciones de empleo, gestin de la empresa, poltica e impacto medioambiental del centro, instalaciones y servicios, condiciones de seguridad e higiene, papel del centro en la comunidad y sociedad, entorno del trabajo (tecnologa y medios disponibles), relaciones entre personas del mismo nivel laboral, etc. Las medidas indirectas relacionadas con la satisfaccin de los profesionales son medidas internas que utiliza la organizacin para supervisar, entender, predecir y mejorar la satisfaccin de las personas que la integran, as como anticipar sus percepciones. Pueden hacer referencia a: - motivacin e implicacin, a travs de: trabajo en equipo, reconocimiento individual y en equipo, implicacin en equipos de mejora, ndice de respuesta a encuestas entre empleados, monotona en el trabajo, etc. - satisfaccin, mediante: absentismo, anlisis de bajas por enfermedad/ patologa, accidentes, huelgas, demandas, quejas, sugerencias propias o a travs de sindicatos, tendencias en la seleccin del personal, etc.
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- servicios que el Centro de Salud proporciona a sus empleados: boletines informativos o peridicos internos, incentivos o reconocimientos, conocimiento del organigrama funcional, eficacia del Departamento de Personal, comunicacin efectiva, rapidez de respuesta a las preguntas planteadas, evaluacin de la formacin, entrevistas personales, actividades de ocio, etc.
GRH 6.1 La organizacin posee un sistema directo de evaluacin y anlisis de la satisfaccin de sus profesionales. PROPSITO La organizacin dispondr de un mecanismo objetivo para analizar la satisfaccin de sus profesionales. ste se fundamentar en los resultados obtenidos en encuestas y/o entrevistas. Los aspectos a evaluar en las encuestas comprendern: - motivacin, a travs de: reconocimiento, promocin, formacin y desarrollo personal y profesional, igualdad de oportunidades, delegacin y asuncin de responsabilidades, establecimiento de objetivos, evaluacin de sus funciones, etc. - satisfaccin, a travs de: condiciones de trabajo, gestin de la organizacin, condiciones de seguridad e higiene, entorno del trabajo, relaciones entre el personal, etc.
GRH 6.2 La organizacin posee un sistema indirecto de evaluacin y anlisis de la satisfaccin de sus profesionales. PROPSITO La organizacin dispondr de un mecanismo indirecto para analizar la satisfaccin de sus profesionales. ste se fundamentar en los resultados obtenidos en reas como:
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Criterios para la Acreditacin - motivacin e implicacin, a travs de: trabajo en equipo, reconocimiento individual y en equipo, ndice de respuesta a encuestas entre el personal, monotona en el trabajo, etc. - satisfaccin, mediante: absentismo, bajas por patologa, accidentes, quejas, sugerencias propias o a travs de sindicatos, etc. - servicios que el centro proporciona al personal: conocimiento del organigrama funcional, eficacia del Departamento de Personal, comunicacin efectiva, rapidez de respuesta a las preguntas planteadas, etc.
GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.
GRH.7.1 Expedientes individuales. La organizacin elaborar un dossier completo y actualizado en donde recoger todas las incidencias relevantes para la gestin administrativa, garantizando la confidencialidad, la calidad y la seguridad de las informaciones individuales.
GRH 7.1.1 La organizacin dispone de un expediente personal que contiene toda la informacin necesaria para la gestin administrativa, debidamente actualizado. PROPSITO La organizacin dispondr de un expediente completo y actualizado para cada miembro del Equipo de Atencin Primaria donde se explicitarn las incidencias relevantes del personal, permitiendo as una gestin adecuada de las mismas a fin de crear un entorno laboral favorable y de mejora continua.
GRH 7.1.2 Se garantiza la confidencialidad y seguridad de la informacin contenida en el expediente personal del trabajador.
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PROPSITO La organizacin deber asegurar una gestin administrativa del personal que garantice la confidencialidad, la calidad y la seguridad de las informaciones individuales de carcter personal.
GRH.7.2 Respeto a los valores personales. El Equipo de Atencin Primaria deber respetar los valores, la tica y las creencias religiosas de su personal considerando las repercusiones que puedan tener sobre la asistencia al paciente y establecer mtodos que garanticen la asistencia cuando ambos entren en conflicto. Para ello, tomar en consideracin las solicitudes del personal para no participar en ciertos aspectos de la asistencia al paciente garantizando que sta no se ver afectada.
GRH 7.2.1 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria y el de enfermera respetan la dignidad, libertad y la tica de los miembros del Equipo de Atencin Primaria, estableciendo un mecanismo para subsanar posibles conflictos morales en el ejercicio profesional y evitar que la calidad asistencial se vea alterada. PROPSITO La organizacin tendr en cuenta las situaciones en las que sus profesionales, por sus valores y creencias, entren en conflicto con las de los pacientes. Las normas y los procedimientos especificarn aquellos aspectos de la asistencia al paciente que podran entrar en conflicto con los valores culturales o creencias religiosas de los miembros del equipo. En todos los casos el Centro de Salud garantizar la asistencia de calidad con soluciones alternativas.
GRH.8 RESPONSABILIZACIN Y RECONOCIMIENTO.
GRH.8.1 Delegacin de responsabilidades. La organizacin deber establecer un sistema para la delegacin de
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Criterios para la Acreditacin responsabilidades, transfiriendo autonoma a los profesionales, capacitndoles y facultndoles para la toma de decisiones y la consecucin de resultados y que potencie la implicacin y asuncin de responsabilidades en el desempeo de sus tareas. Esta implicacin deber extenderse, adems de a la propia actividad, a temas de higiene, seguridad y medio ambiente.
GRH 8.1.1 La organizacin dispone de mecanismos formales para la delegacin, transferencia y asuncin de responsabilidades. PROPSITO El sistema de gestin del personal deber contemplar la delegacin y transferencia de autonoma a los profesionales facultndoles para la toma de decisiones y la consecucin de resultados. GRH.8.2 Reconocimiento. La organizacin deber establecer en la gestin de su personal un sistema que permita el reconocimiento de los profesionales por su actividad y por su aportacin a los resultados de la organizacin.
GRH 8.2.1 La organizacin posee, para el reconocimiento y promocin del personal, un sistema de evaluacin de los mritos profesionales. PROPSITO La organizacin deber disponer de un mecanismo para reconocer los mritos profesionales del personal con el fin de apoyar su implicacin.
GRH 8.2.2 La organizacin posee un sistema de beneficios sociales y ayudas destinado a sus profesionales.
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PROPSITO La organizacin aplicar sistemas de ayuda y atencin para sus profesionales, de acuerdo a la normativa vigente.
GRH.8.3 Promocin. La organizacin har efectivo un sistema de promocin del personal que contemple traslados, movilidad, etc., en funcin del mrito y la antigedad.
GRH 8.3.1 La organizacin posee un sistema de promocin interna de sus profesionales. PROPSITO La organizacin deber aplicar el sistema de promocin interna de sus profesionales.
DGO.6 RECURSOS Y ALIANZAS.
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GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GLF)
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3. GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GFL).

GFL.1 PLANIFICACIN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONES LOGSTICAS. GFL.2 ENTORNO. GFL.3 ESTRUCTURA. GFL.4. ACCESIBILIDAD FSICA Y COMUNICACIN. GFL.5 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD. GFL.6 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGA SANITARIA. GFL.7 PROTECCIN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DE EMERGENCIA. GFL.8 GESTIN DE RESIDUOS. GFL.9 LIMPIEZA. GFL.10 LAVANDERA. GFL.11 TRANSPORTE. GFL.12 CONFORT. GFL.13 SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENES. GFL.14 ESTERILIZACIN.
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3. GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GFL).
GFL.1 PLANIFICACIN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONES LOGSTICAS. El centro deber asegurar que la estructura de la organizacin apoya la implantacin de su poltica y estrategia, mediante un plan logstico que incluya las actividades de gestin, ingeniera y tcnicas relativas a las necesidades, diseo, suministro y mantenimiento de los recursos. En el plan logstico se deber planificar, ejecutar y controlar de forma eficiente los circuitos asistenciales, infraestructura, equipos y materiales utilizados, servicios e informacin ofrecida desde el Centro de Salud a los usuarios, integrando los servicios generales de aprovisionamiento, el equipamiento y la tecnologa, los sistemas y las instalaciones, as como el mantenimiento y la seguridad de los mismos y la proteccin contra incendios y situaciones de emergencia.
GFL 1.1 Se planifica la logstica del Centro de Salud garantizando una ptima prestacin de sus servicios tanto en la asistencia como en el entorno. PROPSITO La organizacin deber garantizar una ptima prestacin de sus servicios tanto en la asistencia como en el entorno, por lo que planificar la logstica del Centro de Salud teniendo en cuenta el aspecto asistencial, organizativo, tecnolgico, docente, investigador y fsico del mismo.
GFL 1.2 El Centro de Salud posee un plan logstico correctamente difundido, evaluado y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud deber contar con un plan logstico correctamente difundido, conocido por las personas que lo integran, y que ha de ser evaluado y actualizado de forma peridica.
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GFL 1.3 El plan logstico contempla las actividades de gestin y mecanismos referentes a suministro y mantenimiento. PROPSITO El plan logstico deber contemplar las actividades de gestin, ingeniera y tcnicas relativas a las necesidades, diseo, suministro y mantenimiento de los recursos para apoyar los objetivos, los planes y las operaciones del centro.
GFL.2 ENTORNO. El Centro de Salud deber ubicarse en un entorno fsico bien comunicado y sealizado, con acceso fcil y rpido, sin barreras arquitectnicas, garantizando la idoneidad de las vas de comunicacin y una sealizacin adecuada y clara. La ubicacin y el diseo del edificio debern tender a facilitar el objetivo asistencial procurando unas condiciones medioambientales adecuadas, teniendo en cuenta la climatologa, el silencio, las vistas, la arquitectura no agresiva, los espacios exteriores y el mobiliario urbano.
GFL 2.1 El Equipo de Atencin Primaria participa en los planes de comunicacin del Departamento promoviendo y estudiando mejoras en la accesibilidad. PROPSITO El Centro de Salud deber ser un punto accesible desde el Departamento, facilitando la toma de decisiones sobre criterios como: vas de acceso, sentido del trfico rodado hacia y desde el centro, sistemas de transporte pblico de viajeros en horario y frecuencia razonable para los pacientes, etc.
GFL 2.2 Existe una adecuada sealizacin del Centro de Salud en sus accesos.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud poseer una sealizacin adecuada para un correcto e inequvoco acceso por parte de los usuarios, empleando para ello rtulos de sealizacin homologada.
GFL 2.3 El entorno del Centro de Salud dispone de vas de circulacin adecuadas. PROPSITO El entorno del Centro de Salud dispondr de vas de circulacin adecuadas y contar con: - rea de paso peatonal, - acceso rpido, prioritario y libre de obstculos para los vehculos que acuden a Urgencias, - accesos diferenciados libres de obstculos para edificios anexos de instalaciones, reas de consultas y pruebas, - espacio para parada de autobuses y/o taxis, - acceso sealizado para vehculos hacia el rea de aparcamiento, - en el caso de vas perimetrales o de acceso, dentro del recinto, stos estarn debidamente acondicionados respecto a seales de trfico, limitaciones de velocidad, acondicionamiento del pavimento, registros urbanos, etc.
GFL 2.4 Las condiciones climatolgicas han sido contempladas en la arquitectura del Centro de Salud, as como las distintas condiciones ptimas de sonoridad y vistas. PROPSITO El Centro de Salud deber concebirse, desde su planificacin y gestin, adaptado a las condiciones climatolgicas, ambientales, de temperatura, de sonoridad y a las vistas del entorno. En los casos que los centros no pueden establecer unas condiciones ptimas, la organizacin establecer y ejecutar lneas de mejora compensando de esta manera aquellos otros aspectos de difcil solucin.
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GFL.3 ESTRUCTURA. El diseo estructural del Centro de Salud se planificar de acuerdo con las necesidades de sus distintas reas y unidades asistenciales, conformando espacios ergonmicos que faciliten el trabajo del personal sanitario, la atencin de los pacientes y su bienestar. El centro deber disponer de un plano actualizado de situacin, emplazamiento y distribucin de cada planta, en el que se indique la superficie total del centro y sus dependencias.
GFL 3.1 El diseo del Centro de Salud contempla espacios ergonmicos adaptados al trabajo del personal sanitario, a la atencin de los pacientes y a su confort y privacidad. PROPSITO La estructura del Centro de Salud deber favorecer la ergonoma y funcionalidad del trabajo, favoreciendo la actividad del personal a la vez que estudiando las necesidades y especificidades de los pacientes que a l acuden, adaptndose a las mismas ya desde la fase de diseo y luego a lo largo de las posteriores reformas o adaptaciones que pueda ir sufriendo.
GFL 3.2 La estructura del Centro de Salud est diseada para obtener la mxima funcionalidad y adecuacin de las reas que lo conforman. PROPSITO La estructura del centro se disear para obtener la mxima funcionalidad y adecuacin de las reas que lo conforman estando condicionada por la actividad que se ejerza con el fin de mantener una adecuada efectividad y eficiencia. GFL 3.3 El Centro de Salud tiene diferenciadas las reas asistenciales y las reas de servicios generales.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Los Centros de Salud definirn sus reas funcionales bajo criterios que permitan una circulacin de pacientes, familiares y personal diferenciadas entre ellas. Se debern separar convenientemente los accesos y circulaciones entre las reas asistenciales y las reas de servicios generales. El centro permitir fundamentalmente la comunicacin entre ambas slo al personal que integra el Equipo de Atencin Primaria.
GFL 3.4 Los servicios diagnsticos presentan fcil acceso desde las reas asistenciales. PROPSITO Se facilitar el acceso desde las zonas asistenciales a los servicios diagnsticos, minimizando los desplazamientos de pacientes y familiares, facilitando las vas y flujos mediante cualquier medio visual, y la sealizacin corporativa, con horarios y facilidad de tiempos para pruebas. Los Centros de Salud planificarn la asistencia a los pacientes permitiendo una adecuada separacin en el acceso y permanencia de los mismos en virtud de su origen.
GFL 3.5 El rea de atencin al adulto est compuesta por consultas de atencin al adulto, de enfermera y por consultas polivalentes para aquellos casos en que se desplazan especialistas que no necesitan equipamiento especial. PROPSITO El rea de atencin al adulto, se compondr de consultas de atencin al adulto, consultas de enfermera y consultas polivalentes para aquellos casos que requieran desplazamiento de especialistas, pero que no necesiten equipamiento especial con el fin de garantizar una correcta actividad asistencial.
GFL 3.6 Con carcter general, cada consulta de enfermera se relaciona con dos de atencin al adulto (medicina general o especialista), intercomunicadas entre ellas.
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PROPSITO Con carcter general, cada consulta de enfermera estar relacionada con dos de atencin al adulto (medicina general o especialista), estando intercomunicadas entre ellas.
GFL 3.7 Cada bloque de medicina general, incluyendo la consulta de enfermera, tiene contigua una zona de espera con condiciones medioambientales y capacidad adecuadas a la demanda prevista. PROPSITO Cada bloque de medicina general, incluyendo la consulta de enfermera, dispondr de una zona de espera contigua con condiciones medioambientales y capacidad adecuadas a la demanda prevista.
GFL 3.8 El Centro de Salud dispone de consultas suficientes, de acuerdo a la presin asistencial, que cuentan con espacio y distribucin adecuados para facilitar la actividad asistencial y la comodidad del paciente. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de consultas suficientes, de acuerdo a la presin asistencial, que debern contar con espacio y distribucin adecuados para facilitar la actividad asistencial y la comodidad del paciente.
GFL 3.9 La estructura del rea de pediatra est formada bsicamente por consultas de pediatra y consultas de enfermera peditrica, con sus zonas de espera correspondientes. PROPSITO La estructura del rea de pediatra estar formada bsicamente por consultas
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Criterios para la Acreditacin de pediatra y consultas de enfermera peditrica, preferentemente en planta baja, con su zona de espera correspondiente y un aseo peditrico contiguo o prximo. A ser posible, existir un rea de juegos para nios con garantas de seguridad.
GFL 3.10 La Unidad de Odontologa Preventiva est formada por la consulta de odontologa y una zona de espera que puede compartir con otra consulta. PROPSITO La Unidad de Odontologa Preventiva estar formada por la consulta de odontologa y una zona de espera que puede compartir con otra consulta. La consulta de odontologa dispondr como mnimo de un silln odontolgico y un pequeo almacn.
GFL 3.11 El rea de salud maternal est compuesta por la sala de preparacin al parto y educacin sanitaria, la consulta de matrona, el vestuario y el almacn. PROPSITO En el rea de salud maternal estarn diferenciadas las distintas reas que la integran: - sala de preparacin al parto y educacin sanitaria, que contar con capacidad suficiente para la demanda estimada, con una capacidad mnima de 10 colchonetas o 25 asientos para cuando se usa como sala de educacin sanitaria. Esta sala estar, preferentemente situada en planta baja, con acceso directo desde el vestbulo y separada del rea peditrica, - consulta de la matrona, que tendr acceso directo desde la sala de espera y, a ser posible, desde la sala de ejercicios. Adems de las zonas de consulta y reconocimiento, tendrn incorporado un aseo con bid, - vestuario, que dispondr de suficientes taquillas, en buen estado y servicios (al menos, lavabo e inodoro).
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GFL 3.12 El Centro de Planificacin Familiar y Sexualidad comprende una consulta mdica, una consulta de enfermera, un despacho para el sexlogo y un despacho administrativo. PROPSITO El Centro de Planificacin Familiar y Sexualidad deber disponer de una consulta mdica (similar al resto de consultas), una consulta de enfermera, un despacho para el sexlogo y un despacho para las funciones administrativas.
GFL 3.13 La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia est formada por un gimnasio o sala de ejercicios, unos boxes de tratamiento, una consulta de fisioterapia, unos vestuarios y un almacn. PROPSITO La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia estar ubicada en la planta baja, con acceso directo desde el exterior y siempre acceso fcil y directo a una salida de emergencia. Las distintas zonas debern cumplir las caractersticas: - El gimnasio o sala de ejercicios se planificar en funcin de la demanda asistencial y del nmero y tipo de aparatos necesarios para el nivel asistencial que se presta. Los boxes estarn integrados en la sala de ejercicios, garantizando la privacidad visual. - La consulta de fisioterapia estar conectada directamente a la sala de ejercicios con comunicacin visual con el gimnasio y boxes y tendr las caractersticas del resto de las consultas. - Los vestuarios estarn dimensionados teniendo en cuenta la disminucin de la capacidad fsica y de movimientos de los pacientes en rehabilitacin. Se diferenciarn vestuarios masculinos y femeninos. Aparte de los sanitarios, contar al menos con una ducha sin plato de porcelana ni salientes.
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GFL 3.14 La Unidad de Salud Mental est formada por consultas de psiquiatra, por un despacho para el psiclogo, una consulta de enfermera, una sala de terapia de grupo, un despacho administrativo y una sala de espera. PROPSITO La Unidad de Salud Mental estar formada por consultas de psiquiatra (de estructura similar al resto de consultas), por un despacho para el psiclogo, una consulta de enfermera, una sala de terapia de grupo con capacidad, al menos para diez personas, un despacho administrativo y una sala de espera.
GFL 3.15 El rea de atencin a la urgencia o de atencin continuada a la poblacin est compuesta por una zona de acceso, zona asistencial, zona de personal en urgencias y zona de almacenamiento. PROPSITO El rea de atencin a la urgencia o de atencin continuada a la poblacin estar compuesta por una zona de acceso, una zona asistencial, una zona de personal en urgencias y una zona de almacenamiento. En el rea de urgencias, especialmente, el dimensionado de puertas y de zonas de trnsito ser adecuado para la utilizacin de camillas. La zona asistencial, estar formada por una sala de tratamientos donde se dar atencin permanente y continuada, una consulta de medicina general y una sala de observacin con capacidad para dos camillas y conectada con un aseo. Todas las salas del rea de urgencias, estarn contiguas y conectadas entre s, siendo recomendable que el acceso de la sala de espera a la zona asistencial no sea directo. La zona de personal estar compuesta por un local de estancia y una zona de descanso del personal dividida en dos espacios separados, con taquillas y aseo con ducha. Ser aconsejable que esta zona est lo ms alejada posible de la sala de espera.
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El rea de urgencias, adems, contar con pequeos almacenes especficos de limpio y sucio. El almacn de sucio contar con una pileta-vertedero.
GFL 3.16 Existe una comunicacin directa y rpida entre el rea de urgencias y el resto de reas relacionadas. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un flujo directo y fcil, tanto en tiempo como en distancia, entre el rea de urgencias y el resto de reas relacionadas, como son el rea de ciruga menor, el rea de curas, la sala de extracciones y las reas diagnsticas.
GFL 3.17 La Unidad Bsica de Radiologa consta de un aparato bsico o convencional de radiologa, de sala de RX y cabinas, zona para el control y manipulacin del aparato (pupitre de mando), zona de revelado, despacho, sala de lectura y sala de espera. PROPSITO La Unidad Bsica de Radiologa deber contar con los espacios para sala de RX (con un aparato bsico o convencional de radiologa) y cabinas, zona para el control y manipulacin del aparato (pupitre de mando), zona de revelado, despacho, sala de lectura y sala de espera. Se deber acceder a la zona de trabajo del personal sanitario (control, revelado y despacho) sin necesidad de atravesar la sala de RX. El control tendr comunicacin visual directa con la sala de RX, y deber poseer un sistema adecuado de comunicacin para dar rdenes a los pacientes y escuchar sus observaciones. Los programas de garanta de calidad en radiodiagnstico, en relacin con las instalaciones, se mantendrn actualizados y en aplicacin.
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GFL 3.18 El rea de tratamientos, extracciones y recogida de muestras para analtica tiene un uso polivalente y est compuesto por la sala de extracciones y clasificacin de muestras, la sala de tratamientos, los boxes y la zona de espera. PROPSITO El rea de tratamientos, extracciones y recogida de muestras para analtica, tendr un uso polivalente y se compondr de la sala de extracciones y clasificacin de muestras, la sala de tratamientos, los boxes y la zona de espera. La sala de extracciones deber tener varios puestos de extracciones y una bancada de trabajo para la clasificacin de muestras, as como un lavabo y un frigorfico para la conservacin de las mismas.
GFL 3.19 La sala de tratamientos est conectada a los boxes. PROPSITO En la sala de tratamientos, que podr estar incorporada en el espacio de la sala de extracciones, se realizarn las curas, vendajes, inyectables, etc., y estar conectada a los boxes. stos tienen capacidad para colocar una camilla en cada uno. Cerca de esta zona debern existir aseos, que pueden ser los generales de planta o especficos para la sala.
GFL 3.20 El rea de administracin est compuesta por las zonas de direccin y administracin y las zonas de reunin. PROPSITO El rea de administracin estar compuesta por las zonas para el desarrollo de las actividades destinadas a direccin y administracin y las zonas destinadas a las reuniones de los miembros del Equipo de Atencin Primaria con miembros de direccin y administracin.
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GFL 3.21 El personal dispone de biblioteca, sala de estar, un espacio para reuniones o sala de juntas y de vestuarios. PROPSITO El personal dispondr de biblioteca, un espacio para las reuniones del Equipo de Atencin Primaria o sala de juntas y vestuarios. Los espacios destinados al uso exclusivo del personal sanitario debern estar juntos y apartados del acceso general y de las zonas asistenciales para garantizar la privacidad.
GFL 3.22 El rea de recepcin y cita previa est situada inmediatamente en el acceso principal del Centro de Salud e incluye una zona de conserjera e informacin. PROPSITO Dicha rea estar situada inmediatamente en el acceso principal del Centro de Salud e incluir una zona de conserjera e informacin. En el rea de control debern situarse los cuadros de controles de las instalaciones, de deteccin de incendios, de alarmas, de megafona y de la central telefnica.
GFL 3.23 Anexo al rea de recepcin y cita previa y comunicado con ella, est el archivo de Historias de Salud de Atencin Primaria y est dimensionado para archivar un nmero de historias similar al de la poblacin asistida. PROPSITO El archivo de HSAP estar dimensionado para archivar un nmero de historias similar al de la poblacin asistida.
GFL 3.24 Existe un local destinado a la atencin al usuario, con acceso para el pblico desde el vestbulo general.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO En l se pondr a disposicin de los pacientes toda la informacin que le sea posible con objeto de establecer una buena comunicacin que permita resolver los problemas que le puedan surgir en todo el proceso asistencial. El local destinado a la atencin al usuario tendr acceso para el pblico desde el vestbulo general.
GFL 3.25 El Centro de Salud dispone de almacn con capacidad suficiente para atender la actividad del centro. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de almacn con capacidad suficiente para atender las necesidades de la actividad del centro.
GFL 3.26 Los servicios centrales de diagnstico disponen del espacio y distribucin adecuados para el desarrollo de su actividad, respetando la intimidad del paciente y confidencialidad de sus datos y resultados. PROPSITO Las reas de diagnstico y pruebas complementarias se adecuarn a la demanda previsible, ordenando la afluencia de pacientes, los espacios para la espera y descanso y la privacidad e intimidad en las reas definidas para el cambio de ropa. Se respetar la intimidad del paciente mediante la no visualizacin de nombres y apellidos de pacientes en listados y se reservarn unos espacios para la informacin y recogida de datos, as como se custodiarn los historiales de salud o documentos que debern estar protegidos y ser confidenciales.
GFL 3.27 El rea de ciruga menor dispone del espacio y distribucin adecuados para el desarrollo de su actividad y dispone definidos los circuitos de limpio-sucio.
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PROPSITO En el rea de ciruga menor se deber disponer de una separacin de la circulacin entre el circuito de limpio-sucio. El Equipo de Atencin Primaria deber conocer y cumplir con los circuitos establecidos y dispondr de un documento escrito que recoja la circulacin de personal, pacientes y material en el rea, disponiendo de espacio suficiente para llevar a cabo la actividad.
GFL 3.28 Las salas de espera disponen del espacio y distribucin adecuados para el desarrollo de su actividad, respetando la intimidad del paciente y confidencialidad de sus datos y resultados. PROPSITO Las salas de espera estarn dotadas de mobiliario suficiente para la capacidad de atencin de las consultas. Estarn bien sealizadas y permitirn un movimiento de pacientes gil, con suficientes elementos de ventilacin y ausencia de ruidos y humedad. La estancia propiciar la privacidad, impidiendo que se muestren listas de personas en el rea. No existirn barreras de ningn tipo y se permitir el acompaamiento de los pacientes en todo momento por otras personas.
GFL 3.29 El Centro de Salud dispone de mobiliario y equipos acordes a sus necesidades, siendo la conservacin y el uso de los mismos adecuado. PROPSITO El Centro de Salud tendr mecanismos y procedimientos escritos para la correcta limpieza, control del estado de conservacin y mantenimiento de instalaciones y equipos. Dispondr de elementos de renovacin y sustitucin y se evitar el riesgo de problemas para los pacientes, familiares y personal derivados de un estado de conservacin deficiente o de un mal funcionamiento o uso del material.
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GFL 3.30 El Centro de Salud dispone de un adecuado sistema de climatizacin que permite controlar la humedad ambiental y la temperatura. PROPSITO El Centro de Salud garantizar un buen estado de uso de instalaciones de ventilacin y climatizacin asegurando su salubridad, eficacia y adecuado grado de confort. Deber mantenerse operativa en todo el horario una climatizacin adecuada a la estacin del ao y a las necesidades de los pacientes.
GFL 3.31 La instalacin elctrica de las unidades y de las zonas de estancia es adecuada a las necesidades de higiene y confort de los pacientes. PROPSITO La instalacin elctrica deber contar con las tomas elctricas necesarias y proporcionar una intensidad de luz apropiada en toda circunstancia.
GFL 3.32 El Centro de Salud dispone de aseos correctamente equipados y conservados, siendo de fcil acceso y en nmero suficiente para los pacientes y el personal. PROPSITO Los aseos de pacientes en las diferentes zonas del edifico debern estar dotados convenientemente de material de higiene personal, limpieza y buen estado de fontanera. Tambin se dispondrn aseos bien identificados y dotados para pacientes con discapacidades. El Centro de Salud desarrollar procedimientos para la limpieza, conservacin y mantenimiento de estos locales.
GFL.4 ACCESIBILIDAD FSICA Y COMUNICACIN. En el diseo estructural del edificio se tendrn en cuenta especialmente la
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accesibilidad, externa e interna, la comunicacin entre reas relacionadas, la sealizacin, la circulacin de personas y servicios y su seguridad. Las especficas caractersticas de la actividad asistencial hacen necesarios unos medios que proporcionen un acceso fcil y rpido a los lugares de prestacin de los diferentes servicios, que segn su condicin, exigirn accesos diferenciados en prevencin de posibles riesgos infecciosos y de cualquier otro tipo. Las distintas reas dentro del centro se organizan estructural y funcionalmente de tal manera que posibiliten a los usuarios unos recorridos mnimos en tiempo y distancia para favorecer su atencin y el trabajo de los profesionales. Asimismo, se deber considerar la facilidad de desplazamiento de equipos y aparatos de unas zonas a otras estableciendo comunicaciones apropiadas tanto verticales como horizontales en el centro.
GFL 4.1 El Centro de Salud dispone de entradas con un adecuado tamao y estructura, sin barreras arquitectnicas y que permiten un correcto acceso al mismo. PROPSITO El acceso de las entradas de pacientes y personas al edificio, al rea de Urgencias y a las consultas deber estar debidamente sealizados en el exterior del edificio, as como en las vas de acceso, disponiendo de reas de subida y bajada de pacientes sealizadas y respetadas para no aparcamiento, con rampas para pacientes con problemas especiales y con proteccin para las inclemencias meteorolgicas. Las puertas que dan acceso a los diferentes vestbulos se encontrarn con apertura cmoda, abatibles en la direccin del movimiento de los pacientes (sean de entrada o de salida) o con sistemas electrnicos de apertura y cierre, en nmero suficiente, sin barreras y con suelos antideslizantes.
GFL 4.2 El Centro de Salud dispone de accesos diferenciados para todas las reas funcionales.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de entradas asistenciales definidas y diferenciadas, especialmente de urgencias, y entradas especiales de suministros.
GFL 4.3 La distribucin de escaleras y ascensores es adecuada en nmero y accesible desde todas las entradas a las reas funcionales. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de una distribucin de escaleras y ascensores adecuada en nmero y accesible desde las entradas a las reas funcionales.
GFL 4.4 La estructura y distribucin del Centro de Salud permite una adecuada circulacin de usuarios, personal y equipos. PROPSITO La estructura y distribucin del Centro de Salud cumplir con la legislacin vigente en cuanto a tamao y longitud de espacios, corredores, pasillos y zonas comunes. Contar con zonas libres de elementos que ocupen espacio o dificulten la movilidad de pacientes y personal.
GFL 4.5 El Centro de Salud dispone de las condiciones necesarias para una adecuada movilidad en las vas de comunicacin, sin barreras arquitectnicas, y dispone de barandillas y suelos antideslizantes. PROPSITO En el Centro de Salud se establecern las condiciones para una adecuada movilidad en los pasillos y vas de comunicacin, sin barreras arquitectnicas que dificulten la movilidad. Para ello, se dispondrn barandillas, elementos de proteccin de paredes, suelos antideslizantes y los elementos de apoyo necesario.
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GFL 4.6 El Centro de Salud cuenta con una sealizacin uniforme, correcta y clara para facilitar la localizacin de las distintas reas, servicios y unidades. PROPSITO El edificio deber disponer de una sealizacin corporativa identificativa homologada, en formato, tamao, tipo de letra, colores, etc., que permitir la correcta localizacin de las reas del edificio. Adems ser necesaria una identificacin completa de los dispositivos de sealizacin del sistema antiincendios y de las salidas de emergencia. Tambin se identificarn especialmente las reas de acceso restringido y las de riesgo.
GFL.5 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD. La organizacin sanitaria lleva a cabo su actividad en un medio arquitectnicamente complejo, con instalaciones de las que pueden derivarse riesgos potenciales y con un equipamiento tecnolgico igualmente complejo y diverso que precisa una asistencia tcnica adecuada y dirigida a garantizar su buen funcionamiento diagnstico y teraputico, as como la mxima seguridad de los pacientes, en especial ante demandas urgentes. El mantenimiento integral del edificio deber realizarse conforme a un plan cuyo objetivo principal es garantizar la seguridad de las personas. El mencionado plan, que suele estar centralizado en la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, comprende el mantenimiento y revisin del recinto y del equipamiento, la evaluacin del riesgo, el estudio de los aspectos de seguridad, el estudio de los posibles incidentes, la continua supervisin de peligros, el nombramiento de un profesional responsable de la gestin de la seguridad, la previsin de las acciones a adoptar ante situaciones de amenaza al equipamiento o edificio, as como un programa de orientacin y formacin de los profesionales y el establecimiento de las normas y procedimientos de seguridad.
GFL 5.1 El Centro de Salud posee un plan de gestin que garantiza el adecuado mantenimiento del edificio, instalaciones y equipamiento, donde se asignan responsabilidades y funciones, y est correctamente difundido y evaluado.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un plan de mantenimiento para la gestin del edificio, instalaciones y equipos con el objetivo de mantener la seguridad y reducir el riesgo de lesiones. El plan deber contener procedimientos y actividades a realizar, que incluyan la supervisin y vigilancia continua de los riesgos del edificio, instalaciones y equipos. Se evaluar regular y peridicamente y se revisar su contenido. El plan dispondr de un componente especfico para la formacin del personal sobre los procedimientos de seguridad y los diferentes peligros y riesgos.
GFL 5.2 El Centro de Salud dispone de un Servicio de Mantenimiento Integral debidamente organizado y acorde con las necesidades de la organizacin, que establece las medidas de control y documentacin necesaria para garantizar la seguridad y mantenimiento del centro, recogiendo incidentes y propuestas. PROPSITO El Centro de Salud se dotar de una estructura para controlar el plan de mantenimiento y su puesta en marcha. Deber tener las medidas de cumplimentacin y controles de la documentacin generada en el programa de seguridad. Asimismo, recibir y elaborar informes sobre la gestin del riesgo y recoger los incidentes y propuestas en relacin con la seguridad del edificio, instalaciones y equipos e informar de ello a la Direccin.
GFL 5.3 El Servicio de Mantenimiento Integral identifica los factores de riesgo en las distintas reas de trabajo, analizando sistemticamente la seguridad en sus instalaciones y equipos. PROPSITO El Servicio de Mantenimiento Integral supervisar y controlar regularmente la seguridad del edificio e instalaciones, detectando el riesgo en el centro para el personal, pacientes y familiares. Incluir la legalizacin del edificio e instalaciones, la inspeccin peridica de los componentes del plan y el registro de todas las
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actividades y procedimientos tanto a nivel de la unidad operativa, como de la instalacin inspeccionada (calderas, maquinaria, calefactores, grupos electrgenos, etc.) que sean realizados por el propio centro o por otras empresas, para el mantenimiento, seguridad y mejora de las instalaciones y equipos.
GFL 5.4 El Servicio de Mantenimiento Integral lleva a cabo la supervisin de nuevos proyectos, control y seguimiento de obras, mantenimiento de edificios, instalaciones y equipamiento tecnolgico y seguridad del entorno. PROPSITO El Servicio de Mantenimiento Integral supervisar nuevos proyectos y realizar el control y seguimiento de obras, mantenimiento de edificios, instalaciones y equipamiento tecnolgico y seguridad del entorno.
GFL 5.5 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de mecanismos para garantizar el adecuado funcionamiento y mantenimiento de todos los equipos y materiales. PROPSITO El Centro de Salud tendr que disponer de un procedimiento para el inventario y el alta de equipos, los requerimientos tcnicos de cada equipo, su puesta en marcha inicial, el historial de cada equipo y su registro de mantenimiento e incidencias. El personal que use los equipos dispondr de formacin y conocimientos y dispondr de los requerimientos tcnicos de los equipos. Se contar con guas de todos los equipos independientemente de la propiedad de los mismos.
GFL 5.6 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de un registro actualizado donde quedan reflejados las revisiones tcnicas, incidencias y averas de los equipos.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un registro de todas las revisiones tcnicas de los equipos realizadas, incluyendo la puesta en marcha inicial, las revisiones peridicas, las incidencias y las averas de equipos.
GFL 5.7 El Servicio de Mantenimiento Integral dispone de un inventario completo de las instalaciones y los equipos existentes, disponiendo de fichas individualizadas de uso y mantenimiento. Los planos del Centro de Salud estn actualizados. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de un inventario completo de todas las instalaciones y equipos existentes. Los planos del centro debern estar actualizados y disponibles.
GFL 5.8 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica procedimientos de actuacin frente a incidencias en las instalaciones y equipamiento, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El EAP aplicar procesos de actuacin alternativos frente a incidencias que ocasionan la no utilizacin de instalaciones y/o equipamientos necesarios para el desarrollo de la actividad. Estos procesos debern ser conocidos y estar disponibles para su consulta y difusin.
GFL. 6 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGA SANITARIA. La poltica de adquisicin y renovacin de los equipos y tecnologa sanitaria precisar contar con la opinin de los distintos agentes implicados en el proceso y establecer criterios objetivos para tomar las decisiones apropiadas en orden a conseguir la adecuacin de los equipos adquiridos con las necesidades previamente definidas. Todo ello deber quedar plasmado en un plan para el aprovisionamiento y adquisicin de tecnologa para as asegurar un desarrollo adecuado de las
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actividades y ajustarse a las normas y especificaciones correspondientes, tanto estructurales como de los equipos y tecnologas instalados, para garantizar un entorno asistencial seguro, accesible, eficaz y eficiente.
GFL 6.1 El Centro de Salud posee un plan de aprovisionamiento de material, servicios y equipos, acorde con el plan estratgico y dotado de recursos. PROPSITO Se dispondr de un plan de aprovisionamiento de material, servicios y equipos para el buen desarrollo de la misin y de los objetivos estratgicos del centro. Este plan ser dotado de los recursos necesarios.
GFL 6.2 La organizacin dispone de mecanismos para el aprovisionamiento programado en los distintos sectores de actividad. PROPSITO La organizacin dispondr de mecanismos para el aprovisionamiento programado en los distintos sectores de actividad, estableciendo pactos de consumo y de dotacin regular y peridica de stocks.
GFL 6.3 La organizacin dispone de mecanismos para el aprovisionamiento urgente en los distintos sectores de actividad. PROPSITO La organizacin dispondr de un mecanismo reglamentado para el aprovisionamiento urgente en los distintos sectores de actividad. Su objetivo ser evitar incidencias que pudieran afectar al normal funcionamiento del centro y garantizar la continuidad de los servicios en los niveles de calidad que se ofertan.
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GFL 6.4 El Centro de Salud dispone del equipamiento e instalaciones generales y especficas adecuadas para el desarrollo de su actividad, ajustadas a las normas y especificaciones correspondientes. PROPSITO El Centro de Salud dispondr del equipamiento e instalaciones generales y especficas adecuadas para el desarrollo de sus actividades, ajustadas a las normas y especificaciones correspondientes.
GFL 6.5 El Centro de Salud dispone de sistemas audiovisuales en la entrada de las consultas para el aviso al paciente, correctamente revisados. PROPSITO El Centro de Salud deber estar provisto de un sistema audiovisual distribuido por consultas que garanticen una adecuada informacin a los pacientes, revisndose peridicamente. Se deber preservar la intimidad del paciente, por lo que se emplearn cdigos para consultas y pacientes.
GFL 6.6 El Centro de Salud dispone de instalaciones de refrigeracin para la adecuada conservacin del material perecedero y se realiza el adecuado control de las mismas. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de cmaras de refrigeracin y neveras perifricas para el mantenimiento de la cadena de fro. Existirn registros grficos de temperatura mxima y mnima y el personal estar formado en cmo actuar ante las incidencias no deseables de elevacin o disminucin de la temperatura fuera de rango.
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GFL 6.7 El Centro de Salud dispone y aplica adecuadamente procedimientos de seguridad y proteccin sobre riesgos de explosin y combustin y regula el almacenaje y manipulacin de los materiales peligrosos. PROPSITO El centro deber definir las zonas de mayor riesgo de explosin y combustin del equipamiento e instalaciones, generales y especficas, adecuadas para el desarrollo de su actividad. stas debern estar ajustadas a las normas y especificaciones correspondientes de almacenaje y manipulacin para garantizar un entorno asistencial seguro, accesible y eficiente, aplicando adecuadamente los procedimientos de seguridad y proteccin.
GFL 6.8 La organizacin dispone de criterios objetivos para la adquisicin de nuevas tecnologas basados en las necesidades y efectividad contrastadas. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de criterios objetivos, avalados por la bibliografa, del impacto de las nuevas tecnologas y tendr en cuenta el anlisis de agencias evaluadoras para la adquisicin de nuevas tecnologas con criterios de coste-efectividad y de impacto.
GFL 6.9 En el Centro de Salud se planifica la adquisicin de nuevas tecnologas de forma coordinada entre la coordinacin del centro y el Servicio de Mantenimiento Integral. PROPSITO La adquisicin de la tecnologa deber ser un proceso planificado, adecuado a una poltica de adquisicin y renovacin que, a propuesta del Servicio de Mantenimiento Integral, sea aprobada por el liderazgo del centro. Esto se traducir en un entorno participativo y en una aplicacin consistente de la planificacin del liderazgo.
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GFL.7 PROTECCIN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DE EMERGENCIA. La organizacin deber prever y planificar su actividad asistencial en situaciones anmalas de catstrofe interna o externa definiendo los recursos a utilizar y la priorizacin en el uso de los mismos. Por ello, se hace necesario la existencia de un plan de emergencias que deber contemplar: la preparacin para una respuesta eficaz ante los desastres, los procedimientos especficos en respuesta a stos, la integracin del papel de la organizacin en la comunidad, la notificacin a las autoridades externas, la notificacin al personal, la asignacin de personal en casos de emergencia, la gestin del espacio, los suministros y la seguridad, la evacuacin de las instalaciones, el establecimiento de un lugar de asistencia alternativo, el manejo de los pacientes durante las emergencias, la identificacin de instalaciones bsicas alternativas, la previsin de un sistema de comunicacin de apoyo alternativo, de instalaciones para el aislamiento y descontaminacin qumica y radiactiva, las funciones y responsabilidades alternativas del personal durante las emergencias, un programa de formacin y orientacin para el personal que incluye las funciones y responsabilidades especficas, las capacidades requeridas, el sistema de comunicacin de apoyo utilizado y el aprovisionamiento y equipo utilizados durante las emergencias y las medidas de actuacin ante la emergencia. Asimismo, el adiestramiento del personal para un comportamiento adecuado ante este tipo de situaciones requiere la realizacin de simulacros peridicos reproduciendo las caractersticas de las potenciales situaciones catastrficas.
GFL 7.1 El Centro de Salud posee un plan de emergencias, donde se especifican los mecanismos de actuacin. PROPSITO El centro deber realizar una planificacin detallada para la proteccin frente a la catstrofe interna, especialmente en caso de incendio. Tambin se establecer un sistema cooperativo con entes sociales como polica, bomberos y proteccin civil, un plan que recoja su actuacin ante los riesgos probables de incidentes catastrficos en la comunidad como accidentes de trfico mltiples, incendio en zonas tursticas, siniestro areo, industria qumica y pesada, nuclear, etc.
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GFL 7.2 El plan comprende la identificacin, gestin, seguimiento y reevaluacin de los riesgos potenciales de ocasionar emergencias internas y externas. PROPSITO El plan de proteccin incluir su puesta en marcha, gestin, procedimientos, medicin y reevaluacin de riesgos de emergencias internas y externas. Los riesgos internos del centro y los externos en la comunidad estarn analizados y recogidos, como materiales inflamables, combustibles, papel y cartn, instalacin elctrica homologada, archivos, productos de pintura y limpieza, etc. Se dispondr de una correcta sealizacin de los sistemas antiincendios y de todas las salidas de emergencia, que debern estar libres de obstculos. Existir un inventario detallado de recursos de deteccin antiincendios y humo (detectores generales y especficos) y de extincin en el centro (rociadores, mangueras, extintores, bocas, etc.).
GFL 7.3 El Centro de Salud dispone de un programa de formacin del personal ante riesgos de incendio/catstrofe, correctamente revisado. PROPSITO Se detallar un programa de formacin que establezca cul es el compromiso de cada persona y puesto respecto el plan de emergencias. Para ello, se establecer un plan formativo anual que garantice que cada persona conoce su cometido y actividad. El centro podr documentar que dispone de personal formado en cualquier punto de la organizacin.
GFL 7.4 El Equipo de Atencin Primaria realiza peridicamente simulacros de evacuacin ante situaciones de emergencia.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El personal del Equipo de Atencin Primaria realizar simulacros con la periodicidad que establece el plan de emergencias. Se registrarn estos simulacros y se informar de los mismos a la Direccin.
GFL 7.5 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos de actuacin ante situaciones de emergencia o incendio, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El Centro de Salud documentar los procedimientos de alerta incluyendo alarmas, telfonos, etc. Los profesionales del centro conocern y aplicarn estos procedimientos de actuacin ante situaciones de emergencia o incendio.
GFL 7.6 El Centro de Salud dispone de una adecuada sealizacin, revisin e inspeccin de los dispositivos de emergencia ajustndose a la normativa vigente. PROPSITO El centro deber controlar, revisar e inspeccionar todos los dispositivos de compartimentacin del fuego, puertas contraincendios, alarmas, salidas, comunicaciones verticales y horizontales selladas. Todos los equipos y detectores del centro cumplirn, segn los plazos, la normativa estatal y autonmica de revisiones de elementos de deteccin y de elementos de extincin fijos y porttiles.
GFL 7.7 El plan contempla las situaciones de catstrofes externas definiendo las salas alternativas, la implicacin del personal y la coordinacin con proteccin civil. PROPSITO El Centro de Salud tendr un procedimiento gestionado sobre las catstrofes
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externas, donde se asignarn medios, salas especiales y alternativas y se definirn los criterios de actuacin profesional, implicacin de los profesionales, equipos y relacin con las autoridades y personal de proteccin civil.
GFL.8 GESTIN DE RESIDUOS. La organizacin deber garantizar que la gestin de sus residuos se ajusta a las normas y reglamentos especficos y se realiza conforme a procedimientos normalizados y adecuados, que adems son controlados y evaluados de forma oportuna y procurando eliminar cualquier impacto adverso de sus residuos, en la comunidad en la que se integra. La organizacin deber desarrollar, documentar y aplicar un plan integral para la gestin de los residuos, contemplando tanto su manipulacin en el interior del Centro como su transferencia al exterior, persiguiendo la total eliminacin de su peligrosidad para personal, pacientes y comunidad. Para ello, en primer lugar deber determinar las responsabilidades y funciones para su gestin. Adems, el mencionado plan deber contener los procedimientos para seleccionar, manipular, almacenar, utilizar y deshacerse de los materiales peligrosos y residuos, los criterios para identificar, evaluar e inventariar los residuos y materiales peligrosos, el procedimiento para gestionar los residuos, la supervisin y eliminacin de gases y vapores peligrosos, la disposicin de espacio y equipo y la informacin e investigacin de los vertidos, exposiciones e incidentes. Por ltimo, ha de incluir la formacin del personal en la manipulacin de los residuos y su actuacin ante posibles situaciones de emergencia originadas por la exposicin accidental a los mismos, los posibles peligros para su salud derivados del manejo inadecuado y los procedimientos de informacin de incidentes.
GFL 8.1 La organizacin posee un plan de gestin de residuos, correctamente difundido, evaluado y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud preparar un plan de gestin de residuos, que abarcar las
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Criterios para la Acreditacin fases de definicin, manipulacin, uso, produccin, eliminacin y tratamiento de los residuos. Adems de su implantacin, se realizarn medidas de seguimiento y evaluacin sobre los resultados obtenidos. El centro dispondr de la documentacin y las autorizaciones de las empresas que tratan y eliminan los diferentes residuos. Asimismo, el centro establecer un inventario, clasificacin e identificacin de todos los residuos generados en el mismo.
GFL 8.2 El personal del Centro de Salud est formado en la seleccin, manipulacin y almacenamiento de los residuos sanitarios generados en el Centro de Salud. PROPSITO El personal del Centro de Salud estar formado en las medidas de seguridad en la manipulacin, transporte y almacenaje de los residuos y productos peligrosos. El centro establecer recintos y embalajes aislados y con las medidas de seguridad oportunas para facilitar la recogida de los mismos y el tratamiento por las empresas autorizadas.
GFL 8.3 El personal encargado de la eliminacin de los residuos est formado en la seleccin, manipulacin, almacenamiento y eliminacin de los residuos sanitarios generados en el Centro de Salud. PROPSITO El personal encargado de la eliminacin de residuos deber conocer y aplicar correctamente las medidas de seguridad en la manipulacin, transporte y almacenaje de los residuos y productos peligrosos. El centro dispondr de la documentacin acreditativa de las empresas y del tratamiento oportuno de los residuos recogidos y tratados. Existir un sistema de informacin que recoja, analice y realice propuestas de mejora, respecto a incidentes a nivel del personal encargado de la eliminacin de residuos.
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GFL 8.4 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos de actuacin frente a la exposicin accidental a residuos y materiales biosanitarios, correctamente difundidos. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de sistemas de proteccin y dispositivos de seguridad. El personal del centro conocer los procedimientos a realizar en caso de exposicin accidental a residuos o materiales biosanitarios.
GFL.9 LIMPIEZA. El Centro de Salud deber definir un procedimiento o normas escritas para la limpieza de todas las reas del mismo. ste incluir: 1. Los productos de limpieza a utilizar en cada rea, segn el nivel de riesgo, la dotacin de carros de limpieza y equipos mecnicos de ayuda y la periodicidad de la limpieza, priorizando en su implantacin las reas de ciruga menor, salas de exploracin y rea de urgencias. 2. La formacin y el adiestramiento bsico del personal de la limpieza, para saber cmo protegerse de la exposicin a materiales punzantes, infecciosos, custicos, corrosivos, etc., priorizando en el caso del vertido de residuos peligrosos, en cuyo caso deber conocer los procedimientos y aplicarlos adecuadamente. 3. El establecimiento de controles de resultado de limpieza y de contaminacin en las reas del Centro de Salud, priorizando en los criterios para la limpieza de instrumental, equipos de exploracin y todo lo que puede estar en contacto con el paciente e incluso elementos de ocio como juguetes utilizados en pediatra.
GFL 9.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos que establecen los mecanismos necesarios para la limpieza de los locales y equipamientos, identificando los niveles de riesgo y determinando la periodicidad de su aplicacin y control. Estos procedimientos estn correctamente difundidos.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un procedimiento detallado en el pliego de la empresa de limpieza contratada, para la limpieza de todas las reas del mismo. Este incluir: los productos de limpieza a utilizar, la dotacin de carros y equipos y la periodicidad de la limpieza. Asimismo, el pliego de condiciones contendr la formacin y el adiestramiento bsico del personal de la limpieza y el establecimiento de controles de resultado de limpieza y de contaminacin en las reas del Centro de Salud.
GFL 9.2 La organizacin garantiza la correcta conservacin y limpieza de los locales y equipamientos. PROPSITO La organizacin deber garantizar mediante la definicin de un procedimiento que los locales y equipamientos en las diferentes reas del Centro de Salud mantienen un estado de limpieza ptimo.
GFL 9.3 El personal responsable de la limpieza participa en la planificacin y evaluacin de los sistemas de limpieza. PROPSITO El Centro de Salud deber determinar al responsable del proceso de limpieza, que habr de gestionar el servicio, planificar la actuacin, establecer propuestas de mejoras favoreciendo la participacin en su diseo de todos los agentes implicados y establecer y evaluar el mapa de riesgos del centro. Recibir formacin continuada para la mejora continua de este proceso.
GFL.10 LAVANDERA. La organizacin deber garantizar que los servicios de lavandera se ajustan a las normas y reglamentos especficos y se realizan conforme a protocolos
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normalizados y adecuados a su funcin en el Centro de Salud, siendo controlados y evaluados de forma oportuna. Asimismo, se garantizar la formacin del personal encargado de stas funciones.
GFL 10.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos que establecen los mecanismos necesarios para el correcto procesado de la ropa y las medidas de proteccin y seguridad del personal frente a riesgos. PROPSITO La organizacin establecer los mecanismos necesarios, a travs de normas y procedimientos, para el correcto desarrollo del proceso de lavado de ropa. Se definirn los procedimientos de trabajo en cada uno de los niveles del proceso y en especial los concernientes a: separacin del rea de ropa sucia y limpia, separacin de elementos que acompaan a la ropa sucia, proteccin del personal, utilizacin de productos qumicos, normas de uso y proteccin, funcionamiento de instalaciones, seguridad y proteccin, preparacin de la ropa para su uso en el centro, almacenaje de ropa limpia y sistema de transporte, mecanismos de seguridad, ventilacin y antiincendios, etc.
GFL 10.2 La organizacin establece circuitos de separacin de ropa limpia y sucia, conocidos por el personal, dotndose del equipamiento necesario para su aplicacin. PROPSITO La organizacin deber garantizar que en ningn momento del proceso coinciden la ropa sucia y la limpia, realizndose el transporte de manera que permita un correcto envoltorio y entrega de material limpio en las salas y de contenedores y bolsas especficas para la retirada de lencera usada. El Centro de Salud deber proveer mecanismos de transporte homologados y de fcil manejo.
GFL.11 TRANSPORTE. El transporte de personas y bienes a/desde la organizacin, deber organizarse
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Criterios para la Acreditacin y coordinarse mediante la elaboracin de un procedimiento apropiado y normalizado, que deber ser evaluado y controlado de forma oportuna. La organizacin garantizar la formacin adecuada del personal implicado en estas funciones.
GFL 11.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el adecuado transporte de personas y bienes, correctamente difundidos y evaluados. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer y aplicar adecuadamente un procedimiento para el transporte de personas y bienes dentro del Centro de Salud, que podr contemplar dos subprocesos: 1. El transporte y traslado de pacientes dentro del Centro de Salud adecundose a las necesidades del servicio y criterios de transporte en camilla, sillas de ruedas y del personal implicado en el mismo, formas de recepcin de pacientes y responsables del proceso. 2. El transporte de materiales, equipos mviles, recogida de los diferentes residuos, bajo procedimientos normalizados.
GFL 11.2 El personal responsable del transporte de personas y bienes est formado en el uso y mantenimiento adecuado de los equipos de transporte. PROPSITO El personal encargado y los prestadores del servicio debern tener la formacin para el manejo, limpieza y mantenimiento correcto y adecuado de los equipos de transporte de pacientes y materiales.
GFL.12 CONFORT. La organizacin deber garantizar y proporcionar un entorno adecuado para
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preservar la intimidad y dignidad del paciente promoviendo la sensibilidad y el respeto hacia l.
GFL 12.1 El Centro de Salud garantiza el confort y bienestar del paciente en todas las reas, evaluando la satisfaccin de los usuarios a travs de medidas directas e indirectas. PROPSITO El Centro de Salud deber garantizar el confort y bienestar del paciente en todas las reas, evaluando la satisfaccin general de los usuarios a travs de medidas directas e indirectas, respecto a aspectos bsicos en la atencin, las esperas, su comodidad, horarios, ruidos, impresin del estado de las instalaciones, limpieza, comunicacin interna con profesionales, etc.
GFL 12.2 Las reas con restriccin de acceso estn debidamente sealizadas y controladas. PROPSITO La organizacin garantizar la privacidad e intimidad en los accesos a determinadas reas del Centro de Salud, para lo que dispondr de mecanismos de control y restriccin de acceso a personas ajenas. Asimismo, dispondr de un sistema de sealizacin adecuada en las reas especialmente sensibles, como zonas de exploracin, y las relacionadas con el proceso asistencial de entrevista con el paciente o de informacin restringida, como las zonas de admisin.
GFL 12.3 El Equipo de Atencin Primaria dispone de mecanismos para instruir, a los pacientes y familiares, sobre las normas de buen uso de recursos, instalaciones y servicios sanitarios, contribuyendo a su conservacin y favoreciendo su habitabilidad y confort.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud tendr que establecer un mecanismo para educar a los pacientes en la normas del centro y uso de las instalaciones, para facilitar un entorno agradable, silencioso y confortable. Para ello, deber promover la colaboracin y educacin de los pacientes y familiares en aspectos como: - tratar con consideracin y respeto a los profesionales que cuidan de su salud y cumplir las normas de funcionamiento y convivencia establecidas en cada centro sanitario, - utilizar y cuidar las instalaciones y los servicios sanitarios contribuyendo a su conservacin y favoreciendo su habitabilidad y el confort de los dems pacientes, - proporcionar informacin que le permita conocer y participar en la mejora de los servicios sanitarios haciendo el mejor uso de los recursos disponibles.
GFL.13 SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENES. La organizacin deber garantizar la seguridad de las personas y bienes poniendo los medios materiales y humanos adecuados. Por ello, definir un plan de gestin para la proteccin de daos al personal, usuarios y sus bienes, en el que se establezca la designacin del personal responsable, los aspectos de la proteccin, la informacin e investigacin de los incidentes de seguridad, la identificacin de los pacientes, familiares y personal, el control del acceso a las reas, el acceso de vehculos a las reas de urgencias, un programa de orientacin y formacin en la seguridad que recoge los procesos para minimizar los riesgos de seguridad, los procedimientos de emergencia durante los incidentes y la informacin sobre los incidentes, las medidas de actuacin as como los procedimientos de seguridad de emergencia.
GFL 13.1 La organizacin dispone de mecanismos y recursos para garantizar la seguridad de bienes y personas.
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PROPSITO El Centro de Salud deber tener definido un procedimiento y normas para garantizar la seguridad de bienes y personas as como la previsin del personal de vigilancia que considere necesarios, estableciendo mecanismos para definir reas de acceso restringido a usuarios como el rea de administracin, archivos de historias, almacn y reas de personal del centro, y de restriccin especfica a personas no autorizadas, como salas de ascensores o terrazas, o de uso exclusivo por tcnicos de mantenimiento.
GFL 13.2 El Centro de Salud cuenta con las medidas de seguridad necesarias para el resguardo de los bienes y las personas que se encuentran involucradas en la actividad habitual del mismo. PROPSITO El Centro de Salud deber contar con las normas y medidas de seguridad necesarias para el resguardo de los bienes y las personas que se encuentran involucradas en la actividad habitual del mismo. stas debern ser dispuestas por el coordinador del EAP, en forma conjunta con la Direccin de Atencin Primaria del Departamento correspondiente.
GFL 13.3 El coordinador del Equipo de Atencin Primaria y el de enfermera garantizan que las normas de seguridad son conocidas y respetadas por el personal y los usuarios. PROPSITO La organizacin deber garantizar que los usuarios y los profesionales del Centro de Salud conocen el alcance de las limitaciones de acceso y que cumplen las normas y los procedimientos establecidos.
GFL.14 ESTERILIZACIN. La organizacin deber garantizar que los procesos de esterilizacin se
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Criterios para la Acreditacin ajustan a las normas y reglamentos especficos y que se realicen conforme a protocolos normalizados, basados en la evidencia y adecuados a su finalidad y caractersticas especficas, debiendo ser controlados y evaluados de forma oportuna. El personal que lleve a cabo estas tareas deber disponer de la adecuada formacin.
GFL 14.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el adecuado desarrollo de los procesos de esterilizacin, correctamente difundidos, evaluados y actualizados. PROPSITO En el rea de esterilizacin deber garantizarse la seguridad en la esterilizacin, controlando y diseando correctamente el proceso y garantizando la trazabilidad. Para ello, la organizacin deber disponer de sistemas y procedimientos normalizados sobre la esterilizacin de lencera y de instrumental, que debern incluir la seleccin del agente desinfectante, las medidas de asepsia del personal e instalaciones, el proceso de esterilizacin y el secado y sellado del material. Se garantizar el cumplimiento escrupuloso de las medidas de proteccin, de seguridad y de vigilancia en esta rea.
GFL 14.2 El rea de esterilizacin dispone de las instalaciones y recursos necesarios para el desarrollo de sus funciones, adecundose a los requerimientos tcnicos y legales. PROPSITO El Centro de Salud deber cumplir la normativa de la instalacin de esterilizacin en especial en los aspectos de controles y requisitos tcnicos, disponiendo de la documentacin acreditativa de ello.
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GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC)
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4. GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC).

GIC.1 PLANIFICACIN Y GESTIN DE LA INFORMACIN. GIC.1.1 Planificacin. GIC.1.2 La gestin de la informacin como actividad especfica. GIC.2 CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE GESTIN DE LA INFORMACIN. GIC.2.1 Confidencialidad e integridad. GIC.2.2 Informacin basada en el conocimiento. GIC.2.3 Normalizacin de la informacin. GIC.3 INTEGRACIN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIN. GIC.4 POLTICA DE HISTORIAS DE SALUD DE ATENCIN PRIMARIA. GIC.5 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCIN PRIMARIA. GIC.5.1 Calidad formal. GIC.5.2 Calidad de contenido. GIC.6 GESTIN Y EVALUACIN DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCIN PRIMARIA. GIC.6.1 Accesibilidad, seguridad y confidencialidad. GIC.6.2 Evaluacin peridica. GIC.7 EVALUACIN DEL SISTEMA DE INFORMACIN.
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4. GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC).
GIC.1 PLANIFICACIN Y GESTIN DE LA INFORMACIN.
GIC.1.1 Planificacin. La organizacin disear, de forma consensuada con sus trabajadores, un plan de gestin de la informacin. Este plan deber estar ajustado a sus necesidades internas y externas alcanzando a todo el conjunto de actividades e implicando a todas las instancias. El plan quedar plasmado documentalmente y ser difundido entre todos los profesionales de la organizacin. Asimismo, deber comprender la definicin de objetivos generales y especficos, el diseo operativo del sistema, la definicin y asignacin de los recursos humanos y materiales, la definicin de los criterios de organizacin y funcionamiento del sistema y los mecanismos de evaluacin y control de la calidad de la informacin.
GIC 1.1.1 El sistema de informacin se planifica, en consonancia con la misin y objetivos del Centro de Salud, teniendo en cuenta las necesidades internas y externas de informacin. PROPSITO El Centro de Salud documentar que ha tenido en cuenta las necesidades externas, de pacientes, de profesionales y del equipo directivo al planificar su sistema de gestin de la informacin. Adems, documentar que ha tenido en cuenta la confidencialidad de los datos y que ha definido los niveles de acceso de los diferentes usuarios. Entre otras, se tendrn en cuenta las siguientes cuestiones: - tipo de establecimiento: estructura, tamao y complejidad, - identificacin de los clientes internos y externos, - cartera de servicios y volumen de actividad asistencial, - servir de apoyo para tareas de planificacin y para la toma de decisiones clnicas y administrativas,
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- servir de apoyo para la actividad docente y de investigacin, - requerimientos de homologacin y compatibilidad con sistemas regionales o estatales de informacin, - requerimientos para la transmisin de informacin interna y externa, - servir de apoyo para las actividades de mejora continua de la calidad, - requerimientos para el anlisis comparativo interno y externo de la actividad y con informacin basada en la evidencia, - adecuacin uso y coste de tecnologas, - definicin de metaperfiles para los diferentes usuarios del sistema.
GIC 1.1.2 El Centro de Salud posee un plan de gestin de la informacin, correctamente difundido, evaluado y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud documentar la existencia de un plan de gestin de la informacin que recoger necesariamente los contenidos referentes a los sistemas de informacin, fuentes de informacin y la Historia de Salud de Atencin Primaria (HSAP) como principal sistema de informacin del centro. El plan de gestin de la informacin incluir los siguientes apartados: - objetivos, - diseo del plan, - asignacin de recursos humanos y materiales, - criterios de definicin de metaperfiles y acceso de usuarios al sistema, - criterios de organizacin y funcionamiento del sistema, - criterios de evaluacin y control de la calidad de la informacin.
GIC.1.2 La gestin de la informacin como actividad especfica. En la organizacin existir un sector de la actividad, dotado de los adecuados recursos, sistemas y servicios, dedicado a la recogida y gestin de la informacin mdica con un responsable al frente. Los individuos de la organizacin que prestan soporte al sector de la gestin de la informacin, estarn debidamente formados para entender la seguridad y el
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Criterios para la Acreditacin carcter confidencial de los datos y de la informacin, utilizar los instrumentos de medicin, las herramientas de estadstica y los mtodos de anlisis de los datos para convertirlos en informacin relevante, evitar los sesgos en la recogida de los datos, ayudar a interpretar los datos y la informacin y utilizar indicadores en la evaluacin y mejora de los sistemas y procesos. El funcionamiento del sistema de informacin precisar la existencia de mecanismos y procedimientos para el desarrollo de las diversas fases del circuito de gestin de la informacin y la capacitacin del personal encargado de aplicarlos. Un sistema de gestin de la informacin de tipo integral debe tener en cuenta adems, las distintas caractersticas y requerimientos de tratamiento que presentan los distintos tipos de informacin generada por la actividad sanitaria, esto es, la puramente clnica, la administrativa y la tcnica-cientfica basada en la evidencia y el conocimiento, procurando la implicacin de todas las instancias de la organizacin en el mismo. Los datos y la informacin generada interna y externamente debern trasmitirse fielmente a los usuarios de la misma, manteniendo su integridad y en un tiempo adecuado, estableciendo los mtodos y formatos de transmisin que posibiliten la rpida recuperacin de la informacin. El proceso de gestin de la informacin coordina la recogida de informacin, la conectividad con otros sistemas distintos, organiza los datos, los analiza, los interpreta y los clarifica. Adems, generar y facilitar el acceso a datos longitudinales asistenciales y no asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentes centros, a las fuentes internas y externas, a la literatura clnica y de gestin. El proceso de gestin de la informacin ha de permitir el uso de datos y de informacin especfica del paciente para facilitar su asistencia, servir de registro, ayudar en la investigacin clnica, apoyar el proceso de decisin, mejorar la actuacin profesional y de la organizacin. Para ello, el sistema puede recuperar los datos histricos del paciente a la vez que suministra datos sobre el proceso actual y todo con escrupuloso respeto de la legalidad vigente. En la Comunidad Valenciana, el proyecto ABUCASIS II de la "Conselleria de Sanitat", conectar los sistemas de informacin de Atencin Primaria y especializada de forma integral e integrada. No slo dar soporte a las funciones administrativas (citacin, gestin de agendas, etc.) sino que ABUCASIS II constituye, ante todo un sistema de gestin del proceso asistencial completo.
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Toda la informacin clnica y administrativa del paciente estar centralizada y disponible desde cualquier punto de la red asistencial pblica (consultorios, centros de salud, centros de especialidades y hospitales).
GIC 1.2.1 El sistema de la informacin permite establecer y orientar los planes estratgicos de la organizacin. PROPSITO Se recoger en la documentacin que dispone el centro. La gestin del sistema de informacin permite establecer y orientar los planes estratgicos relacionados con la misin y valores del mismo. Estos planes estratgicos estarn fundamentados en la gestin del sistema de informacin, uso de tecnologas, opinin de pacientes, uso de informacin basada en el conocimiento, utilizacin de indicadores y monitorizacin de resultados.
GIC 1.2.2 El sistema de informacin est en consonancia con las expectativas, etapas y diseo del plan de gestin de la informacin. PROPSITO El sistema de informacin deber estar en consonancia con las expectativas, etapas y diseo del plan de gestin de la informacin, evidenciando la correlacin entre lo realizado y lo planificado y debiendo ajustarse a sus necesidades internas y externas.
GIC 1.2.3 La organizacin dispone de un rea de archivo de las historias de salud de Atencin Primaria debidamente organizada, con un responsable encargado de su gestin. PROPSITO El Centro de Salud contar con una estructura que custodie las Historias de
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Criterios para la Acreditacin Salud de Atencin Primaria y la documentacin clnica de los pacientes. Esta estructura deber cumplir la legislacin vigente y en especial las leyes de proteccin de datos, mantener relaciones formales con las agencias de seguridad y proteccin de datos y desarrollar su actividad acorde a la poltica de gestin de historias clnicas definida en el centro.
GIC 1.2.4 El sistema de informacin integra a todas las reas de actividad del Centro de Salud y el Equipo de Atencin Primaria conoce las normas y el mecanismo de uso en su puesto de trabajo. PROPSITO El Centro de Salud tendr incluido en su sistema de informacin todas las reas de actividad del centro segn su mbito, nivel y jerarqua del sistema y asegurar la existencia de bases de datos seguras. Todos los usuarios conocern cul es su funcin y aportacin al sistema de informacin del centro.
GIC 1.2.5 Los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria se implican en el seguimiento del plan de gestin de la informacin. PROPSITO Todos los profesionales que integran el equipo de trabajo del centro debern implicarse en el seguimiento del plan de gestin de la informacin. Asimismo, se deber garantizar el compromiso de los mismos en la planificacin, desarrollo y actualizacin de todos los sistemas de informacin, permitiendo que stos se orienten hacia las necesidades y requerimientos de los pacientes y profesionales.
GIC 1.2.6 El sector de actividad que se encarga de la gestin de la documentacin clnica tiene definidas y debidamente reglamentadas su misin y funciones.
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PROPSITO El sector de actividad que se encarga de la gestin en lo referente al movimiento de la Historia de Salud de Atencin Primaria en el Centro de Salud tendr definidas sus funciones.
GIC 1.2.7 Existen procedimientos para revisar, proteger y garantizar la seguridad e integridad del sistema de informacin. PROPSITO El Centro de Salud establecer procedimientos y mecanismos que ejecutar regularmente para revisar la integridad de los datos y protegerlos de cambios mal intencionados o accidentales y de accesos no autorizados. La periodicidad para revisarlos quedar previamente establecida. Cualquier incidente que se detecte implicar una accin inmediata para aumentar el nivel de seguridad y proteccin del sistema.
GIC 1.2.8 El Equipo de Atencin Primaria programa, organiza y evala las actividades para la utilizacin del sistema de informacin sanitaria. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria tendr definidas todas las actividades para la utilizacin del sistema de informacin sanitaria, as como su forma de organizacin y sus criterios de evaluacin.
GIC 1.2.9 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la cumplimentacin de aquellos registros bsicos que permitan emitir el conjunto de datos solicitado para la planificacin y gestin de los servicios de salud. PROPSITO Los miembros del Equipo de Atencin Primaria sern los responsables de
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Criterios para la Acreditacin cumplimentar todos los registros tcnicos o administrativos que les competa de forma adecuada y completa as como los protocolos, registros, informes estadsticos y dems documentacin relacionada con los procesos asistenciales en los que intervienen y los que se requieran por las autoridades sanitarias.
GIC.2 CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE GESTIN DE LA INFORMACIN.
GIC.2.1 Confidencialidad e integridad. Toda persona tiene derecho a que se respete la confidencialidad de los datos referentes a su salud y a que nadie que no est autorizado pueda acceder a ellos si no es al amparo de la legislacin vigente. En este sentido, todos los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar estos derechos y a tal efecto elaborarn normas internas y procedimientos protocolizados que regulen el acceso a los datos del paciente. Los centros sanitarios adoptarn todas las medidas tcnicas y organizativas necesarias para proteger los datos personales recogidos y evitar su destruccin o su prdida accidental, y tambin el acceso, alteracin, comunicacin o cualquier otro tratamiento que no est autorizado. La organizacin garantizar el adecuado proceso de gestin de la informacin de forma segura y gil, salvaguardando su confidencialidad e integridad y los derechos de los pacientes a lo largo de todas las fases de captura, procesado, transmisin, uso y recuperacin de datos e informacin. Para ello, ha de definir quin tiene acceso a la informacin, qu informacin es accesible a cada individuo, la obligacin del usuario de mantener la informacin confidencial, cundo se permite revelar informacin sobre la salud o retirar una historia clnica, cmo se protege la informacin contra la intrusin, la corrupcin o el dao y el procedimiento a seguir ante una violacin de la confidencialidad y la seguridad. En la Comunidad Valenciana, el sistema ABUCASIS II dispone de mecanismos que configuran un altsimo nivel de seguridad, en lo relacionado con los sistemas de alimentacin y con los cortafuegos, que protegen la red interna de injerencias externas no autorizadas. Mediante la encriptacin de los datos desde el origen, y la implantacin de la firma digital, que individualiza y personaliza a cada usuario
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autorizado el acceso, registrando, cundo, cmo y desde dnde se ha accedido a determinados datos, se garantiza la confidencialidad de la informacin. Uno de los principales problemas que puede tener un sistema de comunicacin abierto a red con mltiples usuarios, es la proliferacin de los indeseados virus, que pueden poner en grave peligro la integridad de la base de datos existente. Por ello, se ha optado por utilizar terminales segurizados, que no permiten el uso de programas ofimticos ajenos a las necesidades asistenciales, garantizando as al mximo la seguridad del sistema. El propio terminal garantiza el reconocimiento individualizado, personalizado e inequvoco de cada profesional que accede a la base de datos.
GIC 2.1.1 Se establecen los mtodos de obtencin, tratamiento y recuperacin de la informacin. PROPSITO El Centro de Salud, o la propia "Conselleria" cuando proceda, documentar que dispone de: - definiciones uniformes para la captura y mtodos para la captura (terminologa, estandarizacin, abreviaturas), - sistemas de monitorizacin de calidad usados para monitorizar los datos y las actividades de recogida de datos, - diseo de sistemas de almacenamiento y utilizacin, que gestionen el uso, la seguridad y confidencialidad, - tiempo de retencin y utilizacin de la informacin y datos, - diseo de herramientas de uso y anlisis para la decisin, - sistema de diseminacin de la informacin.
GIC 2.1.2 La organizacin dispone de los mecanismos adecuados para asegurar que slo el personal autorizado puede acceder a la informacin en todas las etapas del proceso.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud documentar que slo el personal autorizado del Equipo de Atencin Primaria puede acceder a los datos y a la informacin, tanto en formato papel o electrnico. Documentar y establecer los niveles de seguridad y proteccin y de acceso a travs de claves para los usuarios que legtimamente lo necesiten. Para garantizar estas actividades se dispondr de procedimientos escritos, que se revisarn, monitorizarn y actualizarn peridicamente. Se establecern procedimientos para evitar la intrusin, corrupcin, destruccin y falsificacin de documentos y ficheros electrnicos. Tambin se dispondr de procedimientos para la destruccin de copias de historias y documentos clnicos.
GIC 2.1.3 Los miembros del Equipo de Atencin Primaria que trabajan o utilizan el sistema de informacin deben tener documentado su compromiso de confidencialidad con el uso de la informacin. PROPSITO El personal que trabaja con el sistema de informacin tendr documentado su compromiso de confidencialidad con el uso de la informacin. Cualquier persona que preste sus servicios en el Centro de Salud, independientemente de su relacin contractual con el mismo, se ver afectada por este criterio. Adems existirn procedimientos escritos que documenten este compromiso de confidencialidad.
GIC 2.1.4 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica un procedimiento para decidir las circunstancias y el consentimiento, si fuese necesario, para el uso o eliminacin de la informacin del paciente. PROPSITO El EAP establecer un procedimiento para definir bajo qu criterios y circunstancias puede usar la informacin de los pacientes. Igualmente se regular qu informacin y bajo qu premisa puede ser requerida su eliminacin por parte del paciente.
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GIC 2.1.5 Existe un procedimiento de actuacin para cuando se detecte un fallo en la seguridad o la confidencialidad de la informacin. PROPSITO El Centro de Salud tendr previstas y aplicar las oportunas acciones preventivas y correctivas cuando se detecte un fallo en la seguridad y confidencialidad, realizndose un informe analtica de lo sucedido.
GIC 2.1.6 La informacin numrica se considera de utilidad pblica y es por tanto accesible a quienes la soliciten, previa autorizacin de la Direccin de Atencin Primaria del Departamento. PROPSITO La informacin numrica se considera de utilidad pblica y ser por tanto accesible a quienes la soliciten por escrito, previa autorizacin de la Direccin de Atencin Primaria del Departamento.
GIC 2.1.7 En el Centro de Salud se garantiza la seguridad y confidencialidad de los datos cuando colabora con bases de datos externas. PROPSITO En el Centro de Salud se dispondrn de los mecanismos necesarios para garantizar la confidencialidad de los datos de sus pacientes, cuando contribuya a bases de datos externas para favorecer la comparabilidad y la mejora continua.
GIC 2.1.8 Existe un mecanismo de traslado de registros mdicos para los casos en que el paciente cambie a otro Centro de Salud.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP dispondr de un proceso definido cuando se solicite un traslado de registros mdicos, que incluir el responsable del proceso, la documentacin a adjuntar y los registros a efectuar.
GIC.2.2 Informacin basada en el conocimiento. El conocimiento o capital intelectual del personal del centro es considerado, en la actualidad, como uno de los principales recursos que dispone la organizacin. ste supone la sntesis de la informacin que llega a travs de las diferentes fuentes, incluida la propia experiencia. La prestacin de una asistencia seria y rigurosa, requiere unas bases cientficas y tcnicas que sirvan de apoyo a la actividad de los profesionales, que sern provistas por la organizacin, facilitando el acceso a la informacin basada en la evidencia y en el conocimiento. El sistema de gestin de la informacin basado en el conocimiento y en la evidencia cientfica es conocido y facilita el acceso de los profesionales a las fuentes de consulta (artculos, extractos o ndices, textos, revistas, informacin de referencia y datos de investigacin), disponiendo de los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades. La gestin de la informacin basada en el conocimiento deber permitir ayudar a los profesionales a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades necesarias, apoyar tanto la toma de decisiones clnicas y de gestin, como la mejora de la actuacin y apoyar la investigacin y educar al paciente y su familia.
GIC 2.2.1 El Equipo de Atencin Primaria planifica la gestin de los sistemas y recursos de informacin basndose en el conocimiento y en la evidencia cientfica. PROPSITO En el Centro de Salud se planificar la gestin de los sistemas y recursos de informacin, considerando aspectos como: - necesidades cuantitativas de la informacin,
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- conexin con los sistemas internos de informacin, - conexin a redes y bancos de datos externos, - contenidos de informacin considerados prioritarios.
GIC 2.2.2 El Centro de Salud dispone de personal y recursos para permitir el acceso de los profesionales a la literatura cientfica. PROPSITO En el Centro de Salud se establecern las prioridades para la asignacin de fondos y recursos de biblioteca. La Direccin de Atencin Primaria del Departamento asegurar que el centro disponga de personal, si procede, medios informticos y recursos econmicos para la adquisicin de fondos bibliogrficos, tanto en soporte papel como informtico, as como la posibilidad de accesos remotos. Dispondr de un nmero apropiado de puestos de consulta y se dotar, si procede, de personal cualificado con conocimiento en el rea de biblioteconoma y documentacin. La Direccin de Atencin Primaria del Departamento pondr a disposicin del Centro de Salud una asignacin conocida de revistas en papel, electrnicas, acceso a bases de datos y libros. Adems esta ser conocida y actualizada peridicamente.
GIC 2.2.3 Se facilita el uso de la informacin cientfica a los miembros del Equipo de Atencin Primaria, con los medios y el horario acordes a las necesidades de los mismos. PROPSITO El EAP dispondr de un horario amplio de servicio para la informacin basada en el conocimiento. En este sentido el centro debera ir adaptando su organizacin para facilitar que los medios informticos permitan el acceso, en el horario de funcionamiento del centro, a bases de fuentes de datos externas y a Internet. La biblioteca del centro dispondr igualmente de un horario amplio para la satisfaccin de necesidades de informacin del personal. La biblioteca estar dotada de soporte de impresoras, escneres y dems medios de reproduccin de trabajos.
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GIC 2.2.4 En el Centro de Salud se potencia y apoya el conocimiento del personal que integra el Equipo de Atencin Primaria protegiendo la propiedad intelectual. PROPSITO En el Centro de Salud se potenciar y apoyar el conocimiento del personal que integra el Equipo de Atencin Primaria protegiendo la propiedad intelectual, creando un clima de innovacin en la organizacin y aprovechando el conocimiento del personal.
GIC.2.3 Normalizacin de la informacin. La organizacin promover y garantizar la homogeneidad y calidad de la informacin mediante el uso de criterios uniformes en los sistemas de nomenclatura y codificacin de los datos, las definiciones, las clasificaciones y establecer los mtodos apropiados de recogida de los mismos para facilitar la interconexin e intercambio de datos e informacin entre distintas fuentes tanto internas como externas. Para ello, el centro recoger los datos e informacin relativa a los procesos asistenciales y de gestin a travs de un sistema de indicadores debidamente estandarizados con base en referencias homologadas.
GIC 2.3.1 El Centro de Salud posee un manual escrito que recoge el conjunto de datos de los procesos asistenciales y no asistenciales necesarios para el sistema de informacin del centro. El manual est correctamente difundido y actualizado. PROPSITO El EAP definir en su normativa la recogida y mantenimiento del conjunto mnimo de datos necesario para el sistema de informacin del centro. Tambin se definirn el conjunto de cdigos, siglas y abreviaturas del centro para su utilizacin en los diferentes sistemas de informacin. Todos estos sern conocidos y publicados y se revisarn peridicamente.
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GIC 2.3.2 El Centro de Salud dispone de mecanismos para asegurar la recogida de informacin de manera eficiente, correctamente difundidos. PROPSITO Los sistemas de informacin del Centro de Salud definirn correctamente las variables, campos y contenidos para la captura y recogida de datos. El personal recibir formacin para ello y conocer el manejo de los medios de software y hardware que usa habitualmente, especialmente los criterios de seguridad, confidencialidad y salvaguarda. Se debern establecer objetivos para la recogida completa y exhaustiva de datos en los sistemas que as se han definido.
GIC 2.3.3 Se aplican procesos para validar la informacin, detectar errores y medir la fiabilidad de las bases de datos. PROPSITO En las diferentes reas de actividad y con la tutela del rea de informtica se aplicarn los procesos rutinarios para verificar la validez de la informacin, las prcticas errneas y la fiabilidad de las diferentes bases de datos del Centro de Salud.
GIC.3 INTEGRACIN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIN. La gestin de la informacin incluye su integracin en bases de datos de referencia externa con la debida homologacin, facilitando con ello el anlisis comparativo de la actividad clnica y gerencial de la organizacin con respecto a otras de caractersticas semejantes a las suyas. Los indicadores de resultados de la actividad asistencial del centro han de ser analizados y comparados con los de otros centros, a fin de poder detectar y corregir las desviaciones significativas estableciendo las pertinentes acciones de mejora. Una de las novedades organizativas y tecnolgicas del proyecto de la Comunidad Valenciana, ABUCASIS-II, reside en su vocacin de integracin con el resto de sistemas de informacin sanitarios de la "Conselleria de Sanitat". Entre ellos cabe
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Criterios para la Acreditacin destacar el Sistema de Informacin Poblacional (SIP), el Sistema de Prescripcin Farmacutica de GAIA y el Registro Nominal de Vacunas (RNV). La gestin de citacin de pacientes pretende facilitar al ciudadano el acceso a todas las agendas de los profesionales sanitarios que deban prestarle asistencia. Por este motivo, desde los centros de Atencin Primaria se obtendr la cita para el especialista que requiera.
GIC 3.1 El Centro de Salud dispone de un sistema de indicadores para la evaluacin y anlisis de los procesos asistenciales. PROPSITO El Centro de Salud definir un sistema de recogida de datos y de transformacin en informacin analizada, por medio del uso de indicadores que midan los procesos asistenciales, en las fases de diseo, planificacin, implantacin, revisin y mejora de los procesos. Los indicadores se recogern con la periodicidad establecida por el equipo directivo del Centro de Salud, definiendo tendencias y comparaciones para la toma de decisiones.
GIC 3.2 Los indicadores se establecen con criterios de homologacin y clasificacin nacional e internacional. PROPSITO Para la construccin de los indicadores se establecern los criterios de homologacin, clasificacin y comparacin nacional e internacional, siendo universalmente aceptados por los centros y organismos superiores.
GIC 3.3 El Centro de Salud est incluido en bases de datos externas de referencia que permiten la comparacin con otros centros.
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PROPSITO El Centro de Salud realizar actividades de benchmarking y estar incluido en bases externas de referencia que incluyan otros centros de su nivel para la comparabilidad.
GIC 3.4 El Equipo de Atencin Primaria define acciones de mejora en funcin de los resultados obtenidos del anlisis de la comparacin con otros centros. PROPSITO Del anlisis del benchmarking, el EAP ser capaz de definir planes de mejora y de rediseo de procesos asistenciales.
GIC.4 POLTICA DE HISTORIAS DE SALUD DE ATENCIN PRIMARIA. La prestacin asistencial de calidad exige que la organizacin sanitaria defina y desarrolle una poltica de Historias de Salud de Atencin Primaria como soporte bsico para el resto de sus actividades. La eleccin de un modelo adecuado de historia, su precisa cumplimentacin y manejo, la calidad de su contenido y el respeto de los derechos de los pacientes durante su uso, constituyen los elementos fundamentales sobre los que se deber levantar la poltica de historias clnicas de la organizacin. En su aplicacin y desarrollo deber conseguirse la implicacin de todos los profesionales concernidos. Se utilizar la Historia de Salud de Atencin Primaria por los miembros del EAP cada vez que se produzca un acto de atencin sanitaria. La historia ser nica para cada usuario y existir un archivo centralizado, garantizndose la confidencialidad de la informacin individualizada, de acuerdo con la legislacin vigente.
GIC 4.1 La organizacin posee una poltica que regula el uso y gestin de la Historia de Salud de Atencin Primaria.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO En el Centro de Salud se definir una normativa para el uso, recepcin, registro y gestin de la Historia de Salud de Atencin Primaria. Esta normativa se revisar regularmente y permitir conocer las formas, sistema de acceso, peticin, envo, custodia, contenido, orden, documentos incluidos, etc. En el caso de un desarrollo informtico completo del centro, la norma estar adaptada al uso electrnico de la misma, incluyendo accesibilidad, identificacin, certificacin, guarda de documentos electrnicos, acceso a la imagen digitalizada, orden de los documentos, etc. En ambos casos, existir tambin una forma de acceso y consulta a los resultados de las pruebas complementarias realizadas a los pacientes.
GIC 4.2 Cada paciente que acude al centro posee una Historia de Salud de Atencin Primaria, donde se incluyen todos los episodios asistenciales. PROPSITO El Centro de Salud definir los sistemas de apertura de la Historia de Salud de Atencin Primaria, as como los datos identificativos necesarios para la apertura del registro especfico o dossier mdico para cada paciente. Existir un nico archivo para centralizar toda la informacin de los pacientes y un sistema peridico de verificacin y control para evitar duplicidades de historias y prdida de documentacin clnica. El dossier de cada paciente tendr que incluir todos los contactos y episodios desde su inicio. El centro deber utilizar mecanismos para verificar que los historiales estn completos.
GIC 4.3 La documentacin clnica se guarda en forma y tiempo, conforme a la legislacin vigente. PROPSITO El Centro de Salud cumplir la normativa estatal y autonmica, respecto al tiempo y formato de guarda de toda la documentacin clnica generada en el Centro.
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GIC.5 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCINPRIMARIA.
GIC 5.1 Calidad formal. La organizacin garantizar la existencia de una historia de salud de Atencin Primaria para cada paciente como soporte documental bsico de su asistencia y su correcta cumplimentacin dotndola de la calidad formal apropiada. Las historias se podrn elaborar en soporte papel, audiovisual o informtico, siempre que est garantizada la autenticidad del contenido y su reproduccin futura. En cualquier caso, deber garantizarse que queden debidamente registrados todos los cambios e identificados los mdicos y dems profesionales asistenciales que los han realizado. Las historias debern ser claramente legibles, evitando en lo posible, la utilizacin de smbolos y abreviaturas y estarn normalizadas en cuanto a su estructura lgica, de conformidad con lo que reglamentariamente se disponga. Cualquier informacin incorporada deber ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente la persona que la realiza. En las historias clnicas en las que participen ms de un mdico, debern constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional.
GIC 5.1.1 En el Centro de Salud se garantiza la autenticidad del contenido y la reproduccin futura de la historia de salud de Atencin Primaria independientemente del formato en el que se encuentre. PROPOSITO En el Centro de Salud se garantizar la autenticidad del contenido y la reproduccin futura de la Historia de Salud de Atencin Primaria, independientemente del formato en el que se encuentre.
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GIC 5.1.2 La informacin recogida en la Historia de Salud de Atencin Primaria es legible, est identificada y fechada por el autor del registro. PROPSITO Los documentos y la informacin contenida en ellos debern ser legibles, utilizando procedimientos estandarizados de abreviatura y siglas. En todos los casos se deber poder identificar perfectamente el autor del registro, siguiendo la normativa del centro y la fecha de la entrada. El centro definir el tipo de entradas para los diferentes colectivos: mdico, enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, etc.
GIC.5.2 Calidad de contenido. Como ha quedado dicho, la historia clnica es el soporte documental destinado a recoger el conjunto de las actuaciones diagnsticas y teraputicas realizadas sobre el paciente y su orden cronolgico. El contenido de la historia deber aportar informacin suficiente y precisa para poder en todo momento identificar tanto al paciente como al profesional sanitario que acta sobre el mismo, establecer el diagnstico, sentar las lneas de tratamiento, reflejar el curso clnico y los resultados de las actuaciones exploratorias, diagnsticas y teraputicas y facilitar la continuidad asistencial posibilitando la coordinacin entre los profesionales.
GIC 5.2.1 En la Historia de Salud de Atencin Primaria se recoge toda la informacin del paciente especificada en la legislacin vigente. PROPSITO En las Historias de Salud de Atencin Primaria se recogern al menos los siguientes aspectos: - datos identificativos del centro, - datos identificativos del paciente,
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- anamnesis y exploracin fsica, - hoja de interconsulta, - procedimientos clnico-diagnsticos y teraputicos empleados y sus resultados, con los dictmenes correspondientes emitidos en el caso de exmenes especializados y las hojas de interconsulta, - hoja de evolucin y seguimiento, - hoja de problemas, - documento de consentimiento informado, si procede, - documento de voluntades anticipadas, si las hubiere, - informe social, si procede.
GIC 5.2.2 El EAP dispone de mecanismos para identificar y clasificar los distintos grupos de pacientes en funcin de su patologa, factores de riesgo o condicin clnica. PROPSITO El EAP dispondr de mecanismos para identificar y clasificar los distintos grupos de pacientes en funcin de su patologa, factores de riesgo o condicin clnica.
GIC 5.2.3 Se abre una Historia de Salud de Atencin Primaria a todos los usuarios de 0 a 14 aos que acuden a las consultas, donde se recogen todas las actuaciones asistenciales. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria de los pacientes de 0 a 14 aos debern quedar registrados los siguientes campos: - motivo de la consulta, diagnstico principal, diagnsticos secundarios, plan de actuacin, exploraciones, procedimientos realizados en Atencin Primaria, procedimientos realizados en atencin especializada, resultados de las pruebas, lista de problemas, tratamientos prescritos e indicaciones teraputicas,
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Criterios para la Acreditacin - dosis de vacunas correspondientes a su edad segn el calendario vacunal vigente (RNV), - actuaciones realizadas en las revisiones sistemticas del desarrollo infantil que se realizan a los escolares de 5-6, 11 y 14 aos, - actuaciones asistenciales y preventivas segn protocolo de salud bucodental.
GIC 5.2.4 En la Historia de Salud de Atencin Primaria de los nios sanos de 0-23 meses consta la realizacin de las pruebas de deteccin precoz de metabolopatas antes del dcimo da. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria de todo nio menor de 2 aos, constarn todas las actuaciones asistenciales y las revisiones segn protocolo. El protocolo establece revisiones al menos, una vez durante su primer mes de vida, 3 veces en los once meses siguientes y 2 veces entre los 13 y 23 meses ambos inclusive.
GIC 5.2.5 En la Historia de Salud de Atencin Primaria de todo nio entre 2 y 5 aos de vida (ambos inclusive) constan las actuaciones asistenciales y preventivas que se le han realizado. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria de todo nio entre 2 y 5 aos de vida (ambos inclusive) constarn las actuaciones asistenciales y preventivas que se le han realizado, siendo stas realizadas, al menos, dos veces en estos tres aos y con un intervalo mximo de dos aos.
GIC 5.2.6 En la Historia de Salud de Atencin Primaria de la mujer embarazada se recogen todas las actividades realizadas segn protocolo.
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PROPSITO La Historia de Salud de Atencin Primaria de toda mujer embarazada recoger: - actividades realizadas segn protocolo clnico, incluyendo actividades de educacin sanitaria, seguimiento y criterios de derivacin, - sesiones realizadas en la atencin protocolizada que se oferta a las mujeres embarazadas y a sus parejas, con el objetivo de preparar para el momento del parto y en los cuidados iniciales del recin nacido.
GIC 5.2.7 En la Historia de Salud de Atencin Primaria se registran las actividades realizadas en la visita del primer mes postparto. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria se registrarn las actividades realizadas en la visita en el primer mes postparto relativas a: - visita en domicilio, - visita en los primeros 10 das de alta hospitalaria postparto, - exploracin de la purpera (valorando su estado de nimo), - exploracin del recin nacido, - promocin de la lactancia materna, - cuidados de la purpera y del recin nacido, - derivacin a otros servicios, etc.
GIC 5.2.8 Toda mujer en edad frtil tiene registradas en la Historia de Salud de Atencin Primaria las actividades de informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos as como de la vacunacin frente a la rubola. PROPSITO Toda mujer en edad frtil incluida (entre 15 y 49 aos, ambos inclusive), tiene registrado en la historia de salud de Atencin Primaria:
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Criterios para la Acreditacin - actividades de informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos realizadas segn protocolo que contempla prevencin, actuacin (incluyendo educacin sanitaria), seguimiento y criterios de derivacin, - estado vacunal o inmunitario frente a la rubola y registro de haber sido informada sobre los peligros potenciales tras la vacunacin en el embarazo y la instauracin de un mtodo anticonceptivo seguro, si procede.
GIC 5.2.9 Toda mujer entre 35 y 64 aos tiene registradas en la Historia de Salud de Atencin Primaria todas las actividades (preventivas, valoracin y seguimiento) realizadas segn protocolo con el objeto de diagnosticar precozmente y prevenir las complicaciones del cncer de crvix. PROPSITO Toda mujer entre 35 y 64 aos tendr registradas en la Historia de Salud de Atencin Primaria todas las actividades (preventivas, valoracin y seguimiento) realizadas segn protocolo con el objeto de diagnosticar preczmente y prevenir las complicaciones del cncer de crvix.
GIC 5.2.10 Todas las mujeres en edad postmenopusica tienen registradas en su historia las actuaciones realizadas. PROPSITO La Historia de Salud de Atencin Primaria de mujeres postmenopusicas mayores de 45 aos o menores de 45 aos con menopausia precoz o quirrgica recoger las actividades de promocin, prevencin y asistencia realizadas de forma protocolizada con el objetivo de disminuir la prevalencia y complicaciones del cncer de endometrio. Se le realizar el interrogatorio clnico anual para conocer preczmente la presencia de hemorragia vaginal y realizar actividades que generen una mejora la calidad de vida durante el climaterio.
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GIC 5.2.11 Toda mujer a partir de los 45 aos de edad tiene registradas en su historia todas las actuaciones realizadas en el programa de diagnstico precoz del cncer de mama, incluyendo la asistencia sanitaria en casos de sospecha de patologa mamaria. PROPSITO Toda mujer a partir de los 45 aos de edad tendr registradas en su historia todas las actuaciones realizadas en el programa de diagnstico precoz del cncer de mama, incluyendo la asistencia sanitaria en casos de sospecha de patologa mamaria.
GIC 5.2.12 En las Historias de Salud de Atencin Primaria de personas mayores de 14 aos de edad queda registradas las actuaciones realizadas. PROPSITO La Historia de Salud de Atencin Primaria de las personas mayores de 14 aos, contendr: - diagnstico del contacto y otros diagnsticos, procedimientos realizados en Atencin Primaria y procedimientos realizados en atencin especializada y el plan de actuacin, - vacunaciones, entre otras la de hepatitis B segn protocolo si pertenece a uno de los grupos de riesgo definidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (4/6/90), - actividades de prevencin, actuacin, seguimiento y derivacin en la hipertensin arterial, segn protocolo, - actividades de prevencin, actuacin, seguimiento y derivacin, realizadas segn protocolo en la hipercolesterolemia, etc.
GIC 5.2.13 En la Historia de Salud de Atencin Primaria de toda persona de 65 ms aos de edad y/o que pertenezca a uno de los grupos de riesgo, queda registrada la vacunacin contra la gripe.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria de toda persona de 65 ms aos de edad y/o que pertenezca a uno de los grupos de riesgo, quedar registrada la vacunacin contra la gripe. Los grupos de riesgo vendrn definidos por los criterios de la C.D.C. (Center for Disease Control) o de la Comunidad Autnoma.
GIC 5.2.14 En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedan registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento de la diabetes segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedarn registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento de la diabetes segn protocolo establecido en la cartera de servicios de Atencin Primaria.
GIC 5.2.15 En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedan registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedarn registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) segn protocolo.
GIC 5.2.16 En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedan registradas las actividades de prevencin, control, seguimiento y derivacin de personas VIH + segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria quedarn registradas las actividades de prevencin, control, seguimiento y derivacin de personas VIH + segn protocolo.
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GIC 5.2.17 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente inmovilizado quedan registradas las actividades de prevencin, plan de actuacin (incluyendo educacin sanitaria y de apoyo a usuarios y cuidadores), seguimiento y derivacin en la atencin domiciliaria al paciente inmovilizado segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente inmovilizado quedarn registradas las actividades de prevencin, plan de actuacin, seguimiento y derivacin segn protocolo.
GIC 5.2.18 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente terminal quedan registrados el plan de actuacin (incluyendo educacin sanitaria y apoyo a pacientes y cuidadores), seguimiento y derivacin segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente terminal quedarn registrados el plan de actuacin, seguimiento y derivacin segn protocolo.
GIC 5.2.19 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente mayor de 65 aos, considerado frgil o de alto riesgo, quedan registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento segn protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente mayor de 65 aos, considerado frgil o de alto riesgo, quedarn registradas las actividades de prevencin, control y seguimiento segn protocolo.
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GIC 5.2.20 Si el paciente es sometido a un proceso quirrgico, la Historia de Salud de Atencin Primaria recoge al menos todos aquellos aspectos asistenciales relativos al preoperatorio, intervencin y postoperatorio, cumpliendo en cualquier caso la normativa vigente. PROPSITO El Centro de Salud definir de forma precisa la documentacin en las diferentes fases quirrgicas incluidas en la Historia de Salud de Atencin Primaria, incluyendo, como mnimo, la siguiente: - diagnstico preoperatorio, - informe quirrgico, - informe de evolucin, - informe de tratamiento, - informe de solicitud y estudio anatomopatolgico.
GIC 5.2.21 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente quedan registradas las actividades realizadas con el objetivo de prevenir y actuar sobre determinadas patologas o incapacidades susceptibles de tratamiento fisioteraputico bsico, especificadas en el protocolo. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente quedarn registradas las actividades realizadas con el objetivo de prevenir y actuar sobre determinadas patologas o incapacidades susceptibles de tratamiento fisioteraputico bsico segn protocolo.
GIC 5.2.22 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente quedan registradas las actividades realizadas sobre los problemas de salud mental abordables desde Atencin Primaria, especificadas en el protocolo.
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PROPSITO En toda Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente se registrarn las actividades de prevencin, deteccin, plan de actuacin (incluyendo educacin sanitaria), seguimiento y criterios de derivacin, realizadas con el objetivo de disminuir la incidencia, prevalencia y complicaciones de los problemas de salud mental abordables desde Atencin Primaria y especificadas en el protocolo.
GIC 5.2.23 En la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente quedan registradas las actividades realizadas contra la tuberculosis segn protocolo. PROPSITO En toda Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente quedarn registradas las actividades de prevencin, deteccin, plan de actuacin (incluyendo educacin sanitaria), seguimiento y criterios de derivacin realizadas con el objetivo de disminuir la incidencia, prevalencia y complicaciones y evitar la transmisin de la tuberculosis, segn protocolo.
GIC.6 GESTIN Y EVALUACIN DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCIN PRIMARIA. GIC.6.1 Accesibilidad, seguridad y confidencialidad. La gestin de la historia de salud de Atencin Primaria deber realizarse haciendo compatible el necesario acceso de los profesionales a la informacin contenida en ella, permitiendo su intervencin, con la absoluta necesidad de confidencialidad en el tratamiento de la misma. El Centro de Salud deber pues, garantizar la seguridad en el acceso y manejo de la informacin contenida en la historia. Para ello, deber dejar claro quines son las personas autorizadas y cules son los niveles de responsabilidad atribuidos a cada una en su manejo. Igualmente, la organizacin deber definir quines son las personas autorizadas para intervenir por escrito en las Historias de Salud de Atencin Primaria y cules son las normas y procedimientos que han de seguirse para ello.
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Criterios para la Acreditacin Para garantizar los usos de la Historia de Salud de Atencin Primaria, especialmente el asistencial, se conservarn los documentos como mnimo cinco aos a partir de la fecha del ltimo episodio asistencial en el que el paciente haya sido atendido o desde su fallecimiento. Aquellos documentos especialmente relevantes se conservarn indefinidamente o por el tiempo que fije la normativa vigente al respecto. Las Historias de Salud de Atencin Primaria que sean prueba en un proceso judicial o procedimiento administrativo se conservarn hasta la finalizacin del mismo.
GIC 6.1.1 El Centro de Salud posee una normativa para identificar quines tienen acceso a la Historia de Salud de Atencin Primaria y se establece la responsabilidad de cada uno ellos en la custodia de la misma. PROPSITO En la normativa del Centro de Salud, se recogern quines son responsables de las anotaciones en la historia de salud de Atencin Primaria, cmo realizar las anotaciones y las autorizaciones para el personal en formacin y otros. El centro deber controlar adecuadamente los prstamos realizados y realizar un seguimiento efectivo de las devoluciones, retrasos y devoluciones incompletas. Deber tener un sistema de bsqueda de Historias de Salud de Atencin Primaria no localizadas y realizar una sistemtica para su reconstruccin, as como existir un mecanismo de proteccin de las historias clnicas frente a prdidas, robos o destruccin.
GIC 6.1.2 En el Centro de Salud se almacenan las Historias de Salud de Atencin Primaria en instalaciones que garanticen la seguridad, confidencialidad, la correcta conservacin y la recuperacin de la informacin. PROPSITO Se almacenarn las Historias de Salud de Atencin Primaria en instalaciones que garanticen la seguridad, confidencialidad, la correcta conservacin y la recuperacin de la informacin.
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GIC 6.1.3 En el Centro de Salud se garantiza la confidencialidad del paciente en el acceso a la Historia de Salud de Atencin Primaria, con finalidades epidemiolgicas, informacin estadstica sanitaria, actividades relacionadas con el control y evaluacin de la calidad asistencial, las encuestas oficiales y los programas oficiales de investigacin o docencia. PROPSITO En el Centro de Salud se dispondrn de mecanismos para garantizar la confidencialidad de la informacin del paciente cuando se accede a la Historia de Salud de Atencin Primaria, con finalidades epidemiolgicas, informacin estadstica sanitaria, actividades relacionadas con el control y evaluacin de la calidad asistencial, las encuestas oficiales y los programas oficiales de investigacin o docencia.
GIC 6.1.4 En el caso de pacientes fallecidos, slo se facilita el acceso a la Historia de Salud de Atencin Primaria a los familiares ms allegados o al miembro de la unin de hecho, salvo en el supuesto que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente. PROPSITO En el caso de pacientes fallecidos, slo se facilitar el acceso a la Historia de Salud de Atencin Primaria a los familiares ms allegados o al miembro de la unin de hecho, salvo en el supuesto que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente.
GIC 6.1.5 Existen mecanismos para que la informacin clnica de los pacientes se recoja sin demora en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO Se establecern los mecanismos adecuados para que no se produzcan retrasos en la incorporacin de documentacin importante en la Historia de Salud de Atencin Primaria.
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GIC.6.2 Evaluacin peridica. La organizacin evaluar peridicamente su poltica de Historias de Salud de Atencin Primaria, valorando, especialmente, la calidad de las mismas, tanto en el aspecto formal como en el de su contenido. Este procedimiento es necesario para mantener y mejorar la calidad de la asistencia prestada a los pacientes.
GIC 6.2.1 En el Centro de Salud se realiza la revisin de una muestra significativa de historias de salud de Atencin Primaria con periodicidad establecida. PROPSITO En el Centro de Salud se revisar anualmente una muestra significativa de Historias de Salud de Atencin Primaria. Se tendr en cuenta el volumen y la casustica del centro, por tanto la revisin recoger los diagnsticos y procedimientos ms significativos. Se definirn los procedimientos y criterios que utilizarn los evaluadores.
GIC 6.2.2 En la revisin de Historias de Salud de Atencin Primaria, se evala tanto la calidad formal como el contenido. PROPSITO En el Centro de Salud se revisar si las historias estn completas teniendo en cuenta los siguientes tems: - el paciente est bien identificado, - refleja el estado al llegar, diagnstico principal y secundario, plan diagnstico y teraputico, pruebas complementarias, evolucin, etc. - se unifica y se autentifica el contenido, - tiene evolucin, resmenes y notas de progreso, - se registran bien todos los diagnsticos y complicaciones, - no se usan smbolos o abreviaturas no uniformes y aprobados, - si se han respetado los plazos para realizar entradas y cierre de historias, - otros tems que sean oportunos.
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GIC 6.2.3 La revisin de Historias de Salud de Atencin Primaria se realiza por una comisin multidisciplinar que incluye personal sanitario y personal documentalista. Esta comisin propone y difunde las normas, procedimientos y acciones de mejora en la cumplimentacin de la historia. PROPSITO Un grupo o comit con carcter multidisciplinar y formado, entre otros, por personal encargado de la documentacin clnica, revisar las Historias de Salud de Atencin Primaria, garantizando la revisin entre pares. Este grupo deber establecer las normas y procedimientos y proponer acciones de mejora en la cumplimentacin de las historias en base a los resultados de las revisiones.
GIC.7 EVALUACIN DEL SISTEMA DE INFORMACIN. La organizacin deber considerar y establecer un procedimiento para evaluar y mejorar la calidad de su sistema de informacin, que constituye uno de sus pilares bsicos. Para ello, deber recoger informacin, monitorizar indicadores, analizar los resultados y buscar la causa de las disfunciones aparecidas, planteando acto seguido, las correspondientes medidas de mejora y todo ello contando con la participacin de todos los profesionales implicados.
GIC 7.1 La organizacin dispone de mecanismos para el seguimiento de la calidad de la informacin asistencial recogida en el sistema de informacin. PROPSITO El EAP deber poner en marcha acciones para monitorizar la calidad, fiabilidad, grado de cumplimentacin de los datos incluidos en el sistema de informacin asistencial del mismo. Estas actuaciones servirn para mejorar la calidad de los datos mdicos.
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GIC 7.2 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para conocer las necesidades y grado de satisfaccin de los usuarios con respecto al sistema de la informacin. PROPSITO En el Centro de Salud se establecern mecanismos para estudiar y analizar, con la periodicidad definida, las necesidades de los usuarios y su grado de satisfaccin con el sistema de informacin. Este sistema servir de base para la mejora del plan de gestin de la informacin.
GIC 7.3 En el Centro de Salud se establecen acciones de mejora en la calidad del sistema de informacin, elaboradas por los profesionales y evalundolas peridicamente. PRPOSITO Se fomentar la participacin de los profesionales en la mejora de la calidad del sistema de informacin del centro. Los profesionales se han de tener en cuenta en la definicin, alcance, dotacin y herramientas del sistema. Igualmente debern recibir formacin sobre su utilizacin y ventajas.
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GESTIN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC)
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5. GESTIN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC).

MCC.1 POLTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDAD. MCC.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD. MCC.3 MBITO DEL PLAN DE CALIDAD. MCC.4 GESTIN DEL PLAN DE CALIDAD. MCC.5 EVALUACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD.
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5. GESTIN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC).
MCC.1 POLTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDAD. La poltica de evaluacin y mejora de la calidad de la actividad asistencial es uno de los pilares bsicos en la gestin de la organizacin sanitaria. Deber ser considerada como una herramienta de gestin y ha de planificarse, estableciendo objetivos de manera peridica y evaluando su cumplimiento. El Centro de Salud llevar a cabo una poltica de calidad plasmada en un plan de calidad evidenciado documentalmente, que contemplar la gestin, la mejora continua y la evaluacin de la calidad e identificar a los responsables de su gestin y cumplimiento. Todo ello, buscando la satisfaccin de las necesidades y expectativas del paciente como destinatario ltimo de la actividad de la organizacin. La poltica de calidad total de la organizacin incorporar la preocupacin por la calidad en todas y cada una de las fases del proceso y deber ser participativa y multidisciplinar, implicando a todos los agentes que intervienen en el mismo, tanto en su elaboracin como en su seguimiento, y difundiendo sus objetivos y logros mediante la adecuada informacin. La aprobacin de las directrices generales de la poltica de calidad deber ser fruto del consenso de los profesionales mediante su participacin activa en una estructura colegiada dedicada especficamente a la materia.
MCC 1.1 La organizacin posee una poltica de calidad definida por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento, basada en las necesidades y expectativas de pacientes, personal y proveedores. PROPSITO La poltica de calidad total incorporar la preocupacin por la calidad en todas y cada una de las fases del proceso, deber ser participativa y multidisciplinar, implicando a todos los agentes que intervienen en la misma, tanto en su elaboracin como en su seguimiento y difusin. Deber articularse en las necesidades y expectativas de los pacientes, la participacin de los profesionales y el trabajo en equipo, mediante el aprovechamiento ptimo de los recursos.
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MCC 1.2 El Centro de Salud posee un plan de calidad, elaborado por el equipo directivo y aprobado por los rganos de participacin de los profesionales, correctamente difundido, evaluado y actualizado. PROPSITO El Centro de Salud deber evidenciar documentalmente, el compromiso de la organizacin de regular su actividad mediante un conjunto de principios y reglas sobre calidad, todas ellas relacionadas y mensurables en el tiempo, que permitan una mejora continua a partir de los criterios establecidos en el plan de calidad total de la asistencia sanitaria.
MCC 1.3 El equipo directivo del Centro de Salud est comprometido en la implantacin y consecucin de los objetivos del plan de calidad de la organizacin. PROPSITO Para alcanzar los resultados previstos en el plan de calidad se precisa del compromiso eficaz de los lderes de la organizacin. stos garantizarn la puesta en marcha de procesos y creacin de estructuras necesarias para llevar a cabo el plan estratgico, estableciendo las mejoras necesarias para satisfacer las necesidades y expectativas de pacientes, profesionales y proveedores.
MCC 1.4 En el plan de calidad se definen las responsabilidades en materia de gestin de la calidad PROPSITO Para una gestin eficaz del programa de mejora se precisa que estn claramente definidos los diferentes niveles de responsabilidad de cada uno de los profesionales o estamentos que participan en el mismo, facilitando con ello el proceso de toma de decisiones. El equipo directivo deber fomentar la mejora continua de la calidad, garantizar la participacin de todos sus miembros, evaluar
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Criterios para la Acreditacin peridicamente los procesos que permitan corregir desviaciones y redefinir los objetivos marcados.
MCC 1.5 La cultura de la calidad est extendida en el Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El plan de calidad deber dirigirse a promover un cambio en la cultura organizativa del EAP, orientndola hacia la calidad total extendindose a todos sus mbitos y niveles, elaborando, desarrollando y difundiendo criterios para la plasmacin de la poltica de calidad asistencial planteada desde la Direccin.
MCC.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD. El plan dispondr de unos objetivos de calidad precisos, elaborados de forma peridica y consensuados, tomando en cuenta las necesidades de los clientes y formando parte de los objetivos generales de gestin de la organizacin. Dentro del marco general de actuacin del plan, cada rea de actividad tendr fijados sus objetivos especficos de gestin y mejora de la calidad realizando actividades de evaluacin continua.
MCC 2.1 En el plan de calidad se definen los objetivos anuales y son correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El plan de calidad har referencia a los procesos y actividades de la organizacin, estableciendo las mejoras necesarias para satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes. Deber disponer de unos objetivos de calidad precisos, debidamente planificados, implantados y monitorizados. Se evaluarn de forma peridica, y sus resultados conocidos y divulgados entre todos los profesionales de la organizacin.
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MCC 2.2 En el plan de calidad se definen los objetivos especficos para cada rea de actividad del Centro de Salud y son peridicamente evaluados. PROPSITO Para que una organizacin pueda aplicar con xito las mejoras derivadas de su poltica de calidad ha de establecer un procedimiento que permita al equipo directivo del Centro de Salud desarrollar y dar a conocer objetivos especficos y cuantificables en un plazo de tiempo determinado. Las responsabilidades debern estar claramente definidas para cada de los objetivos definidos y estar en consonancia con los objetivos generales del plan de calidad. Se evaluar peridicamente su eficiencia en la mejora de la calidad.
MCC.3 MBITO DEL PLAN DE CALIDAD. El plan de calidad empieza considerando los aspectos estructurales de la organizacin que forzosamente van a influir sobre los dems componentes de la calidad. Contemplar tanto el diseo como la gestin de los procesos, incorporando mejoras en funcin de las necesidades y expectativas de los clientes internos y externos como la investigacin y desarrollo de productos y servicios, sin olvidar otras facetas clsicas de la calidad como la calidad cientfico-tcnica, la accesibilidad, la equidad, los derechos de los pacientes, la continuidad asistencial, etc.
MCC 3.1 El plan de calidad es acorde con las polticas de la organizacin as como con las necesidades y las expectativas de los pacientes, personal y proveedores. PROPSITO La organizacin deber garantizar la mejora continua, implantando medidas de control sobre las prestaciones y servicios que oferta, siendo acorde con sus recursos y cubriendo las necesidades y expectativas de la poblacin que atiende. Deber implantar medidas que mejoren las condiciones de accesibilidad y en especial la de aquellos que tengan limitada su capacidad de acceso. Asimismo, garantizar unas prcticas sanitarias basadas en el conocimiento cientfico tcnico ms avanzado y siempre con el respeto a los derechos del paciente.
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MCC.4 GESTIN DEL PLAN DE CALIDAD. La gestin de la calidad se define como el conjunto de elementos estructurales y de actividades agrupados con la finalidad de conseguir la mejora continua. Comprende tres funciones bsicas: la elaboracin de indicadores y su monitorizacin, la identificacin de oportunidades de mejora y el diseo de nuevos productos o servicios o su re-elaboracin pensando en las necesidades y preferencias de quienes son sus destinatarios. El desarrollo del plan de calidad requerir la existencia de una estructura organizativa con un responsable al frente, que d soporte a la programacin y ejecucin de las actividades incluidas en el mismo, facilitando los recursos humanos y materiales para el logro de los objetivos fijados. Esta estructura desempear actividades de evaluacin y mejora de la calidad, de asesoramiento en la materia, de formacin en calidad sanitaria, de coordinacin y seguimiento de actividades y resultados de evaluacin y mejora de la calidad y todo ello llevando la debida constancia documental.
MCC 4.1 La documentacin y registros que forman parte del sistema de gestin de calidad estn correctamente organizados y actualizados. PROPSITO La organizacin mantendr un control de los registros y documentos. Se garantizar la calidad y fiabilidad de la informacin obtenida, siendo utilizada y analizada para satisfacer las necesidades de informacin interna y la externa a la organizacin y mejorar as la asistencia a los usuarios, contrastando la eficacia de los recursos disponibles y la continuidad asistencial.
MCC 4.2 La organizacin posee una Comisin de Calidad que asesora al equipo directivo en materia de calidad y mejora continua. La comisin dispone de un reglamento de rgimen interno actualizado.
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PROPSITO El EAP deber poseer o participar en una Comisin de Calidad que, referida a su propio mbito o a otro superior, le permita obtener asesoramiento e impulso para el desarrollo y aplicacin del plan de calidad de acuerdo con la poltica de calidad establecida por la Direccin de Atencin Primaria del Departamento.
MCC.5 EVALUACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD. El Centro de Salud llevar a cabo actividades de evaluacin y mejora de la calidad asistencial analizando los resultados desde la triple ptica de la organizacin, el funcionamiento y el impacto de los servicios prestados. El centro monitorizar el nivel general de la calidad de los cuidados ofrecidos a travs de indicadores clnicos y organizativos. Para ello, contar con un sistema eficaz de recogida de datos y tras la recogida de stos, se analizarn los resultados estableciendo comparaciones internas a lo largo del tiempo y externas respecto a fuentes actualizadas o a otras organizaciones similares, identificndose los problemas y las reas potenciales de mejora y aplicando las medidas correctoras oportunas. As pues, la organizacin identificar y establecer prioridades para los cambios y oportunidades de mejora de los procesos utilizando la informacin de los resultados, de las percepciones de los clientes y de las actividades de aprendizaje. Asimismo, facilitar la metodologa adecuada para la mejora, estimulando la creatividad de sus empleados, realizando cambios estructurales y organizativos y comunicndolos y formando al personal sanitario, con la posterior revisin y comprobacin de su efectividad. La actividad de evaluacin y mejora de la calidad asistencial la realizar por su parte cada rea funcional, programando sus actividades evaluadoras y de mejora. Asimismo, la organizacin desarrollar sistemtica y peridicamente una valoracin de la satisfaccin del paciente sobre la atencin recibida en relacin con sus expectativas.
MCC 5.1 Se evala el nivel de la calidad de los servicios ofrecidos a travs de la informacin proporcionada por un sistema de captura de datos veraz y completo.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La medicin es la base de la mejora. La organizacin deber disponer de procedimientos que le permitan determinar la relevancia, efectividad e impacto de las actividades propuestas en el plan de calidad, utilizando un sistema de monitorizacin sistemtico, peridico, fiable y oportuno.
MCC 5.2 Se analizan las causas de los resultados no deseados tras la evaluacin de la calidad de los servicios estableciendo acciones de mejora. PROPSITO El EAP desarrollar un ciclo de mejora continua, como respuesta a un sistema de monitorizacin sistemtico y mantenido basado en indicadores, que permitir identificar desviaciones y corregir sus causas.
MCC 5.3 La organizacin posee protocolos y guas clnicas, recomendados a los profesionales implicados, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO La correcta prctica clnica y la reduccin de la variabilidad clnica exigen la utilizacin de protocolos y guas clnicas que debern ser de recomendada aplicacin por los propios profesionales del EAP y conocidos por todos ellos, debiendo ser actualizados de forma peridica.
MCC 5.4 La organizacin posee un sistema para conocer el grado de implantacin de los protocolos y guas clnicas desarrollados en sus reas de actividad, estableciendo las medidas correctoras adecuadas. PROPSITO El centro deber establecer medidas para conocer el grado de adherencia y
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seguimiento de los protocolos en las distintas reas del centro.
MCC 5.5 La organizacin dispone de mecanismos para la implantacin de acciones de mejora derivadas del anlisis y evaluacin de las quejas y/o sugerencias recibidas, tanto externas como internas. PROPSITO Se deber disponer de procedimientos que permitan medir el grado de satisfaccin del usuario. Los procedimientos debern recoger informacin fiable, relevante y veraz de sus necesidades, demandas y expectativas. De los resultados obtenidos en la evaluacin del grado de satisfaccin, se adaptarn medidas y acciones correctoras.
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RELACIN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS TICOS (RPE)
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6. RELACIN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS TICOS (RPE).

RPE.1 CDIGO TICO. RPE.2 ACCESO A LA ASISTENCIA. RPE.3 INFORMACIN Y COMUNICACIN. RPE.4 DERECHOS PERSONALES. RPE.5 ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVA. RPE.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO. RPE.7 ENSAYOS CLNICOS. RPE.8 POLTICA DEL PACIENTE TERMINAL. RPE.9 ATENCIN E INFORMACIN AL PACIENTE. RPE.10 ATENCIN SOCIAL. RPE.11 EDUCACIN DEL PACIENTE.
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6. RELACIN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS TICOS (RPE).
RPE.1 CDIGO TICO. La organizacin sanitaria, por su cometido y finalidad, tiene una especial responsabilidad tica con los pacientes y la comunidad a la que atiende. La organizacin deber adoptar pues, una conducta basada en un cdigo tico hacia los pacientes que contemplar entre sus prioridades el conocimiento, la difusin y aplicacin de los derechos y deberes de los mismos. Con ello, se deber lograr una asistencia, promocin, prevencin y rehabilitacin cada vez mejores y ms humanas, en beneficio de la salud y la calidad de vida de los ciudadanos.
RPE 1.1 La organizacin dispone de un cdigo tico, elaborado y aprobado de forma participativa, que contempla los derechos y deberes del paciente. PROPSITO La organizacin deber tener aprobado y consensuado un cdigo de comportamiento y conducta tica para los profesionales del Centro de Salud. Entre otras cuestiones, el cdigo contemplar el conocimiento de los profesionales de los derechos y deberes de los pacientes, su aplicacin, su mbito y la formacin peridica sobre los mismos a los profesionales.
RPE 1.2 En el Centro de Salud se garantiza que el cdigo tico es aplicado por el Equipo de Atencin Primaria en todas las etapas del proceso asistencial del paciente. PROPSITO El EAP deber adoptar las normas y medidas de comportamiento tico definidas en el cdigo de conducta en todo el proceso asistencial del paciente, desde las formas de admisin/citacin del paciente, la forma de realizar las interconsultas hasta los criterios objetivos para el traslado de pacientes y las conductas para la facturacin, independientemente del sistema de financiacin.
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RPE 1.3 La organizacin dispone de mecanismos directos e indirectos para evaluar el respeto por parte del Equipo de Atencin Primaria a los derechos de los pacientes. PROPSITO La organizacin deber disponer de mecanismos de evaluacin peridica, como mnimo anual, para evaluar, entre los diferentes sectores profesionales, el grado de adherencia a los derechos de los pacientes. El Centro de Salud dispondr de informacin objetiva obtenida de los propios pacientes.
RPE 1.4 En el cdigo tico se contempla las relaciones de la organizacin y del personal con otros profesionales y/u organizaciones. PROPSITO La organizacin deber incluir en su cdigo tico una referencia concreta a las relaciones de su personal con otras organizaciones sanitarias, estableciendo un mecanismo para la valoracin de estos conflictos de intereses.
RPE 1.5 En el Centro de Salud se garantiza un comportamiento comercial tico, siendo pblico el coste de la asistencia as como sus relaciones con los clientes. PROPSITO Se deber llevar a cabo un comportamiento comercial tico, proporcionando informacin al respecto que refleje de manera segura y completa el nivel de servicios y costes que puede proporcionar a sus clientes, bien directamente o bien mediante pacto contractual. RPE 1.6 La atencin al paciente no se ve comprometida por factores ajenos de tipo econmico o financiero.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La integridad del proceso de toma de decisiones en la atencin al paciente no deber verse comprometida por factores ajenos debiendo ser independiente de la forma cmo la organizacin compense o reparta su riesgo financiero con sus lderes, patrocinadores, equipo clnico y otros profesionales.
RPE 1.7 El Centro de Salud dispone de mecanismos para evitar la duplicidad de los procedimientos diagnsticos. PROPSITO El centro deber disponer de mecanismos dirigidos a evitar la duplicacin de los procedimientos diagnsticos en todos los procesos asistenciales de importancia clnica o econmica. Su finalidad deber ser un inters en la eficacia, humanizacin y adecuacin de los recursos diagnsticos.
RPE 1.8 El Centro de Salud dispone de mecanismos para la revisin de los tratamientos. PROPSITO Se debern hacer revisiones peridicas de los tratamientos aplicados por el EAP, vigilando si resulta correcta su posologa, dosificacin y propiedad diagnstico-teraputica, basndose en la evidencia cientfica.
RPE.2 ACCESO A LA ASISTENCIA. La organizacin sanitaria deber garantizar a todos que el acceso a la asistencia que dispensa est exclusivamente guiado por razones de carcter profesional, tcnico y cientfico, sin permitir que ste se vea determinado por injerencias ajenas a tal carcter. Todo paciente tiene derecho a recibir la asistencia ms adecuada a sus necesidades, aquella que permita unos buenos resultados y la satisfaccin de sus expectativas de manera razonable y en funcin de los recursos disponibles.
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La asistencia no puede ser pues, discriminatoria y estar basada en los requerimientos y necesidades del paciente y las posibilidades de atenderlas por parte de la organizacin.
RPE 2.1 En el Centro de Salud se garantiza la accesibilidad a la asistencia de los pacientes, prestando una atencin individualizada acorde a la cartera de servicios del Centro de Salud. PROPSITO El EAP deber prestar una atencin individualizada en funcin de sus recursos. Los lmites a la atencin vendrn determinados por su misin y sus recursos. Esta declaracin debera constar en los documentos que guan la atencin, en los derechos de pacientes y cdigo de comportamiento tico. La organizacin dispondr adems, de mecanismos para facilitar la atencin a los colectivos que tienen especiales dificultades para la accesibilidad.
RPE 2.2 La organizacin posee normas que aseguran que la planificacin y prestacin de la asistencia se realiza nicamente en base a la evaluacin clnica de las necesidades del paciente. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de normas y procedimientos que regulen la asistencia, de tal manera que la atencin se preste exclusivamente tomando como base la evaluacin de las necesidades objetivas de los pacientes.
RPE 2.3 En el Centro de Salud se garantiza la accesibilidad a la asistencia de todos los ciudadanos ante situaciones de urgencia.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Ante situaciones de urgencia, el centro deber garantizar la asistencia y acoger a cualquier persona sin distincin de ningn tipo e independientemente de sus condiciones de cobertura social sin discriminacin en su asistencia por razones de tipo econmico, racial, cultural o religioso.
RPE 2.4 Todos los accesos y reas del Centro de Salud carecen de barreras funcionales y arquitectnicas para facilitar el uso de las mismas a las personas discapacitadas. PROPSITO La organizacin deber definir, planificar y mejorar las condiciones funcionales de acceso y las arquitectnicas para facilitar la accesibilidad y la atencin a las personas discapacitadas y establecer condiciones para que el personal conozca cmo enfrentarse y mejorar su atencin. As, por ejemplo, entre otras actuaciones, se pueden establecer grupos que conozcan la Lengua de Signos, facilitar el acceso eliminando las barreras arquitectnicas o establecer colores en zonas para su fcil orientacin. De esta manera, la organizacin permitir mejorar sus condiciones de acceso a todos estos colectivos.
RPE.3 INFORMACIN Y COMUNICACIN. La legislacin actual establece que todos los ciudadanos, as como las asociaciones de enfermos o familiares de enfermos, tienen derecho a recibir informacin general referente al sistema de salud y especfica sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, as como a su forma de acceso. El paciente, como protagonista que es de la situacin de enfermedad y de sus consecuencias, tiene derecho a recibir una informacin completa y veraz sobre todos los aspectos relevantes de su proceso asistencial as como de las posibles alternativas que de ste pudieran derivarse. Por ello, el EAP deber facilitar al paciente una informacin clara, comprensible y adaptada a su estado de salud y condiciones. La informacin deber comprender tanto la faceta clnica en todas sus fases como la administrativa y la identificacin de las personas que participan en la asistencia as como sus derechos y responsabilidades.
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RPE 3.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone de mecanismos para evitar deficiencias en la atencin al paciente por el desconocimiento del lenguaje. PROPSITO El EAP deber desarrollar procedimientos y fomentar actitudes para evitar problemas o dficits de atencin debidos al desconocimiento de idiomas. Un desarrollo ptimo del criterio permitira, tambin en aquellos centros con poblaciones importantes forneas, disponer de medidas de apoyo como voluntarios para facilitar un buen trnsito dentro de la institucin.
RPE 3.2 Todo paciente atendido por la organizacin recibe una gua donde se especifican sus derechos y deberes, el acceso al centro, la cartera de servicios y las normas de funcionamiento del mismo. PROPSITO El centro deber facilitar a todos los pacientes que acuden por primera vez una gua actualizada donde, adems de especificar sus derechos y deberes, se proporcione informacin acerca de los servicios prestados por todos los miembros del equipo, cmo los pacientes pueden obtenerlos y las normas bsicas de funcionamiento.
RPE 3.3 Los pacientes conocen a los profesionales que integran su equipo asistencial. PROPSITO En cada rea funcional deber existir un mecanismo para definir y asignar la responsabilidad del seguimiento de los pacientes, de tal manera que los pacientes conozcan el responsable mdico y de enfermera. RPE 3.4 Cuando el paciente est incapacitado, temporal o permanentemente, para comprender la informacin, sta se les proporciona a sus familiares o persona legalmente autorizada.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Para los casos en que los pacientes no estn en condiciones de recibir la informacin, se deber establecer un procedimiento para facilitrsela a los familiares ms cercanos, establecindose medidas de participacin en las decisiones de asistencia del paciente.
RPE 3.5 La informacin verbal y/o escrita recibida por el paciente o familiares comprende todo su proceso asistencial as como el pronstico y las alternativas. PROPSITO El paciente o su familia debern recibir siempre del mdico responsable del paciente o de quien l designe, informacin sanitaria clara, veraz, relevante, fiable, actualizada, de calidad y basada en evidencia cientfica, sobre los procedimientos y tratamientos que se proponen, incluyendo beneficios y desventajas, posibilidades de xito y alternativas, as como el probable resultado de no practicarlos con el objeto de ayudarle a tomar decisiones sobre su salud.
RPE 3.6 La informacin proporcionada al paciente comprende aspectos administrativos como tarificacin y facturacin. PROPSITO Las unidades administrativas debern tener procedimientos para gestionar adecuadamente los aspectos de tarificacin y facturacin. Estos procedimientos incluirn la informacin que los pacientes debern recibir sobre su situacin econmica y administrativa en el Centro de Salud.
RPE 3.7 El paciente recibe informacin sobre su derivacin a otros centros, cuando la atencin sanitaria que requiere no se ajusta a la cartera de servicios de la organizacin.
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PROPSITO Cuando el centro no es el lugar idneo para la evaluacin y tratamiento de los pacientes, stos debern recibir informacin de cules son los centros que pueden atenderle para obtener su consentimiento y proceder a la tramitacin del traslado al centro idneo. Para ello, se valorar como criterio la cercana al centro y al domicilio del paciente.
RPE 3.8 El Equipo de Atencin Primaria realiza y/o facilita los informes y certificaciones acreditativas del estado de salud del paciente, ajustndose a la legislacin vigente. PROPSITO El paciente tiene derecho a poseer las certificaciones acreditativas del estado de salud as como los informes de salud correspondientes que solicite. Para ello, el Centro de Salud dispondr de un mecanismo normalizado para satisfacer esta necesidad, el cual ser correctamente difundido y se ajustar a la normativa vigente.
RPE 3.9 Los pacientes que no desean ser informados dejan constancia escrita de este deseo, pudiendo designar a un familiar u otra persona a quien se facilite la informacin. Este deseo puede ser revocado en cualquier momento. PROPSITO Si un paciente no desea ser informado, deber hacer constar por escrito y de manera indubitada su deseo, pudiendo designar a un familiar u otra persona como destinatario de la informacin. La designacin ser por escrito o indudable y podr ser revocada en cualquier momento.
RPE 3.10 La informacin que se da a los familiares o persona que representa legalmente al paciente, es la que l previamente haya autorizado expresa o tcitamente.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP no deber facilitar a los familiares o representantes del paciente aquella informacin que ste previamente haya manifestado no desear que se facilite. Esto es especialmente trascendente en relacin a todos aquellos datos ntimos y confidenciales referidos al paciente que el personal del EAP pueda llegar a conocer en el desarrollo de su actividad.
RPE 3.11 El tiempo que dispone el profesional responsable de la asistencia para informar al paciente de su estado de salud es el adecuado y suficiente. PROPSITO El EAP deber establecer y disponer del tiempo suficiente para facilitar al paciente toda la informacin necesaria a lo largo de todo el curso asistencial. La falta de tiempo no puede ser excusa para que el paciente sufra una deficiencia de informacin en todo lo que le concierne respecto a su estado de salud y proceso asistencial.
RPE.4 DERECHOS PERSONALES. La organizacin respetar los derechos personales de los pacientes a lo largo de todo el proceso asistencial. Cuando el paciente accede al centro por primera vez recibe una declaracin escrita en la que se detallan sus derechos y deberes. Si existe algn problema para su comprensin se complementa y particulariza con las adecuadas explicaciones. El respeto de su intimidad y confidencialidad, de su dignidad y libertad, la informacin y la comunicacin presiden toda su estancia en el centro, as como la confidencialidad de las informaciones personales mdicas y sociales del paciente y de su vida privada. La organizacin garantiza igualmente la seguridad fsica del paciente durante su permanencia en el centro y facilita la proteccin legal y la tutela de aquellos pacientes que la necesitan. Asimismo, el Centro de Salud analizar el respeto de los derechos del paciente atendiendo a sus reclamaciones y llevando a cabo una poltica de mejora para
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lograr la satisfaccin de los mismos.
RPE 4.1 El Equipo de Atencin Primaria garantiza a todo paciente el derecho al respeto de su dignidad y libertad, sin que sufra discriminacin por razones de raza, sexo, econmicas, sociales, ideolgicas o de edad. PROPSITO El Centro de Salud deber formar a sus profesionales para mantener un proceso asistencial en el centro que respete la dignidad, la libertad y los deseos de los pacientes, como un desarrollo continuo en la atencin.
RPE 4.2 Se respeta la libertad asistencial del paciente durante su estancia en el Centro de Salud. PROPSITO El paciente como destinatario de procesos y/o intervenciones en el marco de su proceso asistencial, ser informado de las caractersticas y riesgos de los mismos. Por tanto, el centro garantizar que el paciente recibir la informacin suficiente que le permita la libre toma de decisiones conocidos los riesgos y/o los beneficios y sus alternativas posibles.
RPE 4.3 El paciente recibe en todo momento un trato humano, amable, comprensivo y respetuoso. PROPSITO El trato amable y respetuoso deber extenderse a lo largo de todo el proceso asistencial, desde la entrada al centro hasta la salida e implicar a todos los niveles y personas componentes del equipo.
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RPE 4.4 El Centro de Salud dispone de mecanismos para garantizar la confidencialidad de la informacin de los pacientes durante el curso de su proceso asistencial tanto en lo referente a los aspectos personales como de la informacin clnica, sin que nadie, sin su autorizacin, pueda acceder a ellos, salvo en los casos previstos en la legislacin vigente. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de procedimientos para garantizar un uso adecuado de la informacin del paciente por el profesional que interviene en los procesos asistenciales con el absoluto respeto a la confidencialidad de la informacin, incluso de aquella que se almacena en ficheros u otros sistemas de registros. El secreto profesional estar garantizado en todo momento.
RPE 4.5 El Centro de Salud dispone de normas internas y procedimientos protocolizados que regulen el acceso a los datos del paciente. PROPSITO Los datos del paciente slo debern ser accesibles a determinados niveles del equipo en funcin de las necesidades de utilizacin. Este acceso deber estar regulado y protocolizado para que los componentes del equipo sepan en todo momento quin y en qu situaciones pueden acceder a qu informacin.
RPE 4.6 El Centro de Salud dispone de criterios definidos para permitir la salida del Centro de Salud de documentacin clnica, as como la necesidad de peticin del consentimiento del paciente cuando lo exija la legislacin vigente. PROPSITO Se deber definir una norma que establezca los criterios, procedimientos y formas de envo de la documentacin clnica a otros centros y de cmo obtener el consentimiento del paciente para ese envo, cuando lo exija la legislacin vigente.
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RPE 4.7 En el Centro de Salud se garantiza la intimidad del paciente con respecto a otras personas durante la atencin y cuidados. PROPSITO El EAP deber preservar la intimidad del cuerpo del paciente con respecto a otras personas durante la atencin y cuidados. La prestacin de las atenciones necesarias se deber hacer respetando los rasgos bsicos de la intimidad del paciente, sin exponerlo gratuitamente a la vista u odo de los dems pacientes o personal.
RPE 4.8 La organizacin dispone de mecanismos que garantizan el acceso del paciente a la documentacin clnica de su proceso asistencial. PROPSITO En el Centro de Salud se establecern mecanismos que hagan posible el acceso a todos los documentos y datos del paciente generados durante su proceso asistencial. El derecho conlleva la obtencin de copias de los mencionados documentos. Este acceso nunca ser en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de sus datos que figuren en los documentos.
RPE 4.9 El paciente tiene garantizada la no divulgacin de su presencia en el Centro de Salud. PROPSITO Cuando el paciente manifieste su voluntad de mantener en secreto su presencia en el centro, el EAP deber ser capaz de respetarlo sin ofrecer la informacin demandada, salvo lo dispuesto en la normativa legal.
RPE 4.10 La organizacin con actividad docente dispone de mecanismos para la informacin y solicitud del consentimiento del paciente en las visitas con estudiantes.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Los Centros de Salud con acreditacin para la docencia pre y postgrado, debern establecer unas normas que guan la actuacin con los pacientes y estudiantes, facilitando en todo caso el consentimiento del paciente.
RPE 4.11 El paciente recibe las prestaciones bsicas del Sistema Nacional de Salud y las complementarias establecidas por la administracin sanitaria de la Comunidad Autnoma. PROPSITO Las prestaciones bsicas que oferta el Sistema Nacional de Salud y las complementarias establecidas por la administracin sanitaria de la Comunidad Autnoma constituyen un derecho del ciudadano que pasa a ejercer cuando se convierte en paciente. Por consiguiente, el Centro de Salud deber considerar las prestaciones que ofrece al paciente como un derecho de ste y deber procurar su cumplimiento estricto para garantizarlo.
RPE 4.12 El EAP facilita, gestiona y demanda la tarjeta del Sistema de Informacin Poblacional y en su caso la tarjeta solidaria, en las condiciones que se establezcan normativamente. PROPSITO En el Centro de Salud se deber procurar satisfacer, segn la normativa al respecto, el derecho del paciente a disponer del documento de asistencia correspondiente (tarjeta SIP, tarjeta solidaria), como documento de naturaleza personal e intransferible acreditativa del derecho a la prestacin sanitaria.
RPE.5 ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVA. La organizacin otorgar al paciente una asistencia personalizada, atendiendo a sus necesidades y considerando en la medida de lo posible sus creencias,
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valores y costumbres. El paciente o la persona en quien delegue en caso de no poder hacerlo l mismo, tiene derecho a participar en todas las decisiones del proceso asistencial recibiendo la oportuna informacin. La participacin del paciente en su asistencia se manifiesta en aspectos tales como otorgar su consentimiento en la toma de decisiones asistenciales, en la resolucin de dilemas surgidos ante decisiones asistenciales o en la formulacin de directrices previas. Especial derecho a la participacin en las decisiones acoge al paciente o su entorno ante situaciones como la renuncia a las maniobras de resucitacin, la continuidad o retirada de tratamientos de mantenimiento vital o la asistencia al final de la vida, todo lo cual deber ser tenido en cuenta por la organizacin.
RPE 5.1 A todo paciente se le realiza una valoracin inicial para conocer sus valores, creencias y costumbres. PROPSITO Una atencin individual y personalizada deber disponer de una valoracin que establezca unos procedimientos para respetar los valores, creencias y costumbres del paciente. Esta valoracin se deber realizar a todos los pacientes que acuden con el fin de asegurar la adecuacin entre la asistencia y las necesidades del paciente.
RPE 5.2 El paciente recibe una asistencia no discriminatoria, basada nicamente en la evaluacin clnica de sus necesidades. PROPSITO El EAP no deber discriminar al paciente durante su asistencia por ninguna razn de tipo social, econmica, racial, cultural o religiosa y slo se deber contemplar razones de tipo clnico u organizativo para dispensarla.
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RPE 5.3 La organizacin dispone de protocolos para la evaluacin y tratamiento del dolor, correctamente difundidos y evaluados. PROPSITO El paciente tiene derecho a que se le realice una evaluacin y tratamiento del dolor basndose en criterios de valoracin objetiva. Todos los pacientes, especialmente los que estn en fase terminal y los postquirrgicos, tendrn una valoracin objetiva y un tratamiento. Los Centros de Salud establecern indicadores de seguimiento sobre esta actuacin profesional.
RPE 5.4 Los pacientes pueden elegir mdico/pediatra y Centro de Salud, tanto en la Atencin Primaria como en la especializada, en los trminos y condiciones establecidos por la "Conselleria de Sanitat". PROPSITO La posibilidad de eleccin del mdico por parte del paciente supone su participacin activa en la asistencia y como tal, deber ser respetada.
RPE 5.5 Los pacientes participan en las actividades sanitarias del Centro de Salud a travs de las instituciones, los rganos de participacin comunitaria y las organizaciones sociales. PROPSITO Los pacientes pueden y deben participar en las actividades sanitarias del Centro de Salud a travs de las instituciones y los rganos de participacin comunitaria en los trminos establecidos por la legislacin vigente y las organizaciones sociales, educativas, deportivas, benficas, de consumidores, de enfermos, etc., con las que el centro tenga relacin y colabore. Para ello, el centro establecer los cauces y procedimientos oportunos.
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RPE 5.6 El paciente participa en la toma de decisiones de su proceso asistencial y puede declarar sus voluntades anticipadas. PROPSITO Los pacientes podrn participar en la atencin que reciben y podrn manifestar la formulacin de voluntades anticipadas. Estas voluntades anticipadas se plasmarn en un documento que podr modificarse, ampliarse o concretarse o dejarse sin efecto, con la sola voluntad de la persona otorgante. El Centro de Salud deber disponer de mecanismos, como por ejemplo el Comit de tica u otra estructura para resolver los conflictos y dilemas asistenciales que se planteen entre los pacientes, familias y profesionales del centro. La declaracin de voluntades anticipadas deber estar formalizada mediante alguno de los procedimientos siguientes: Ante notario. En este supuesto no ser necesaria la presencia de testigos. Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mnimo, no tendrn relacin de parentesco hasta el segundo grado ni vinculacin patrimonial con el otorgante. O cualquier otro procedimiento que sea establecido legalmente.
RPE 5.7 Se proporciona a los pacientes el derecho a una segunda opinin, cuando las circunstancias de su enfermedad le exijan tomar una decisin difcil. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria deber procurar proporcionar una asistencia en la que el paciente tenga protagonismo y el derecho a la segunda opinin, facilitando la participacin del paciente en su asistencia, al proporcionar una base ms slida para su decisin.
RPE 5.8 La organizacin dispone de mecanismos para conocer y respetar las voluntades anticipadas de los pacientes, correctamente difundidos a los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria.
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RPE 5.9 Las voluntades anticipadas se modifican, amplan, concretan o se dejan sin efecto en cualquier momento, por la sola voluntad de la persona otorgante, dejando constancia por escrito o indubitadamente. En estos casos, se considera la ltima actuacin de la persona otorgante. PROPSITO (Criterios 5.8 a 5.9) El EAP adoptar las medidas oportunas para garantizar el derecho del paciente a expresar libremente sus voluntades anticipadas. A tal efecto, se dispondr de normas internas y procedimientos perfectamente conocidos que garantizarn el respeto al paciente. El mdico responsable de la asistencia del paciente consultar el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas y si existe el documento de voluntades anticipadas, una copia impresa del mismo deber incorporarse a la historia de salud de Atencin Primaria del paciente.
RPE 5.10 El Equipo de Atencin Primaria no tiene en cuenta voluntades anticipadas que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurdico o a la buena prctica clnica, o que no correspondan exactamente con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. En estos casos, queda constancia razonada de ello en la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente. PROPSITO En cumplimiento de la normativa vigente, no podrn tenerse en cuenta voluntades anticipadas que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurdico o a la buena prctica clnica o que no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. Cuando esto ocurra se dejar constancia razonada en la HSAP.
RPE 5.11 El Equipo de Atencin Primaria respeta el derecho del paciente a negarse a seguir el plan de actuacin pautado.
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PROPSITO El EAP deber respetar en todo momento la libertad y el derecho del paciente a negar su adhesin al plan teraputico pautado por su equipo asistencial como partcipe en todos los aspectos de su asistencia, siendo siempre informado adecuada y previamente. En estos casos, los ciudadanos estarn sujetos, respecto al sistema sanitario, al cumplimiento de la obligacin de firmar el documento pertinente en el que manifieste claramente su voluntad de negarse a recibir el tratamiento que se le ha prescrito.
RPE.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO. La organizacin requerir el consentimiento del paciente y/o su entorno para toda prctica que le concierna y especialmente ante aquellos procedimientos de mayor riesgo o penosidad, para lo cual tendrn diseados e implantados documentos sobre consentimiento informado en aquellos procedimientos diagnsticos y teraputicos que puedan suponerle algn peligro. Ante estas situaciones el EAP deber informar al paciente de modo exhaustivo sobre el procedimiento al que va a ser sometido, indicando los posibles beneficios e inconvenientes, la probabilidad de xito, los problemas de recuperacin y las alternativas posibles de la prctica en cuestin, teniendo toda esta informacin normalizada.
RPE 6.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para la obtencin del consentimiento informado del paciente, familiares o representante asignado legalmente cuando se le someta a tcnicas agresivas o en aquellos casos en los que la normativa lo requiere. PROPSITO En la organizacin se establecer un sistema para la obtencin del consentimiento informado en todo el centro as como para la revocacin del mismo. El EAP mantendr y aprobar regularmente el listado y contenido de los diferentes consentimientos informados utilizados. Las situaciones que requieren el consentimiento informado son intervenciones
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Criterios para la Acreditacin quirrgicas, procedimientos diagnsticos o teraputicos invasivos y en general siempre que se lleven a cabo procedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud.
RPE 6.2 En los casos en los que el paciente no puede tomar decisiones, el Centro de Salud dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para identificar y asignar a la persona autorizada legalmente. PROPSITO El consentimiento informado se otorgar por sustitucin en los siguientes supuestos: 1. Por los familiares o miembros de unin de hecho, y en su defecto por las personas allegadas. En el caso de los familiares, tendr preferencia el cnyuge no separado legalmente. En su defecto, el familiar de grado ms prximo y, dentro del mismo grado, el de mayor edad. Si el paciente hubiera designado previamente una persona, a efectos de la emisin en su nombre del consentimiento informado, corresponder a ella la preferencia. 2. Cuando el paciente sea menor de edad o se trate de un incapacitado legalmente, el derecho corresponde a sus padres o representante legal, el cual deber acreditar de forma clara e inequvoca, en virtud de la correspondiente sentencia de incapacitacin y constitucin de la tutela, que est legalmente habilitado para tomar decisiones que afecten a la persona menor o incapacitada por l tutelada. En ningn caso se facilita informacin al paciente cuando est con nivel de conciencia disminuido ni con sus facultades mentales alteradas. La opinin del paciente menor es tomada en cuenta en la medida de lo posible. Salvo ciertas disposiciones particulares los padres dan su consentimiento escrito. En el caso de menores emancipados, el menor da personalmente su consentimiento.
RPE 6.3 La informacin que recibe el paciente previa al consentimiento est regulada y es uniforme en todo el Centro de Salud.
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PROPSITO La informacin deber incluir: - identificacin y descripcin del procedimiento, - objetivo del mismo, - beneficios que se esperan alcanzar, - alternativas razonables a dicho procedimiento, - consecuencias previsibles de su realizacin, - consecuencias previsibles de la no realizacin, - riesgos frecuentes, - riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al procedimiento por criterios cientficos, - riesgos y consecuencias en funcin de la situacin clnica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales.
RPE 6.4 La informacin previa a la obtencin del consentimiento se facilita con la antelacin suficiente para que el paciente pueda reflexionar con calma y decidir libre y responsablemente. En todo caso, al menos veinticuatro horas antes del procedimiento correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes. PROPSITO El personal explicar al paciente los posibles beneficios e inconvenientes, la probabilidad de xito, los problemas de recuperacin y las alternativas posibles de la prctica en cuestin para que pueda reflexionar y decidir adecuadamente, al menos con una antelacin de 24 horas siempre que no se trate de una asistencia urgente.
RPE 6.5 La obligacin de informar la asume el mdico responsable de la atencin del paciente, sin perjuicio de aquella que corresponda a los dems profesionales dentro del mbito de su intervencin. PROPSITO El papel preponderante del mdico responsable de la asistencia del paciente
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Criterios para la Acreditacin se ver plasmado a la hora de la obtencin del consentimiento mediante el protagonismo que deber asumir para prestar la informacin necesaria y suficiente al paciente a su cargo, puesto que es l el que mejor conoce los riesgos, inconvenientes y beneficios de la intervencin propuesta y el que mayor grado de confianza con su paciente deber alcanzar para transmitrselos.
RPE 6.6 El documento de consentimiento informado contiene la informacin adecuada segn la normativa vigente. PROPSITO La informacin deber incluir los siguientes datos mnimos: - identificacin del Centro de Salud, - identificacin del paciente, - identificacin de representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento, - identificacin del mdico que informa, - identificacin del procedimiento, - lugar y fecha, - firmas del mdico y persona que presta el consentimiento, - apartado para la revocacin del consentimiento.
RPE 6.7 La prestacin del consentimiento informado por sustitucin puede ser revocada en cualquier momento por la persona afectada, segn lo especificado en la legislacin vigente. PROPSITO El consentimiento informado se otorgar por sustitucin en los siguientes supuestos: 1. Por los familiares o miembro de unin de hecho, y en su defecto por las personas allegadas, cuando el paciente est circunstancialmente incapacitado para tomarlas. En el caso de los familiares, tendr preferencia el cnyuge no separado
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legalmente. En su defecto, el familiar de grado ms prximo y, dentro del mismo grado, el de mayor edad. Si el paciente hubiera designado previamente una persona, a efectos de la emisin en su nombre del consentimiento informado, corresponder a ella la preferencia. 2. Cuando el paciente sea menor de edad o se trate de un incapacitado legalmente, el derecho corresponde a sus padres o representante legal, el cual deber acreditar de forma clara e inequvoca, en virtud de la correspondiente sentencia de incapacitacin y constitucin de la tutela, que est legalmente habilitado para tomar decisiones que afecten a la persona menor o incapacitada por l tutelada. En el caso de menores emancipados, el menor deber dar personalmente su consentimiento. No obstante, cuando se trate de un menor y, a juicio del mdico responsable, ste tenga el suficiente grado de madurez, se le facilitar tambin a l la informacin adecuada a su edad, formacin y capacidad. La prestacin del consentimiento informado por sustitucin podr ser revocada en cualquier momento por la persona afectada, segn lo especificado en la legislacin vigente.
RPE.7 ENSAYOS CLNICOS. La organizacin respetar los derechos del paciente en todo caso pero especialmente cuando se desarrollan proyectos de investigacin clnica que implican ensayos con seres humanos. En estos casos, el paciente recibir informacin sobre los beneficios esperados, los posibles riesgos y molestias, los servicios alternativos que pudieran resultar ventajosos, los procedimientos a seguir y su posible negativa a participar sin que ello suponga un compromiso del proceso asistencial. Cuando muestre su conformidad, otorgar su consentimiento por escrito, de acuerdo a la normativa especfica aplicable y a la buena prctica de la organizacin.
RPE 7.1 El Centro de Salud posee una poltica para la realizacin de ensayos clnicos en la organizacin, correctamente difundida y actualizada.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber tener aprobada una normativa para el uso apropiado de la investigacin. Los comportamientos en este terreno deberan aparecer recogidos en el cdigo de comportamiento tico.
RPE 7.2 El paciente conoce en todo momento el desarrollo del ensayo clnico en el que participa, as como la posibilidad de retirarse del mismo. PROPSITO El centro dispondr de normas internas y procedimientos protocolizados que informen al paciente en todo momento sobre los beneficios esperados, posibles molestias, servicios alternativos y procedimientos a seguir y por supuesto su posible negativa a participar en el ensayo sin compromiso de su proceso asistencial.
RPE 7.3 El Equipo de Atencin Primaria respeta los derechos del paciente en la realizacin de investigaciones clnicas que conlleven ensayos con seres humanos. PROPSITO En la asistencia el EAP deber garantizar el respeto de los derechos del paciente y en un ensayo clnico se deber ser especialmente escrupuloso en el respeto de los derechos del paciente tales como la libertad, la intimidad, la dignidad y la informacin y apoyo constantes.
RPE 7.4 Los pacientes incluidos en ensayos clnicos reciben toda la informacin relativa al mismo. PROPSITO El sujeto del ensayo antes de otorgar su consentimiento deber evidenciar
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haber entendido, mediante una entrevista previa con el investigador o un miembro del equipo de investigacin, los objetivos del ensayo, sus riesgos e inconvenientes, as como las condiciones en las que se llevar a cabo, y despus de haber sido informado de su derecho a retirarse del ensayo en cualquier momento sin que ello le ocasione perjuicio alguno.
RPE 7.5 Los pacientes conceden el consentimiento informado al aceptar participar en el ensayo clnico, quedando constancia documental del mismo en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO El sujeto del ensayo deber otorgar su consentimiento despus de una entrevista previa con el investigador o un miembro del equipo de investigacin. El consentimiento se documentar mediante una hoja de informacin para el sujeto y el documento de consentimiento. La hoja de informacin contendr nicamente informacin relevante, expresada en trminos claros y comprensibles para los sujetos, y estar redactada en la lengua propia del paciente. El consentimiento escrito siempre constar en la Historia de Salud de Atencin Primaria y adems constar la informacin del ensayo.
RPE 7.6 Todos los ensayos clnicos y los pacientes incluidos en stos disponen de un mdico responsable que garantiza el correcto desarrollo de los mismos. PROPSITO En todos los casos y para cada paciente, deber existir un mdico responsable identificado en el protocolo de investigacin que ser anotado en la HSAP del paciente, para garantizar la actuacin ante cualquier necesidad inmediata.
RPE.8 POLTICA DEL PACIENTE TERMINAL. La organizacin tendr definida una poltica de actuacin en relacin con la atencin prestada a pacientes terminales disponiendo como gua su bienestar y
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Criterios para la Acreditacin dignidad, con sensibilidad ante temas delicados, implicando al paciente y su familia y respondiendo a sus preocupaciones psicolgicas y emocionales. La poltica de la organizacin al respecto contemplar aspectos tales como su postura para iniciar los servicios de resucitacin o para utilizar y retirar el tratamiento de mantenimiento vital, el cumplimiento de todos los requisitos legales, las situaciones sobrevenidas en el transcurso del tratamiento que modifican las circunstancias de la decisin y el asesoramiento tico y legal a los profesionales de la asistencia implicados en la decisin. El paciente terminal precisar una asistencia responsable y respetuosa que atienda su necesidad de tratamiento sintomtico adecuado y basado en sus deseos o los de su representante, que combata el dolor de manera firme y eficaz, que trate de forma sensible temas delicados como la realizacin de la autopsia o la donacin de rganos, que respete los valores religiosos y filosficos del paciente, que implique activamente al paciente y su familia y que responda a sus preocupaciones psicolgicas, sociales, emocionales, espirituales y culturales.
RPE 8.1 La organizacin posee una poltica para la asistencia de pacientes terminales que tiene en cuenta su bienestar y dignidad, correctamente difundida y actualizada. PROPSITO El paciente terminal deber recibir un confort fsico y psquico en amplio sentido. El personal que trabaja en el Equipo de Atencin Primaria deber estar formado y educado para mantener y mejorar los servicios confortables de estos pacientes. En el caso de atencin en centros fuera del Centro de Salud, el Equipo de Atencin Primaria trabajar en colaboracin con ellos y mantendr procedimientos de coordinacin para la atencin a los pacientes.
RPE 8.2 El Equipo de Atencin Primaria valora las necesidades de tratamiento sintomtico de los pacientes terminales, indicando el tratamiento adecuado para la consecucin de un mnimo sufrimiento.
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PROPSITO El EAP dispondr protocolos clnicos que contemplen el plan de actuacin ofertado a pacientes con pronstico inferior a seis meses de vida, como consecuencia de enfermedades incurables y sin posibilidad de respuesta a tratamientos razonables. El personal que trabaja en el EAP deber estar formado y educado para mantener y mejorar los servicios confortables de estos pacientes.
RPE 8.3 El Equipo de Atencin Primaria dispone de mecanismos para facilitar a los familiares informacin del procedimiento a seguir en caso de exitus del paciente, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El centro deber disponer de un procedimiento escrito para atender a las necesidades de las familias dolientes y el personal conocer el mecanismo para informar y facilitar los servicios funerarios.
RPE.9 ATENCIN E INFORMACIN AL PACIENTE. La organizacin deber planificar de forma apropiada la informacin y atencin al paciente y sus familiares, desarrollar actividades de informacin, tutela y educacin sanitaria de manera adecuada a sus necesidades disponiendo los recursos organizativos, personales y materiales necesarios para tal fin. Con ello el paciente refuerza su protagonismo en el proceso asistencial con el consiguiente aumento de la calidad de la asistencia. La organizacin, igualmente, deber facilitar la expresin de las sugerencias, reclamaciones y quejas de los pacientes y proporcionar un procedimiento de conciliacin entre los pacientes y los profesionales. Los Centros Sanitarios dispondrn de Servicios de Atencin e Informacin al Paciente que tendrn por objeto garantizar la informacin del paciente, gestionar sus requerimientos, realizar estudios de su satisfaccin, recoger y contestar sus quejas, reclamaciones y sugerencias y realizar labores de divulgacin sanitaria, entre otras. Adems, la organizacin deber desarrollar, sistemtica y peridicamente, una valoracin de la satisfaccin del paciente sobre la atencin recibida en relacin con sus expectativas e incorporarla al proceso de decisin.
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RPE 9.1 El Centro de Salud dispone de un Servicio de Atencin e Informacin al Paciente debidamente organizado, dotado de los recursos necesarios. ste est dirigido por un responsable encargado de su funcionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos. PROPSITO El Centro de Salud, dispondr, en el Departamento de Salud, de un Servicio dedicado a la gestin de la atencin e informacin al paciente, estructurado orgnica y funcionalmente. Esta estructura tendr sus objetivos y evaluaciones sobre los contenidos citados. Deber realizar propuestas para la mejora de la actuacin en el centro sobre sus cometidos. Tendr una dotacin de recursos suficiente para cumplir sus finalidades.
RPE 9.2 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente tiene definidas sus funciones, aprobadas por la Direccin, dirigidas a la atencin a los usuarios y familiares. PROPSITO Las funciones concretas del Servicio estarn aprobadas por la Direccin y publicadas con rango normativo dentro del Centro de Salud. Tanto el personal como los pacientes y familias, podrn conocer su existencia y podrn acceder al mismo. Entre stas se encontrarn: - informar y asesorar al usuario sobre aquellas cuestiones que demande, directamente o dirigindole al rgano administrativo o sanitario competente si fuera necesario, - entregar la gua del usuario, que incluir la carta de derechos y deberes, - tutelar el cumplimiento de los derechos de los pacientes y usuarios regulados en la normativa vigente, - proporcionar informacin de incidencias a los familiares y acompaantes si procede, - realizar divulgacin sanitaria mediante folletos que estarn a disposicin de los usuarios sobre enfermedades de transmisin sexual, interrupcin voluntaria del embarazo, sndrome de inmunodeficiencia adquirida,
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autoexploracin mamaria, y todas aquellas patologas que se consideren de inters, - ser el rgano gestor de aquellas iniciativas que en materia de informacin y atencin al usuario determinen los diversos rganos superiores, - colaborar con el proceso de mejora de la calidad total de la institucin, - elaborar cuantos datos estadsticos sean necesarios para evaluar su funcionamiento, - atender, tramitar e impulsar todas las quejas, reclamaciones y sugerencias presentadas por los usuarios, - realizar anlisis peridicos de las encuestas y comunicar sus resultados a la Direccin del Centro, - informar y proponer al rgano directivo competente resolucin sobre quejas y reclamaciones presentadas o sobre las actuaciones de tutela llevadas a cabo por propia iniciativa, de acuerdo con la reglamentacin vigente al efecto, - proponer e impulsar las iniciativas que en esta rea surjan en el centro, como son los programas de animacin socio-cultural y otros relacionados con la educacin para nios y tercera edad, - gestionar biblioteca para usuarios y videoteca, - aquellas otras funciones dirigidas a hacer ms satisfactoria la estancia de los usuarios a propuesta de los rganos directivos correspondientes, Direccin de Atencin Primaria del Departamento.
RPE 9.3 En el Centro de Salud se disponen mecanismos para asegurar la atencin e informacin del paciente durante el horario de funcionamiento del Centro de Salud. PROPSITO El rea de recepcin y administracin deber disponer y facilitar informacin a los usuarios sobre el funcionamiento y operativa del Centro de Salud. Dispondr, cuando proceda, es decir cuando el centro disponga de Punto de Atencin Continuada, de una organizacin tal que permita su funcionamiento las 24 horas del da.
RPE 9.4 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente dispone de mecanismos de coordinacin con los profesionales implicados en el proceso asistencial de los pacientes.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente deber favorecer la actuacin multidisciplinar e integradora de la asistencia, desarrollar los procedimientos de actuacin contando con todos los interlocutores del proceso asistencial y facilitar en todo momento la informacin y atencin al paciente.
RPE 9.5 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente participa en programas comunitarios, para conseguir la satisfaccin de las demandas de los pacientes en materia de atencin e informacin. ste documenta su actuacin y resultados en dicha participacin. PROPSITO El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente deber recibir informacin de los rganos comunitarios para adecuar el centro a las necesidades de la poblacin. De la misma manera deber emitir informes y propuestas a estos rganos para facilitar el mejor trnsito de los pacientes por los servicios sanitarios. De la participacin en los diferentes rganos emitir informes y memorias de resultados.
RPE 9.6 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente dispone de mecanismos para la actualizacin de la gua del usuario y la cartera de servicios del Centro de Salud. PROPSITO El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente dispondr actualizadamente, con mltiples revisiones peridicas, de la informacin completa de toda la cartera de servicios del centro, horario de todas las reas asistenciales y sociales, dotacin de medios tecnolgicos y principales criterios de funcionamiento del Centro de Salud, as como de los principales servicios de urgencias y de consulta.
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RPE 9.7 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente tutela el cumplimiento de los derechos de los pacientes y usuarios regulados en la legislacin vigente. PROPSITO Una de las principales funciones del Servicio de Atencin e Informacin al Paciente ser el mantenimiento, tutela y facilitacin de los derechos de los pacientes en el centro y en especial de los criterios recogidos en esta funcin.
RPE 9.8 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente vigila y promueve el mantenimiento del entorno y de la estructura fsica y funcional del Centro de Salud informando a la Direccin de los aspectos mejorables. PROPSITO Una de las funciones que deber llevar a cabo el Servicio es la de permanecer en contacto con la realidad cotidiana del centro tanto en lo referente al estado en que se encuentran las instalaciones fsicas como en el modo en que se desarrolla la actividad del centro en todas sus facetas, fundamentalmente en aquellos aspectos que a juicio de los usuarios son mejorables, dando debida cuenta a la Direccin.
RPE 9.9 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente atiende y tramita todas las quejas, reclamaciones y sugerencias presentadas por los usuarios, impulsando su resolucin. PROPSITO Los ciudadanos tendrn el derecho a formular sugerencias, quejas, y reclamaciones cuando consideren que tienen motivo justificado para hacerlo. El Servicio deber sostener administrativamente el proceso de centralizacin, gestin y resolucin de las reclamaciones. Debern existir evaluaciones peridicas que valoren la actuacin administrativa.
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RPE 9.10 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente posee un sistema de informacin actualizado de quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios, informando a la Direccin del centro. PROPSITO El Servicio deber tener un sistema de informacin actualizado de quejas, reclamaciones y sugerencias que adems de permitir la gestin de las mismas, posibilite su anlisis a fin de detectar aquellas situaciones susceptibles de mejora y poder informar a la Direccin.
RPE 9.11 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente participa activamente en la resolucin de las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios. PROPSITO El Servicio deber implicarse de forma activa para debatir y abordar las preocupaciones, necesidades y expectativas de los pacientes participando en su gestin y tramitacin.
RPE 9.12 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente analiza y responde, en el plazo establecido, a las quejas y reclamaciones presentadas por los usuarios. PROPSITO El Servicio deber sostener administrativamente el proceso de centralizacin, gestin y resolucin de las reclamaciones. Debern existir evaluaciones peridicas que valoren la actuacin administrativa. Las reclamaciones debern ser contestadas de un modo consistente en los plazos marcados normativamente.
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RPE 9.13 Las manifestaciones de agradecimiento por parte de los pacientes llegan a los profesionales a los que van dirigidas. PROPSITO Los ciudadanos podrn realizar tambin manifestaciones de agradecimiento cuando la labor del profesional, del equipo y del centro asistencial que les ha atendido, si a su juicio lo merece, debiendo llegar esta manifestacin de agradecimiento a los profesionales que la han merecido.
RPE 9.14 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente realiza y analiza encuestas de satisfaccin de los usuarios, difundiendo los resultados obtenidos a los profesionales de la organizacin. PROPSITO El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente realizar en el Centro de Salud, con la periodicidad que se establezca, encuestas de satisfaccin en un formato uniforme que permita su comparabilidad y seguimiento de la tendencia temporal. Estos estudios de opinin e impacto debern ser una base del sistema de informacin para la mejora continua. Sern tambin conocidos y difundidos dentro del centro.
RPE 9.15 El Servicio de Atencin e Informacin al Paciente redacta un informe anual que recoge sus actividades, un anlisis de los resultados y una propuesta de medidas de mejora. PROPSITO El Servicio deber plasmar en una memoria anual la actividad realizada en cumplimiento de sus diversas funciones. Esta memoria deber contener una sinopsis de los resultados y un anlisis sobre el cumplimiento de los objetivos.
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RPE 9.16 La estructura directiva del Centro de Salud analiza los resultados de satisfaccin de los usuarios, adopta las medidas de mejora oportunas y refleja su implantacin en el plan de calidad del centro. PROPSITO La Direccin deber conocer y podr aportar documentacin sobre los anlisis realizados sobre todos los aspectos relacionados con la opinin y satisfaccin de los pacientes. En este sentido, evaluar su contribucin a la mejora de estos indicadores. En el plan de calidad del centro se incluirn de manera rutinaria estas mediciones.
RPE.10 ATENCIN SOCIAL. La organizacin desarrollar actividades de atencin social para una prestacin integral de la asistencia que faciliten la plena integracin y reincorporacin del paciente a su entorno. Las actividades desarrolladas en el Centro de Salud dentro del mbito de la atencin social debern estar encaminadas a la identificacin, coordinacin socio-sanitaria (informacin, orientacin y gestora de los recursos sociales disponibles), establecimiento de protocolos y seguimiento de los pacientes que requieren de una atencin sociosanitaria. Esta faceta de la atencin reviste mayor importancia en los pacientes mayores cuya autonoma se encuentra limitada, dificultando su reincorporacin a su medio habitual y haciendo necesaria una atencin sociosanitaria adecuada o unos especiales recursos de ayuda y soporte domiciliario.
RPE 10.1 El Centro de Salud dispone de una Unidad de Trabajo Social debidamente organizada, dotada de los recursos necesarios, con un responsable encargado de su gestin, que es seleccionado en base a criterios definidos. PROPSITO El centro dispondr de una consulta de trabajador social, perfectamente
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definida y con un responsable al frente entre sus competencias se incluirn, entre otras, actividades de atencin social y actuaciones especficas dirigidas a pacientes mayores cuya autonoma se encuentra limitada, todo ello dentro de un marco de asistencia integral que facilite la reincorporacin del paciente a su entorno.
RPE 10.2 La Unidad de Trabajo Social dispone de mecanismos para la coordinacin con los medios comunitarios de soporte y de los grupos de voluntariado que colaboran con el Centro. PROPSITO La organizacin utilizar como recursos los medios comunitarios de soporte a los pacientes, conocer su ubicacin, horario, criterios y mantendr actualizada esta gua de recursos de centros y servicios. Igualmente se coordinar con los grupos internos de voluntarios dentro del centro.
RPE 10.3 El Equipo de Atencin Primaria identifica las personas en riesgo social, a travs de una valoracin socio-sanitaria integral y realiza actuaciones especficas (identificacin, coordinacin socio-sanitaria y seguimiento) sobre ellas. PROPSITO El EAP como parte de su actividad deber incluir la atencin a los colectivos de mayor riesgo social, para ello deber proceder en primer lugar a identificarlos y a continuacin evaluar sus necesidades promoviendo en consecuencia las acciones necesarias.
RPE 10.4 El Equipo de Atencin Primaria orienta y gestiona sus recursos sociales, en coordinacin con los servicios sociales de la zona ajenos al Centro de Salud.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP deber prestar atencin social a los grupos de riesgo que lo necesiten pero para que sta resulte efectiva y eficiente, tendr que estar coordinada con los recursos e iniciativas dirigidos a la misma finalidad y patrocinados por otras instituciones de su mismo mbito.
RPE 10.5 El Centro de Salud posee protocolos de intervencin social del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El Centro de Salud deber de disponer protocolos de intervenciones sanitarias dirigidas a facilitar la independencia del usuario en su cuidado, capacitndolo para cumplir correctamente su tratamiento, detectar complicaciones y prevenir en la medida de lo posible la aparicin de secuelas. Los protocolos incluirn criterios de inclusin, de derivacin y de coordinacin intra e interinstitucional, planes de actuacin y seguimiento, ya sea en el Centro de Salud o en domicilio, para actuaciones individuales, familiares, grupales o comunitarias, incluyendo pautas promotoras, preventivas y de educacin para la salud.
RPE 10.6 El Centro de Salud dispone de un censo de personas en situacin de riesgo social. PROPSITO Dentro del sistema de informacin del EAP deber existir constancia de las personas que, por sus caractersticas, presenten alta probabilidad de riesgo social y sobre las que habr que incidir especialmente con programas y medidas adecuadas, a fin de mantener un seguimiento de su situacin y de las actuaciones que sobre ellas se realicen.
RPE 10.7 El Centro de Salud dispone de un sistema de informacin y registro de la atencin social dispensada por el Equipo de Atencin Primaria.
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PROPSITO El sistema de informacin y registro en atencin social se llevar a cabo a travs de la Historia de Salud de Atencin Primaria y de los registros del sistema de informacin para la gestin de la Atencin Primaria.
RPE 10.8 Los trabajadores sociales coordinan las relaciones del equipo con la comunidad, estableciendo, manteniendo y asegurando la efectividad de los canales de participacin de la poblacin y de los distintos grupos sociales existentes en la zona como colegios, asociaciones, etc. PROPSITO Los trabajadores sociales debern coordinar las relaciones del equipo con la comunidad, con el fin de hacer efectiva la participacin comunitaria y la colaboracin multisectorial de su Zona Bsica de Salud.
RPE 10.9 Los trabajadores sociales potencian la formacin y desarrollo de grupos sociales con finalidad de promocin de salud, rehabilitacin o reinsercin social. PROPSITO Los trabajadores sociales debern llevar a cabo una actividad educativa personalizada, interactiva, interdisciplinaria y mantenida sobre los diferentes grupos sociales con el fin de optimizar la salud de estos grupos, teniendo como objetivo la promocin de la salud. sta la facilitarn a travs de la prevencin de las situaciones de riesgo con condicionante social y en los casos en que la prevencin no sea posible, debern actuar facilitando la rehabilitacin social de aquellos grupos de especial riesgo que lo precisen.
RPE.11 EDUCACIN DEL PACIENTE. La organizacin deber llevar a cabo una actividad educativa personalizada, interactiva, interdisciplinaria y mantenida sobre el paciente, previa evaluacin de
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Criterios para la Acreditacin sus necesidades educativas, su capacidad, preferencias y voluntad de aprender con el fin de promover comportamientos saludables, ayudar a la recuperacin y permitir al paciente implicarse en las decisiones acerca de su propia asistencia. La organizacin deber facilitar otros recursos educativos como folletos, cintas de vdeo, material adaptado a los pacientes discapacitados, recursos comunitarios, programas dirigidos a satisfacer necesidades especiales, etc.
RPE 11.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone de mecanismos para la identificacin de las necesidades educativas del paciente respecto a su proceso asistencial, reflejndose estas necesidades en la historia de salud de Atencin Primaria.
PROPSITO El Centro de Salud deber definir los criterios para establecer las necesidades educativas y formativas de los pacientes, as como las dificultades para la comprensin de su proceso asistencial. Esta informacin debera poderse recoger y analizar en la Historia de Salud de Atencin Primaria de los pacientes. Para ello, se debern conocer las necesidades, demandas y expectativas como objetivos fundamentales y valorar el grado de participacin en la toma de decisiones sobre su problema de salud.
RPE 11.2 Las necesidades educativas del paciente son facilitadas de forma personalizada y continua a lo largo del proceso asistencial y tras el alta, si es necesario. PROPSITO Las necesidades educativas estarn recogidas de forma individual, por lo que la educacin al paciente se anotar en la Historia de Salud de Atencin Primaria y se registrarn los avances y conocimientos adquiridos.
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RPE 11.3 El paciente y sus familiares son educados en el uso de todos aquellos recursos necesarios para satisfacer su prestacin y continuidad asistencial. PROPSITO Los pacientes debern ser educados en el manejo de los diferentes medios y equipos que forman parte de su proceso asistencial, en el uso seguro y eficaz de la medicacin, en la nutricin y dietas, en las tcnicas de rehabilitacin, en el acceso a los recursos y tratamientos adicionales, en cuestiones de higiene y aseo y en las responsabilidades que les conciernen respecto a la continuidad de la asistencia. El Centro de Salud deber informar al paciente sobre sus responsabilidades en el proceso asistencial proporcionando informacin, respondiendo a las preguntas, siguiendo las instrucciones y aceptando las consecuencias de no hacerlo, siguiendo las normas y reglas establecidas, mostrando respeto y consideracin y satisfaciendo el compromiso de pago. Asimismo se promover la colaboracin y la educacin de los pacientes y sus familiares en orden a hacer buen uso de los recursos, prestaciones asistenciales y derechos, de acuerdo con lo que su salud necesite y en funcin de las disponibilidades del sistema sanitario. El centro promover la colaboracin y la educacin de los pacientes y sus familiares sobre los procedimientos de uso y acceso a los derechos en orden a la consecucin de un comportamiento correcto y responsable dentro de las normas establecidas.
RPE 11.4 El Equipo de Atencin Primaria promueve la educacin de los pacientes y sus familiares en el uso racional y de acuerdo con lo legislado, de las prestaciones farmacuticas y la incapacidad laboral. PROPSITO El EAP deber, adems de llevar a cabo una buena actividad asistencial, instruir y concienciar a los pacientes sobre la necesidad del buen uso de las prestaciones que ofrece el sistema, entre las cuales la prestacin farmacutica y la prestacin durante la incapacidad son los mejores exponentes.
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RPE 11.5 El Equipo de Atencin Primaria procura la colaboracin e instruccin de los pacientes y familiares para que aporten informacin til y correcta para el proceso asistencial. PROPSITO El EAP deber procurar la colaboracin e instruccin de los pacientes y familiares para que aporten informacin til y correcta sobre sus datos de identificacin y los referentes a su estado fsico, psquico y la situacin clnica del paciente y la informacin necesaria para el proceso asistencial.
RPE 11.6 La organizacin dispone de mecanismos para realizar divulgacin sanitaria mediante folletos que estarn a disposicin de los usuarios. La informacin contempla aspectos como enfermedades de transmisin sexual, interrupcin voluntaria del embarazo, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, autoexploracin mamaria, y todas aquellas patologas que el centro considere de inters. PROPSITO El Centro de Salud establecer acciones dirigidas a dar informacin a pacientes familiares y comunidad para que incrementen su conocimiento sobre los determinantes de su salud. Estas acciones atienden las necesidades detectadas, tienen un enfoque integral y abarcan la promocin y prevencin de la salud.
RPE 11.7 El Equipo de Atencin Primaria elabora una memoria anual de los proyectos educativos en los que participe. PROPSITO Todo proyecto de colaboracin educacional deber tener definido la poblacin diana a la que va dirigido, los objetivos del proyecto, el plan de actividades y su evaluacin. Tras su finalizacin se deber elaborar una memoria anual que contenga: evaluacin del grado de consecucin de los objetivos, evaluacin de las actividades realizadas y las actas de las reuniones de trabajo.
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RPE 11.8 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin y educacin sexual, dirigida a adolescentes, jvenes y educadores. PROPSITO El objetivo es proporcionar los conocimientos y actitudes saludables ante la sexualidad, ofrecer informacin y recursos para reducir la tasa de embarazos no deseados y abortos y prevenir las enfermedades de transmisin sexual (entre ellas, la infeccin por VIH).
RPE 11.9 El Centro de Salud dispone de un registro de las actividades educativas realizadas por el Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de un registro de las actividades educativas realizadas por el Equipo de Atencin Primaria. Para ello, deber disponer de un sistema de registro especfico que incluya, como mnimo: - contenido/s de la/s actividad/es, - fecha de la/s actividad/es, - quin realiza la/s actividad/es, - nmero de personas asistentes a la/s actividad/es.
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PROCESO ASISTENCIAL (PAS)
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Criterios para la Acreditacin 7. PROCESO ASISTENCIAL (PAS). PAS.1 POLTICA DE GESTIN DE PACIENTES. PAS.2 PROCESO ASISTENCIAL. PAS.2.1 Planificacin de la asistencia. PAS.2.2 Prestacin de la asistencia. PAS.2.3 Plan asistencial de urgencia. PAS.2.4 Evaluacin del paciente. PAS.2.5 Situaciones de agresin o abuso. PAS.3 PROCEDIMIENTOS Y RECURSOS DIAGNSTICOS. PAS.4 PROCEDIMIENTOS Y RECURSOS TERAPUTICOS Y DE SOPORTE. PAS.4.1 Ciruga menor. PAS.4.2 Farmacia. PAS.4.3 Nutricin y diettica. PAS.4.4 Rehabilitacin y Fisioterapia.
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7. PROCESO ASISTENCIAL (PAS).
PAS.1 POLTICA DE GESTIN DE PACIENTES. La organizacin deber definir una poltica para llevar a cabo la gestin de los pacientes como procedimiento de soporte o apoyo del proceso asistencial, garantizando la continuidad de ste a lo largo de las distintas fases del curso asistencial y la coordinacin de los sectores de la actividad clnica. El proceso de gestin de los pacientes incluir la realizacin de actividades de soporte a la actividad asistencial tales como: la admisin, la gestin del alta, la gestin de las listas de espera, la gestin de la HSAP, la documentacin, la programacin de ciruga menor, los traslados o la estadstica.
PAS 1.1 Todas las consultas en el Centro de Salud, salvo las urgentes y no demorables, son concertadas mediante cita previa telefnica o personndose el usuario en el Centro de Salud. PROPSITO El Centro de Salud deber establecer los mecanismos que posibiliten que todos los pacientes acudan al mismo con su cita concertada previamente, salvo en los casos urgentes a fin de facilitar el trabajo de los profesionales y de evitar molestias y esperas innecesarias a los pacientes.
PAS 1.2 La organizacin posee un sistema de captura de datos administrativos gil y seguro para la admisin del paciente en el Centro de Salud. PROPSITO La organizacin deber establecer mecanismos para facilitar la admisin del paciente en el Centro de Salud, agilizando la captura segura y fiable de datos administrativos, coordinando y simplificando en lo posible el circuito de entrada del paciente y adoptando medidas para reducir los periodos de espera.
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PAS 1.3 El personal de recepcin identifica y considera las necesidades socio-culturales de los pacientes. PROPSITO El personal de admisin deber valorar y tener en cuenta las necesidades socioculturales de los pacientes y/o sus familiares a fin de hacer ms fcil su paso por el centro y el uso de los servicios e instalaciones del mismo.
PAS 1.4 La organizacin dispone de mecanismos para que los pacientes dispongan de informacin relativa al funcionamiento del Centro de Salud y sistemas de comunicacin con el equipo asistencial. PROPSITO El Centro de Salud deber tener establecido un procedimiento para orientar a los pacientes y familias a su llegada al mismo. Este procedimiento, se desarrollar conjuntamente con los servicios asistenciales y contemplar horarios de funcionamiento de los servicios, agenda individualizada de los mdicos y dispositivo de contacto o profesional de referencia en el centro.
PAS 1.5 El sistema de cita previa permite monitorizar las demoras para identificar y corregir las que son significativas. PROPSITO El centro deber asegurar que las demandas de los pacientes son atendidas en un plazo no superior a las 48 h. El sistema de citacin deber permitir monitorizar la capacidad del equipo para asegurar dicha condicin y establecer las oportunas correcciones en caso contrario.
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PAS 1.6 En el Centro de Salud se establece una poltica para retirar a los pacientes de la lista de cita previa, informando a stos de las razones de dicha accin. PROPSITO El EAP deber tener establecidas las razones por las que pueda ser necesario descitar a un paciente de la lista de cita previa explicando las razones que se produzcan para ello.
PAS 1.7 La organizacin dispone de mecanismos para facilitar a los miembros de Atencin Primaria que corresponda la documentacin e informacin clnica existente de los pacientes, tanto de anteriores consultas como de su atencin en urgencias. PROPSITO El centro deber establecer los mecanismos que posibiliten el acceso a la Historia de Salud de Atencin Primaria, con los datos de anteriores consultas y de la atencin dada en urgencias, a los profesionales del EAP que corresponda, de manera que sta est disponible a la llegada del paciente.
PAS.2 PROCESO ASISTENCIAL. La organizacin deber planificar de forma apropiada la asistencia y los cuidados al paciente, considerando sus necesidades, las caractersticas de la enfermedad y las circunstancias personales, llevando a cabo una evaluacin inicial del paciente mediante la anamnesis y la exploracin fsica y elaborando a partir de ellas un plan de asistencia individualizado que contemplar tanto los objetivos asistenciales como el lugar, nivel y recursos ms adecuados para la asistencia.
PAS.2.1 Planificacin de la asistencia. La prestacin asistencial que proporciona la organizacin, descansa sobre las actividades de evaluacin del paciente, tanto en el momento inicial de la atencin como a lo largo del curso clnico evolutivo del mismo y al finalizar el proceso
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asistencial. Todo paciente que acuda en demanda de asistencia a la organizacin, deber ser evaluado de manera personalizada en sus aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, realizndose un diagnstico inicial que servir para establecer el plan asistencial a seguir. El plan establecido, se reevaluar cuando sea necesario y regularmente durante el transcurso del proceso asistencial, en funcin de los cambios significativos en el estado del paciente, de los resultados de las exploraciones que se le practiquen y de los cambios en su diagnstico. Por ltimo, el EAP realizar una evaluacin final del estado del paciente y de los resultados de la asistencia prestada para planificar el alta. Las actividades de evaluacin del paciente se debern plasmar por escrito, y partiendo de estas diferentes evaluaciones, los miembros del equipo dispondrn de informacin para identificar y asignar prioridades asistenciales. La organizacin deber planificar de forma apropiada la asistencia y los cuidados que va a proporcionar al paciente. Para ello deber considerar, tanto sus necesidades clnicas, como las caractersticas especficas de la enfermedad, as como sus circunstancias personales, que hacen que cada paciente viva de manera distinta la enfermedad. El mecanismo bsico para llevar a cabo una evaluacin inicial que proporcione sustento a la planificacin de la asistencia, consiste en la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica, que han de verse debidamente plasmadas documentalmente. Tras la evaluacin inicial, se elaborar un plan de asistencia individualizado para cada paciente, que incluir los objetivos asistenciales y las indicaciones diagnsticas y teraputicas iniciales as como el lugar, nivel y recursos precisos para la asistencia. La planificacin de la asistencia deber hacerse interdisciplinariamente, participando en ella todos los profesionales necesarios para la consecucin de los objetivos asistenciales y el propio paciente y su familia.
PAS 2.1.1 Los resultados de la anamnesis y la exploracin fsica del paciente se documentan en la Historia de Salud de Atencin Primaria por el responsable del proceso asistencial. PROPSITO El facultativo/enfermero responsable de la asistencia deber documentar en
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Criterios para la Acreditacin la HSAP del paciente, de forma adecuada y legible, los datos de la anamnesis y la exploracin fsica, con fecha e identificacin del profesional que introduce los datos.
PAS 2.1.2 El mdico responsable del proceso asistencial del paciente establece el plan diagnstico y teraputico basndose en los objetivos definidos y reflejndose en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO El responsable asistencial del cuidado del paciente deber justificar el diagnstico y el tratamiento para conseguir los objetivos perseguidos consignndolos en la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente.
PAS 2.1.3 El mdico responsable del proceso asistencial del paciente establece los objetivos teraputicos y diagnsticos en base al juicio diagnstico, reflejndose en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO Tras la evaluacin inicial del paciente, se definirn los objetivos asistenciales de forma personalizada para cada paciente y se planificar la asistencia en base a los mismos. De todo ello existir constancia documental en la Historia de Salud de Atencin Primaria.
PAS 2.1.4 El mdico responsable del proceso asistencial del paciente define las prestaciones y recursos adecuados para su asistencia, en funcin del plan teraputico y diagnstico establecido y de las necesidades socio-culturales del paciente. PROPSITO Una vez identificadas las necesidades individuales de asistencia y los recursos precisos, la organizacin dispondr de un procedimiento para garantizar
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la entrada del paciente en el servicio asistencial adecuado a estas necesidades.
PAS 2.1.5 La organizacin dispone de mecanismos para derivar al paciente cuando los objetivos asistenciales no se ajustan a la cartera de servicios del Centro de Salud. PROPSITO Cuando los recursos disponibles no cubren las necesidades de los pacientes, la organizacin establecer un mecanismo para transferir la responsabilidad de la asistencia a determinados servicios externos acordes a las necesidades del paciente o, si se precisa, proceder al traslado del paciente al nivel asistencial adecuado.
PAS 2.1.6 Todo paciente posee un mdico responsable de su proceso asistencial. PROPSITO Cada paciente dispondr de un mdico responsable de su asistencia que establece las prioridades y planifica el proceso asistencial.
PAS 2.1.7 Todo paciente posee un enfermero responsable de su proceso asistencial. PROPSITO Cada paciente atendido en el centro dispondr de un enfermero responsable de su asistencia que establece las prioridades y planifica el plan de cuidados.
PAS 2.1.8 El plan teraputico y diagnstico del paciente es elaborado con la participacin de los profesionales que conforman el Equipo de Atencin Primaria.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La planificacin de la asistencia se realizar de manera interdisciplinaria y coordinada, con la participacin de todos los profesionales necesarios para la consecucin de los objetivos asistenciales definidos.
PAS.2.2 Prestacin de la asistencia. La asistencia dispensada por la organizacin deber adecuarse al perfecto desarrollo de su misin. Para ello deber contemplar el plan asistencial establecido y orientarse hacia la consecucin de los objetivos asistenciales establecidos en el mismo. Por otra parte, la asistencia deber dispensarse de manera lo suficientemente flexible como para permitir su adaptacin a los cambios que pueda sufrir el estado del paciente, deducidos stos de su evaluacin continuada. Otro aspecto bsico en la correcta prestacin de la asistencia, es el de la coordinacin entre todos los niveles de la institucin que participan en la misma. De la correcta organizacin y funcionamiento de estos niveles depender una prestacin asistencial de calidad.
PAS 2.2.1 Las reas de actividad asistenciales disponen de mecanismos para la coordinacin de los profesionales que intervienen en el proceso asistencial de los pacientes, reflejndose su actuacin en la historia de salud de Atencin Primaria. PROPSITO Para llevar a cabo el plan asistencial se precisa la participacin de diferentes disciplinas y profesionales en diferentes etapas del proceso. El centro establecer y aplicar un procedimiento para coordinar y garantizar esta participacin en el momento adecuado e integrar sus valoraciones en la toma de decisiones, dejando registro documental en la historia de salud de Atencin Primaria.
PAS 2.2.2 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo los programas de prevencin, promocin, seguimiento y de cuidados de salud incluidos en la cartera de servicios.
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PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria deber realizar las siguientes funciones: - realizar el diagnstico y tratamiento de las patologas ms frecuentes con medios propios o complementndose con servicios de apoyo, con especialidades o con la hospitalizacin, - realizar los programas de seguimiento y cuidados de salud en enfermos crnicos, en enfermos con patologa invalidante y programas de prevencin de patologa secundaria, - desarrollar programas de atencin personal y familiar al enfermo de evolucin fatal, - vigilar la salud de grupos homogneos (embarazadas, lactantes, ancianos, grupos expuestos a riesgos ambientales, laborales y otros) y realizar actividades dirigidas a la deteccin precoz de ciertas patologas, - educar a la comunidad en materia de salud, - proveer de servicios preventivos a la comunidad: planificacin familiar, vacunacin, salud dental infantil y otros, - realizar la recogida de datos epidemiolgicos, certificados mdicos y exmenes de salud obligatorios, programar las tareas propias para su zona y evaluar sus actividades, as como todas las tareas administrativas que se derivan de la asistencia a cada persona, - participar en la formacin de personal sanitario, en la actualizacin de conocimientos y en la investigacin, - en general, cuantas funciones sean precisas para el desarrollo de los planes de salud del Departamento.
PAS 2.2.3 El Equipo de Atencin Primaria realiza la recogida de datos epidemiolgicos, los certificados mdicos y los exmenes e informes de salud obligatorios. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria deber llevar a cabo la recogida de datos epidemiolgicos de su Zona Bsica de Salud a fin de conocer la morbimortalidad de la poblacin a su cargo, as como la extensin de aquellos documentos mdico-legales obligatorios segn la normativa vigente, certificados de salud e informes y realizar los exmenes de salud establecidos en los programas incluidos en la cartera de servicios.
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PAS 2.2.4 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin sanitaria de medicina peditrica a la poblacin de 0 a 14 aos, tanto en los Centros de Salud como fuera de ellos. PROPOSITO El Equipo de Atencin Primaria prestar asistencia sanitaria a la poblacin entre 0 y 14 aos, en los centros de Atencin Primaria y fuera de ellos (en domicilio, residencias, escuelas, etc.), incluyendo: - consultas clnicas y administrativas: a demanda y programadas, - atencin domiciliaria, - atencin a la urgencia.
PAS 2.2.5 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo las revisiones del nio sano de 0 a 23 meses. PROPSITO En la Historia de Salud de Atencin Primaria de los nios incluidos en servicio constarn los antecedentes perinatales (Test de Apgar, tipo de parto, peso, longitud y permetro ceflico).
PAS 2.2.6 Se realizan correctamente las pruebas de deteccin precoz de metabolopatas antes del dcimo da desde el nacimiento. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria en coordinacin con los servicios de neonatologa hospitalarios, deber garantizar que todos los nios tengan realizado su screening de metabolopatas antes del dcimo da de vida.
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PAS 2.2.7 A todo nio menor de un ao se le realizan los controles definidos, informando a la familia sobre los aspectos importantes para el desarrollo del nio. PROPSITO A todo nio menor de 1 ao, se le habr realizado al menos, una vez durante su primer mes de vida y 3 veces en los once meses siguientes: - medicin de peso, longitud y permetro ceflico con sus percentiles correspondientes, - valoracin del desarrollo psicomotor mediante un test validado (Denver o similar). Excepciones: - nios encefalpatas, - nios diagnosticados de enfermedad neurolgica evolutiva. En el control del primer mes y al menos, en uno de los tres controles entre 2 y 11 meses, se habr realizado: - auscultacin cardio-pulmonar, - palpacin de pulsos perifricos, - exploracin de caderas, - palpacin abdominal, - exploracin de genitales, - exploracin ocular: transparencia ocular a partir del primer mes. Test de Hischberg a partir del sexto mes.
PAS 2.2.8 A todo nio entre los 13 y 23 meses se le realizan los controles definidos, informando a la familia sobre los aspectos importantes para el desarrollo del nio. PROPSITO A los nios en los dos controles entre los 13 y 23 meses de vida, se les realizar: - auscultacin cardio-pulmonar, - test de Hischberg.
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Criterios para la Acreditacin En dichos controles, la familia deber recibir consejo/informacin sobre la realizacin de profilaxis de caries con flor, segn recomendaciones del programa acreditado.
PAS 2.2.9 El Equipo de Atencin Primaria proporciona consejo alimenticio a los familiares de todo nio recin nacido. PROPSITO Los familiares de todo nio incluido en el servicio debern recibir consejo alimenticio recomendando la no introduccin de gluten antes de los 6 meses y de la leche de vaca entera antes de los 12 meses.
PAS 2.2.10 A todo nio entre 2 y 5 aos de vida (ambos inclusive) se le realiza al menos dos veces y con un intervalo mximo de dos aos las revisiones del nio sano, informando a su familia sobre aspectos importantes para el desarrollo del nio. PROPSITO A todo nio entre 2 y 5 aos de vida (ambos inclusive) se les realizar al menos dos veces y con un intervalo mximo de dos aos: - medicin de peso y talla con sus percentiles correspondientes, - exploracin miembros inferiores: simetra, pies y marcha, - exploracin buco-dental: caries, enfermedad periodontal, - test de Hischberg y ojo cubierto/descubierto (cover-uncover), - exploracin de agudeza visual con optotipos a nios mayores de 4 aos (a excepcin nios en tratamiento y/o control por oftalmlogo y exploracin de la agudeza visual con optotipos en nios menores de 4 aos), - interrogatorio a la familia sobre audicin del nio, - exploracin subjetiva de la agudeza auditiva, - valoracin de su desarrollo psicomotor mediante un test validado (Denver o similar) (a excepcin de nios encefalpatas). Los familiares de todo nio incluido en servicio debern recibir
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consejo/informacin, segn recomendaciones del programa acreditado, sobre: - alimentacin, - prevencin de accidentes ms frecuentes: cadas desde superficies altas, quemaduras (calor, electricidad), txicos, medicamentos y productos de limpieza, - profilaxis de caries con flor, - higiene dental, - higiene corporal.
PAS 2.2.11 A todo nio de 6, 11 y 14 aos de edad se le realiza las revisiones del nio sano, informando a su familia sobre aspectos importantes para el desarrollo del nio. PROPSITO El EAP realizar a todo nio de 6, 11 y 14 aos de edad: - medicin de peso y talla con sus percentiles correspondientes, - exploracin buco-dental: disposicin de piezas dentarias (odontograma), caries (odontograma), maloclusin. Todo nio de 6, 11 y 14 aos de edad deber tener consejo/informacin segn programa acreditado sobre: - alimentacin y prevencin de accidentes ms frecuentes, - higiene dental, - higiene corporal, - profilaxis de caries con flor, - vacunaciones infantiles.
PAS 2.2.12 A todo nio de 6 y 14 aos de edad se le realiza control de la tensin arterial y exploracin visual. PROPSITO A todo nio de 6 y 14 aos de edad se le realizar:
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Criterios para la Acreditacin - una exploracin de la agudeza visual, mediante optotipos (a excepcin de nios con problemas visuales revisados por el oftalmlogo peridicamente con conocimiento documentado de estas revisiones), - una determinacin, al menos en una ocasin, de la cifra de tensin arterial.
PAS 2.2.13 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la inmunizacin de la poblacin infantil frente a determinadas enfermedades infecciosas segn el calendario vacunal vigente. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria llevar a cabo la inmunizacin de la poblacin infantil frente a determinadas enfermedades infecciosas, segn el calendario vacunal vigente, con el objetivo de disminuir su incidencia y avanzar hacia la erradicacin de algunas de ellas. Los criterios mnimos de oferta son: - inmunizacin de nios/as de 0 a 2 aos y de 6 a 14 aos, - nios nacidos vivos, - escolares de 1, 5 y 6 de Enseanza Primaria (E.P.), - escolares de 2 de Enseanza Secundaria Obligatoria (E.S.O.), - nios de cualquier edad vacunados incorrectamente, - vacunaciones en situaciones epidemiolgicas que se indiquen. El calendario vacunal actual es: - a los 0 meses, vacunacin de la hepatitis B, - a los 2 y 6 meses, vacunacin de difteria-ttanos-pertusi acelular (DTPa), polio inyectable (VPI), hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B (HIB) y meningococo C, - a los 4 meses, vacunacin de DTPa, VPI y HIB, - a los 15 meses, vacunacin de sarampin-rubola-parotiditis (triple vrica), - a los 18 meses, vacunacin de DTPa, VPI, HIB y meningococo C, - a los 5-6 aos, vacunacin de DTPa y triple vrica, - a los 11 aos, vacunacin de la varicela, - a los 12 aos, vacunacin de hepatitis B, (3 dosis: 0, 1 y 6 meses) si es la primera vacunacin contra la hepatitis B,
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- a los 14 aos, vacunacin de ttanos-difteria, presentacin adultos (Td), revacunando en ambos casos cada 10 aos.
PAS 2.2.14 El Centro de Salud dispone de un sistema de informacin actualizado de las inmunizaciones de la poblacin infantil. PROPSITO Tras la administracin de cada dosis vacunal se realizar: - cumplimentacin de la HSAP (apartado Vacunal), - registro en carnet de vacunas y/o cartilla para la salud infantil, - cumplimentacin en el Registro Nominal Vacunal. De manera que el Equipo de Atencin Primaria dispondr permanentemente de un sistema de informacin vacunal actualizado.
PAS 2.2.15 El Equipo de Atencin Primaria realiza el seguimiento de la salud infantil (con edades comprendidas entre 0 y 4 aos) con el fin de controlar el adecuado desarrollo del nio/a sano/a y asegurar el seguimiento de pacientes con patologa crnica. PROPSITO El seguimiento de la salud infantil comprender los controles de salud de nios/ as con edades comprendidas entre 0 y 4 aos, con los siguientes criterios mnimos: - al menos, tres controles en el 1er ao de vida, - un control de salud entre los 15 y 18 meses, - un control de salud a los 2 aos, - un control de salud a los 4 aos. Se llevar a cabo la educacin sanitaria y la prevencin de accidentes infantiles en cada control, de acuerdo a lo especificado en el programa para la promocin de la salud de la madre y el nio.
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PAS 2.2.16 El Equipo de Atencin Primaria desarrolla un conjunto de actividades dirigidas a mejorar la salud de la poblacin escolarizada (6 a 14 aos) en el entorno escolar. PROPSITO El EAP desarrollar un conjunto de actividades dirigidas a mejorar la salud de la poblacin escolarizada. Se desarrollarn en el entorno escolar, y los objetivos son promover la adquisicin de hbitos sanos y actitudes saludables en los alumnos y contribuir a la formacin en educacin para la salud de los profesores. Las actividades se dirigirn a nios y nias de 6 a 14 aos que se encuentren cursando: - 1er curso de Enseanza Primaria (E.P.), - 5 curso de Enseanza Primaria, - 6 curso de Enseanza Primaria, - 2 curso de Enseanza Secundaria Obligatoria (E.S.O.). Estas actividades son: - examen de salud individual, - revisin del calendario vacunal y vacunacin, - educacin para la salud en la escuela -educacin sexual, tabaco, alcohol, accidentes de trfico, etc. - cumplimentacin de la hoja de examen de salud escolar y la hoja de registro de vacunaciones, - registro de las actividades de educacin para la salud en la escuela.
PAS 2.2.17 El Equipo de Atencin Primaria realiza la prevencin de la caries infantil en todo nio/a de 6 a 14 aos. PROPSITO A todo nio/a de 6 a 14 aos incluido en el servicio se le realizar, al menos una revisin bucodental cada dos aos, que incluya: - estado dental,
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- ndices de caries: COD y/o CAOD, - registro de haber indicado consejo de profilaxis con flor segn programa acreditado. Todo nio/a incluido en Programa deber recibir aplicacin de flor tpico profesional, si tiene un ndice COD mayor o igual a 3, o un ndice CAOD mayor o igual a 1 (excepcin: nios con ndice COD < 3 o ndice CAOD < 1). A todo nio/a con indicacin de recibir flor tpico profesional se le realizar: una aplicacin semestral y reevaluacin de su indicacin al menos cada dos aos (excepcin: nios con ndice COD < 3 o ndice CAOD < 1). En la HSAP o Ficha Odontolgica de los nios/as incluidos quedar registrada la indicacin de realizacin de sellado de fisuras de los molares permanentes recin y totalmente erupcionados.
PAS 2.2.18 A todo nio con sellado de fisuras se le realiza una revisin de la misma antes de los 12 meses. PROPSITO Se deber controlar la evolucin de la salud bucodental del nio, con especial atencin a aquellos que han presentado fisuras que ha habido que sellar.
PAS 2.2.19 A todo nio al que se le diagnostique una caries limitada a esmalte o una mnima afectacin de dentina, se le realiza la obturacin en dicho molar, revisndose al menos una vez al ao. PROPSITO Toda caries deber ser obturada, vigilando la salud bucodental del nio, en estos casos como mnimo una vez al ao.
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PAS 2.2.20 El Equipo de Atencin Primaria presta atencin sanitaria de enfermera a toda la poblacin, en los Centro de Salud y fuera de ellos (en domicilio, residencias, escuelas, etc.). PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria llevar a cabo atencin sanitaria de enfermera que se prestar a toda la poblacin, en los centros de Atencin Primaria y fuera de ellos (en domicilio, residencias, escuelas, etc.). sta deber incluir: - inyectables, - curas, suturas e inmovilizaciones, - extracciones y toma de muestras para analticas, - pruebas complementarias (Mantoux, Gravindex, ECG, pruebas con tiras reactivas, etc.), - sondajes, espirometras, lavados ticos y oculares, etc., - consultas en el Centro derivadas de protocolos o programas de salud, - urgencias en horario de consulta, - avisos domiciliarios derivados de un tratamiento mdico, - visitas domiciliarias derivadas de protocolos o programas de salud. Se excluye: - actividad de enfermera en horario de atencin continuada (horario de urgencias).
PAS 2.2.21 A toda mujer embarazada se le realiza al menos: primera visita antes de la 8 semana de gestacin, cada 4 semanas entre la semana 8 y la 32, cada dos semanas entre la semana 32 y la 36, cada semana hasta finalizar el embarazo. PROPSITO A toda mujer embarazada incluida en servicio, se le realizar primera visita antes de la 8 semana de gestacin (se considera 1 visita la consulta realizada por
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un profesional de Atencin Primaria, en la que se establece y/o registra el diagnstico de embarazo), cada 4 semanas entre la semana 8 y la 32, cada dos semanas entre la semana 32 y la 36, cada semana hasta finalizar el embarazo. La valoracin del riesgo obsttrico incluir, al menos: - edad materna, - antecedentes gineco-obsttricos, - antecedentes personales, - hbitos txicos: tabaco, alcohol y drogas, - factores psico-sociales, - clculo de la edad gestacional. La exploracin fsica incluir: - examen general: peso, talla, ndice de masa corporal, tensin arterial y pulso, edemas, exploracin mamaria, auscultacin cardio-pulmonar, exploracin abdominal, - examen ginecolgico y obsttrico: por el especialista. El estudio analtico bsico incluir, segn recomendaciones de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstericia, al menos: - exudado vaginal y rectal, - hemograma, - bioqumica: glucemia basal, cido rico, creatinina, transaminasas, hierro, - sistemtico de orina, - serologa: les (VDRL o RPR), rubeola, toxoplasma, hepatitis B (HbsAg), - grupo sanguneo, RH y anticuerpos irregulares, - VIH (previo consentimiento informado). Se le facilitar adems consejo/informacin sobre: - alimentacin, - ejercicio fsico, - medicacin, tabaco y alcohol. - signos y sntomas de consulta urgente.
PAS 2.2.22 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo el seguimiento de la mujer embarazada y su pareja durante el periodo de gestacin, de manera coordinada y protocolizada con asistencia especializada.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El seguimiento del embarazo deber hacerse de forma coordinada entre el EAP y asistencia especializada de acuerdo con los protocolos que debern estar elaborados al efecto.
PAS 2.2.23 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la preparacin al parto en las mujeres embarazadas y a sus parejas. PROPSITO Toda mujer deber ser incluida en servicio antes de la semana 30 de gestacin a excepcin de la mujer embarazada que se encuentre en la semana 30 o ms de gestacin, en el momento de la puesta en marcha del servicio. El EAP podr llevar a cabo la preparacin al parto siendo necesario para la inclusin de este servicio en la cartera especfica del equipo, garantizar siempre la existencia y cumplimentacin de un protocolo que recoger, como mnimo: - contenidos informativos de segundo trimestre de la gestacin, de preparacin para el parto y de recuperacin psico-fsica postparto, - ejercicios fsicos anteparto y post-parto, - tcnicas dinmicas de relajacin, - metodologa (formas y lugares de transmisin de la informacin), - sistema de evaluacin. El EAP deber disponer de un sistema de registro especfico que incluir, como mnimo: - contenido/s de la/s actividad/es, - fecha de la/s actividad/es, - quin realiza la/s actividad/es, - nmero de personas asistentes a la/s actividad/es.
PAS 2.2.24 El Equipo de Atencin Primaria realiza una visita protocolizada en el Centro de Salud o en el domicilio a la purpera y al recin nacido, con objeto de valorar la situacin de salud de ambos en el primer mes postparto.
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PROPSITO El EAP realizar una visita protocolizada, en el centro o en el domicilio, a la purpera y al recin nacido, en los primeros 10 das de alta hospitalaria postparto con objeto de valorar la situacin de salud de ambos, consignando los hallazgos en la Historia de Salud de Atencin Primaria. La visita deber incluir: - valoracin de las condiciones fsicas de la vivienda y del entorno prximo, - apoyo familiar y social a la madre y recin nacido, - valoracin del estado emocional de la madre y adaptacin al rol maternal, - exploracin fsica de la purpera, - exploracin del recin nacido, - promocin de la lactancia materna, - educacin sanitaria sobre los cuidados de la purpera y del recin nacido, - derivacin a otros Servicios: Metabolopatas, Vacunaciones, Salud Infantil, Planificacin Familiar. A toda mujer incluida en servicio se le realizar al menos: - tensin arterial, - palpacin de fondo uterino, - examen de loquios, - temperatura corporal, - examen del perin o incisin quirrgica en caso de cesrea, - exploracin de mamas. A toda mujer incluida en el servicio se le dar consejo/informacin sobre: - higiene de la purpera, - alimentacin y ejercicio de la purpera, - relaciones sexuales y planificacin familiar, - higiene del recin nacido (excepcin: recin nacido ingresado), - alimentacin del recin nacido: ventajas, idoneidad y tcnica de la lactancia materna (excepcin: recin nacido ingresado). A toda mujer incluida en servicio se le recomendar que el recin nacido sea visto en el primer mes de vida por el pediatra (o mdico de familia/general donde no exista pediatra). Excepcin: recin nacido ingresado.
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PAS 2.2.25 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo actividades de planificacin familiar, informacin y seguimiento sobre mtodos anticonceptivos, a toda mujer en edad frtil. PROPSITO Toda mujer en edad frtil deber recibir al menos cada dos aos, informacin y orientacin, si es preciso sobre mtodos anticonceptivos. Deber prestarse especial atencin a aquellas que renan factores de riesgo como: menores de 20 aos, mayores de 40 aos, ms de 4 hijos, periodo intergensico menor de dos aos, procesos patolgicos que predispongan embarazos de riesgo, enfermedades hereditarias, riesgo social (familiar, econmico, cultural, etc.). Esta informacin deber incluir educacin sexual, anticoncepcin, prevencin de enfermedades de transmisin sexual, informacin y derivacin para estudio de interrupcin voluntaria del embarazo, diagnstico precoz de cncer de crvix.
PAS 2.2.26 A toda mujer que utilice Dispositivo Intrauterino se le realiza un control anual. PROPSITO Toda mujer que utilice Dispositivo Intrauterino deber tener realizado un control anual que incluir: - exudado vaginal, - comprobacin del hilo-testigo.
PAS 2.2.27 A toda mujer que utilice anticonceptivos hormonales se le realizarn las revisiones peridicas establecidas. PROPSITO A las mujeres que utilicen anticonceptivos hormonales se les realizar:
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- previamente a la instauracin del mismo: anamnesis y exploracin fsica que incluya de manera especfica palpacin abdominal y exploracin plvica, - durante el ao previo a la instauracin del tratamiento o en los tres meses posteriores el siguiente estudio analtico: glucosa, colesterol, triglicridos, transaminasas, bilirrubina y/o fosfatasas alcalinas, - una primera revisin entre los 3 y 6 meses que incluya al menos: tensin arterial, peso y tolerancia al mtodo anticonceptivo, - un control en los dos ltimos aos que incluya como mnimo: tensin arterial, peso, tolerancia al mtodo y consejo/informacin antitabaco, - a las menores de 35 aos se les realiza cada tres aos una analtica bsica que incluya: glucosa, colesterol, triglicridos, transaminasas, bilirrubina y/ o fosfatasas alcalinas, - a las mayores de 35 aos se les realizar el mismo control analtico anual y se suspende el tratamiento si existe tabaquismo.
PAS 2.2.28 Las mujeres entre 15 y 49 aos con serologa negativa o inmunizacin negativa, desconocida o dudosa de rubola son vacunadas, y son informadas sobre los peligros potenciales de un embarazo en los tres meses siguientes a la vacunacin. PROPSITO Toda mujer incluida en servicio (entre 15 y 49 aos, ambos inclusive), tendr registrado en la historia de salud de Atencin Primaria su estado vacunal o inmunitario frente a la rubola. Las mujeres con serologa negativa o inmunizacin negativa, desconocida o dudosa deben ser vacunadas. Toda mujer a la que se haya procedido a administrar la vacuna de la rubola, ser informada sobre los peligros potenciales de un embarazo en los tres meses siguientes a la vacunacin y la instauracin de un mtodo anticonceptivo seguro, si procede. Excepcin: mujer con serologa positiva frente a la rubola y mujeres en las que la vacunacin ha sido conocida a travs de la anamnesis.
PAS 2.2.29 El Equipo de Atencin Primaria realiza el diagnstico precoz de cncer de crvix.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO A toda mujer entre 35 y 65 aos, a las menores de 35 aos pertenecientes a grupos de riesgo, a las mayores de 65 aos con 2 ltimas citologas anormales, se les realiza las citologas establecidas: - dos citologas iniciales exfoliativas con tincin de Papanicolau, entendindose por inicial la fecha en la que se realiz la primera citologa y que motiv la inclusin en el servicio (con un ao de intervalo entre ellas), - una citologa cada 3 aos.
PAS 2.2.30 El Equipo de Atencin Primaria realiza el diagnstico precoz de cncer de endometrio. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria realizar la educacin sanitaria pertinente para prevenir el cncer de endometrio, fomentando su diagnstico precoz conforme a los protocolos establecidos, que debern establecer que: - a toda mujer postmenopusica por encima de 50 aos de edad se le realizar anualmente anamnesis dirigida a conocer la presentacin de sangrado vaginal, - en las mujeres con tratamiento hormonal sustitutivo que incluya gestgenos, la anamnesis est dirigida a conocer la presentacin de sangrado atpico.
PAS 2.2.31 Para la atencin de la mujer postmenopusica o con tratamiento hormonal sustitutivo se aplica en el Centro de Salud un protocolo con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, consensuado con el nivel especializado teniendo en cuenta la posible demanda y los recursos existentes en el Departamento. PROPSITO El EAP realizar la atencin protocolizada a las mujeres que superen la edad
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frtil con el objetivo de mejorar su calidad de vida con acciones de promocin, prevencin y asistencia de manera coordinada con atencin especializada. Para ello, dispondr de un protocolo para la atencin a la mujer en el climaterio estableciendo los criterios de inclusin, plan de actuacin, que incluye la educacin sanitaria, el seguimiento y los criterios de derivacin. Las actuaciones las registrar en la historia de salud de Atencin Primaria de la paciente y en un Sistema de Registro Especfico que incluya, como mnimo: - contenido/s de la/s actividad/es, - fecha de la/s actividad/es, - quin realiza la/s actividad/es, - nmero de personas asistentes a la/s actividad/es.
PAS 2.2.32 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin sanitaria de medicina general a la poblacin mayor de 15 aos, tanto en los Centros de Salud como fuera de ellos. PROPSITO El EAP se ocupar de la salud de la poblacin adscrita al mismo llevando a cabo la atencin sanitaria de medicina general que se presta a la poblacin de 15 y ms aos, como norma general, en los Centros de Atencin Primaria y fuera de ellos (en domicilio, residencias, escuelas, etc.).
PAS 2.2.33 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica mecanismos para la prevencin y control de la gripe. PROPSITO El EAP llevar a cabo la inmunizacin de la poblacin frente a la gripe, con el objetivo de disminuir su incidencia y gravedad en grupos de poblacin en los que el padecimiento de esta enfermedad, supone un riesgo de agravamiento de su estado de salud.
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Criterios para la Acreditacin Se vacunar de gripe a toda persona de 65 ms aos de edad y/o que pertenezca a uno de los grupos de riesgo recogidos en los criterios de la C.D.C. (Center for Disease Control) o de la Comunidad Autnoma. Los grupos de alto riesgo para la gripe, sern: - personas igual o mayores de 65 aos, - personas internadas en las residencias y otras instituciones, dedicadas al cuidado de enfermos crnicos de cualquier edad, - adultos y nios con trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo nios con asma, - adultos y nios que han requerido seguimiento mdico regular u hospitalizacin durante el ao anterior a causa de enfermedades metablicas crnicas (incluyendo diabetes mellitus), disfuncin renal, hemoglobinopata, o inmunosupresin (incluyendo inmunosupresin causada por medicamentos), - nios y adolescentes (6 meses a 18 aos de edad) que han recibido tratamiento a largo plazo con aspirinas y por consiguiente pueden ser de alto riesgo en relacin con el desarrollo del Sndrome de Reye despus de una gripe. Los grupos potencialmente transmisores, sern: - personal sanitario, - familiares y cuidadores en contacto con pacientes en riesgo. Otros grupos susceptibles, son: - personal empleado en servicios pblicos o especiales, - poblacin general no incluida en los grupos de riesgo. Los criterios mnimos de oferta sern: - existencia en el centro de criterios de actuacin: captacin, informacin, mantenimiento de la red de fro, administracin de la vacuna (intramuscular en el deltoides), - registro de la vacunacin en hoja de registro y en el documento de vacunaciones en el adulto, as como en el Registro Nominal Vacunal.
PAS 2.2.34 El Equipo de Atencin Primaria realiza la inmunizacin frente al ttanos y la difteria de la poblacin, si no existe contraindicacin, documentndolo en los sistemas de informacin pertinentes.
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PROPSITO El EAP llevar a cabo la inmunizacin de la poblacin frente al ttanos y la difteria, con los objetivos de disminuir la incidencia de ttanos, enfermedad de elevada letalidad, y prevenir brotes de difteria. Los criterios de riesgo van dirigidos, especialmente, a personas con mayor riesgo de padecer ttanos: - personas mayores de 50 aos que habitan en zonas rurales y/o personas que trabajan en el sector agrcola, - usuarios de drogas por va parenteral, - personas con heridas o quemaduras que no estn previamente inmunizados, - embarazadas que no tengan historia vacunal completa en el segundo trimestre de gestacin. Los criterios mnimos de oferta, sern: - administrar preferentemente, el preparado de vacuna antitetnica y antidiftrica (Td), dada las bajas tasas de anticuerpos frente a la difteria en los adultos, - cumplir las pautas de vacunacin completa: 3 dosis de Td o T. primera dosis, al mes la segunda dosis y al ao la tercera dosis (0-1-12), - existencia en el centro de criterios de actuacin: captacin, informacin, administracin de la vacuna (siempre intramuscular), mantenimiento de la red de fro, - registro de la vacunacin en hoja de registro y en el documento de vacunaciones en el adulto, as como en el Registro Nominal Vacunal. Toda persona incluida en el servicio, habr recibido las dosis de vacuna de ttanos correspondientes a su edad segn protocolo vacunal generalmente admitido (el de la Comunidad Autnoma si existiese, o el protocolo especfico que sustente el servicio). Entindase tambin calendario vacunal alternativo si se trata de personas captadas tardamente y/o de estado vacunal desconocido/incorrecto.
PAS 2.2.35 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la inmunizacin de la poblacin frente a la hepatitis B, documentndolo en los sistemas de informacin pertinentes. PROPSITO El EAP llevar a cabo la inmunizacin de la poblacin frente a la hepatitis B,
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Criterios para la Acreditacin con el objetivo de disminuir su incidencia, dirigida especialmente, a grupos de poblacin con mayor riesgo de padecer la infeccin. Toda persona vacunada de hepatitis B o con tasa de anticuerpos previa, deber pertenecer a uno de los grupos de riesgo definidos en los acuerdos del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (4/6/90). Los criterios de riesgo, sern: - personal de servicios sanitarios, - personal cuya actividad laboral conlleva un riesgo de contagio: funcionarios de prisiones, policas, barrenderos, bomberos, etc., - convivientes y contactos sexuales de portadores del virus de la hepatitis B, - personas sometidas a hemodilisis, receptores de transfusiones sanguneas o hemoderivados y trasplantes, - disminuidos psquicos y personas que convivan y trabajen con ellos, - personas con contactos sexuales mltiples, - adictos de drogas por va parenteral, - reclusos de larga estancia, - otros internados en instituciones cerradas, - personas que viajan a pases de alta prevalencia, - casos concretos donde concurran circunstancias especficas que lo aconsejen. Los grupos de poblacin en los que se recomienda la vacunacin frente a hepatitis B, sern: - recin nacidos hijos de madres portadoras, - personas que practican punciones cutneas frecuentes, no controladas mecnicamente (adictos a drogas por va parenteral, entre otros), - personal sanitario y parasanitario que tenga contacto frecuente con sangre y agujas (especialmente el personal que est en periodo de formacin), - otro personal que trabaja en centros sanitarios, en funcin de su grado de exposicin a materiales o productos potencialmente infectados, - poblacin reclusa y personal que trabaja en contacto con ellos, - receptores habituales de factores de coagulacin, - personas que van a ser sometidas a transfusiones mltiples, - pacientes sometidos a hemodilisis, - personas deficientes mentales que estn acogidas en Instituciones y personal que trabaja en contacto con ellas, - poblacin que cambia frecuentemente de pareja,
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- convivientes y contactos sexuales de portadores, - viajeros que vayan a residir ms de seis meses en estrecha convivencia con habitantes de zonas de alta endemia, - personas que viajan frecuentemente a zonas de alta endemia, incluso durante periodos de corta duracin, cuando se presuma la posibilidad de establecer contactos sexuales, - casos concretos donde concurran circunstancias especficas que lo aconsejen. Los criterios mnimos de oferta, sern: - cumplir las pautas de vacunacin completa: 3 dosis. Primera dosis, al mes la segunda dosis y a los seis meses la tercera dosis (0-1-6). Toda persona habr recibido las tres dosis a los 0, 1, 6 meses, correspondientes al momento de la evaluacin. Excepcin: personas vacunadas con otra pauta cientficamente aceptada y personas con constancia de una serologa positiva previa, - existencia en el centro de criterios de actuacin: captacin, informacin, administracin de la vacuna, mantenimiento de la red de fro, - registro de la vacunacin en hoja de registro y en el documento de vacunaciones en el adulto as como en el Registro Nominal Vacunal.
PAS 2.2.36 El Equipo de Atencin Primaria realiza la prevencin de enfermedades cardiovasculares. PROPSITO Con la finalidad de prevenir las enfermedades cardiovasculares, el Equipo de Atencin Primaria en las personas mayores de 14 aos de edad, realizar: - anamnesis dirigida sobre el hbito tabquico, al menos, cada dos aos, cuantificando el consumo (excepcin: personas mayores de 65 aos, con anamnesis negativa de hbito tabquico), - anamnesis, al menos cada dos aos, sobre el hbito de ingesta etlica, cuantificando el consumo, - medicin de TA al menos cada 5 aos, si su edad es inferior a 40 aos y 2 aos, si es superior a dicha edad.
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Criterios para la Acreditacin En las personas mayores de 20 aos, constar la realizacin y registro del resultado de una medicin inicial de talla y peso; y mediciones sucesivas de peso como mnimo cada cuatro aos (excepcin: pacientes inmovilizados y personas igual o < 20 aos) En los varones entre 35 y 65 aos, constar la realizacin y registro de una determinacin de colesterol total al menos cada seis aos (excepcin: varones < 35 aos o > 65 aos y mujeres). En las personas en las que se haya detectado factor/es de riesgo/s se facilitar consejo/informacin sobre el/los mismos (excepcin: personas con factores de riesgo que, estando registrada su deteccin, sean negativos).
PAS 2.2.37 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin a pacientes crnicos con hipertensin arterial mediante seguimiento protocolizado. PROPSITO El EAP llevar a cabo un seguimiento protocolizado a toda persona a la que se le detecta una tensin arterial sistlica de 140 mmHg o ms y una tensin arterial diastlica de 90 mmHg o ms, mediante tres tomas separadas por un periodo mnimo de 1 semana. En la Historia de Salud de Atencin Primaria deber consignarse: diagnstico, exploracin y pruebas complementarias que han llevado al diagnstico, plan teraputico y controles de seguimiento. Asimismo deber existir en el centro de un censo de personas hipertensas, mediante fichas o sealizacin de las historias de salud de Atencin Primaria. Toda persona incluida en servicio deber: - haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un perodo mximo de 3 meses, cuyo promedio sea igual o superior a 140/90 mmHg, - ser clasificado segn sus niveles de TA y/o fase de repercusin visceral. Excepciones: pacientes menores de 18 aos, - tener realizada anamnesis sobre: antecedentes familiares de H.T.A, antecedentes personales (diabetes, dislipemias y enfermedad cardiovascular) y hbitos txicos: alcohol y tabaco,
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- tener realizada en los dos ltimos aos una exploracin fsica que incluya al menos: peso, con una talla de referencia, auscultacin cardiopulmonar y pulsos perifricos y presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores, - tener realizado al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad, y con periodicidad mnima anual, un estudio analtico bsico que incluya: hemograma, glucemia, creatinina, sodio y potasio, colesterol y triglicridos, cido rico y sistemtico de orina, - tener realizado e informado un E.C.G., al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad y con una periodicidad de dos aos. Excepcin: pacientes inmovilizados en domicilio en los ltimos cinco aos, - haber recibido consejo/informacin sobre medidas higinico-dietticas, al menos una vez en el ltimo ao sobre: consumo de tabaco y alcohol, dieta y ejercicio fsico. Excepcin al consejo/informacin sobre consumo de tabaco y al consejo/informacin sobre consumo de alcohol: personas en las que conste expresamente en su HSAP la ausencia del hbito tabquico y/ o alcohlico, independientemente de su edad, - tener realizados, al menos, 3 controles anuales que incluyan: medicin de TA, - tener realizados, al menos, 3 controles anuales que incluyan: adherencia al tratamiento, - tener realizados, al menos, 3 controles anuales que incluyan: plan teraputico: medidas higinico-dietticas, dosis/pauta frmaco/s.
PAS 2.2.38 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia del paciente con hipertensin arterial. PROPSITO El EAP deber disponer de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, incluidas pautas de educacin sanitaria, para el diagnstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes hipertensos. El protocolo bsico de estudio comprender aspectos como: 1. Anamnesis: - antecedentes familiares,
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Criterios para la Acreditacin - antecedentes personales de HTA, - causas iatrgenas: contraceptivos, corticoides, THS, - estilo de vida, - otras patologas. 2. Exploracin fsica: - peso, talla, IMC, - exploracin sistema cardiovascular, - exploracin pulmonar, - exploracin abdomen, - exploracin fondo de ojo y sistema nervioso. 3. Exploracin complementaria: - analtica bsica: en sangre: creatinina, ionograma (Na+ y K+), glucemia basal, colesterol total, triglicridos y cido rico; y en orina: proteinuria y hematuria, - E.C.G., - opcionales: ecocardiografa, perfil lipdico (HDL y LDL), hemograma, renina, aldosterona, catecolaminas en orina, protenas en orina de 24 horas, hemoglobina glicosilada, TSH. El seguimiento analtico se realizar como mnimo, una vez al ao, e incluir: - pruebas de bioqumica: funcin renal (creatinina), glucosa, perfil lipdico, - hemograma, - identificacin de otros factores de riesgo cardiovascular.
PAS 2.2.39 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin al paciente crnico diabtico mediante seguimiento protocolizado. PROPSITO El EAP llevar a cabo el seguimiento protocolizado de los pacientes cuyo proceso patolgico pertenece a un grupo de enfermedades metablicas caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin insulnica, en la accin de la insulina o ambos. El Equipo de Atencin Primaria tendr: - registro en la HSAP de: diagnstico, exploracin y pruebas complementarias
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que han llevado al diagnstico, plan teraputico y valoraciones realizadas, - existencia en el centro de un censo de personas con diabetes, mediante fichas o sealizacin de HSAP. Toda persona incluida en servicio deber haber sido diagnosticada con, al menos, uno de los siguientes criterios: - glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl ms signos y sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia, y prdida de peso), - glucemia basal plasmtica igual o superior a 140 mg/dl en dos o ms ocasiones (120 mg/dl en sangre venosa o capilar), - glucemia a las dos horas de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa igual o superior a 200 mg/dl en dos o ms ocasiones. Excepciones: embarazadas.
PAS 2.2.40 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia al paciente crnico diabtico. PROPSITO El EAP dispondr de la existencia de protocolos clnicos debidamente actualizados con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, incluyendo pautas de educacin sanitaria de los pacientes diabticos. El protocolo comprender aspectos como: 1. Anamnesis: - antecedentes familiares de diabetes, - antecedentes personales de: H.T.A., dislipemia y enfermedad cardiovascular, consumo de alcohol, enfermedades renales, frmacos, - hbitos txicos: tabaco y alcohol, - edad de inicio y/o fecha de diagnstico y forma de diagnstico, - tipo de diabetes, - evolucin y grado de control, - tratamientos actuales y previos en relacin con la diabetes, - sntomas de afectacin de rganos diana, - ingresos hospitalarios y consultas a servicios de urgencia, - nivel de conocimientos y creencias.
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Criterios para la Acreditacin 2. Realizacin al menos una vez al ao, una anamnesis sobre la presencia/ ausencia de sntomas de repercusin visceral: - neuropata, - enfermedad microvascular (nefropata, retinopata), - enfermedad macrovascular (ACV, coronarias, vascular perifrica). 3. Realizacin, al menos una vez al ao, exploracin fsica que incluya: - peso, talla e ndice de masa corporal, - medicin de TA en decbito y bipedestacin, - auscultacin cardiaca, - palpacin abdominal y tiroidea, - pulsos perifricos y estado trfico de extremidades, - inspeccin de pies y boca, - exploracin neurolgica: reflejos osteo-tendinosos, sensibilidad dolorosa y trmica, sensibilidad vibratoria y sensibilidad profunda. 4. Estudio analtico bsico anual, que incluya: - bioqumica: glucemia, colesterol (total, HDL, LDL) y triglicridos, creatinina, urea y cido rico, - sistemtico de orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria y microalbuminuria, - hemoglobina glicosilada (control entre semestral y anual). 5. Realizacin de un fondo de ojo al menos en una ocasin desde el inicio de la enfermedad y con una periodicidad anual, agudeza visual y tonometra. Excepcin: en los pacientes con diabetes tipo I, se admite que no se realice hasta pasados 5 aos del diagnstico. 6. Realizacin al menos un E.C.G. desde el diagnstico de la enfermedad y luego anual o bianual en pacientes < de 50 aos y sin problemas cardiovasculares. 7. Realizacin al menos un control (cada dos meses en los pacientes tratados con insulina, cada tres meses si lo est con antidiabticos orales y cada seis si el tratamiento es exclusivamente dieta) que incluya: - peso, - sntomas de hipoglucemia, - glucemia/s. 8. Realizacin, al menos, de un control (cada dos meses en los pacientes con insulina, cada tres meses si lo est con antidiabticos orales y cada seis si el
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tratamiento es exclusivamente dieta) que incluya: - adherencia al tratamiento, - plan teraputico (dieta, ejercicio y dosis/pauta frmaco/s). 9. La emisin de consejo sobre medidas higinico-dietticas al menos una vez en el ltimo ao sobre: - consumo de tabaco y alcohol. Excepcin: personas en las que conste expresamente en su historia clnica la ausencia del hbito tabquico y/o alcohlico, independientemente de su edad, - dieta, - ejercicio fsico, - informacin sobre su enfermedad, tratamiento y cuidados necesarios.
PAS 2.2.41 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin al paciente crnico con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) mediante seguimiento protocolizado. PROPSITO El EAP realizar el diagnstico de EPOC, sospechndose en personas con historia de tabaquismo, quienes presentan criterios de bronquitis crnica, infecciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva, demostrando un patrn espiromtrico obstructivo para confirmar el diagnstico. El seguimiento se realizar siguiendo el protocolo elaborado al efecto. El paciente con EPOC tiene realizada anamnesis sobre: antecedentes familiares, antecedentes personales (hbito tabquico, atopia, riesgos laborales, inicio y evolucin, enfermedades respiratorias previas, tratamientos previos, agudizaciones e ingresos, limitacin actividad habitual por disnea, trastornos del sueo, patologas asociadas), sntomas (tos, esputo, disnea). Toda persona incluida en servicio ha sido diagnosticada con, al menos, uno de los siguientes criterios espiromtricos: - FEV 1 respecto al terico menor del 80%, - cociente FEV 1/CVF menor a 70%.
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PAS 2.2.42 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia al paciente crnico con EPOC. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, incluyendo pautas de educacin y rehabilitacin respiratoria, para el diagnstico, seguimiento y tratamiento de pacientes con EPOC. El protocolo incluir aspectos como: 1. Exploracin fsica, al menos anualmente que incluya: - auscultacin cardiopulmonar, - coloracin de piel y mucosas, - presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores. 2. Tener realizado e informado, desde el diagnstico de la enfermedad: - una Rx. trax, - un E.C.G. 3. Tener realizada una Espirometra, al menos, cada dos aos. Excepcin: Pacientes encamados en domicilio. 4. Tener realizado un estudio analtico bsico que incluya hemograma, hemoglobina y hematocrito, al menos en una ocasin desde el inicio de la enfermedad, y con una periodicidad mnima de dos aos. 5. Tener realizados, al menos, 2 controles anuales que incluyan: - consejo/informacin antitabaco, - anamnesis sobre sintomatologa respiratoria. 6. Tener realizados, al menos, 2 controles anuales que incluyan: - adherencia al tratamiento, - plan teraputico (dosis/pauta frmaco/s). 7. Recibir vacunacin de la gripe cada otoo. Excepcin: contraindicaciones a la vacuna: alergia al huevo, hipersensibilidad previa.
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PAS 2.2.43 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin protocolizada al paciente con sospecha o diagnstico de tuberculosis. PROPSITO El EAP prestar atencin sanitaria a toda persona con sospecha o diagnstico de Tuberculosis. Su objetivo es reducir la morbilidad, mortalidad y evitar la transmisin de esta infeccin. El diagnstico de Tuberculosis se llevar a cabo mediante: exploracin clnica, exploracin fsica, intradermorreaccin (Mantoux), radiologa de trax, baciloscopia y anlisis de esputo. El seguimiento de la enfermedad incluir: - controles protocolizados de seguimiento del proceso, con datos clnicos, de laboratorio y pauta actualizada de tratamiento, - registro en la HSAP de: diagnstico, resultados analticos y de pruebas complementarias, plan teraputico, nmero de recetas necesarias y fechas previstas de recogida de la medicacin y controles de seguimiento, - notificacin de la sospecha de caso al responsable clnico del Programa en el Departamento o Provincia, en los primeros 7 das, - cumplimentacin de la declaracin individualizada, - censo de personas con tuberculosis, mediante fichas o sealizacin de HSAP.
PAS 2.2.44 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia al paciente crnico con tuberculosis. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, de los pacientes afectos de tuberculosis. El protocolo incluir aspectos como: 1. Controles: - clnico: control mensual de adhesin al tratamiento y educacin sanitaria,
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Criterios para la Acreditacin - baciloscopia en el 1er, 2 y 4 mes, - radiologa de trax, al menos, al inicio y final del tratamiento. 2. Estudio de contactos y convivientes: anamnesis y factores de predisposicin, Mantoux, radiologa y bacteriologa si procede. 3. Administracin de quimioprofilaxis. 4. Localizacin activa de los pacientes que faltan a revisiones. 5. Bsqueda activa de casos y tratamiento preventivo de colectivos en situacin de riesgo (tasa de enfermos superiores a 100 por 100.000 habitantes). 6. Tratamiento supervisado en aquellos pacientes en los que se identifiquen factores predictivos de abandono o de escasa adherencia al tratamiento. Entre los factores predicitivos destacan: - inmigrantes, - reclusos y excarcelados, - indigentes, - pacientes que ya han abandonado un tratamiento antituberculoso con anterioridad, - infectados por VIH, - adictos de drogas por va parenteral (ADVP) (en estos casos, se debe valorar la posibilidad de inclusin inmediata en el programa de mantenimiento con metadona), - alcohlicos.
PAS 2.2.45 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia al paciente con dislipemia/hiperlipemia. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, para los pacientes diagnosticados de dislipemia/hiperlipemia y llevar a cabo el seguimiento protocolizado de stos. Toda persona incluida en servicio deber: - haber sido diagnosticado mediante la media obtenida a partir de
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dos determinaciones de colesterol total, igual o superior a 250 mg/dl o con una concentracin de colesterol total igual o superior a 200 mg/dl en pacientes con enfermedad vascular isqumica de cualquier localizacin o diabetes, - tener realizada anamnesis sobre: antecedentes familiares (cardiopata isqumica y dislipemia, diabetes, HTA), antecedentes personales (edad, sexo, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular, hipotiroidismo, hbitos txicos: alcohol y tabaco y actividad fsica), - tener realizada desde el diagnstico o en el ao previo, medicin de: peso con una talla de referencia, IMC, tensin arterial, inspeccin cutneo-mucosa y ocular, palpacin tiroidea, auscultacin cardiaca, palpacin y auscultacin abdominal, pulsos perifricos, reflejos osteotendinosos, analtica (perfil lipdico completo, glucosa, creatinina, cido rico) y E.C.G. En el ltimo ao deber constar de forma explcita: - recomendaciones higinico-dietticas, consejo antitabaco en fumadores (excepcin: pacientes en los que conste expresamente su condicin de no fumadores), - tener realizado, al menos, un control que incluya: colesterol total, adherencia al tratamiento y plan teraputico, - el inicio de tratamiento farmacolgico ir precedido de tratamiento higinico diettico durante un mnimo de 3 meses (excepcin: paciente con cardiopata isqumica, paciente en tratamiento farmacolgico antes de su inclusin en el Servicio y paciente sin tratamiento farmacolgico), - a toda persona sometida a tratamiento farmacolgico se le habrn determinado previamente a la instauracin del mismo y una vez en el ltimo ao, las cifras de: triglicridos, HDL colesterol y LDL colesterol (excepcin: paciente sin tratamiento farmacolgico).
PAS 2.2.46 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la identificacin de personas con riesgo de padecer SIDA.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP llevar a cabo la identificacin de pacientes con riesgo de padecer SIDA, con el objetivo principal de disminuir la incidencia de la infeccin por VIH. Dicha atencin comprender: 1. Identificacin de personas en riesgo: - adictos de droga por va parenteral, - promiscuidad sexual, - prostitucin, usuarios de la misma y sus parejas, - hijos de madres VIH+, - personas que recibieron transfusin de hemoderivados o trasplante de rganos antes de 1986, - inoculacin accidental: personal sanitario o accidental no sanitaria. 2. Pruebas serolgicas de diagnstico de la infeccin en: - personas en riesgo, - presencia de enfermedades que comparten riesgo o inducen a sospecha clnica de infeccin por VIH, - solicitud voluntaria del interesado. 3. Seguimiento y Consejo de las personas VIH+ en fase asintomtica y derivacin a asistencia especializada, ya sea para estudio o tratamiento. 4. Seguimiento y Consejo de las personas con contactos de riesgo con el infectado. 5. Seguimiento de personas en riesgo. El Equipo de Atencin Primaria deber cumplimentar: - registro en la historia de salud de Atencin Primaria de: diagnstico, exploracin y pruebas complementarias, plan teraputico y controles de seguimiento, incluido el control de efectos colaterales del tratamiento, - existencia en el centro de un censo de personas VIH+, respetando la confidencialidad.
PAS 2.2.47 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia al paciente SIDA/VIH+.
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PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin al nivel especializado, del paciente con SIDA/VIH+, que incluyan controles protocolizados de seguimiento del proceso, con datos clnicos, de laboratorio y pauta actualizada de tratamiento, incluyendo educacin sanitaria. El protocolo incluir aspectos como: 1. Registro en la historia de salud de Atencin Primaria del diagnostico de infeccin SIDA/VIH+. 2. Realizacin de anamnesis dirigida a conocer, al menos la fecha y va probable de infeccin, las prcticas o situaciones de riesgo y los antecedentes de enfermedades infecciosas (hepatitis, ETS, tuberculosis). 3. Realizacin de un estudio bsico que incluya al menos el hemograma, frmula leucocitaria y recuento de plaquetas, las transaminasas, la serologa de hepatitis B, la serologa frente a Toxoplasma gondii, la serologa de les, el nmero o porcentaje de CD4, la intradermorreaccin (Mantoux) y la radiografa de trax. 4. Recibir consejo/informacin sobre vas de transmisin y prcticas de riesgo y normas de autoproteccin y formas de prevencin de contagio. 5. Estar correctamente vacunado al menos frente a ttanos, hepatitis B y la gripe. 6. Realizacin de al menos un control semestral que incluya, como mnimo la anamnesis sobre sintomatologa actual, peso con una talla de referencia, exploracin fsica y el nmero o porcentaje de CD4. 7. Realizacin con periodicidad anual de anamnesis por aparatos y sistemas, fondo de ojo anual, con sus resultados y la valoracin psicosocial.
PAS 2.2.48 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo el Programa de Atencin Domiciliaria protocolizado a pacientes inmovilizados.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El EAP prestar atencin sanitaria en el domicilio del usuario, dirigida a personas que, independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo previsiblemente superior a dos meses: - personas que se ven obligados a pasar la mayor parte de su tiempo en cama y que slo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas, - personas con una dificultad importante para desplazarse, que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales. A todo paciente incluido en servicio, se le realizarn visitas programadas de seguimiento, registrando en la HSAP los siguientes aspectos: - estado de nutricin, - control de esfnteres, - estado de piel y mucosas, - estado de conciencia, - sntomas fsicos, - valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado, - el plan de cuidados a seguir (actividades a realizar en funcin de los problemas detectados), - consejo/informacin sobre cuidados que recibe el paciente y/o cuidador.
PAS 2.2.49 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia domiciliaria al paciente. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento y criterios de derivacin, incluyendo pautas de educacin sanitaria y de apoyo a usuarios y cuidadores. El protocolo incluir aspectos como: 1. Realizacin de visitas domiciliarias protocolizadas, segn las necesidades de cada caso.
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2. Registro en la historia de salud de Atencin Primaria: diagnstico, exploracin, plan de actuacin, actuaciones de cada visita de seguimiento. 3. Existencia en el centro de un censo de personas inmovilizadas, mediante fichas o sealizacin de HSAP. El motivo de inclusin en este servicio quedar siempre registrado. Inicialmente (se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye al paciente en el programa como las visitas realizas en los 30 das siguientes) quedar registrado: - identificacin de persona/s cuidadora/s del paciente, - valoracin de la situacin sociofamiliar, - valoracin clnica, que incluya al menos: diagnsticos de los problemas de salud relevantes que padece el paciente, tratamientos farmacolgicos y valoracin funcional para las actividades de la vida diaria mediante cuestionario o test validado.
PAS 2.2.50 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin protocolizada a pacientes terminales. PROPSITO El EAP llevar a cabo atencin sanitaria a domicilio especfica a las personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, multisintomtica, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento especfico y con un pronstico de vida inferior a 6 meses. Quedar siempre registrado en la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente la fecha de inclusin en el programa y el diagnstico/enfermedad que ha motivado la inclusin en ste. Inicialmente (se entiende por inicialmente, tanto el periodo de tiempo que comprende la visita en la que se incluye al paciente en el programa, como las visitas realizadas en los 15 das siguientes) quedar registrado al menos los siguientes sntomas: dolor, estreimiento, nuseas, vmitos, insomnio, anorexia,
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Criterios para la Acreditacin caquexia, disnea, tos, fiebre, estado de conciencia y los sntomas de ansiedad/ depresin. Excepcin al tem de los sntomas de ansiedad/depresin es el paciente en situacin de coma o bajo nivel de conciencia.
PAS 2.2.51 El Equipo de Atencin Primaria aplica protocolos clnicos para la asistencia domiciliaria al paciente terminal. PROPSITO El EAP dispondr protocolos clnicos con criterios de inclusin, plan de actuacin, seguimiento y criterios de derivacin, del paciente terminal. El protocolo incluir aspectos como: 1. Visitas domiciliarias protocolizadas segn las necesidades de cada caso. 2. Registro en la Historia de Salud de Atencin Primaria: diagnstico, exploracin, plan de actuacin, actuaciones en cada visita de seguimiento, incluyendo pautas de educacin sanitaria y de apoyo a pacientes y cuidadores. 3. Existencia en el centro de un censo de personas en situacin terminal, mediante fichas o sealizacin de las historias de salud de Atencin Primaria.
PAS 2.2.52 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la prevencin y deteccin protocolizada de problemas en el anciano frgil. Las actuaciones van encaminadas a su adecuada identificacin y seguimiento. PROPSITO El EAP llevar a cabo la atencin sanitaria de ancianos en riesgo, mediante actuaciones especficas dirigidas, fundamentalmente, a ancianos que siendo atendidos en otros servicios: atencin a la patologa crnica, se consideran frgiles o en riesgo de serlo. Las actuaciones van encaminadas a su adecuada identificacin y seguimiento. Se considera anciano frgil aquella persona mayor que cumple tres o ms de
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los siguientes criterios: - patologa/s crnica/s que condiciona/n incapacidad funcional: accidentes cerebrovasculares (ACV), cardiopata isqumica, parkinson, EPOC, artrosis, dficit sensorial, - polimedicados, - deterioro mental: cognitivo y/o depresin, - incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y/o incapacidad para salir a la calle, - edad superior a 80 aos, - aislamiento social y/o carencia de familia que lo atienda aunque cuente con otros apoyos, - deficiencia econmica, - ingreso hospitalario en el ltimo ao. Su identificacin se realizar a travs de una valoracin geritrica global: - datos biomdicos: problemas relevantes, datos nutricionales, medicacin habitual, funcin renal, funciones perceptivas (vista, odo y boca) y antecedentes y causas de cadas, - capacidad funcional: capacidad para realizar las AVD y capacidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AVDI), capacidad de realizar AVD avanzadas, trastornos de la marcha, cadas, funcin perceptiva, - esfera mental: funcin cognitiva, funcin afectiva, capacidad de adaptacin, - valoracin social: capacidad de relacin social, sistema de soporte, medios econmicos, vivienda, necesidades percibidas, - escala de valores.
PAS 2.2.53 El Centro de Salud aplica protocolos clnicos para la asistencia al anciano frgil. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos clnicos para el seguimiento de problemas propios del anciano frgil con escalas de valoracin, criterios de inclusin, plan de actuacin y seguimiento, criterios de derivacin, atencin al cuidador, pautas promotoras y preventivas y de educacin sanitaria.
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Criterios para la Acreditacin El protocolo incluir aspectos como: 1. Seguimiento protocolizado, con pautas actualizadas de actuacin y registro en la HSAP. 2. Existencia en el centro de un censo de ancianos en riesgo, mediante fichas o sealizacin de HSAP. A toda persona igual o mayor a 75 aos se le realizar cada dos aos: 1. Anamnesis sobre: - incontinencia urinaria, - antecedentes de cadas, y las posibles causas de stas en su caso, - consumo de frmacos, dosis y tiempo de consumo, - agudeza visual y auditiva, - ingresos hospitalarios, nmero y causa, - con quin vive. 2. Exploracin fsica que incluya: - canal auditivo, dirigida a la deteccin de tapn cerumen, - bucodental, dirigida especialmente a detectar problemas de masticacin, - consejo/informacin sobre: alimentacin, ejercicio fsico (activo o pasivo) adecuado a la edad y estado de salud, uso apropiado de los medicamentos, prevencin de accidentes domsticos e higiene personal. 3. Pertenencia o no, al grupo de ancianos de riesgo y el/los motivo/s que definen su caso. Se puede utilizar el cuestionario de Barber o instrumentos similares como screening, aceptados en el programa /protocolo que sustenta el Centro.
PAS 2.2.54 A todo anciano de riesgo se le realiza cada dos aos una valoracin clnica. PROPSITO A todo anciano de riesgo, se le realizar cada dos aos: - valoracin clnica que incluya, al menos, diagnstico de los problemas de salud relevantes del anciano (por ejemplo: HTA, diabetes, EPOC, etc.). Excepcin: personas no valoradas como ancianos de riesgo,
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- valoracin funcional de las actividades bsicas de la vida diaria, mediante aplicacin de la escala de valoracin de barthel, ndice de Katz o de Barthel o similares. Excepcin: personas no valoradas como ancianos de riesgo, - anamnesis de sntomas y equivalentes depresivos. Excepcin: personas no valoradas como ancianos de riesgo, - valoracin mental de la funcin cognitiva, mediante test de Pfeiffer, Minimental o similares (excepcin: demencia establecida, previamente diagnosticada y personas no valoradas como ancianos de riesgo), - valoracin social respecto a: red de apoyo familiar y social, situacin econmica y de vivienda, cambios de domicilio y utilizacin del ocio/tiempo libre, - plan de actuacin que incluya, al menos, para cada uno de los problemas identificados: valoracin de la/s causas/s y plan de cuidados. Los problemas identificados sern aquellos relacionados con las alteraciones de las necesidades bsicas o patrones funcionales de salud del anciano, en alguna de las siguientes reas: percepcin y mantenimiento de la salud (higiene, informacin sobre su enfermedad, autocuidados, etc.), nutricin/metabolismo (alimentacin, estado de piel y mucosas, temperatura corporal, etc.), eliminacin, actividad/ejercicio, sueo/descanso, comunicacin/percepcin sensorial, autoestima/autopercepcin, relaciones sociales.
PAS 2.2.55 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin a personas con cualquier trastorno mental susceptible de actuacin en Atencin Primaria (OMS, CIE10, cap. V) y otros problemas psicosociales no codificados. PROPSITO El EAP deber llevar a cabo la atencin en consulta a personas que presenten algn trastorno mental susceptible de Actuacin en Atencin Primaria, esto es los incluidos en el sistema de 25 fichas de las pautas diagnsticas y de actuacin en Atencin Primaria (OMS, CIE10, cap. V) y otros problemas psicosociales no codificados.
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PAS 2.2.56 El Equipo de Atencin Primaria aplica de protocolos clnicos para la asistencia a pacientes con trastornos mentales. PROPSITO El EAP dispondr de protocolos de diagnstico, manejo, interconsulta y derivacin del captulo V de la CIE10 para Atencin Primaria. El protocolo incluir aspectos como: 1. Pautas diagnsticas y de actuacin en Atencin Primaria. 2. Criterios especficos de uso racional de psicofrmacos (especialmente indicaciones de frmacos antidepresivos y prevencin del abuso crnico de ansiolticos e hipnticos), indicaciones de intervenciones no farmacolgicas y derivacin a especialistas y/o recursos sociocomunitarios. 3. Registro en la HSAP: diagnstico (codificado segn el captulo V de la CIE10 para Atencin Primaria), plan de tratamiento, diferenciando tratamiento farmacolgico y tcnicas psicolgicas (incluyendo planificacin del nmero de sesiones) segn los criterios definidos en el centro. 4. Existencia en el centro de algn sistema de registro de los pacientes, codificados segn el captulo V de la CIE10 para Atencin Primaria.
PAS 2.2.57 El Equipo de Atencin Primaria realiza un chequeo a las personas mayores de 40 aos. PROPSITO En la revisin del estado de salud a mayores de 40 aos, en una primera visita realizada por personal de enfermera, se realizarn las pruebas diagnsticas y complementarias previstas en el mismo. Para prevenir enfermedades cardiovasculares, el personal de enfermera realizar una entrevista dirigida que incluir, toma de TA, peso y talla, glucemia y niveles de colesterol, realizndose una segunda medicin si la presin arterial es
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igual o superior a 140 mmHg sistlica y/o 90 mmHg diastlica y la glucemia es superior a 110 mgr/dl, correspondientemente. Si la medicin de colesterol total es igual a superior a 250 mgr/dl (o igual o superior a 200mgr/dl si se es diabtico o hipertenso), se solicitar un perfil lipdico que comprender colesterol total, triglicridos, HDL-c y LDL-c.
PAS 2.2.58 El Equipo de Atencin Primaria realiza el diagnstico precoz de cncer de mama. PROPSITO Dentro del programa de valoracin del estado de salud de mayores de 40 aos, en el caso de la mujer para la prevencin del cncer, se interrogar la solicitud y/o realizacin de citologas y mamografas as como la aparicin de hemorragias posmenopusica. Se recomendar la inclusin en el Programa de Prevencin del cncer de mama (excepcin, mujeres menores de 45 aos).
PAS 2.2.59 El Equipo de Atencin Primaria revisa, con la periodicidad definida, el estado vacunal de los pacientes atendidos. PROPSITO Dentro del programa de valoracin del estado de salud de mayores de 40 aos, el Equipo de Atencin Primaria revisar el estado vacunal de los pacientes para prevenir enfermedades infecciosas, recomendando en aquellos que pertenezcan a grupos de riesgo la vacunacin de la gripe y neumococo y a todos en general (incluidas gestantes no vacunadas) la vacuna Td.
PAS 2.2.60 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo una educacin sanitaria sobre estilos de vida saludables a los pacientes atendidos.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Dentro del programa de valoracin del estado de salud de mayores de 40 aos, el EAP ofrecer recomendaciones sobre estilos de vida saludables con especial inters sobre hbito tabquico e ingesta de alcohol, dieta y ejercicio.
PAS 2.2.61 El Equipo de Atencin Primaria emite un informe de salud en la segunda visita del paciente. PROPSITO Dentro del programa de valoracin del estado de salud de mayores de 40 aos, en la segunda visita del paciente, se emitir un informe con la informacin de la situacin clnica del estado de salud del paciente del cual se da una copia al usuario, otra copia a Direccin de Atencin Primaria del Departamento y una tercera queda archivada en la HSAP del paciente.
PAS 2.2.62 Previamente a la administracin de un medicamento se tiene en cuenta la existencia de antecedentes alrgicos o de respuestas inesperadas por parte del paciente, dejando constancia en la historia de salud de Atencin Primaria. PROPSITO Previamente a la prescripcin de un medicamento, el mdico tendr en cuenta la existencia de antecedentes alrgicos o de respuestas inesperadas por parte del paciente, dejando constancia en la HSAP, tanto de su existencia como de su ausencia.
PAS 2.2.63 El Equipo de Atencin Primaria realiza consejo mnimo o atencin teraputica mnima a todo paciente que acude al centro, como asistencia bsica sanitaria frente al tabaquismo.
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PROPSITO Este criterio pretende conseguir que el consejo mnimo o atencin teraputica mnima (ATM) se aplique de manera sistemtica a todos y cada uno de los pacientes que se atiende en el centro, independientemente del motivo de consulta, como prestacin bsica de los servicios sanitarios frente al tabaquismo. El diagnstico del tabaquismo y el consejo mnimo desde Atencin Primaria, es el paso previo e imprescindible para cualquier otra intervencin posterior del paciente fumador.
PAS.2.3 Plan asistencial de urgencia. La organizacin elaborar y aplicar un plan asistencial de urgencia para cada paciente que partiendo de una evaluacin inicial del proceso urgente, orientada a su valoracin y necesidades, a su clasificacin y priorizacin y a la adecuacin de los recursos necesarios para su asistencia, establece las actuaciones diagnsticas y teraputicas pertinentes.
PAS 2.3.1 El rea de urgencias dispone de mecanismos y recursos necesarios para garantizar la atencin de los pacientes cuya situacin clnica supone un riesgo vital. PROPSITO El centro dispondr de un inventario de carros de parada con y sin desfibrilador, con la localizacin en los diferentes espacios, basndose en la distancia y tiempo de llegada. Igualmente determinar un protocolo para el uso, contenido y revisin del carro de parada. El personal estar formado y tendr competencia en su uso, adquiriendo los conocimientos en reanimacin cardiopulmonar. Los criterios de actuacin diagnstica y teraputica para la atencin de los procesos urgentes de mayor prevalencia, estarn protocolizados, elaborados, aprobados y revisados peridicamente por el personal implicado en los mismos. Se establecern los tiempos de respuesta adecuados segn la gravedad de la situacin. Esta informacin ser difundida y conocida por los profesionales del centro.
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PAS 2.3.2 La atencin sanitaria urgente se oferta por los profesionales mdicos y de enfermera en los dispositivos de urgencias y en el domicilio, en horario de atencin continuada, por demanda urgente de los usuarios. PROPSITO El EAP llevar a cabo la atencin a la urgencia que requiere una atencin inmediata a causa de su riesgo intrnseco, vital o para la integridad fsica del paciente, bien desde un punto de vista objetivo, bien por apreciacin del mismo usuario de la necesidad de atencin inmediata.
PAS 2.3.3 La atencin urgente est cubierta las 24 horas del da por el personal del centro, mediante el establecimiento de turnos rotatorios de atencin continuada. PROPSITO La atencin urgente ser cubierta las 24 horas del da por el personal de los EAP, mediante el establecimiento de turnos rotatorios de atencin continuada. La organizacin global de la atencin urgente durante las 24 horas del da deber quedar prevista en el reglamento de rgimen interno de cada EAP, as como los mecanismos de solicitud de asistencia por parte de la poblacin y el mecanismo de transmisin de la informacin entre el personal saliente de cada turno de atencin continuada, y el resto del EAP. Dicha organizacin se realizar garantizando la accesibilidad a la atencin, procurando el menor grado de interferencia con el resto de actividades del EAP y asegurando la coordinacin de todos los recursos de la zona y con el hospital correspondiente.
PAS 2.3.4 En el Centro de Salud, mensualmente, establece un calendario de atencin continuada que es comunicado a la Direccin de Atencin Primaria del Departamento correspondiente para su aprobacin, conforme a las normas establecidas en el reglamento de rgimen interno.
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PROPSITO Conforme a las normas establecidas en el reglamento de rgimen interno de cada centro, mensualmente se establecer un calendario de atencin continuada que ser comunicado a la Direccin de Atencin Primaria del Departamento correspondiente, de quien depende su aprobacin.
PAS 2.3.5 Los Equipos de Atencin Primaria de las distintas zonas establecen la adecuada organizacin y sistema de alerta que permitan su movilizacin inmediata ante cualquier llamada de emergencia o situacin de alerta sanitaria que se presente en la comunidad. PROPSITO Los EAP de las diferentes Zonas Bsicas de Salud debern establecer una organizacin y sistema de alerta que permitan su movilizacin inmediata ante cualquier llamada de emergencia o situacin de alerta sanitaria que se presente en la comunidad.
PAS 2.3.6 El rea de urgencias posee una cartera de servicios correctamente difundida y actualizada. PROPSITO El rea de urgencias deber disponer de una cartera de servicios aprobada que constituya su compromiso asistencial y su capacidad, que ser difundida tanto a los clientes externos como a los profesionales que lo integran. Incluyendo los tipos de pacientes, los principales servicios, los horarios, el rgimen de funcionamiento, etc.
PAS 2.3.7 A todo paciente que demande asistencia urgente se le realiza una evaluacin inmediata de su estado de salud.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El rea de urgencias establecer un procedimiento de evaluacin inmediata, segn criterios protocolizados, para determinar la naturaleza y gravedad del motivo de asistencia, priorizndose la atencin basndose en la complejidad y gravedad del proceso. Ser realizado por profesionales con la cualificacin y experiencia necesarias.
PAS 2.3.8 El rea de urgencias posee un sistema de clasificacin de pacientes en funcin de la gravedad clnica. PROPSITO La asistencia del paciente deber priorizarse atendiendo a criterios protocolizados y consensuados por los profesionales. Existir un procedimiento donde se identifiquen los niveles de atencin, estableciendo, para cada uno de ellos, la definicin, tipo de pacientes incluidos, caractersticas de la atencin y los recursos asistenciales necesarios. stos debern ser revisados peridicamente y difundidos entre los profesionales.
PAS 2.3.9 El mdico responsable del proceso asistencial urgente del paciente establece un plan diagnstico y teraputico para la asistencia del mismo. PROPSITO El plan de asistencia urgente deber incluir los problemas y necesidades identificadas en el paciente as como las actuaciones diagnsticas y teraputicas indicadas. ste deber estar documentado en la HSAP del paciente, cuando esta es compartida.
PAS 2.3.10 El rea de urgencias posee definidos los tiempos de respuesta para la asistencia.
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PROPSITO El rea de urgencias deber definir los procesos urgentes de mayor relevancia y prevalencia asignndoles lmites temporales para su adecuado desarrollo.
PAS 2.3.11 El rea de urgencias dispone de un mecanismo para derivar al paciente con carcter inmediato cuando las necesidades asistenciales del paciente no pueden ser satisfechas por el centro. PROPSITO Si los servicios o recursos y el nivel de cuidados requeridos no pueden ser dispensados por el centro, se proceder al traslado inmediato del paciente a un centro apropiado con garanta de la estabilidad clnica durante el mismo.
PAS 2.3.12 En el rea de urgencias se garantiza la implantacin y aplicacin de los protocolos y guas clnicas referentes a los procesos de mayor prevalencia, riesgo y coste. PROPSITO Los criterios de actuacin diagnstica y teraputica para la atencin de los procesos urgentes de mayor prevalencia, estarn protocolizados, elaborados, aprobados y revisados peridicamente por el personal implicado en los mismos. stos sern difundidos y conocidos por los profesionales, comprendiendo como mnimo: - parada cardio-respiratoria, - shock, - hemorragias, - intoxicaciones, - deshidratacin en el nio, - politraumatismos, - comas, etc.
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PAS 2.3.13 El rea de urgencias dispone de un mecanismo para garantizar la continuidad y confidencialidad de la informacin a los pacientes atendidos. PROPSITO El rea de urgencias dispondr de normas y procedimientos que garanticen la confidencialidad de la informacin que se facilita a pacientes y familiares asistidos de urgencia, para lo cual: - dispondr de espacio fsico para informar a pacientes y familiares en privado tras la valoracin inicial del enfermo, - existir un sistema de informacin inmediata y confidencial del resultado de las exploraciones y pruebas complementarias, - existir un sistema de informacin peridica confidencial de la evolucin de los pacientes asistidos en los cuartos de observacin, - existirn controles de cumplimiento del deber de informacin urgente al usuario.
PAS 2.3.14 El Centro de Salud dispone de un registro de las personas atendidas en los dispositivos de urgencias: datos de filiacin, diagnstico, tratamiento, derivacin, etc. PROPSITO El centro debe disponer de un registro de las personas atendidas en los dispositivos de urgencias: que incluya los datos de filiacin, diagnstico, tratamiento, derivacin, etc. El registro se llevar a cabo a travs de: - libro/hoja de registro de urgencias en el centro, - historia de de Salud de Atencin Primaria informatizada: mdulo de urgencias, - registros del Sistema de Informacin para la Gestin de Atencin Primaria.
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PAS 2.3.15 El Centro de Salud dispone de un sistema de informacin y registro de la atencin urgente a domicilio. PROPSITO El Equipo de Atencin Primaria deber disponer de un sistema de informacin que recoja y registre cualquier demanda de atencin urgente a domicilio y su cumplimentacin.
PAS.2.4 Evaluacin del paciente. Todo paciente que acuda en demanda asistencial ser evaluado de manera personalizada en su faceta fsica, psicolgica y social, realizndose un diagnstico inicial que sirva para establecer el plan asistencial a seguir. La organizacin desarrollar actividades de evaluacin del curso clnico evolutivo de los pacientes que comprendan su estado fsico, psicolgico y social. Se reevaluar cuando sea necesario el plan establecido y a intervalos regulares durante el transcurso del proceso asistencial, estableciendo una permanente vigilancia del paciente y considerando los cambios significativos en su estado y su diagnstico. Las actividades de evaluacin del paciente se definirn por escrito y, partiendo de estas diferentes evaluaciones, los mdicos reunirn informacin para identificar y asignar prioridades asistenciales.
PAS 2.4.1 El facultativo/enfermero responsable del proceso asistencial del paciente realiza un seguimiento de su evolucin clnica, reflejndose en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO La evaluacin del paciente incluir, al menos, las incidencias y variaciones en la evolucin del paciente junto con su valoracin por el mdico/enfermero responsable, el razonamiento motivado de las peticiones de estudios complementarios o indicaciones de tratamiento, la interpretacin de los resultados de los estudios solicitados y la respuesta a los tratamientos prescritos, dejando constancia en la HSAP.
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PAS 2.4.2 El Centro de Salud dispone de criterios protocolizados de actuacin debidamente actualizados para la evaluacin clnica del curso evolutivo de los pacientes, plasmados en normas escritas. PROPSITO Los procedimientos y pruebas diagnsticas para la evaluacin clnica del curso evolutivo del paciente se adecuarn a sus necesidades y existen protocolos escritos sobre los criterios de actuacin.
PAS 2.4.3 El plan diagnstico y teraputico del paciente es reevaluado con la periodicidad establecida o cuando la situacin clnica lo requiera. PROPSITO El responsable asistencial desarrollar actividades de evaluacin del curso clnico de los pacientes atendidos y reevaluar peridicamente, o ante modificaciones de la situacin o hallazgos imprevistos, el plan de asistencia inicialmente previsto.
PAS 2.4.4 Cuando se lleva a cabo una evaluacin del paciente fuera del Centro de Salud y es relevante en el proceso asistencial, los hallazgos se encuentran disponibles. PROPSITO Cuando se lleve a cabo una evaluacin del paciente fuera de la organizacin y es relevante en el proceso asistencial, los hallazgos debern estar disponibles, por lo que es necesario su recogida y registro en la HSAP.
PAS.2.5 Situaciones de agresin o abuso. La organizacin dispondr de una poltica y de los recursos humanos y
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materiales adecuados para identificar y valorar las situaciones de agresin o abuso con protocolos escritos de actuacin respecto al paciente, a la sociedad y a la justicia y medios de tratamiento apropiados, especialmente de apoyo psicolgico.
PAS 2.5.1 La organizacin dispone de personal apropiado, en nmero y aptitudes, para garantizar la identificacin y asistencia social de los pacientes sometidos a situaciones de agresin y/o abuso potenciales o reales. PROPSITO El EAP deber disponer de profesionales formados y en nmero apropiado, a fin de que sean capaces de identificar a los pacientes sometidos a situaciones de agresin y/o abuso potencial o real, as como de prestar asistencia social a los mismos.
PAS 2.5.2 La organizacin dispone de mecanismos para la asistencia social de los pacientes sometidos a situaciones de agresin y/o abuso. PROPSITO El EAP deber disponer de mecanismos apropiados a fin de prestar asistencia social a pacientes vctimas de situaciones de agresin y/o abuso.
PAS 2.5.3 Las reas de actividad asistenciales del Centro de Salud tienen definidos criterios de sospecha de abuso, violencia y/o tendencia agresiva o suicida, correctamente difundidos. PROPSITO El centro elaborar criterios de sospecha tendentes a identificar situaciones de abuso, violencia o tendencia suicida o agresiva. Estos criterios sern difundidos
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Criterios para la Acreditacin y aplicados por los profesionales. El centro deber disponer de un procedimiento para identificar necesidades de poblaciones de riesgo como nios y ancianos.
PAS 2.5.4 La organizacin dispone de los recursos apropiados para la asistencia social de los pacientes sometidos a situaciones de agresin y/o abuso. PROPSITO La organizacin dispondr de la poltica necesaria y los recursos humanos y materiales adecuados para identificar y valorar las situaciones de agresin o abuso, con protocolos escritos de actuacin respecto al paciente, a la sociedad y a la justicia, as como los medios de tratamiento apropiados, especialmente de apoyo psicolgico.
PAS.3 PROCEDIMIENTOS Y RECURSOS DIAGNSTICOS. Una prestacin asistencial de calidad debe exigir el establecimiento de un diagnstico preciso de la enfermedad como requisito previo a la formulacin del oportuno plan teraputico. Para ello la organizacin contar con los recursos y procedimientos diagnsticos precisos para la adecuada evaluacin del paciente cuya solicitud debe estar basada en razones objetivas y evidencias clnicas que la justifiquen y que a la vez faciliten la interpretacin de los resultados por parte de los servicios de diagnstico, facilitando as un uso apropiado de los mismos. El servicio o unidad que realiza el procedimiento diagnstico identificar y cubrir las necesidades y cualificaciones del personal sanitario, tcnico, auxiliar y administrativo preciso para asegurar el correcto funcionamiento del mismo mediante un plan de formacin que incluir a todo el personal. Igualmente la organizacin proporcionar adecuados y rpidos servicios de radiologa y laboratorio clnico para realizar los exmenes de anatoma patolgica, hematologa, bioqumica y microbiologa. Si estos servicios no estn contemplados en la oferta de la organizacin, sta los obtendr de otras organizaciones de referencia debidamente acreditadas a travs de su contratacin.
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PAS 3.1 Los recursos diagnsticos se utilizan mediante una solicitud razonada de estudios y pruebas. PROPSITO La peticin de estudios diagnsticos deber razonarse y justificarse clnicamente en funcin de las necesidades del paciente y segn la evaluacin inicial, con el fin de confirmar o modificar las hiptesis establecidas.
PAS 3.2 La solicitud de estudios diagnsticos est normalizada y difundida en toda la organizacin. PROPSITO La organizacin establecer un procedimiento que regule la solicitud de los estudios diagnsticos, aprobado por la Direccin, conocido y aplicado por el personal del centro. El procedimiento definir el contenido de la misma (datos personales del paciente y nombre y firma del profesional responsable, datos clnicos relevantes para el servicio o unidad que efecta el procedimiento, sospecha diagnstica y tipo de estudio solicitado).
PAS 3.3 El servicio o unidad que realiza el procedimiento diagnstico dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para la emisin del informe analtico obtenido. PROPSITO El servicio o unidad diagnstica deber facilitar al mdico solicitante un informe por escrito de los resultados obtenidos, con una valoracin clnica oportuna y previa valoracin de los resultados obtenidos desde el punto de vista tcnico (control de calidad) y biolgico (congruencia fisiopatolgica, alarma por resultados improbables e interferencias tcnicas y medicamentosas). El informe contendr al menos la siguiente informacin: identificacin del
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Criterios para la Acreditacin servicio o unidad diagnstica, identificacin del paciente, identificacin del tipo de espcimen, identificacin del solicitante y destinatario, nmero de identificacin del informe, fecha de obtencin del espcimen y de emisin del resultado, resultado de la determinacin analtica realizada, unidades de expresin de los resultados, lmites de referencia e identificacin del mdico responsable de la validacin del informe. Esta informacin deber quedar incorporada a la toma de decisiones sobre la asistencia del paciente, existiendo registro documental en la HSAP.
PAS 3.4 Los procedimientos y recursos diagnsticos con los que cuenta el Centro de Salud son acordes a su cartera de servicios. PROPSITO Los procedimientos y recursos diagnsticos con los que cuenta el centro debern ser acordes con su cartera de servicios y debern establecerse por consenso entre los servicios centrales de diagnstico y los servicios clnicos.
PAS 3.5 La hoja de peticin lleva informacin clnica suficiente para apoyar el informe de los resultados de la prueba diagnstica. PROPSITO La hoja de peticin deber estar adecuadamente cumplimentada con el fin de disponer informacin clnica suficiente para la interpretacin clnica de los resultados.
PAS 3.6 El Servicio de Anlisis Clnicos posee definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente. PROPSITO La organizacin proporcionar unos adecuados y rpidos servicios de
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laboratorio, estando definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente.
PAS 3.7 El Servicio de Radiodiagnstico posee definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente. PROPSITO La organizacin proporcionar unos adecuados y rpidos servicios de radiodiagnstico, estando definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente.
PAS 3.8 El Servicio de Anatoma Patolgica posee definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente. PROPSITO La organizacin proporcionar unos adecuados y rpidos servicios para el anlisis de anatoma patolgica, estando definidos los tiempos de respuesta de su actividad, tanto programada como urgente.
PAS 3.9 El Centro de Salud contrata u obtiene de otras organizaciones de referencia debidamente acreditadas los procedimientos o recursos diagnsticos no incluidos en su cartera de servicios. PROPSITO El centro deber contratar u obtener de otras organizaciones de referencia debidamente acreditadas los procedimientos o recursos diagnsticos no incluidos en su cartera de servicios.
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PAS.4 PROCEDIMIENTOS Y RECURSOS TERAPUTICOS Y DE SOPORTE. Una prestacin asistencial de calidad debe exigir, tras el establecimiento de un diagnstico preciso de la enfermedad, la formulacin del oportuno plan teraputico. Para ello la organizacin contar con los recursos y procedimientos teraputicos y de soporte precisos y acordes con su cartera de servicios, garantizando niveles apropiados de eficacia y seguridad, facilitando as un uso apropiado de los mismos. El centro deber disponer de un protocolo de ciruga menor que incluya procesos, tcnicas, procedimientos y plan de seguimiento en el paciente. Igualmente deber proporcionar servicios de farmacia, nutricin/diettica, rehabilitacin y fisioterapia, con la finalidad de mejorar y optimizar la utilizacin de los mismos, ajustndolo a las necesidades reales de la poblacin y facilitando informacin y asesoramiento sobre estos recursos.
PAS.4.1 Ciruga menor. El desarrollo del procedimiento quirrgico requiere partir de un diagnstico previo que establezca la necesidad de su aplicacin y tras ello, el establecimiento de un plan de asistencia basado en la evidencia y en las necesidades del paciente, en todas las fases, y su participacin activa, dado el riesgo que suele llevar aparejado, as como la actuacin coordinada con las dems especialidades, tanto mdicas como de diagnstico y de soporte. La organizacin que preste tal actividad deber disponer de los recursos necesarios para llevarla a cabo, de forma proporcional a su cartera de servicios y de tal manera que en todo caso queden garantizados unos niveles apropiados de eficacia y seguridad. Los procedimientos quirrgicos necesarios para la asistencia al paciente los deber determinar el cuadro mdico especializado, en funcin de la evidencia cientfica, considerando los datos aportados por la HSAP y el estado fsico del paciente, basndose en el diagnstico y considerando los riesgos y beneficios de la intervencin y las opciones alternativas, contando siempre con la participacin activa del paciente.
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PAS 4.1.1 El Equipo de Atencin Primaria lleva a cabo la atencin sanitaria de procesos que requieren procedimientos quirrgicos u otras intervenciones sencillas, que se realizan en tejidos superficiales, que precisan anestesia local y tienen escaso riesgo y complicaciones postquirrgicas. PROPSITO Dentro de los procesos quirrgicos realizados por el Equipo de Atencin Primaria, se incluyen en la ciruga menor: abscesos (incluye fornculos y panadizos), uas encarnadas, verrugas, lipomas, extraccin mediante incisin de escaras, necrosis y/o tejido desvitalizado, cuerpo extrao drmico y subcutneo, fibroma, quistes sebceos, infiltraciones y nevus. El EAP deber proporcionar la atencin sanitaria de aquellos procesos que requieran procedimientos quirrgicos sencillos, que precisen anestesia local y que tengan escaso riesgo.
PAS 4.1.2 El rea de ciruga menor posee protocolos de indicacin de los procedimientos quirrgicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El rea de ciruga menor deber desarrollar una poltica dirigida a unificar criterios en la seleccin del procedimiento quirrgico o invasivo ms adecuado a la patologa y situacin clnica de los pacientes. Esta poltica ha de sustentarse en el conocimiento cientfico actualizado, y el juicio diagnstico as como el cumplimiento de los criterios definidos.
PAS 4.1.3 Las fases del procedimiento quirrgico son coordinadas por el Equipo de Atencin Primaria. PROPOSITO La realizacin de un procedimiento quirrgico o invasivo seleccionado requiere
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Criterios para la Acreditacin la participacin, coordinada, de diferentes profesionales en todas las etapas. Para ello, el rea de ciruga menor deber establecer mecanismos que permitan documentar que dicho procedimiento se efecta en el momento adecuado, con la preparacin correcta del paciente y con la disponibilidad de profesionales y recursos necesarios, asegurando de este modo la transmisin escrita de la informacin entre ellos.
PAS 4.1.4 El paciente recibe la informacin previa necesaria relativa al procedimiento quirrgico al que va a ser sometido. PROPSITO Previamente a la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico o invasivo, el rea de ciruga menor deber establecer mecanismos para asegurar que la informacin recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad, beneficios, riesgos y alternativas posibles al procedimiento propuesto, es suficiente para que ste pueda dar, o revocar, su consentimiento al mismo.
PAS 4.1.5 El mdico responsable del procedimiento quirrgico del paciente establece un plan de asistencia pre, per y postquirrgico del mismo. PROPSITO El resultado de la evaluacin previa a la realizacin del procedimiento, deber permitir planificar la asistencia ms adecuada a las necesidades especficas de cada paciente. Para ello se debe elaborar un plan de asistencia de forma multidisciplinar que deber quedar reflejado en la historia de salud de Atencin Primaria para que sea conocido por el resto de profesionales que van a participar en la asistencia de ese paciente.
PAS 4.1.6 En el rea de ciruga menor se realiza la evaluacin postquirrgica de cada paciente.
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PROPSITO La organizacin dispondr de los recursos necesarios y tendr establecido un procedimiento de monitorizacin y vigilancia de los pacientes postquirrgicos, que le permita adecuar el soporte asistencial a los cambios que puedan ocurrir durante esa fase. Para facilitar esta actuacin, la organizacin deber disponer de espacios fsicos, dotados de equipamiento adecuado a las necesidades de estos pacientes y con profesionales capacitados para prestar ese tipo de asistencia. Toda actuacin o procedimiento realizado en esta fase deber quedar reflejado en la historia de salud de Atencin Primaria para facilitar la continuidad de la asistencia con otros profesionales o servicios. Su contenido mnimo ser el siguiente: - datos de identificacin y de ubicacin o procedencia del paciente, - equipo quirrgico, - diagnstico postoperatorio, - intervencin realizada y protocolo quirrgico con pauta orientativa en margen izquierdo, - otros datos de inters como pieza/s extirpadas, biopsias, etc.
PAS 4.1.7 Se realiza el anlisis anatomopatolgico en los casos necesarios. PROPSITO La organizacin deber proporcionar unos adecuados y rpidos servicios para el anlisis anatomopatolgico en aquellos casos que sea necesario a travs del establecimiento de acuerdos con otras reas y niveles asistenciales.
PAS 4.1.8 El Centro de Salud dispone de un sistema de registro de intervenciones de ciruga menor por tipo de proceso, procedimiento utilizado y derivaciones realizadas a anatoma patolgica. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de un sistema de informacin y registro protocolizado para las intervenciones de ciruga menor. Los datos debern reflejarse en:
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Criterios para la Acreditacin - hoja de seguimiento de consulta, - bibliografa sanitaria, - consentimiento informado, - libro/hoja de registro de intervenciones de ciruga menor, - registros del sistema de informacin para la gestin de la Atencin Primaria.
PAS.4.2 Farmacia. Los Servicios Farmacuticos de Atencin Primaria se llevan a cabo por los farmacuticos que trabajan en el sector de Atencin Primaria, en los Servicios de Farmacia de los Departamentos Sanitarios. El objetivo de los Servicios Farmacuticos de Atencin Primaria deber estar orientado a mejorar el uso racional del medicamento. Para ello debern realizar educacin para la salud dirigida a facilitar informacin y asesoramiento sobre medicamentos y productos farmacuticos a la Direccin, a los profesionales del EAP y a los pacientes con la finalidad de mejorar y optimizar la utilizacin de los mismos, ajustndolo a las necesidades reales de la poblacin. Su intervencin sobre administracin, mdicos, enfermera, pacientes y dems agentes implicados en el ciclo del medicamento, debe perseguir: - reducir la prescripcin inapropiada y de riesgo para el paciente, - mejorar el uso de los recursos sanitarios y econmicos disponibles, - mejorar los resultados teraputicos en los pacientes, - incrementar la calidad de vida de los pacientes.
PAS 4.2.1 La organizacin posee una poltica de uso racional de medicamento, estableciendo criterios para la seleccin, adquisicin y administracin de los mismos, quedando plasmada en un catlogo de medicamentos actualizado. PROPSITO La organizacin deber establecer criterios para la seleccin, adquisicin y administracin de los productos farmacuticos acordes con una poltica de uso racional de medicamento, quedando plasmada en un catlogo de medicamentos
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revisado y actualizado peridicamente.
PAS 4.2.2 El Servicio Farmacutico del Departamento posee protocolos farmacoteraputicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO El Servicio de Farmacia del Departamento deber disponer de protocolos farmacoteraputicos que garanticen una prescripcin y administracin uniforme, acorde a la evidencia cientfica y segura para los pacientes. La protocolizacin ha de ser elaborada de forma multidisciplinar, revisada peridicamente y difundida entre los profesionales que conforman el Equipo de Atencin Primaria. Los protocolos farmacoteraputicos se debern integrar en el diseo de guas clnicas del centro y Departamento Sanitario.
PAS 4.2.3 La prescripcin de medicamentos est normalizada y protocolizada en toda la organizacin. PROPSITO La organizacin deber disponer la prescripcin de medicamentos protocolizada, siendo sta uniforme en la organizacin. La prescripcin de medicamentos se deber realizar slo por personal mdico, por escrito, de forma legible, debidamente datada y firmada, especificando para cada medicamento el nombre del principio activo o marca comercial, la forma de presentacin, la dosis indicada y la pauta de administracin.
PAS 4.2.4 El paciente recibe la informacin previa necesaria relativa al tratamiento farmacolgico al que va a ser sometido.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Servicio Farmacutico del Departamento tendr que establecer mecanismos para asegurar que la informacin recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad, beneficios, riesgos y alternativas posibles al tratamiento farmacolgico propuesto sea suficiente, clara y comprensible para maximizar el cumplimiento farmacoteraputico.
PAS 4.2.5 El Servicio Farmacutico del Departamento posee un programa de notificacin voluntaria de reaccin adversa al medicamento, elaborado por los profesionales, correctamente difundido y actualizado. PROPSITO El Servicio de Farmacia del Departamento deber implantar un procedimiento para detectar reacciones adversas a medicamentos (RAM). Se deber informar peridicamente a la Comisin de Farmacia y Teraputica de las reacciones adversas al medicamento identificadas y notificadas y los resultados de estas comunicaciones sern evaluados peridicamente y se utilizarn para incrementar el conocimiento de los profesionales.
PAS 4.2.6 El Servicio Farmacutico del Departamento identifica a los pacientes con errores de medicacin y problemas relacionados con la medicacin. PROPSITO Previamente a la prescripcin y administracin de un medicamento el Servicio de Farmacia del Departamento deber identificar, en base a criterios establecidos, a aquellos pacientes con errores de medicacin y/o problemas relacionados con la medicacin, potenciales o reales, registrando dicha actuacin y realizando un seguimiento cuando proceda.
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PAS 4.2.7 El Centro de Salud dispone de medicamentos de urgencia que estn controlados y seguros en el almacn de farmacia y reas de asistencia del paciente. PROPSITO El centro deber disponer de medicamentos de urgencia adecuadamente controlados y custodiados tanto en el almacn de farmacia como en las distintas reas asistenciales, en base a procedimientos de seguridad para su dispensacin, depsito y stock.
PAS 4.2.8 El Servicio Farmacutico del Departamento dispone de un mecanismo para garantizar el control y seguridad de los medicamentos existentes en el centro. PROPSITO El Servicio de Farmacia del Departamento establecer mecanismos para garantizar, conforme a la ley y normativa, el control y seguridad de los medicamentos de urgencia, de los estupefacientes y psicotropos as como la medicacin disponible en las unidades de atencin del centro. Este control y seguridad se realizar de forma coordinada entre el Servicio de Farmacia y las diferentes reas asistenciales del Centro de Salud.
PAS 4.2.9 El Servicio Farmacutico del Departamento posee un sistema de localizacin de la medicacin existente en el Centro de Salud, que permite su retirada o inmovilizacin en caso de alerta. PROPSITO El Servicio de Farmacia del Departamento establecer un procedimiento para garantizar la localizacin, retirada e inmovilizacin de medicamentos en caso de comunicacin por el organismo correspondiente. Este procedimiento asegura el control por el Servicio de Farmacia de cualquier medicamento presente en el centro, as como las condiciones de conservacin y almacenamiento.
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PAS 4.2.10 El Servicio Farmacutico del Departamento dispone de un mecanismo para el control, dispensacin y destruccin de las muestras de investigacin clnica. PROPSITO El Servicio de Farmacia del Departamento junto con el Comit tico de Investigacin Clnica, debern establecer un procedimiento para garantizar que el uso de medicamentos en fase de investigacin en fase de investigacin se controlan, administran y destruyen de manera segura y conforme a la ley.
PAS.4.3 Nutricin y diettica. La atencin nutricional y diettica resulta un elemento teraputico de importancia y requiere la evaluacin previa y valoracin del estado nutricional del paciente, identificando sus necesidades y estableciendo objetivos especficos nutricionales teniendo como marco la educacin para la salud. Para ello el centro deber contar con los recursos precisos para la educacin y atencin nutricional y diettica planificada, estandarizada y apropiada de los pacientes segn sus necesidades. Una adecuada educacin y atencin nutricional y diettica deber contar con la intervencin multidisciplinar de los distintos profesionales mdicos, de enfermera y de diettica.
PAS 4.3.1 El Equipo de Atencin Primaria realiza una evaluacin del estado nutricional de cada paciente, estableciendo un plan nutricional adecuado a sus necesidades. PROPSITO El EAP deber establecer un mecanismo para estimar el estado nutricional de los pacientes, identificar la necesidad de aportaciones nutricionales, y elaborar un plan educativo-nutricional, adaptado a prescripciones estandarizadas por patologas, de acuerdo con su situacin clnica y factores personales, que sea reevaluado en funcin de la evolucin del paciente. El procedimiento deber estar consensuado con el dietista de referencia y deber ser difundido a todos los profesionales.
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PAS 4.3.2 El plan nutricional del paciente es reevaluado con la periodicidad establecida. PROPSITO En el curso del proceso asistencial, el EAP definir, mediante protocolo y/o procedimiento, la periodicidad y alcance de la reevaluacin de las necesidades nutricionales de los pacientes, introduciendo las modificaciones pertinentes.
PAS.4.4 Rehabilitacin y Fisioterapia. La rehabilitacin y fisioterapia que se desarrolla en el Centro de Salud deber comprender la atencin fisioterapetica que se oferta a la poblacin por indicacin mdica, en el Centro de Salud y en el domicilio, con objeto de prevenir o intervenir sobre patologas o incapacidades susceptibles de tratamiento fisioterapetico. La aplicacin de los tratamientos fisioterpicos se realizar a los pacientes remitidos por el mdico rehabilitador, siendo un servicio integrado funcionalmente en el Servicio de Rehabilitacin del Departamento que le corresponda. Los servicios incluidos en dicha rea icluirn: tratamiento fisioterpico individual, tratamiento fisioterpico en grupo con pacientes con patologa comn, cooperacin con los servicios de salud escolar, salud laboral y tratamiento integral de las personas mayores, escuela de espalda y asistencia domiciliaria, si se considera necesario por circunstancias clnicas o sociales. El Centro de Salud dispondr de un protocolo de rehabilitacin, incluyendo procesos, tcnicas, procedimientos y el plan de seguimiento en el paciente, as como los criterios de derivacin y coordinacin con el Servicio de Rehabilitacin. Una vez realizada la rehabilitacin se proceder al registro de la misma en el sistema de informacin pertinente, as como en la Historia de Salud de Atencin Primaria.
PAS 4.4.1 La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia posee una cartera de servicios correctamente difundida y actualizada.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia deber ofertar en su cartera de servicios los recursos y servicios precisos para una adecuada prestacin del tratamiento y cuidados de rehabilitacin necesarios para el logro de un nivel apropiado de funcionalidad, autonoma y plena reintegracin familiar, laboral y social de los pacientes, segn un plan desarrollado de forma interdisciplinaria por profesionales cualificados. Para ello deber identificar las necesidades de recursos de apoyo al diagnstico y disponer del equipamiento adecuado en base al volumen y al tipo de actividad asistencial que preste.
PAS 4.4.2 La aplicacin de los tratamientos fisioterpicos se realiza a los pacientes remitidos por el mdico rehabilitador, siendo un servicio integrado funcionalmente en la Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia que le corresponda. PROPSITO La aplicacin de los tratamientos fisioterpicos se deber realizar a los pacientes remitidos por el mdico rehabilitador. Deber ser un servicio integrado funcionalmente en la Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia que le corresponda y deber existir un protocolo consensuado en el Departamento sanitario para la remisin desde Atencin Primaria.
PAS 4.4.3 En La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia se realiza una evaluacin de las necesidades de tratamiento rehabilitador de cada paciente, establecindose un plan de tratamiento rehabilitador adecuado a stas y quedando constancia en la Historia de Salud de Atencin Primaria. PROPSITO En la Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia se establecer un procedimiento para valorar las necesidades de tratamiento rehabilitador de los pacientes, debiendo identificar aspectos derivados de su situacin clnica y de su estado fsico,
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intelectual y emocional, as como de sus circunstancias personales, familiares y sociales que puedan influir en los resultados. El profesional responsable del tratamiento rehabilitador elaborar un plan de asistencia que se desarrollar en el mbito adecuado y en colaboracin con el paciente y su familia y debe incluir al menos: - objetivos teraputicos y/o educacionales en trminos de mejora de la funcin del tejido u rgano afectado (mejora de la movilidad, alivio del dolor, aumento de la extensibilidad, etc.) y/o en el aprendizaje de los conocimientos o habilidades para su problema, - actuaciones fisioterpicas previstas, - duracin prevista del plan.
PAS 4.4.4 El Equipo de Atencin Primaria realiza el tratamiento fisioterpico en grupo con pacientes con patologa comn, segn valoracin clnica, caractersticas y circunstancias personales. PROPSITO En el centro deber realizarse el tratamiento fisioterpico en grupo con pacientes con patologa comn, segn valoracin clnica, caractersticas y circunstancias personales, con definicin de objetivos individuales y grupales e informacin adecuada al paciente.
PAS 4.4.5 En el Centro de Salud se lleva a cabo la escuela de espalda (dirigida, fundamentalmente, a trabajadores y amas de casa). PROPSITO En la oferta de servicios del centro a la poblacin se deber incluir la escuela de espalda, fundamentalmente a trabajadores y amas de casa, cuyo objetivo teraputico y/o educacional se dirigir a la mejora de la funcin de tejidos afectados (mejora de la movilidad, alivio del dolor, etc.) as como al aprendizaje de conocimientos y habilidades para su problema.
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PAS 4.4.6 Se realiza la asistencia domiciliaria del tratamiento rehabilitador, si se considera necesario por circunstancias clnicas o sociales. PROPSITO El centro deber disponer de los recursos y servicios precisos para una adecuada prestacin del tratamiento y cuidados de rehabilitacin y fisioterapia en el domicilio de aquellos pacientes que lo necesiten por circunstancias clnicas o sociales, dirigidos al logro de un nivel apropiado de funcionalidad, autonoma y plena reintegracin familiar, laboral y social de los pacientes.
PAS 4.4.7 La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia posee protocolos de indicacin de los procedimientos de rehabilitacin y fisioterapia, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos y actualizados. PROPSITO La Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia dispondr de protocolos que normalicen los procedimientos que le sean de aplicacin, los requisitos que justifican su uso, especialidades a las que va dirigida y funciones y responsabilidades de los diferentes profesionales del Equipo de Atencin Primaria que participen.
PAS 4.4.8 El Centro de Salud dispone de un sistema de registro de pacientes en tratamiento rehabilitador. PROPSITO En el centro deber existir un sistema de informacin y registro de pacientes en tratamiento rehabilitador y fisioteraputico que incluya: - registros de actividades, - HSAP, - registros del sistema de informacin para la gestin de Atencin Primaria.
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CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS)
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8. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS).

CAS.1 ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADA. CAS.2 CONTINUIDAD Y COORDINACIN DE LA ASISTENCIA DENTRO DEL CENTRO. CAS.3 DERIVACIN A OTROS CENTROS. CAS.4 CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL HOSPITAL CON LA ATENCIN PRIMARIA. CAS.5 CONTINUIDAD CON LA ASISTENCIA DOMICILIARIA.
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8. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS).
CAS.1 ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADA. La asistencia que el Centro de Salud presta al paciente deber ser considerada como parte de un sistema integrado de lugares, servicios, profesionales sanitarios y niveles de asistencia que configuran una continuidad de la misma, esto es, la adecuacin continua de los niveles de atencin y asistencia al paciente y a sus necesidades, tendente a la consecucin del objetivo asistencial ltimo de restaurar o procurar la salud del mismo. La organizacin garantizar el acceso de los pacientes al tipo adecuado de asistencia basndose en los resultados de sus procedimientos de evaluacin que comprender las necesidades del paciente, el lugar apropiado de asistencia y la capacidad del centro. El Equipo de Atencin Primaria realizar actividades de atencin directa sobre la poblacin individualmente o en grupo, a travs de acciones de promocin de la salud y educacin sanitaria, prevencin, curacin y rehabilitacin de enfermedades, reinsercin social, salud mental, salud laboral, vigilancia del medio y planificacin familiar. Las actividades de atencin directa se realizarn a travs de la consulta en el centro, la interconsulta con especializada, la visita a domicilio, el trabajo con la comunidad y la atencin a la urgencia.
CAS 1.1 En el Centro de Salud se garantiza el acceso de los pacientes al tipo adecuado de asistencia basndose en la evaluacin de sus necesidades y en el cumplimiento de los criterios de admisin. PROPSITO En el Centro de Salud se permitir una atencin continua dentro de la organizacin, sin fallos o descensos en los niveles de calidad, asegurando una atencin homognea y uniforme en las diferentes reas de actividad del mismo. Para planificar una asistencia adecuada y eficaz, el Centro de Salud evaluar las necesidades asistenciales del paciente y en relacin a ellas, el lugar donde deber prestarse, as
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como el tipo de recursos y servicios precisos para alcanzar el objetivo asistencial.
CAS 1.2 Los profesionales del Equipo de Atencin Primaria se encuentran disponibles durante los horarios de funcionamiento del Centro de Salud. PROPSITO Los profesionales del Equipo de Atencin Primaria debern estar presentes durante los tiempos especificados para las consultas y para las consultas telefnicas.
CAS 1.3 El Centro de Salud dispone de mecanismos que garanticen la atencin continuada de la asistencia las 24 horas del da. PROPSITO La organizacin deber disponer de un sistema de atencin continuada asistencial establecido por el equipo directivo del Departamento de Salud, atendiendo a las caractersticas de la zona de salud, para facilitar la continuidad asistencial de los pacientes. El Equipo de Atencin Primaria realizar la atencin continuada fuera del horario ordinario del funcionamiento del centro mediante el establecimiento de turnos rotativos entre los profesionales del mismo y llevndose a cabo en los denominados puntos de atencin continuada.
CAS 1.4 Los pacientes con problemas no urgentes son atendidos sin demora significativa. PROPSITO Al paciente que acude al centro en demanda de atencin sanitaria se le garantizar el acceso al tipo ms adecuado de asistencia, con criterios de no demora y en el caso que tenga que existir, de dos das laborales.
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Criterios para la Acreditacin La asistencia estar basada en los resultados de sus procedimientos de evaluacin, que comprendern: - las necesidades del paciente, - el lugar apropiado de asistencia, - capacidad del centro.
CAS 1.5 La organizacin dispone de mecanismos para conseguir que las demoras para la atencin en las consultas sean mnimas, informando al paciente, cuando proceda, de las causas de la espera. PROPSITO El Centro de Salud establecer mecanismos para evitar que el paciente sufra demora en su atencin, fundamentalmente en la concertada con cita previa, estableciendo y supervisando las agendas de sus profesionales, entre otros.
CAS.2 CONTINUIDAD Y COORDINACIN DE LA ASISTENCIA DENTRO DEL CENTRO DE SALUD. La organizacin garantizar una asistencia sanitaria al paciente de carcter continuado entre las fases de servicios durante la gestin de su proceso asistencial acorde con sus necesidades especficas de cuidados. La asistencia al paciente se realizar en funcin de los objetivos fijados y el plan asistencial establecido, adaptndose a los cambios del estado del paciente. Para ello, deber garantizar la coordinacin y comunicacin entre los profesionales del Equipo de Atencin Primaria, establecindose los mecanismos formales necesarios al efecto. En cuanto a la atencin continuada al paciente fuera del horario ordinario del funcionamiento del Centro de Salud, se llevar a cabo en los puntos de atencin continuada, mediante el establecimiento de turnos rotativos entre los profesionales del Equipo de Atencin Primaria, de acuerdo a la normativa vigente.
CAS 2.1 En el Centro de Salud se garantiza la atencin coordinada entre las distintas reas implicadas en la asistencia del paciente y se reflejan en la Historia de Salud de Atencin Primaria todas las actuaciones.
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PROPSITO Se deber garantizar la atencin coordinada entre las distintas reas y profesionales implicados en la asistencia del paciente debiendo quedar siempre constancia documental de todas las actuaciones realizadas en la Historia de Salud de Atencin Primaria con el fin de garantizar una atencin integral e integrada.
CAS 2.2 El Centro de Salud dispone de mecanismos para la coordinacin multidisciplinar entre los profesionales implicados en la asistencia del paciente. PROPSITO La organizacin deber disponer de protocolos de coordinacin entre el rea mdica, de enfermera, fisioterapia, trabajo social, etc., debiendo estar documentados y reflejados en la prctica asistencial diaria.
CAS 2.3 En el Centro de Salud se garantiza la identificacin del paciente en todas las etapas del proceso asistencial. PROPSITO La organizacin dispondr de mecanismos para identificar al paciente cuando sea necesario mediante sistemas manuales y/o informticos. Bsicamente, consiste en la presentacin de la tarjeta SIP y el DNI/pasaporte.
CAS.3 DERIVACIN A OTROS CENTROS. El paciente tras finalizar la asistencia en el Centro de Salud puede precisar la atencin y los cuidados propios de una organizacin sanitaria o sociosanitaria (servicios sociales, unidades de apoyo, etc.) distinta a la que le ha prestado la asistencia. En este punto el Equipo de Atencin Primaria deber identificar cules son las necesidades del paciente y definir los recursos y servicios que precisa facilitando la derivacin al centro u organizacin apropiada y la informacin precisa a los mismos para garantizar una continuidad de la asistencia eficiente.
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Criterios para la Acreditacin La interconsulta es aquella actividad que requiere de la participacin del usuario, un miembro del Equipo de Atencin Primaria y uno del nivel de asistencia especializada o de unidades de apoyo, y cuyo objetivo es analizar un determinado problema de salud y programar las actuaciones sobre el mismo, debiendo quedar registrada convenientemente. El Equipo de Atencin Primaria, en colaboracin con el nivel de asistencia especializada, deber establecer protocolos sobre los criterios de derivacin y delimitacin de las tareas propias de cada nivel.
CAS 3.1 El Equipo de Atencin Primaria gestiona la derivacin del paciente a otros centros cuando no dispone de las prestaciones asistenciales que precisa el mismo, informando y haciendo participe al paciente y familiares del traslado. PROPSITO El EAP evaluar el traslado o derivacin de un paciente a otro nivel asistencial, cuando, como consecuencia de la evaluacin de las necesidades especficas del paciente, no se disponga de los recursos o capacidad asistencial precisa. Se garantizar una adecuada conexin y coordinacin entre los distintos niveles asistenciales, aportando toda la informacin necesaria al paciente o familiares.
CAS 3.2 En caso de derivacin a otro centro, en el Centro de Salud se gestiona el correcto desarrollo de todo el proceso: admisin del centro receptor, traslado y, especialmente, garantiza la estabilidad clnica del paciente, asumiendo la responsabilidad que la normativa le confiere. PROPSITO Cuando un paciente sea trasladado a otro centro, el Centro de Salud deber ser responsable de las condiciones adecuadas en las que se lleva a cabo, garantizando en todo momento, la conformidad de la organizacin receptora y la estabilidad clnica del paciente durante el traslado.
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CAS 3.3 Desde el Centro de Salud se enva al centro receptor un informe completo describiendo todo el proceso asistencial y toda aquella informacin que sea de inters para garantizar la continuidad de la asistencia. PROPSITO El EAP del Centro de Salud deber facilitar al centro de destino un informe escrito que resume el proceso del paciente y su situacin clnica, as como el plan teraputico establecido y dems informacin necesaria.
CAS 3.4 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para la derivacin de los pacientes a/desde otros centros, aprobado por el equipo directivo del Departamento de Salud, correctamente difundido al Equipo de Atencin Primaria. En l se recoger la responsabilidad del centro durante las distintas fases del traslado. PROPSITO La organizacin dispondr de un procedimiento escrito para establecer los mecanismos necesarios para trasladar adecuadamente a los pacientes, si fuera necesario, una vez superado el nivel asistencial del centro. El procedimiento deber definir la va de informacin al paciente, el rea encargada de gestionar el traslado, el documento de solicitud del mismo, la documentacin clnica que necesita el centro receptor y la forma de envo de esta informacin al mismo, manteniendo el nivel de confidencialidad necesario. Este procedimiento deber ser aprobado por el equipo directivo del Departamento y ser conocidos por el personal del centro. Incluir los elementos de coordinacin con aquellos centros a los que se traslada con ms frecuencia. La organizacin definir su responsabilidad con los pacientes en las diferentes etapas del traslado.
CAS 3.5 El Centro de Salud dispone de mecanismos para el traslado de emergencia de un paciente a otra organizacin.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO El Centro de Salud deber tener establecido un procedimiento de emergencia para la transferencia del paciente a otra organizacin cuando, por necesidades mdicas, planteadas por su situacin asistencial, resulte aconsejable el traslado.
CAS 3.6 El Centro de Salud dispone de mecanismos para la derivacin de los pacientes mediante las interconsultas y para la delimitacin de las tareas propias de cada nivel, consensuados por profesionales del nivel de asistencia especializada. PROPSITO La interconsulta es aquella actividad que requiere de la participacin del usuario, un miembro del EAP y uno de asistencia especializada o de unidades de apoyo, y cuyo objetivo es analizar un determinado problema de salud y programar las actuaciones sobre el mismo, debiendo quedar registrada convenientemente. El Centro de Salud, en colaboracin con el nivel de asistencia especializada, deber establecer procedimientos sobre los criterios de derivacin y delimitacin de las tareas propias de cada nivel.
CAS 3.7 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente un procedimiento que recoge la planificacin de la continuidad de los cuidados asistenciales, informando adecuadamente al paciente, a sus familiares y a las instituciones encargadas de continuar la asistencia. PROPSITO El EAP deber evaluar y planificar las necesidades de cuidados de los pacientes fuera del centro tras prestarles la asistencia, especificando las responsabilidades asistenciales en la continuidad de la asistencia.
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CAS.4 CONTINUIDAD ASISTENCIAL DEL HOSPITAL CON LA ATENCIN PRIMARIA. La atencin dispensada por el Equipo de Atencin Primaria tras el alta hospitalaria supone, fundamentalmente, la continuidad de cuidados en el domicilio que se oferta por parte del EAP, a los pacientes que tras cursar alta hospitalaria los necesitan, segn criterio del hospital. Para ello, es necesario que existan mecanismos elaborados y consensuados por los profesionales de primaria y especializada para garantizar una eficiente colaboracin, fundamentalmente informativa, entre ambos niveles de asistencia. El hospital emitir los informes de alta e informes de cuidados al alta y los remitir al Centro de Salud que corresponda, asegurando as una continuidad asistencial del paciente.
CAS 4.1 En el Centro de Salud se promueve la comunicacin fluida entre atencin especializada y Atencin Primaria, para asegurar la continuidad de la asistencia tras el alta del paciente. PROPSITO El hospital o centro especializado deber facilitar la informacin precisa y promover la comunicacin necesaria con los profesionales y los centros responsables de la Atencin Primaria con el fin de garantizar la adecuada continuidad y coordinacin asistencial tras el alta hospitalaria del paciente. El Centro de Salud deber promover los cauces de comunicacin necesarios para la continuidad asistencial tras la atencin especializada al paciente.
CAS 4.2 Los mdicos del Equipo de Atencin Primaria reciben de los profesionales de especializada los informes de alta hospitalaria de los pacientes en los cuales se resume el proceso asistencial, los cuidados y tratamientos que necesita para garantizar la continuidad de la asistencia, firmados por el mdico responsable.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Para garantizar una continuidad asistencial eficiente entre primaria y especializada es necesaria que la informacin generada en un episodio asistencial por un paciente sea conocida por ambos. Para ello, el mdico responsable de especializada remitir el informe del alta hospitalaria del paciente a primaria y el mdico de primaria remitir, cuando proceda la hoja de interconsulta a especializada, establecindose los cauces necesarios para su consecucin.
CAS 4.3 En el Centro de Salud se fomenta la cooperacin con el hospital a travs de la participacin conjunta en programas de salud comunitaria. PROPSITO En la organizacin se deber impulsar, desde el liderazgo, un modelo de coordinacin con la atencin especializada, definiendo criterios de coordinacin y de trabajo conjunto en la mejora de procesos asistenciales, en funcin del volumen de actividad y de los plazos de respuesta de la demanda asistencial. De este modo, se transmitir a atencin especializada un enfoque receptivo de las demandas sobre la asistencia que se generan en la Atencin Primaria.
CAS 4.4 El Centro de Salud dispone de mecanismos para la continuidad asistencial de los pacientes que cursan el alta hospitalaria. PROPSITO Tras el alta hospitalaria, la continuidad asistencial deber estar garantizada en el centro mediante el establecimiento de diversos mecanismos y circuitos asistenciales. El Centro de Salud garantizar una adecuada conexin y coordinacin entre los distintos niveles asistenciales. Igualmente garantizar la interrelacin y comunicacin entre los profesionales y servicios implicados en la asistencia.
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CAS 4.5 El Centro de Salud dispone de protocolos clnicos consensuados con el hospital para la continuidad asistencial del paciente en la Atencin Primaria. PROPSITO El Centro de Salud establecer, consensuadamente con el Equipo de Atencin Especializada, protocolos clnicos para la atencin de los pacientes que requieran esta continuidad asistencial. En stos se definirn los criterios de inclusin de los pacientes y los planes de actuacin, incluyendo pautas de educacin sanitaria de pacientes y cuidadores.
CAS 4.6 El Centro de Salud dispone de un sistema de informacin de los pacientes de alta hospitalaria que precisen cuidados tras sta. PROPSITO El Centro de Salud disear y mantendr un sistema de informacin y registro de la asistencia tras el alta hospitalaria, que incluya: - impreso de notificacin de altas hospitalarias que precisan seguimiento domiciliario, - informe de alta hospitalaria.
CAS.5 CONTINUIDAD CON LA ASISTENCIA DOMICILIARIA. Cuando el paciente precisa de cuidados y asistencia de carcter especializado, incluidos en la oferta asistencial propia del Equipo de Atencin Primaria pero que pueden ser proporcionados por stos en el propio domicilio del paciente, se planificar de manera adecuada el tipo de cuidados y se garantizar una prestacin de calidad de los mismos. El Centro de Salud dispondr de protocolos clnicos consensuados con el hospital, para los diferentes procesos que precisen este servicio con criterios de inclusin y planes de actuacin, incluyendo pautas de educacin sanitaria de
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Criterios para la Acreditacin pacientes y cuidadores. Las visitas domiciliarias estarn protocolizadas, segn las necesidades de cada caso y se proceder al registro en la Historia de Salud de Atencin Primaria.
CAS 5.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos establecidos para la continuidad asistencial domiciliaria del paciente que incluyen criterios organizativos, asistenciales, educativos y sociales. PROPSITO El EAP dispondr y aplicar adecuadamente procedimientos para la valoracin multidimensional de los pacientes incluidos en el programa de atencin domiciliaria como base para la planificacin de sus cuidados, con la finalidad de objetivar los problemas de salud, conocer su impacto en el sujeto y en la familia y planificar las actuaciones para obtener mejoras.
CAS 5.2 El plan de asistencia domiciliaria del paciente se elabora en funcin de las necesidades fsicas, psicolgicas y sociales identificadas en el mismo. PROPSITO El EAP deber evaluar su situacin y establecer segn sus necesidades, el plan personalizado de cuidados asistenciales para garantizar la continuidad asistencial incluso en el domicilio del paciente, cuando ste por razones de salud no pueda trasladarse hasta la consulta del centro de Atencin Primaria.
CAS 5.3 En el plan de asistencia domiciliaria del paciente se establecen mecanismos de coordinacin entre los profesionales que participan en el mismo para proporcionar una asistencia ntegra y adecuada al paciente.
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PROPSITO El mdico responsable del paciente deber garantizar que la asistencia domiciliaria que se presta al paciente sea un proceso continuado, facilitando la organizacin entre los profesionales y servicios que necesite el paciente con el fin de evitar vacos asistenciales. Para ello, debern de establecerse mecanismos formales para coordinar la actuacin de los distintos profesionales del equipo asistencial del paciente.
CAS 5.4 Se realizan visitas domiciliarias protocolizadas, segn las necesidades de cada caso. PROPSITO El EAP deber garantizar el cumplimiento apropiado del plan de asistencia domiciliaria cuando es el responsable de su ejecucin, revisndolo en funcin de las modificaciones de la situacin clnica del paciente y atenindose al protocolo establecido para su cumplimiento.
CAS 5.5 El plan de asistencia domiciliaria es reevaluado con la periodicidad establecida o cuando la situacin clnica del paciente lo requiera. PROPSITO El EAP deber garantizar que la atencin sanitaria que se presta en el domicilio del paciente es adecuada a la evolucin clnica del mismo, evaluando peridicamente el plan de asistencia domiciliaria para identificar desviaciones y corregir causas.
CAS 5.6 El paciente participa en la toma de decisiones de su proceso asistencial domiciliario.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Los pacientes tienen derecho y deben tener la informacin necesaria para poder participar en la toma de decisiones sobre sus problemas de salud, participando as en la asistencia domiciliaria que reciben.
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GESTIN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA)
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9. GESTIN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA).

GCA.1 PREVENCIN DE RIESGOS. GCA.1.1 Prevencin de riesgos. GCA.1.2 Control de riesgos qumicos. GCA.1.3 Control de riesgos fsicos. Microclima natural. GCA.1.4 Carga fsica y postural. GCA.1.5 Carga mental y estrs psicosocial. GCA.2 CONTROL DE RIESGOS INFECCIOSOS. GCA.2.1 Poltica de control del riesgo infeccioso. GCA.2.2 Control del riesgo infeccioso relacionado con el uso de antibiticos. GCA.2.3 Control del riesgo infeccioso en equipamientos y dispositivos mdicos. GCA.2.4 Prevencin de riesgos infecciosos y medicina del trabajo. GCA.2.5 Informacin. GCA.2.6 Supervisin y evaluacin. GCA.3 VIGILANCIA SANITARIA. GCA.3.1 Poltica de vigilancia sanitaria. GCA.3.2 Evaluacin y mejora.
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9. GESTIN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA).
GCA.1 PREVENCIN DE RIESGOS. La organizacin deber disponer de una poltica de prevencin de riesgos definida por la Direccin en colaboracin con los trabajadores, plasmada en un programa con objetivos precisos y adecuadamente difundido y evaluado, que establece un procedimiento sistematizado para prevenir y reducir los riesgos en los pacientes, sus familias y en el personal de la organizacin as como las responsabilidades en su cumplimiento. Las actividades de prevencin se recogern en una memoria de actividades preventivas. As, en el Centro Sanitario podremos encontrarnos con riesgos relacionados con las condiciones de seguridad (riesgo elctrico, incendio y explosin, cadas y golpes, etc.), con el medio ambiente del trabajo y el microclima laboral (ruido, iluminacin, radiaciones ionizantes y no ionizantes, contaminantes qumicos, biolgicos etc.), con la carga del trabajo (sobreesfuerzos, manipulacin de cargas, movilizacin de enfermos, trabajo en bipedestacin etc.), y con la organizacin del trabajo (turnicidad, estrs, burnout, etc.).
GCA.1.1 Prevencin de riesgos. Con la entrada en vigor de la Ley 31/1995, de 8 de Noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, se establece el concepto prevencin como uno de los pilares en materia de vigilancia de la seguridad y la salud en el trabajo, implicando no slo la reparacin del dao sino tambin la exigencia de una actuacin anterior que evite la propia existencia del riesgo. Estas medidas debern realizarse desde un punto de vista multi e interdisciplinar y al mismo tiempo de forma integrada en todo el proceso laboral. Junto a la prevencin, otro pilar es la participacin de los trabajadores en todos y cada uno de los aspectos que puedan influir en las condiciones del trabajo. Si bien el trabajo en los hospitales y centros de Atencin Primaria, presenta una serie de caractersticas que lo diferencian de otros sectores de la actividad productiva, hay que tener en cuenta que los trabajadores sanitarios se encuentran sometidos a una multiplicidad de factores de riesgo de diversa naturaleza, no slo relacionados con aquellos que tienen su origen biolgico, aun siendo stos los ms reconocidos entre los propios profesionales sanitarios.
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El procedimiento de prevencin comienza con la implantacin de un sistema permanente de deteccin de riesgos y de acontecimientos indeseables producidos en el centro, continuando con el anlisis de sus causas y culminando con la adopcin de las medidas correctoras y preventivas pertinentes, teniendo en cuenta de forma prioritaria aquellos sectores, prcticas, o procesos considerados de especial riesgo. Para ello, la organizacin prestar la debida informacin y formacin a todos los implicados.
GCA 1.1.1 El Centro de Salud posee un sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales, en el cual se establecen los mecanismos para analizar, prevenir y disminuir en lo posible los accidentes. Este sistema se ajusta a la legislacin vigente y est convenientemente revisado. PROPSITO La organizacin deber establecer, implantar, mantener al da y revisar peridicamente un sistema de gestin de prevencin de riesgos laborales que proporcione el marco adecuado para garantizar un proceso de mejora continua. Se deber asegurar que sus actividades se desarrollen observando los requerimientos legales aplicables. Tambin se debern analizar de forma exhaustiva las causas de los accidentes para implantar las medidas correctoras y preventivas que eviten los riesgos en su origen y minizar las consecuencias de los que no se pueden evitar.
GCA 1.1.2 La Direccin define la poltica de prevencin de riesgos laborales, que afecta a todos los niveles de la organizacin y es correctamente evaluada y difundida. PROPOSITO La accin preventiva en la organizacin deber integrarse en el conjunto de sus actividades y decisiones siendo responsabilidad y obligacin de la Direccin incluir acciones preventivas en el mbito laboral del centro, contando con la participacin en la toma de decisiones de los trabajadores. Su objetivo es prevenir y
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Criterios para la Acreditacin reducir los riesgos entre los pacientes y sus familias y el personal de la organizacin.
GCA 1.1.3 El Centro de Salud posee un plan de prevencin de riesgos laborales, correctamente difundido y actualizado.
GCA 1.1.4 En el plan de prevencin de riesgos laborales se definen las responsabilidades y funciones del personal implicado. PROPSITO (Criterios 1.1.3 a 1.1.4) El Centro de Salud deber disponer de un plan de prevencin de riesgos laborales en el cual debern definirse las responsabilidades y funciones del personal implicado en la prevencin. Asimismo todos los profesionales debern conocer el alcance de las actividades de prevencin, con el objeto de adoptar las medidas oportunas para prevenir incidencias derivadas de las actuaciones que se lleven a cabo. El Centro de Salud deber evaluar el grado de implantacin del plan, modificando su desarrollo mediante las acciones correctoras que se precisen.
GCA 1.1.5 En el Centro de Salud se proporciona a todo el personal la formacin adecuada sobre prevencin de riesgos laborales en aspectos generales y en los relacionados con su puesto de trabajo. PROPSITO La organizacin deber desarrollar procedimientos que permitan que cada uno de los profesionales reciba una formacin terica y prctica suficiente y adecuada en materia de prevencin de riesgos laborales que garantice la seguridad y ausencia de riesgo para la salud de usuarios y profesionales.
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GCA 1.1.6 Las actividades de prevencin llevadas a cabo por el Equipo de Atencin Primaria se recogen en una memoria anual. PROPSITO La organizacin deber elaborar y conservar a disposicin de la autoridad laboral la documentacin relativa a las obligaciones establecidas en la legislacin correspondiente, como es: a) Evaluacin de los riesgos para la seguridad y la salud en el trabajo. b) Medidas de proteccin y de prevencin a adoptar. c) Resultado de los controles peridicos de las condiciones de trabajo y de la actividad. d) Prctica de los controles del estado de salud de los trabajadores. e) Relacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un da de trabajo.
GCA 1.1.7 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos que determinan como detectar y actuar ante acontecimientos indeseables, investigando las causas subyacentes y tomando las medidas adecuadas para evitar que se repitan. PROPSITO La organizacin garantizar, a los trabajadores a su servicio, la vigilancia peridica de su estado de salud en funcin de los riesgos inherentes al trabajo. Tambin deber evitar situaciones de riesgo que de alguna manera puedan afectar a los pacientes mediante el anlisis preventivo peridico y la aplicacin de medidas correctoras.
GCA 1.1.8 La organizacin dispone de mecanismos para prevenir los efectos adversos derivados de los errores diagnsticos que se puedan derivar de la prctica clnica.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La correcta evaluacin del paciente es la clave para seleccionar el procedimiento ms adecuado a realizar. La evaluacin deber tener en cuenta la Historia de Salud de Atencin Primaria del paciente, su estado fsico, el diagnstico y un adecuado anlisis de los riesgos y beneficios para el paciente.
GCA 1.1.9 Para evitar los acontecimientos adversos derivados del uso del medicamento, la organizacin dispone de un catlogo de medicamentos, elaborado de forma participativa y adecuadamente difundido. PROPSITO El anlisis del uso racional de medicamentos revela las prcticas en materia de prescripcin de una organizacin. Una poltica del uso racional aplicada a los procedimientos ms frecuentes, ms caros y de mayor riesgo ayudar a disminuir un uso inadecuado de medicamentos. La existencia de catlogo de medicamentos con una seleccin adecuada de los mismos, con la participacin de los profesionales de la Comisin de Farmacia o instancias superiores del sistema sanitario, facilitar una adecuada prescripcin a los profesionales. Asimismo, un sistema de declaracin de errores de medicacin y reacciones adversas a medicamentos favorecer el proceso de gestin de los mismos.
GCA 1.1.10 Se identifican los procesos o reas de atencin con alto riesgo de producirse acontecimientos indeseables, se toman las medidas preventivas adecuadas y se difunden correctamente a todos los profesionales que integran el Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El Centro de Salud deber prestar asistencia de alto riesgo en aquellas situaciones en la que las necesidades del paciente as lo requieren, utilizando equipos
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de gran complejidad para el tratamiento de stos o con probabilidad de lesionar al paciente. Algunos pacientes se consideran de alto riesgo debido a sus caractersticas, a su condicin o a sus necesidades especiales. Los ancianos, los nios, los pacientes con dificultades cognitivas, inmunodeprimidos y psiquitricos son ms susceptibles de sufrir un acontecimiento indeseable.
GCA 1.1.11 El plan de prevencin de riesgos laborales se evala peridicamente y se analizan los resultados. PROPSITO Los centros debern monitorizar y evaluar de manera peridica la documentacin relativa a los riesgos para la seguridad y la salud en el trabajo, las medidas de proteccin y de prevencin adoptadas, el resultado de los controles peridicos de las condiciones de trabajo y de la actividad, la prctica de los controles del estado de salud de los trabajadores, la relacin de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales que hayan causado al trabajador una incapacidad laboral superior a un da de trabajo, etc.
GCA 1.1.12 El sistema de deteccin de acontecimientos indeseables se evala peridicamente y se analizan los resultados. PROPSITO Se debern garantizar las condiciones de seguridad a profesionales y ciudadanos en todos los procesos asistenciales y no asistenciales mediante la comprobacin del grado de cumplimiento del plan de prevencin de riesgos y su sistema de deteccin de acontecimientos indeseables.
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GCA.1.2 Control de riesgos qumicos. La utilizacin de productos qumicos en los centros sanitarios entraa un riesgo derivado tanto desde la peligrosidad inherente al producto qumico en cuestin, como de la manipulacin, trasvase, administracin o almacenaje que de estos se realice.
GCA 1.2.1 En el Centro de Salud se informa a los miembros del Equipo de Atencin Primaria sobre los riesgos por la utilizacin de productos qumicos para la seguridad y salud de los mismos.
GCA 1.2.2 Se adoptan las medidas necesarias para la proteccin y prevencin aplicables a los riesgos inherentes a la manipulacin, trasvase, administracin y almacenaje de productos qumicos. PROPSITO (Criterios 1.2.1 a 1.2.2) La organizacin deber garantizar las mximas condiciones de seguridad y salubridad exigidas para el uso y manipulacin de los agentes fsico-qumicos que puedan suponer un riesgo para pacientes, familiares y profesionales, informando de sus fichas tcnicas y de seguridad, registro sanitario, exigencias legales, etc.
GCA.1.3 Control de riesgos fsicos. Microclima natural. Los elementos ambientales que forman parte en todo momento de la vida laboral del trabajador pueden convertirse en nocivos para su salud. En los Centros de Salud, el estrs trmico, la iluminacin, el uso de pantallas de visualizacin de datos, el ruido, el humo del tabaco, las radiaciones ionizantes y las no ionizantes, son claros ejemplos causantes de disconfort.
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GCA 1.3.1 Se informa a los miembros del Equipo de Atencin Primaria sobre los riesgos por la exposicin ambiental a agentes fsicos. PROPSITO Los profesionales del Centro de Salud debern conocer el alcance de los trabajos que realizan y los elementos ambientales que le rodean con el objeto de garantizar la seguridad, prevenir riesgos laborales y eliminar factores de riesgo causantes de disconfort.
GCA 1.3.2 Se adoptan las medidas necesarias para la proteccin y prevencin aplicables a la exposicin ambiental a agentes fsicos. PROPSITO El personal del Centro de Salud deber disponer de informacin suficiente para prevenir la accin de agentes fsicos, tanto aquellos que afecten a los usuarios como a los profesionales segn tipo de puesto de trabajo o funcin. Por ello, se dispondrn procedimientos especficos en el centro, perfectamente definidos y difundidos entre el personal, que garanticen la seguridad y salubridad exigidas para el uso de los agentes utilizados y un adecuado grado de confort.
GCA.1.4 Carga fsica y postural. El conjunto de requerimientos psico-fsicos a los que se ve sometido un trabajador a lo largo de su jornada laboral determinarn la aparicin de sobrecarga fsica y fatiga. sta viene determinada por una serie de elementos relacionados con la organizacin (ritmo de trabajo, turnos, jerarquizacin, etc.), condiciones ambientales (temperatura, humedad, etc.) o caractersticas individuales (sexo, edad, condicin fsica, grado de adiestramiento, carga domstica o familiar, etc.), desplazamientos al trabajo y viceversa, la adopcin de posturas forzadas, manipulacin de cargas y movimientos repetitivos, etc. Existen normativas especficas sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a manipulacin, caractersticas del medio de trabajo, exigencias de
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Criterios para la Acreditacin la actividad y condiciones individuales que debern ser consideradas al disear estrategias de prevencin y de vigilancia del riesgo profesional y de sus consecuencias (sobrecarga de columna vertebral y lesiones dorsolumbares).
GCA 1.4.1 Se evalan los riesgos y las consecuencias de la carga fsica y postural en los puestos de trabajo de los miembros del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO La organizacin, con periodicidad definida, deber evaluar de forma global e integrada cada uno de los elementos que influyen de manera decisiva en la aparicin de sobrecarga fsica y fatiga de los profesionales como pueden ser factores de organizacin, condiciones ambientales, caractersticas individuales, desplazamientos al trabajo y viceversa, la adopcin de posturas forzadas, manipulacin de cargas y movimientos repetitivos.
GCA 1.4.2 Se informa a los miembros del Equipo de Atencin Primaria sobre la higiene postural y correcta manipulacin de cargas, adoptando las medidas correctoras necesarias. PROPSITO Los profesionales del centro debern conocer y por ello sern informados de las condiciones de trabajo (variables que definen la realizacin concreta de una tarea) y el entorno en que se realiza con objeto de garantizar la seguridad, prevenir riesgos laborales y eliminar factores de riesgo causantes de disconfort.
GCA.1.5 Carga mental y estrs psicosocial. Las caractersticas objetivas de la tarea son fuente del estrs en el trabajo, modeladas por aspectos subjetivos de la persona. El estrs, pues, depende de las caractersticas de la tarea en cuanto sta no satisface las expectativas del trabajador y supera sus capacidades. Al contrario, si la tarea colma las aspiraciones y es asequible contribuye al bienestar psicolgico y es un importante elemento motivador.
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Entre otros se distinguen tres factores estresantes inherentes a la tarea que son la carga mental, el subempleo y la autonoma en el trabajo. Como carga mental se entiende a la actividad cognitiva que tiene que desarrollar el trabajador para llevar a cabo su tarea. Esta actividad mental est determinada por la cantidad de informacin que hay que analizar y por las caractersticas del trabajador, como edad, formacin, experiencia, etc. El subempleo es la falta de trabajo o el trabajo demasiado sencillo, o de contenido reducido. El primer resultado es la ausencia de exigencias de creatividad y nulidad de oportunidades lo que induce a la desmotivacin, al aburrimiento y a la monotona, extremos nocivos para la salud. En cuanto a la autonoma en el trabajo se entiende como la posibilidad que tiene el trabajador de controlar sus propias tareas mediante la planificacin de objetivos, la definicin de procedimientos y la evaluacin de los resultados.
GCA 1.5.1 Se adoptan las medidas necesarias para evitar la sobrecarga mental y el subempleo entre los miembros del Equipo de Atencin Primaria. PROPSITO El equipo directivo del centro deber ser capaz de identificar aquellos factores organizativos que supongan una prdida de control sobre las tareas realizadas por el trabajador y que puedan ser origen de carga mental o estrs laboral.
GCA.2 CONTROL DE RIESGOS INFECCIOSOS. Las infecciones adquiridas en el seno de la organizacin son de origen multifactorial y son susceptibles de implicar tanto a los pacientes como a los profesionales y a cualquier persona en contacto con los pacientes. Por ello, es esencial que la organizacin inicie y ponga en prctica una poltica coordinada para reducir los riesgos de infecciones nosocomiales en pacientes y profesionales, teniendo en cuenta la situacin mdica del paciente, la realizacin de actos invasivos, el respeto de los procedimientos de higiene, la seguridad del entorno asistencial y los tratamientos antibiticos. La poltica de gestin de los riesgos infecciosos deber incorporar en su definicin a las instancias y a los profesionales implicados. La organizacin deber adoptar medidas para prevenir o reducir el riesgo de infecciones nosocomiales en los usuarios y profesionales.
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GCA.2.1 Poltica de control del riesgo infeccioso. Cualquier centro asistencial por sus especiales caractersticas y procesos que se desarrollan, corre el riesgo de sufrir infecciones. Identificar y reducir los riesgos de adquirirlas es el objeto de la vigilancia prevencin y control de la infeccin nosocomial. El origen multifactorial del problema hace necesaria la adopcin por parte de la organizacin de una serie de medidas dirigidas a combatir el riesgo infeccioso derivado de la actividad mdica, del uso de equipos o dispositivos mdicos, de la utilizacin de antibiticos, de la higiene del centro e incluso del entorno. Por ello, es esencial que la organizacin inicie y ponga en prctica una poltica consensuada y coordinada de reduccin de riesgos infecciosos mediante programas con objetivos especficos, adecuadamente difundidos y evaluados. Entre las medidas que adopte la organizacin son especialmente importantes la informacin y formacin de profesionales en materia de vigilancia, prevencin y control de riesgos infecciosos y la elaboracin de protocolos especficos.
GCA 2.1.1 La organizacin posee una poltica de control de riesgo infeccioso, elaborada por los profesionales, correctamente difundida y evaluada peridicamente. PROPSITO El origen multifactorial del riesgo infeccioso, obliga a disear un programa con objetivos especficos, adecuadamente difundido y evaluado peridicamente, con responsables, que establecern un sistema de registro y desarrollarn actuaciones especficas basadas en la vigilancia, prevencin y control de la infeccin.
GCA 2.1.2 La organizacin posee un programa de prevencin y control del riesgo infeccioso, que incluye la identificacin de reas asistenciales de alto riesgo y la elaboracin de procedimientos preventivos para estas reas, correctamente difundido y evaluado peridicamente.
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PROPSITO La efectividad del programa se fundamentar, entre otras actividades, en la identificacin de pacientes, personal y espacios de alto riesgo para la elaboracin de normativas y procedimientos especficos a estas poblaciones, en la capacidad de captura de datos, registro de los mismos, anlisis peridicos, comunicacin a profesionales internos y agencias externas, en actividades de formacin y en la evaluacin permanente de su efectividad.
GCA 2.1.3 El programa de prevencin y control del riesgo infeccioso se elabora con la participacin de los profesionales, especificando y difundiendo las responsabilidades. PROPSITO Un programa adecuado precisar de un liderazgo eficaz que potencie la participacin conjunta y coordinada de los profesionales, de una asigancin de responsabilidades conformes a la capacidad de decisin de cada participante en el programa y de una comunicacin del mismo al conjunto de la organizacin.
GCA 2.1.4 El Equipo de Atencin Primaria implanta programas de formacin continuada sobre la prevencin del riesgo infeccioso a todos los profesionales, de manera especial a los que se incorporan o ante la aparicin de nuevas tecnologas o procedimientos. PROPSITO El EAP deber establecer y aplicar peridicamente un procedimiento formativo orientado a incrementar el nivel de conocimiento de los profesionales. Para tal fin, se realizarn actividades formativas en materia de prevencin e higiene laboral ante la incorporacin de nuevos profesionales, durante la implantacin de nuevas tcnicas o procedimientos y como actualizacin de conocimientos.
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GCA 2.1.5 El Centro de Salud dispone de un sistema de indicadores para la identificacin y el seguimiento de las infecciones nosocomiales. PROPSITO El Centro de Salud dispondr de un responsable del programa de control de la infeccin nosocomial. Sus competencias incluirn la prevencin y control de las infecciones que puedan transmitirse en el centro a los usuarios y al personal y el establecimiento de un programa de monitorizacin de indicadores clave, que sern analizados y sobre los que se tomarn medidas correctoras cuando se detecten desviaciones.
GCA 2.1.6 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para alertar y gestionar adecuadamente la aparicin de brotes epidmicos. PROPSITO En el Centro de Salud se debern definir unos indicadores mnimos de alerta o clave a controlar y disear los sistemas de monitorizacin ms apropiados para cada uno de ellos. Adems, deber establecer sus propios objetivos segn las caractersticas y recursos propios del centro. El esfuerzo destinado a su monitorizacin solo resultar aceptable si ello va acompaado de las correspondientes maniobras correctoras destinadas a solucionar posibles problemas detectados.
GCA 2.1.7 Se aplican medidas protocolizadas para prevenir la transmisin de infecciones importantes de carcter epidemiolgico de los pacientes al personal. PROPSITO En cumplimiento del deber de proteccin, se deber garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores en todos los aspectos relacionados con el trabajo. A
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estos efectos, se garantizar la prevencin de infecciones trasmisibles de carcter epidemiolgico, mediante la adopcin de cuantas medidas sean necesarias para la proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores, con las especificaciones de informacin, consulta, participacin y formacin de los trabajadores.
GCA.2.2 Control del riesgo infeccioso relacionado con el uso de antibiticos. El programa de control de la infeccin nosocomial es un requerimiento indispensable en el programa de calidad asistencial de los centros. Es fundamental que en cada centro se disee una serie de recomendaciones para el uso racional de los antibiticos, adecuada a sus circunstancias particulares y que se arbitren los mecanismos necesarios para garantizar su difusin y cumplimiento. Si bien el uso racional de antibiticos debe contribuir en lo posible a contener el gasto farmacutico, su objetivo principal es garantizar la mxima eficacia y la menor toxicidad, ejerciendo la menor presin posible sobre el desarrollo de resistencias bacterianas. Algunos conceptos generales en el manejo de los antibiticos parecen favorecer estos objetivos: la diversificacin en su uso, la utilizacin de los antibiticos con espectro ms restringido siempre que sea posible, y la restriccin de los antibiticos ms potentes y modernos para situaciones especficas y bien definidas. Estos aspectos sern decisivos en la posibilidad de mantener un sistema de vigilancia sobre el consumo de los antibiticos y establecer las medidas de intervencin correctoras adecuadas.
GCA 2.2.1 En el programa de prevencin y control del riesgo infeccioso se establecen normas y procedimientos para detectar y prevenir infecciones por grmenes multirresistentes, estableciendo las acciones a adoptar. Los profesionales son adecuadamente informados y formados. PROPSITO La efectividad del programa de prevencin y control del riesgo infeccioso se deber sustentar, entre otras actividades, en la elaboracin de normativas y procedimientos especficos de control ante la identificacin de infecciones por grmenes multirresistentes. El centro dispondr de normas escritas y protocolos.
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GCA 2.2.2 El Centro de Salud posee una poltica de uso racional de antibiticos, con el fin de evitar la aparicin de grmenes multirrresistentes, basndose en el anlisis y seguimiento de la prescripcin de los mismos en las distintas reas asistenciales. PROPSITO El centro dispondr de una poltica de uso racional del medicamento que conlleva que al paciente se le administre en el momento oportuno, durante el periodo de tiempo necesario, la dosis y forma de presentacin farmacutica adecuada, el medicamento seguro, eficaz y de calidad contrastada que ms conviene a su situacin clnica y al menor coste posible para l y la comunidad.
GCA.2.3 Control del riesgo infeccioso en equipamientos y dispositivos mdicos. Una prestacin asistencial de calidad exige el establecimiento de un diagnstico preciso como requisito previo a la formulacin del oportuno plan teraputico. Para ello la organizacin deber contar con los recursos y procedimientos diagnsticos necesarios para la adecuada evaluacin del paciente. Los centros asistenciales desarrollan actividades de riesgo, derivadas de la naturaleza misma de los servicios que se prestan y del entorno en que se producen. Una poltica de gestin de riesgos infecciosos, contar con la aplicacin gil, segura y eficaz de recursos y tratamientos para alcanzar los objetivos teraputicos, garantizando que recursos y procedimientos cumplen la normativa vigente en materia de prevencin de riesgos.
GCA 2.3.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para el mantenimiento de equipos y dispositivos no esterilizables, que son evaluados peridicamente tanto en su nivel de seguimiento como en su eficacia. PROPSITO En el Centro de Salud se deber garantizar las condiciones de seguridad a pacientes, familiares y profesionales durante la utilizacin de equipos y
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procedimientos mdicos, mediante la comprobacin del grado de cumplimiento del pliego de condiciones y especificaciones tcnicas de los dispositivos, y establecer acciones correctoras en caso de existir desviaciones.
GCA.2.4 Prevencin de riesgos infecciosos y medicina del trabajo. El Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, adaptado en funcin del progreso tcnico por la orden de 25 de marzo de 1998 (BOE de 30-3-98 y correccin de errores BOE de 15-4-98), traspone a la legislacin espaola, las Directivas 90/679/ CEE, de 26 de noviembre, 93/88/CEE de 12 de octubre y 95/30/CEE de 30 de junio sobre proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo.
GCA 2.4.1 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos para, en caso de accidentes por exposicin a sangre y lquidos biolgicos, aplicar las actuaciones oportunas e identificar las medidas de prevencin necesarias. PROPSITO Debern existir protocolos de actuacin frente accidentes por exposicin a agentes biolgicos en colaboracin con los servicios de prevencin, que son los encargados de realizar las actividades preventivas, a fin de garantizar la adecuada proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores ante cualquier agente contaminante.
GCA 2.4.2 La organizacin asegura la inmunizacin de los profesionales frente a riesgos especficos de la prctica sanitaria. PROPSITO El Centro de Salud deber disponer de protocolos de vacunacin para los trabajadores, que por su profesin, estn expuestos a riesgos biolgicos, siendo estos informados de la eficacia e inconvenientes tanto de la vacunacin como de la no vacunacin.
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GCA.2.5 Informacin. En el Centro de Salud deber existir un sistema de informacin que garantice los procesos de obtencin, anlisis y utilizacin de datos relacionados con la prevencin y control del riesgo infeccioso, que satisfaga las necesidades de informacin interna y externa de la organizacin. Los resultados obtenidos en esta materia sern una buena medida del esfuerzo y la eficacia con que la organizacin emprende sus mejoras y de la calidad de sus servicios.
GCA 2.5.1 En el Centro de Salud se informa, tanto al Equipo de Atencin Primaria como a los Centros de Salud Pblica, de los resultados del seguimiento del proceso de prevencin y control del riesgo infeccioso. PROPSITO La organizacin deber elaborar, conservar y poner a disposicin de la autoridad competente la documentacin relativa al seguimiento del proceso de prevencin y control del riesgo infeccioso.
GCA.2.6 Supervisin y evaluacin. A partir de los programas que evalan inicialmente los riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores, se implantarn sistemas de informacin adecuados que permitan la elaboracin, supervisin y evaluacin del mapa de riesgos. ste permitir la identificacin y prevencin de las patologas que puedan afectar a la salud, as como har posible un rpido intercambio de informacin para garantizar la mejora continua implantando medidas correctoras cuando se detecten.
GCA 2.6.1 El programa de prevencin y control del riesgo infeccioso es supervisado y evaluado con la periodicidad definida.
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PROPSITO La realizacin y efectividad de los programas de prevencin de riesgo infeccioso debern ser monitorizadas, supervisadas y evaluadas con periodicidad definida, detectando desviaciones y corrigiendo sus causas.
GCA.3 VIGILANCIA SANITARIA. La organizacin pondr en prctica actividades operativas de vigilancia sanitaria. Para ello dispondr de una poltica consensuada y coordinada, destinada a la deteccin de acontecimientos indeseables producidos por la utilizacin de productos sanguneos lbiles, medicamentos, derivados de la sangre, dispositivos mdicos y elementos y productos del cuerpo humano. sta estar plasmada en un programa que implique a todos los profesionales, establezca los mtodos y estructuras de vigilancia, los procedimientos y los mecanismos de respuesta ante una situacin de alerta, as como los mtodos de evaluacin de sus resultados.
GCA.3.1 Poltica de vigilancia sanitaria. Adems de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia peridica de su salud, incluso prolongndola ms all de la finalizacin de la relacin laboral en algunos supuestos, la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud, mediante la elaboracin de protocolos y guas de actuacin, con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencin. El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientfica y la experiencia profesional de los participantes en los grupos de trabajo constituidos para su elaboracin, permitir alcanzar los objetivos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud de los trabajadores. Efectivamente, ya establecido en la Ley General de Sanidad: Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos, la recogida armonizada y peridica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anlisis e interpretacin sistemticos con criterios epidemiolgicos, constituye uno de los instrumentos con que cuenta la salud pblica para poder identificar, cuantificar y
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Criterios para la Acreditacin priorizar, y por lo tanto, disear polticas de prevencin eficaces.
GCA 3.1.1 La organizacin posee una poltica de vigilancia sanitaria, elaborada por los profesionales y aplicada en todas las reas del Centro de Salud. PROPSITO El mbito de actuacin de la poltica de vigilancia sanitaria deber incluir todos los estamentos y profesionales del Centro de Salud, los cuales han de colaborar en los procedimientos de informe y comunicacin de forma activa y coordinada. En esta poltica deber definirse con claridad el contenido y consideracin de vigilancia sanitaria. El mbito de actuacin de la poltica de vigilancia sanitaria deber incluir todos los estamentos y profesionales del Centro de Salud, los cuales han de colaborar en los procedimientos de planificacin, elaboracin y monitorizacin, informe y comunicacin de forma activa y coordinada. En esta poltica deber definirse con claridad el contenido y consideracin de vigilancia sanitaria.
GCA 3.1.2 El Equipo de Atencin Primaria dispone y aplica adecuadamente procedimientos que permiten la localizacin y retirada de los productos y dispositivos sanitarios ante una alerta. PROPSITO Cualquier producto o dispositivo sanitario deber estar inventariado por la organizacin, posibilitando la puesta en marcha de un procedimiento que permita su localizacin e inmovilizacin o retirada en caso de necesidad ante una alerta sanitaria.
GCA 3.1.3 Los profesionales que integran el equipo de atencin primara son informados y formados sobre los procedimientos de vigilancia sanitaria, evalundose su grado de conocimiento en la materia.
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PROPSITO La organizacin garantizar a los trabajadores a su servicio la formacin efectiva y adecuada para su ejercicio profesional y les mantendr informados con periodicidad definida sobre los resultados relevantes en la vigilancia sanitaria.
GCA 3.1.4 El Equipo de Atencin Primaria informa a la estructura directiva y a los organismos competentes de los acontecimientos indeseables detectados. PROPSITO Se dispondrn de polticas consensuadas y coordinadas, destinadas a la deteccin de acontecimientos indeseables, plasmadas en programas que impliquen a todos los profesionales del Equipo de Atencin Primaria, de modo que se deber informar a la estructura directiva del Centro de Salud y a los organismos competentes de los acontecimientos indeseables detectados.
GCA 3.1.5 Toda la informacin sobre vigilancia sanitaria que emiten otras organizaciones, se difunde adecuadamente a los profesionales. PROPSITO Con el objeto de minimizar el impacto de los acontecimientos adversos, el centro deber garantizar para los trabajadores un adecuado grado de informacin sobre los procedimientos a seguir en caso de incidente y los mecanismos de respuesta ante una situacin de alerta.
GCA 3.1.6 El Equipo de Atencin Primaria aplica mecanismos para el control y seguimiento de las enfermedades de declaracin obligatoria.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO Es obligatorio declarar la sospecha de casos nuevos de E.D.O. y de Alertas en Salud Pblica al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Para ello, existir en el centro un protocolo documentado y difundido entre el personal mdico que definir con periodicidad semanal la declaracin de las E.D.O, salvo aquellas que sean consideradas emergencias epidemiolgicas, que sern declaradas inmediatamente.
GCA 3.1.7 El Equipo de Atencin Primaria participa en la notificacin de las alertas en salud pblica. PROPSITO El Centro de Salud establecer mecanismos para la deteccin, notificacin e investigacin de los riesgos y problemas de salud que requieran una respuesta inmediata, notificndolos a travs del Sistema de Alerta en Salud Pblica.
GCA 3.1.8 Los mdicos del Equipo de Atencin Primaria declaran la sospecha de casos nuevos de enfermedades de declaracin obligatoria y de alertas en salud pblica al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. PROPSITO Es obligatorio por parte de los mdicos declarar la sospecha de casos nuevos de E.D.O. y de Alertas en Salud Pblica al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Cada mdico deber remitir un informe semanal de los casos aparecidos, salvo aquellos que sean considerados emergencias epidemiolgicas, que lo sern inmediatamente. Los casos declarados mediante formulario de declaracin E.D.O., sern remitidos a travs del Sistema de Alerta en Salud Pblica. La normativa que regula este aspecto es el Real Decreto 2210/1995 por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. (BOE n 21, de 24 de enero de 1996).
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GCA 3.1.9 El Centro de Salud dispone de un sistema de informacin actualizado para el proceso de vigilancia sanitaria. PROPSITO El Centro de Salud deber de disear y mantener un sistema de informacin y registro que incluya: - registros del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, - registros del sistema de informacin para la gestin de la Atencin Primaria.
GCA.3.2 Evaluacin y mejora. La organizacin definir y aplicar mtodos de evaluacin de los procesos y resultados obtenidos en la vigilancia sanitaria. Garantizar la mejora continua implantando las medidas correctoras oportunas.
GCA 3.2.1 El Centro de Salud dispone de un sistema de indicadores para el seguimiento del proceso de vigilancia sanitaria. PROPSITO Los resultados derivados de los procesos asistenciales debern soportarse sobre programas de monitorizacin, basados en indicadores, que permitirn identificar desviaciones y corregir sus causas, manteniendo la actividad en un estado de mejora permanente.
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RESULTADOS (RES)
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10. RESULTADOS (RES).

RES.1. RESULTADOS EN LOS PACIENTES. RES.2. RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES. RES.3. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD. RES.4. RENDIMIENTO ECONMICO. RES.5. RESULTADOS ASISTENCIALES. RES.5.1 Procesos asistenciales. RES.5.2 Otros procesos sanitarios. RES.5.3 Procesos no sanitarios. RES.5.4 Utilizacin de recursos.
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10. RESULTADOS (RES.)
RES.1 RESULTADOS EN LOS PACIENTES. La organizacin deber disponer de un cuadro de mandos estratgico en el que se expliciten los indicadores de resultados en salud empleados para la monitorizacin, incluyendo un manual que defina la racionalidad de cada uno de los indicadores empleados y las especificaciones tcnicas para su elaboracin. Siempre que sea posible, estos indicadores de resultados de salud sern comparados con los obtenidos en otros Centros de Salud de su Departamento, as como los obtenidos en la Comunidad Valenciana con finalidad o actividad similar. La organizacin deber abordar los resultados en los pacientes mediante medidas de percepcin, a partir de informacin proporcionada por los usuarios de la organizacin, mediante tcnicas directas (encuestas de satisfaccin, grupos focales, etc.) e indirectas (reclamaciones, quejas, felicitaciones, etc.). Estas medidas debern hacer referencia a la percepcin de la organizacin por parte del usuario: imagen general, calidad de productos y servicios, capacidad y conducta de las personas de la organizacin, tiempos de respuesta, etc.
RES 1.1 La organizacin analiza el grado de satisfaccin de los pacientes y usuarios con medidas directas, adoptando las mejoras oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar los resultados obtenidos, con medidas directas, de la satisfaccin y/o resultados en los pacientes, como encuestas y entrevistas. Estas medidas debern ser evaluadas con una periodicidad bianual y se establecern objetivos de mejora en los indicadores que lo requieran segn metodologa de los ciclos de evaluacin. Las medidas debern hacer referencia como mnimo a tres de los siguientes apartados: 1. Acceso a las distintas reas asistenciales (urgencias, consultas, actuaciones quirrgicas, etc.). 2. Calidad percibida de la asistencia y su continuidad.
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3. Calidad percibida del tiempo de respuesta de la prestacin asistencial. 4. Calidad percibida del respeto de los derechos del paciente. 5. Calidad percibida respecto a restauracin y confort. 6. Calidad percibida de la informacin recibida sobre diagnstico, tratamientos, participacin en decisiones asistenciales, identificacin del personal, gestin administrativa, etc. 7. Calidad percibida sobre el trato personal. Podr incluir entre las anteriores, medidas sobre: a) Facilidad de comprensin de la informacin. b) Resolucin de conflictos. c) Seguridad personas y bienes. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - ndice de satisfaccin.
RES 1.2 La organizacin analiza el grado de satisfaccin de los pacientes y usuarios con medidas indirectas, adoptando las mejoras oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar los resultados obtenidos, con medidas indirectas, de la satisfaccin y/o resultados en los pacientes a travs de la voz del cliente. Estas medidas debern ser evaluadas con una periodicidad semestral y se establecern objetivos de mejora en los indicadores que lo requieran segn metodologa de los ciclos de evaluacin. Se realizarn los resultados obtenidos por el Servicio de Atencin e Informacin al Paciente, especialmente en la gestin de reclamaciones, quejas, sugerencias, felicitaciones y tiempos de contestacin desglosados segn las siguientes variables: - tipos de gestin: quejas, reclamaciones, sugerencias y felicitaciones, - motivos de las reclamaciones, - reas de las reclamaciones, - quejas: nmero de las mismas, - reclamaciones: nmero de las mismas, - porcentaje de reclamaciones resueltas en menos de 30 das, - demora media de las reclamaciones resueltas.
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Criterios para la Acreditacin Asimismo, deber identificar las reas de mejora tras el anlisis de estas medidas de percepcin indirecta, incluyendo el ajuste del proceso y comunicacin a los profesionales implicados en el mismo. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Tasa de variacin interanual del nmero de reclamaciones presentadas contra el Departamento.
RES.2 RESULTADOS EN LOS PROFESIONALES. La organizacin deber abordar los resultados en los profesionales a partir de informacin proporcionada por las personas que integran la organizacin, mediante tcnicas directas (encuestas de satisfaccin, grupos focales, entrevistas, evaluaciones de rendimiento estructuradas, etc.) e indirectas (indicadores, quejas, etc.). Estas medidas debern hacer referencia a la percepcin de la organizacin por parte de los profesionales que la integran: motivacin, satisfaccin, logros, implicacin, servicios que la organizacin proporciona a estas, etc.
RES 2.1 La organizacin analiza el grado de satisfaccin de sus profesionales con medidas directas, adoptando las mejoras oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar los resultados obtenidos, con medidas directas, de la satisfaccin y motivacin de los profesionales. Estas medidas debern ser evaluadas con una periodicidad bianual y se establecern objetivos de mejora en los indicadores que se requiera segn metodologa de los ciclos de evaluacin. Las medidas han de hacer referencia a los siguientes apartados: 1. Carga del trabajo. 2. Condiciones ergonmicas de trabajo. 3. Delegacin y asuncin de responsabilidades. 4. Participacin en la definicin de objetivos. 5. Plan de acogida.
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6. Formacin continuada. 7. Trabajo en equipo. 8. Reconocimiento de la competencia profesional. 9. Reconocimiento de los mritos individuales y colectivos. 10. Promocin e incentivacin. 11. Prevencin de riesgos (seguridad e higiene). 12. Tecnologa y medios disponibles. 13. Monotona en el trabajo. 14. Respeto de los derechos personales. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - ndice de satisfaccin.
RES 2.2 La organizacin analiza el grado de satisfaccin de sus profesionales con medidas indirectas, adoptando las mejoras oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar los resultados obtenidos, con medidas indirectas, de la satisfaccin y rendimiento de las personas que integran su organizacin. stas debern ser evaluadas con una periodicidad anual y se establecern objetivos de mejora en los indicadores que se requiera segn metodologa de los ciclos de evaluacin. Estos indicadores pueden hacer referencia a: absentismo laboral, accidentes laborales, huelgas y demandas, quejas, rotacin del personal, etc. Asimismo, deber identificar las reas de mejora tras el anlisis de estos indicadores, incluyendo el ajuste del proceso y la comunicacin a los profesionales implicados en el mismo. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - ndice de absentismo por incapacidad temporal de carcter no profesional.
RES.3 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD. La organizacin deber abordar el impacto de la intervencin corporativa directa de la organizacin en la comunidad y evaluar la percepcin que la sociedad
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Criterios para la Acreditacin tiene de la institucin asistencial mediante mtodos externos e internos. Estas medidas debern hacer referencia a la percepcin de la organizacin por parte de la sociedad, actividades como miembro responsable de la sociedad; implicaciones en las comunidades donde opera, actividades encaminadas a reducir o evitar las molestias y daos provocados por su actividad, informacin sobre sus actividades para contribuir a la preservacin y al mantenimiento de los recursos, etc.
RES 3.1 La organizacin analiza la calidad percibida de sus servicios por parte de la sociedad, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar los resultados, con medidas directas e indirectas, de la percepcin de la organizacin por parte de la sociedad. Estas medidas debern ser evaluadas con una periodicidad bianual y se establecern objetivos de mejora en los indicadores que lo requieran segn metodologa de los ciclos de evaluacin. Las medidas han de hacer referencia a los siguientes apartados: 1. Comunicacin con clientes, proveedores y la comunidad. 2. Colaboracin en programas comunitarios de entidades locales, autonmicas y estatales. 3. Colaboracin en foros de educacin (universidad, colegios, asociaciones, centros de salud, etc.). 4. Colaboracin en ayuda humanitaria y voluntariado. 5. Colaboracin con asociaciones de enfermos y familiares. 6. Colaboracin para reducir el impacto ambiental de sus instalaciones y procesos asistenciales, ahorro energtico y de agua, etc. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - N de actividades realizadas en la comunidad. - N de felicitaciones recibidas. RES.4 RENDIMIENTO ECONMICO. Comprende los resultados financieros y econmicos de la organizacin. Fundamentalmente se analizarn y evaluarn los logros que est alcanzando la
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organizacin en relacin con el rendimiento planificado, los resultados determinados como logros esenciales y que pueden medirse tanto a corto plazo como, con relacin a la estrategia, a largo plazo. Para esta evaluacin la organizacin utilizar los indicadores econmicos sistematizados que habr ido desplegando a lo largo de la gestin monitorizada de las actividades del centro.
RES 4.1 La organizacin analiza los resultados econmicos, adoptndose las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber conocer y analizar sus resultados econmicos. Para ello, dispondr de sistemas de informacin sanitaria y/o sistemas de contabilidad adecuados, estableciendo de forma anual las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Importe por Unidad Farmacutica Ponderada. - Saldo terico de la cuenta de resultados previsto al inicio del ejercicio.
RES.5 RESULTADOS ASISTENCIALES. La organizacin deber abordar los resultados clave de su rendimiento en los procesos asistenciales y sanitarios mediante mediciones realizadas de la efectividad y eficiencia en la prestacin de servicios, desempeo de las polticas sanitarias, as como en el logro de objetivos y metas.
RES.5.1 Procesos asistenciales. La organizacin deber analizar los resultados clave de su rendimiento correspondientes a la estrategia y planificacin y aquellos relativos a los procesos asistenciales clave, para conocer que logros est alcanzando en relacin al rendimiento planificado. Se establecern medidas operativas e indicadores para supervisar, entender, predecir y mejorar los resultados obtenidos.
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RES 5.1.1 La organizacin analiza la efectividad del proceso de accesibilidad del paciente a la asistencia, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del proceso de accesibilidad a la asistencia sanitaria, disminuyendo las demoras en las consultas, en las pruebas y exploraciones y en las intervenciones de ciruga menor realizadas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Porcentaje de pacientes que esperan ms de 2 das para una visita en Atencin Primaria. - Espera media en pruebas y exploraciones.
RES 5.1.2 La organizacin analiza la efectividad del proceso de evaluacin inicial del paciente, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del proceso de evaluacin inicial del paciente, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - % Cumplimiento de los criterios de inclusin.
RES 5.1.3 La organizacin analiza la adecuacin de la prescripcin farmacutica, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la adecuacin de la prescripcin farmacutica alrededor de los grupos teraputicos de mayor peso en la prestacin
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farmacutica con la finalidad de mejorar la calidad asistencial y el uso racional del medicamento. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Novedad teraputica sin aportacin relevante ltimos cinco aos. - Dosis Diaria Definida (DDD) de omeprazol respecto DDD inhibidores bomba protones. - DDD (diurticos + betabloqueantes + asociaciones) respecto antihipertensivos. - DDD IECAS respecto (IECAS + ARA II). - DDD penicilinas respecto antibiticos (J01). - DDD ibuprofeno respecto subgrupo M01A. - Nmero de DDD/1000 habitantes/da (DHD) tranquilizantes e hipnticos. - DHD antidepresivos.
RES 5.1.4 La organizacin analiza la efectividad del proceso de continuidad asistencial del paciente, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del proceso de continuidad asistencial del paciente por derivacin a otros niveles asistenciales, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - ndice de cumplimentacin de interconsultas. - ndice de recepcin de interconsultas. RES 5.1.5 La organizacin analiza la efectividad de los protocolos y guas clnicas implantadas en el centro, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad de los protocolos y guas clnicas implantadas en el centro, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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Criterios para la Acreditacin Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Diseo e implantacin de guas clnicas. - Grado de seguimiento de los protocolos, vas y guas clnicas. - Protocolos/guas clnicas conjuntas con especializada.
RES 5.1.6 La organizacin analiza la efectividad de la atencin al paciente terminal, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad de la atencin al paciente terminal, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Pacientes terminales en seguimiento protocolizado.
RES 5.1.7 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los procesos clave que pueden identificarse en un centro de Atencin Primaria, son: - Citacin de pacientes. - Consulta de pacientes, tanto en el centro (consultas) como en el domicilio (visitas). - Derivacin de pacientes. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Presin asistencial (PA). - Intensidad de uso (IU).
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- Porcentaje de usuarios no citados. - Relacin consultas a demanda/consultas concertadas. - Relacin visitas a demanda/visitas concertadas. - Consulta a adultos. - Consulta de nios. - Historias de salud de Atencin Primaria abiertas. - Porcentaje de derivaciones a asistencia especializada. - Porcentaje de derivaciones para diagnstico.
RES 5.1.8 La organizacin analiza la duracin media de las consultas a demanda, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la duracin media de las consultas, en minutos, estableciendo las medidas oportunas de mejora. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - 10 Minutos por consulta a demanda.
RES 5.1.9 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Anlisis Clnicos, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Anlisis Clnicos, adoptando las medidas de mejora oportunas. Se considerarn procesos claves, al menos, la extraccin de muestra, la solicitud de pruebas diagnsticas y la recepcin y distribucin de informes. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Calidad de las solicitudes. - Calidad de las muestras.
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RES 5.1.10 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Anatoma Patolgica, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Anatoma Patolgica, adoptando las medidas de mejora oportunas. Se considerarn procesos claves, al menos, la extraccin de muestra, la solicitud de pruebas diagnsticas y la recepcin y distribucin de informes. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Calidad de las solicitudes. - Calidad de las muestras.
RES 5.1.11 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Radiodiagnstico, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave y controles de calidad relacionados con el Servicio de Radiodiagnstico, adoptando las medidas de mejora oportunas. Se considerarn procesos claves, al menos, la solicitud de pruebas diagnsticas y la recepcin y distribucin de informes. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Calidad de las solicitudes.
RES 5.1.12 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de ciruga menor, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de ciruga menor, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Pacientes intervenidos en seguimiento protocolizado.
RES 5.1.13 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave para Atencin Primaria desarrollados en el Servicio de Farmacia del Departamento, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el Servicio de Farmacia del Departamento, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Reuniones de la Comisin de Uso Racional de Medicamentos. - Sesiones farmacoteraputicas realizadas en los Centros de Salud del Departamento. - Actividades desarrolladas en materia relacionada con el uso adecuado del medicamento. - Consultas realizadas por los miembros del equipo de Atencin Primaria. - Rotura de stocks. - Caducidad de medicamentos.
RES 5.1.14 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el mbito de nutricin y diettica, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el mbito de nutricin y diettica, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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Criterios para la Acreditacin El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Pacientes con necesidades nutricionales identificadas en seguimiento protocolizado.
RES 5.1.15 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en la Unidad de Rehabilitacin y Fisioterapia, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de rehabilitacin y fisioterapia, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Sesiones por usuario. - Porcentaje de usuarios atendidos por mdico rehabilitador.
RES 5.1.16 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de urgencias, dentro del horario del centro, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de urgencias del centro, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Consultas por urgencias al da. - Porcentaje de visitas. - Porcentaje de derivacin a urgencias hospitalarias.
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RES 5.1.17 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de urgencias, fuera del horario del centro, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de urgencias del centro, fuera del horario del mismo, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Consultas por atencin continuada al da. - Porcentaje de visitas. - Porcentaje de derivacin a urgencias hospitalarias.
RES 5.1.18 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de recepcin-administracin, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de recepcin-administracin, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - ndice de planificacin personal de citacin/contactos.
RES 5.1.19 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de atencin a adultos, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados
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Criterios para la Acreditacin en el rea de atencin a adultos, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Vacunacin contra la gripe. - Vacunacin contra el ttanos-difteria. - Vacunacin de la hepatitis B a grupos de riesgo. - Prevencin, control y seguimiento de la hipertensin arterial. - Prevencin, control y seguimiento de la hiperlipemia. - Prevencin, control y seguimiento de la diabetes. - Prevencin, control y seguimiento de la EPOC. - Prevencin, control y seguimiento de personas VIH+. - Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados. - Prevencin y deteccin de problemas de salud en el anciano (frgil o de alto riesgo). - Prevencin y deteccin de problemas de salud mental. - Prevencin y control de la tuberculosis. - Control de la teraputica anticoagulante oral.
RES 5.1.20 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de atencin peditrica, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de atencin peditrica, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Deteccin precoz de metabolopatas. - Vacunaciones infantiles. - Supervisin del desarrollo infantil. - Educacin para la salud en la escuela.
RES 5.1.21 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de atencin a la mujer, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de atencin a la mujer, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Captacin y valoracin de la mujer embarazada. - Preparacin al parto. - Visita en el primer mes postparto. - Educacin sexual y planificacin familiar (informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos). - Conocimiento del estado vacunal de la rubola. - Atencin a la mujer en el climaterio. - Prevencin del cncer de cervix. - Prevencin de cncer de mama. - Prevencin del cncer de endometrio.
RES 5.1.22 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en la Unidad de Odontologa Preventiva, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en la Unidad de Odontologa Preventiva, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Presin asistencial. - Pacientes con selladores.
RES 5.1.23 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de trabajo social, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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Criterios para la Acreditacin PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de trabajo social, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Presin asistencial en el centro. - Presin asistencial a domicilio.
RES 5.1.24 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de formacin e investigacin, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en el rea de formacin e investigacin, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Impacto de la oferta de formacin entre los profesionales sanitarios. - Proyectos de investigacin desarrollados en el centro. - Publicaciones cientficas.
RES 5.1.25 La organizacin analiza el resultado de los procesos clave desarrollados en las unidades de apoyo a la Atencin Primaria, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar el resultado de los procesos clave desarrollados en las unidades de apoyo a la Atencin Primaria, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Actividades desarrolladas en las unidades de apoyo.
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RES.5.2 Otros procesos sanitarios. RES 5.2.1 La organizacin analiza la efectividad de las polticas sanitarias de aplicacin en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todas las polticas sanitarias mediante la definicin de indicadores. Se priorizarn aquellas polticas de mayor relevancia que son aplicadas en el centro, acordadas por los profesionales, pero tambin ponderadas por la opinin del sector gerencial. Se contemplarn las siguientes: - poltica de uso racional del medicamento, - poltica de uso racional de antibiticos, - poltica de control del riesgo infeccioso en actividades de ciruga menor e instrumentales, - poltica de vigilancia sanitaria, - poltica de gestin de las Historias de Salud de Atencin Primaria, - polticas de ensayos clnicos, La organizacin adoptar las medidas necesarias para conseguir unos resultados ptimos. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Actualizacin de las polticas sanitarias definidas.
RES 5.2.2 La organizacin analiza la efectividad de los procedimientos sanitarios de mayor relevancia aplicados en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos los procedimientos sanitarios de mayor relevancia que son aplicados en el centro, mediante definicin de indicadores de monitorizacin, especialmente
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Criterios para la Acreditacin aquellos que tienen en cuenta aspectos como: - gestin de pacientes: admisin, informacin y participacin en la asistencia, consentimiento informado, continuidad de la asistencia, flujos de pacientes, derivacin a otros Centros Sanitarios, etc., - emisin, transmisin adecuada y segura de los informes diagnsticos, - deteccin y actuacin ante acontecimientos indeseables, - deteccin y prevencin de infecciones por grmenes multirresistentes, - alerta y gestin ante la aparicin de brotes epidmicos, - gestin de accidentes por exposicin a sangre y lquidos biolgicos - localizacin y retirada de los productos y dispositivos sanitarios ante una alerta. La organizacin adoptar las medidas necesarias para conseguir unos resultados ptimos. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Implantacin de procedimientos. - Evaluacin de procedimientos.
RES 5.2.3 La organizacin analiza los resultados de la revisin de la calidad formal y de contenido de la Historia de Salud de Atencin Primaria, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar con una periodicidad anual los resultados de la revisin de la calidad formal y de contenido de la Historia de Salud de Atencin Primaria, mediante indicadores de grado de registro de la Historia de Salud de Atencin Primaria, adoptando tras su evaluacin las medidas de mejora oportunas. Entre los indicadores se deber incluir la determinacin de datos clnicos mnimos que debern constar en la Historia de Salud de Atencin Primaria (anamnesis, diagnstico prinicipal, listado de problemas, plan de actuacin, etc.). El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Grado de cumplimentacin de la Historia de Salud de Atencin Primaria.
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RES 5.2.4 La organizacin analiza la efectividad del procedimiento de consentimiento informado, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del procedimiento de consentimiento informado, mediante indicadores de monitorizacin, adoptando las medidas de mejora oportunas. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Existencia del consentimiento informado. - Cumplimentacin del consentimiento informado.
RES 5.2.5 La organizacin analiza la efectividad del sistema de deteccin de acontecimientos indeseables, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del sistema de deteccin de acontecimientos indeseables, mediante indicadores centinela, adoptando las medidas de mejora oportunas. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Iniciativas documentadas de garanta de seguridad asistencial.
RES 5.2.6 La organizacin analiza el resultado del seguimiento del nivel de infecciones, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la efectividad del sistema de control de infecciones mediante indicadores centinela, adoptando las medidas de mejora oportunas, segn la poltica definida para la reduccin de riesgos de infecciones en
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Criterios para la Acreditacin pacientes y profesionales. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Tasa de prevalencia de la infeccin nosocomial.
RES 5.2.7 La organizacin analiza la calidad de la informacin registrada en los sistemas de informacin existentes, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber analizar la calidad de los datos que se capturan a travs de los distintos sistemas de informacin con la finalidad de mejorar la fiabilidad de su anlisis, aumentando la capacidad para tomar decisiones basadas en ellos. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Indicador de correcta asociacin talonario recetas- prescriptor en GAIA. - ndice de utilizacin de la Historia de Salud de Atencin Primaria electrnica. - Registro Nominal Vacunal. - Visado electrnico.
RES.5.3 Procesos no sanitarios. La organizacin deber conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todos los procesos claves no sanitarios aplicados en los distintos servicios/unidades y adoptar las medidas necesarias para conseguir unos resultados ptimos.
RES 5.3.1 La organizacin analiza la efectividad de las polticas no sanitarias de aplicacin en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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PROPSITO La organizacin deber conocer y mejorar progresivamente la efectividad de las polticas no sanitarias de aplicacin en el Centro acordadas por los profesionales y ponderados por la opinin del sector gerencial. Las polticas a contemplar sern: - poltica de comunicacin (externa e interna) - poltica de prevencin de riesgos, - poltica de calidad. La organizacin adoptar las medidas necesarias para conseguir unos resultados ptimos. El indicador propuesto para la valoracin del criterio es: - Actualizacin de las polticas no sanitarias definidas.
RES 5.3.2 La organizacin analiza la efectividad de todos los planes en el Centro de Salud, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber conocer y mejorar progresivamente la efectividad de los planes de aplicacin en el centro, acordadas por los profesionales y ponderados por la opinin del sector gerencial. Los planes a contemplar sern: - plan estratgico, - plan anual de gestin, - plan de calidad, - plan de formacin, - plan de prevencin de riesgos, - plan de proteccin contra incendios y catstrofes o plan de emergencias, - plan de gestin de residuos, - plan logstico, - plan de aprovisionamiento, - plan de gestin de la informacin, - plan de acogida. La organizacin adoptar las medidas necesarias para conseguir unos
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Criterios para la Acreditacin resultados ptimos. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Monitorizacin de las lneas de actuacin definidas en los planes implantados en el centro. - Consecucin de los objetivos definidos en los planes implantados en el centro.
RES.5.4 Utilizacin de recursos. La organizacin deber conocer la adecuacin de la utilizacin de los recursos para disear estrategias que mejoren su eficiencia y aplicar las acciones de mejora necesarias para la optimizacin de los mismos.
RES 5.4.1 La organizacin optimiza la utilizacin de los recursos, adoptando las medidas de mejora oportunas. PROPSITO La organizacin deber conocer la adecuacin de la utilizacin de los recursos para introducir estrategias que mejoren su eficiencia. Los resultados de los indicadores se utilizarn para estudiar las posibles desviaciones y actuar en aquellos procesos en los que la variabilidad sea importante. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Derivaciones a urgencias de hospital desde el rea de urgencias y/o PAC (si el Centro de Salud dispone de ste), - Consultas de enfermera en Atencin Primaria a domicilio, - Oferta de consultas en horario vespertino en Atencin Primaria.
RES 5.4.2 La organizacin analiza a travs de indicadores la calidad asistencial de sus prestaciones, adoptando las medidas de mejora oportunas.
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PROPSITO La organizacin deber conocer la adecuacin de la utilizacin de los recursos para introducir estrategias que mejoren su eficiencia. Los resultados de los indicadores se utilizarn para estudiar las posibles desviaciones y actuar en aquellos procesos en los que la variabilidad sea importante. Los indicadores propuestos para la valoracin del criterio son: - Utilizacin de la Historia de Salud de Atencin Primaria. - Resolucin de consultas.
376

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Criterios para la Acreditacin

CRITERIOS PARA LA ACREDITACIN SANITARIA EN ATENCIN PRIMARIA

Criterios para la Acreditacin

Rafael Blasco Castany Conseller de Sanitat

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Rafael Peset Prez Subsecretario de Sanitat

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

59 89 131 169 181 225 305

CAPTULO 8: CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS)

DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO)

Criterios para la Acreditacin

1. DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO).

Criterios para la Acreditacin

1. DIRECCIN Y GESTIN DE LA ORGANIZACIN (DGO)

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH)

Criterios para la Acreditacin

2. GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH).

Criterios para la Acreditacin

2. GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH).

GRH.1 PLANIFICACIN DE LOS RECURSOS HUMANOS.

GRH.2 GESTIN DE LOS RECURSOS HUMANOS.

Criterios para la Acreditacin

GRH.3 INCORPORACIN DE PERSONAL.

Criterios para la Acreditacin

GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.

GRH.8 RESPONSABILIZACIN Y RECONOCIMIENTO.

GRH.8.1 Delegacin de responsabilidades. La organizacin deber establecer un sistema para la delegacin de

DGO.6 RECURSOS Y ALIANZAS.

GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GLF)

Criterios para la Acreditacin

3. GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GFL).

Criterios para la Acreditacin

3. GESTIN DE FUNCIONES LOGSTICAS (GFL).

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

Criterios para la Acreditacin

GFL.11 TRANSPORTE. El transporte de personas y bienes a/desde la organizacin, deber organizarse

GFL.12 CONFORT. La organizacin deber garantizar y proporcionar un entorno adecuado para

preservar la intimidad y dignidad del paciente promoviendo la sensibilidad y el respeto hacia l.

GFL.14 ESTERILIZACIN. La organizacin deber garantizar que los procesos de esterilizacin se

GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC)

Criterios para la Acreditacin

4. GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC).

Criterios para la Acreditacin

4. GESTIN DE LA INFORMACIN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC).

GIC.1 PLANIFICACIN Y GESTIN DE LA INFORMACIN.

GIC.2 CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE GESTIN DE LA INFORMACIN.

Criterios para la Acreditacin

GIC.5 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA DE SALUD DE ATENCINPRIMARIA.

Criterios para la Acreditacin

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Criterios para la Acreditacin