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INDICE

Pg. I. II. III. Presentacin Introduccin Antecedentes Clasificacin de las enfermedades micticas de acuerdo con la localizacin primaria de la infeccin Aspectos generales 4.1. Micosis superficiales, cutneas y subcutneas 4.1.1. Micosis superficiales 4.1.1.1. Pitiariasis versicolor 4.1.1.2 Tia negra 4.1.1.3. Piedra negra 4.1.1.4. Piedra blanca 4.1.2. Micosis cutneas 4.1.2.1. Etiologa 4.1.2.2. Ecologa y epidemiologa 4.1.2.3. Patogenia 4.1.2.4. Diagnstico de laboratorio 4.1.2.5. Tratamiento 4.1.3. Micosis subcutneas 4.1.3.1. Etiologa y sndromes clnicos 4.1.3.2. Diagnstico de laboratorio 4.1.3.3. Tratamiento 4.2. Micosis sistmicas 4.2.1. Histoplasmosis 4.2.1.1. Morfologa 4.2.1.2. Epidemiologia 4.2.1.3. Sndromes clnicos 4.2.1.4. Diagnstico de laboratorio 4.2.2. Blastomicosis 4.2.2.1. Morfologa 4.2.2.2. Epidemiologa 4.2.2.3. Sndromes clnicos 4.2.2.4. Diagnstico de laboratorio 4.2.3. Paracoccidioidomicosis 4.2.3.1. Morfologa 4.2.3.2. Epidemiologa 4.2.3.3. Sndromes clnicos 2 4 5 6 8 9 9 9 11 10 13 14 15 15 16 17 17 19 19 20 21 22 22 23 23 24 24 26 27 27 27 28 28 28 29 29 29

IV.

4.2.3.4. Diagnstico de laboratorio 4.2.4. Coccidioidomicosis 4.2.4.1. Morfologa 4.2.4.2. Epidemiologia 4.2.4.3. Sndromes clnicos 4.2.4.4. Diagnstico de laboratorio 4.3. Micosis oportunistas 4.3.1. Candidiasis 4.3.1.1. Morfologa 4.3.1.2. Sndromes clnicos 4.3.1.3. Diagnstico de laboratorio 4.3.2. Aspergilosis 4.3.2.1. Morfologa 4.3.2.2. Sndromes clnicos 4.3.2.3. Diagnstico de laboratorio 4.3.3. Cigomicosis (mucormicosis, ficomicosis) 4.3.3.1. Morfologa 4.3.3.2. Sndrome clnico

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V. VI. VII.

Conclusiones Recomendaciones Bibliografa

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PRESENTACIN
El presente trabajo tiene como finalidad difundir la patogenicidad de las enfermedades producidas por hongos (MICOSIS), del mismo modo sus formas de infeccin, sintomatologa, diagnstico, identificacin, clasificacin, tratamiento, epidemiologa, diferenciacin y algunos antecedentes. La infeccin humana producidas por hongos (MICOSIS), son considerados comunes debido a sus condiciones de vida especficos, como la humedad que es un factor primordial para poder encontrarlos con mayor incidencia en varios tipos de climas. Los casos de micosis son de distribucin mundial, presentndose principalmente con mayor incidencia en pases sub desarrollados.

INTRODUCCIN

La piel es un rgano donde se localizan muy frecuentemente las infecciones micticas en el hombre, las cuales pueden clasificarse de superficiales y profundas. Cada especie tiende a producir sus propios rasgos clnicos, aunque a menudo varios de ellos ocasionan erupciones idnticas, otras veces son tan distintas y caractersticas que nos permiten la identificacin de las especies, con solo examinar al paciente. Las micosis, aunque no con la misma incidencia, constituyen motivo de consulta en otros pases. En Grecia el 5 % de las personas que sufren enfermedades de la piel son causadas por dermatofitos. Se tienen conocimientos de que animales domsticos como perros y gatos son responsables de la transmisin e incremento de las micosis, y que el agua puede actuar como reservorio de la enfermedad. Se conoce que los hongos viven siempre en condiciones saprfitas o parasitarias, ya que carecen de la actividad fotosinttica de los hidratos de carbono y necesitan adecuadas condiciones ambientales (humedad, oscuridad y temperaturas entre 22 a 30 C), cuando estas condiciones no estn presentes, desarrollan formas de resistencia y se mantienen latentes hasta que encuentran un medio ms favorable. Con el objetivo de familiarizarnos con la terminologa es til recordar que cuando los hongos tienen un micelio formado por hifas se llama filamentoso y cuando son unicelulares y se reproducen por brotacin o escisin (asexualmente) o por esporas sexuales se llaman levaduriformes. Denominamos dermatofitosis a las micosis producidas por un grupo de hongos que tienen la capacidad de infectar tejidos cutneos queratinizados no viables, incluso el estrato crneo, uas y pelo; se incluyen aqu el Trichaphyten, Microsporum y Epidermaphyton.

I. ANTECEDENTES
Existe ya una referencia al micetoma del pie (descrito como pie hormiguero) en los libros del Atharva Veda, en la India, en el segundo milenio a. C. Y son igualmente clsicas las descripciones del muguet bucal por el griego Hipcrates (437-377 a. C.) y por los mdicos romanos del siglo I de nuestra era, Galeno (aphtae albae) y Celso, quien dio nombre a la dermatoficia inflamatoria o querion. El crecimiento centrfugo de los hongos, que da lugar a lesiones cutneas de aspecto circular o, por confluencia, dotadas de un borde de progresin ondulado o serpiginoso, origin la vieja denominacin de herpes (ofidio) por parte de los autores griegos. Los romanos, en cambio, asociaron esas mismas lesiones con la accin hipottica de pequeos insectos parsitos o de sus larvas, de donde procede la denominacin de tima. Estos trminos han perdurado hasta hoy, ya que los dermatlogos an hablamos de herpes circinados y de tias. La palabra Ja mis (en latn, panal de miel) ha permanecido tambin hasta nuestros das, y alude a una enfermedad que, aunque hoy es muy rara en el mundo occidental, ostenta la singular condicin de ser la primera micosis humana que se demostr que era causada por un hongo microscpico, en 1837. Pero volvamos un poco atrs. La evolucin de la historia de la micologa mdica se ha comparado al desarrollo de las antiguas vas o calzadas que comunicaron el Imperio Romano, las cuales estaban jalonadas por grandes piedras indicativas, las piedras miliares, que marcaban y numeraban las millas terrestres. Siguiendo este smil sugestivo, podramos distinguir un primer trecho del camino, antes de que se erigieran las primeras piedras miliares, que comprende el lento desarrollo de las lentes microscpicas a lo largo de los siglos XVI y XVII, lo que permiti que se llevaran a cabo, en la segunda mitad de esta centuria, las primeras descripciones rudimentarias de ciertos micromicetos dotados de estructuras de gran tamao, como los del gnero Mucor. Pocos aos ms tarde, ya en el siglo XVM, basndose en el sistema de clasificacin que acababa de desarrollar el gran naturalista Cari von Linn (1707-1778), el botnico Pier Antonio Micheli (1679-1737), conservador de los jardines de Florencia, publica en 1729 la primera gran monografa sistemtica sobre micromicetos (Nova plantanrn genera), texto que se considera no slo la primera piedra miliar, sino tambin el punto de partida de la micologia como ciencia. En l encontramos las primeras descripciones detalladas de muchos de los hongos ms conocidos, como Mucor y Botrytis, y particularmente de especies del gnero Aspergillus. Ya en poca tan temprana como en 1546, Fracastorio de Verona haba postulado la existencia de un contagium vivum, constituido por una especie de esporos Sabouraud (1864-1938) no fue el primer dermatlogo en interesarse por la micologia, pero s sin 6

duda el ms insigne, y la publicacin de su magna obra Les teignes en 1910, se erige con todo mrito como la sexta piedra miliar en esta historia. Antes de Sabouraud haban trabajado en la clnica de las micosis cutneas figuras tan insignes como W. Wson (1817-1884), J. Hoog (1817- 1899), Tilbury Fox (1836-1879), F. von Hebra (1816-1889) y E. Bazin (1807-1878). Raymond Sabouraud era un joven dermatlogo del Hospital Saint Louis de Pars cuando inici sus estudios sobre los dermatfitos a partir de 1890, ao en que asisti al famoso primer Grand, Cours de Microbiologie, organizado por Roux 2 aos despus de la fundacin del Instituto Pasteur (1888), al final de la carrera histrica del maestro. Uno de los mritos de Sabouraud, junto con su ayudante Duclaux, en el terreno sistemtico, fue el de rebatir la teora de algunos de sus predecesores, para los cuales todas las uas estaran causadas por una sola especie de hongo, una cepa mutante de Aspergillus o Penicillium. Esto se logr merced a un prolongado y exhaustivo trabajo basado en la utilizacin de cultivos puros y, como indicamos ms arriba, condujo finalmente a la publicacin de Les teignes, verdadera biblia de la dermomicologa, cuyas lneas fundamentales conservan an hoy da su plena validez.

Raymond Sabouraud.

II. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MICTICAS DE ACUERDO CON LA LOCALIZACIN PRIMARIA DE LA INFECCION:

Micosis superficiales, cutneas y subcutneas. Micosis sistmicas. Micosis oportunistas.

ASPECTOS GENERALES
4.1. MICOSIS SUPERFICIALES, CUTNEAS Y SUBCUTNEAS: 4.1.1. MICOSIS SUPERFICIALES: Las infecciones micticas superficiales suelen constituir problemas cosmticos, fciles de diagnosticar y tratar I grupo incluye cuatro enfermedades, dos de la piel (pitiriasis versicolor y tia negra) y otras dos del pelo (piedra negra y piedra blanca). Las infecciones de la piel se limitan a las capas ms externas del estrato crneo. Las del pelo afectan slo la cutcula. En general, estos hongos superficiales no provocan una respuesta celular por parte del husped, debido a que colonizan tejidos inertes. Adems, las infecciones 110 causan molestias fsicas al paciente, que de modo habitual acude al mdico por razones cosmticas o al descubrir casualmente la anomala. El diagnstico es fcil y la terapia especfica suele proporcionar buena respuesta clnica. 4.1.1.1. PITIARIASIS VERSICOLOR: Esta infeccin mictica est causada por Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare), un microorganismo levaduriforme lipoflico. Se encuentra en reas del cuerpo con abundantes glndulas sebceas y forma parte de la flora normal de la piel. Su crecimiento requiere un medio suplementado con cidos grasos saturados o insaturados. Crece en forma de yemas levaduriformes, aunque a veces se ven hifas. Las lesiones de pitiriasis versicolor son ms frecuentes en la parte superior del torso, los brazos y el abdomen, y aparecen como pequeas lesiones maculares, hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Se descaman con facilidad, proporcionando al rea afecta un aspecto yesoso seco. En raras ocasiones adoptan una apariencia papular (elevada), y cuando el microorganismo afecta los folculos pilosos puede causar foliculitis. El diagnstico clnico de la pitiriasis versicolor se establece por el estudio microscpico, al visualizar el aspecto caracterstico de fideos con albndigas en los muestras tratadas con hi- drxido potsico. En general no se hacen cultivos para confirmar el diagnstico, puesto que el microorganismo requiere un medio especial con cidos grasos.

Fig. 1: Presentacin clnica de la pitiriasis versicolor

Fig. 2: Raspados cutneos teidos con cido perydico de Schiff, que muestran fragmentos de hifas y levaduriformes tpicos de Malassezia frfur, el agente causal de la pitiriasis versicolor.

4.1.1.2 TIA NEGRA: 10

El agente etiolgico de la tia negra, Exophicila wemeckii, es un hongo dimrfico que produce melanina, por lo que exhibe un color entre pardo y negro. En el aislamiento primario a partir de muestras clnicas crece como una levadura, con muchas clulas en varios estadios de divisin, lo que produce estructuras ovales bicelulares caractersticas. Conforme envejece la colonia aparecen hifas elongadas, y en los cultivos ms antiguos predominan los micelios y las conidias. La tia negra no suele producir molestias y se caracteriza por lesiones maculares bien delimitadas (manchas coloreadas en la piel, no sobreelevadas), que aumentan de tamao por extensin perifrica. Las lesiones pardas o negras son ms frecuentes en las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque pueden aparecer en otras reas del cuerpo. El diagnstico se establece mediante examen microsc-pico, que revela las caractersticas clulas levaduriformes con pigmentacin oscura y fragmentos de hifas, en los raspados de reas afectadas tratados con hidrxido potsico; si se considera necesario, el diagnstico se puede confirmar mediante cultivo.

Fig. 3: Presentacin clnica de la tia negra. Vase la pigmentacin ms oscura en el centro de la palma de la mano.

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Fig. 4: Clulas levaduriformes de Exophiala werneck, el agente causal de la tia negra.

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4.1.1.3. PIEDRA NEGRA: El agente causal de la piedra negra, una infeccin capilar superficial, es Piedraia hortae, un microorganismo que se presenta en forma perfecta (teleomrfica) cuando coloniza el tallo capilar. Los cultivos de muestras clnicas suelen proporcionar slo la forma asexual (anamrfica) del hongo, consistente en micelios de crecimiento lento y color entre pardo y negro-rojizo. El estado teleomrfico se encuentra a veces en los cultivos ms antiguos, y se caracteriza por estructuras especializadas dentro de las que se desarrollan aseas (sacos) que contienen ascosporas fusiformes. La principal manifestacin clnica de la piedra negra consiste en nodulos duros que se forman a lo largo del tallo capilar. Los nodulos tienen una consistencia dura, como de carbn, y albergan aseas. El diagnstico diferencial incluye liendres de piojos y anomalas del crecimiento de los pelos. La infeccin se diagnostica con facilidad mediante examen microscpico de los pelos afectos.

Fig. 5: Pelo infectado por Piedraia hortae. El ndulo negro duro contiene aseas y ascosporas, correspondientes a la fase sexual del hongo.

4.1.1.4. PIEDRA BLANCA: 13

Esta infeccin del pelo est causada por el organismo levaduriforme Trichosporon beigelii, que crece bien en todos los medios de laboratorio excepto los que contienen cicloheximida, un antibacteriano empleado para el aislamiento selectivo de la mayora de los hongos patgenos (por ejemplo, agar Mycosel). Los cultivos jvenes son blancos y tienen una consistencia pastosa. Conforme el cultivo envejece, las colonias desarrollan pliegues profundos radiales y toman una coloracin amarillenta con textura cremosa. El examen microscpico revela hifas tabicadas, que se fragmentan con rapidez para formar artroconidias. Las artroconidias se redondean rpidamente y muchas clulas forman blastoconidias. La piedra blanca afecta al cabello, el bigote y la barba. Se caracteriza por desarrollo de protuberancias pastosas blandas, de color crema, a lo largo de los tallos capilares infectados. Se forma una especie de manguito o collrete alrededor del astil del pelo, compuesto de micelios que se fragmentan con rapidez en artroconidias. El microorganismo se identifica mediante varias pruebas bioqumicas y por su capacidad para asimilar ciertos hidratos de carbono. El diagnstico diferencial incluye tricomicosis axilar (causada por Corynebacterium tennis) y liendres de piojos. La infeccin se diagnostica por examen microscpico de los cabellos o pelos infectados, y se confirma mediante cultivo.

Fig. 6: Presentacin clnica de la piedra blanca.

4.1.1.5. TRATAMIENTO: 14

En general, estas infecciones tienen importancia slo cosmtica y se diagnostican con facilidad. Responden bien al tratamiento apropiado, sin ms complicaciones ni secuelas. La estrategia general para la pitiriasis versicolor y la tia negra se basa en eliminar los microorganismos de la piel. Esto se consigue mediante el uso tpico de agentes queratolticos (sustancias qumicas que lisan la queratina). Son tiles los preparados a base de disulfuro de selenio, hiposulfito, tiosulfato o cido saliclico, aunque cabe la posibilidad de recidivas. Los preparados tpicos con nitrato de miconazol, un antimictico que inhibe la sntesis de ergosterol, se han mostrado eficaces para erradicar la enfermedad. El afeitado de los pelos o cabellos infectados, o el corte cerca de la superficie de la piel, proporciona una medida eficaz para las infecciones causadas por P. hortae y T. beigelii. No se producen recidivas con una higiene personal adecuada. 4.1.2. MICOSIS CUTNEAS: Las micosis cutneas incluyen enfermedades de la piel, el pelo y las uas. En general, se limitan a las capas queratinizadas de la piel y a sus apndices. En contraste con las infecciones superficiales, las cutneas pueden provocar diversas respuestas inmunes celulares, y los cambios patolgicos consiguientes se pueden expresar en capas ms profundas de la piel. Al parecer, la gravedad de la respuesta guarda relacin directa con el estado inmune del husped y con la cepa o especie del hongo participante. El trmino dermatfitos ha sido usado tradicionalmente para describir estos hongos. Sin embargo, el sufijo fitos implica que estos microorganismos son vegetales, lo que supone un error puesto que no estn filogenticamente relacionados con las plantas. Sin embargo, por razones histricas, en esta seccin se emplear el trmino dermatfitos para referirse a los organismos causales. 4.1.2.1. ETIOLOGA: Las micosis cutneas estn causadas por un grupo homogneo de microorganismos ntimamente relacionados, conocidos como dermatfitos. Aunque se han descrito ms de 100 especies, slo unas 40 son consideradas vlidas y menos de 20 se asocian con enfermedad humana. En estado anamrfica, estos hongos se clasifican en tres gneros (Microsporum, Trichaphyten y Epidermaphyton) sobre las bases del patrn de esporulacin, ciertas caractersticas del desarrollo morfolgico y los requerimientos nutricionales. Se conoce el estado teleomrfico de algunos organismos pertenecientes a los gneros Microsporum y Trichophyton. Todos elle 5 ascomicetos y han sido reclasificados en el gnero Artbroderma. Por ahora no se ha observado la fase sexuc. 15

Fig 7. Presentacin clnica de la tia del cuerpo.

4.1.2.2. ECOLOGA Y EPIDEMIOLOGA: El aislamiento de las diferentes especies de dermatofitos vara en forma marcada de unos nichos ecolgicos a otros. Algunas especies se aslan con frecuencia en el suelo y han sido agrupadas como dermatfitos geoflicos. Otras se encuentran la mayora de las veces en asociacin con aves y animales domsticos y salvajes. Se conocen como dermatfitos zooflicos. Un tercer grupo, los dermatfitos antropofilicos, se han aislado casi exclusivamente en los humanos y su hbitat. Algunas especies de dermatfitos son endmicas en ciertas partes del mundo y tienen una distribucin geogrfica limitada. En el momento actual, T. yaoundei, T. gourvilli y T. sollmense estn geogrficamente limitados a frica Central y Occidental; en Japn y las regiones adyacentes predomina M. ferrugineum y T. concentrichum se limita a las islas del Pacfico Sur y un rea pequea de Centro y Sudamrica. Sin embargo, la movilidad cada vez mayor de la poblacin mundial est alterando esos patrones. Recientemente T. tonsumns ha sustituido a M. audouinii como principal agente productor de tia de la cabeza en Estados Unidos, debido a la inmigracin masiva de individuos procedentes de Mxico y otros pases hispanoamericanos en los que predomina T. tonsurans. Se conoce peor el origen de las epidemias de tia que ocurren de modo ocasional. La prevalencia de los dermatfitos y la incidencia de enfermedad son difciles de determinar, debido a que esas infecciones no se consideran declarables. Las revisiones fragmentarias de estudios epidemiolgicos y comunicaciones de casos indican que las micosis cutneas son una de las enfermedades humanas ms 16

comunes. Se estima que constituyen el tercer trastorno cutneo ms comn en los nios menores de 12 aos, y el segundo ms frecuente en las poblaciones mayores. La incidencia vara con la edad, el sexo, el origen tnico y los hbitos culturales y sociales de la poblacin. La frecuencia de micosis cutneas y las manifestaciones clnicas de la enfermedad en los diversos grupos de edad, dependen de la localizacin anatmica de las lesiones y de la especie de dermatfitos participante. La tia de la cabeza es un trastorno de la poblacin peditrica hasta la pubertad, poca en la que deja de constituir una infeccin importante. Por otra parte, la tia de los pies, que es rara en la niez, se convierte poco a poco en la infeccin por hongos predominante durante la vida adulta. 4.1.2.3. PATOGENIA: Al parecer, en las infecciones dermatofticas se establece un equilibrio delicado entre husped y parsito. Algunos hongos tienden a evolucionar hacia una existencia parasitaria. Los que han conseguido un nivel alto de coexistencia con el hombre, exhiben tambin un grado de especificidad para los tejidos colonizados. Estos hongos se conocen con frecuencia como queratinoflicos, debido a que utilizan la queratina como sustrato. En algunos se han aislado queratinasas, pero la queratina no representa un metabolito esencial para ellos. Se desconoce la razn del alto grado de selectividad de los tejidos que contienen esa protena para el crecimiento de los dermatfitos. A pesar de parecer verstiles, se muestran incapaces de invadir rganos distintos de las capas queratinizadas de la piel, el pelo y las uas. 4.1.2.4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: El diagnstico de la enfermedad exige ver elementos micticos en las muestras tomadas de la lesin y/o confirmacin mediante cultivo. Se examinan al microscopio raspados de piel y uas o pelos de las reas sospechosas. El procesamiento de estas muestras es similar al descrito presamente para las muestras de lesiones micticas superficiales. La muestra se trata con solucin alcalina para eliminarlas clulas epiteliales y otros detritos. Los dermatfitos 5on resistentes a la solucin custica y aparecen como hiras tabicadas y ramificadas en las muestras tomadas de legones cutneas o ungueales. El examen con ese procedimiento de los elementos micticos de pelos infectados, muestra esporas dentro del tallo capilar. Encontramos una excepcin en la infeccin capilar causada por T. schomleinii. La enfermedad se conoce como favus y el pelo infectado presenta una masa crea de elementos hifales (escudete) alrededor de la base del foliculo capilar en la lnea del 17

cuero cabelludo. II estudio microscpico del pelo revela hifas degeneradas que corren a travs del fallo capilar. Estos pelos se describen como fvicos y son diagnsticos de la infeccin. El examen microscpico directo del material clnico slo confirma el diagnstico de una infeccin mictica. Es necesario hacer cultivos para identificar el agente etiolgico especfico. La superficie cutnea alberga muchas especies bacterianas y hongos saprofitos, como parte de la flora normal o como colonizadores transitorios. As pues, los medios como el agar dextrosa de Sabouraud no se emplean habitualmente para el cultivo primario, puesto que esos microorganismos proliferan en el cultivo e inhiben el crecimiento de los dermatfitos que crecen con ms lentitud. En consecuencia, se recomiendan medios selectivos que contienen antibiticos para cultivar las muestras tomadas de la piel. Para el aislamiento de dermatfitos a partir de muestras clnicas se utiliza con frecuencia un medio que contiene cicloheximida (a fin de suprimir el crecimiento de hongos saprofitos) y cloranfenicol (que inhibe la proliferacin de las bacterias). La muestra clnica se siembra directamente en el medio y se incuba a 25 C. Los dermatfitos y la mayora de los hongos patgenos crecen bien en el medio a esa temperatura, mientras que los hongos saprofitos y las bacterias son inhibidos. Se examinan peridicamente los cultivos y todos los hongos aparecidos son identificados al microscopio y mediante pruebas bioqumicas. En general, los micelios de esos hongos son indiferenciados y la identificacin de la especie se basa sobre todo en el aspecto de las conidias. Las conidias pueden ser grandes (5 a 100 um x 6 a 8 um) y multicelulares (macroconidias), o pequeas (3x10 um) y unicelulares (microconidias). Adems de conidias, algunos dermatfitos producen hifas espirales, clamidosporas, cuerpos nodulares, hifas en raqueta y formas en araa. Esas estructuras resultan frecuentes en el caso de ciertas especies de dermatfitos y rara en otras; sin embargo, no deben ser consideradas caractersticas distintivas de las especies. La figura 43-11 ilustra las caractersticas identificadoras de algunos dermatfitos. Todos los cultivos se mantienen habitualmente durante cuatro semanas, antes de desecharlos como negativos.

4.1.2.5. TRATAMIENTO: La naturaleza de las infecciones dermatofticas plantea con frecuencia un problema al clnico. En las infecciones cutneas se suele mantener una actitud conservadora, con tratamiento tpico.

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El descubrimiento de los derivados del azol como frmacos antimicticos eficaces ha proporcionado varios medicamentos nuevos que pueden ser usados por va tpica, como miconazol, clotrimazol y econazol. Al parecer, todos los azoles actan por interferencia con el sistema enzimtico dependiente del citocromo P-450 a nivel de la desmetilacin del lanosterol en ergosterol. La griseofulvina, un metabolito secundario del hongo Penicillium griseofulvum, es un frmaco eficaz y seguro que se utiliza por va oral para tratar la tia de la cabeza. Tiene accin fiingisttica y parece actuar sobre el sistema microtubular de los hongos. Interfiere con el huso mittico y los microtbulos citoplsmicos. La accin molecular de la griseofulvina es distinta a la de otros inhibidores del huso mittico, como la colchicina y los alcaloides de la vinca, que se unen a los receptores presentes en la tubulina e inactivan las subunidades libres de los microtbulos. 4.1.3. MICOSIS SUBCUTNEAS: La micosis subcutneas incluyen un amplio espectro de infecciones por hongos, caracterizadas habitualmente por aparicin de lesiones en lugares de traumatismo, que provoca implantacin d los grmenes en el tejido. Estas infecciones afectan inicialmente a capas ms profundas de la dermis, el tejido subcutneo o el hueso. La mayora de ellas tienen un curso crnico e insidioso, acaban por extenderse a la epidermis y se manifiestan clnicamente como lesiones en la superficie cutnea. Las micosis subcutneas comparten ciertas caractersticas comunes. El paciente ha experimentado de modo habitual alguna forma de traumatismo en el lugar de la infeccin antes de que aparezcan las lesiones (p. ej., pinchazo con astilla o espina, implantacin de otros cuerpos extraos, mordedura). Las infecciones ocurren en los sitios del organismo ms expuestos a traumatismo (p. ej., pies, manos, brazos, nalgas). Los agentes etiolgicos suelen ser microorganismos frecuentes en el suelo o en la vegetacin. Algunas infecciones bacterianas (p. ej., micetoma actinomictico, botriomicosis, enfermedad por bacilos acidorresistentes atpicos) remedan a las micosis subcutneas. Por esa razn es de suprema importancia, la identificacin del agente etiolgico, puesto que la mayora de las infecciones bacterianas responden a los antibiticos. Por ltimo, con una o dos excepciones, las micosis subcutneas son difciles de tratar y puede estar indicada la intervencin quirrgica (escisin o amputacin)

4.1.3.1. ETIOLOGA Y SNDROMES CLNICOS: A excepcin de la esporotricosis linfocutnea, la mayora de las infecciones micticas subcutneas son raras y se consideran exticas en Estados Unidos y otros pases desarrollados. Entre las menos frecuentes o verdaderamente raras se incluyen 19

cromoblastomicosis, feohifomicosis, cigomicosis subcutnea crnica y micetoma eumictico. Se considera que dos enfermedades, la lobomicosis y la rinosporidiosis, quizs estn causadas por hongos, aunque tal posibilidad no se ha confirmado mediante cultivo. Los agentes causales son un grupo heterogneo de microorganismos con escasa capacidad patgena, aislados frecuentemente del suelo o la vegetacin en fase de descomposicin. Las manifestaciones clnicas parecen depender de la interrelacin entre el agente etiolgico y las res-puestas del husped. En general, los pacientes que desarrollan estas enfermedades no suelen sufrir defectos inmunolgicos subyacentes. Esporotricosis linfocutnea: Esta infeccin crnica se caracteriza por lesiones nodulares y ulcerosas a lo largo de los linfticos que drenan el rea de inoculacin primaria. Entre las dems formas infrecuentes de esporotricosis se incluyen lesiones cutneas fijas, esporotricosis pulmonar primaria o secundaria y enfermedad diseminada. El agente causal es el hongo dimrfico Sporothrix schenkii. Cromoblastomicosis: Esta enfermedad se caracteriza por aparicin de nodulos verrucosos en los lugares de inoculacin. Conforme las lesiones progresan, toman un aspecto vegetativo (en coliflor). Los microorganismos responsables son habitantes comunes del suelo, conocidos en conjunto como hongos dematiceos. El trmino (dematiceo), describe hongos con pigmentos melannicos de color pardo o negro en la pared celular. Feohifomicosis: La feohifomicosis es otra enfermedad clnica causada por varios hongos dematiceos. En realidad, se trata de un grupo heterogneo de procesos cutneos debidos a varios hongos diferentes. La forma descrita con ms frecuencia es el quiste feohifomictico. En estos casos, no existe la intensa hiperplasia observada en la cromoblastomicosis, y los microorganismos suelen aparecer en el examen histopatolgico de los tejidos como fragmentos de hifas tabicadas y pigmentadas. La taxonoma de los hongos dematiceos est siendo sometida en la actualidad a escrutinio cuidadoso, y por ahora no se ha llegado a un consejo general. Los hongos de este grupo asociados ms frecuentemente con cromoblastomicosis son Fosecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii y Phialophom verrucosa. Tales microorganismos se identifican de acuerdo con el patrn y el tipo de esporulacin exhibidos por el aislamiento. En muchos casos, el aislamiento muestra ms de un patrn de esporulacin, y por esa razn son frecuentes la confusin y los conflictos sobre la clasificacin taxonmica correcta del microorganismo. Existen problemas taxonmicos similares para la identificacin de los agentes implicados en la feohifomicosis, que ha sido atribuida a unos 40 microorganismos 20

diferentes. Entre este gran nmero de agentes etiolgicos putativos se incluyen algunos hongos raros, lo que sin duda refleja la naturaleza extica de la enfermedad. Micetoma eumictico: EI trmino micetoma tiene carcter descriptivo e incluye una amplia gama de lesiones que afectan la piel, la dermis los tejidos subcutneos. La enfermedad se caracteriza por lesiones tumefactas, deformantes de curso indolente y que contienen numerosos tractos sinusales de drenaje. 4.1.3.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Esporotricosis linfocutnea: Sporothrix schenkii aparece como una levadura con yemas en los tejidos y en los cultivos incubados a 37 C. Los cultivos a 25 C muestran colonias radiales delicadas, que crecen al cabo de 3 a 5 das en la mayora de los medios. Las colonias son hmedas y blancas al principio; con la incubacin prolongada desarrollan lentamente una pigmentacin entre parda y negra. El examen microscpico revela hifas ramificadas finas, de unos 2 um de dimetro, con numerosas conidias dispuestas a modo de rosetas en los extremos de los conidiforos. La confirmacin de laboratorio se obtiene convirtiendo el crecimiento miceliar en la morfologa de levaduras mediante subcultivo a 37 C. Cromoblastomicosis: El diagnstico de cromoblastomicosis se suele establecer mediante examen histopatolgico del material clnico obtenido de las lesiones. Existe una respuesta tisular caracterstica, conocida como hiperplasia seudoepiteliomatosa, lo que significa que el tejido exhibe hiperplasia epitelial causada por multiplicacin anormal de clulas normales con una disposicin tambin normal. Adems de la histopatologa, es posible ver clulas esfricas de color cobre en varios estadios de divisin. Esas estructuras, llamadas cuerpos esclerticos o de Mediar, son las formas tisulares del hongo. Micetoma eumictico: El examen del lquido purulento que sale por los tractos sinusales del micetoma eumictico, revela con frecuencia pequeos granos de tejido mictico. Estos elementos pueden ser blancos, amarillos o negros, y se demuestran con facilidad en el examen histopatolgico de las biopsias tisulares. Los agentes etiolgicos incluyen varios actinomicetos pertenecientes a los gneros Actinomyces, Nocardia, Streptomyces y Actinomadura, y tambin otros hongos como Pseudalles cheria boydii y Madurella grisea. Tiene importancia establecer la causa de la enfermedad mediante cultivo de las muestras, puesto que el tratamiento de la infeccin depende del organismo involucrado. 4.1.3.3. TRATAMIENTO: 21

La esporotricosis linfangtica subcutnea responde de modo espectacular a la administracin oral de una solucin saturada de yoduro potsico. Los efectos secundarios adversos incluyen molestias gastrointestinales y alteraciones dermatolgicas, que ceden con rapidez al suspender la terapia. La esporotricosis extracutnea requiere siempre terapia sistmica con anfotericina B. La cauterizacin y la eliminacin quirrgica de las lesiones precoces han sido empleadas para la cromoblastomicosis; sin embargo, la mayora de los pacientes que solicitan ayuda mdica presentan enfermedad avanzada. La extensa afectacin tisular no suele ser asequible a la intervencin quirrgica y requiere tratamiento farmacolgico. En la actualidad, el frmaco de eleccin para la cromo-blastomicosis es la 5-fluorocitosina, que se administra por va oral y acta mediante inhibicin de la sntesis de ARN y ADN. Como ya se ha dicho, el tratamiento del micetoma eumictico vara con el agente causal. Para los micetomas actinomicticos se pueden emplear varios frmacos antibacterianos. Por ejemplo, las infecciones debidas a Actinomyces israellii responden a las dosis altas de penicilina, mientras que las causadas por Nocardia asteroides responde a la combinacin de sulfamidas y estreptomicina. Sin embargo, cuando el agente causal es un hongo, el mdico recurre con frecuencia a la escisin total de la lesin o a la amputacin del miembro afectado en caso de enfermedad extensa, puesto que la terapia antimictica suele fracasar.

4.2. MICOSIS SISTMICAS: Los organismos clasificados como agentes micticos sistmicos son intrnsecamente virulentos y causan enfermedad en personas sanas. El grupo incluye cinco hongos: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis y Cryptococcus neoformans. Todos ellos poseen caractersticas bioqumicas y morfolgicas que les permiten evadir las defensas del husped. Cuatro de esos patgenos (H. capsulatum, B. dermatiti Ais, P. brasiliensis y C. immitis) son dimrficos. Crecen en forma de mohos filamentosos como saprofitos y en los cultivos a 25 C; sin embargo, cuando infectan al hombre o son cultivados a 37C adoptan una morfologa unicelular. Las infecciones tisulares causadas por H. capsulatum, B. dermatitidis y P. brasiliensis se caracterizan por la presencia de levaduras con yemas, mientras que la infecciones por C. immitis estn caracterizadas por la presencia de esfrulas (estructuras similares a esporangios llenas de endosporas. A diferencia de los patgenos dimrficos, C. neoformans es monomrfico. Crece como levadura dentro del tejido infectado y en los cultivos a 25 y a 37 C. Un dato caracterstico de C. neoformans es que posee una cpsula de mucopolisacridos cidos. 22

El foco primario de las infecciones causadas por los cinco hongos se localiza en el pulmn. La gran mayora de las infecciones respiratorias son asintomticas o duran muy poco, se resuelven con rapidez sin necesidad de terapia y dejan un grado alto de resistencia frente a la reinfeccin. En algunos casos se produce diseminacin secundaria fuera de los pulmones, y cada microorganismo exhibe un patrn caracterstico en cuanto a los rganos con afectacin secundaria. Muchas veces, el paciente solicita atencin mdica debido a la enfermedad sistmica por diseminacin secundaria. La gravedad de la infeccin de-pende del microorganismo y del husped. Si el estado inmune del husped est comprometido a causa de enfermedad subyacente o terapia inmunodepresora, la infeccin puede poner en peligro la vida del paciente, a no ser que se instituya tratamiento rpido y se corrija el desorden subyacente. Adems, la inmunodepresin puede hacer que se reactive una infeccin latente. Cuatro micosis sistmicas (histoplasmosis, blastomicosis, paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis) tienden a limitarse a regiones geogrficas particulares. Sin embargo, la facilidad de los viajes y el aumento de enfermedad por reactivacin de infecciones latentes estn comenzando a borrar esas diferencias. 4.2.1. HISTOPLASMOSIS: La histoplasmosis se debe a inhalacin de conidias o fragmentos de hitas de H. capsulatum. Se encuentra en todo el mundo y es especialmente comn en el medio oeste de Estados Unidos. En la mayora de los casos cursa sin sntomas, pero alrededor del 5% de los pacientes desarrollan sntomas clnicos de neumona aguda, seguida con menos frecuencia de enfermedad diseminada progresiva. El trastorno ha sido denominado tambin enfermedad de Darling, citomicosis reticuloendotelial, enfermedad de las cuevas y enfermedad de los espelelogos. 4.2.1.1. MORFOLOGA: La fase de moho de H. capsulatum se caracteriza por hifas tabicadas ramificadas finas que producen microconidias y macroconidias tuberculadas. La fase tisular o parasitaria se presenta como una pequea levadura con yemas, de 2 a 5 um de dimetro, y se encuentra casi exclusivamente en los macrfagos. El estado sexual de H. capsulatum ha sido denominado Ajellomyces capsulatusy se clasifica como un ascomiceto. 4.2.1.2. EPIDEMIOLOGIA: El agente etiolgico de la histoplasmosis, H. capsulatum variedad capsulatum, crece en suelos con alto contenido de nitrgeno, sobre todo en reas contaminadas por las deposiciones de murcilagos y aves (en especial estorninos y gallinas). Las aves no son infectadas, mientras que los murcilagos experimentan infeccin natural. 23

El hongo ha sido aislado en muestras de suelo recogidas de lugares donde habitan aves y murcilagos (p. ej., gallineros, buhardillas, pajares, almacenes de madera, cuevas y lugares de descanso de los pjaros, como los parques de las ciudades e incluso los patios de colegios). Se han producido numerosas epidemias bien documentadas de histoplasmosis respiratoria, cuando el hbitat que albergaba al hongo fue alterado por actividades como la exploracin de cuevas (espeleologa), la demolicin de edificios antiguos, la limpieza de gallineros y el levantamiento de campamentos. Algunos investigadores y epidemilogos han adquirido accidentalmente la enfermedad como resultado de trabajos para documentar las epidemias, al explorar lugares sospechosos para la toma de muestras del suelo. La histoplasmosis est ampliamente distribuida en las zonas templadas, subtropicales y tropicales del mundo. Dentro de esas reas existen regiones con endemia alta, entre las que se incluyen los valles de los ros Ohio y Mississippi en Estados Unidos, el sur de las provincias de Ontario y Quebec en Canad, y ciertas zonas de centroamrica y sudamrica. La positividad de la prueba cutnea con histoplasmina indica que el 80% o ms de los residentes habituales en los valles del Ohio y el Mississippi han sido infectados por H. capsulatum. Los estudios seriados en habitantes de reas endmicas han demostrado la posibilidad de perder y adquirir de nuevo la positividad de la prueba cutnea, lo que sugiere que la incidencia alta de pruebas positivas en estas zonas se debe a reinfecciones. Tambin se han descrito casos de histoplasmosis en Europa y Asia. En frica se encuentra una variante de la enfermedad, cuyo agente etiolgico ha sido denominado H. capsulatum variedad duboisii. 4.2.1.3. SNDROMES CLNICOS: El pulmn es la puerta de entrada habitual para la infeccin. Las conidias o los fragmentos de hifas de H. capsulatum son inhalados y fagocitados por los macrfagos pulmonares, y despus se convierten en levaduras capaces de multiplicarse dentro de los macrfagos. En el husped inmunocompetente, los macrfagos adquieren actividad fungicida y contienen la infeccin. La funguemia transitoria antes de desarrollarse la inmunidad explica la presencia de granulomas calcificados en el hgado y el bazo, observados con frecuencia en las autopsias de pacientes de reas endmicas. Despus de la resolucin de la histoplasmosis no complicada pueden persistir organismos viables en el husped; se supone que actan como fuente de enfermedad diseminada en los sujetos inmunocomprometidos sin historia de exposicin reciente. Se estima que 500.000 habitantes de Estados Unidos resultan expuestos a H. capsulatum cada ao, sin embargo, la mayora de las personas infectadas poseen un alto grado de resistencia natural al microorganismo. Aparecen pocos sntomas o ninguno y la enfermedad se resuelve con rapidez. Alrededor del 5% de las infecciones 24

conducen a enfermedad sintomtica, de modo habitual un cuadro de tipo gripal autolimitado con grados variables de afectacin pulmonar. Los sntomas suelen ceder sin necesidad de terapia especfica. En ocasiones, una respuesta inmune excesivamente vigorosa puede conducir a complicaciones, por ejemplo, fibrosis mediastnica (proliferacin de tejido fibroso duro en el mediastino superior, que causa compresin, distorsin u obliteracin de la cava superior, y a veces constriccin de los bronquios y los grandes vasos pulmonares).

Fig 8. Ilustracin esquemtica de la historia natural de los ciclos saprofito y parasitario de Histoplasma Capsulatum.

4.2.1.4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: El diagnstico de histoplasmosis se basa en pruebas serolgicas, examen histopatolgico directo del tejido infectado y cultivo. El diagnstico de histoplasmosis diseminada requiere demostracin del microorganismo en rganos extrapulmonares. Para ese fin se emplea una combinacin de cultivo y examen histopatolgico de los tejidos.

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Los reactivos antignicos usados en las pruebas serolgicas para histoplasmosis proceden de dos fuentes: el filtrado acelular del cultivo de la fase micelial (histoplasmina) y las clulas completas inactivadas de la fase de levadura. Se utilizan los dos reactivos, puesto que ningn tipo de antgeno detecta los anticuerpos en todos los casos. En general, la reactividad tarda a la prueba cutnea con histoplasmina aparece dos semanas despus del contagio. Esta prueba tiene poco valor diagnstico o pronstico y puede conducir a errores, puesto que en un porcentaje significativo de sujetos hipersensibles se elevan los ttulos de anticuerpos como resultado del contacto de la piel con el reactivo (respuesta anamnsica). Por esa razn, la prueba cutnea no tiene lugar en la investigacin diagnstica de los pacientes individuales y no debe ser utilizada. Para diagnosticar la histoplasmosis se emplean con frecuencia dos pruebas serolgicas. La fijacin del complemento es el test estndar y se positiviza en fases avanzadas de la enfermedad (seis semanas o ms despus de aparecer los primeros sntomas). Las pruebas de fijacin del complemento, que detectan anticuerpos dirigidos contra H. capsulatum, utilizan como antgenos histoplasmina y levaduras intactas tratadas con formalina. Los ttulos de fijacin del complemento >16, o un aumento de cuatro veces en el ttulo, son sugestivos de histoplasmosis: sin embargo, se pueden producir resultados positivos falsos por anticuerpos de reaccin cruzada dirigidos contra otros hongos o contra el bacilo tuberculoso. Los ttulos de fijacin del complemento descienden despus de la infeccin en los huspedes normales; menos del 5% de los individuos tienen un ttulo alto de anticuerpos fijadores del complemento en las reas con frecuencia elevada de positividad a la prueba cutnea. Una sola prueba serolgica no permite el diagnstico fiable ni la interpretacin pronostica, y puede retrasar la institucin del tratamiento especfico. Sin embargo, las pruebas serolgicas en dos o ms muestras de suero tomadas durante las fases aguda y de convalecencia, proporcionan informacin con valor diagnstico y pronstico. La prueba de inmunodifusin detecta anticuerpos contra los antgenos H y M de H. capsulatum, y es ms especfica, aunque menos sensible, que la fijacin del complemento. Las pruebas serolgicas pueden ayudar al diagnstico de histoplasmosis, pero no distinguen entre la enfermedad diseminada y otras formas de infeccin. Adems, estas pruebas resultan negativas en el 25% o ms de los pacientes con histoplasmosis diseminada. 4.2.2. BLASTOMICOSIS: La blastomicosis, llamada tambin enfermedad de Chicago, enfermedad de Gilchrist y blastomicosis norteamericana, est causada por la inhalacin de conidias de B. dermatitidis. 26

Las infecciones pulmonares primarias son con frecuencia inaparentes y difciles de documentar, incluso radiolgicamente. Las formas observa-das con ms frecuencia en clnica son las lesiones ulcerosas de la piel y las lricas del hueso, que representan ambas enfermedad sistmica o diseminada. 4.2.2.1. MORFOLOGA: B. dermatitidis est ntimamente relacionado con H. capsulatum desde los puntos de vista bioqumico y serolgico. La fase sexual de B. dermatitidis ha sido descubierta, clasificada como un ascomiceto y denominada Ajellomyces dermatitidis, el mismo gnero que el estado sexual de H. cat 4.2.2.2. EPIDEMIOLOGA La distribucin geogrfica de la blastomicosis se limita a Norteamrica y algunas zonas de frica. La blastomicosis, como la histoplasmosis, es endmica en la regin de los valles del Ohio y el Mississippi, y se encuentra con menos frecuencia en las cuencas de los ros Missouri y Arkansas. Se han localizado zonas endmicas adicionales en Minnesota, sur de Manitoba y sudoeste de Ontario, incluyendo la cuenca del ro St. Lawrence. Se han producido epidemias en Wisconsin, Minnesota, Illinois y el este de Virginia y North Carolina. La enfermedad se ha descrito tambin en una amplia zona geogrfica de frica. En las reas endmicas la enfermedad afecta perros y caballos, y representa un problema veterinario importante. El cuadro en los animales presenta manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas similares a la enfermedad humana. En ausencia de tratamiento, la blastomicosis puede tener en los animales un curso rpido y mortal. No se conoce el reservorio natural del agente causal de la blastomicosis. A diferencia de H. capsulatum, B. dermatitidis se cultiva rara vez en las muestras de suelo de las reas endmicas. Se cree que el microorganismo est presente en el suelo, pero que slo prolifera en un nicho ecolgico restringido an desconocido. 4.2.2.3. SNDROMES CLNICOS: La historia natural de las infecciones por B. dermatitidis est peor documentada que la de las causadas por H. capsulatumdada la falta de pruebas serolgicas fiables y de hallazgos radiogrficos caractersticos. La blastomicosis sintomtica es una enfermedad poco frecuente cuyas manifestaciones indican con frecuencia diseminacin sistmica. Es posible que se produzcan gran nmero de infecciones asintomticas, de forma anloga a lo que sucede con la histoplasmosis. 27

La inhalacin de conidias de B. dermatitidis produce una infeccin pulmonar primaria. Al igual que las de H. capsulatum, las conidias de B. dermatitidis se convierten en levaduras y son fagocitadas por los macrfagos, que pueden transportarlas hasta otros rganos. Las radiografas de trax quiz muestren infiltrados pulmonares inespecficos; sin embargo, a diferencia de la histoplasmosis, la resolucin de esas lesiones no s acompaa de calcificacin. La enfermedad pulmonar primaria puede seguir tres cursos: resolucin sin afectacin otros rganos, enfermedad pulmonar progresiva, o resolucin de la infeccin pulmonar seguida por enfermedad sistmica. 4.2.2.4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Las manifestaciones serolgicas e inmunolgicas de la blastomicosis no estn claras. En la actualidad se usan dos preparados antignicos en las pruebas destinadas a detectar la respuesta inmune frente a la infeccin por B. dermatitidis: filtrado acelular del cultivo de la fase micelial (blastomicina) y clulas completas inactivadas de la fase de levadura. Los datos obtenidos con las pruebas cutneas y los estudios serolgicos son difciles de interpretar, debido a que se han empleado preparados antignicos poco definidos. Los reactivos suelen mostrar un grado alto de reactividad cruzada con otras micosis, en particular con la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Se ha desarrollado una prueba de inmunodifusin que parece ser especfica para la blastomicosis. Se basa en la disponibilidad de un filtrado del cultivo de la fase de levadura, conocido como antgeno A. En los estudios de inmunodifusin se deben incluir, junto con los sueros de los pacientes, sueros de control adecuados que contengan anticuerpos contra el antgeno A. 4.2.3. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS: La paracoccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar causada por inhalacin de conidias infecciosas de P. brasiliensis. Las infecciones pulmonares son con frecuencia asintomticas; la forma clnica ms frecuente se caracteriza por lesiones ulcerosas en las cavidades oral y nasal. El trastorno ha sido denominado blastomicosis sudamericana y enfermedad de LutzSplendore-Almeida. 4.2.3.1. MORFOLOGA: P. brasiliensis es un hongo dimrfico que crece como moho en el medio ambiente y como levadura con yemas en el tejido infectado. La fase de levadura se caracteriza por mltiples yemas procedentes de una sola clula. Se puede inducir la transicin in vitro desde el moho hasta la levadura mediante aumento de la temperatura desde 25 hasta 37 C. Estudios recientes han demostrado que el 17-betaestradiol, en cantidades tan pequeas como 10"10 M, produce inhibicin significativa de la transformacin de los micelios en levaduras a 37 C. La testosterona, la corticosterona y el 17-alfaestradiol 28

no tienen efecto inhibidor sobre la transicin desde micelios hasta levaduras a esta temperatura. Tales hallazgos pueden tener significado clnico (vase Epidemiologa). No se ha descrito un estado sexual de P. brasiliensis. 4.2.3.2. EPIDEMIOLOGA: Desde el punto de vista geogrfico, la enfermedad se limita a Centroamrica y Sudamrica, con incidencia alta en Brasil, Venezuela y Colombia. Las reas endmicas han sido dilatadas por los datos procedentes de revisiones extensas con pruebas cutneas y comunicaciones de casos. Como B. dermatitidis, P. brasiliensis no puede ser cultivado de forma habitual en las muestras de suelo de las reas endmicas. Cuidadosos estudios epidemiolgicos retrospectivos, y los datos procedentes de un informe sobre aislamiento de P. brasiliensis en muestras de suelo, sugieren que el hongo reside en ambientes con humedad alta y una temperatura media alrededor de 23 C. Los resultados de las revisiones con pruebas cutneas indican que la proporcin de sujetos positivos es simili: entre los hombres y las mujeres. Sin embargo, cuando se analizan los datos sobre enfermedad clnicamente significativa, se encuentra un nmero desproporcionado c; hombres afectados (relacin 9:1). La diferencia ha sido atribuida a factores que imponen mayor riesgo a los hombres, como enfermedades subyacentes, desnutricin y diferencias hormonales. La inhibicin del paso desde micelio hasta levadura por el betaestradiol tambin podra explicar la incidencia ms baja de paracoccidioidomicosa diseminada en las mujeres adultas. 4.2.3.3. SNDROMES CLNICOS: Dada la prominencia de las lesiones nasales y orales, pens que la infeccin era resultado de la inoculacin local. Sin embargo, ahora sabemos que la paracoccidiodomicosis semeja a otras micosis sistmicas: la infeccin primaria ocurre en los pulmones a consecuencia de la in-halacin de conidias. La paracoccidioidomicosis pulmonar primaria es frecuentemente asintomtica, pero puede evolucionar hacia la enfermedad pulmonar progresiva o hacia la infeccin diseminada. 4.2.3.4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Al igual que en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, el diagnstico de paracoccidioidomicosis tiene como base la deteccin de anticuerpos especficos, la visualizacin del microorganismo en el material histopatolgico v so aislamiento en cultivo. Para el diagnstico serolgico se emplean dos preparados antignicos de P. brasiliensis-, un filtrado acelular del cultivo de la fase micelial (paracoccidioidina) y un preparado de clulas completas inactivad de la fase de levadura. En Estados Unidos no se dispone rutinariamente de los reactivos serolgicos. Los anticuerpos especficos se miden mediante fijacin del complemento e inmunodifusin. 29

4.2.4. COCCIDIOIDOMICOSIS: La inhalacin de artroconidias de C. immitis causa una infeccin respiratoria aguda, autolimitada y, en general, benigna. La condicin puede cursar sin sntomas o variar en gravedad desde un cuadro de resfriado comn hasta una enfermedad diseminada que pone en peligro la vida del paciente. La coccidioidomicosis ha sido denominada tambin enfermedad de Posada, fiebre del Valle de San Joaqun y reumatismo del desierto. 4.2.4.1. MORFOLOGA: C. immitis es un hongo dimrfico que crece como moho filamentoso en el medio ambiente. Los micelios se fragmentan para producir artroconidias cilindricas. La fase tisular es la esfrula, una estructura multinucleada que experimenta escisin interna para producir endosporas con un solo ncleo, a partir de las que se pueden generar nuevas esfrulas. No se ha observado un estado sexual de C. immitis. 4.2.4.2. EPIDEMIOLOGIA: La coccidioidomicosis, que podra describirse como una enfermedad del Nuevo Mundo, se limita desde el punto de vista geogrfico a Norte, Centro y Sudamrica. Las reas con endemia ms alta tienen un clima semirido e incluyen la parte central del Valle de San Joaqun en California, los condados de Maricopa y Pima en Arizona, y varios condados del oeste y el sudoeste de Texas. La enfermedad es tambin endmica en la regin norte de Mxico y en partes de Venezuela, Paraguay y Argentina. Se han comunicado casos de coccidioidomicosis en Centroamrica. El organismo se puede demostrar habitualmente en las muestras de suelo de reas con endemia alta. Aunque geogrficamente restringido, C. immitis experimenta a veces diseminacin extensa como resultado de grandes tormentas de polvo. 4.2.4.3. SNDROMES CLNICOS: La historia natural de la coccidioidomicosis est bien caracterizada, gracias a la posibilidad de estudiar grandes grupos de sujetos no inmunes que han emigrado hasta reas endmicas (p. ej., el personal militar estacionado en el Valle de San Joaqun durante la Segunda Guerra Mundial). En contraste con la histoplasmosis, la exposicin a C. immitis hace que un mayor porcentaje de individuos desarrollen un enfermedad respiratoria febril entre leve y moderadamente grave. Sin embargo, en general, existe un grado elevado de inmunidad 30

innata entre la poblacin adulta. Aproximadamente el 40% de los individuos desarrollan infeccin pulmonar sintomtica tras exposicin al microorganismo. Esas infecciones primarias suelen ser autolimitadas, pero en una pequea proporcin de pacientes, C. immitis causa enfermedad pulmonar progresiva o se disemina para producir lesiones extrapulmonares que afectan sobre todo las meninges y/o la piel. 4.2.4.4. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: En la actualidad se utilizan dos fuentes de antgenos, ambas consistentes en filtrados acelulares de cultivos, para reparar los reactivos serolgicos: la fase micelial (coccidioidina) y la fase esferular (esferulina). La positividad de la prueba cutnea con coccidioidina aparece 2 a 4 semanas despus de comenzar los sntomas. Las pruebas de precipitacin en tubo y de fijacin del complemento son los tests serolgicos clsicos para el diagnstico de coccidioidomicosis. Las precipitinas aparecen pronto, entre 2 y 4 semanas despus de comenzar los sntomas, seguidas por la aparicin de anticuerpos fijadores del complemento. En la actualidad disponemos de otros mtodos para detectar anticuerpos especficos, como la aglutinacin de partculas de ltex y la inmunodifusin en agar. Esas pruebas han sustituido en gran parte a las de precipitacin en rubo y fijacin del complemento para la deteccin habitual, puesto que resultan ms sensibles para detectar los individuos con infeccin, han sido comercializadas y pueden realizarse con facilidad. En la prueba de inmunodifusin se consideran significativas dos lneas de precipitacin. Una se asocia con el antgeno que detecta anticuerpos precipitantes y aglutinantes, y la otra con los anticuerpos fijadores del complemento. Una vez establecida la presencia de infeccin, los ttulos de fijacin del complemento pueden proporcionar informacin pronostica importante. Los ttulos altos, persistentes o progresivos indican probabilidad elevada de enfermedad diseminada. Es posible ver las esfrulas de C. immitis en el tejido teido con hematoxilina y eosina. El microorganismo se puede cultivar en medios convencionales; sin embargo, es necesario manipularlo con precaucin, puesto que C. immitis constituye una causa importante de infecciones adquiridas en el laboratorio. Aunque la fase de moho de C. immitis resulta muy sugestiva, diversos hongos saprofitos producen tambin artroconidias; por tanto, la identificacin definitiva se basa en la conversin hasta esfrulas o en una prueba de exoantgeno especfica.

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4.3. MICOSIS OPORTUNISTAS: Como ya se ha resaltado, el hombre est constantemente expuesto a hongos viables. La mayora de las personas toleran esa exposicin sin secuelas apreciables, aunque algunas desarrollan hipersensibilidad alrgica. Existen por lo menos dos razones para justificar dicha tolerancia. En primer lugar, los individuos sanos inmunocompetentes presentan un grado alto de resistencia innata a la colonizacin mictica, y en segundo lugar, la mayora de los hongos poseen poca virulencia intrnseca. Sin embargo, en circunstancias que delimitan al husped, muchas personas se convierten en susceptibles a los hongos. Si la infeccin no se diagnostica con rapidez y se trata de forma agresiva, y al mismo tiempo se controlan los trastornos subyacentes, la infeccin mictica puede resultar mortal. Estas infecciones, que antao se consideraron raras y exticas, se han hecho comunes y ahora tienen gran importancia 32

mdica. Las razones del cambio incluyen la epidemia de SIDA y el mayor uso de la radiacin y los frmacos citotxicos en pacientes con neoplasias o sometidos a trasplantes de rganos. Los hongos que aprovechan la debilidad del husped para convertirse en patgenos, suelen conocerse como hongos oportunistas. 4.3.1. CANDIDIASIS: Varias especies del gnero cndida han sido implicadas en casos de candidiasis. La candidiasis ha sido y sigue siendo un problema importante en huspedes inmunocomprometidos. El espectro de manifestaciones clnicas oscila desde infecciones superficiales de la piel hasta infecciones diseminadas en potencia mortales. En varias circunstancias, c. Albicans, c. Tropicalis, c. Kefyr (antes c. Pseudotropicalis), c.jjlabrata. (Antes torulopsis glabrata) y c. Parapsilosis se encuentran como parte de la flora normal del hombre. Es posible aislarlos en muestras de la superficie mucosa sana de la cavidad oral, la vagina, el tracto gastrointestinal y el rea rectal. Hasta el 80% de los individuos muestran colonizacin de estos lugares en ausencia de enfermedad. Por el contrario, rara vez se aslan en muestras de la superficie cutnea normal, excepto de forma espordica en ciertas reas intertriginosas (superficies de la piel en contacto una con otra), como en las ingles. En determinadas circunstancias, estos microorganismos experimentan diseminacin hematgena desde la orofaringe o el tracto gastrointestinal cuando se rompe la barrera mucosa (p. ej., inflamacin de las mucosas inducida por quimioterapia), o en relacin con el empleo de catteres intravenosos y jeringuillas contaminadas. Los ranos afectados con ms frecuencia incluyen pulmn, bazo, rin, hgado, corazn y cerebro. Cndida puede producir endoftalmitis (inflamacin de las estructuras internas del ojo), lo que indica diseminacin hematgena con posibilidad de afectacin de mltiples rganos. Entre el 10 y el 30% de los pacientes con infecciones diseminadas presentan lesiones cutneas. La deteccin precoz de tales lesiones tiene importancia diagnstica, puesto que los hemocultivos ante mortem son negativos en un alto porcentaje de pacientes con candidiasis sistmica demostrada en la autopsia. 4.3.1.1. MORFOLOGA: Con una excepcin, las levaduras del gnero Cndida comparten una caracterstica morfolgica notable: se multiplican mediante formacin de blastosporas, seudohifas e hifas tabicadas. Candidaglabrata, una levadura implicada en infecciones del tracto urinario y causante de enfermedad sistmica en pacientes debilitados, constituye la excepcin, puesto que slo produce clulas de levadura. 4.3.1.2. SNDROMES CLNICOS: 33

El espectro de las infusiones debidas a organismos del gnero Cndida incluye lo siguiente: infecciones localiza-das de la piel y las uas; infecciones que afectan las superficies mucosas de la boca, la vagina, el esfago y el rbol bronquial; e infecciones diseminadas con afectacin de mltiples sistemas orgnicos. Los procesos que afectan la piel y las uas suelen imitar a los causados por dermatfitos. El diagnstico se debe verificar en todos los casos mediante estudio microscpico de los hongos en muestras tomadas de la lesin, y se confirmar mediante cultivo. La tabla 45-1 resume los factores que aumentan la predisposicin a las infecciones por Cndida. La candidiasis mucocutnea crnica (CMC) representa un grupo de sndromes clnicos heterogneos caracterizados por infeccin superficial crnica y resistente al tratamiento de la piel, las uas y la orofaringe. A pesar de la extensa afectacin cutnea, no existe tendencia a la candidiasis visceral diseminada. En muchos casos se demuestran anomalas especficas en la inmunidad mediada por clulas T. Otras veces los defectos son ms generales. La candidiasis mucocutnea crnica ha sido asociada con varias anomalas subyacentes, como hipoparatiroidismo, hipoadrenalismo, hipotiroidismo y presencia de anticuerpos autoinmunes circulantes. En los adultos, la CMC se asocia frecuentemente con timoma. Cuando la candidiasis cutnea indica la posibilidad de algn trastorno inmunolgico o endocrino, se har todo lo posible para descubrir y corregir el defecto subyacente, de forma que pueda tratarse con efectividad la infeccin mictica. 4.3.1.3. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Entre las especies responsables con ms frecuencia de estas infecciones se incluyen C. albicans, C. tropicalis, C. kejyr, C.jylabrata, C. krusei y C. paiapsilosis. En los cortes ristopatolgicos y los esputos, esos microorganismos pueden producir clulas de levadura con yemas, seudohifas e rifas tabicadas. En medios slidos producen levaduras y seudohifas, y la colonia muestra un aspecto opaco, de color crema y consistencia pastosa. Es necesario identificar la especie de todas las levaduras cultivadas en sangre, lquido cefalorraqudeo y muestras quirrgicas. La identificacin en el laboratorio de las levaduras en esputo, ria y otras muestras no estriles, debe ser contratada puesto que esos microorganismos pueden formar parte de la flora normal o actuar como colonizadores transitorios. Dispone de varios procedimientos para identificacin re las especies, la mayora de los cuales combinan pruebas morfolgicas, fisiolgicas y bioqumicas. La prueba de rabos germinales proporciona un mtodo rpido y fiable rara la identificacin de C. albicans. Las blastosporas de C. albicans producen brotes hifales (tubos germinales) cuando son suspendidas en suero e incubadas a 37 C. Para que la prueba tenga validez es necesario examinar la suspensin tras 2 o 3 horas de incubacin, puesto que otras especies pueden formar estructuras similares si se prolonga la incubacin. Unos pocos aislamientos de C. albicans no forman tubos germinales en estas condiciones 34

Fig 9. Muestra de esputos que muestra levaduras con yemas seudohifas de Cndida.

4.3.2. ASPERGILOSIS: El espectro de problemas clnicos causados por varias especies de Aspergillus es amplio. Los organismos pertenecientes a este gnero son extremadamente frecuentes en el medio ambiente. Al contrario que la mayora de las infecciones causadas por Cundida, la aspergilosis se contagia desde fuentes exgenas. En consecuencia, puede ser difcil evaluar el significado de los cultivos positivos, a menos que se vean los grmenes en las muestras histopatolgicas. 4.3.2.1. MORFOLOGA: Los organismos se identifican en los cultivos por sus caractersticas morfolgicas, el patrn de desarrollo de los conidiforos y el color de las conidias formadas. Las especies Aspergillus son extremadamente frecuentes en el medio ambiente, y varias de ellas han sido implicadas como agentes etiolgicos de enfermedades. Entre las 35

aproximadamente 900 especies descritas, A. fumigatus y A. fluvus son las que producen con ms frecuencia enfermedad invasiva. 4.3.2.2. SNDROMES CLNICOS: El individuo sano normal no es susceptible a la aspergilosis sistemica. Se trata de una infeccin puramente oportunista. Como en el caso de la candidiasis, el tipo de enfermedad provocada depende del estado fisiolgico e inmunolgico local o general del husped. Los factores que conducen a debilidad del husped son importantes tambin en la aspergilosis. En contraste con la candidiasis, los agentes etiolgicos de la aspergilosis estn muy difundidos en el medio ambiente y no forman parte de la flora normal del hombre aunque pueden producir colonizacin transitoria. Estos grmenes participan en muchas enfermedades animales, como el aborto mictico de las ovejas y las vacas y las infecciones pulmonares de las aves, y sus metabolitos actan como agentes carcingenos en los animales que ingieren alimentos contaminados. Debido a su participacin en enfermedades tanto humanas como animales, suponen un problema econmico serio. La aspergilosis alrgica puede comenzar como un proceso benigno que aumenta de gravedad conforme el paciente se hace mayor. En la vejez progresa la afectacin respiratoria, que conduce a bronquiectasias (dilatacin crnica de las vas areas). El colapso de un segmento pulmonar puede provocar fibrosis (formacin de tejido cicatrizal).

4.3.2.3. DIAGNSTICO DE LABORATORIO: El diagnstico de aspergilosis invasiva se considera al observar en las muestras clnicas hifas tabicadas que se ramifican a intervalos regulares y suelen estar orientadas en la misma direccin. La confirmacin del diagnstico resulta a veces difcil, puesto que no siempre se hacen cultivos y stos son frecuentemente negativos. Dado que los microorganismos estn muy difundidos en el medio ambiente, el diagnstico clnico e histopatolgico de aspergilosis invasiva se ve muy apoyado por el aislamiento repetido del hongo en los cultivos.

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Fig. 10. Radiografa de trax que muestra una cavidad en el lbulo superior derecho (f/ec/io) con un micetoma en fase de organizacin.

4.3.3. CIGOMICOSIS (MUCORMICOSIS, FICOMICOSIS): Los hongos cigomicetos son muy frecuentes en el medio ambiente. La entidad clnica conocida como cigomicosis, mucormicosis o ficomicosis abarca un espectro de infecciones similar al de la aspergilosis. Como en la candidiasis y la aspergilosis, varios factores subyacentes aumentan la susceptibilidad a la cigomicosis. Los ms notables son la acidosis metablica, la diabetes mellitus, la leucopenia y la hiperglucemia. 4.3.3.1. MORFOLOGA: Los hongos causantes de cigomicosis crecen con rapidez en todos los medios de laboratorio que no contienen cicloheximida. Rhizopus, Absidiny Mucor han sido implicados en la cigomicosis. Forman hifas cenocticas (es decir, no separadas por 37

paredes transversales) y se reproducen asexualmente por produccin de esporangios dentro de los que se desarrollan esporangiosporas. Estos microorganismos estn muy difundidos en el medio ambiente y se encuentran con frecuencia como contaminantes. Puede ser difcil establecer la relevancia del aislamiento si no se ven hifas cenocticas en la seccin histopatolgica. El aislamiento repetido del hongo en muestras consecutivas refuerza su trascendencia como patgeno, aunque no se vean hifas cenocticas en el examen histopatolgico del tejido. Conviene recordar que todos los hongos con hifas cenocticas se clasifican como cigomicetos, pero no todos los cigomicetos son cenocticos. 4.3.3.2. SNDROMES CLNICOS: Los organismos pertenecientes a la clase cigomicetos y el orden Mucorales producen varias enfermedades. La cigomicosis rinocerebral es la ms comn. Esta infeccin se origina en los senos paranasales y puede afectar a la rbita del ojo y al paladar, con extensin hacia el cerebro. Suele ocurrir como acontecimiento terminal en pacientes acidticos que sufren trastornos metablicos o diabetes mellitus incontrolada. Otras formas de cigomicosis observadas en pacientes inmunodeprimidos o debilitados afectan los pulmones, el tracto gastrointestinal y los tejidos subcutneos. En los sujetos que sufren quemaduras graves, estos hongos colonizan los tejidos daados y tienden a convertirse en invasivos. Muestran predileccin marcada por invadir los vasos sanguneos grandes en casos de enferme-dad diseminada. Los mbolos resultantes causan isquemia (obstruccin de los vasos sanguneos) y necrosis de los tejidos adyacentes. Diagnstico de laboratorio Estos microorganismos son filamentosos y su morfologa peculiar ayuda a identificarlos en el examen microscpico del material anatomopatolgico. Los filamentos hifales son cenocticos y tienen aspecto de cintas en las muestras tisulares. Los cultivos en medios sin antibiticos producen crecimiento denso y la colonias tienen un aspecto piloso. El examen microscpico confirma la naturaleza cenoctica de las hifas, y las especies esporuladas producen esporangios caractersticos (cuerpos asexuales que contienen esporangiosporas. Los agentes causales de enfermedad humana encontrados con ms frecuencia son R. arrhizns y A. corymbifera. Muchas veces es difcil evaluar los trabajos sobre nmero y variedad de especies que pueden causar enfermedad, puesto que falta con frecuencia la confirmacin mediante cultivo. Por tanto, el diagnstico se suele basar en el examen histopatolgico del tejido.

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III. CONCLUSIONES
Los hongos que causan infecciones se encuentran ampliamente distribuidas en el mundo, se encontraron en todas las latitudes y climas, desarrollndose mejor en climas tropicales y subtropicales. Se reconocen como causantes de infecciones en humanos a las siguientes hongos: Malassezia furfur, Exophicila wemeckii, Piedraia hortae, Trichosporon beigelii, Sporothrix schenkii, Fosecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii y Phialophom verrucosa. La va de infeccin para histoplasmosis es la va respiratoria, alojndose en el pulmn. 39

El miconazol, clotrimazol y econazol son los medicamentos ms eficaces contra los dermatofitos. La tasa de mortalidad de estas enfermedades es muy baja pero puede complicarse de no dar el tratamiento adecuado en el tiempo debido. Hasta la fecha en el Per no se han reportado casos de muertes por enfermedades micticas.

IV. RECOMENDACIONES

El tratamiento para estas enfermedades debe ser rpido, es decir reaccionar ante la ms mnima molestia. Se debe tener una buena profilaxis en el caso de la ingesta de alimentos y del lugar donde se habita. Mantener un tratamiento peridico y/o permanente en productos de nuestro uso cotidiano.

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XI. BIBLIOGRAFA
1. Ajello L Milestones in the history of medical mycology. The Dermatophytes.

Recent. Advances in Medical and Veterinary Mycology: Proceedings of the 6lh International Congress of ISHAM. Tokyo: University of Tokyo Press, 1975; p: 3-11. 2. 3. Micheli PA Nova plantarum genera juxta tournefortum methodum disposita Hube X De morbo scrophuloso. En: Kirsch B, editor. Forgotten leaders in Florencia, 1729. modem medicine: Valentin, Graby, Remak, Auerbach Trans Amer Philosophical Soc 1954;44:139-317. 41

4. 5. 6. 7.

Sierra X. Historia de la dermatologa. Barcelona Mra, Creacin y Realizacin Graby D. Mmoire sur une vgtation qui constitue la vraie teigne. C R Acad Graby D. Sur les mycodermes qui constituent la teigne faveuse. C R Acad Sei Graby D. Sur une espese de mentagre contagieuse rsultante du dveloppement

Editorial S.L., 1994; p. 198-200. Sei 1841;13:72-5. 1841;13:309-12. dim nouveau cryptogame dans la racine des poils de la barbe de l'homme. C R Acad Sei 1842;15:512-3. 8. 9. Graby D. Recherches sur la nature, le siegue et le dveloppement du porrigo Graby D. Recherches sur les cryptogames qui constituent la maladie decalvans ou phyt.oalopcie. C R Acad Sei 1843;19:301-3. contagieuse du cuir chevelu dcrite soirs le nom de teigne tondarrte (Malron) herpes tonsurans (Caznave). C R Acad Sei 1844;18:583-5.

Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAM MARTIN

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE: INGENIERIA AGROINDUSTRIAL SEDE- JUANJUI


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TRABAJO DE INVESTIGACION: CURSO TEMA ALUMNOS : : : MICROBIOLOGA GENERAL MICOSIS KENNETH ALEKSANDR ROMERO PINEDO

DOCENTE

BLGO. EDGAR TAPIA MULLER : 13/07/2011

FUECHA DE ENTREGA

JUANJUI - PERU 2011

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