Videocirurgia: O que videocirurgia? Se a gente for ver mesmo a palavra existe a laparotomia e a laparoscopia.

. A laparotomia uma abertura da cavidade abdominal para se ter acesso as vsceras. Qualquer tipo de acesso voc precisa de uma laparotomia. Lparos quer dizer abdmen, tomia seria a seco do abdmen, scopia seria uma viso da cavidade abdominal sem necessariamente ter que abrir essa cavidade, voc conseguir fazer procedimentos dentro da cavidade abdominal por micro incises ou quase sem nenhuma interveno na parede abdominal. Como que se faz isso? Atravs de trocartes. Foram pequenas invenes que foram se acoplando, nada da videocirurgia aconteceria se no fosse a tecnologia O avano da vdeocirurgia veio com o avano da tecnologia seja no sistema de lentes ticas que conseguem me dar um aumento daquela estrutura. Por exemplo, na vdeocirurgia eu consigo ver o ducto cstico 16 vezes maior do que eu consigo ver na via aberta. Eu consigo ver detalhes, definir bem o que uma artria maior de uma artria menor, seccionar bem artrias sem pegar estruturas vizinhas, a olho nu, na cirurgia aberta no temos essa nitidez. O sistema de luz fria que eu preciso para ta vendo dentro da cavidade, ento assim, a luz incandescente ela esquenta e queimaria as estruturas, ento veio a luz de Shenon que uma luz fria que uma luz que consegue iluminar e no esquentar. A imagem do abdmen transmitida pelas lentes que tem uma cmera de fibra tica que leva at o monitor. Antigamente, vocs vo ver na histria, que a primeira vez que se colocou a viso do abdmen sem abrir, foi atravs de um tubozinho que colocava o olho e voc ficava vendo dentro s para dar o diagnstico. A partir da fibra tica, conseguiu-se acoplar uma cmera essa cmera conseguiu transmitir a imagem para o monitor. No histrico, em 1901 foi o primeiro procedimento laparoscpico por Kelling, vocs podem ver que uma coisa antiga, por que de 1900 pra c mais de 100 anos. Kelling foi o primeiro que fez aquilo que eu falei, colocou um tubo com lentes e atravs dele ele tentou dar diagnsticos. Jacobeus foi quem fez a primeira laparoscopia em humanos em 1911.

Em 1692 Semm que considerado o pai da laparoscopia que um ginecologista e fez a primeira laqueadura tubria. Em 1974 na Alemanha foi feita a primeira cirurgia ginecolgica com Semm. Em 1983 Semm junto com Mouret na Frana, realizaram a primeira apendicectomia. Em 1987 Foi a primeira cirurgia de vescula biliar e em 89 foi a primeira cirurgia no Brasil. Ai que est a questo, vocs podem perceber que com o passar do tempo os procedimentos foram aumentando de complexidade, em 1901 era s diagnstico, nessa poca eu no tinha instrumental para realizar uma laparoscopia. Mas a tcnica foi crescendo juntamente com a tecnologia e em 80 e 90 comearam a a ser feito as colecistectomia, apendicectomia...E hoje possvel fazer grandes cirurgias como gastrectomia, esofagectomia, cirurgias de tireide, acesso ao rim... Tudo possvel se fazer com vdeo hoje desde que haja um treinamento especfico. No esquecendo que, um cirurgio que faz videocirurgia ele tem que saber fazer a cirurgia aberta, pois ele ta dependendo de um material e se esse material quebra (se a cmera quebra, se a tica quebra) ele vai ter que abrir o paciente para terminar a cirurgia Com aprendizado da videocirurgia os materiais foram melhorando, os trocartes foram melhorando, as pinas , a imagem e voc no tinha isso no passado. Hoje voc j sai da residncia sabendo a videolaparoscopia diminuindo a curva de aprendizagem ( em que os cirurgies tinham que voltar do zero para aprender a videocirurgia) e com isso diminuindo tambm a mortalidade. Outras cavidades tambm foram possveis de serem feitas cirurgias por vdeo, como o trax, articulaes, coluna, cavidade craniana e etc. Ento nas caractersticas temos, a imagem que de melhor resoluo, estruturas bem pequenas eu consigo ver melhor sem ter que seccionar. A luminosidade bem melhor, no havendo problemas com o foco. Existe o acompanhamento visual, toda a equipe fica de olho, se ta sangrando ou no, por exemplo. Manobras mais precisas, estrutura melhores identificadas, seces e ligaduras melhores feitas. O uso de eletrocautrios tanto bipolar como monopolar e o que foi muito bom para a videocirurgia.

Existem eletrocautrios bipolares que cauterizam e seccionam. Hoje tambm possvel fazer uma ultra-sonografia com a ponta de uma pina. Vantagens : todo mundo acha que a esttica a maior vantagem, mas no , as vezes voc tem uma cirurgia que mais difcil ser feita por videocirurgia, pois a pina longa e fica tudo invertido como se eu tivesse operando um espelho, se eu quero colocar a pina para trs eu tenho que colocar a minha mo para frente, isso vocs vo ter a oportunidade de ver na caixa preta na prtica, se eu quero colocar pra direita eu tenho que colocar a mo para esquerda, ento s com o tempo a nossa mente vai se acostumando com a idia e vai ficando mais medular. Ento ela uma cirurgia mais difcil e as vezes demora mais, mas no outro dia voc visita o paciente e v que ele no est sentindo nada e voc v que ela realmente vale a pena, tem menos lio paraltico, menos infeco de ferida operatria, essa a maior vantagem da vdeo. Isso ate um pouco ruim por que o paciente acha q no foi operado e quer fazer exageros. Diminui tambm essas grandes hrnias incisionais, difcil de dar uma hrnia e quando d muito pequena, por que o paciente deve ter feito algum esforo no ps-operatrio. Menor quantidade de aderncias, o trauma menor, menor tempo de internao o que gera um menor custo e tambm uma melhor esttica. Como funciona a videocirurgia? A gente tem um laparoscpio que uma lente de laparoscopia, um sistema tico que acoplado na cmera e essa cmera eu consigo manipular e colocar no local que eu quero. Tem a fonte de luz (luz Shenon) que vai iluminar todo o sistema. Sistema de vdeo-gravao, hoje eu consigo gravar toda a cirurgia e em casa olhar e ver o que eu poderia melhorar ou no, naquele procedimento. E o principal que o insuflador. Lembrando que a gente precisa de campo cirrgico, precisamos de espao para trabalhar. A parede abdominal ta em cima da ala, que est em cima do peritnio, ta tudo colado um no outro. Mas existe uma cavidade virtual, se eu insuflar alguma coisa ali eu vou ganhar um espao, e onde entra o insuflador que vamos fazer um pneumoperitneo que gs no peritnio. Eu vou insuflar gs dentro do peritnio para afastar a parede abdominal das vsceras e me dar uma curva de espao para poder trabalhar. Sem o insuflador voc no faz a videocirurgia. E o gs que a gente utiliza o CO2.

Por qu? Por que o CO2 no inflamvel e se dissipa melhor pelos tecidos, ou seja, d menos embolia. Se usar o O2 no paciente e depois usar o eletrocautrio eu vou explodir a cavidade do paciente. O cirurgio tem que aprender a manipular os materiais, fazer todas as conexes, saber montar o instrumental cirrgico, voc no pode converter a cirurgia em uma via aberta por no saber manipular o equipamento. O material muito parecido com o do aberta, lgico que menos gama de material, hoje se voc vai fazer uma cirurgia de vescula voc usa 3 pinas, na aberta se usa muito mais.As pinas so bem semelhantes, temos a hemosttica, que tem os mesmos anis que a convencional e a ponta dela quem muda, que pode ter o formato de uma tesoura, de uma pina hemosttica, de uma apreenso, de uma baby cook, de um jotinha, Tem o clipador que faz a ligadura, pode-se fazer com fios, mas a maioria faz com clipe que so de titnio, prendem o vaso e no sangra, o que d uma acelerada maior na cirurgia. Mas uma obrigao saber dar ponto porque se o clipador quebrar voc poder solucionar de outra forma. Trocarteres so os portais, como eu disse que insuflava dentro da cavidade, e eu vou colocar e tirar a pina o tempo todo na cirurgia, esse gs pode ir vazando, ai seca e eu no tenho como operar. Ento existem os trocarteres que so portais, que vo ter um sistema de vlvula que no deixam o ar sair, s deixa a pina entrar. Quando eu tiro pina a vlvula entra em ao e no deixa o gs sair. Existe um trocarter que o de primeira puno que depois que voc faz o pneumoperitnio, vou precisar colocar esse primeiro trocarter e eu no vou ta vendo nada la dentro. A primeira puno a que pode dar mais complicaes pois s cegas. Tem que ser um trocarter que me de uma segurana que o de Hanson, que tem um dispositivo na ponta, que sai uma lmina e quando ela ultrapassa a parede que no tem resistncia nenhuma, essa lmina se esconde e no volta mais. Ento se eu for alm do que eu posso ir, ela no vai perfurar a ala pois a lmina ela retrada. Esses trocarte descartvel na maioria das vezes pois o permanente pode estar com falha e eu no posso correr esse risco. Etapas da cirurgia: a primeira coisa que eu vou fazer isso aqui eu preciso de espao, a cavidade abdominal ta l em cima o tero ta l embaixo, e eu tenho todo esse espao para trabalhar, vai entrando a tica com a luz e vai fazendo o pneumoperitnio,vai

afastando a parede abdominal das estruturas. A agulha de Veres para fazer o pneumoperitonio, o trocarter s entra depois que o pneumoperitonio estiver instalado. Para coloca o gs eu preciso de uma agulha, que na verdade um trocarter bem fininho que tm um sistema de lmina tambm e quando ultrapassa ela retrai e no lesa nenhuma estrutura. A primeira etapa essa : instalar o pneumoperitnio. Voc checa se tem CO2 no cilindro e depois faz uma puno, traciona a parede abdominal para cima pode ser com a mo mas hoje em dia se utiliza pinas. Abre a pele do paciente no umbigo (geralmente umbilical), abre a pele, o subcutneo, traciona a aponeurose com duas pinas com isso vai ta afastando e quando minha agulha entrar no vai ter contato com a ala, vai ter um clique da agulha que a passagem da aponeurose e vai ter mais tecozinho que vai ser o peritnio e a partir da voc vai testar se estar no local certo ou no. Outra forma que segura, caso tenha dvida, voc vai para o hipocndrio esquerdo pois j vai estar bem afastado das vsceras e abaixo s vai ter o estmago, geralmente se faz 1 cm abaixo de rebordo costal, ai voc no tem como tracionar a aponeurose e vai s colocando a agulha e vai dando os cliques. Depois que coloca a agulha de Veres eu tenho que saber se ela ta no local certo antes de conectar o gs. Se faz atravs de testes, conecto uma seriga na agulha de Veres e injeto soro, porque ? Porque se a agulha tiver na parede abdominal vai ter uma resistncia o soro no vai. Se vai muito fcil ela deve estar no local certo, mas se eu aspiro ( que o segundo teste) vem sangue, possa ser que ela esteja dentro do fgado. Primeiro a injeo e depois aspira se vem as bolhas de gs, ta no local certo, mas se vem sangue, secreo entrica ou bile eu no vou conectar o gs. E o teste da gota que deixar a agulha de Veres l e pinga uma gota de soro na agulha, se ta no local certo, essa gota vai descer sozinha, vai ser aspirada para a cavidade. E por ltimo o insuflador, eu conecto o insuflador e ele vai dar a presso que se est trabalhando. Se quando conectar o insuflador na agulha de Veres e ele der uma presso de 20 ou 30 mmHg ela estar no local errado, tem algo de errado na ponta da agulha que no est deixando o gs entrar. O ideal que quando eu conecte o insuflador ele me d uma presso de 0, 1 , 2 mmHg no mais do que isso. O insuflador o mais preciso, s que no posso fazer logo ele, tenho fazer todos os

outros testes antes. Se um der positivo voc recomea tudo,retira a agulha e a reposiciona. Se tudo tiver ok, voc pode comear a insuflar, o gs vai entrando e a presso vai subindo at o limite que voc programou ele. Esse gs ele te dar campo mas ele tambm faz efeito na cavidade pois est fazendo uma presso dentro dela, ele empurra para fora a parede mas por outro lado ele empurra para dentro as estruturas, se eu tenho a minha v.cava ali ela vai ta sendo pressionada, se eu aumento muito essa presso o paciente pode ter uma embolia, um retorno venoso, pode dissipar ar para uma artria. timo um campo com presso de 30 mmHg porm para o paciente pssimo ele vai ter tudo isso que eu j falei, vai tambm absorver CO2, a gente ver a quantidade dele pelo capngrafo que hoje obrigado ter, se o paciente ta retendo mais de 40 ou 50 voc para a cirurgia, esvazia d um tempinho e recomea. A presso que se trabalha de 10 a 14mmHg, menos de 10 dificulta a viso e mais de 14 o paciente pode no suportar. Se um paciente idoso, cardiopata, pneumopata ento voc trabalha com uma presso menor como uma de 10 mmHg que mais trabalhoso mas o jeito. Voc inicia 1L/min no insuflador e depois ajusta para 20L/min sempre numa presso de 14mmHg . Trocarter de Hansen que o faz a primeira puno o que tem uma lmina na ponta. Incisiono a regio umbical, traciono a aponeurose e ento bota a agulha de Veres, fez os testes,botou o insuflador, insuflou, fez o pneumoperitonio ai faz a primeira puno com o trocarter depois fica muito fcil pois se coloca a tica e todas a outras punes se faz olhando para dentro da cavidade ai v se agulha de Veres no perfurou nada, se o trocarter no perfurou nada ai a partir da vai colocando os outros tocarter que vai depender do tipo de cirurgia se so 3, 4 etc. CLASSIFICAO: Cavidade peritoneal (laparoscopia ou celioscopia) Cavidade pleural (toracoscopia) Cavidade sinovial (artroscopia) Espao mediastinal (mediastinoscopia) Espao retroperitoneal (retroperitonioscopia) Espao cervical (cervicoscopia)

Aparelho cardiovascular(endovascular) Hoje se faz muitas cirurgias com endoscpio NOUTS, hoje no temos no Brasil, mas os japoneses se fazem quase todas as cirurgias por ele. INTERVENES: -Colicistectomias ( que a mais faz) -Operaes ginecolgicas (miomectomia, esterectomia...) -Hernioplastias hiatais e intervenes anti-refluxo ( a mais feita das cirurgias de hrnias) -Hernioplastias inguinais (a maioria aberta) mais para reicidivas - Vagatomia superseletiva (hoje em dia no se faz mais)