ISSN 0718-3321 (versión impresa) ISSN 0718-333X (versión en línea

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2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica
CONTENIDO

• Desarr ollo pulmonar • Determinación de volúmenes pulmonares • Neumonía asociada a ventilación • Tuberculosis y SIDA • Mini simposio VRS

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA
La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindan temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientas clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceño Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile

Cuerpo Editorial
Dr. José A. Castro-Rodriguez Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dra. Ilse Contreras Pediatra Broncopulmonar Hospital Padre Hurtado Santiago de Chile, Chile Dr. Luis Miguel Franchi Neumólogo Pediatra Pediatras Asociados Lima, Perú Dr. Oscar Fielbaum Pediatra Broncopulmonar Profesor Asistente de Pediatría Universidad de Chile Centro Resiratorio Pediátrico Clínica las Condes Santiago de Chile, Chile Dr. Cristián García Radiólogo Infantil Profesor Titular de Radiología Departamentos de Radiología y Pediatría Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dr. Manuel Gutiérrez Neumólogo Pediatra Profesor Asociado de Pediatría Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Dr. Fernando Iñiguez Pediatra Broncopulmonar Hospital Base Puerto Montt Puerto Montt, Chile Dr. Viviana Lezana Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar Universidad de Valparaíso Hospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo Fricke Valparaíso, Chile Dr. Rodrigo Parra Radiólogo Infantil Profesor Auxiliar de Radiología Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica Santiago de Chile, Chile Dr. Carlos Rodríguez Neumólogo Pediatra Bogotá, Colombia Dr. Iván Stand Neumólogo Pediatra Clínica de los Andes ISS Docente Universidad del Norte Barranquilla, Colombia Dr. Renato Stein Neumólogo Pediatra Departamento de Pediatría Pontifícia Universidad Católica de Río Grande Porto Alegre, Brasil Dr. Alejandro Teper Neumólogo Pediatra Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires, Argentina Dr. Santiago Vidaurreta Neumólogo Pediatra Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires, Argentina

Editor Gráfico
Fernando Suárez J. Laboratorio Boehringer Ingelheim

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A
2008 Volumen 3 Número 2 Páginas 148-190 CONTENIDO

Desarrollo pulmonar F. Iñiguez, I. Sanchez ...................................................................................................................................................148 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes S. Caussade ................................................................................................................................................................156 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños L. Delpiano .................................................................................................................................................................160 Tuberculosis y SIDA en el niño J. Villarroel ..................................................................................................................................................................165 Conociendo al VRS V. Luchsinger ..............................................................................................................................................................171 Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? O. Ramilo ...................................................................................................................................................................172 Patrón epidemiológico en Chile y el mundo L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................174 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios P Bertrand ..................................................................................................................................................................175 . Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades R. González ................................................................................................................................................................177 Manejo epidemiológico de los brotes de VRS P Astudillo ..................................................................................................................................................................179 . Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud F. Prado .......................................................................................................................................................................181 Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile M. A. Palomino, F. Prado, P Salinas, M. Morgues, P Astudillo ....................................................................................185 . . ¿Tendremos una vacuna contra el VRS? L. F. Avendaño ............................................................................................................................................................188 Calendario Científico ...................................................................................................................................................190

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

EDITORIAL
Uno de los aspectos respiratorios que plantea desafíos es la comprensión del desarrollo pulmonar que experimentan los niños. Muchos eventos que ocurren en la vida fetal e infancia tienen una influencia directa en diversas enfermedades respiratorias crónicas, incluso en adultos. Como es sabido, el desarrollo pulmonar no termina con el nacimiento; por el contrario, este continúa en la vida extrauterina y se prolonga incluso hasta la edad escolar. Durante la última década se han publicado numerosas investigaciones en torno a ello que han intentado explicar el complejo proceso de la vasculogénesis y el rol de diversas citoquinas involucradas. En este número de la revista, me permito presentarles una interesante revisión de este apasionante tema. La determinación de volúmenes pulmonares es una herramienta muy útil para medir y cuantificar la severidad de muchas enfermedades pulmonares crónicas en niños. Lamentablemente, cuando deseamos establecer si el valor obtenido por nuestro instrumento es “normal”, caemos necesariamente en la ociosa pregunta de ¿con quién estamos comparando? o ¿que ecuación estamos empleando?. La literatura recomienda que -idealmente- cada centro o laboratorio tenga sus propias ecuaciones a partir de sujetos con características similares. Les presentamos una interesante revisión que no puede dejar de leer. La sobrevida de muchos pacientes pediátricos es uno de los grandes retos que enfrentan cada día las unidades de cuidados intensivos. La neumonía asociada a ventilación mecánica es una de las complicaciones más temidas; no sólo prolonga la estadía hospitalaria sino que incrementa la morbimortalidad. Por otra parte, muchos médicos creían -erróneamente- que la tuberculosis (TBC) era un problema controlado. Durante las últimas dos décadas se ha observado una explosión a nivel mundial en el número de pacientes con TBC y SIDA. Existe evidencia que demuestra que la infección por el virus de inmunodeficiencia humano determina un incremento del riesgo de TBC hasta en 7 veces más que los controles. Les presentamos dos revisiones en torno infecciones intrahospitalarias asociadas a ventilación mecánica y otra de tuberculosis y SIDA en niños. A principios de mayo del presente año, tuvimos la oportunidad de asistir a las V Jornadas para Especialistas organizadas por la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. El tema elegido para este año por podía ser menos interesante para los pediatras: Novedades en VRS. En este número, les presentamos un breve resumen de estas conferencias, en donde la calidad de los invitados extranjeros fue envidiable. Esperamos que el lector, disfrute de este nuevo número de la revista que con mucho entusiasmo hemos preparado para uds.

Afectuosamente,

Luis E. Vega-Briceño Editor Responsable

.

Los movimientos respiratorios son fundamentales en la preservación del volumen pulmonar. tejido conectivo y vasculatura pulmonar tienen su origen en el mesénquima. es el mesoderma circundante el que regula la ramificación del árbol traqueobronquial. como un divertículo ventral alrededor del día 24-26 de gestación. que los pulmones se llenen de aire y que exista una adecuada superficie de intercambio gaseoso(3). Palabras Claves: Desarrollo pulmonar. aceleran el crecimiento pulmonar por variados mecanismos. para formar las estructuras proximales del árbol traqueobronquial. de acción sólo parcialmente comprendida. en el que se reconocen varias etapas dinámicas: embrionaria. Los RN prematuros (RNPT) con frecuencia son sometidos a terapias como ventilación mecánica a presión positiva y administración de oxígeno. pueden conducir a daño pulmonar(2). Todos estos procesos se encuentran controlados estrechamente por factores genéticos. pseudoglandular. Fernando Iñiguez(1). El desarrollo de la vía aérea es seguido de modo estrecho por el desarrollo de la vasculatura pulmonar. El epitelio de todo el árbol respiratorio. sacular. Para efectos de su comprensión.cl 148 Desarrollo pulmonar Dr. Escuela de Medicina. tienen influencia en la salud respiratoria del niño y del adulto. desde las vías aéreas (VA) centrales hasta los neumocitos que recubren los alvéolos.neumologia-pediatrica. Para alcanzar un normal desarrollo. organogénesis. La relación entre el desarrollo de la vía aérea y la vasculatura pulmonar se demuestra en la figura 1. Fernando Iñiguez Osmer. genéticos o ambientales. La respiración fetal y el fluido pulmonar juegan un papel importante en la delicada relación entre los epitelios de la vía aérea y el mesénquima. Al parecer. El desarrollo alveolar es un fenómeno principalmente postnatal y las posibles injurias que afecten al feto o recién nacido (RN) sin duda van a afectar este complejo proceso(1). que penetra hacia el mesénquima circundante y crece por divisiones dicotómicas en dirección caudal. tanto en el período prenatal como postnatal. alveolar. Ignacio Sánchez(2) Pediatra Broncopulmonar 1. Los bronquios lobares inician su formación por el día 37 y hacia NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dr. junto a posibles infecciones respiratorias asociadas. canalicular. Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatría. Etapa embrionaria: 3-7 semanas El brote pulmonar se origina a partir de células epiteliales del endodermo del intestino primitivo anterior. que se basan en su morfología (tabla 1). ETAPAS DEL DESARROLLO El desarrollo pulmonar ocurre como una serie de eventos dinámicos que se relacionan estrechamente entre sí. pero estas mismas terapias. favorecen la expansión de los brotes pulmonares al facilitar su crecimiento hacia el mesénquima circundante. fluido intra y extrapulmonar en volumen suficiente y una adecuada irrigación y nutrición. maduración microvascular. INTRODUCCIÓN Muchos eventos que ocurren durante la vida fetal y postnatal temprana. para concluir en la formación de la unidad alvéolo-capilar. ocurre la división en las dos ramas principales y los brotes pulmonares yacen a ambos lados del futuro esófago. hiperplasia activa e hipertrofia. Se postula que las contracciones peristálticas espontáneas de la vía aérea. a costa de acortar el período de formación de los septos y disminuir el número final de alvéolos. El estudio del desarrollo pulmonar constituye una atractiva y dinámica área de investigación constante. Para que el RN se adapte al ambiente extrauterino es necesario que se absorba el fluido pulmonar. Teléfono (fono-fax): 56-65490140 E-mail: finiguezo@gmail. al promover el crecimiento pulmonar. Hospital Base de Puerto Montt 2. debidas a factores materno-fetales. Durante los procesos de organogénesis pueden ocurrir diversas alteraciones. Los corticoides.com ISSN 0718-3321 . intentando salvar sus vidas. Pontificia Universidad Católica de Chile Resumen El desarrollo pulmonar es un proceso complejo y altamente organizado. un adecuado espacio intratorácico. mientras que el cartílago. Hospital Base de Puerto Montt. se han descrito varias etapas en el desarrollo prenatal del pulmón humano. tales como factores de crecimiento y otras moléculas. Dr. músculo liso. son fundamentales los movimientos respiratorios fetales. administrados en el período pre o postnatal. se deriva de este brote. Con el propósito de comprender la función pulmonar de un RN es necesario conocer el desarrollo normal del pulmón fetal. originando así anomalías del desarrollo.disponible en http://www. Puerto Montt. Seminario s/n°. Alrededor del día 33. pulmón. vía aérea.

aparece el surfactante.3 años 3 . Desde el mesénquima se desarrollan las células de la pared bronquial que darán origen al cartílago. En este momento ya hay evidencia de células sanguíneas circulantes(7). Estos capilares coalescen para formar pequeños vasos sanguíneos a lo largo de la VA. Adelgazamiento de la pared interalveolar. El epitelio columnar seudoestratificado va siendo reemplazado en forma progresiva por células columnares altas en la VA proximal y células cuboidales hacia la periferia (2-4).. Ocurre un progresivo adelgazamiento del epitelio.36 semanas 36 semanas . Para el día 34 de gestación. Aumenta el número de alvéolos. Etapa canalicular: 17-27 semanas Los bronquiolos terminales se dividen para formar los bronquiolos respiratorios y ductos alveolares en forma de sacos. ya que los bronquiolos terminan en forma ciega en el estroma primitivo.17 semanas PRINCIPALES EVENTOS Desarrollo de las vías aéreas mayores. que actúa como un molde. con aproximación de los capilares los que yacen justo por debajo de este.7 semanas 7 . con poco mesénquima indiferenciado remanente entre estas estructuras(4-6).2 a 3 años 0 . El número definitivo de bronquiolos terminales se ha completado al final de esta etapa. Aumento del tamaño alveolar. Canalicular 17 . Desarrollo pulmonar Aparición de circulación pulmonar (vasculogénesis) Desarrollo del árbol bronquial hasta nivel de bronquíolos terminales (preacinar). Aparición de septos secundarios.que recubrirán los .27 semanas Sacular Alveolar Maduración microvascular Hiperplasia activa Hipertrofia 28 . Formación de acinos.Etapas del desarrollo pulmonar FASE Embrionaria Pseudoglandular EDAD GESTACIONAL O POSTNATAL 3 . Formación de los espacios aéreos transitorios. El nombre de esta etapa deriva del aspecto glandular en los estudios histológicos. la vasculatura se ramifica siguiendo a la VA. ya se ha formado una red de capilares alrededor de cada futuro bronquio principal y este plexo se comunica en dirección cefálica con el saco aórtico mediante las arterias pulmonares y hacia caudal con el seno venoso (futura aurícula izquierda) mediante las venas pulmonares. un nuevo plexo capilar lo rodea como un halo para unirse luego con los vasos preexistentes. Los primeros vasos pulmonares se formarían entonces “de novo” desde el mesénquima subyacente por el proceso de vasculogénesis: diferenciación celular para formar células endoteliales únicas que se organizan en tubos capilares(4. Crecimiento vascular sigue al de la VA.8 años el fin de esta etapa (día 42) ya pueden ser reconocidos los 19 segmentos pulmonares(2-5).5). El epitelio cuboidal se diferencia y los ductos alveolares están revestidos de células alveolares (neumocitos) tipo II -las que darán originen a los neumocitos tipo I. fusión de la bicapa capilar a una singular. La vasculogénesis continúa hasta la semana 17.149 Tabla 1. con crecimiento celular mayor al corporal. extendiendo así los vasos arteriales y venosos. músculo liso bronquial y glándulas submucosas. a través de sucesivas divisiones dicotómicas. En la medida que cada nuevo brote penetra el mesénquima. En este período. poco cambio en su tamaño. Crecimiento del lecho capilar (angiogénesis) Diferenciación epitelial. los que constituyen las estructuras acinares. formación de alvéolos. al cabo de la cual todas las VA preacinares y sus respectivas venas y arterias ya se han formado. indicando así el origen de los futuros capilares(6). El mesénquima que rodea los brotes pulmonares contiene un número de células que se tiñen positivamente para un marcador de células endoteliales (CD31). Etapa pseudoglandular: 7-17 semanas En esta etapa se desarrollan las VA principales. Depósito fibras elásticas en futuros septos secundarios.3 años 0 .

et al 150 Figura 1. Los capilares en esta etapa se forman por angiogénesis (brote de vasos sanguíneos desde vasos preexistentes) y las células en división se encuentran en los túbulos capilares más que en el mesénquima indiferenciado(5. Los neumocitos tipo II aumentan el número de cuerpos lamelares y continúa la diferenciación hacia neumocitos tipo I(2-5). En este período tiene lugar una marcada proliferación de todos los tipos celulares. Las células mesenquimáticas proliferan. Etapa alveolar: 36 semanas a 2-3 años postnatal El inicio de esta etapa se define por la aparición de pequeñas prominencias a ambos lados de las paredes saculares.Iñiguez F.2 _m) y el área disponible para el intercambio gaseoso permite que algunos prematuros extremos puedan sobrevivir(5). Vía aérea 1 2 3 4 5 6 7 8 célula caliciforme célula cilíndrica ciliada célula de la membrana basal célula muscular lisa glándula mucosa cartílago capa mucosa superficial célula en cepillo (Brush Cell) 0 . Los neumocitos tipo II aumentan su maquinaria metabólica. Los alvéolos comienzan a aparecer después de las 30 semanas y junto a ellos se van desarrollando los pequeños vasos pre y post capilares(5.23 semanas Alvéolo 11 célula Clara 12 célula cuboidal ciliada 13 célula epitelial alveolar (neumocito) tipo 1 14 macrófago alveolar 15 célula epitelial alveolar (neumocito) tipo 2 16 surfactante sacos distales adelgazándose en la medida que se relacionan estrechamente con los capilares. con un grosor similar al del adulto (0.14 semanas Bronquíolos 15 . Hacia el final de esta etapa la periferia del pulmón esta constituida por sáculos transitorios. que se han formado gracias a la disminución en la cantidad de mesénquima(2-5). De este modo aumenta el tamaño de la VA periférica y crece la superficie para el intercambio gaseoso en la medida que la pared continúa adelgazándose (septos primarios). ya se ha establecido la barrera alveolo-capilar. Etapa sacular: 28-36 semanas En este período continúa la división de la VA periférica. Las arterias que irrigan los ductos alveolares se desarrollan desde las 25 semanas hasta los 18 meses después del nacimiento.8). Estos septos secundarios consisten en una doble asa capilar separada por una vaina de tejido conectivo. de paredes finas.Esquema de la vía aérea con su respectivo epitelio regional.8). Cada bronquiolo terminal ha originado 3 generaciones de bronquiolos respiratorios. ocurre una preparación para la etapa alveolar al depositarse fibras elásticas en los puntos donde surgirán los futuros septos secundarios. preparándose para sintetizar surfactante y hacia las 24 semanas ya se pueden observar proteínas del surfactante en la forma de cuerpos lamelares en su citoplasma. Hacia las 24 semanas de gestación. Por otra parte.9 semanas Tráquea y Bronquios 9 célula columnar ciliada 10 capilar 10 . cada uno de los cuales origina una generación de ductos transitorios.. los alvéolos. los que a su vez generan 3 sáculos que desembocan en los sáculos terminales. los que también se formarán en menor medida en bronquíolos respiratorios y en los ductos transitorios. dividiendo los sáculos en forma incompleta en unidades menores. en los puntos donde se depositaron fibras elásticas.19 semanas Bronquiolo respiratorio 19 . Estas crecen en forma perpendicular al espacio aéreo. depositando la matriz extracelular necesaria y los neumocitos tipo I y II aumentan su número para delinear las cceq .

(10. en la medida que las VA crecen y se diferencian los componentes de sus paredes. también se forman nuevos capilares por angiogénesis. las células epiteliales experimentan un masivo crecimiento. DESARROLLO DE LA CIRCULACIÓN BRONQUIAL El segundo sistema circulatorio del pulmón humano es la circulación bronquial. 32 mt2 hacia los 8 años y 75 mt2 en la adultez(2. Esto difiere de la situación del adulto. La resistencia total del sistema respiratorio está cercana a 70 cmH2O/L/seg. CRECIMIENTO POSTNATAL El gran desarrollo del parénquima pulmonar ocurre después del nacimiento.3). lo que se traduce en una ventilación alveolar de 0. y el volumen minuto es cercano a 0. En la primera respiración se puede generar una presión intra torácica cercana a -70 cmH2O(10). Hacia los 8 años este número ha alcanzado unos 300 millones. con un tamaño pequeño si se les compara con los vasos pulmonares cercanos. el crecimiento del pulmón es acorde con Desarrollo pulmonar el del resto del organismo hasta los 18 años. Se estima que la distensibilidad del RN es 1/12 de la del adulto y la resistencia 15 veces mayor(9).0 4.0 6. En adultos. desde un asa capilar doble hacia la morfología definitiva con un asa capilar única. proceso conocido como maduración microvascular. con maduración de los ductos transicionales y sáculos alveolares.10).Algunos factores de crecimiento (FC) y su rol en el desarrollo pulmonar. dada fundamentalmente por el pulmón. MECÁNICA RESPIRATORIA Se estima que la capacidad residual funcional (CRF) es alrededor de 21 mL/Kg en RN de término de ambos sexos (11) y la distensibilidad (compliance) total del sistema respiratorio (Crs) de 5 mL/cmH2O. donde aproximadamente un 85-90% de la superficie estará recubierta de neumocitos tipo I(2. La formación de alvéolos ocurre aceleradamente en los primeros meses de la vida. En cuanto a la superficie de intercambio gaseoso. . Estos vasos forman una red a través de la pared de la VA. Posteriormente. seguido de fenómenos de apoptosis (muerte celular programada sin inflamación) que remodelan la irrigación del septo.0 2.3 l/min.8 mt2 al nacer. 6 = Ramificación temprana del epitelio de la vía aérea. acomodando así el aumento de flujo y volumen sanguíneo al lecho capilar en crecimiento(5. muy semejante al del adulto. Se estima que al nacer el número de alvéolos es de 20-50 millones.9).. las arterias bronquiales alcanzan hasta la periferia de los ductos alveolares. Varias venas bronquiales pequeñas de la VA drenan en las venas pulmonares. 5 ) . FACTOR FC transformante ß FC epidérmico FC de keratinocitos FC de fibroblastos Proteína morfogenética ósea FC derivado de plaquetas Factor estimulante de colonias macrófago-granulocito FC del endotelio vascular FC insulino-símil ROL 1. 7 = Catabolismo del surfactante. En la medida que se forman nuevos alvéolos. crecimiento y diferenciación del epitelio de la vía aérea. Este fenómeno se inicia al nacer y se prolonga hasta los 3 años aproximadamente(2. 4 = Diferenciación de los macrófagos. ya que la pared torácica a esta edad es muy distensible o complaciente. Tabla 2. donde la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica es muy similar. se estima que esta corresponde a unos 2.4. tanto bajo el epitelio como en la pared externa. 3 = Desarrollo alveolar. se incrementa el tamaño de las venas y arterias proximales. En los septos secundarios.9.12). mediante la cual se suministra oxígeno y nutrientes a las paredes de la VA y grandes vasos pulmonares. sobre todo en los dos primeros. El consumo de oxígeno está en el rango de 20-30 mL/min. la mayor parte de la cual está en el árbol bronquial. Su formación no es simultánea con la circulación pulmonar. 5 = Neovascularización.151 paredes alveolares.0 2. Entre los 3 y 8 años. El volumen corriente de un RN de término es 6-8 ml/Kg. La fase alveolar se prolonga hasta los 2-3 años. Por otra parte.0 Rol más importante de algunos FC sobre el desarrollo pulmonar embrionario y postnatal. 1 = Producción de matriz extracelular.7 5. ya que se inicia alrededor de las 8 semanas con el nacimiento de uno o dos vasos que nacen de la aorta dorsal y se dirigen hacia el pulmón. mientras que las venas bronquiales de mayor tamaño en el hilio drenan en las venas cardinales y aurícula derecha ( 4 . 2 = Ramificación. Los procesos mencionados tienen como resultado un aumento en la superficie de intercambio gaseoso y una preparación de las células de la VA que responderán al ambiente extrauterino (2). ocurre crecimiento pulmonar por aumento del número y también del tamaño de los alvéolos.7).5 3.6 litros.3 2.2 2. relacionándose con las placas cartilaginosas de los bronquios fuentes y extendiéndose luego hacia la periferia. El espacio muerto anatómico se aproxima a la mitad del volumen corriente. con aumento del número más que del tamaño de los alvéolos(2-4).

2% como el límite inferior de la normalidad para RNPT de más de 28 semanas y de 1.fetal Carga genética Movimientos respiratorios Tabaquismo pasivo Anomalías del desarrollo Contraciones paristálticas de la V A CRECIMIENTO PULMONAR DAP Infección Hormonal Nutricional P R E N A T A L Toxicidad O2 Biotrauma por VM Enfermedad por déficit de surfactante Prematurez P O S T N A T A L Los factores nutricionales y hormonales actúan tanto en el período prenatal como en el postnatal.2% entre las 16-23 semanas. Los factores de crecimiento (FC) son proteínas difusibles que actúan a corta distancia desde su sitio de producción. la asimetría derecha-izquierda. la vascularización y la respuesta a las fuerzas mecánicas(2. lo que conduce a desordenes en el crecimiento. La comparación con el percentil 10 puede detectar grados más leves de hipoplasia pulmonar que los tradicionales valores propuestos por Wigglesworth(14) en 1981. En la organogénesis. principalmente factores de transcripción y de crecimiento (junto a sus respectivos receptores). influenciando localmente múltiples genes. En el pulmón en desarrollo. 2 (DAP: di¡uctus arterioso persistente. No solo promueven la proliferación celular. de 1.59% entre las 24-27 semanas. estas moléculas proveen información para las adecuadas respuestas de retroalimentación entre las diferentes capas germinales.79%.27% entre las 28-36 semanas y 1. Uno de los elementos a considerar es el índice peso pulmonar/peso corporal. con una media cercana a 3%. VM: ventilación mecánica). O2: oxígeno.Factores pre y postnatales que influyen sobre el desarrollo pulmonar Bienestar materno . Los FC definen los centros de señales celulares que controlan el comportamiento de las células vecinas. El factor infección también puede actuar de modo prenatal. induciendo variadas actividades celulares por medio de intricadas señales bioquímicas. et al 152 Figura 2. para disminuir a medida que la gestación progresa.16). En su conjunto. al formar gradientes en una estructura en desarrollo. que en definitiva controlan el modelamiento del endodermo y la morfogénesis de las ramificaciones pulmonares. 2. en el cual las interacciones del mesénquima con el epitelio controlan y coordinan la expresión temporal y espacial de múltiples factores regulatorios. 2. entre otras. ÍNDICE PESO PULMONAR/PESO CORPORAL La evaluación del desarrollo pulmonar es un componente muy importante en el caso de una autopsia perinatal. Para cada una de las etapas del desarrollo pulmonar.Iñiguez F. adaptado de ref. se han identificado una serie de factores controladores. integrinas y moléculas de adhesión intercelular. los que son necesarios para la adecuada formación y crecimiento del pulmón. Se han publicado recientemente valores de referencia en población de Estados Unidos(13). estos factores interactúan a lo largo del eje proximal-distal del sistema respiratorio. maduración o función de los tejidos en formación(15). sino también son importantes mediadores de interacciones titulares. VA: vía área. moléculas de la matriz extracelular. los FC definen patrones de .5% para los menores de esa edad gestacional. tanto durante la embriogénesis pulmonar así como también en la vida postnatal.. CONTROL GENÉTICO DEL DESARROLLO PULMONAR El desarrollo pulmonar constituye un proceso altamente organizado. Este índice permanece más o menos estable entre las 17-27 semanas. Puede resultar útil la comparación con el percentil 10 en caso de sospecha de hipoplasia pulmonar. siendo la media en RN de término 1.24% entre las 37-41 semanas. Este valor es cercano a 2. Diversos factores tanto endógenos como exógenos pueden alterar este delicado equilibrio.

según la etapa en que ocurren (2. sobre todo por aquellas de la VA distal y fluye hacia el líquido amniótico (LA) o es deglutido. de rápido recambio. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL DESARROLLO PULMONAR Para que exista un normal desarrollo pulmonar. FC derivado de las plaquetas). déficit de proteína B del surfactante) o anomalías del desarrollo. 1. Canalicular Hipoplasia pulmonar Displasia acinar 4. Es el balance entre la producción y el drenaje lo que parece crucial en el desarrollo del pulmón(3. cafeína y teofilina. los FC que ejercen su señal mediados por receptores del tipo tirosina-kinasa promueven la diferenciación y multiplicación celular (ej. La tabla 4 enumera los factores que influyen de modo adverso en el desarrollo pulmonar. oligohidroamnios). FC vascular endotelial. Hacia el final de la gestación la vía aérea del feto contiene aproximadamente 40 ml. Estas señales logran un delicado equilibrio cuando el pulmón ya está desarrollado. pueden ocurrir anormalidades debidas a factores maternofetales (ej. La tabla 3 ilustra algunas de estas condiciones. acidosis.25). factores endocrinos. Existe un ritmo circadiano de los MRF con disminución de ellos en . En la fase inspiratoria. con mantención de la gradiente de presión. laríngea o traqueal Estenosis laríngea o traqueal Traqueomalacia y broncomalacia Malformaciones bronquiales Pulmón en herradura Malformaciones arterio-venosas Quistes pulmonares congénitos (incluye Q.24). siendo el diafragma el principal músculo involucrado. Desarrollo pulmonar consumo de tabaco y morbilidades -tanto relacionadas con el embarazo (diabetes gestacional. Pseudoglandular Malformación adenomatoídea quística Hipoplasia pulmonar Quistes pulmonares Linfangectasia pulmonar congénita Hernia diafragmática congénita Secuestro pulmonar 3. síndrome hipertensivo) como no relacionadas con él. aumento de la temperatura y ante administración de indometacina. su velocidad de producción aumenta a medida que la gestación progresa. es fundamental la presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF). Se oponen a estos efectos los FC que actúan a través de receptores del tipo serina-treonina kinasa (ej. Los MRF aumentan tras la alimentación materna (hiperglicemia). el volumen del fluido pulmonar y su velocidad de producción disminuyen. de modo de preservar las actividades celulares y la estructura y función pulmonar(17). Su presencia en la VA establece una ligera presión positiva con respecto a la existente en el LA y previene el colapso. Anomalías del desarrollo En cualquiera de las etapas del desarrollo pulmonar descritas. hipoglicemia. La tabla 2 incluye algunos FC y su función en diferentes etapas del desarrollo(1522).también influyen sobre el desarrollo del feto (figura 2). Sacular-alveolar Hipoplasia pulmonar Displasia acinar Displasia alveolo-capilar ramificación y controlan el tamaño de la VA y el destino celular. aumentando en los períodos de actividad fetal. En general. genéticos (ej. Se han detectado MRF desde las 11 semanas y hacia el final de la gestación estan presentes durante la tercera parte del tiempo. FC de fibroblastos. las horas previas a la medianoche y aumento entre las 4 y 7 AM. Los MRF son fundamentales porque permiten mantener un adecuado volumen pulmonar. FC epidérmico. la faringe está colapsada y la laringe ofrece resistencia a la salida del líquido. broncogénico) Fístula traqueoesofágica 2. entre otras funciones. infección intrauterina o consumo materno de tabaco. un adecuado espacio intratorácico.. la VA superior se dilata y el diafragma se contrae. tanto en el período prenatal como postnatal(23. proteína morfogenética ósea 4). Este fluido es pobre en proteínas y bicarbonato y rico en cloro. La salud materna en aspectos tales como nutrición.3). Estos cambios ocurren en una etapa del desarrollo pulmonar en que se . Una depresión en los MRF se observa en condiciones de hipoxia (depresor global de la actividad fetal). asociadas a desarrollo pulmonar anómalo.Etapas del desarrollo pulmonar en que se generan ciertas malformaciones congénitas.153 Tabla 3. Embrionario Agenesia pulmonar. Hacia el final de la gestación. alcohol o sedantes como el diazepam y la morfina(3). permitiendo la entrada del líquido. al igual que en situaciones de hipercapnia. lo que contribuye a la expansión pulmonar ( 2 6 ) . fluido intra y extrapulmonar en volumen suficiente y una adecuada irrigación. FC transformante 1. En los períodos de apnea. Respiración fetal y fluido pulmonar El fluido pulmonar es producido por las células epiteliales del pulmón.

Potter) .. I. además de desarrollarse funcionalmente. Al relajarse los túbulos.Hernia anterior o de Morgagni .Distrofia asfixiante torácica (Síndrome de Jeunne) . los corticoides aceleran la maduración del tejido pulmonar en desarrollo. Postnatal Prematurez Drogas: . Por otra parte.Tipo 0: displasia acinar . al facilitar su crecimiento hacia el mesénquima circundante(28).Eventración Malformación adenomatoídea quística: . preparando así al pulmón para su adaptación postnatal(27). cardiopatía congénita.. Administrados en forma postnatal.Defectos de la pared abdominal anterior: onfalocele.Dwarfismo tanatofórico . Corticoides La administración prenatal de corticoides acelera el crecimiento pulmonar por variados mecanismos. se acorta la septación y se limita el número total de alvéolos que pueden desarrollarse(29).Displasia diastrófica . Un estudio prospectivo reciente(30) comparó la compliance del sistema respiratorio (Crs) de RNPT ( 32 semanas de gestación.Sindrome de Jarcho-Levine Disminución de los movimientos respiratorios fetales: . Prenatal A.Extralobar Enfisema lobar congénito Derrame pleural: . Entre ellos. favorecen la maduración del pulmón con incremento en la densidad volumétrica de los espacios aéreos junto con un aumento en la maduración del epitelio pulmonar.Drogas: tabaco B.Pérdida de líquido amniótico (rotura prematura de membranas) .Iñiguez F. Estas ondas peristálticas se originan en la tráquea y se propagan por el árbol bronquial.3 cmH2O. De este modo.Hernia posterolateral o de Bochdaleck .Idiopático . et al 154 incrementa la expresión en el epitelio de los canales de sodio y la bomba sodio-potasio ATPasa. En pulmones fetales de cerdos en etapas pseudoglandular y canalicular. . reflejan el cambio desde un patrón de secreción de cloro a uno de absorción de sodio cerca del nacimiento.Tipo IV: quistes periféricos Secuestro pulmonar: . el flujo se revierte.Reducción del volumen de líquido amniótico: (oligohidroamnios) . Otros efectos incluyen el aumento en la transcripción de genes responsables del crecimiento y la maduración.Tipo II: múltiples quistes pequeños . previo a administrar surfactante si se requería) que recibieron los CA más de una Tabla 4. Los neumocitos tipo II aumentan en número. con aumento en los niveles de ARN mensajero para las proteínas del surfactante. van a afectar la mecánica respiratoria.Tipo I: múltiples quistes grandes o uno dominante . acortando el tiempo en el que se encuentra presente la doble asa capilar que es vital para el desarrollo de los septos secundarios.Hipofosfatasia .Producción disminuida: nefropatías (ej.Agenesia diafragmática .Hidrops generalizado: inmunológico y no inmunólogico Desórdenes esqueléticos: . Se promueve un adelgazamiento precoz de la doble asa capilar durante las etapas sacular y alveolar. Contracciones peristálticas Estudios en animales han destacado la importancia de las contracciones peristálticas espontáneas que ocurren en la VA (21).Síndrome de Majewski (Síndrome de costillas cortas tipo II) . cuando hay amenaza de parto prematuro. la frecuencia es de 2-3/min.Quilotórax . los corticoides antenatales (CA).Displasia campomélica .Anomalías neurológicas: Sindrome de Werdnig-Hoffmann.Procedimientos invasivos: amniocentésis II. mientras que en pulmones de conejo en etapa sacular es de 10-12/min. < 3 días de vida. además del incremento en los niveles de enzimas antioxidantes.Osteogénsis imperfecta .Reducción del espacio intratorácico: Alteraciones del diafragma: . Es muy probable que la expansión de los brotes más periféricos se vea favorecida por este fenómeno.Corticoides . Estos cambios en el transporte de iones en las células epiteliales pulmonares en la gestación tardía..Intralobar . gastrosquisis . con lo que impulsan el líquido pulmonar hacia distal. distrofias musculares congénitas .Asociado con anomalías cromosómicas.Síndrome de Ellis and van Creveld .Acondrogénesis . hernia diafragmática congénita. La presión intraluminal medida en la traquea del feto de conejo es 2.Factores que afectan de modo adverso el desarrollo pulmonar.Síndrome de Saldino y Noonan (Síndrome de costillas cortas tipo I) . pero disminuye el número final de septos secundarios y con ello el número final de alvéolos.Humo de tabaco ambiental .Tipo III: masa sólida .

159 :247-55.. and repair. Role of fetal breathing movements in control of fetal lung distension. Hislop A. hijos de madres que sufrieron hambruna en el período 19441945. Macrophage differentiation and function in health and disease.. Am J Resp Cell Mol Biol 2000.. Growth of the vascular tree.12 mL/cmH2O y 0. 23: 11-18. 177: 686-95. 29... 6: 35-43. 2001. Pathol Int 2008.. Desai R. Harding R. Roth-Kleiner M. sin afectarse el tamaño final del alveolo(2). Bush A. realzan la importancia de la adecuada nutrición intrauterina sobre el desarrollo pulmonar. Osmond C.. lung function. al comparar con aquellos que nacieron entre 1-7 días después de administrado el medicamento (1.98 mL/cmH2O/Kg versus 1. Post M. 12. Se postula que ocurre menor depósito de elastina en las fases sacular y alveolar. Bland R. Greenough A. 19. Decreased . 15.. Pierce C. Schittny J. respiratory compliance in infants less than or equal to 32 weeks' gestation. Sánchez I. Lung development and fetal lung growth. Walters D. Factors adversely affecting lung growth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000.... Curr Opin Allergy Clin Immunol . 1: 308-13. 170: 319-43. Haworth S. Hislop A. Luis E. Hall S. 14. Los autores especulan que la menor Crs puede reflejar la disipación del efecto benéfico sobre la función pulmonar de los CA cuando el parto ocurre después de 7 días de recibida la terapia. J Anat 2002. Hall S. Estudios realizados en adultos. con 28 pacientes en cada grupo. 121: e1032e1038. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2001: 280: L602-5. Lung function tests in neonates and infants with chronic lung disease of infancy: functional residual capacity. Aquellos sujetos expuestos a malnutrición materna durante el segundo o tercer trimestre de la gestación tenían una incidencia mayor de enfermedades obstructivas de la VA en la adultez. Estudios en animales muestran que la disminución en la nutrición fetal altera el proceso de desarrollo de los septos secundarios. Genetic control of lung development. Am J Respir Crit Care Med 2008... Keratinocyte and hepatocyte growth factors in the lung: roles in lung development. Speer C. 11.. AGRADECIMIENTOS El autor agradece al Dr. Pediatr Respir Rev 2000.. Girosi D. 23. 13. Pediatría al Día 2001. Pierce C. Developmental biology of the pulmonary circulation. American Thoracic Society Documents. 20. 2007. CONCLUSIONES El desarrollo pulmonar es un proceso altamente coordinado y complejo. Nunn's Applied Respiratory Physiology. REFERENCIAS Desarrollo pulmonar 1. Epub 2001 Oct 9. O'Malley J.52 mL/cmH2O versus 2. En: . ed. Los niños nacidos después de una semana de administrados los CA tuvieron valores significativamente menores de Crs. Naito M. Roth-Kleiner M. ya que el desarrollo alveolar es fundamentalmente postnatal. 1: 314-20.. Am J Respir Cell Mol Biol 2000. 16.. 28. aumenta la tendencia al colapso bronquiolar durante las infecciones respiratorias. Ediciones Universidad Católica de Chile. Kotecha S. tanto en el valor absoluto como al normalizar por peso. Olven R. Le Souëf P Growth and development of the lung. 17.. ed. 3: 70-76. Durand M. delivered more than 7 days after antenatal steroid therapy. 282: L924-L940. Sparrow M. Am J Resp Cell Mol Biol 2002. Dinger J. 24. Gibson A. et al.. 22. 7. Post M. Lung growth: implications for the newborn infant. Spontaneous peristaltic airway contractions propel lung liquid through the bronchial tree of intact and fetal lung explants.. Use of DNA estimation for growth assessment in normal and hypoplastic fetal lungs. Lung growth for beginners. 3. Lopuhaa C. Desai T. Enfermedades respiratorias del recién nacido. Pediatr Pulmonol 2005. Gundogan F. Hooper S. Airway and blood vessel interaction during lung development. Prado F. Post M. 40: 113-34. 7S: S235-S239. La Crs se midió con la técnica de oclusión en respiración única. McEvoy C. Update in pediatric lung disease 2007. . Edinburgo.. Bartram U. Bellodi S. De Paepe M. Chest 2004. Copland I. 55:555-61. Los avances futuros quizás nos entreguen herramientas concretas para poder ayudar a los RN aquejados de displasia broncopulmonar o de otras condiciones congénitas en que se alteró el normal desarrollo pulmonar (32) .41 mL/cmH2O/Kg). 26. Prenatal origins of human intrapulmonary arteries: formation and smoth muscle maturation. differentiation and maturation of human pulmonary veins. Vega-Briceño por sus consejos y constante aliento para la confección de este artículo. Sabatini F. En: Lumb AB. Pediatr Respir Rev 2006. 1: 127-31. and obstructive airways disease after prenatal exposure to famine. 3: 2. Enfoque Clínico de las Enfermedades Respiratorias del Niño. Pediatr Respir Rev 2002. 26:333-40. sin alteración en el nivel de Ig E ni en las pruebas de función pulmonar(31). Am J Respir Crit Care Med 2004. Arch Dis Child 1981. Groth factors in lung development and disease: friends or foe? Respir Res 2002. Perinatal corticosteroids and the developing lung. Cardoso W. 2. sobre el que aun falta mucho por conocer.. Pinar H. Pediatrics 2008. Kotecha S. con aquellos que los recibieron 1-7 días antes del parto.. J Appl Physiol 1993. Loss of liquid from the lung lumen in labor: more than a simple "squeeze". 23:194-203. 56: 601-5.... close links. Origin. Schilling D. 5. Roseboom T.. Thorax 2000. Respir Physiol Neurobiol 2007. En el ser humano.. Spitale P Peters D.. 31. Hislop A. Butterworth Heinemann. 9. 17: 251-4. este proceso es especialmente intrincado.. 58: 143-55. Pregnancy. al nacer con solo una parte de los alvéolos que se tendrán en la vida adulta. Biol Neonate 2003. Este hecho. 32. Mechanisms and limits of induced postnatal lung growth. Postmortem lung weight/body weight standards for term and preterm infants. Friedman R. Pediatr Pulmonol 2005. Haworth S. Stocks J. Wilson S. 21.. 27. sumado a que en el lactante desnutrido existe menos masa muscular.. The lung and the gut: common origins. Pillow J. 82: 69-74.. Ware L. Matthay M.5 (Suppl A): S259-S264. 18. 125: 754-65. Hislop A. Pediatr Respir Rev 2005. neonates and children. Miserocchi G. Nutrición La malnutrición fetal parece disminuir los volúmenes pulmonares pero no la maduración de las vías aéreas. Desarrollo del aparato respiratorio y diferencias anatómicas y funcionales entre el lactante y el adulto. Pediatr Pulmonol 2006.155 semana antes de nacer.. 25. 8. 41: 1-22... 5ª ed.. 1: 32127. 30. 2000. Toso P Bancalari E. Miller A. Atopy. 75: 2711-17. Hulskamp G. 10. Developmental regulation of lumenal lung fluid and electrolyte transport. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002.. Pediatr Respir Rev 2000.. Similarities and dissimilarities of branching and septation during lung development. con disminución del área de intercambio. Hislop A.. Sánchez I. 84: 83-8. inflammation. 201: 325-34. Wigglesworth J. The role of transforming growth factor ≤ in lung development and disease. 4. Pediatr Respir Rev 2004. Tapia J. 6. Rossi G. 40: 4458. Pediatr Respir Rev 2000.

CV: Capacidad Vital: es el volúmen medido luego de una inspiración máxima seguida de una espiración máxima.y deben haber sido obtenidos por el mismo método de medición.neumologia-pediatrica. etc) y pacientes que muestran una capacidad vital forzada disminuida en una maniobra con espirometría. los patrones de referencia deben ser consistentes. Solange Caussade Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile Resumen El uso de ecuaciones de referencia adecuadas para determinar y predecir valores normales es un aspecto importante para optimizar la utilidad clínica de las pruebas de función pulmonar. Departamento de Pediatría.. sus principales indicaciones son la evaluación de pacientes con enfermedad obstructiva crónica (fibrosis quística. VR: Volumen Residual: volumen de gas restante en el pulmón luego de ulna espiración forzada. adolescentes. En esta revision se brinda una revision de estos factores y de su efecto en la determinacion de volumnes pulmonares en niños escolares y adolescente. Los valores de referencia utilizados para interpretar un resultado. Al elegir ecuaciones predictivas debieran tomarse en cuenta diversos factores. Debido a la diversidad de ecuaciones existentes. ambiental y de los potenciales efectos de la pubertad. INTRODUCCIÓN La medición de volúmenes pulmonares es una herramienta útil para detectar. sugieren utilizar los valores predictivos de Cook y Hamann Figura 1. lo que permitirá optimizar decisiones clìnicas en relación Correspondencia: Dra. Solange Caussade Pediatra Broncopulmonar. Para esto. CRF: Capacidad Residual Funcional: volumen de gas presente en el pulmón luego del final de una espiración de reposo. deberían estar validadas. lavado de nitrógeno. sexo y edad. tienen un rol fundamental para establecer si los resultados obtenidos por el paciente estan en rango de normalidad o si deben considerarse alterados. A la fecha. como son: la estatura. Pontifícia Universidad Católica de Chile. VRE: Volumen de Reserva Espiratoria: volumen máximo de gas exhalado luego del final de una espiración de reposo. etc). dilución de gas (Helio) y métodos imagenológicos. NEUMOLOGIA PEDIATRICA . En pediatría. Existen muchos factores determinantes de la función pulmonar en un niño o adolescente.Volúmenes y capacidades pulmonares estáticos VRI CV VC VRE CI CPT CRF VR VRI: Volumen de Reserva Inspiratoria: volumen máximo inspirado luego de una inspiración a volumen corriente. provenir de población sana representativa -acorde a las características del paciente. caracterizar y cuantificar la severidad de diversas enfermedades pulmonares. que serán discutidos a continuación.cl ISSN 0718-3321 a cada paciente en particular. Estas ecuaciones deberían ser consistentes y representativas. enfermedad restrictiva (enfermedad intersticial crónica de diversas etiologías. La Figura 1 muestran los volúmenes y capacidades pulmonares posibles de medir. pletismografía. CI: Capacidad Inspiratoria: volumen máximo de gas inspirado a partir de CRF. CPT: Capacidad Pulmonar Total: es la suma de todos los volúmenes. deberían derivar de estudios que utilicen procedimientos y equipos estandarizados y por supuesto. niños. cada laboratorio de función pumonar debe saber elegir las apropiadas para su población de estudio. factores.med. Palabras Claves: volúmenes pulmonares. enfermedades de la caja torácica. y recientemente se ha publicado evidencia que sugiere el rol de la influencia racial.disponible en http://www. VC: Volumen Corriente: volumen de gas inhalado o exhalado durante la respiración de reposo. bronquiolitis obliterante.cl 156 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes Dra. Email: mcaussa@. Las técnicas actualmente utilizadas para determinar volúmenes pulmonares totales son: pletismografía corporal (considerada como gold standard).puc. la sociedad americana de torax (ATS) y la sociedad europea de respiratorio (ERS).

Peso La mayoría de estudios no considera el peso como factor predictor(5.2). subestimándose los valores teóricos del primero(5). los valores obtenidos por el sujeto joven serán superiores a los obtenidos en el adulto mayor.Medición de volumenes pulmonares en un niño escolar mediante pletismógrafo Laboratorio respiratorio pediátrico. se correlacionan inversamente con el peso y en los casos de obesidad se observa disminución de CPT y CV(5). . un sujeto hombre de 18 años y uno de 70 años. Los orientales e indios también muestran cifras inferiores a los blancos(15). tales como pacientes con alguna enfermedad neuromuscular .7.8).10). quienes progresaban de estadio 3 a 4 de Tanner(12).5 cms. Este aspecto se presentará en la sección siguiente. En el grupo de edad entre 15 y 20 años se debe ser cauteloso al momento de utilizar valores predictivos ya que los estudios pediátricos habitualmente incluyen sujetos hasta los 15 años y los estudios hechos en población adulta se basan en un número escaso de sujetos entre 15 y 18 años. sin embargo.6).5. para evitar problemas con las ecuaciones predictivas a utilizar en diferentes razas(5. se sugiere utilizar un factor de corrección(5).75 cm de talla. otros sostienen que el uso de la talla sentado no resuelve el problema de las diferencias raciales(2). Si no se cuenta con valores propios. Esto se debería a diferencias en el tamaño y configuración de la caja torácica y a diferencias en la fuerza muscular respiratoria(5). Si se agregaran la edad y el peso. ambos derivados de escolares y adolescentes caucásicos(1. Pontificia Universidad Católica de Chile. la talla es la variable predictiva más potente(2-4). FRC y VRE(14). Durante la edad pre-escolar y escolar. FACTORES CONDICIONANTES DE LA PRECISIÓN DE VALORES PREDICTIVOS DE FUNCIÓN PULMONAR EN NIÑOS Talla En relación a los volúmenes pulmonares. sino sólo la talla. Edad En pediatria. Se debe considerar que la medición de la talla sentado está sujeta a mayores errores que la medición de la talla en bipedestación o de pie(9).11.157 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes para métodos de dilución. la relación entre talla y volúmenes pulmonares muestra una relación lineal.6 y 175. el intervalo de confianza de estas ecuaciones no siempre se estrecha (Figura 2).13) . los valores de función pulmonar teóricos serán iguales.. Algunos investigadores sugieren medir la talla sentado en vez de pie. incrementandose de manera lineal con la edad hasta la aparición del “estirón” puberal aproximadamente a los 10 años en las niñas y 12 años en los varo- nes(2. mientras que en los varones se ha visto un incremento importante de la función pulmonar en aquellos con talla entre 162. En pacientes con enfermedades que disminuyen la talla tales como la cifoescoliosis o en aquellos que no logran bipedestación. debe sustituirse ésta por la envergadura(2. Género En general a partir de la edad escolar se observa diferencia en los valores de función pulmonar según el género. La evolución de la función pulmonar varía según el estadío de desarrollo del niño. pudiendo alcanzar diferencias de hasta 23%(5). En las niñas no se ha encontrado discontinuidad durante el período puberal. Este crecimiento pulmonar acelerado se ha observado especialmente en los varones. siendo superiores en los niños. ambos de 1. el tamaño del tórax en los hombres tambien aumenta en su ancho(1. El crecimiento pulmonar se retrasa en relación a la estatura durante este período. Posteriormente en la adolescencia el crecimiento pulmonar se ve retrasado luego del rápido aumento de la talla que ocurre durante el “estirón” puberal. y por ello se observa un cambio en la relación entre volumen pulmonar y talla durante este período(2). debido a la amplia variación en los patrones de crecimiento. Se ha visto que la CRF y el VRE. Si en este grupo consideramos por ejemplo. la altura del tórax aumenta en forma desproporcionada a la talla total y a diferencia de las mujeres. Figura 2. observándose luego un peak alrededor de 18 meses posterior al “estirón” puberal.12). y Zapletal y colaboradores para pletismografía. la mayoría de las ecuaciones de regresión no incluyen la edad como factor predictivo. Raza La raza negra presenta volúmenes pulmonares inferiores a los individuos de raza blanca.

exfumadores y fumadores actuales.Raza acorde al paciente en estudio. Sujetos elegidos para muestras de referencia .Estado nutricional representativo de la población. SELECCIÓN DE ECUACIONES ADECUADAS Para asegurarnos una correcta interpretación de resultados. estas diferencias si aparecen al vivir en una altitud superior a los 3000 m.Mediciones reproducibles. .s. . Por otra parte. . Se sugiere seleccionar sujetos no sometidos a tabaquismo activo para definir valores normales de función pumonar en niños o adolescentes(5). utilizando el método de lavado de nitógeno.Si no corresponden a la raza.Técnicos validados. SITUACIÓN EN CHILE En Chile existen algunos laboratorios de función pulmonar que cuentan con pletismógrafo corporal. 158 de neumonia ni cirugía torácica.Número adecuado de sujetos en edades pediátricas extremas.Técnica y equipo semejantes. éste incluyó sólo niños entre 4 y 13 años(21). pero sí para americanos africanos.Para cada ecuación de referencia debiera existir la definición del valor mínimo y máximo. se observó que existía diferencia significativa entre ellas(19). diferente relación tronco:extremidades.Todos los parámetros a utilizar deben provenir de la misma fuente. deben ajustarse. y no volutarios. o que han nacido y crecido en esta situación muestran valores de función pulmonar significativamente mayores que los niños que han nacido y crecido a bajas altitudes(20). Con respecto al tabaquismo pasivo. De la técnica . fuerza muscular respiratoria(1. debemos tomar en cuenta los siguientes aspectos de las ecuaciones elegidas. . pudiendo tratarse de factores como forma y altura de la caja torácica. sin historia de infección respiratoria alta las 3 semanas previas al examen.2. . Existen estudios realizados en ciudades de la cordillera de los Andes que muestran que los niños originarios de baja altitud. . . sin antecedente . La medición de volúmenes pulmonares mediante pletismografía puede ser realizada sin dificultad en niños desde los 7 años y es considerada como el gold standard. La ATS sugiere no realizar correciones para TLC y VR en hispanos o nativos americanos que viven en USA. . otros con equipo para realizar lavado de nitrógeno. De los valores de referencia a utilizar . encontró que las variables espirométricas eran significativamente superiores a las reportadas por Knudson(23) utilizadas como referencia.Muestra > 200 sujetos. . se consideran bajo el rango “normal”.Caussade S. No existe aún una explicación para estas diferencias raciales. El estudio de Díaz y colaboradores demostró una buena correlación con la estatura del niño.Definición de sano(1): libre de enfermedad respiratoria aguda ni crónica. asiáticos e indios(2).Las ecuaciones deben ser diferentes para hombres y mujeres. Sin embargo.15-18). pero en adultos puede conducir a errores de interpretación(2).m(5). Si bien existe un estudio nacional. es fundamental contar con ecuaciones de referencia propias para la determi- La magnitud de estas diferencias no ha sido bien definida ya que se ha visto que estas son menores en asiáticos que se han crecido en un ambiente y dieta occidental(2). se vió que la disminución en la función pulmonar no era significativa(19). Altitud No se ha encontrado diferencia entre individuos que viven a nivel del mar y a 1400 metros sobre el nivel del mar. Tabaquismo Al elaborar ecuaciones de referencia en adultos no fumadores. mayor masa pulmonar (mayor número o tamaño alveolar). diferencias en la proporción masa muscular/grasa. al migrar a grandes alturas precozmente durante su vida. L os valores inferiores al percentil 5. .n. . .No fumadores activos. un estudio publicado por Gutiérrez y colaboradores(22) realizado en población sana residente en las ciudades de Viña del Mar y Valparaíso. sin enfermedad crónica de ningún sistema. En pediatría puede aceptarse utilizar el valor de un 80% del predictivo.Evitar el uso de ecuaciones que no incluyan el rango de edad ni talla del sujeto que realiza medición de su función pulmonar. sin anomalía congénita.De preferencia selección de sujetos al azar . CONCLUSIÓN Debido al número creciente de niños con enfermedad o daño pulmonar crónico en nuestro medio.

Quanjer P Wise M. differences in the lung function of normal Caucasian. Growth of . Am J Respir Crit Care Med 2000. 148: 1502-8. Reference spirometric values for the Chilean population at sea level. Viegi G. Creemos en la necesidad e importancia de contar con ecuaciones de referencia propias para determinar los volúmenes pulmonares en niños y adolescentes. Denison D. Soria R. Rev Chil Pediatr 1969. Letter. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Gutiérrez M. Casanova D. Chinese and Indian subjects. functional residual capacity and total lung capacity. 40: 670-677. Beardsmore CS. and arm span as an index of pulmonary function in 6-10-year-old children. Bain SH. Rosenthal M. Series ATS/ERS Task Force: Standardization of lung function testing. Schellauf HP Combined plethysmographic and flow volume . Eur Respir J 2005. 2: 135-43. . 4: 872-880. van Zomeren B. Caceres E. 162: 430-5. Keena V. Rojas A. Prediction of normal values in pulmonary function testing. 12. Ventilación pulmonar en niños normales. Ip M. Clin Chest Med 1989. healthy afro-caribbean children aged 4-17 years. Forastiere F Passive smoking. Manzke H. Speizer F et al. Martínez F Manco J. velocity in children 6 to 18 years of age. reference values for male and female children aged 6 to 16 years obtained from “hospital normals”. Am Rev Respir Dis 1983. Reference values for residual volume. Peat J. Am J Hum Biol 1999. por lo que el empleo de las ecuaciones sugeridas por ATS y ERS para volúmenes pulmonares plantea un cuestionamiento sencillo: ¿estaríamos también subestimando estos valores en niños y adolescentes chilenos?. 19. 26: 948-68. 173: 1184-5. What factors explain racial differences in lung volumes? Eur Respir J 1991. 18. Respir Physiol 1986. 4: 829-938. Cramer D. Nzekwu M. Chan K. Lung function in white children aged 4 to 19 years: II. y así establecer una correcta comparación y evaluación de la funcion pulmonar en pacientes con diversas condiciones crónicas y eventualmente agudas. I. Bush A. Pediatr Pulmonol 2005. Donnelly P Unger W. Pellegrino R. Jones R. El uso de valores predictivos inapropiados podría conducir a errores de comparación y por lo tanto. Yang TS. Yang TS. 36: 202-208. DeGroodt E. Duarte J. Changing relationships between . Quanjer Ph. Eisner M. 65: 139-153. 16. 7. Burgos F et al. Sylvester KP Milligan P Patey RA. Eur Respir J 1988. van Pelt W. Brutsaert TD. Thorax 1993. 8. Crapo R. Rafferty GF. 124: 1295-1306. Relation of lung volumes to height in healthy persons between the ages of 5 and 38 years. Burros B.159 Determinación de valores de referencia para volumenes pulmonares en escolares y adolescentes nación de volúmenes pulmonares. Rev Med Chile 1996. Woolcock AJ. 1: 102-108. Rioseco F. Pediatr Pulmonol 2003. 10. Lebowitz M. Brusasco V. J Respir Crit Care Med 2006. Paul T. Lung volumes in . 8: 492-506. Whittaker AL. 14. 6. Karlberg E. The effects of body mass index on lung volumes. Eur Respir J 1995. Samanek M. Sutton AJ. Respir Med 1989. Wypij D. 11: 383395. lung and thorax dimensions during the pubertal growth spurt. Gold D. Knudson R. 4. Borsboom G. Peat JK. Eur Respir J 1991. Warner JO. 90: F423-28. 59: 710-14. et al. . Cook CD. 127: 725-734. Hamann JF. Prog Respir Res 1987. Eur J Pediatr 2001. Am Rev Respir Dis 1993. Stadlober E. Dockery D. 5. 40: 10912. 2. Quanjer P van Zomeren B. A review of the racial . Holberg C. Ceruti E. 22. 130: 827-833. stature and lung volumes during puberty. 15. sitting height. Pulmonary function growth . 13. Zapletal A. Degroodt E. 20. . en el tratamiento de estos pacientes. Haas JD. J Pediatr 1961. 17. Díaz A. Luk K et al. 9. 23. Single breath analysis and plethysmography. Wang X.H. Am . Methods and references values. 160: 300-6. REFERENCIAS 1. Greenough A. Lung function in children and adolescents. 83: 123-25. Stocks J. Interpretative strategies for lung function tests. 21. 11. Lung function reference values in Chinese children and adolescents in Hong Kong. Karlberg J. Greenough A. Pool JB. Workshop report. 48: 803-8. 3. Clausen JL. Chest 2006. Correlation between standing height. Volúmenes pulmonares y distribución de la ventilación. Donnelly PM. lung function and public health. Effect of developmental and ancestral high altitude exposure on chest morphology and pulmonary function in Andean and European/north American natives. Spielvogel H. Torres L. Ethnic variation in respiratory function in young children. Are ethnic differences in lung function explained by chest size? Arch Dis Neonatal Ed 2005. 22: 83-112.

corresponde a una infección intrahospitalaria en pacientes. No existe una recomendación general para el tratamiento. las etiologías reconocidas son Staphilococcus aureus y bacilos gram negativo como Pseudomonas auruginosa. agentes de la vía respiratoria alta probablemente arrastrados al momento de la intubación. se reconoce la presencia de criterios clínicos y radiológicos. Su presencia determina una mayor estadía hospitalaria. En la Figura 1. ventilación mecánica. NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dr. Klebsiella sp. y está incorporada por el Ministerio de Salud (MINSAL) al sistema de vigilancia activa de los hospitales nacionales. Todas las estrategias de prevención descritas han demostrado un efecto significativo.3%).2%).neumologia-pediatrica. valor aún ligeramente por sobre los reportes extranjeros de países desarrollados pero inferior a la obtenida en pacientes adultos que alcanzó en 2006 una tasa de 22 episodios por 1. valor que corresponde al percentil 75 de años previos. determina una mayor estadía hospitalaria en promedio (26.3% de etiologías.cl 160 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Dr. Email: ludelpia@. se le menciona como un importante indicador de calidad de atención al paciente fomentando la permanente mejoría de las prácticas relacionadas al cuidado del enfermo sometido a VM y el benchmarking que permita modificar elementos que favorezcan la disminución de brotes de NAVM y reducción de sus tasas(4). elevación de los costos de atención. Pseudomonas aeruginosa (20. Luis Delpiano Méndez. Existen muchos factores . entre otros(5).000 días de VM(3). mayor consumo de antimicrobianos y dado su gravedad. Palabras Claves: Neumonía. Las estrategias de prevención se encuentran en permanente revisión.000 días de VM el año 2006. sin embargo. La tasa de esta enfermedad ha mostrado una disminución significativa en nuestro medio durante los últimos 10 años. Hospital San Borja Arriarán. Este valor.cl ISSN 0718-3321 .78%) entre otros.disponible en http://www. se aprecia la evolución de las tasas pediátricas de NAVM en Chile revelando un descenso progresivo de ellas desde 15 episodios en 1996 hasta 6 episodios por 1. Hoy en día.3 vs. de riesgo identificados. Aunque no existe un criterio específico para su diagnóstico. representa un referente de evaluación relacionado a calidad de atención en el tiempo y además permite su comparación con el indicador nacional o estándar propuesto por el MINSAL. En este caso. por lo que esta debe basarse en la epidemiología local de cada unidad critica. predominando A. Luis Delpiano Méndez Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Resumen La neumonía asociada a ventilación mecánica es una infección intrahospitalaria en pacientes de unidades críticas. que están o han recibido apoyo ventilatorio invasivo por más de 24 horas y que no la presentaban al momento de su intubación y conexión al ventilador(1).1± 17. Klebsiella pneumoniae (6. baumannii (11. baumannii (29. mayor uso de antibióticos y un aumento en morbimortalidad. pero en general la “verdadera” NAVM y en donde se focalizan las medidas de prevención estudiadas es en el fenómeno que aparece mas tardíamente. niños. 10. por lo que sus estrategias de prevención se encuentran en permanente difusión y supervisión. En neonatología. de intubación y soporte con VM. los agentes fueron S. En Chile durante el año 2006 y sobre una base de 99 NAVM notificadas en servicios pediátricos y con identificación de etiología en el 90%. determina un importante aumento en morbimortalidad(2).net. Existen diversos patógenos asociados a su etiología. habitualmente de unidades críticas. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).6 ± 6 días). y Enterobacter sp. elevación de los costos de atención médica. Como infección nosocomial.2%). se reconocen como etiología a diversos patógenos comunitarios de la vía respiratoria como: Streptococcus pneumoniae. La NAVM representa habitualmente la segunda infección nosocomial de unidades de cuidados intensivos. ETIOLOGÍA Algunos autores clasifican la NAVM en precoz o tardía si es que ésta aparece antes o después de 72 horas (hasta 5 días para otros) respectivamente. siendo S. a nivel de cada hospital del país. y su tasa o indicador se expresa como el número de episodios de NAVM por 1. aureus y P aeruginosa los mas frecuentes en Chile. aureus (21.3%). Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis . A. Unidad de Infectología Pediátrica.000 días de ventilación mecánica (VM). Es una infección nosocomial denominada trazadora. de 107 episodios notificados se identificó sólo un 38. En los episodios precoces.

Aún así. • Aspiración repetitiva de secreciones por traqueostomía. el más importante factor de riesgo es evidentemente la intubación traqueal ya que elimina los mecanismos de defensa naturales y permite el ingreso de potenciales bacterias patógenas DIAGNÓSTICO Claramente el establecer el diagnóstico de NAVM en niños presenta mayor dificultad que en pacientes adultos. • Intubación naso-traqueal. reintubaciones.8) . explicitados en Tabla 1(1.000 días de ventilación mecánica en servicios de pediatría y neonatología. • Re-intubaciones. fenómenos facilitadores de la llegada de agentes patógenos a la vía respiratoria inferior. FACTORES DE RIESGO La mayoría de los estudios que identifican factores de riesgo están basados en población adulta. No debemos olvidar los virus respiratorios.Tasa de NAVM por 1. frecuentes como etiología a nivel nacional y en diferentes series publicadas. MINSAL Chile.161 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Figura 1. Particularmente los factores de riesgo dependientes de la atención clínica son: • Duración de la ventilación mecánica. debe existir un episodio febril que apoye un cuadro infeccioso con sospecha de foco pulmonar clínico y/o radiológico y el descarte de otra eventual fuente de infección(1). El estándar de oro como es la biopsia pulmonar resulta habitualmente impracticable y por tanto de escasa ayuda clínica. por tanto se consideran varios elementos clínicos y radiográficos aplicables a niños. • Empleo de dispositivos venosos centrales. 16 tasa por 1000 días VM 12 8 4 0 96 98 00 02 05 20 Pediatría 19 19 20 20 Neonatología S. En la población pediátrica. aspiración de flora gastrointestinal e inhalación de bacterias en aerosoles.2%)(3). Los criterios microbiológicos en búsqueda de etiología incluyen: 20 06 . Así entonces. para la definición de caso.8%). y K. • Exposición a antimicrobianos. 1996 a 2006. No existe un criterio específico. inmunosupresión y al bloqueo neuromuscular(6) y también a la presencia de síndromes genéticos asociados a bloqueo neuromuscular. dos estudios identificaron como factores de riesgo a la inmunodeficiencia. muchos extrapolables a niños y reconociendo entre ellos como mecanismos patogénicos a la aspiración de secreciones orofaríngeas. Para mejorar el diagnóstico e identificar etiología. estos criterios deben acompañarse de estudios microbiológicos que en muestras obtenidas del árbol respiratorio deben ser cuantitativos. pneumoniae (12. • Prolongada estadía en unidades críticas. y transporte fuera de la unidad crítica(7). grandes quemados. • Traslados del paciente intubado fuera de la unidad. la sensibilidad y especificidad de ellos es pobre en comparación a la histopatología y no valora por ejemplo huéspedes particulares como el niño inmunocomprometido. • Uso de bloqueadores H2.. aureus (26.. Sin embargo.

. en segundo lugar que los aspirados fueron sensibles pero no específicos para neumonía bacteriana (sensibilidad 93% y especificidad 41%) y tercero. Como en la mayoría de las infecciones hospitalarias.000) y baciliformes ≥ 10% 3. bradicardia o taquicardia (< de 100 ó > de 170 x` más criterio radiológico: Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar. aparición esputo purulento. o cambio en características o aumento en secreciones 2. d) Mas de 5% de células con bacterias intracelulares obtenidas por LBA. Por lo anterior. consolidación o cavitación o neumatocele*. aleteo nasal con retracciones 5. estertores o roncus 4. aparición sibilancias o roncus 6. Este ensayo tiene como limitación. leucopenia (< 4. Edad A) Menor de 1 año Criterio Cambio en el intercambio de oxígeno (aumento requerimiento. a) Hemocultivo positivo sin otra causalidad. cada centro debe contar con criterios definidos desde el punto de vista clínico. el incluir pacientes de un sólo centro y ejecutado por un único endoscopista respiratorio. apnea o taquipnea 3. las medidas básicas cobran gran importancia en su control. apnea. taquipnea. tos 7. 162 Tabla 1. tos.000) o leucocitosis (> 15. El único reporte prospectivo en población pediátrica(10) que evaluó estudio endoscópico con cepillo protegido o LBA en 103 niños con criterio clínico de NAVM. b) Cultivo positivo de líquido pleural. el aspirado endotraqueal a través de traqueostomía tiene alto riesgo de contaminación por patógenos de la vía respiratoria alta(1). disnea. desaturación) y al menos 3 de los siguientes: 1. radiológico y microbiológico de acuerdo a su disponibilidad y además diferenciar episodios de colonización de aquellos de infección verdadera. consolidación o cavitación o neumatocele *. inestabilidad térmica sin causa reconocible 2. e) Estudio histopatológico (neumonía. o cambio de características o aumento en secreciones 4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Las consecuencias clínicas. mayor requerimiento oxígeno más criterio radiológico: Al menos 2 radiografías seriadas que muestren un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar. Los otros métodos endoscópicos tienen mayor soporte en pacientes adultos y los valores o puntos de corte se exponen en la Tabla 2(9).Criterios diagnósticos de NAVM en niños. fiebre sin otra causa reconocible 2. c) Cultivo positivo de lavado broncoalveolar (LBA). Respecto de los estudios microbiológicos cuantitativos. cambio en el intercambio gaseoso: desaturación. mas difíciles de obtener que en pacientes adultos.Delpiano L.000) y al menos 2 de los siguientes: 1. leucopenia (< 4. El lavado de manos antes y después de manipular al paciente o su unidad con jabones antisépticos o alcohol . B) Mayor de 1 año Al menos uno de los siguientes criterios clínicos: 1. absceso) o cultivo bacteriano positivo o visualización de hifas. * En niños no afectados por patología cardiaca o pulmonar previa se requiere sólo una radiografía de tórax. reveló interesantes hallazgos como que la inespecífica presencia de secreciones traqueales purulentas estuvo presente en el 50% de los pacientes sin neumonía bacteriana. que con puntos de corte de 103 UFC/ml para cepillo protegido y 104 UFC/ml para LBA con más de 1% de células con bacterias intracelulares se obtiene una sensibilidad de 90% y especificidad de 88%. económicas y legales justifican sobremanera la incorporación y mantención de estrategias de prevención de NAVM. aparición esputo purulento.000) o leucocitosis (> 12.

su remoción permanente reduciría la incidencia de esta complicación. recomendándose 15 a 30º en neonatos y 30 a 45º en niños. el empleo de guantes y eventualmente mascarilla al momento de manipular la traqueotomía constituyen medidas primarias(1. Sin embargo.. e) Medidas destinadas al manejo de los circuitos del ventilador mecánico incluyen: cambio de circuito semanal o . sucralfato o placebo(16).163 Neumonía asociada a ventilación mecánica en niños Tabla 2. Si bien es cierto la primera medida ha mostrado en disminuir la neumonía del postrado y la NAVM en pacientes cardioquirúrgicos. se debe tener cuidado en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica por las consecuencias hemodinámicas. Aún esta pendiente su validación en la población pediátrica. b) Reducción de emergencia de microorganismos resistentes: Evitar el uso indiscriminado de dispositivos invasivos como catéteres venosos centrales. Sensibilidad 82% 91% 91% Especificidad 89% 78% 89% VPP 90% 83% 91% VPN 89% 87% 89% gel.11). se han establecido “bundles” que incorporan sólo 4 medidas con gran impacto en prevención de NAVM y que son: Mantener elevación de la cabeza 30 a 45º. ya que facilitan la colonización bacteriana por lo que debieran ser retirados lo antes posible. datos que nuevamente no están disponibles en niños y que originan detractores ante la eventual emergencia de resistencia futura. con algún impacto en adultos son la higiene de la cavidad oral con clorhexidina y la descontaminación digestiva selectiva. Esta medida ha sido corroborada en pacientes adultos mejorando además la optimización del volumen corriente y la aparición de atelectasias. los profesionales involucrados deben mantener la técnica aséptica y las barreras necesarias durante la instalación de estos dispositivos. bajo el postulado de que las secreciones acumuladas en esta zona y alrededor del tubo traqueal se pueden colonizar y posteriormente ser aspiradas ocasionando neumonía. d) Otras dos estrategias. b) Drenaje de secesiones subglóticas. Esta práctica requiere de tubos especialmente diseñados que incorporan un lumen que permite la aspiración continua. Sólo un reporte retrospectivo no mostró efecto de la profilaxis para úlcera de stress en la incidencia de NAVM en niños que recibieron ranitidina. El uso de guantes como barrera aunque efectivo. No existen datos específicos en población pediátrica. lo constituye la estrategia de trabajo con una política de uso racional de antimicrobianos evitando presión selectiva y desarrollo de resistencia microbiana(14). cuyo objetivo es evitar la contaminación del paciente y evitar la emergencia de patógenos resistentes en los hospitales tenemos: a) Prevenir la difusión iatrogénica: Instaurando higiene de manos como medida supervisada. pero para la mayoría de los pacientes en unidades críticas esta intervención parece ser beneficiosa y de bajo riesgo. Técnica diagnóstica Cultivo cepillo protegido (≥ 103 UFC /ml) Cultivo LBA (≥ 104 UFC/ml) Microscopía en LBA ≥ 5% microorganismos intracelulares VPP: Valor predictivo positivo.Cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias bajas en pacientes adultos con diagnóstico de NAVM. la instalación de dispensadores de alcohol gel facilitan la adherencia y se le ha demostrado ser superior al agua y jabón. La descontaminación selectiva con diversas modalidades como antibióticos tópicos asociados o no a parenterales. Recientemente en adultos. Así también. por sí sólo tiene menor impacto que el lavado de manos por lo que debieran emplearse en forma sinérgica como medida de prevención(13). De amplia evaluación en adultos con ensayos y meta análisis comparando bloqueadores H2 y sucralfato muestran una amplia variedad de resultados e impacto en reducción de NAVM y letalidad asociada. coagulopatías y falla respiratoria(14) . reducir sedación y/o bloqueo neuromuscular transitoriamente durante el día y tener protocolos de extubación. Otro pilar importante. Un reciente meta análisis. evaluó esta conducta en 5 estudios que incluyeron a pacientes adultos demostrando reducción significativa en tasas de NAVM(15). mantener profilaxis para úlceras de stress y mantener profilaxis de trombosis venosa profunda. resultados expuestos en gran número de experiencias y otros tantos metaanálisis muestran impacto en reducción de tasas e incluso mortalidad(17). Estrategias puntuales dirigidas a prevención de NAVM incluyen: a) Posicionamiento semisentado del paciente: El supino facilita neumonía por mayor riesgo de reflujo gástrico. promoviendo su indicación a pacientes con factores de riesgo particulares como aquellos con shock. líneas arteriales y catéteres urinarios entre otros. VPN: Valor predictivo negativo. Claramente entre las estrategias generales de prevención. c) Profilaxis de úlceras de stress. existe carencia de reportes relacionados a bundles en niños. Respecto del insumo para el lavado de manos. práctica que ha demostrado estadísticamente la disminución de infección nosocomial(12). pero que desafortunadamente no se cumple al 100%. requiere de estudios bien diseñados en niños y no debiera emplearse en neonatos.

Pittet D. 19. 13. Respecto del tratamiento. Dezfulian C. los encargados de control de infecciones y profesionales de cada Unidad.associated pneumonia in children. Romano M. Markhorst D. Guideline for hand hygiene in health . Ventilador . et al. Poyart C. Farley A et al. Slota M. es que aunque no se discute su inicio parenteral. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children. Warren D. 14.. Collard H. Am J Respir Crit Care Med 1997. 141: 30513. Emerg Infect Dis 2001.. 46: 557-63. 21: 260-3. 17: 58-64. Otaíza F Pohlenz M. J Pediatr 2002. A national point. 6. 15. The role of gown and glove isolation and strict handwashing in the reduction of nosocomial infection in children with solid organ transplantation.. 60: 206-13. Esposito S. . Así. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. 16. Flanders S. 8. Aujard Y. motivación para mantener alerta en esta complicación que afecta al paciente crítico. 34: 84-93. Am J Infect Control 2006. también debiera incorporarse el concepto de switch terapia de antimicrobianos a vía oral en pacientes seleccionados con buena respuesta clínica y tracto intestinal indemne(20). Infect Control Hosp Epidemiol 2000. resulta imposible emitir una recomendación general. Garret D. Clin Infect Dis 2008. with increased handwashing and decreased nosocomial infections.prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infections in the United Status. Cloonan P et al. Dodek P Keenan S. Boyce J. 28: 763-7.. Collard H et al. 5. Ventilator-associated pneumonia and upper airway colonisation with gram negative bacilli: the role of stress ulcer prophylaxis in children. Raymond J. Pediatrics 2002. Recommendations of the healthcare infection control practices. et al. vaciar el condensado de los circuitos al menos cada 4 horas. 4. Otro aspecto importante. Voss A. Crit Care Med 2001. Larson E. Lacroix J. 109: 75864. Muchos tópicos en diagnóstico y prevención aún nos deben evidencia en el paciente pediátrico y neonatológico. Nosocomial Pneumonia and tracheitis in a pediatric intensive care unit: a prospective study... 27: 2537-43.. Zias N.. Chroneou A. 155: 162-9. cuando está visiblemente sucio. MMWR 2002. Masterton R. 29: 405-12. Alp E. de las infecciones intrahospitalarias Chile-2006. Tucci M. Healthcare-associated pneumonia: principles and emerging concepts on management. difundirlas en un proceso educacional programado y supervisar las prácticas de atención de estos pacientes de forma permanente(19). Early E. Intensive Care Med 2002. Fayon M. Fraser V. MINSAL. 118: 11-8. Wright M. Elward A. Green M.Delpiano L. Mayhall G. 51: 1-45. Sinkowitz-Cochran R.. Lopriore E. Nosocomial infections in pediatric patients: a European Study Group. J Antimicrob Chemother 2007.. Crit Care Med 1999. Beamis J. Expert Opin Pharmacother 2007. Craven D. Rambaud C. 26: 14-22. Grohskopf L. Uckay I. 7. higiene de manos antes y después de su manipulación. et al. 12. aspiración de secreciones con guantes estériles y 2 operadores(18). 164 18. debieran seleccionar la mejor evidencia en relación a las prácticas en uso a fin de confeccionar guías. Am J Med 2005. Semin Pediatr Infect Dis 2006. Brenner P Bustamante R. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patient: risk factors and outcomes. Principi N. Saint S. 10. Ventilator-associated pneumonia as a quality indicator for patient safety?. ventilator-associated pneumonia or not? Contemporary diagnosis. Craven D. Ann Intern Med 2004. Rello J et al. REFERENCIAS 1. Hospital-acquired pneumonia guidelines in Europe: a review of their status and future development. Gemke R. Behav Med 2000. Pittet D. 11. 9. 20. 5: 7. Sax H. 3. Cook D et al Evidence-based clinical practice guideline for the . Labenne M. Shojania K. Ventilator associated pneumonia and infection control. Ventilator-associated pneumonia (VAP) in pediatric intensive care units. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006. 8: 3117-31. Ahmed Q. .care settings. 2: 200-4. 140: 432-8. 17. 2. Nosocomial pneumonia: state of the science. prevention of ventilator-associated pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2007: 26: 841-4. Informe de vigilancia epidemiológica . An organizational climate intervention associated . evidentemente este debiera basarse en la epidemiología microbiológica local para su inicio empírico fomentando exhaustivamente la búsqueda etiológica y aprendiendo a modificar posteriormente la terapia de acuerdo a los hallazgos microbiológicos.

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TBC) es una enfermedad que se creía controlada.000 como Bolivia. el hacinamiento y en el último tiempo se ha agregado la pandemia de SIDA(1). el interferón gama es fundamental en las defensas contra los mycobacterium. Se estima que un tercio de la población mundial porta el bacilo de Koch en forma latente. se originan más de 8 millones de casos nuevos por año.cl Tuberculosis y SIDA en el niño Dra. especialmente después de la epidemia de SIDA. EPIDEMIOLOGÍA La TBC continúa siendo un problema de salud pública. La co-infección VIH y TBC es de 3% a los 15 años y de 6% a los 30 años. Jamaica y Puerto Rico.000 son niños. Por otra parte.neumologia-pediatrica. Chile.4 x 100000. En los pacientes VIH positivos hay una profunda alteración funcional del sistema macrofágico de tal manera que no es capaz de ejercer las funciones antes mencionadas y el M. Uruguay. Julia Villarroel Barrera. Si el riesgo de desarrollar TBC en una persona infectada con M. en cambio en los pacientes VIH positivos el 17-37% tendrán TBC en los cuatro meses siguientes a la exposición. lo que obliga a tratar a nuestros niños por un equipo multidisciplinario. IL-6. tuberculosis es de 10% en toda la vida. 200. pero en las últimas décadas ha sufrido un incremento considerable debido a varios factores.UU. Se calcula que en el mundo habrá un exceso de 80 a 100 millones de casos nuevos sólo por la asociación de TBC y SIDA y se producirán más de 30 millones de muertes(3). En nuestro país se ha producido un descenso sostenido en la morbilidad y mortalidad en todas las edades. Hospital Clínico Félix Bulnes. tienen 5 a 7 veces mayor posibilidad de adquirir la TBC que la población general. Email: julia. Haití.000 estaban co-infectados con TBC(3). algunos países presentan tasas superiores a 85 x 100. inhiben el crecimiento. son responsables de la fagocitosis del bacilo. Canadá. procesan y presentan el antígeno a las células efectoras.villarroel@vtr. de los cuales 800. al estar coinfectado con VIH este riesgo asciende a 10% por año. tales como la pobreza. planteando dificultades en el diagnóstico y tratamiento oportuno. la disminución de la incidencia de TBC y el aumento moderado de la infección VIH registrado en Chile en los últimos años a condicionado una tasa de coinfección relativamente baja. Pediatra Infectóloga. con tasas de 18.165 disponible en http://www. Palabras Claves: Tuberculosis. se ha producido una reemergencia de esta patología. manifestaciones. Los infectados con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). sustancias pro-inflamatorias que van a NEUMOLOGIA PEDIATRICA Correspondencia: Dra. Durante el año 2002 hubo 600. esto también se ve reflejado en la población pediátrica. República Dominicana y Honduras y otros con tasas menores a 24 x 100.000 niños muertos por SIDA en el mundo. Cuba. En el continente americano se aprecia una situación variable. niños. la limitada atención en salud. cifras que lo sitúan como un país de baja endemia(2). SIDA.000 como Costa Rica. La OMS debió postergar la meta que tenía de erradicar la TBC en el año 2000 y ha declarado este problema como una emergencia global(2). tuberculosis induce al macrófago a producir factor de necrosis tumoral. En la población general tras la exposición al Mycobacterium tuberculosis el 3-5% desarrollaran la enfermedad activa. Ecuador. IL-1. Julia Villarroel Barrera Pediatra Infectóloga Hospital Clínico Félix Bulnes Resumen La reemergencia de la tuberculosis a nivel mundial se vincula a diferentes factores dentro de los cuales está la infección VIH. donde la frecuencia es de 3 a 5% versus 17 a 37% cuando coexisten ambas infecciones. activan los CD4 y liberan citokinas como interleukina 2 (IL-2) e interferón gama. La tuberculosis puede aparecer en cualquier etapa de la infección VIH y tampoco no constituye una enfermedad indicadora de SIDA. FISIOPATOLOGÍA La mayor susceptibilidad de los pacientes infectados con VIH para contraer TBC se ha relacionado con una disminución en los linfocitos T1 lo que ocasiona un descenso en la producción de interferón gama. las constantes migraciones. los macrófagos representan la primera línea de defensa contra la TBC. EE. Los sujetos infectados con VIH tienen 5 a 7 veces mayor frecuencia de adquirir una TBC.net ISSN 0718-3321 .

excepto por las lesiones de masas intracerebrales las que son más frecuentes en los pacientes co-infectados. Interferón gama Protección bacilo de Koch FNT: Factor de necrosis tumoral. Aumento IL-1. compromiso óseo. con 30% de mortalidad y los sobrevivientes presentan graves secuelas(10.5) (Figuras 1 y 2). estas son semejantes en los VIH positivos así como en los negativos. lo que hace aún más difícil el diagnóstico. La madre puede no tener sintomatología y estar cursando una forma subclínica genital. inhibe crecimiento. lo que se visualiza mejor con un TAC. apareciendo formas miliares y localizaciones extrapulmonares (36%). ya que.. La meningitis se puede desarrollar incluso en pacientes que están recibiendo terapia antituberculosa. la sintomatología es de evolución más corta y en general tienen PPD negativo. También se debe descartar una infección por el bacilo tuberculoso cuando hay adultos en la casa que son tosedores crónicos(10). Los niños co-infectados presentan sintomatología meníngea a edades menores. dos formas que han resurgido en los últimos años en asociación con la pandemia de SIDA(69). 1nterferón gama 1L-4. resultando en un recién nacido con síntomas inespecíficos. linfoadenopatías torácicas que pueden ser relevantes en los VIH positivos(10-11). taquipnea. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los niños es siempre difícil el diagnóstico de tuberculosis. infiltrados pulmonares difusos. esto se explica por la presencia de tuberculomas que se rompen en el espacio subaracnoídeo.11).. Las alteraciones en el LCR son semejantes en pacientes VIH positivos y negativos. El pronóstico es muy malo. o por la interacción de drogas que impiden concentraciones adecuadas de los medicamentos antituberculosos en el líquido cefalorraquideo. En cuanto a las manifestaciones clínicas de meningitis tuberculosa. El compromiso meníngeo es 5 veces más frecuente en los co-infectados en áreas endémicas.Fisiopatologia de TBC Linfocitos T1 Macrófago Linfocito T2 1nterferón gama Fagocita bacilo. Figura 2. presentan antígenos.Tuberculosis y SIDA en el niño 166 Figura 1. pérdida de peso superior al 10%. como son el compromiso del sistema nervioso central (SNC) (15%) o la TBC de piel y osteoarticular. En contraste. IL-6.Fisiopatologia de la TBC y SIDA Alteración funcional Estimulación macrófago La tuberculosis pulmonar en estados precoces puede mostrar un patrón clínico y radiológico que no difiere de los pacientes no infectados por VIH. 1L-10 Control de la infección tuberculosa oc asionar una mayor replicación del virus VIH en las zonas infectadas por el bacilo tuberculoso(4. Es importante considerar que el 40% de los niños VIH positivo presentan patología pulmonar con imágenes radiológicas persistentes. Se puede presentar como una neumonía no resuelta. En la edad pediátrica deberíamos sospechar la tuberculosis en un niño infectado con el virus VIH cuando presenta fiebre persistente por más de una semana (75%). esto se ve agravado más aún cuando coexisten la TBC y la infección por VIH. produce lesiones viscerales. adenopatías periféricas. liberan 1L-2. rotura de un tubérculo placentario en la circulación fetal o por la deglución in útero de líquido amniótico. linfoadenopatías y necrosis visceral. En hijos de madres VIH positivas con tuberculosis activa. activan CD4. FNT > replicación viral . mantenida por más de tres meses y la persistencia de imágenes pulmonares a pesar de tratamientos bien llevados. la ascitis es característica de la TBC abdominal en los pacientes VIH negativos(11). meníngeo. La forma abdominal. pericárdico. como inapetencia. la sintomatología se hace atípica en la medida que disminuye la inmunidad. esta forma puede resultar por la diseminación hematógena secundaria a micobacteriemia materna. fiebre. En zonas endémicas la TBC extrapulmonar se manifiesta más frecuentemente por linfoadenopatías. peritoneo y pleura(11). falla en el crecimiento. se puede presentar en el recién nacido un cuadro de tuberculosis congénita.

líquido articular son positivas en menos del 25%(13). Figura 4. • PPD: en los pacientes VIH positivo sólo el 10 a 35% son PPD positivo. • Biopsias ganglionares. o en medios líquidos radiométricos que acortan el tiempo a 10 días. Las baciloscopías en muestras extrapulnares como nódulos linfáticos. • Scanner cerebral. demuestra las adenopatías y las lesiones necróticas viscerales. • Scanner abdominal. • Lavado bronco-alveolar presenta una positividad de 8090%. compromiso de varios lóbulos (25%) y compromiso pleural (20%). con infiltrados insterticiales difusos o localizados muy semejantes a los descritos en la neumocistosis. neumonía.Neumonía condensante del segmento apical del lóbulo inferior izquierdo asociada aTBC. meningitis y en ocasiones puede debutar como un distres respiratorio. Villarroel J.. EXÁMENES DE LABORATORIO El diagnóstico de TBC es siempre difícil en los niños. pero si las baciloscopías son negativas o frente a infecciones por mycobacterias atípicas los medios de cultivo líquidos son los mejores(13). • Reacción en cadena de polimerasa (RPC) es costosa. Cuando el número de bacilos es considerable y permite tener baciloscopías positivas. por lo tanto una baciloscopía negativa no descarta el diagnóstico. ya que. • Las baciloscopías en general tienen baja sensibilidad (30 60%) y especificidad (50%). • Ecografía abdominal. permite localizar mejor las lesiones necróticas intraabdominales. ictericia y distensión abdominal(12). No permite diferenciar entre M tuberculosis y otros bacilos atípicos.Milia pulmonar y condensación en língula asociada a TBC. Su sensibilidad y especificidad es de 95% cuando las baciloscopías son positivas. • Radiografía de tórax se observa alterada en el 90% de los casos de TBC pulmonar . método que requiere de una observación no menor de ocho semanas. no reemplaza a los métodos tradicionales y está aprobada por la FDA para uso solo en muestras respiratorias o en pacientes que han recibido menos de siete días de tratamiento antituberculoso. . El PPD no ayuda en el diagnóstico. hepatoesplenomegalia. La baciloscopía de contenido gástrico es positiva en menos del 20% de los casos. de muestra. como el de Loewenstein-Jenssen.. ambos métodos tienen igual rendimiento. más aún si co-existen con la infección por VIH.167 Figura 3. en los casos de meningitis tuberculosa muestra el compromiso ventricular y la gran atrofia glial y cerebral. • L os cultivos pueden ser con medios convencionales. a esta edad la infección es poco bacilífera y este examen requiere para visualizar el bacilo de Koch entre 5000 a 10000 bacilos/ml. se aprecian además linfoadenopatías torácicas. apneas.18) (figura 3 y 4). LCR. pero si las baciloscopías son negativas la sensibilidad baja alrededor del 50%(14-17). sin embargo en pacientes con SIDA avanzado y TBC la radiografía de tórax es normal(17.

se deben adecuar las drogas antituberculosas para que no se produzcan interacciones. con una duración total del tratamiento de 10 a 12 meses(21. aunque este último produciría mayor compromiso hepático. La Pirazinamida actúa sobre los bacilos que están en lenta multiplicación y los que están contenidos en los macrófagos y en el ambiente ácido del casium. Un PPD negativo en un paciente VIH positivo no descarta la infección ya que el 50% de las TBC miliares y meníngeas tienen PPD negativo y lo mismo se aprecia en los niños menores de 2 años(17). Se debe administrar Isoniazida (5 mgr/kg/día) por 9 a 12 meses o Rifampicina (10 mgs/kg/día) asociado a Pirazinamida (15 mgs/kg/día) administrado 2 veces por semana durante 2 meses. por lo que no es recomendable usarlos juntos. TRATAMIENTO Tratamiento profiláctico L a profilaxis se describe efectiva para reducir la morbimortalidad por TBC en los pacientes con infección por VIH.22). por lo que siempre es aconsejable en los casos de coinfección que el tratamiento se evalúe en conjunto con médicos infectólogos y broncopulmonares(21. sino también cuando hay fundadas sospechas clínicas. pero el efecto protector desaparece rápidamente una vez que es suspendida. El Etambutol ayuda a prevenir la resistencia a la Rifampicina.21. es de utilidad en las formas disem nadas y febriles. Se pueden producir los siguientes efectos: • Compromiso hepático. efectuar exámenes tendientes a medir la función hepática y conocer la interacción con otros medicamentos(20). Rifampicina también actúa en la fase de multiplicación rápida. En pacientes infectados con VIH y TBC ocasionada por bacilos susceptibles se recomienda una duración del tratamiento de por lo menos 9 meses. En los pacientes VIH positivo con PPD negativo la profilaxis no reduce el riesgo de infección tuberculosa. la participación activa del sistema inmunitario celular del huésped juega un rol fundamental en el proceso de curación. la clínica y la respuesta bacteriológica no son buenas.Tuberculosis y SIDA en el niño 168 En las formas meníngeas y del SNC el tratamiento es con 4 drogas donde se incluye la Estreptomicina por un periodo de 2 meses. El uso de Rifampicina y Nevirapina juntas debe ser sólo cuando no hay otras opciones terapéuticas(11. evidenciado por la elevación de las transaminasas o por la aparición de ictericia.17. Es importante recordar que las drogas de primera línea en el tratamiento antituberculoso actúan en diferentes niveles de la multiplicación del bacilo de Koch. incluso hasta dos años si los bacilos son resistentes. Tratamiento de la enfermedad tuberculosa En los pacientes inmunocompetentes. La Isoniazida es bactericida. actúa en la fase de rápida multiplicación de los bacilos y alcanza elevadas concentraciones en LCR semejantes a las concentraciones en el suero. Se deben utilizar antimicrobianos bactericidas. La Rifampicina ocasiona alergias cuando se administra en pero una induración mayor o igual a 5 mm. En el paciente inmunocomprometido es importante considerar que la terapia debe ser iniciada precozmente y no solo en los casos en que se produjo aislamiento del Mycobacterium. Antes de efectuar quimioprofilaxis se debe descartar siempre una TBC activa. se ve más frecuentemente con Isoniazida (10 a 20%) y aparece entre 60 a 90 post tratamiento. en cambio para Rifampicina la incidencia es de 1-4% y aparece entre 8-10 días postratamiento. Generalmente se esteriliza la expectoración entre uno y tres meses y se producen fracasos de tratamiento en el 15% de los casos. si por el contrario. el tratamiento debe prolongarse más de 12 meses o mantenerse hasta cuatro meses después que los cultivos se hacen negativos(21. Se deben suspender temporalmente los medicamentos.22) . Los efectos adversos de la terapia antituberculosa son menos frecuentes en los niños que en los adultos. La quimioprofilaxis se recomienda en recién nacidos hijos de madres bacilíferas positivas.22). penetra al LCR sólo con meninges inflamadas(21-23). Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculoso y posponer el tratamiento antiretroviral a lo menos 4 a 8 semanas. es así como la Rifampicina induce actividad del citocromo P450 lo que disminuye la concentración de los inhibidores de proteasas y de los inhibidores de transcriptasa reversa no nucleósidos. se pueden producir con la Estreptomicina y en menor grado con la Isoniazida y Pirazinamida. si esto no es posible.22). alcanza concentraciones adecuadas en el LCR. se ven especialmente con la asociación de Rifampicina e Isoniazida. alcanza concentraciones en el LCR 20% de las del suero pero estas son suficientes.19. ambos esquemas serían igualmente efectivos. • Hemocultivos con técnica especial para el aislamiento del mycobacterium. • Alergias.22). pacientes VIH positivos con PPD positivo mayor de 5 mm y en pacientes VIH positivos con PPD negativo pero con antecedentes de contacto tuberculoso. . es considerada positiva. la terapia debe ser asociada para evitar la resistencia y controlada para asegurar que efectivamente se cumpla(21. En las formas pulmonares graves o de localización extrapulmonar se deben administrar 4 drogas por 2 meses y luego 2 fármacos por 10 meses. En los casos en que el paciente está con terapia antiretroviral esta se puede suspender para iniciar el tratamiento antituberculoso. Hay que considerar las interacciones medicamentosas.

ocasionadas por el uso de Estreptomicina. Kaufmann S. alcanza concentraciones en el LCR semejantes al suero. 5. Cuando se prolonga la toxicidad se compromete el nervio coclear y esta es irreversible. T cells. J Acquire Immune Defic Syndr Hum Retroviral 1996. JAMA 1996. los exantemas que se presentan con estas drogas son generalmente máculo-papulares. es el Rifabutin. Se ve en el 36% de los pacientes que están recibiendo terapia antituberculosa y terapia anti VIH versus sólo el 7% de los pacientes que reciben sólo terapia antituberculosa. 6. hay una disminución en la agudeza visual o alteraciones en la visualización de los colores verde y rojo. • Toxicidad auditiva ocasionada por la Estreptomicina. 16: 205-210. Se han usado quinolonas tales como Ciprofloxacino en el tratamiento antituberculoso. TBC diseminada y en TBC endobronquial o con atelectasias. • Reacciones inmunológicas severas como trombocitop nia. Associated Tuberculosis in Resource. han sido bien tolerados y no se han asociado a artropatías(28. se produce un daño tubular. CONCLUSIONES Podemos concluir que los pacientes pediátricos infectados por VIH y TBC son complejos. si se produjera elevación de las transaminasas en niveles menores a 3 veces el nivel basal no se requiere suspender las drogas. adenopatías periféricas y mediastínicas. Una alternativa al uso de la Rifampicina en el tratamiento de todas las formas de TBC. 8: 178-182. Dominican Republic: prevalence. Zuber P Tappero J. requieren de un equipo multidisciplinario para decidir su tratamiento. 13: 155-9. es raro con frecuencias de 0. clinical presentation. Cote d'Ivoire. Mbengue A. La co. • Poliartralgias. Protection against tuberculosis: cytokines. con reaparición de la sintomatología previa. su uso en pediatría es limitado. Camilo E. 7. Donald P Childhood tuberculosis: out of control? Current Opinion Pulmonary . • Toxicidad renal. • Neurotoxicidad periférica. Se indica prednisona (2 mgr/kg/d) durante 2 semanas y luego se reduce a un cuarto de la dosis semanalmente hasta suspender. pericarditis. et al. Programa nacional de control de la Tuberculosis 2005. Dockrell H.administración de Rifabutin con ciertas drogas como los inhibidores de proteasas puede resultar en aumento de los niveles de Rifabutin. que el tratamiento debe ser vigilado para evitar recaídas y resistencia. Medicine 2002.2%. uso de inmunomoduladores que permitan efectuar tratamientos acortados y poder disponer de nuevas vacunas que nos permitan lograr las metas propuestas por la OMS para el siglo 21. 2. et al.Poor Countries. son ocasionadas por la Pirazinamida en 40% de los casos. Soto S. produce mareos y vértigos y es reversible. No debe ser usado junto a Fluconazol. Human immunodeficiency virus infection in children with tuberculosis in Sant Domingo. Impact of HIV infection on the development. Dentro de las drogas de segunda línea que se han probado en pediatría está la Cicloserina que tendría indicación cuando hay compromiso hepático.169 dosis altas. . dada por el uso de Estreptomicina. Cruz E. Castro K. Manual de organización y normas técnicas. aumento del PPD. es más común cuando hay patología neurológica agregada. clinical findings and response to antituberculosis treatment. puede desencadenar psicosis y crisis convulsivas. se aprecia un deterioro clínico. Gobierno de Chile. en los casos en que la reacción es severa se debe indicar corticoides(25-27). Folquet A. Aids 1997.29). • Neuritis retrobulbar es ocasionada por el Etambutol. con niveles superiores a 4 veces el nivel basal de las enzimas hepáticas se deberían discontinuar las drogas antituberculosas. Villarroel J. Ministerio de salud. Se deben medir las pruebas hepáticas mensualmente. Wiktor S. por lo que se debe disminuir la dosis en 50%. Park J. Mukadi Y. insuficiencia renal aguda. Coulibaly I. Pero por otro lado es necesario lograr avances en la investigación que nos permitan disponer de técnicas de diagnóstico rápido. Current Opinion Infectious Diseases 2003. Annals of the Rheumatic Diseases 2002. REFERENCIAS 1. 61 (supplement 11): ii54-ii58. 276: 15021507. también aumenta el metabolismo hepático de muchas drogas pero es un inductor menos potente del citocromo P450 que la Rifampicina. and macrophages. se ven en la primera fase del tratamiento. Jo E. 4. La radiografía de tórax debe ser controlada según el caso lo amerite. compromete el sistema vestibular. • Parestesias bucales. SEGUIMIENTO Es importante efectuar un control clínico y bacteriológico mensual para ver la respuesta a la terapia. Dynamics of cytokine generation in patients with active pulmonary tuberculosis. Research Issues Involving HIV. es importante considerar que una radiografía de tórax normal no es criterio para discontinuar la terapia y que las adenopatías hiliares pueden persistir por 2 a 3 años. Tendrían indicación en los casos de resistencia o intolerancia a drogas de primera línea. • Síndrome de reconstitución inmune. se recomienda usar Piridoxina. tuberculosis abdominal. Esta reacción es autolimitada pasa en 10 a 40 días. and outcome of tuberculosis among children in Abidjan. De Cock K. Reingold A. se produce durante el tratamiento antituberculoso. 11: 1151-58. • Hiperuricemia ocasionada por la Pirazinamida(22-24). Perez G. Coulibaly D. anemia hemolítica. 3. Espinal M. El uso de corticoides en TBC está indicado en meningitis. Binkin N. aumento de los infiltrados pulmonares.

Holmes K. multicenter comparative cohort study in France. 12: 115-119. Weinberg J. Kampmann B. 21: 345-6 . 38: 1159-66 27. tric method in the early diagnosis of Tuberculosis. 111: 714 29. 23. 51: 710-712. 15: 443-447. Rao M. Van Dyke R.5:214-216 28. 25. Oleske J. 16. tuberculosis in children with acquired immunodeficiency syndrome. Antimycobacterial Therapy. 108: 120-7. 20. Human Immunodeficiency Virus and Osteoarticular Tuberculosis. Journal of Medical Microbiology 2002. Tuberculous Pleural Effusion and Tuberculous Empiema. Hirsch R. treatment and prevention. 52 (RR11): 1-77. 12. Am J Med 1999. Chan S. Venkataraman P Herbert D. Systemic Inflammatory Reaction after Starting Highly Active Antiretroviral Therapy in Aids Patients Treated for Extrapulmonary Tuberculosis. Adhikan M. MMWR 2004. Tomreleir S. 19. 340: 367-373. Masur H. Pediatr Infect Dis 1997. 22: 637-646. Fluoroquinolone: considerations for future use. Pediatr Infect Dis J. Wilkowske C. Tay L. Garay J. 11: 331335. Current Opinion in . Wilfert C. Pediatrics 2003. Kaufmanm G. Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons-2002. Clinical presentation of pulmonary tuberculosis in under 10s and differences in Aids-related cases: a cohort study of 115 patients. Davies P Treatment for mycobacterial infections. 11. Thomson R. and Infectious Diseases Society. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001. Chilhood tuberculosis: advances in immunopathogenesis. MMWR 2003. 27: 139142. Clin Infect Dis 2004. Enf Emerg 2003. Squire S. Stenner P Clinical manifestation and outcome of . Paramasivan C. N Engl J Med 1999. Malinverni R. Birnbaum J. Síndrome de reconstitución inmunológica. Birnbaum J. Rao M. Laboratory diagnosis of respiratory infections. 22. Mofenson L. 10. Tuberculosis in Children with acquired immunodeficiency syndrome. 9. Tuberculosis in the newborn: an emerging problem. Mayo Clinic Proceedings 1999. Tager P Ingleton R. Kindelán J. Furrer H. Current Opinion in Infectious Diseases 1998. Trop Doct 1997. 53(RR 14): 1-63. Chalumean M. Sendi P Battegay M. d' Athis P et al. 14. 74: 1038-1048. Hirch H. Thomson RB. Van Scoy R. 1: 27-31. 24. Serchuck L. Fluoroquinolone safety in pediatr . Am J Clin Dermatology 2002. 16: 1108-12 13. Clin Orthopedics & Related Research 2002. 17. Diagnosis and Treatment. Immune Reconstitution in HIV Infected . 26. Congeni BL. Chan S. CDC. American Thoracic Society. Cutaneous Tuberculosis: . Steiner P Clinical manifestation and outcome of . Kaplan J. Pillay DG. patients: a prospective. Infectious Diseases 1998. Treatment of Tuberculosis. Current Opinion Infectious Diseases 1999. Douglas Y. Patients. Ferrer J. 18. 15: 443-7. 11: 159-162. Early identification of Mycobacterium tuberculosis complex in BACTEC cultures by ligase chain reaction. 106: 371-372.Tuberculosis y SIDA en el niño 170 8. Indian J Med Res 1998. Barbagallo J. Havlir D. Barnes P Current Concepts: Tuberculosis in Patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. Wang S. 21. Pediatr Infect Dis J May 1996. 15. 2002. Pillay T. Evaluation of the Bactec radiome. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Exposed. Jellis J E. 3: 319-328. USPHS / IDSA. Pediatr Infect Dis J 1996.

las dificultades de coordinación y los problemas de portabilidad. mejorando la eficacia del tratamiento.Válvula espiratoria unidireccional CÁMARA DE RETENCIÓN CON VÁLVULA Optimiza el aporte del fármaco a los pulmones minimizando los costos. los efectos secundarios. Adaptador universal al MDI Válvula inspiratoria unidireccional de baja resistencia Mascarilla de silicona flexible abcd .

Genotypes of respiratory syncytial virus group B identified in Uruguay. Vivian Luchsinger PhD Programa de Virología Instituto de Ciencias Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Chile. Ped Inf Dis J 2007. siendo fundamental para el ingreso del virus a la célula y su diseminación entre ellas al fusionar las membranas. URU2. la nucleoproteína N. J Virol Methods 1992. por lo que es de elección especialmente en el estudio de muestras de adultos. En: Fields Virology .de función desconocida. J Virol 2004. 3. La proteína G participa en la unión al receptor celular y varía entre los VRS. pero que se acumulan en las células infectadas(1). 7. J Gen Virol 2001. dentro de cada grupo existen variantes virales identificadas por distintos métodos. Circulation patterns of genetically distinct group A and B strains of human respiratory syncytial virus in a community. 79: 2221-29. técnica de mayor sensibilidad. Tiemessen C and Schoub B. en proporciones variables ISSN 0718-3321 según la estación.disponible en http://www. tanto del grupo A como del B. especialmente en su porción extracelular(2). 3ª'bb ed.cl 171 V Jornadas para Especialistas Mini-simposio: Novedades en Virus Respiratoro Sincicial Conociendo al VRS Dra. como el metapneumovirus humano. A y B(1. Frabasile S and Arbiza J. Madhi S.2 kb de longitud. Genetic diversity and molecular epidemiology of respiratory syncytial virus over four consecutive seasons in South Africa: identification of new subgroup A and B genotypes. Delfraro A. Philadelphia.UU. por ensayo inmunoenzimático (ELISA) e inmunocromatografía. aunque a nivel antigénico y genético se diferencian dos grupos virales. Al igual que los otros miembros de esta familia. Collins P McIntosh K and Chanock R. Zlateva K. fáciles de utilizar. Lippincott. EE.NS1 (15 kDa) y NS2 (14 kDa). Por otra parte.24. La proteína de fusión F es muy conservada entre las distintas cepas de VRS(1). aún está restringida su utilización masiva por el costo del examen y la necesidad de infraestructura y personal especializado(8). Henrickson K. Asimismo. El virus respiratorio sincicial (VRS) pertenece al género Pneumovirus de la subfamilia Pneumovirinae de la familia Paramixoviridae(1).bicapa lipídica que deriva de la membrana citoplasmática de la célula huésped. las proteínas no glicosiladas M (28 kDa) y M2 (22 kDa) que constituyen la capa proteica entre la cápsula y el manto. 40: 297. URU1. capaces de inhibir la acción del interferón. 2. Los requerimientos técnicos. Molecular evolution and . de mayor disponibilidad y de bajo costo. y dos proteínas no estructurales . especificidad y rapidez. Ed. Diagnostic assays for respiratory syncytial virus disease. El diagnóstico de laboratorio de una infección por VRS se puede realizar mediante diversos procedimientos. Cane P and Pringle C. estableciéndose genotipos virales. Existen técnicas rápidas como la detección de antígenos virales por inmunofluorescencia (IF). mide entre 100 y 300 _m y posee un manto . Respiratory syncytial Virus. y por los análisis filogenéticos de la secuencia nucleotídica del gen de la gpG.Raven Publishers. NEUMOLOGIA PEDIATRICA . REFERENCIAS 1. el rendimiento y la demora en el resultado del aislamiento limitan su uso. J Gen Virol 1998. Schnabel K. Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus: rapid identification of subgroup A lineages. 4. presentes en muy pequeña cantidad en los viriones. Venter M. Arch Virol 2004. pero los resultados han sido contradictorios.que recubre una cápsula de simetría helicoidal. El estudio serológico permite detectar los tipos de anticuerpos dirigidos contra distintas proteínas del VRS(1). como la digestión enzimática de los genes N y G.neumologia-pediatrica. Hall CB. por lo que está siendo reemplazado por la amplificación del genoma viral mediante transcripción reversa y reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR).2). de Fields BN. 5.S40. Existe sólo un serotipo de VRS. que codifica para 10 proteínas. Sin embargo. Se han definido 8 genotipos (GA1-GA5) entre los VRS del grupo A y 10 genotipos (GB1-GB4. pero de menor sensibilidad que el aislamiento viral. 6. obteniéndose patrones de restricción (NP1-11)(3).306. principalmente en base a los cambios en la proteína G. circulation patterns of human respiratory syncytial virus subgroup A: positively selected sites in the attachment G glycoprotein. 8. el área geográfica y el año(1). denominada matriz viral. 1313-1345. 150: 603-9. la fosfoproteína P y la polimerasa L que conforman la cápsula del virus y se asocian al ARN genómico. Golub J and Anderson L. Esta contiene al genoma viral constituido por una hebra de ARN lineal de polaridad negativa de 15. Sullender W. se ha tratado de relacionar el genotipo viral con la gravedad de la enfermedad por VRS. Hall C. 13: 1-15. Knipe D. 26: S36. 82: 2117. Howley P et als. Los genotipos están diseminados en el mundo y en cada epidemia se detecta la presencia simultánea de varios de ellos. considerado el método de referencia. Peret T. Respiratory syncytial Virus genetic and antigenic diversity. Blanc A. la proteína hidrofóbica pequeña no glicosilada -SH. 78: 4675-83. BA) entre los B(4-7). determinando los característicos sincicios (células gigantes multinucleadas) de esta infección. pero no es de utilidad clínica. Clin Microbiol Rev 2000. Entre ellas se encuentran las glicoproteínas (gp) F y G que forman las espículas(1) que sobresalen del manto. Lemey P Vandamme A and Van Ranst M. 1996.

La aparición de métodos de laboratorio para medir los anticuerpos neutralizantes contra el VRS permitió iniciar una nueva era en la desarrollo de immunoterapias dirigidas contra este virus. Sin embargo. especialmente a nuestros compañeros más jóvenes. Octavio Ramilo División of Pediatric Infectious Diseases UT Southwestern Medical Center and Children’s Medical Center Dallas El virus respiratorio sincicial (VRS) es uno de los agentes infecciosos con mayor importancia en la población pediátrica. evitando el desarrollo de una respuesta inmune eficaz y protectora. para disminuir las infecciones respiratorias graves por VRS causantes de hospitalización en lactantes prematuros o con enfermedad pulmonar crónica. Este fracaso inicial retrasó los esfuerzos de investigación y la posibilidad de desarrollar vacunas eficaces. Utilizando esta preparación policlonal de inmunoglobulina se realizaron los estudios iniciales. fundamentalmente anticuerpos monoclonales neutralizantes dirigidos contra el VRS. Es importante recordar que la aprobación de palivizumab supuso un hito histórico. RSV-IVIG. ya que es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para prevenir una enfermedad infecciosa. a la vez que creó escepticismo y confusión acerca de la función de los anticuerpos dirigidos contra el virus. sobretodo del tracto respiratorio inferior en forma de bronquiolitis. palivizumab. El VRS es un virus ARN.neumologia-pediatrica. Estos métodos permitieron distinguir los anticuerpos antiVRS neutralizantes y con papel beneficioso. un tanto desalentador con que nos encontrábamos hace solo 15 años. y además en el grupo edad pediátrica y en los niños más vulnerables. de cadena única y ordenada en sentido inverso. Usando esta tecnología se pudieron seleccionar donantes adecuados con anticuerpos neutralizantes anti-VRS y obtener las primeras preparaciones policlonales de inmunoglobulina intravenosa con altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra el VRS. el volumen de la solución y el tiempo necesario para su administración. Hasta hace pocos años. solo uno. trabajos prospectivos más recientes han demostrado una clara asociación entre la bronquiolitis por VRS y el riesgo subsiguiente de padecer sibilancias de repetición o asma. randomizados que demostraron la eficacia de esta inmunoglobulina. la atención de los expertos se focalizaba únicamente en la morbilidad y mortalidad asociada a las infecciones agudas. así como en su tendencia a ocasionar morbilidad respiratoria crónica. se unió el limitado éxito para desarrollar fármacos antivirales eficaces o medidas terapéuticas dirigidas a controlar la inflamación del tracto respiratorio y los síntomas de la bronquiolitis. Publicaciones subsiguientes han confirmado estos hallazgos iniciales en diferentes países y aquí es justo destacar NEUMOLOGIA PEDIATRICA . ISSN 0718-3321 Es importante recordar.cl Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma: ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? Dr. que este era el panorama. de anticuerpos sin capacidad de neutralizar este virus. Estudios randomizados posteriores demostraron la eficacia de palivizumab en la prevención de infecciones graves por VRS en niños con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas. y la causa más frecuente de hospitalización en este grupo de edad. De este grupo de anticuerpos. conocida como RSV-IVIG (o Respigam). Estos inconvenientes impulsaron el desarrollo de moléculas más potentes. Estudios realizados en la última década han demostrado que el VRS es el principal patógeno que afecta a lactantes y niños pequeños. Su genoma esta constituido por 10 genes y codifica 11 proteínas. demostró una clara eficacia clínica disminuyendo las hospitalizaciones debidas a infecciones por VRS en niños prematuros y con enfermedad pulmonar crónica. Los intentos iniciales de desarrollar un vacuna se vieron frustrados por la falta de eficacia y los marcados efectos adversos documentados en los lactantes vacunados y expuestos al VRS durante el siguiente brote epidémico. A esta falta de progreso en el desarrollo de immunoterapias. Pese a esta aparente simplicidad. la administración de la preparación policlonal de RSV-IVIG tenía problemas en la práctica clínica debido a la necesidad de establecer acceso intravenoso. Aunque estos trabajos demostraron la validez de este enfoque terapéutico.172 disponible en http://www. La complejidad de los mecanismos immunopatogénicos implicados en las infecciones por VRS fue evidente pocos años después de su descubrimiento en el año 1956. este virus ARN explota de forma muy eficaz su limitado número de genes para poner en marcha mecanismos immunopatogénicos complejos y multifacéticos que le permiten escapar del control del sistema inmune del huésped. Su capacidad para alterar la respuesta inmune es evidente y se refleja en su habilidad para ocasionar infecciones severas en los lactantes e infecciones de repetición en todos los grupos de edad. Estudios epidemiológicos efectuados en distintas partes el mundo han confirmado su distribución universal.

Chavez-Bueno S. Bronchiolitisassociated hospitalizations among US children. A partir de palivizumab se ha desarrollado un anticuerpo de mayor potencia también dirigido contra la proteína F del VRS. Morgan WJ. 4. et al. Mandell:Principles and Practice of Infectious Diseases. J Infect Dis 1998. multinacional ha demostrado que niños prematuros sin enfermedad pulmonar crónica que recibieron profilaxis con palivizumab tuvieron disminución significativa de sibilancias recurrentes comparados con niños control que no recibieron profilaxis. Antimicrob Agents Chemother 2004. 2000. Mejias A. Feltes TF. et al. 5 ed: Churchill Livingstone. J. Buckingham SC. Antimicrob Agents Chemother 2005. Groothuis JR. airway obstruction. Este nuevo anticuerpo. Reduction of respiratory syncytial virus (RSV) in tracheal aspirates in intubated infants by use of humanized monoclonal antibody to RSV F protein. Carbonell-Estrany X. pacientes con terapia immunosupresora debido a transplantes de órganos sólidos o de médula ósea. 185: 1222-8. 7. a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody. 8. motavizumab. Rios AM. Lancet 1999. Meissner HC. DeVincenzo J.A. 2007:160146. Jama 1999. desempeñado por los investigadores españoles. et al. reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Bjarnason R. Simoes EA. Shay DK. J Pediatr 2007. Malley R. A randomized. Respiratory Syncytial Virus. 12. Respiratory syncytial virus and metapneumovirus. 10. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ha demostrado clara eficacia disminuyendo las hospitalizaciones por bronquiolitis causadas por VRS en prematuros. LECTURAS RECOMENDADAS 1. The IMpact-RSV Study Group. Bush AJ. Stein RT. Crowe. Incluso existe una limitada experiencia administrando este anticuerpo en forma de tratamiento en casos de infección VRS ya establecida en pacientes de alto riesgo. Comparative effects of two neutralizing anti-respiratory syncytial virus (RSV) monoclonal antibodies in the RSV murine model: time versus potency. Sin embargo. 49: 4700-7. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. 11. Palivizumab. Mejias A. Sin embargo su mayor potencia sugiere la posibilidad de utilizarlo en otras situaciones clínicas complejas y con otras poblaciones de pacientes más allá de las tradicionales poblaciones de riesgo. Palivizumab prophylaxis. 5. un estudio caso-control. 2. Ramilo O. and airway hyperresponsiveness in a murine RSV model. 6. respiratory syncytial virus. et al. Reduction of respiratory syncytial virus hospitalization among premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncytial virus immune globulin prophylaxis. and chronic inflammatory infiltrates associated with long-term airway hyperresponsiveness in mice. 354: 541-5. J Pediatr 2003. Pediatrics 1997.. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease.Mecanismo de infección y relación entre bronquitis y asma ¿Anticuerpos monoclonales más allá del prematuro? 173 el papel fundamental. 14. como los pacientes con enfermedades pulmonares severas como la fibrosis quística. Fields Virology. Sigurs N. Muy recientemente. Chavez-Bueno S. J Infect Dis 2002. E. et al. Newman RD. pacientes con afectaciones neurológicas y neuromusculares importantes. Anderson LJ. The PREVENT Study Group. cytokine response. 282: 14406. este es un estudio fundamental ya que por primera vez establece el principio que intervenciones terapéuticas dirigidas contra el VRS pueden disminuir las secuelas pulmonares posteriores. es importante dejar claro que en estas otras poblaciones no tradicionales la experiencia es limitada. 48: 1811-22. and subsequent recurrent wheezing. C. Liu LL. et al. et al. existen otros grupos de pacientes que claramente se pueden beneficiar de profilaxis con anticuerpos anti-VRS. et al. Jafri HS. Estudios experimentales han demostrado que la administración de anticuerpos anti-VRS disminuyó no solo la patología aguda sino también las secuelas pulmonares crónicas causadas por el VRS. Respiratory syncytial virus induces pneumonia. ed. J Infect Dis 2004. Pese a ciertas limitaciones. reconocido internacionalmente. . estudios epidemiológicos y experimentales realizados en los últimos años han confirmado la capacidad de este virus para causar patología pulmonar crónica. Holman RC. Sherrill D. 189: 1856-65. Hall CB M. Anti-respiratory syncytial virus (RSV) neutralizing antibody decreases lung inflammation. ya que desde un punto de vista práctico los números de pacientes impiden realizar estudios randomizados controlados. Además de la morbilidad aguda causada por las infecciones por VRS. Jafri HS. Cabalka AK. 9. In: Knipe DM. 143: 532-40. 102 (3 Pt 1): 531-7. airway obstruction. Stout JW. Am J Respir Crit Care Med 2005. 171: 137-41. placebocontrolled trial of dexamethasone in severe respiratory syncytial virus (RSV) infection: effects on RSV quantity and clinical outcome. 3. Rios AM. 151: 34-42. 178: 1555-61. 1980-1996. . 99: 93-9. double-blind. Mejias A. 13. Pediatrics 1998. et al. manifestada fundamentalmente en forma de sibilancias recurrentes que pueden ocurrir hasta una década después de la infección aguda. Chavez-Bueno S. e1. Gustafsson PM. Sin embargo la potencial utilidad terapéutica de palivizumab no se limita a estas tradicionales poblaciones de riesgo bien caracterizadas. Inc. Collins PL. Además de los grupos de riesgo clásicos.

J Infect Dis 2000. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Palomino MA. The Relationship of Meteorological Conditions to the Epidemic Activity of Respiratory Syncytial Virus. El VRS puede mantenerse viable en climas fríos y calientes. Falsey AR. Hammond GH. Peret TC. Podrían explicar variaciones en la forma de presentación de las epidemias. Existe controversia sobre la influencia de la contaminación aérea en la gravedad de la enfermedad. Clin Microbiol Rev 2000. Walsh EE. dependiendo de ciertas condiciones. Sem Resp Crit Care Med 2007. et al. 13: 1-15. J Clin Microbiol 2003. Astudillo O. Impacto en salud infantil del invierno . Hall CB. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Auais A. 3. Respiratory Syncytial Virus Genetic and antigenic Diversity. 8. Respiratory Syncytial Virus and Parainfluenza Virus. 334: 1917-1928.neumologia-pediatrica. Padilla C. Los grupos A y B circulan juntos o se alternan. La concentración de la población implica mayor riesgo de contagio. 72: 292-300. Luis Fidel Avendaño Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán Se reconoce que el 50-68% de los niños se infectan con virus respiratorio sincicial (VRS) durante el primer año de vida y al segundo cumpleaños virtualmente todos se han contagiado. . no necesariamente de más gravedad: ¿hay selección de lactantes de más riesgo? El virus: Las cepas de VRS circulantes localmente y en el mundo se pueden clasificar y caracterizar usando la tecnología actualmente disponible: grupos A y B (IFI). Med. 131: 902-908. Virol 2001. secos y húmedos. Yusuf S. Epidemiol Infect 2007. Avendaño LF. 162: 1283-1290. 41: 4879-4882. Cane P Molecular epidemiology of respiratory syncytial virus. No habría una cepa más transmisible o más virulenta. Piedimonte G. 181: 1891-1896. Circulation patterns of Group A and B Human Respiratory Syncytial Virus Genotypes in 5 Communities in North América. bruscas y “molestosas”. contaminación aérea. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in Infants Hospitalized for Acute Lower Respiratory Infection in Chile (1989 to 2000). 135: 1077-90. Avendaño LF Parra J. Larrañaga C. Rev Méd Chile 2003. 4. Sullender WM. dependiendo de condiciones geográficas: temperatura. en Santiago. et al. lineajes (RFLP) y genotipos (secuenciación gpG). Palomino MA. El ambiente: El VRS tiende a presentase en brotes. ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA . humedad. Occurrences of Groups A and B of Respiratory Syncytial Virus over 15 Years: Associated Epidemiologic and Clinical Characteristics in Hospitalized and Ambulatory Children. El mayor impacto en salud coincide con la epidemia de VRS. El VRS puede permanecer viable por 6 horas o más en el ambiente. La tasa de ataque depende de la exposición y de la inmunidad previa: en salas cunas se contagia el 98% de los expuestos por primera vez. Zúñiga F.174 disponible en http://www. N Engl J Med 2001. Girardi B. 10. Hall CB. del ambiente y del huésped. predominando el A. 28: 171-181. por eventuales presiones selectivas. 7. 6.cl Patrón epidemiológico en Chile y el mundo Dr. los años en que circula una buena cantidad de VRS-B las epidemias son más precoces. Schnabel KC. 9. Hall CB. 2. 11: 103-116. 2002: disociación entre factores ambientales y virus respiratorio sincicial. J Infect Dis 1990. Rev Chil Pediatr 2001. et al. Los distintos lineajes y genotipos muestran variaciones geográficas y temporales: circulan diversas cepas durante una temporada y en diversas partes del mundo a veces circulan las mismas cepas. Respiratory Syncytial Virus infection in adults. concentración y características de la población. En la patogenia de la infección por VRS participan factores dependientes del virus. no hay clara relación con gravedad. Rev. 5.

es decir. El tratamiento de la bronquiolitis por VRS del niño hospitalizado se ha orientado a detener la progresión de los hallazgos patológicos que ocurre en la vía aérea. Sin embargo. En la revisión Chocrane realizada por Patel y colaboradores se llevó a cabo una nueva selección de 13 estudios (n:1198) que compararon placebo y corticoesteroides y se encontró la misma diferencia que en el metanálisis previo. Esta situación se ve empeorada debido a que la infección por VRS no produce inmunidad adecuada y por tanto la reinfección es un hecho común. En un metanálisis realizado por Garrison y colaboradores se ejecutó una búsqueda de todos los estudios que comparaban corticoesteroides y placebo en la fase aguda de bronquiolitis.43 días en el grupo tratado comparado con el placebo que resulta ser significativo. los resultados de los corticoesteroides en bronquiolitis por VRS en animales fueron muy optimistas.disponible en http://www. Estudios de metanálisis realizados en este tiempo muestran resultados contradictorios. Recientemente se ha estudiado la importancia de superóxidos en la inflamación de células epiteliales por VRS y el bloqueo de señales de transducción por medio del uso de antioxidantes como posibles mediadores importantes en la inflamación de bronquiolitis VRS. el uso de corticoesteroides tiene escaso fundamento como tratamiento de rutina para la bronquiolitis por VRS y la excepción la constituye la forma grave de manejo en UTI con ventilación mecánica. Inicialmente. En conclusión. De momento no es posible concluir que los inhibidores de leucotrienos sean una alternativa terapéutica en bronquiolitis por VRS. En esta misma línea de tratamiento antiinflamatorio se ha investigado el rol que presentan las citoquinas proinflamatorias y los leucotrienos en bronquiolitis por VRS. pacientes con bronquiolitis sólo VRS y primer episodio de sibilancias) las comparaciones tampoco alcanzaron poder estadístico. cosa que los autores discuten en forma bastante clara. Esto ha motivado a muchos investigadores en el mundo a buscar aquellos mediadores que pudieran jugar un rol protagónico en la etapa aguda de la infección. pero sin alcanzar poder estadístico. la mayoría de los estudios realizados en humanos no han logrado demostrar utilidad de los corticoesteroides sistémicos en la fase aguda de bronquiolitis por VRS. Se ha descrito la importancia que podría tener la infección por VRS en gatillar inflamación de tipo “neutrofÍlica” a diferencia de la “eosinofÍlica”. La utilidad de los antiinflamatorios (corticoesteroides) ha sido objeto de gran controversia. Frente a estos resultados nuevamente NEUMOLOGIA PEDIATRICA . y que el uso de antioxidantes logró disminuir la gravedad clínica de aquellos protegidos y disminuyó las citoquinas mediadoras de infección y daño pulmonar agudo. Se seleccionaron 5 estudios (n: 347 pacientes) cuyos principales indicadores fueron: estadía en el hospital. y que produjeron una desviación importante de los días de estadía en el hospital. Esta respuesta se intentó validar a través de un estudio multicéntrico cuyo principal parámetro de medición fue estadía en el hospital. no existe claridad de cuales serían los mecanismos más importantes en este proceso.cl 175 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios Dr. pero no hubo diferencias en otros parámetros clínicos. pero todavía no existe claridad al respecto. Pablo Bertrand Pediatra Broncopulmonar Hospital Clínico Universidad Católica La infección por virus respiratorio sincicial (VRS) es la causa más importante de hospitalización en niños menores de dos años.neumologia-pediatrica. En este estudio el síntoma tos presentó una significativa mejoría en el grupo tratado versus el con placebo. El análisis final concluye que existe una diferencia favorable de -0. En el análisis de subgrupos no fue posible encontrar estas diferencias en días de hospitalización. pero no justifica su utilización en los demás pacientes hospitalizados. característica del asma. Sin embargo. Con esta idea se realizó un estudio en modelo animal donde se encontró que la situación de productos de peroxidación lipídica se altera en aquellos ratones expuestos a la enfermedad por VRS. Aunque la fisiopatología de la bronquiolitis por VRS se ha estudiado en forma exhaustiva. Este estudio pudiera ISSN 0718-3321 justificar el uso de esta droga en pacientes graves en UCI. se insinúa una potencial respuesta al tratamiento con el uso de montelukast (inhibidor de leucotrienos) en pacientes menores de 30 meses con su primer episodio de bronquiolitis por VRS. En un estudio realizado por Bisgaard. obstrucción bronquial e inflamación principalmente. incluyó pacientes de mayor gravedad (ventilación mecánica) cuyas estadías se escapaban claramente del promedio de bronquiolitis. días con síntomas y puntaje clínico. Esta revisión presenta un número mayor de pacientes y en el análisis de subgrupos (menores de 12 meses. sin embargo los resultados de este estudio no se han dado a conocer en forma oficial. lo que constituye un desafío para nuestra situación hospitalaria. En nuestro país anualmente se registran cerca de 3000 hospitalizaciones en la temporada invernal. uno de los estudios. donde puede tener mayor indicación. corroborando la importancia de la inflamación en este modelo. y se ha reconocido como fenómeno importante la presencia de inflamación de la vía aérea.

los avances recientes permiten entender mejor el panorama respecto de los mecanismos en inflamación involucrados en bronquiolitis. Berger I. Listernick R. 36: 491-7. 26: 162-6.176 Manejo clínico del paciente hospitalizado por VRS: Rol de los antiinflamatorios debemos tener cautela por cuanto en la infección por VRS el comportamiento del humano no necesariamente es reflejo de los modelos animales. En resumen. Arch Pediatr Adolesc Med. Wang EE. (3): CD004878. Guerrero-Plata A. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Treatment of acute bronchiolitis in infants. Respir Care 2003. Tanz RR. 6. 48: 209-31. Robertson CF. Cochrane Database Syst Rev 2004. 3. Lancet 1996. Castro SM. 5. 69: 325-30. Christakis DA. Robinson PJ. Curr Opin Pediatr 2001. Argaman Z. Panitch HB. 167:379-83. Am J Respir Crit Care Med 2003. Sheehan K. Antioxidant Treatment Ameliorates Respiratory Syncytial Virus-induced Disease and Lung Inflammation. Role of bronchodilators and steroids. Roosvelt G. 8. Am J Respir Crit Care Med 2006. 13: 256-60. 10. Bisgaard H. 11. A systematic Review. Suarez-Real G et al. Efficacy of corticosteroids in acute bronchiolitis: short-term and long-term follow-up. . J Pediatr Child Health 2000. Am Fam Physician 2004. Labbe A. Harvey E. Barbeu JU. 158: 127-137. 105: XX 9. 2004. A randomized trial of montelukast in respiratory syncytial virus postbronchiolitis. Black CP Systematic review of the biology and medical management of respiratory syncytial virus infection. 174: 1361-1369. Arch Pediatr 1996. Systemic Corticosteroids in Infant Bronchiolitis: A Meta-analysis. Dexamethasone in bronchiolitis: a randomized controlled trial. 3: 383-9. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. 12. Lozano JM. Cummings P and Davis RL. Garrison MM. Implementation of evidence-based management of acute bronchiolitis. Grupp-Phelan J. 7. King V. Pediatr Pulmonol 1998. Pharmacologic Treatment of Bronchiolitis in Infants and Children. Patel H. 4. Steiner R Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV. Pediatrics 2000. Schwartz SB et al. pero no han logrado ofrecer un tratamiento farmacológico específico que tenga resultados significativos en la práctica clínica. 348: 292-295. Bronchiolitis in infants. 2. Platt R.

El uso de terapias mas agresivas podría evitar ingresos a UCI y uso de apoyo ventilatorio. los fenómenos inflamatorios ocurren muy precozmente y rápido en el curso de la enfermedad. incluso antes de que se alcance el peak de la replicación viral. se manifiestan por un predominio de sibilancias y la asociación con crepitaciones puede reflejar cierre de la vía aérea pequeña o un cuadro mixto. ya que de acuerdo a lo que se sabe de la biología de la infección por VRS. En etapas mas avanzadas asociadas a falla respiratoria. Los episodios obstructivos. manejo en cuidado intensivo y eventualmente ser causa de muerte. Así parecen corroborarlo algunos estudios de función pulmonar. lo que parece estar determinado por una compleja interacción de factores entre los cuales lo mas determinantes son la corta edad. con la mayor permeabilidad de la circulación pulmonar de los pacientes con displasia y con pérdida de actividad del surfactante. Ramiro González Pediatra Broncopulmonar Clínica Las Condes La severidad de las infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS) en lactantes varía de subclínica o infección respiratoria alta leve. encontramos neumonías de distinta gravedad. en el que a pacientes ambulatorios se le aplican terapias intensivas. la presencia de enfermedad pulmonar crónica y cardiopatías congénitas.neumologia-pediatrica. que evaluó mediante Cinti.6% de una nebuNEUMOLOGIA PEDIATRICA . Esto podría explicar los resultados promisorios que se han tenido con el uso de surfactante en estas situaciones. en lactantes en riesgo de requerir conexión a respirador. los beneficios que se puedan observar con el uso solo de B2 o solo de corticoides es esperable que sean modestos y que no se demuestren en todos los pacientes. Así mismo el agente etiológico puede o no ser VRS o cualquier virus respiratorio.disponible en http://www.grafía el deposito pulmonar.cl 177 Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades Dr. Con el análisis de sonido se han obtenido hallazgos similares. especialmente lactantes menores. El serotipo del virus no parece modificar el cuadro clínico. pero si la carga viral. lo que a su vez puede explicarse por su respuesta inmune e inflamatoria. El distress es uno de ellos y suele verse en prematuros con antecedentes de displasia broncopulmonar. mientras que para otros son las crepitaciones el elemento clínico principal. dentro de los cuales actualmente se le da mucha importancia al rinovirus. De hecho los estudios para identificar los mecanismos biológicos. Hay pocos estudios que evalúen el uso conjunto de B2 y esteroides en esquemas similares a los usados en crisis de asma grave. Algunos niños son mas propensos que otros a una evolución mas severa de la enfermedad. El momento en el que se usen las distintas terapias es clave. hospitalizados. parecen demostrar que polimorfismos que ocurren en forma natural en genes que determinan la respuesta inflamatoria. en el que coexisten obstrucción. También existe alguna evidencia de que factores ambientales. neumonía y atelectasia. hipersecreción y broncoespasmo. en los que se demuestra que solo un grupo de ellos responde a los broncodilatadores y que esto no se ve en los casos con componente restrictivo. Otro punto fundamental en relación al uso de B2. en un momento de la enfermedad en el que los cambios aún no son tan severos y no se ha producido un cierre importante de la vía aérea. hechos en pacientes hospitalizados o en ventilación mecánica. continua y corticoides. Los mecanismos patogénicos del distress pueden tener relación con la propiedad del VRS de inactivar la bomba de sodio. a una afección respiratoria baja grave que puede requerir hospitalización. La expresión clínica de la infección va a depender de distintas combinaciones de edema. el antecedente de prematurez. como parecen demostrarlo los escasos estudios de función pulmonar que existen durante el episodio agudo y que muestran en algunos casos patrones obstructivo y restrictivo. Estos hechos mas las distintas situaciones en los que se ha evaluado la respuesta a los tratamientos (UCI. Esta mayor carga viral puede ser consecuencia del inoculo o de la incapacidad del huésped para limitar la replicación viral y confinarla a la vía aérea superior. han conducido a un panorama en el que en algunos países se use solo tratamiento de sostén. que es mayor en los casos graves. regionales y étnicos pueden influir. inflamación. que expliquen la gran variabilidad del curso clínico. muestra que solo el 0. Un estudio con (99m) Tc-albuterol. Esto puede explicar los buenos resultados conseguidos en el programa de IRA. ISSN 0718-3321 Por mucho tiempo la atención de los investigadores y clínicos se ha centrado en la primoinfección o bronquiolitis. para algunos las sibilancias son parte del cuadro. de modo que la enfermedad por VRS se presenta con un espectro de cuadros clínicos. Esto ha sido la experiencia de nuestro hospital con el uso de B2 en infusión EV. influyen en la severidad del cuadro. SU. Estas están determinadas por los factores ya mencionados. que es definida de manera diferente por distintos autores. lo heterogéneo de los pacientes. la falta de métodos sencillos para medir la función pulmonar en el paciente agudo. lo que también podría estar implicado en las formas más severas de neumonía. En otros casos. mientras que en otros como el nuestro. los B2 y los corticoides son usados ampliamente en la práctica diaria. que se den en un paciente. nivel primario). tiene que ver con la forma de administración.

23. 162 (4 Pt 1): 1251-6. 10. Motoyama EK. Winter air pollution and infant bronchiolitis in Paris. Houri S. Hammer J. Eber E. 19. Vizcaya C. Casado Flores J. Hernández-Sierra JF Torres-Ruvalcaba BA. Hall GL. Es posible que ambas posiciones. Eur Respir J 2001. Cesar K. Pediatr Int 2004. Gorenberg M. 6. tratar y no tratar. 13. Hurrelbrink RJ. Soto ME. Modl M. An Pediatr (Barc) 2007. Al-Qadhi SA. Willems S. Thorax 2003. Eber E. Nakayama DK. 58: 383-7. tengan mitos y que la realidad esté en lo que observamos en nuestros pacientes. Hammer J. Dos publicaciones recientes muestran el éxito del uso de solución salina al 3% y epinefrina. De acuerdo a esto los B2 deberían administrarse en aerosoles superfinos. Wildhaber JH. 17. 18: 734-7. 12. van Aalderen WM. Jiao A. van Gent R. Maidenberg M. Weinhandl E. TLR4 polymorphisms mediate impaired responses to respiratory syncytial virus and lipopolysaccharide. Acute respiratory distress syndrome caused by respiratory syncytial virus. Gruber W. et al. Amirav I. et al. Dore ND.10: 603-8. 5. nebulized salbutamol in acute bronchiolitis. 161(3 Pt 1): 763-8. Oron A. Pediatr Pulmonol 1997. clinical study of dexamethasone vs. Does bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis depend on age? J Pediatr 2005. Quizás lo más relevante de estos estudios. . Arch Dis Child 1997. Tibby SM. Campos E. 179: 132-40. de Weerd W. 143: 189-92. Jiang Y. Mesbah M. 1: 85-90. Jeannet PY. J Pediatr 1995. Respiration 2002. Zach MS. Pulmonary function in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. 77: 410-4. Ségala C. 151: 235-7. es que el método de administración. Respiratory syncytial virus load predicts . 8. 9. Response to bronchodilator in infants with bronchiolitis can be predicted from wheeze characteristics. et al. Laing IA. Kuzik BA. J Infect Dis 2005. Pediatr Pulmonol 1989. Hamacher J. 2. J Pediatr 2007. Local variability in respiratory syncytial virus disease severity. 67: 11622. et al. Newth CJ. Taussig LM. Kuyucu N. Liu X. Koumbourlis AC. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Respirology 2005. et al. Mod Pathol 2007. et al. Brandenburg AH. Dexamethasone for treatment of patients mechanically ventilated for lower respiratory tract infection caused by respiratory syncytial virus. van Woensel JB. Numa A. Beta-agonist aerosol distribution in respiratory syncytial virus bronchiolitis in infants. Rao X. 14. 191: 1861-8. Nebulized . Prêle CM. López Guinea A. Infección respiratoria baja por VRS: Mitos y realidades 22. Yilgor E. Tal G. 15. 6: 253-9. Gander S. Weinhandl E. Am J Respir Crit Care Med 2000. 69: 397-405. Devadason SG. De Vincenzo JP El Saleeby CM. 18. Steensel-Moll HA. Por último el uso del BIPAP aparece como una alternativa de tratamiento eficaz incluso en pacientes con hipercapnia. PG. 20: 108-19. Wright SM. Newth CJ. Bush AJ. Sly PD. Poizeau D. 3. 4. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002. Severe bronchiolitis: Epidemiology and clinical course of 284 patients. Numa A. The histopathology of fatal untreated human respiratory syncytial virus infection. LeSouëf PN. Sánchez I. Tulic MK. Comparison of subjective and objective measures in recurrently wheezy infants. Immunopathogenesis of respiratory syncytial virus bronchiolitis. 147: 617-21. et al. Upham JW. Le Souef P Sly PD. Assessment of bronchodilator responsiveness in infants with bronchiolitis. 23: 176-83. 43: 487-91. J Nucl Med 2002. Landau LI. 7. Kent S. Malle-Scheid D. fue con un sistema que genera un aerosol con partículas de 1 micrón de masa media. Hatherill M. J Immunol 2007. de Jongste JC. García D. 20. Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viral bronchiolitis. disease severity in previously healthy infants. Martín Sobrino MA. Modl M. Arheden L. Environ Res 2008. 8: 169-73. de Hoog M. 21. 82: 182-5. Mallory GB Jr.Bronchodilator response during acute viral bronchiolitis in infancy. Isr Med Assoc J 2006. 16. Pediatr Pulmonol 1985. Holt . Ballin A. Am J Respir Crit Care Med 2000. Exogenous surfactant supplementation in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Hypertonic saline/epinephrine treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis reduces hospitalization stay: 2 years experience. Kuyucu S. Hotte S.106: 96-100. DNase treatment for atelectasis in infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. llevadas a su extremo. A comparison of the tidal and the raised volume rapid thoracoabdominal compression technique. Gac Med Mex 2007. hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. Johnson JE. Flavin MP Hopman W. 127: 485-90. Jiang Q. Albuterol responsiveness in infants with respiratory failure caused by respiratory syncytial virus infection. Additive effects of dexamethasone in nebulized salbutamol or L-epinephrine treated infants with acute bronchiolitis. Mandelberg A. 46: 539-44. Comparative . Balanov I. 11.178 lización alcanza la zona periférica en lactantes con bronquiolitis. Merkus PJ. Mutich RL. Zach MS. Uren E. lo que hace pensar que su uso mas precoz pude evitar la progresión a situaciones de mayor gravedad. Unal S. Gómez-y-López RE.

que representa las tres cuartas partes de los hallazgos de virus respiratorios en Chile. permitiendo organizar y gestionar óptimamente la red asistencial. que permite anticipar. que sobrecarga y tensiona al sistema de salud. En el mes de marzo. con una antelación de 1 a 2 semanas. tanto público como privado. destinados a prevenir factores de riesgo y a reconocer gravedad de las infecciones respiratorias. que no tiene reportes en otros lugares del mundo y ocurre generalmente hasta fines del mes de agosto. generalmente a contar de la 2ª quincena de junio. destinada a focalizar esfuerzos en el período peak de enfermedades respiratorias.cl 179 Manejo epidemiológico de los brotes de VRS Dr. período en que toda la red asistencial vuelve a la normalidad. la Campaña de Invierno es apoyada por un completo sistema de vigilancia epidemiológica. CRONOGRAMA DE LA CAMPAÑA DE INVIERNO Cada año. todos los niños que requieren hospitalización en el marco de la Campaña de Invierno. Anualmente se calcula que se hospitalizan aproximadamente 5. los meses de abril a junio se caracterizan por una fuerte demanda asistencial ambulatoria. debiendo adaptarse toda la red hospitalaria pediátrica para pacientes respiratorios. que incluye vacunación antiinfluenza y mensajes a la población a través de medios masivos. logran ser hospitalizados. Paralelamente. destacan las infecciones virales. estos escenarios se construyen sobre la base de los antecedentes epidemiológicos de los años anteriores en el país. Esta reconversión de camas también ocurre en las unidades paciente crítico. a fin de implementar las medidas necesarias para hacerles frente.neumologia-pediatrica. Durante este período. los momentos claves de la Campaña. PRINCIPALES RESULTADOS Desde hace varios años. y b) un componente asistencial.000 menores de 2 años por IRA baja debida a VRS en Chile. habiéndose alcanzado la cifra record de 168 en un día.000 niños menores de 2 años se infectan con VRS cada año. desde su inicio. se produce una gran demanda de camas. se inicia el brote anual de VRS. Durante el período peak de VRS. los ingresos diarios a camas pediátricas por causa respiratoria superan el número de 100 en los hospitales de Santiago. situación que se presenta en forma estacional en los meses de invierno. se debe a la circulación de virus influenza. transfiriendo a los Servicios los recursos requeridos para ejecutar dichos planes. cuyo peak coincide cada año exactamente con el más alto nivel de hospitalizaciones pediátricas. Permanentemente. se tensiona al máximo la red asistencial. la información del invierno del hemisferio norte y las probables condiciones de temperatura. tanto básicas como de cuidados críticos. con el foco puesto en Servicios de Urgencia y sobre todo en camas hospitalarias. Posteriormente. especialmente el virus respiratorio sincicial (VRS). período en el que los virus concurren junto a otros factores de riesgo como el frío y la contaminación atmosférica. se inicia la vacunación antiinfluenza. De ellas. Estos escenarios se discuten con el Subsecretario de Redes Asistenciales. se elaboran escenarios epidemiológicos predictivos sobre la probable situación que afectará al país. El VRS se presenta en brotes epidémicos. aunque en el período de alta demanda. en especial por el alto requerimiento de camas hospitalarias en los Servicios de Pediatría de la región metropolitana. Esta transformación de los hospitales pediátricos y Servicios de Pediatría en hospitales respiratorios es una estrategia única. en julio de 2004. los que son evaluados a nivel del Ministerio por la Unidad de Salud Respiratoria. Todo el esfuerzo asistencial es apoyado simultáneamente por la campaña de comunicaciones.disponible en http://www. suspendiéndose la cirugía electiva e implementando todas las camas con oxígeno. Esta estrategia tiene 2 vertientes fundamentales: a) una línea preventiva y de comunicaciones. Una alta proporción de estas hospitalizaciones ocurre en la región metropolitana. pluviometría y contaminación del próximo otoño-invierno. CAMPAÑA DE INVIERNO Para abordar este importante problema epidemiológico. Dado que la mayor parte de dichas hospitalizaciones ocurren en un plazo no mayor de 3 meses. clínica INDISA Las enfermedades respiratorias constituyen la causa más importante de hospitalización en menores de 5 años (35. la Campaña se inicia en el mes de enero con la elaboración de planes por parte de los Servicios de Salud. Ministerio de Salud Jefe Servicio de Pediatría. requiriendo hospitalización aproximadamente el 2% de ellos (± 4800 egresos). En la parte asistencial.4% en 2004). el Ministerio de Salud desarrolla desde el año 1994 una estrategia denominada “Campaña de Invierno”. Esta alta demanda ambulatoria. Se estima que 240. en el marco del presupuesto de la Campaña. traducida en una gran sobrecarga en atención primaria y Servicios de Urgencia. que consiste en el refuerzo estacional de todos los niveles de atención. que normalmente alcanza alta cobertura en los grupos de riesgo. Pedro Astudillo Neumólogo Pediatra Jefe Unidad de Salud Respiratoria. ISSN 0718-3321 NEUMOLOGIA PEDIATRICA .

Astudillo P Mancilla P Gamboa R. como es la caída de la mortalidad infantil por neumonía. . Meneghello V Edición. . Texto Pediatría. . Ped 2001. Rev Chil . Girardi G. constituyendo el mejor resultado sanitario de los últimos 20 años en Chile. en atención primaria en Chile. 72: 292-300. lo que significa una caída de 92. Rev Chil Enf Resp 8 (supl). Astudillo P: Tratamiento ambulatorio del síndrome de obstrucción bronquial. Manejo epidemiológico de los brotes de VRS LECTURAS RECOMENDADAS 1. Gamboa R: Hospitalización abreviada . 6: 192-97. Mallol J. Girardi G: Relation Between Pulse Oximetry and Clinical Score in Children whit Acute Wheezing Less Than 24 Months of Age. Pediatr Pulmonol 1999. Esto conduce al principal resultado de impacto. hasta acceder a una cama. 1351-1354. et al: Bronchodilator effect of fenoterol and ipatropium bromide in infants with acute wheezing: use of MDI with a spacer devicer. Pavon D. 5. 6. Barrueto L. desde una tasa de 2. Astudillo P Mancilla P Girardi G. Rev Uruguaya de Atención Primaria 1993. en atención primaria de salud.19 por 1000 RNV en 2007. Muñoz R: Manejo del síndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalización.39 por 1000 RNV en 1990 a una de 0. 7.180 deben esperar. 4. Girardi G. Abara S. Castro-Rodriguez JA. 3: 352. Girardi G. 3: 2-10. Aranda C.2%. Pediatr Pulmonol 1987. 2. Girardi G. Astudillo P Zúñiga F El programa IRA en Chile: hitos e historia. Risopatrón F: Enfoques innovadores . Girardi G. Tomo 1. . Enf Respir y Cir Torác 1990. Rubilar L. a veces horas. 3. 262. 27: 423-7.

para una tasa referencial no mayor del 1% de los hospitalizados sin factores de riesgo ) y complicaciones pulmonares y extrapulmonares. Las desventajas que las hospitalizaciones por IRAB . Los prematuros abordados en el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (PN menor a 1500 g o menores de 32 semanas de edad gestacional) corresponden a dos tipos de pacientes. daño pulmonar crónico y enfermedad pulmonar obstructiva.VRS conllevan para estos pacientes.1500 g) al 35 % en < de 1000 g. Todos ellos tienen cobertura por el Programa Nacional de Oxigenoterapia Ambulatoria. fundamentalmente durante la campaña de invierno. • Deterioro de la calidad de vida de estos niños y sus familias prolongando la condición de pacientes con enfermedad pulmonar crónica y requerimientos de tecnologías especiales en domicilio (oxigenoterapia ambulatoria. siendo el grupo que concentra los mayores costos e impacto social. los pacientes deben ser ingresados a camas críticas. • Aumento del riesgo de morbimortalidad durante los 2 NEUMOLOGIA PEDIATRICA . La necesidad de oxigenoterapia prolongada (> 36 semanas ) es variable según el peso de nacimiento y puede ir desde el 10% (1250 . Con relación al costo directo de estas hospitalizaciones para el sector público de salud.neumologia-pediatrica. La ventilación mecánica invasiva tiene implícito el riesgo secundario a establecer una vía aérea artificial (tubo endotraqueal) aumentando las posibilidades de infección intrahospitalaria.VRS). los niños con enfermedad pulmonar crónica o DBP con oxigenoterapia ambulatoria. De ellos.069 niños. Este ultimo grupo tiene significativo mayor riesgo de desarrollar una por IRAB grave por Virus Respiratorio Sincicial (IRAB . Cerca del 50% de los pacientes se encuentra en la Región Metropolitana (Anexo A). primero aquellos con DBP sin oxigenoterapia ambulatoria y segundo. sus familias y para el sector público se resumen en: • Mayor taza de hospitalización utilizando preferentemente camas críticas (Intensivo e Intermedio).000 en el sistema público. Los costos relacionados a la ventilación mecánica y otras prestaciones pueden elevar considerablemente esta cifra. generalmente por insuficiencia respiratoria aguda que requieren ventilación mecánica invasiva en no menos del 10% de los pacientes ingresados. • Mayor taza de mortalidad (> al 5%. causada hasta en el 30% de los casos por IRAB ISSN 0718-3321 VRS.UCI en $190. las cuales en la primera infancia. También es posible el daño cerebral por hipoxia o apneas preferentemente en niños con injurias anteriores. Todas estas condiciones limitan severamente en el niño la calidad de vida durante la infancia. la Unidad de Respiratoria de MINSAL. Francisco Prado Pediatra Broncopulmonar Unidad Salud Respiratoria. Este grupo de lactantes tiene mayor riesgo de requerir cuidados especiales y monitorización permanente.disponible en http://www. estima que la hospitalización de los pacientes pediátricos a los cuáles va dirigido este programa. alrededor de un 1% (2565) son menores de 1500 g o tienen < de 32 semanas de edad gestacional.000.cl 181 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud Dr. con una prevalencia variable de displasia broncopulmonar (DBP) de 20 a 60% en niños con PN de 1500 1000 g o < de 1000 g respectivamente (Guías GES). posiblemente adolescencia y adultez.000 diarios tiene un costo mínimo de $ 1. situación posible en Campaña de Invierno. Para esto. Una estrategia de prevención específica permitiría mejorar los indicadores sanitarios y ahorrar una importante suma de recursos. daño secundario irreparable de la vía aérea (estenosis subglótica adquirida). En nuestro país nacen anualmente (Anuario INE MINSAL 2004) 259. Los pacientes más vulnerables son los extremos de la vida. se relacionan fuertemente a secuelas respiratorias de la prematurez. principalmente aquellos pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. considerando la frecuencia de días de estadía mencionados y valorizando sólo el día cama critica en Unidades de Cuidados Intensivos . ventilación mecánica domiciliaria) durante los primeros años de la infancia. obligando en muchos casos a altos costos por la necesidad de comprar servicios en clínicas privadas. Ministerio de Salud Subsecretaria de Redes DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Existe una alta proporción de enfermedades respiratorias agudas bajas (IRAB) que motiva anualmente el establecimiento de la Campaña de Invierno destinada a fortalecer las estrategias resolutivas en la Red Asistencial. obligando a hospitalizaciones no menores de 5 días en unidades pediátricas de cama crítica (UCIP/ Unidad de Intermedio). Estos dos grupos de lactantes prematuros tienen una alta tasa de readmisión durante los primeros 2 años de vida (50%). más aún de ser necesario comprar servicios en el extrasistema. De estos niños un 10% requiere oxigenoterapia ambulatoria durante el primer año de vida.

y oxigenoterapia ambulatoria). JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA El avance de la medicina en nuestro país.cl) se hacen recomendaciones genéricas de prevención de la morbimortalidad en los 2 primeros años de vida. Los pacientes mencionados suman la totalidad de la población objetivo con enfermedad pulmonar crónica o DBP broncopulmonar (DBP) . Aún cuando las tasas de hospitalización por causas respiratorias disminuyeron casi en un 50% (67% . En Chile en un seguimiento de 10 años (1994-2004) en la Región Metropolitana (SSMC) se identifico como factor de riesgo la dependencia de oxigeno. La Tabla 1. Por otra parte. • Aumento de la presión social sobre el sistema público.26%). IRA.182 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud Tabla 1. (Datos SSMC). En los países latinoamericanos la tasa de hospitalización durante el primer año de vida es significativamente mayor(20 a 30%).VRS. Las controversias que han limitado su indicación extendida han sido ampliamente abordadas en literatura médica. la profilaxis con anticuerpos monoclonales anti VRS ha demostrado disminuir las tasas de hospitalización en un 50% en los niños con factores de riesgo como DBP . Luego de esta publicación. actualmente sólo existe cobertura de inmunización desde los primeros 2 meses de vida con vacuna conjugada antineumocócica a seis valencias y vacuna antigripal en los mayores de 6 meses de edad. en Argentina los análisis de costo efectividad considerando una reducción hipotética de la tasa hospitalización (78% para los niños sin DBP y 39% para los niños con DBP) incorporando diferentes grupos de riesgo señalan un NNT para impedir una hospitalización significativamente menor (4 a 7) al haber niños menores de 10 años y pobre escolaridad materna comparada con la identificada en países desarrollados (NNT=16)(4). en tratamiento último 6 meses con O2. llegando incluso al 70% con una admisión del 4% en el reporte de la red de seguimiento español(7). resume las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatria (AAP)(1). • Aumento del costo social por perdida de años de vida ajustados por calidad (QALYS o quality-adjusted life years) No obstante conocer que la principal causa de morbimortalidad en estos niños altamente vulnerables se relaciona al VRS. han permitido mejorar la sobrevida en forma creciente de los prematuros < de 32 semanas de edad gestacional. No obstante. broncodilatadores primeros años de vida y aumento de la prevalencia de asma en la primera infancia. la alta tasa de reingreso durante los 2 primeros años de vida. Existen 2 publicaciones internacionales recientes que demuestran costo-efectividad en la profilaxis en contra de . entorno y los medios de comunicación. sin que hasta la fecha haya una solución programada. letalidad y complicaciones respiratorias en la infancia temprana y tardía. prematuros menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatía congénita. En la Guía GES para DBP (www. ventilación mecánica. se logro identificar al VRS en 22% de las hospitalizaciones por IRAB. Hasta los 6 meses de edad al inicio estación VRS con 2 ó más factores de riesgo adicionales Hasta los 2 años. por las familias. relacionas principalmente por la ausencia en la década de los 90 de este tipo de estudio (1) .. como el desarrollo de las Unidades de Neonatología y el aporte de programas nacionales (surfactante. con mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB .minsal. Sin incluir recomendaciones específicas de profilaxis para el VRS. Esta disminución promedio fue mayor en los prematuros sin DBP. la información científica disponible ha motivado su inclusión en diferentes guías clínicas internacionales(2. La cobertura con anticuerpos monoclonales anti VRS se encuentra disponible en nuestro país desde hace varios años sin existir estudios disponibles de costo efectividad. En los países desarrollados y en prematuros menores de 32 semanas de EG se logro disminuir la tasa de hospitalización por IRAB-VRS en 50% (10 a 5%)(4). sistemática y regular determinando una marcada inequidad con aquellos beneficiarios de salud del sistema privado que puedan costear esta intervención preventiva disponible sin restricciones en nuestro país. se traduce en un mayor riesgo de hospitalización. • Separación del niño y su familia con deterioro en su desarrollo psicomotor y serios trastornos en la dinámica familiar y social.PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VRS Recomendaciones AAP (American Academy of Pediatrics) Prematuros ≤28 semanas Prematuros 29 a 32 semanas Prematuros 32 a 35 semanas Niños con DBP Niños con Cardiopatía Congénita Hemodinámicamente significativa Hasta los 2 años Hasta los 12 meses de edad Hasta los 6 meses de edad al inicio estación VRS. dentro del sistema público. Esta tasa de hospitalización aumenta significativamente en los niños con PN menor de 1000 gr.3).

datos del Registro del Programa Chileno de Oxigenoterapia Ambulatoria). cifra que corresponde a la totalidad de niños prematuros con mayor riesgo de enfermar y morir por IRAB . . PRESTACIONES ENTREGADAS POR EL PROGRAMA PROFILAXIS Se utilizará profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales humanizado contra la glicoproteina F del VRS. 183 Tabla 2. medida en función de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados o QALYS (quality-adjusted life years).Criterios de ingreso para profilaxis VRS. • Ausencia lactancia materna o menor a 3 meses. en distintos escenarios han demostrado una efectividad creciente para los sistemas de salud (redes sanitarias) desde una perspectiva socialmente aceptable. según catastro efectuado por el Programa IRA del Minsal (2007. tabaquismo.VRS.VRS. dependientes de oxigeno se platea como grupo target para profilaxis VRS en este piloto a los niños con las características señalada en la tabla 2. A través del programa propuesto se pretende aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial entregando medidas de prevención especificas para la población de prematuros más susceptible de enfermar y morir por IRAB . Factores de riesgo que facilitan la infección: • Hermanos en edad escolar. • Niños con cardiopatías congénitas. dependientes de oxigenoterapia. Los estudios de costo efectividad.. COBERTURAS En virtud de los análisis de costo efectividad en poblaciones con riesgos sociales similares a los nuestros (Argentina España) y considerando que independiente del nivel de desarrollo de los países el grupo de mayor riesgo de enfermar y morir son los lactantes con DBP menores de 2 años y . Pacientes con riesgo de enfermedad grave o potencialmente mortal por VRS: • Niños prematuros (<35 semanas de gestación).Prado F. Durante la campaña de invierno 2008 se entregara profilaxis a 40 niños con DBP < de 1 año y .VRS en niños con alto riesgo en las poblaciones anteriormente señaladas desde la perspectiva de los sistemas de salud con efectos clínicos y de costo positivos que se podrían prolongar más allá de la temporada de VRS incluida en la profilaxis(5. • Niños inmunocomprometidos.6). • Palivizumab está indicado para la prevención de la enfermedad respiratoria grave baja causada por el VRS en pacientes pediátricos de alto riesgo de enfermedad por VRS. • Este anticuerpo monoclonal humanizado se obtiene a través de ingeniería genética (95% de secuencias aminoacídicas humanas y en un 5% de secuencias aminoacídicas murinas). Lactante menor de 2 año con: DBP Oxigenodependiente (ingresado o propuesto al Programa de Oxigeno Ambulatorio) IRAB .VRS para el sistema de salud público (MINSAL) y los costos indirectos derivados por la asociación de sibilancias a repetición y asma en la primera infancia con un apropiado efecto costo-efectividad. La profilaxis pasiva con anticuerpos monoclonales anti glicoproteina F del VRS. • Palivizumab bloquea la fusión del VRS con los receptores de las células. EL OBJETIVO Consiste en disminuir los costos directos por hospitalización relacionados con IRAB . Fibrosis quística. • Contaminación ambiental. • Guarderías. El Programa consiste en la administración mensual de Palivizumab intramuscular en forma ambulatoria durante la temporada VRS como estrategia complementaria a la Campaña de Invierno en 100 prematuros con DBP menores de 2 años incluidos en el Programa de Oxigenoterapia Ambulatorio. • Menor 10 semanas al momento temporada VRS. Características del Producto: SYNAGIS (Palivizumab) • Palivizumab es el primer anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 (inmunoglobulina) diseñado para prevenir la infección por VRS. • Palivizumab reduce la actividad viral y la transmisión del virus entre células. disminuye significativamente los costos directos e indirectos al disminuir las hospitalizaciones por IRAB . producto comercial Palivizumab. • Niños con enfermedades pulmonares crónicas: DBP . • Pobre escolaridad materna. • Palivizumab es un anticuerpo que se une a la proteína F del VRS. Mayor riesgo a menor edad gestacional.VRS en los pacientes altamente susceptibles.

SERVICIO COMPLEMENTARIO (FULL SERVICE) Servicios Adicionales asociados a la venta del producto: • Despacho oportuno del producto al lugar donde se realizará la inmunización. Pediatrics. Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial. y las dosis sucesivas a intervalos mensuales hasta fin de temporada. The IMpact-RSV Study Group. . Figueras J. 6.Ficha para registro de pacientes en dosis subsiguientes.63(4):357-62 4. An Pediatr (Barc) 2005. • Vida media de 30 días. semanas o menos de edad gestacional). La primera dosis se administra antes del inicio de la temporada del VRS en la comunidad.Tarjeta de control de inmunización. eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España.Chequeo de los datos del paciente. • Material de apoyo en la jornada de inmunización: . • Entrega de material de apoyo para padres.Ficha para registro de asistencia (cumplimiento) • Asesoría y atención telefónica personalizada a los padres o representantes de los pacientes. de peso durante un mes (100 mg). Lebmeier M. Quero J.3 Kg. La primera dosis idealmente debe ser administrada 3 días antes del alta de neonatología. de peso durante un mes (50 mg). • Manejo logístico: • Chequeo del listado de pacientes que deben recibir Synagis: . REFERENCIAS: 1.2003.22:823-827. Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. • Chequeo del n° de viales disponibles para asegurar que todos los pacientes puedan recibir su dosis. DOSIFICACIÓN • 15 mg/Kg peso (administración en sus domicilios).N° de dosis que corresponde recibir. PRESENTACIÓN • Viales de 50 ó 100 mg. Hall C. .Ficha paciente. • Contacto telefónico con los padres de los pacientes 2 días antes. . Fitch K La . Pediatr Infect Dis J 2004. 2006.Teléfono de contacto. Lázaro P Figueras J. 7.65(4):316-24. para recordar la fecha de la próxima inmunización. 5.A.184 Programa de profilaxis VRS en niños con displasia broncopulmonar en Atención Primaria de Salud • L a seguridad y la eficacia fueron establecidas en lactantes con DBP lactantes con historia de prematurez (35 . Echániz I.25:55-71. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN ) Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. y niños con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. por lo que su dosificación es una vez al mes. Doménech E. Figueras-Aloy J.6 Kg. (máximo 5 dosis). • Inmunización en el domicilio. 105(1):67-70 3.. 2. the IRIS Study Group.Ficha para registro de nuevos pacientes. Querob J. Closa R. • Cada vial tiene suficiente producto para cubrir las necesidades de: . Wood M. Pharmacoeconomics. . Arch Argent Pediatr 2007. Stevens T. Wittenberg W. Controversies in Palivizumab Use. An Pediatr (Barc). Carbonell X. Nuijten MJ. Pediatr Infect Dis J.Un niño de 6. • Enfermera coordinadora de seguimiento. .2007.Fecha de inmunización.Distribución niños < 2 años con Displasia Broncopulmonar con oxigeno domiciliario Servicio Salud Metro Central Metro Norte Metro Occidente Metro Sur Metro Sur Oriente Metro Oriente Hospital Josefina Martinez Total Niños con Displasia menor 1 año 10 8 7 12 19 9 2 67 Niños con Displasia menor 2 años 13 9 7 15 22 11 5 83 Fuente: Programa Nacional de Oxigeno Ambulatorio. Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Effectiveness of palivizumab prophylaxis in decreasing syncytial virus hospitalizations in premature infants. . Anexo A. Pedraz C.102:531-537. sobre un total de 226 pacientes a julio 2007. . 1998. . • Manejo de base de datos de pacientes (sofware de registro y análisis estadístico).Un niño de 3. de polvo liofilizado.23:1051-1052. .

Universidad de Chile. Identificar lactantes en riesgo al inicio de la estación de VRS. siendo el VRS la causa principal(3. Ministerio de Salud 2. menores de un año de edad en profilaxis con Synagis® en 2 hospitales regionales de Santiago (Padre Hurtado y Sótero del Río). Varios estudios han establecido las características clínica y el impacto epidemiológico del VRS y AD. Dr.U. Se han descrito cinco grupos de virus responsables de las hospitalizaciones en lactantes y niños: VRS. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA HIPÓTESIS Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema de salud pública importante en todo el mundo. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Casi todos los niños se infectan con el VRS durante los 2 primeros años de la vida(14). 7. que en Chile va desde Mayo a Septiembre(2. Identificar 40 prematuros con DBP en oxígeno ambulatorio. por lo tanto debemos disponer de información para realizarlo y así extender el programa a otros niños en riesgo. 5. Los costos asociados a la profilaxis con Synagis® serán menores que los costos asociados a las hospitalizaciones en los controles. Pedro Astudillo(3) 1. Mónica Morgues(1). E. 8. Se identificarán 30 pacientes controles. Evaluar el impacto de Synagis® en relación a las tasas de hospitalización por infección respiratoria baja (IRAB) por VRS. 4. 2. Los estudios de costo-efectividad son esenciales para establecer el real valor de la intervención con medidas terapéuticas y preventivas.cl 185 Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile Dra. adenovirus (AD). y son la primera causa de mortalidad en niños entre 1 mes y 4 año(6-8).neumonías y bronquitis obstructivas .5). Dra.disponible en http://www. 6. El Ministerio de Salud (MINSAL) comenzará un programa piloto de profilaxis de VRS con palivizumab en 40 prematuros portadores de DBP con dependencia de oxígeno en el área sur oriente de Santiago en abril del 2008.son la principal causa de hospitalización en lactantes.3. especialmente durante las estaciones frías. Pontificia Universidad Católica de chile 3.9). de manera de iniciar la profilaxis inmediatamente previo al inicio de la temporada de VRS y durante ella. Esta es una pregunta muy importante de resolver. Los virus respiratorios son los responsables de más del 60% de las IRA en la población pediátrica. Proponemos un estudio de seguimiento de 2 cohortes de prematuros portadores de DBP con el fin de obtener datos reales actualizados para realizar un estudio de costo-efectividad y evaluar la eficiencia de la intervención con palivizumab (Abbott. 9. Synagis®) en prematuros con DBP en alto riesgo de infección grave por VRS. Las IRAB . consistentes en prematuros con DBP con oxígeno ambulatorio atendidos en las 6 restantes instituciones de Santiago. Francisco Prado(2). Dr. Ministerio de Salud La eficacia del palivizumab en la severidad de la enfermedad por virus respiratorio sincicial (VRS) en prematuros y displasia broncopulmonar (DBP) ha sido bien demostrada(1). tanto al inicio como durante la temporada de VRS en casos y controles. designados por MINSAL para la realización de la profilaxis (programa piloto nacional). Pamela Salinas(3). Se realizará seguimiento de pacientes en riesgo de una infección severa por VRS. los costos asociados a la profilaxis en Chile no se conocen claramente. con el fin de caracterizar los casos y controles en relación a historia médica y aspectos socio-demográficos. 3. Evaluar el impacto de Synagis® en tasas de hospitalización a unidades de cuidados intensivos por IRAB por VRS.4. influenza y metaneumovirus humano(2. Obtener datos reales en forma prospectiva en una epidemia determinada con el fin de confirmar la hipótesis de que la intervención con Synagis® en prematuros con DBP es costo-efectiva en Chile (próximo estudio). sin embargo. Los casos tendrán una disminución de la incidencia de IRAB por VRS. Todos los centros atienden niños con condiciones socio-demográficas semejantes. Generalmente la infección se NEUMOLOGIA PEDIATRICA ISSN 0718-3321 .10-13). Obtener datos de los centros involucrados y aplicar un cuestionario breve a los padres. Evaluar el impacto del Synagis® en la morbilidad a 1 años y mortalidad por IRAB por VRS 10.neumologia-pediatrica. 11. María Angélica Palomino(1). Entrenar a los padres de los prematuros con DBP en relación a la infección por el virus y entregar material educativo preparado especialmente para ello. para influenza.

la mortalidad global fue de 8.25) y los anticuerpos monoclonales humanizados preparados sobre la glicoproteína F del VRS (palivizumab. excluyendo el evento índice(20). Es claro que la profilaxis con palivizumab es beneficiosa26.(23) Recientemente un estudio sugiere que la prevención de la infección por VRS con palivizumab puede reducir las sibilancias recurrentes en lactantes prematuros24. Los niños de alto riesgo deben ser excluidos de situaciones donde la exposición a personas infectadas no puedan ser controladas. incluyendo la casa y en evitar la exposición al tabaquismo pasivo(14). Los resultados de dos ensayos terapéuticos randomizados controlados doble ciego con palivizumab.18) . lo que no corresponde a lo real. la bronquiolitis o neumonía por VRS puede transformarse rápidamente en una enfermedad severa y requerir hospitalizaciones prolongadas y muertes(16. Basado en el supuesto de que utilizando palivizumab a nuestra cohorte de pacientes con DBP seguidos. En Chile. En nuestro seguimiento de prematuros con displasia broncopulmonar en el área norte de Santiago durante 2 años se encontró la presencia de al menos un episodio de sibilancias en 53% y de atelectasias crónicas en 22%. tales como DBP o enfermedad pulmonar crónica del prematuro. En la cohorte de Sampalis en Canadá. Hemos descrito 2 tipos de epidemias en nuestro país. La decisión tomada se basó en la información disponible de que el área sur-oriente es la más vulnerable y corresponde al 30% aproximado de la población que atiende FONASA. Las atelectasias son también una complicación frecuente de la IRAB por VRS que demanda kinesioterapia respiratoria. Un aspecto crucial en la prevención de lactantes de alto riesgo es la educación de los padres y cuidadores sobre la importancia de disminuir la exposición de niños al VRS. tales como salas cunas. MINSAL ha estimado los costos de cada hospitalización para cada uno de estos niños $1. el MINSAL decidió iniciar un programa piloto de profilaxis de VRS con palivizumab en 40 lactantes menores de 1 año portadores de DBP y oxígeno dependencia en el área sur oriente en Santiago.5 meses y se extienden entre mayo y septiembre en Chile(2.000. Existe una gran variabilidad en estos estudios que en Chile no se han efectuado(30-39). La prevención del VRS se basa en la educación de los padres sobre la importancia de reducir la exposición del niño a la infección y la profilaxis pasiva. tres veces más de uso del recurso kinesiólogo. El énfasis está en el lavado de manos en todo momento.26) L os resultados de estudios observacionales post licencia. El manejo de la DBP en Chile está estandarizado de acuerdo a normas nacionales (GES) Los pacientes reciben la vacuna antigripal y antineumocócica. Se ha demostrado que los prematuros hospitalizados por una infección por VRS requieren 50% más de cuidados en unidades especializadas. cardiopatías congénitas y prematurez. sugieren que la inmunoprofilaxis mensual con palivizumab podría reducir las tasas de hospitalización por IRAB por VRS incluso mayores (70%) que las reportadas en los ensayos clínicos controlados(27) El estudio IMpact no fue diseñado para investigar mortalidad(1).5).5 y 5. la profilaxis de VRS a niños de alto riesgo podría se eficiente. En otras circunstancias esto no sería posible desde el punto de vista ético. Nuestra hipótesis a demostrar es que la intervención con Synagis® en lactantes con DBP en Chile es costo-efectiva. Para el año 2008. Synagis®).3. con DBP o cardiopatías congénitas demostraron una reducción de la tasa de hospitalización por VRS de 39% a 78% en diferentes grupos(1. Esta situación nos obliga a comparar la evolución de las cohortes de beneficiados y no. Veremos menor morbilidad aguda y a largo plazo en el grupo .000. Desde 1996 existe disponible la immunoglobulina endovenosa (RSV-IGIV)(24. que aparecen año por medio: una de inicio precoz y se extiende por 3 meses y la otra comienza más tarde y dura 5. Los prematuros que presentan una bronquiolitis por VRS precozmente en la vida tienen mayor riesgo de sibilancias recurrentes. La inmunización se hará en los domicilios y estará a cargo de una enfermera.29).20). Los pacientes portadores de DBP están también en riesgo de infecciones por adenovirus nosocomial que son más severas y fatales.5 meses(2) En pacientes con enfermedades de base. podríamos haber reducido la tasa de hospitalización desde 20 a 10% en vez de 10 a 5% como lo demostró el estudio IMpact(1). El impacto económico ha sido evaluado con estudios de costo-efectividad.1. no asociado al VRS directamente.6% en los lactantes hospitalizados por una IRAB no VRS. la hospitalizaciones por infección por VRS en 75 lactantes con DBP nacidos entre 1995 y 2001 en el área norte de Santiago y seguidos por 2 años fue de 21%(21). La Academia Americana de Pediatría ha publicado guías clínicas para la selección de pacientes de alto riesgo que se beneficiarían con la inmunoprofilaxis mensual con palivizumab(28. pero si al motivo de hospitalización que facilitó la adquisición de la infección intrahospitalaria por adenovirus. El promedio de duración de las epidemias durante el invierno va entre 3.1% versus 1.186 presenta como una infección respiratoria alta leve. pero hasta el 2% de los lactantes requiere ser hospitalizado en el área norte de Santiago(2). en administración mensual intramuscular. y se hospitalizan 8 veces más frecuentemente en el período de seguimiento post alta por enfermedades respiratorias y tienen 5 veces más riesgo de morir(19. Es importante contar con valores reales para poder realizar estudios de palivizumab.17. La US Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de palivizumab en 1998 para la prevención de la IRAB por Estudio de costo-efectividad de la profilaxis VRS en Chile VRS en niños de alto riesgo. En nuestra cohorte de pacientes la tasa de mortalidad durante el seguimiento fue de 7%. En la población de pacientes analizados en el estudio IMpact es necesario tratar 16 pacientes con palivizumab para evitar una hospitalización) (Número necesario a tratar o NNT)(1). que incluyeron 2789 lactantes y niños prematuros. con diferentes efectos medidos: reducción del número y días de hospitalizaciones y años de vida ganados.4. podríamos hipotetizar que en nuestro país. La epidemia de VRS ocurre cada año y es responsable del 50 a 80% de las hospitalizaciones durante el invierno.

Vigilancia sistemática de virus influenza. Lázaro P Figueras J. Closa R. Clin Ther 2000. 38. Montaldo G. Review of epidemiology and clinical risk factors for severe respiratory syncytial virus (RSV) infection. Meissner HC. Avendaño L F. et al. Palomino MA. 43. Impact and cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis for Kansas Medicaid's high-risk children. 88: 527-532. 10. Pedraz C. 63: 357-62. respiratory infection in Chile. N Engl J Med 2001. Pediatr Rev 1987. Palomino MA. American Academy of Pediatrics.prematuros. 112: 548-552. Ramilo O. Escobar GJ. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. ASM News . www. 25: 55-71. 2. Rev Chil Pediatr 2006. 102: 531-7. Querob J. Economic analysis of respiratory syncytial virus immunoprophylaxis in high-risk infants: a systematic review. Lagos R. Joffe S. Eur J Pediatr 2003. eficiencia (coste-efectividad) de palivizumab como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en España. Avendaño LF Hospital-acquired adenovirus 7h infantile . J Pediatr 2003.cl esta referencia esta mal citada. Lázaro P Mejías A. 156: 1251-1255. Arch Argent Pediatr 2007. y Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología. Medina E. 8. Paediatrics 1998. 6. Carbonell X. Shireman TI. Hall CB. Avendaño LF. Pediatrics 1998. Pediatrics 1988. 17. Kamal-Bahl S. The IMPACT RSV study group. 22: 1357-1369. J Clin Virol 2007. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000). Pediatrics 1999. respiratorio . Pediatr Infect Dis J 2003. Cunningham CK. 10: 564-8. Pediatrics 2003. 22: S46-S54. 112: pp 1447-1452. Nuijten MJ. Avendaño LF Levine M. Prais D. Morbidity and mortality after RSV-associated hospitalizations among premature Canadian infants. 143: S150-S156.R. 22. et al 187 29. Meissner HC. 39. 19: 527-31. Gross SJ. Pediatrics 2003. 100: 260 -263. Effectiveness of palivizumab prophylaxis in decreasing syncytial virus hospitalizations in premature infants. Palomino MA. Martinez F. REFERENCIAS 1. parainfluenza y adenovirus en niños ambulatorios con infecciones agudas respiratorias. Numa A. Pérez-Yarza EG. Wittenberg W. Pediatr Infect Dis J (2003) 22: pp S40-S45. 65: 11-16. 81: 143-149. Groothuis JR. hospitalized for acute lower respiratory infections in Chile (1988-1996). Wood MA. 15. Figueras-Aloy J. Echániz I. Pediatr Infect Dis J 2000. Fitch K. 1996. Pediatrics 1997. Meissner HC. Larrañaga C. Respiratory syncytial virus infection in children with bronchopulmonary dysplasia. et al. Lauer BA. the IRIS Study Group. Camacho J. Suárez M. Astudillo O. Effectiveness of palivizumab prophylaxis in decreasing syncytial virus hospitalizations in premature infants. 31. Larrañaga C. 36. Palomino MA. Feltes TF Cabalka AK. 9: 191-6. 14. Community. Larrañaga C. Pediatr Infect Dis J 2007. a humanized RSV monoclonal antibody. Recomendaciones para la prevención de la infección por virus respiratorio sincicial. Palivizumab for respiratory syncytial . Gutierrez KM. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. 35. Avendaño L. Rev Chil Pediatr 2001. Pediatr Infect Dis J 2004. 102: 1211-1216. Doshi J. sincicial. Figueras-Aloy J. Welliver RC. Outcome of respiratory syncytial virus infection and cost-benefit analysis of prophylaxis. Palomino M A. 3. 24. 162: 237-244. Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infections. Amir J. Respiratory syncytial virus infections in infants and children: diagnosis and treatment. 22: 823-827. Girardi B. 39: 175-81. Selected populations at increased risk from respiratory syncytial virus infection. 19. 23. Díaz A. 20. Pedraz C. Pediatr Infect Dis J 2003. Palivizumab prophylaxis of respiratory syncytial virus disease from 1998 to 2002: results from four years of palivizumab usage. 27. 16. Pediatrics 1991. Rev Pediatr (Santiago) 2003. 143: S112-S117. Admissions to the intensive care unit for respiratory syncytial virus bronchiolitis: a national survey before palivizumab use. and Cardiac Synagis study group Palivizumab . 30. Larrañaga C. Avendaño LF Larrañaga C. Quero J. 77: 492-500. Martínez J. respiratory syncytial virus infection in Chile. Groothuis JR. . Infecciones respiratorias por VRS y adenovirus en Chile: qué hemos aprendido en 14 años de vigilancia epidemiológica. 5. 34. 105: 67-70. Zúñiga F. J Pediatr (2003) 143: pp 532-540. J Paediatr Child Health 2000. . Revised indications for the use of palivizumab and respiratory syncytial virus immune globulin intravenous for the prevention of respiratory syncytial virus infection. Avendaño LF Infección . 12. Doménech E. prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. 40. The association between . Immunoprophylaxis and the control of respiratory syncytial virus disease.29). Mortalidad infantil reciente en Chile: éxitos y desafíos. J Pediatr 2003. 32. 33.MINSAL. Economic evaluation of possible prevention of RSV-related hospitalizations in premature infants in Germany. virus prophylaxis in high-risk infants: a cost-effectiveness analysis. Morgues M. 156: 1034-1041. Carbonell X. characterization of hospital-acquired adenovirus infantile respiratory infection in Chile using species-specific PCR assays. 11. Cost effectiveness of palivizumab for respiratory syncytial virus prophylaxis in high-risk children: a UK analysis. Larrañaga C. 26. Arch Pediatr Adolesc Med 2002. 60: 342-6. Palomino MA. Figueras J. American Academy of Pediatrics. 65: 316-24. Roeckl-Wiedmann T. 18. Peña M. protegido y los costos asociados a la profilaxis de la infección por VRS serán al menos igual o menor que los costos de la cohorte no intervenida. 9. Young P White House to expand response to infectious diseases. McIntosh K. Long SS. 62: 450-1. Pediatrics 2003. 21. Palomino MA. Meissner HC. Campbell J. J Med Virol 2000. 46: 38-47. Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn. An Pediatr (Barc) 2006. Moreno A. reduces hospitalization from RSV infection in high-risk infants. 28. Quero J and the IRIS Study Group. Palomino MA. 23: 337-41. Falta colocar además la fecha de revisión 41. 22: 823-827. 13. 82:199-203. 4. 127:1063-72. Si esta hipótesis es verdad. Early Human Development 2005. Pharmacoeconomics 2007. et al. 104: 419-427. MINSAL podría extender la profilaxis a otros niños de alto riesgo según las recomendaciones de la AAP(28. O'Connoe JP Chatterton ML. 7. Rev Méd Chile 1999.cl esta referencia esta mal citada. 112: 1442-1446. 36: 422-427. La . Management of infants with chronic lung disease of prematurity in Chile. respiratory syncytial virus infection and the development of childhood asthma: a systematic review of the literature. Braman KS. An Pediatr (Barc) 2005. 26: 733-9. Arch Pediatr Adolesc Med 2002. Carrión F Avendaño LF Molecular . Lofland UH. Villagra E. www. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN) Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab. Grill E. et al. Rehospitalization for respiratory illness in infants less than 32 weeks' gestation. extra e intrahospitalaria por virus sincicial respiratorio en lactantes. 41: 4879-82. Liese JG. Prevention of respiratory syncytial virus infections: indications for the use of palivizumab and update on the use of RSV-IGIV.and hospital -acquired . Schonfeld T. Sampalis JS. Palivizumab. 25. Falta colocar además la fecha de revisión 42. Kaempffer AM. Villagra E. Kajon A. Larrañaga C. McMillan JA. Romero J. Avendaño LF Adenovirus surveillance on children . Cost-effectiveness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterm infants.Palomino M. Pediatr Infect Dis J 1991. Adenovirus and respiratory syncytial virus-Adenovirus mixed acute lower respiratory infections in Chilean infants. 72: 292-300. J Clin Microbiol 2003. Rev Chil Pediatr 1994. Pediatr Infect Dis J 2003. 344: 1917-28. Lebmeier M. Ray GT. 37.

Estos avances en terapia y quimioprofilaxis son valiosos. y protección in vivo en animales. La forma más fácil de preparar una vacuna en inactivando el virus completo por medios físicos o químicos. Hoy día hay explicaciones para ese fenómeno (respuesta Th2. no se vislumbra una vacuna en un futuro cercano. También se pueden purificar los componentes inmunogénicos superficiales (subunidades) o hacer en forma biosintética. ISSN 0718-3321 c) Vacuna inactivada con formalina tuvo efecto negativo en la década del 60. e) La infección en adultos e inmunocomprometidos parece ser relevante. luego. una vez aprobada formalmente la fase III. probando periódicamente la toxicidad e inmunogenicidad de las cepas resultantes. en individuos humanos en grupos pequeños (tolerancia e inmunigenicidad: fases I y II). Se han agregado dos nuevas poblaciones blanco de vacunación. que son los lactantes antes que se infecten y ojala seronegativos. d) L a quimioprofilaxis (anticuerpos monoclonales humanizados) tiene aplicación muy restringida. PROBLEMAS PARA DESARROLLO DE VACUNA a) Infección temprana: Inmadurez inmunológica (respuesta LTh1/2. la gpG es variable y permitiría entender variaciones epidemiológicas. PROBLEMAS DERIVADOS DE LA PATOGENIA DEL VRS a) Contagio a temprana edad por alta contagiosidad. o que existe un mejor conocimiento de la biología del virus respiratorio sincicial (VRS). y después en grupos más grandes (inmunodeficiencias + eficacia: fase III). y los adyuvantes podrían modular y mejorar la respuesta inmune. LTc): Una vacuna debería inducir buen nivel de anticuerpos neutralizantes e inmunidad celular de LTh1 y citotóxica. b) Vacunas vivas atenuadas: La forma tradicional de atenuación ha sido por pasaje del virus en huéspedes no habituales. se estudia la eficacia en comunidades (fase IV). La forma de presentación del antígeno parece vital en el tipo de inmunidad a inducir. Se ha definido que la inmunidad depende de las dos glicoproteínas de superficie F y G. c) Biología molecular: puede aplicarse para desarrollar ambas estrategias. resaltando la importancia del VRS como patógeno en adultos. pues existen re-infecciones en niños y adultos La vacuna debería ser mejor inductora de inmunidad que la infección natural ¿qué ejemplo hay? Estos dos puntos representan un problema estratégico para desarrollar y probar un candidato de vacuna en la población blanco. o que hay muchos grupos de científicos trabajando en el tema. La proteína F es muy conservada y es la meta para preparar vacunas. hecho base de la inmunoprofilaxis con monoclonales humanizados. Cualquier candidato deberá avanzar progresivamente superando primero pruebas de tolerancia e inmunogenicidad a diferentes dosis. pero no se ha controlado la aparición de brotes epidémicos. atenuar cepas por modificación de su genoma. que igual sigue afectando anualmente a no menos del 60% de los niños nacidos en el año. finalmente. PFP1-2-3. o que hay sistemas de diagnóstico de VRS muy difundidos. se ha demostrado que la presencia de anticuerpos maternos interfiere con el desarrollo de una respuesta inmune adecuada. para remedar la respuesta que se obtiene en forma natural. b) Mala respuesta inmune natural. preparar cepas recombinantes por supresión y agregado de genes y propagarlas en diversos vectores (MEDI-534). Una buena estrategia para mejorar la inmunidad pasiva podría ser la vacunación de embarazadas. NEUMOLOGIA PEDIATRICA . pero no influyen en la forma de presentación de los brotes. Una vacuna debería inducir anticuerpos neutralizantes contra F y una respuesta tipo Th1. a) Vacunas no infectivas (subunidades): FI-RSV. preparar cepas quimeras para diversos antígenos. posiblemente después de varios contactos con el virus. talvez dependiente de G. antes de seguir probando la inmunogenicidad. c) Aunque no hay tratamiento específico. Sin embargo.188 disponible en http://www.cl ¿Tendremos una vacuna contra el VRS? Dr. Se pueden usar agentes mutagénicos como alternativa del proceso de selección natural. El gran avance de la biología molecular permite actualmente preparar antígenos en forma biosintética. Se requiere vacunación precoz. insertar genes codificantes de antígenos en vectores microbianos. d) Patogenia no aclarada y variabilidad antigénica: proteínas F y G.neumologia-pediatrica. ausencia de anticuerpos neutralizantes) y un candidato de vacuna debe demostrar primero que es inocuo. d) Adyuvantes: ISCOM. ESTRATEGIAS DESARROLLO VACUNA VRS Chile tiene tradición de buen país para estudiar y usar vacunas. se ha bajado la mortalidad mejorando el manejo clínico y epidemiológico. b) Beneficio/interferencia de anticuerpos maternos: No hay duda que los anticuerpos transmitidos pasivamente por la madre protegen al hijo. Luis Fidel Avendaño Pediatra Infectólogo Hospital San Borja Arriarán No obstante que existe la convicción que la vacuna sería el arma más poderosa de prevención.

attenuated respiratory syncytial virus and parainfluenza 3 virus vaccines in infants and young children. ni en el mundo. ISCOMs. 9. 308: 457-60. syncytial virus purified protein-2 vaccine in pregnant woman. Clin Microbiol Rev 1998. 11: 430-449. ¿Cuánto se demoraría en hacerlo una futura vacuna anti VRS? LECTURAS RECOMENDADAS 1. 5. Larsen LE. Vaccine 2003. 7. 21: 3465-7. Dalsgaard K. Piedra PA. Hu KF. Anderson EL. Sundquist B. 18: 541-555. 4. et al. Tregoning JS. 41: 4879-82 3. J Infect Dis 2004. 22: S94-9. 190: 2096-2103. Larrañaga C. Pediat Infect Dis J 2003. Piedra PA. Ped .se empezó a aplicar en Chile en 1964 y sólo 40 años después se logra controlarlo en nuestro país. 21:482-7.J Clin Microbiol 2003. 2. no en las Américas. 23: 646-55.¿Tendremos una vacuna contra el VRS? 189 Actualmente hay muchos candidatos en etapas iniciales y pocos en fase III. 6. Karron RA. Openshaw PJ. a novel structure for antigenic presentation of membrane proteins from enveloped viruses. Infect Dis J 2002. 10. Palomino M A. Safety and tolerability study to evaluate MEDI-534 in children 6 to <24 months of age. Glezen WP Safety and immunogenicity of respiratory . Immune responses and disease enhancement during Respiratory Syncytial Virus Infection. La vacuna contra el sarampión -otro paramixovirus. Höglund SW. 8. Nature 1984. Dudas RA. et al. Bovine respiratory syncytial virus ISCOMs-protection in the presence of maternal antibodies. Respiratory Syncytial Virus Vaccines. más clásico en su patogenia y forma de presentación. Morein B. Evaluation of combined live. Surveillance for Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000). Newman FK. Piedra P Future directions in vaccine prevention of respiratory syncytial virus. Clinical experience with respiratory syncytial virus vaccines.org/clinical-trials/show/NCT00493285 . http://clinicaltrialsfeeds. Osterhaus A. Belshe RB. Vaccine 2004. Clin Microbiol Rev 2005. Avendaño L F. Muñoz FM. Hagglund S.

CALENDARIO CIENTIFICO SOCHINEP 2008 Curso de especialistas: Novedades del VRS viernes 9 y sábado 10 de Mayo Con la participación del Dr. Francia 27º JORNADAS DE OTOÑO Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Imagenología en Enfermedades Respiratorias: Niños y Adultos 04 y 05 de Abril AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) Conferencia Internacional. 29-31 de Marzo Nice. Tuberculosis y Sida. viernes 17 y sábado 18 de octubre Con la participación de Dr. 4-8 de Octubre Berlin. en niños y adultos 4 y 5 de Julio EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS) Conferencia Internacional. 16-21 de Mayo Toronto. Canadá ICPP 4. THE COURSE IV Curso Internacional de Neumología Pediátrica. Manuel Soto Quirós (Costa Rica): Genética y epidemiología del asma Dr .Christian Poets (Alemania): Estudios de sueño Reuniones Mensuales SOCHINEP Reuniones mensuales (primer jueves de cada mes) Hospital Clínico Universidad Católica(*) 13 de Marzo Hospital Padre Hurtado 3 de Abril Hospital de Antofagasta (por confirmar) 8 de Mayo Hospital Josefina Martínez 5 de Junio Hospital Carabineros 3 de Julio Hospital Gustavo Fricke 7 de Agosto Hospital Sótero del Río 4 de Septiembre Clínica Las Condes 2 de Octubre Hospital San Borja Arriarán(*) 13 de Noviembre Hospital Ezequiel Gonzalez Cortés 4 de Diciembre (*) segundo jueves del mes OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2008 INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY (CIPP VIII) 8° Congreso Internacional de Neumología Pediátrica. Félix Ratjen (Toronto): Fibrosis quística Dr. Alemania 41º CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 05 al 08 de Noviembre . Italia 17º JORNADAS DE INVIERNO Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Infecciones Respiratorias. Octavio Ramilo (Dallas) Congreso SOCHINEP 2008 jueves 16. 12-14 de Junio Portofino.

Envíe 2 reproducciones de cada figura. pudiendo agregárseles hasta 4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. agréguelas al pie de la tabla. Cuerpo Editorial . Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a o en su defecto a LE. Revista Neumología Pediátrica. Chile. Casilla 114-D. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación. INSTRUCCIONES PARA AUTORES El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21.5 cm en los 4 bordes. Santiago Centro. Laboratorio Respiratorio. en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Lira 85 5to. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto.5 líneas. Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder 1. el número de la figura. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). opiniones. prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el PubMed. tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. histología. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su revisión. empezando por la página del título. incluir un número de fax y correo electrónico. El o los autores deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. en CD o diskette de 3. Debe de colocarse el nombre de la o las Secciones.000 palabras. Si una figura reproduce material ya publicado. polémicas o controversias de actualidad general del medio pediátrico respiratorio. el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia. sino que se incluirán en hoja aparte.5 x 27. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones. el nombre del autor principal. indique su fuente de origen. dejando un margen de al menos 2. etc. Piso. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas. Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores responsables.) deben entregarse en copias fotográficas. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho. Los trabajos enviados a nuestra revista que cumplen con los requisitos solicitados. con las Referencias. Cada tabla deberá ir en hojas a parte.5 con espaciado a 1. Cuando se requieran notas aclaratorias. Identifíquelas mediante numerales arábigos. Editor Responsable. colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos de nuestro medio. flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño.NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación. números. Las letras. Vega-Briceño. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura. Departamentos.5 cm). Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías. El límite las referencias es idealmente 40. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página separada. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto. pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. Tablas y Figuras acompañados por una copia idéntica para PC.

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Wright y Martin 1995. 2.Doble eficacia Mayor efecto y duración broncodilatadora La asociación de Ipratropio y ß2 agonista disminuye la presencia de efectos adversos como taquicardia y temblor Protege contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio ve c es al 3 dí a Respuesta broncodilatadora superior a monoterapias con ß2 agonistas Previene la aparición de broncoespasmos nocturnos Referencia: 1... Journal of Asthma 34(5): 357-368.Beakes 1997.® Bromuro de Ipratropio + Bromohidrato de Fenoterol Doble acción . Postgraduate Medicine vol 97 N˚ 6. No genera reacciones alérgicas en pacientes sensibles a la lecitina de soya .

Línea respiratoria abcd CH. REV.2008 . 96208061 .Cód. NEUMOLOGIA PEDIATRICA N˚ 2 .

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