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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CATEDRA DE MICROBIOLOGA ENFERMEDADES ENTERICAS SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI.

REALIZADO POR: M.CAROLINA OCAA.T

ENFERMEDADES ENTRICAS

1.

OBJETIVO

Reconocer la morfologa de las principales enterobacterias causantes de enfermedad gastrointestinal. Conocer los procedimientos de diagnstico microbiolgico para Salmonella typhi, Shigella y Escherichia Coli. Establecer el valor diagnostico de la prueba de Widal. INTRODUCCIN:

2.

Los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos gram negativos anaerobios facultativos, fermentan la glucosa, reducen los nitratos a nitritos. Son llamadas enterobacterias porque con frecuencia residen en el aparato digestivo de animales y humanos, pero algunas especies tambin habitan en la tierra y en le agua. Incluyen los gneros, Shigella, Salmonella, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Yerstnia, Providencia, entre otros. La mayora forman parte de la flora normal, o son bacterias ambientales, a excepcin de los gneros: Shigella, Salmonella, Yerstnia. Quienes son causantes de infecciones gastrointestinales,; es por eso que si se encuentra en heces, es porque esta causando dao. (1) Algunos microorganismos entricos, como E. coli, forma parte de la flora normal y pueden producir enfermedad cuando se establecen infecciones en un sitio del cuerpo que por lo general es estril; aunque tambin es frecuente como agente etiolgico nosocomial. 3. MORFOLOGIA, PATOGENIA Y DIAGNOSTICO PARA CADA BACTERIA:

SALMONELLA Son bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae, fermentadoras de la glucosa, pero casi nunca fermentadoras de lactosa o sacarosa, flagelados, mviles, anaerobios facultativos, y productoras de H2S. Con frecuencia, las salmonellas son patgenas para humanos o animales cuando se adquieren por va oral. Se transmiten a los humanos a partir de animales y productos de estos, y causan enteritis, infeccin sistmica y fiebre entrica. Cuatro serotipos de salmonella que causan fiebre entrica se pueden identificar en el laboratorio mediante pruebas bioqumicas y serolgicas, y son de importancia clnica: S. paratyphi A, S. paratyphi B, S. choleraesuis y S. typhi. Una de las principales clasificaciones para este tipo de bacteria se basa en la estructura de sus antgenos O, H, Vi.

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La dosis infectante promedio capaz de producir infeccin clnica en humanos es de 10 5 a 108 salmonellas (pero quiz hasta 103 microorganismos de Salmonella typhi).(2)

COMPOSICIN ANTIGENICA DE SALMONELLA:

a) Antgeno somtico O: Del alemn ohne hauch, sin movimiento, est conformado por una cadena repetida de polisacridos, que forma parte del lipopolisacrido (LPS), que se genera y sobresale de la membrana externa y que acta como una barrera de proteccin agentes externos. b) Antgeno flagelar H: Del alemn hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raz del movimiento c) Antgeno capsular Vi: Antgeno de virulencia.

Las salmonellas producen tres tipos principales de enfermedad en los humanos, fiebres entricas, bacteremia con lesiones focales, enterocolitits. (2) PATOGENIA:

Representacin esquemtica de la fisiopatologa de las toxiinfecciones alimentarias colectivas. A. Proceso txico; B. Proceso invasivo; C. Caso particular de las salmonelas. (4).

La fuente inicial de la bacteria se encuentra en el tracto intestinal de las aves y de otros animales. Los seres humanos adquieren la bacteria a partir de alimentos contaminados, como por ejemplo de la carne de vaca, de aves de corral, de los huevos, y sus derivados y del agua. Una vez las bacterias entran en el cuerpo, el periodo de incubacin tan solo es de 8 a 48 horas.la enfermedad se produce como consecuencia de una autentica infeccin alimentaria, ya que las bacterias se multiplican e ivanden la mucosa intestinal (ileon), donde producen una enterotoxina y una citotoxina que destruyen las clulas epiteliales. Para llegar hasta ah tiene que vencer el obstculo gstrico donde

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el pH cido destruye buen nmero de bacilos y despus resistir el efecto bactericida de la flora normal del intestino delgado. Despus de atravesar la mucosa intestinal sin ocasionar apenas lesin epitelial ni manifestaciones clnicas (a lo sumo, algunas deposiciones diarreicas como prdromos de la tifoidea), los microorganismos alcanzan los folculos linfticos, donde se multiplican. Desde all llegan a la corriente sangunea y originan una bacteriemia precoz asintomtica. Luego las salmonellas son fagocitadas por las clulas del sistema mononuclear fagoctico. Sin embargo, las salmonellas no son destruidas, sino que se multiplican en el seno de estas clulas y vuelven a pasar a la sangre en ondas sucesivas, ocasionando una segunda fase bacterimica prolongada, esta vez sintomtica, que disemina los grmenes por todo el organismo. Los sntomas mas llamativos son dolor abdominal, calambres, diarrea, nauseas, vmitos, y fiebre. Durante la fase aguda de la enfermedad pueden encontrarse hasta 1000 millones de salmonelas por gramo de heces. El tratamiento consiste en la restitucin de lquidos y electrolitos. La prevencin depende de unas buenas practicas de manipulacin de lo alimentos y de su correcta refrigeracin. (2)(3). DIAGNSTICO DE LABORATORIO: a) Cultivos b) Pruebas bioqumicas y serolgicas: ensayo de aglutinacin de Widal; ELISA a) CULTIVOS Los cultivos son ampliamente considerados por su especificidad del 100%. Se puede realizar cultivos para obtener el crecimiento de Salmonellas en: sangre, secreciones intestinales (vmitos o aspirado duodenal) y heces, con resultados positivos en aproximadamente 85-90%. Sin embargo el coprocultivo posee una sensibilidad inferior al 50% y el urocultivo es mucho menos sensible. 1. Hemocultivo.- Positivo durante la primera semana de enfermedad en el 80% de los casos. 2. Mielocultivo.- Le atribuyen mayor porcentaje de positividad que al anterior. 3. Urocultivo.- Positivos en la siguiente semana 4. Coprocultivo.- Empieza a ser positivo al final de la primera semana con mayor frecuencia en segunda y tercera.

Medios de cultivo diferencial:

MacConkey detecta, (fermentadores y no fermentdores de lactosa).

Agar sulfito de bismuto, colonias negras rodeadas de un halo grande de color marrn o negruzco, a verde con brillo metlico. Se lo usa previo enriquecimiento en CALDO DE TETRATIONATO

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Medios selectivos o especficos:

Medio "SS" (Salmonella - Shiguella), contiene lactosa, por lo tanto las Colonias son grises, hmedas, translcidas, con punto negro central por la produccin de H2 S, se diferencia de la Shiguella que no tiene punto negro.

Medio Hektoen: contiene sales biliares y colorantes: azul de bromitol y fucsina, retrasa de manera selectiva el crecimiento de la mayora de enterobacterias no patgenas encontradas en el intestino y permite el desarrollo de salmonella y shiguella. Las colonias de salmonella son verdes con punto negro central por la produccin de H2S

Ensayo de aglutinacin de Widal a) Fundamento La reaccin de Widal es un prueba basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente.

La importancia de la aglutinacin de Widal radica en ser un mtodo serolgico, rpido, barato, y ampliamente conocido para el diagnstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antignicas cruzadas con otras bacterias, parsitos, virus y hongos. b) Materiales: Centrfuga Mezclador Jeringuillas de 5 ml. Tubo tapa roja de 10 ml de capacidad Tubo pequeo de 5 ml de capacidad Lminas de vidrio con celdillas de 18 mm de dimetro c) Pipetas automticas graduables Puntas amarillas Torundas Torniquete Separadores de suero Timer Reactivos con antgenos para la prueba de Widal Palillos

Procedimiento : Extraer sangre total (sin anticoagulante) centrifugar y separar el suero Rotular a un lado de las celdillas los antgenos a utilizarse Utilizando una pipeta, se dispensa una gota de suero del paciente (0,05 ml) en cada anillo/celdilla de la lmina

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Mezclar y homogenizar los reactivo y agregar una gota de un reactivo por separado junto al suero Mezclar las dos gotas y extenderlas en toda la superficie del crculo, usando un palillo individual para cada reactivo Hacer rotar la lmina en forma de 8 horizontal o ponerla sobre el rotor durante 2 minu tos.

d) Resultados: Proceso Semicuantitativo: Diluciones seriadas del suero con buffer o solucin salina SUERO 0.8 ml. 0.4 ml. 0.2 ml. 0.1 ml. 0.05 ml. DILUCIONES 1/20 1/40 1/80 1/160 1/320

Interpretacin: Ms de 1/80 = Positivo 81,10 H 0+H H 0 Ay B Vi o K 1/160 1/160 1/160 1/160 1/80 Mayor a 1/80 Menor a 1/80 1.5 - 1.20 Enfermedad Activa Enfermedad Activa Enfermedad Activa Vacunacin reciente o recuerdo anamnsico de infeccin pasada Por ms de tres meses: Portador sano Paratifoidea poco intensa Nios 3 meses a 1 ao. Fiebre paratfica Fiebre tifoidea. Epidemiologa. Investigacin de origen de un brote epidmico

FALSOS NEGATIVOS. Antibioticoterapia temprana. Utilizacin de corticosteroides Medicin temprana de anticuerpos (primera semana) Inmunodeficiencias adquiridas y congnitas. Portadores crnicos de Salmonella typhi. (7) FALSOS POSITIVOS. Rickettsiosis Infecciones por Staphylococcus aureus Tetanos Malaria Ameabiasis Dengue Infeccin por VIH Hepatitis viral aguda y crnica Cryptocococcis.

a) En procesos infecciosos Salmoneolosis no Typhi Infecciones por Enterobacterias. Neumonas Tuberculosis pulmonar y miliar Brucelosis Endocarditis bacteriana

b) En procesos no infecciosos Enfermedades Autoinmunes ( Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistemico) , Hepatopatas crnicas

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c) Conclusiones: La reaccin de Widal NO es el gold standard para el diagnstico de fiebre tifoidea. La reaccin de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas. Para la interpretacin de la reaccin de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una determinada rea

Confirmacin de la Cura: Luego de tres coprocultivos negativos seriados. Uno por semana. SHIGELLA Perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos gramnegativos delgados fermetan la glucosa. Con excepcin de la Shigella sonnei, ninguna fermenta latosa, forrman acido a partir de carbohidratos, pero pocas veces producen gas. Shigella solo se encuentra en los seres humanos. S. sonnei es el ppatogeno habitual en los Estados Unidos y Gran Bretaa, pero S.flexneri tambin es bastante comn. (3) El gnero Shigella se divide en cuatro especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Composicin antignica: Contiene antgeno O somtico y K de tipo capsular, lo cual sirve para su clasificacin serolgica. No contiene H por no poseer flagelos, es inmvil.(2) PATOGENIA:

Este microrganismo se transmite por la via oral fecal-oral, principalmente desde los alimentos, los dedos, las heces y las moscas y su prevlencia es mayor en los nios, especialmente de edades comprometidas entre 1 y 4 aos. La dosis infectiva es de aproximadamente 10 a 100 bacterias. Las shigellas se multiplican en el interior de las clulas vellosas epiteliales del colon. Las bacterias inducen su fagocitosis por las clulas de la placa de Peyer. Una vez fagocitadas, las bacterias desorganizan la membrana del fagosoma y se liberan en el citoplasma, donde se reproducen. A continuacion, invaden las clulas adyacentes de la mucosa.(3) Shigella inicia una reaccin inflamatoria en la mucosa las bacterias no suelen diseminarse mas alla del epitelio del colon, las heces acuosas a menudo contienen sangre, mucus, y pus. En los casos mas graves, el colon puede ulcerarse.(5)

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Las shigellas virulentas producen una exotoxina AB termolbil (Sxt) conocida como toxina shiga (antiguamente conocida como verotoxina). Las shigellas patgenas tambin utilizan un sistema de secrecin tipo III para liberar factores de virulencia en las clulas epiteliales diana. Los factores de virulencia tpicamente alteran las funciones normales de las clulas del husped de manera que estas beneficien a las bacterias invasoras, como la capacidad para adquirir hierro, adherirse a las clulas del husped, o invadirlas. Su periodo de incubacin suele oscilar entre 1 a 3 dias. En el tratamiento de la enfermedad suele bastar la reposicin de lquidos y de electrolitos y no es necesario administrar antibiticos en los casos leves, aunque estos pueden acortar los sntomas y la transmisin a los miembros de la familia.(3) La prevencin se basa en una buena higiene personal y en mantener limpio el suministro de agua.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO:

El diagnstico etiolgico se basa en el aislamiento del microorganismo por coprocultivo. Las muestras de heces deben ser recientes y procesarse en medios diferenciales. MEDIOS DE CULTIVO Agar Salmonella-Shigella (s-s) Agar Xilosa-lisina-desoxicolato (xld), colonias incoloras Agar Mac-conkey: crecimiento caracterstico Agar Hektoen: colonias verdes

IDENTIFICACIN BIOQUMICA Esta identificacin se suele realizar en 2 subfases: Identificacin bioqumica inicial con unas pruebas determinadas: Generalmente, fermentacin de glucosa y lactosa (TSI), descarboxilacin de la lisina (LIA) y utilizacin de la urea.

Agar triple-azucar-hierro Agar lisina-hierro Caldo urea.

FACTORES QUE AFECTAN EL CRECIMIENTO Temperatura: ptima 37C, rango 10-45C. Generalmente sensible al calentamiento y resistente al congelado. pH: ptimo 6.5-7.5, mnimo 4.0-9.0 Humedad: mnima aw 0.95

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ESCHERICHIA COLI Millones de personas viajan anualmente de un pas a otro. Desgraciadamente, un elevado porcentaje de estos viajeros adquieren una enfermedad de rpida aparicin y que causa deshidratacin denominada diarrea del viajero. Esta diarrea es el resultado del encuentro con determinados virus, bacterias, o protozoos que generalmente estn ausentes en el entorno normal del viajero. Uno de los principales agentes causantes es E.coli. (3). La E. coli fue aislada por primera vez en 1885 por el pediatra alemn Theodore Escherich, quien la denomin bacteria Coli Comunne para indicar su aparicin universal en el intestino de individuos sanos.(7) La E. coli es un bacilo gramnegativo, mvil, facultativo, oxidasa negativo, reductor de nitritos, no espuralados, fermenta la glucosa con produccin de cido y gas. COMPOSICIN ANTIGNICA: Antgeno O: somtico (grupo). Antgeno H: flagelar (tipo). Antgeno K: de superficie, asociado al grupo.(7)

La E. coli productora de diarrea es aquella con caractersticas de virulencia que le permite lesionar las clulas intestinales o alterar la funcin del intestino.(6) En la actualidad existen 6 categoras principales de E. coli que ocasionan diarreas: E. coli enterotoxignica (ECET). E. coli enteropatognica (ECEP). E. coli enteroinvasiva (ECEI). E. coli enterohemorrgica (ECEH). E. coli con adherencia difusa (ECAD). E. coli enteroagregativa (ECEAg).

EPIDEMIOLOGIA:

La incidencia real es desconocida pues pocos laboratorios pueden identificar estos organismos. La E. coli enterotoxignica (ETEC) es la causa ms comn de diarrea en el viajero. La E. coli enteropatognica (EPEC) y la E. coli enteroinvasiva (ECEI) infectan principalmente a los nios menores de 2 aos en los pases en vas de desarrollo. La ECEP se ha reportado como causa importante de diarrea en el recin nacido. La E. coli enterohemorrgica (ECEH) aparece en la dcada del 80 en casos espordicos y en brotes epidmicos fundamentalmente en pases desarrollados. El serotipo ms observado en EE.UU., Europa y Japn ha sido O157 H7.14. (7.

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PATOGENIA:

Debido a que se necesita muchas de estas bacterias para iniciar una infeccin, los alimentos contaminados y el agua son el medio principal por el que se transmite la bacteria. Esta es la base de las advertencias populares a los viajeros internacionales: no beba el agua local y hirvalo, plelo, cocnelo u olvdelo. Aunque la inmensa mayora de cepas de E.coli son miembros no patgenos de la flora intestinal normal, algunas cepas pueden causar enfermedades diarreicas por diversos mecanismos.(3) BACTERIA ORGANO QUE COLONIZA TOXINAS Enterotoxina termoestable (ST). Enterotoxina termolbil (LT). No produce enterotoxinas ni invade las clulas epiteliales. Citotoxina que se presenta con mayor intensidad en un medio bajo en hierro. Idntica a la toxina Shiga (Verotoxina 1 (VT-1). Y Verotoxina 2 (VT-2). No se han detectado toxinas extracelulares. Toxinas termolbil y termoestable. PATOGENIA La toxina TL est relacionada de forma funcional, inmunolgica y estructural con la toxina del clera. Es causa de la diarrea del viajero. La toxina ST est relacionada con ciertas cepas de E. coli de Yersinia. El dao que produce es esencialmente funcional. Se adhiere al borde velloso de las clulas del epitelio intestinal y causan una lesin celular especfica denominada lesiones de borrado. La cual representa la destruccin del borde recubierto de microvillosidades. Causan diarrea al penetrar y multiplicarse en el interior de las clulas del epitelio intestinal. La capacidad de invadir las clulas epiteliales es asociada con la presencia de un plsmido grande. Estas toxinas se relacionan con el sndrome hemoltico urmico. Produce lesiones o borramiento de las microvellosidades, dolor abdominal grave y calambres seguidos de una diarrea sanguinolenta. se adhieren a las clulas epiteliales, formando agregados de bacterias que recuerdan ladrillos apilados, y se observan lesiones en clulas epiteliales, lo que sugiere la participacin de toxinas. Se adhiere a las clulas epiteliales del colon con fimbrias de adherencia. Se la denomina E.coli enteroaglutinante.

ECET

Intestino delgado.

Duodeno hasta colon. ECEP Colon. ECEI

ECEH

Colon.

ECEAg ECAD Colon.

REFERENCIAS: (2-3-7). DIAGNOSTICO CLINICO Y LABORATORIO:

La presencia de este patgeno puede determinarse por mtodos microbiolgicos clsicos, siguiendo cl siguiente protocolo: a.- Coprocultivo en medio MacConkey -sorbitol. b.- Caracterizacin mediante pruebas bioqumicas; las cepas predominantes son: Sorbitol negativo. Beta glucuronidasa negativo.(8)

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El diagnostico del laboratorio se realiza aal aislar el tipo especifico de E.coli de las heces y al identificarlo mediante sondas de DNA, al determinar los factores de virulencia y mediante la reaccin en cadena de la polimerasa. (3)(7). Los estudios habituales de laboratorio (cultivo de heces fecales) tienen un valor muy limitado y dependen en la actualidad, en gran medida, de mtodos que no son fcilmente accesibles al mdico. Los criterios bioqumicos tienen un valor mnimo. El cultivo del jugo duodenal puede ser til en pacientes con diarrea persistente, cuando se sospeche que la causa sea por E. coli enteropatognica. En la infeccin por E. coli enteroinvasiva puede observarse un aumento de leucocitos con las heces fecales, al igual que como ocurre en la infeccin por otras bacterias invasivas.
E. coli enteropatognica se asocia con brotes de diarreas en recin nacidos.

Ante un cuadro de diarrea tipo coleriforme pero ms atenuado, que sucede a continuacin de un viaje, debemos pensar en la posibilidad de una E. coli enterotoxignica (7)

REFERENCIAS:

1. Evangelia Olivas. Manual de practicas de Microbiologa I y II. (2009). 2. Jawetz, Melnick y Adelberg. Enterobacterias. Microbiologa medica, 19va edicin, traducida de la 24va edicin en ingles. Capitulo 16.

3. Prescott, Harley y Klein. Microbiologia. 7ma edicion, pag-984:987. 4. LAVIGNE, J. P.; TIENE, B.; JEANDROT, A. y LECHICHE, C.. Toxiinfecciones alimentarias colectivas (TIAC). Acta bioqum. cln. latinoam. [online]. (2008) . Revista chilena SciELO.42: 79:87. ISSN 1851-6114

5. "Shigella infection" from Epidemiology of Infectious Diseases. Available at: http://ocw.jhsph.edu. Copyright Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Creative Commons BY-NC-SA. 6. Winsor DK, Cleary TG. E. coli, aereomonas y plesiomonas. En: Behrman RE, Nelson. Tratado de Pediatra. 15 ed. Madrid: Mc Graw Hill-Interinama 1996;995-8.

7. FERNANDEZ FERRAN, Raquel; RODRIGUEZ PEREZ, Carlos; RODRIGUEZ RIBALTA, Isis de los A. y GOMEZ MARTINEZ, Freddy. Escherichia coli como causa de diarrea infantil.(2003). Revista Cubana Pedriatica, l.75:.3, pp. 0-0. ISSN 0034-7531. Revista Chilena SciELO. 8. Williams Lpez Acua y Jos M. Guevara Duncan. INFECCIN POR ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRGICA. (2008). Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma 2002 ; 3 (1) : 38-41

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