PENANGANAN CIDERA KEPALA RINGAN Lebih kurang 80% penderita yang datang ke ruang gawat darurat dengan cidera

kepala dapat digolongkan dalam cidera kepala ringan. Penderita-penderita ini sadar, tetapi mungkin lupa tentang kejadian seputar trauma. Mungkin ada riwayat kehilangan kesadaran sesaat yang biasanya sukar dikonfirmasikan. Seringkali bersamaan dengan alkohol dan pemakaian obat-obatan. Sebagian besar penderita dengan cidera kepala ringan sembuh dengan baik, mungkin dengan gejala neurologis sisa yang tidak jelas. Namun demikian, sekitar 3% dari penderita ini mengalami penurunan yang tidak diperkirakan, yang menyebabkan gangguan neurologis yang berat selain penurunan status mental yang sudah dijelaskan sebelumnya. Idealnya pemeriksaan CT-scan dilakukan pada semua penderita cidera kepala, khususnya pada penderita yang kehilangan kesadaran lebih dari sesaat, amnesia atau sakit kepala berat. Tapi bila CTscan tidak tersedia dan penderita dalam keadaan sadar baik, mungkin dapat dilakukan observasi selama 12 24 jam. Pada satu penelitian yang melibatkan 658 penderita dengan cidera kepala berat(1), yang mengalami kehilangan kesadaran sesaat, atau amnesia, 18% ada kelainan gambaran CT dan 5% membutuhkan tindakan operasi. 40% penderita dengan GCS 13 ada kelainan CT dan 10% memerlukan operasi. Walaupun sebagian besar penderita tidak memperlihatkan kelaianan CT, namun mungkin saja pada kasus-kasus terbatas penderita dengan gambaran CT-scan awal yang normal berkembang menjadi lesi massa beberapa jam kemudian. Pada saat ini, foto polos kepala hanya direkomendasikan untuk trauma tembus, atau bila CT-scan tidak tersedia. Pemeriksaan foto polos servikal harus dilakukan bila ada nyeri leher atau nyeri takan. Dianjurkan pemberian analgetik non narkotik, namun dapat diberikan kodein bila sangat nyeri. Bila ditemukan kelainan yang jelas pada CT-scan, penderita harus masuk rumah sakit untuk penanganan lanjut oleh ahli bedah saraf dan ditangani berdasarkan kemajuan atau kemunduran neurologisnya untuk beberapa hari berikutnya. Bila tidak ada ahli bedah saraf di rumah sakit tersebut, penderita harus dirujuk untuk penanganan lebih lanjut. Biasanya diperlukan CT-scan ulangan sebelum keluar rumah sakit, atau segera bila ada pemburukan status neurologis. Pada penderita yang dipulangkan dengan gambaran CT yang normal, seharusnya ada orang bertanggung jawab, bila penderita tersebut sewaktu-waktu harus dikembalikan ke ruang gawat darurat karena penurunan status neurologis. Bila tidak ada orang yang dapat bertanggung jawab atau CT-scan tida tersedia, penderita tetap di rumah sakit dalam beberapa jam untuk evaluasi neurologis secara berkala, dan kemudian dipulangkan bila penderita tampak normal.

PENANGANAN CIDERA KEPALA SEDANG

Lebih kurang 10% penderita cidera kepala yang datang ke ruangan gawat darurat adalah cidera kepala sedang. Mereka masih dapat mengikuti perintah sederhana tetapi seringkali bingung dan somnolen dan mungkin ada defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sekitar 10 20% diantaranya menurun dan koma. Oleh karena itu, penanganannya seperti pada cidera kepala berat, namun intubasi endotrakeal tidak rutin dilakukan. Sekalipun demikian segala pencegahan harus dilakukan untuk menjaga jalan nafas agar tetap terbuka. Pada saat masuk ruang gawat darurat, diperlukan riwayat singkat dan stabilisasi kardiopulmoner sebelum pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan CT-scan dilakukan untuk semua penderita dengan cidera kepala sedang. Pada studi kasus dengan 341 penderita dengan GCS 9 13, 40% dengan kelainan CT dan 8% memerlukan tindakan operasi(1). Penderita harus masuk rumah sakit walapun gambaran CT normal. Bila gejala neurologis membaik dan atau CT ulangan tidak memperlihatkan lesi massa yang memerlukan operasi, penderita mungkin dapat dipulangkan dalam beberapa hari kemudian. Tapi bila penderita jatuh kedalam koma, prinsip penanganan harus sesuai dengan cidera kepala berat.

PENANGANAN CIDERA KEPALA BERAT Penderita yang tergolong dalam cidera kepala berat, tidak dapat mengikuti perintah yang sederhana, walaupun sudah dilakukan resusitasi kardiopulmoner. Walaupun defenisi cidera kepala berat mencakup cidera otak secara luas, namun kesemua penderita mempunyai resiko morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

A. Survei primer dan resusitasi Cidera otak kadang-kadang terjadi oleh karena faktor sekunder. Dalam studi kasus yang melibatkan 100 penderita dengan cidera otak berat, yang dievaluasi pada saat tiba di ruang gawat darurat, 30% hipoksemia, 13% hipotensif dan 12% anemia. Penderita yang datang dengan hipotensi, angka kematiannya lebih dari 2 kali dibanding penderita yang normotensi. Sedangkan pada penderita yang hipoksia sebagai akibat hipotensi, mortalitas mencapai 75%. Oleh karena itu stabilisasi kardiopulmoner harus dilaksanakan secepatnya pada penderita dengan cidera kepala berat. 1. Jalan nafas dan pernafasan Henti nafas sementara sering menyertai cidera kepala. Apneu berkepanjangan, mungkin penyebab kematian seketika ditempat kejadian. Yang paling penting segera dilakukan adalah intubasi endotrakeal dan pemberian ventilasi dengan 100% oksigen sampai kadar gas darah diperoleh. Hiperventilasi dapat dilakukan dengan hati-hati. Walaupun mungkin dapat memperbaiki asidosis sementara dan menurunkan secara cepat tekanan intrakranial pada penderita dengan dilatasi pupil, namun tidak seluruhnya memberikan keuntungan. Bila dilakukan, sebaiknya Pco2 dipertahankan pada level 25 35 mmHg.

2. Sirkulasi Sebagaimana dijelaskan sebelumnya, hipotensi dan hipoksia merupakan penyebab utama kemunduran pada penderita dengan cidera kepala. Pada penderita yang hipotensif, volume darah normal harus segera dikembalikan. Biasanya hipotensi bukan karena cidera otak murni kecuali pada stadium terminal bila terjadi kegagalan batang otak. Secara umum, penyebab hipotensi adalah kehilangan darah secara bermakna. Hal-hal lain mungkin karena cidera sumsum tulang belakang, kontusio jantung atau tamponade dan pneumotoraks tension sebagai penyebab lainnya.

B. Survei Sekunder Penderita dengan cidera kepala berat sering mengalami cidera ganda. Pada satu seri penderita dengan cidera kepala, lebih 50% cidera sistemik yang memerlukan penanganan ahli lain(1).

C. Pemeriksaan Neurologis Segera setelah status kardiopulmoner penderita stabil, pemeriksaan neurologis secara cepat dan teratur harus dilaksanakan. Dalam hal ini adalah pemeriksaan GCS dan respons pupil. Pemeriksaan refleks okulosefalik dan kalorik dapat ditunda sampai adanya ahli bedah saraf. Sangat penting melakukan pemeriksaan neurologis sederhana sebelum memberi sedasi atau menidurkan penderita. Oleh karena keadaan klinis penderita sangat penting untuk menentukan tindakan, diingatkan jangan memakai long-acting paralityic agents. Pemberian morfin 4 6 mg IV berulang, berguna untuk analgesia dan sedasi. Pada penderita yang koma, respons motorik terbaik memberikan nilai prognostik yang lebih akurat dibanding respons yang lebih buruk. Walaupun demikian untuk meengetahui kemajuan penderita, lebih baik melaporkan respons motorik terbaik dan terburuk. Dengan kata lain respons motorik kiri dan kanan dicatat terpisah. Pemeriksaan secara berkala diperlukan karena keragaman respons terjadi dengan berlalunya waktu. Pemeriksaan ukuran dan reaksi cahaya pupil sangat penting dilakukan pada pemeriksaan awal. Sebagaimana diketahui, herniasi lobus temporalis adalah dilatasi pupil ringan dan reaksi lambat terhadap cahaya. Dengan memberatnya herniasi, terjadi dilatasi pupil diikuti ptosis dan paresis m. rectus medial dan otot-otot mata lainnya yang dipensarafi oleh N. III. Dilatasi pupil dan tak ada reaksi pupil bilateral, mungkin disebabkan perfusi otak yang kurang, atau sangat jarang oleh karena kerusakan N. III bilateral.

D. Prosedur Diagnostik

Pemeriksaan CT-scan seharusnya dilakukan secepat keadaan memungkinkan, idealnya dalam 30 menit setelah trauma. CT-scan juga diulang bila ada perubahan dalam status klinis penderita. Dalam pembacaan CT-scan, satu hal sederhana harus diikuti untuk menghindari penemuan yang salah. Kulit kepala mungkin bengkak atau adanya subgaleal hematoma pada tempat yang mengalami benturan. Tulang kepala yang retak nampak lebih jelas pada kondisi tulang, namun juga dapat terlihat pada kondisi jaringan lunak. Penemuan penting pada gambaran CT-scan ialah adanya hematoma intrakranial dan pergeseran garis tengah (efek massa). Pergeseran garis tengah 5 mm atau lebih secara umum bermakna dan biasanya memerlukan tindakan operasi. Walaupun tidak selalu dapat dibedakan antara perdarahan subdural dengan epidural, namun gambaran epidural biasanya lentikular yang disebabkan perlekatan erat dura dengan permukaan dalam tulang tengkorak pada bagian sutura, yang mencegah meluasnya hematoma. Sebelum CT-scan ditemukan, ventrikulografi udara dan angiografi merupakan sarana diagnostik yang penting pada penderita komatous karena cidera kepala. Namun saat ini (terutama di Amerika) sangat jarang, mungkin tak pernah lagi dipergunakan untuk mendiagnosis cidera kepala.

PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA. Pendekatan perawatan intensif pada cidera kepala berat berhasil menurunkan mortalitas dari sekitar 50% pada tahun 1970 menjadi 36% pada saat ini(2). Tujuan utama protokol perawatan intensif adalah mencegah kerusakan sekunder terhadap otak yang sudah mengalami kerusakan primer. Prinsip utama, ialah bagaimana memberikan lingkungan yang optimal terhadap neuron yang cidera sehingga terjadi perbaikan yang mengarah kepada fungsi normal. Sebagai tambahan bagi tindakan fisiologis yang dapat memberikan lingkungan optimal terhadap sel otak, banyak obat-obat baru yang secara klinis telah diuji pada cidera kepala berat. Namun demikian pemakaian obat-obat tertentu memerlukan konsultasi dengan ahli bedah saraf. A. Cairan intravena Cairan intravena diberikan untuk resusitasi dan menjaga agar penderita tetap normovolemia. Konsep dehidrasi yang diperkenalkan pada masa lalu, sekarang jauh lebih merugikan dibanding faedahnya terhadap penderita. Walaupun demikian, jangan memberikan cairan yang berlebihan. Secara khusus ditekankan, jangan memberikan cairan hipotonis, lebih jauh lagi, pemberian cairan glukose dapat menyebabkan hiperglisemia, yang sudah diketahui berbahaya bagi otak yang mengalami cidera. Oleh karena itu cairan yang dianjurkan adalah garam normal atau ringer laktat untuk resusitasi. Pemeriksaan kadar sodium dimonitor secara hati-hati. Hiponatremia berhubungan dengan edema otak, harus dicegah atau diterapi secara agresif. B. Hiperventilasi Sebagaimana sudah dijelaskan sebelumnya, hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati. Hiperventilasi berfungsi menurunkan Pco2 dan menyebabkan konstriksi pembuluh darah otak. Penurunan volume intrakranial menolong untuk menurunkan tekanan intrakranial. Hiperventilasi yang agresif dan berkepanjangan dapat menyebabkan iskemia otak karena vasokonstriksi yang berat

yang justru menyebabkan penurunan perfusi otak. Pada masa kini hiperventilasi digunakan secara moderat dan jangka waktu terbatas yang dimungkinkan. Secara umum, dijaga agar Pco2 berada pada level 30 mmHg atau lebih. Level antara 25 dan 30 mmHg masih dapat diterima bila terjadi peninggian tekanan intrakranial. Namun demikian, segala cara harus dilakukan untuk mencegah hiperventilasi penderita dengan Pco2 dibawah 25 mmHg. C. Manitol Manitol 20% digunakan secara luas untuk menurunkan tekanan intrakranial. Dosis yang secara luas diterima adalah 1 g/kg berat badan secara bolus intravena. Dosis besar manitol tidak boleh diberikan pada penderita yang hipotensi karena akan memperberat hipovolemia. Indikasi kuat pemberian manitol adalah penderita komatous yang sebelumnya normal, normal pupil yang kemudian menjadi dilatasi tanpa atau dengan hemiparesis. Pada kasus ini diberikan dosis besar (1 g/kg) bolus intravena, cepat (5 menit) dan penderita segera dibawa untuk CT-scan ataupun langsung kekamar operasi. Manitol juga diindikasikan pada penderita dengan dilatasi pupil bilateral tanpa reaksi yang tidak hipotensif. D. Furosemida Obat ini digunakan bersama manitol untuk menurunkan tekanan intrakranial. Diuresis dapat ditingkatkan dengan kombinasi kedua obat ini. Dosis yang diberikan antara 0,3-0,5 mg/kg berat badan intravena. E. Steroid Penelitian-penelitian terdahulu tidak menunjukkan adanya efek menguntungkan dari steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial ataupun memeperbaiki luaran cidera kepala berat. Oleh karena itu steroid tidak dianjurkan pada penanganan penderita dengan cidera kepala akut. F. Barbiturat Barbiturat efektif menurunkan takanan intrakranial yang tidak mempan dengan cara lain. Tidak boleh digunakan pada penderita hipotensif. Terlebih lagi, hipotensi dapat terjadi pada pemakaian obat ini, oleh karena itu tidak diindikasikan pada fase resusitasi. G. Antikonvulsan Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% dari semua penderita yang masuk rumah sakit dengan cidera kepala tertutup dan 15% pada cidera kepala berat. Tiga faktor utama yang berhubungan dengan terjadinya late epilepsy: (1) kejang yang timbul pada minggu pertama, (2) perdarahan intraserebral, dan (3) fraktura depresi. Penelitian terdahulu tidak menunjukkan adanya keuntungan yang bermakna pada pemberian antikonvulsan untuk pencegahan, namun demikian, penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa phenytoin menurunkan insiden kejang pada minggu pertama trauma, tetapi tidak setelahnya. Studi tersebut nampaknya menyarankan menghentikan pemberian anti konvulsan pencegahan setelah minggu pertama. Diazepam atau lorazepam dapat digunakan untuk mengontrol kejang secara cepat. H. Obat-obatan lainnya.

Dalam penelitian laboratorium telah banyak obat-obat yang dicoba untuk memperbaiki luaran cidera kepala. Pada percobaan pada tikus dengan cidera kepala buatan, pemberian MgSO4 dapat meningkatkan respons motorik(3) dan dapat menurunkan efek neurotoksis dari glutamat(2). Juga dilaporkan pemakaian propofol untuk sedasi disertai pengaturan tekanan intrakranial pada penderita yang dioperasi, memberi hasil yang baik dan aman(4). Pemberian obat-obatan ensefalotropik, oleh beberapa penulis dilaporkan dapat memberikan perbaikan terhadap luaran cidera kepala. Pada satu studi kasus yang melibatkan 61 penderita dengan koma pasca trauma kepala, pemberian piracetam, walaupun tidak berdampak terhadap mortalitas, namun dapat memperbaiki derajat kesadaran pada penderita yang hidup(9).

Clinical Evaluation of the Head-Injured Patient Primary Trauma Survey

The first priority in any injured patient is to stabilize the cervical spine, establish an adequate airway (A, airway), ensure adequate ventilation (B, breathing), and gain venous access to initiate volume resuscitation (C, circulation).39 These steps are crucial in the head-injured patient to avoid both hypoxia and hypotension, the most important causes of secondary brain insults. The primary survey should conclude with a determination of the level of consciousness and an examination of the pupils (D, disability). Secondary Trauma Survey

A secondary survey is completed once the patient is relatively stable and includes a complete neurologic examination.39 The severity of the head injury is classified clinically by the Glasgow Coma Scale (GCS)40 [Table 1] . A GCS score of 13 to 15 is classified as a mild head injury, as score of 9 to 12 as moderate, and a score of 8 as severe. Caution should be used in evaluating patients suspected of intoxication with alcohol or other drugs. All too often, an obtunded state in such patients is attributed to the abused substance, when in fact the intoxication may be masking an expanding intracranial mass lesion. View this table: In this window In a new window Table 1.

GSC Previous Section

Next Section Initial Management

The primary brain injuries sustained at the time of trauma cannot be reversed. In order to minimize secondary brain damage, the initial management of any patient with TBI is to prevent hypoxia, maintain an adequate BP (ie, CPP), and to recognize and treat surgically correctable intracranial lesions. In addition, other concomitant injuries should be recognized and stabilized. Prehospital Phase

The prehospital phase is perhaps the most important interval in determining the ultimate outcome after TBI. The initial goals are to maintain a patent airway, begin fluid resuscitation, immobilize the cervical and thoracolumbar spine, and assess the level of consciousness, followed by the expeditious transport to a trauma center with neurologic services.

Approximately 50% of TBI patients are reported to be hypoxic in the field; this finding is associated with an increased mortality.414243 A retrospective case control study44 suggested that prehospital intubation was associated with a significant reduction in mortality of patients with TBI. Early orotracheal intubation is therefore recommended in patients with a GCS score 8. Intubation can usually be accomplished without sedation and chemical paralysis. Paralytic agents should only be used by emergency personnel who are skilled in endotracheal intubation, who have been adequately trained and certified, and who are able to perform a surgical airway.45 Sedation and neuromuscular blockade can be useful in optimizing transport of the head-injured patients; however, both treatments interfere with the neurologic examination and influence the initial evaluation and management of the neurotrauma patient.46

Patients with a systolic BP of < 110 mm Hg require fluid resuscitation. While lactated Ringers solution is generally recommended,139 small volume resuscitation (250 mL) with hypertonic saline solution appears very promising in this situation.4748 In patients with penetrating truncal trauma, Bickell et al49 reported that volume resuscitation initiated only after arrival at the hospital was associated with an improvement in survival compared to immediate prehospital resuscitation. This approach to fluid resuscitation is not applicable to hypotensive patients with TBI who are usually victims of blunt trauma. Delayed volume resuscitation in patients with head injuries is likely to increase the extent of secondary brain injuries. Early Hospital Management

Patients who have not been intubated in the field and have a GCS score 8 or are unable to protect their airway should be intubated early. Precautions in intubation need to be taken in the patient with an uncleared cervical spine, because the incidence of concomitant spine injury in head-injury patients ranges from 6 to 8%.5051 Rapid-sequence induction anesthesia is recommended to avoid the increases in ICP that may occur with airway stimulation associated with laryngoscopy and intubation. Hypnotic agents that reduce vascular tone should be avoided. Etomidate, 0.2 to 0.4 mg/kg, a rapidly acting hypnotic agent with a short duration of action and minimal hemodynamic effects, is the preferred agent.525354 Rocuronium is a short-acting, nondepolarizing muscle relaxant that is devoid of significant hemodynamic effects and does not increase ICP.5556 Rocuronium is considered the drug of choice for rapid-sequence induction in many trauma facilities.555657 Etomidate has no analgesic properties and does not blunt the sympathetic response to endotracheal intubation.52 Esmolol, 20 to 40 mg, or fentanyl, 50 to 100 g, are therefore suggested in combination with etomidate.58

Once the patient is intubated, the patient should be placed on 100% oxygen, with the inspired fraction of oxygen only titrated down once the patient has been transferred to the ICUs. Aggressive hyperventilation (Paco2 of 25 mm Hg) has traditionally been considered a cornerstone in the management of TBI because it is causes a rapid reduction in ICP. However, hyperventilation reduces ICP by causing cerebral vasoconstriction with a subsequent reduction in CBF. Skippen and colleagues,27 using xenon-enhanced CT and CBF studies, demonstrated a 2.5-fold increase in the number of regions of brain ischemia in children with TBI who were hyperventilated. In 1991, Muizelaar and colleagues59 published the results of a prospective randomized clinical study in which they demonstrated that hyperventilation after head injury was associated with a significantly worse neurologic outcome when compared to patients who were kept normocapnic. Based on this data, long-term hyperventilation is no longer recommended.160 Initial target Pco2 should be 35 to 40 mm Hg.160 Short-term hyperventilation, however, may have a role in reducing ICP in patients who are rapidly deteriorating before other measures can be instituted.61

After the establishment of an airway and ventilation, the restoration of BP and normal circulating volume is of utmost importance. According to the Brain Trauma Foundation guidelines for the management of severe head injury, a mean arterial pressure of 90 mm Hg should be targeted; this was chosen based on attaining cerebral perfusion pressures > 70 mm Hg.1 These guidelines use 20 mm Hg as the threshold for intracranial hypertension.1

Previous guidelines62 recommended moderate-to-severe dehydration in the treatment of TBI on the basis that this would decrease cerebral edema. However, experimental studies6364 demonstrated that cerebral water content and cerebral edema were not altered by hydration status. Furthermore, this approach failed to recognize the importance of the CPP in preventing secondary brain ischemia. Volume resuscitation with restoration of a normal intravascular volume is therefore essential in all patients with acute cerebral insults.

Currently, lactated Ringers solution or normal saline solution are recommend for volume resuscitation in head-injured patients.39 Hypotonic solutions should not be administered, as these will increase cerebral edema.6566 Hypertonic saline solution has a number of beneficial effects in head-injured patients, including the expansion of intravascular volume, the extraction of water from the intracellular space, a decrease in the ICP, and increase in cardiac contractility.67686970 Despite serum sodium concentrations as high as 170 mEq/L, hypertonic saline solution is well tolerated in head-injured patients.717273 Wade and colleagues74 performed a cohort analysis of individual patient data from prospective, randomized, double-blind trials to evaluate the effect on survival after initial treatment with hypertonic saline solution in patients with TBI. Using logistic regression analysis, these authors74 concluded that hypertonic saline solution significantly improved survival (odds ratio, 2.12; p = 0.048). The indications as well as the optimal timing, concentration, and volume of hypertonic saline solution have yet to be determined by prospective clinical studies. However, hypertonic saline solution appears to have promise in the initial resuscitation of headinjured patients. The prophylactic use of mannitol is not recommended due to its volume-depleting diuretic effect.75 Mannitol should only be used initially in patients demonstrating signs of transtentorial herniation.61 Diagnostic Studies:

Historically, imaging of the head-injured patient relied on skull radiographs.76 With the widespread availability and advancement of head CT scanning, the CT scan has become the diagnostic procedure of choice when evaluating acute head trauma. CT scanning is recommended in patients considered to be at high risk for intracranial injury. This includes all patients with a GCS score < 15 and patients with focal neurologic deficits or clinical signs of basilar or depressed skull fractures. While it is generally recommended to scan patients with a GCS score of 15 and a history of loss of consciousness or amnesia, not all investigators believe this to be a cost-effective approach.777879 A CT scan without contrast will enable visualization of most major types of injuries.

Abnormalities noted on CT imaging associated with intracranial hypertension include subdural hematomas, subarachnoid hemorrhage, intracerebral hematomas, cerebral infarcts, diffuse brain injury, and generalized cerebral edema often with shift of midline structures, effacement of cortical sulci, and ventricular compression.808182 However, it should be emphasized that a normal initial CT scan does not exclude significant intracranial hypertension.1782 Neurosurgical Consultation:

Once the patients condition is stabilized, neurosurgical consultation is required. The critical factors in deciding whether to proceed directly with surgical evacuation of an intracranial hematoma are the patients neurologic status and the CT scan findings. In general, all acute traumatic extra-axial hematoma 1 cm in thickness warrant evacuation; a subdural or epidural hematoma > 5 mm in

thickness with an equivalent midline shift in a comatose patient (GCS score 8) should also be evacuated urgently. Surgical evacuation has been recommended in patients with intracerebral hematomas > 20 mL with mass effect.8384 Surgical repair is also required in patients with depressed, open, and compound skull fractures. Disposition:

Head-injured patients with no loss of consciousness, no amnesia, no palpable fractures, and a GCS score of 15 can be discharged home to a reliable caretaker without brain imaging. Written instructions on how to evaluate the patient at home should be given. The patient should undergo follow-up with his primary care physician, with instructions to return to the emergency department if there are any signs indicating increased ICP, such as change in mental status.

Patients with loss of consciousness, amnesia, or a GCS score of 13 to 14 must undergo an immediate head CT. If this noncontrast study finding is negative, the patient can be discharged with instructions as above. If there is a focal neurologic examination, GCS score < 13, or an intracranial lesion on head CT, the patient should be admitted to an ICU or neurologic observation unit for continuing care