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Universidad de Chile Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecologa

COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

INDICE 1. Introduccin............................................................ pag. 3 2. Definicin............................................................... pag. 3 3. Epidemiologa........................................................ pag. 3 4. Etiopatogenia......................................................... pag. 4 5. Diagnstico............................................................ pag. 6 6. Diagnstico diferencial.......................................... pag. 7 7. Formas clnicas...................................................... pag. 7 8. Riesgo perinatal en CIE......................................... pag. 7 9. Tratamiento............................................................ pag. 8 10. Bibliografa.......................................................... pag. 10 INDICE de FIGURAS 1. Figura 1...................................................................pag. 9

Introduccin: La Colestasia Intraheptica del Embarazo (CIE), es una patologa gestacional frecuente en Chile aunque a variado en los ltimos aos de 20% en 1967 a 2.5 a 3% en la dcada del noventa, caracterizada por prurito, y alteraciones bioqumicas propia de un sndrome colestsico. Histricamente primero se tomo cuenta de la ictericia en el curso de embarazo asocindosele rpidamente la existencia de prurito; como ambas manifestaciones pueden ser expresiones de colestasia se englob a estas como colestasia gravdica o del embarazo descrita por primera vez en 1883 por Ahlfeld. Sus causas son poco claras, sin embargo podemos distinguir factores etiolgicos, factores predisponentes y precipitantes y por otro lado las consecuencias y efectos sobre la madre, el nio y la atencin del embarazo. Lo que marca esta enfermedad desde el punto de vista clnico es el prurito, el que debe ser de ciertas caractersticas, pesquizndose slo un pequeo nmero de casos con ictericia e hiperbilirrubinemia. Definicin: La CIE es la manifestacin de la disminucin de la capacidad excretora del hepatocito a nivel canalicular que se traduce en la disminucin del clearence de aniones orgnicos, estos cambios serian mediados por estrgenos orgnicos producidos por la placenta al inicio del tercer trimestre (semana 28 a 30), los cuales revierten a los 8 a 10 das del puerperio. Caracterizado clnicamente por prurito palmo-plantar de predominio nocturno que luego puede comprometer todo el cuerpo, ocasionalmente se acompaa de ictericia y coluria pudiendo presentarse en el primer embarazo y en los siguientes. Se acompaa con frecuencia de meconio en el Lquido Amnitico (40%), pudiendo ocasionar sufrimiento fetal (25-30%), parto prematuro (25%) y mortinatalidad (10%). La CIE recurre en un 24% en su siguiente embarazo, se asocia frecuentemente a Sndrome hipertensivo del embarazo e Infeccin urinaria como patologas coexistentes por lo que se deben indagar en forma dirigida. Epidemiologa: La CIE ha sido reconocida como entidad nosolgica en muchos pases (China, Pakistn, Israel, Francia, etc.), sin embargo su frecuencia tiene una distribucin epidemiolgica caractersticamente alta en Chile y Suecia (14 y 2% respectivamente) en relacin a las cifras de incidencia mundiales que oscilan entre 1 y 2 casos por cada 10.000 partos. Estudios prospectivos en Chile han mostrado una prevalencia similar en zonas geogrficas muy alejadas con ambiente geogrfico y clima heterogneos pero con una poblacin predominantemente caucasoide, sin embargo al estratificar la poblacin usando marcadores genticos, se estableci que esta enfermedad es mucho ms frecuente en la raza araucana (24 a 27% en estudio realizado por el Dr. H. Reyes).

Una serie de estudios han demostrado una disminucin de la prevalencia y letalidad por CIE, variando desde un 20% en la dcada del setenta a un 2,5 a 3% en la dcada actual. Todas estas indagaciones epidemiolgicas tienen como meta por un lado, constituir posibles claves para la etiopatogenia de la enfermedad, pero tambin tiene una importancia practica en la programacin de acciones de salud preventiva y curativa. Etiopatogenia: Si bien su etiologa es desconocida, existe consenso en que el factor central determinante del cuadro sera el nivel de hormonas sexuales, sobre los cuales podran estar actuando factores de susceptibilidad gentica en la aparicin de algn metabolito y factores ambientales que determinaran la accin pruriginosa y/o colestsica. Apoyan la participacin de los Estrgenos los siguientes hechos: La CIE esta en estrecha relacin con el embarazo, remitiendo espontneamente despus del parto Hay una asociacin de colestasia en relacin con el uso de hormonas, anticonceptivos y gestgenos. La relativa mayor frecuencia de CIE en embarazos gemelares; en que la produccin de estrgenos es mayor. Los estrgenos tornan a la bilis mas litognica, aumentan el contenido de colesterol de la membrana canalicular del hepatocito, lo que produce una disminucin de la fluidez de esta, alterndose as la excrecin de aniones orgnicos producindose estasia biliar Pero, por otra parte los niveles de estrgeno y progesterona son similares en las pacientes con CIE y en las pacientes embarazadas normales y en los embarazos gemelares sin colestasia tambin presentan una mayor produccin de estrgenos. A nivel histolgico biopsias hepticas mostraron dilatacin de los canalculos biliares con poca o ninguna evidencia de alteraciones hepatocelulares y de reaccin inflamatoria. En relacin al factor o metabolito desencadenante del prurito, no se ha logrado establecer una relacin clara entre cidos biliares y prurito. Se sabe que en la mitad de los casos de prurito gravdico no hay aumento de los niveles sricos de los cidos biliares. Algunas hiptesis alternativas son: Que el agente o grupo de agentes desconocidos provoque efectivamente un compromiso heptico caracterizado por colestasia y como consecuencia de esta haya prurito. Que el agente provoca un compromiso heptico que en algunos casos determina la existencia de colestasia y que en otros, como consecuencia del compromiso heptico se produce alguna sustancia que produzca prurito. Que el agente directamente sea capaz de producir prurito y en algunos casos sea capaz de producir colestasia.

La comparacin de frecuencia de CIE en Chile respecto de otros pases indica que existe algo en este pas desde el punto gentico ambiental que no est presente en otras partes. En relacin a la concentracin de cidos biliares y en particular al cido Clico respecto al aumento de la dinmica uterina. Existe un trabajo realizado en 1986 por el Dr. G. Campos, el cual utiliz un modelo de feto de oveja al cual se le infunda cido clico se observ que no hubo diferencia en variables de salud fetal como Frecuencia cardaca fetal, Presin arterial, pH y Presin parcial de oxgeno, respecto a los controles, pero se observ que el 100% de los fetos que recibieron cido clico present meconio en su L.A., lo que apoya la tesis de que los cidos biliares en esas concentraciones ( 829 mmol; normal: 10-11) producen meconio a travs del aumento de la dinmica uterina. Otra observacin interesante de este estudio es que cuando se realizaron infusiones con cido clicos, dexiclicos u occitocinas, observaron que disminua el efecto contrctil cuando al medio se le quitaba el Calcio, lo cual planteaba que el efecto de las sales sobre la contractilidad uterina era mediado por la entrad de calcio y no por accin de las prostaglandinas como se pensaba antes. Otra conclusin en este estudio fue que en la CIE, las sales biliares producan una mayor actividad uterina y por otra parte una mayor sensibilidad del tero a la occitocina en pacientes con colestasia gravdica. En estudios in vivo no se ha podido reproducir los efectos sobre la actividad uterina en relacin con la concentracin de las sales biliares. Factores predisponentes: Raza araucana (mayor susceptibilidad). Multiparidad (a partir del tercer embarazo) Uso previo de Anticonceptivos orales (especialmente en las primparas) Embarazo mltiple (6% en embarazos gemelares) Infeccin urinaria, especialmente en PNA. Colecistectoma previa y Enfermedad heptica crnica.

Diagnstico: El diagnstico de colestasia es clnico caracterizado por prurito que comienza en las regiones palmar y plantar extendindose luego a las otras zonas del cuerpo, es de predominio nocturno y tiene un componente estacional (preferentemente invierno), la sintomatologa se presenta preferentemente despus de la semana treinta en un 80% y despus de la semana treinta y cuatro en un 75% y caractersticamente el prurito desaparece despus del parto, en algunos casos se encuentra coluria intermitente, sntomas digestivos como anorexia, nauseas y vmitos. Asociado a estos sntomas en 17% a 25% de las embarazadas con CIE pueden haber sntomas de parto prematuro.

En el examen fsico pueden encontrarse signos de grataje, ictericia en 9.4% de las pacientes con l diagnostico de CIE y ausencia de signos que acompaen otras enfermedades hepticas, especialmente las crnicas. Exmenes de laboratorio: no hay un examen que nos asegure l diagnostico por si solo, pero los parmetros que nos ayudan en l diagnostico son una elevacin en plasma de la Bilirrubina (1.2 a 5.0 mg/dl), Fosfatasas alcalinas, Acidos biliares y las Transaminasas hepticas: Fosfatasas Alcalinas: son un elemento de difcil discriminacin, pues si bien se encuentran elevadas en cualquier colestasia, en el embarazo se encuentran elevados sus valores por la produccin placentaria, viendo que en las pacientes con prurito valores discriminatorios de las F.A. no son superiores al 20% de los casos y que estos valores se encuentran alterados (>340mg/dl) en un 8% los embarazos normales. Acidos Biliares: estos serian el marcador ms importante de laboratorio, se encuentran elevado en los casos tpicos de prurito solo en un 45%, y hay una elevacin discreta en un 14% de las embarazadas normales. Lo ms utilizado es la determinacin de cido clico tanto en la madre como en el feto, lo que ha permitido diferenciar tres grupos distintos de pacientes con el diagnstico de CIE: 1. Grupo con test de determinacin de cidos biliares en ayunas y post test de sobrecarga grasa normales: 40%. 2. Grupo con test de determinacin de cidos biliares en ayunas normal y post test de sobrecarga grasa alterado 3. Grupo con test de determinacin de cidos biliares en ayunas y post test de sobrecarga grasa alterados Transaminasas: estas se encuentran elevadas en un 28% de los casos y solamente en un 6% de las pacientes normales. Diagnstico diferencial: Se debe establecer en relacin al prurito otras causas de naturaleza alrgica, infecciosas (especialmente parasitarias y micoticas) y la Diabetes gestacional. En los casos de ictericia se debe considerar l diagnostico diferencial con enfermedad biliar litisica y Hepatitis de diferentes etiologas (virales especialmente).

Formas clnicas:

Se distinguen dos entidades clnicas: CIE moderada y CIE severa. Esta clasificacin tiene importancia como factor predictor de riesgo perinatal y para definir el manejo de la embarazada con CIE. 1. CIE moderada: aquella que presenta solamente prurito gravdico tpico 2. CIE severa : aquella con uno o ms criterios de severidad Criterios de severidad: CIE en embarazo anterior, con mortinato, mortineonato o sufrimiento fetal intraparto. Enfermedad heptica crnica Comienzo precoz del prurito (antes de las 32 semanas) Sntomas de parto prematuro Ictericia Bilirrubinemia mayor o igual a 1.2mg% Meconio en Liquido amnitico Patologa agregada (SHE - Oligoamnios - Diabetes - RCIU) Embarazo gemelar Riesgo perinatal en CIE: La mortalidad perinatal es de un 10%, cinco veces superior a la de la poblacin general, el sufrimiento fetal intraparto es entre un 15 a 35%, parto prematuro se presenta en 25% y meconio en liquido amnitico en 40% de los casos En los ltimos estudios se ha visto que hay un 90% de nios AEG, 9% PEG y 1% GEG por lo que la CIE de acuerdo con estos estudios no constituira un problema nutricional para el feto. Tratamiento: El tratamiento es slo sintomtico, no existe un tratamiento etiolgico excepto la interrupcin del embarazo: Manejo Sintomtico: 1. Reposo fsico y squico 2. Dieta liviana hipograsa 3. Tratamiento farmacolgico Antihistamnicos Benzodiazepinas Fenobarbital en dosis de 100mg/12hrs por 2 a 3 semanas para aliviar el prurito a travs de su efecto inductor de enzimas hepticas aumentando as la conjugacin y excrecin biliar. Su uso es controvertido por la asociacin con depresin respiratoria en el RN. Colestiramina en dosis de 10mg/dia, disminuye el prurito por la disminucin de la captacin de sales biliares en el lumen intestinal. Los principales inconvenientes residen en su baja tolerancia digestiva y que requieren de varios das de administracin antes de conseguir un

beneficio sintomtico importante y en algunos casos produce sndrome de mala absorcin. Acido ursodeoxiclico en dosis de 450mg a 1gr/dia por 20 das, aumenta la fluidez de la membrana del hepatocito, disminuyendo el prurito.

Manejo Obsttrico ( figura 1 ) 1. CIE moderada Control semanal hasta la semana 36 Evaluar madurez fetal Meconio en LA? Evaluacin de Unidad Feto Placentaria semanal (RBNS PBF) Interrupcin con: Feto maduro UFP alterada 2. CIE severa Hospitalizar Induccin de madurez pulmonar Evaluacin de la UFP cada 2 das Amniocentesis para evaluar madurez pulmonar y presencia de meconio Manejo de factores de riesgo asociados Interrupcin con: Feto maduro UFP alterada. Va de parto : segn condiciones obsttricas.

Figura 1 CIE MODERADA Vigilancia semanal ambulatoria en Poli Alto Riesgo: RBNS PBF Pruebas hepticas Normal Sem 36 amnioscopia + amniocentesis Inmaduro Meconio Profilaxis INTERRUPCION Interrupcin Bibliografa: 1. Prez, Alfredo. Obstetricia. Editorial Mediterrneo. 2 edicin. 2. Gormaz, Gustavo. Mesa redonda CIE. Rev. Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 375-388. 3. Germain, Alfredo. Villarroel, Sx. ICP A model of premature activation of the oxytocin bioaction. U. Catlica de Chile and SBCMC. San Bernardino. California. Junio 1994 Anormal HOSPITALIZAR Maduro Meconio UFP alt. LA claro EMH Emb. TERMINO SEVERA Hospitalizar RBNS - PBF Sem 34 Amniocentesis