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Vol 4 : 1  Otoño - Invierno 2011

No todo se resuelve con AINES
No hay pruebas de laboratorio disponibles concluyentes para el diagnóstico de la artritis idiopática juvenil, por lo que una buena historia clínica y el examen físico son fundamentales. El diagnóstico también se realiza mediante la exclusión de los problemas articulares con una causa discernible. Este artículo nos permite un preciso acercamiento a la enfermedad para realizar un diagnóstico y manejo adecuados.

BMJ
Diagnóstico y manejo de la artritis idiopática juvenil

Femke H M Prince,1 2 Marieke H Otten,1 Lisette W A van Suijlekom-Smit BMJ 2010;341:c6434

¿Qué es la artritis idiopática juvenil y quién la adquiere? La artritis idiopática juvenil (antes llamada artritis crónica juvenil en Europa y artritis reumatoidea juvenil en América del Norte) abarca un grupo heterogéneo de condiciones. La enfermedad abarca todas las formas de artritis que comienzan antes de los 16 años de edad, persisten durante más de seis semanas, y son de origen desconocido. Se cree que es de causa multifactorial, autoinmunitaria, relacionada con factores del medio ambiente y genéticos. La heterogeneidad de los subtipos y los cambios en la clasificación de la terminología, hacen que sea difícil interpretar los estudios sobre el rol que cumple el medio ambiente. El factor de riesgo más común son las infecciones en combinación con la susceptibilidad genética. Muchos otros factores, tales como el estrés y el tabaquismo materno, se cree que contribuyen a la patogenicidad. La artritis idiopática juvenil es una enfermedad genética compleja con múltiples genes involucrados. Estudios de cohorte individuales han confirmado varias asociaciones entre artritis idiopática juvenil y variantes de genes de histocompatibilidad (HLA), pero la fuerza de asociación entre genes define los subtipos de la enfermedad. Un estudio de cohorte multiétnica de Canadá mostró un riesgo moderadamente mayor para los europeos en comparación con africanos, asiáticos o indios, y que los subtipos difieren significativamente entre los distintos grupos étnicos. La edad típica de inicio también depende del subtipo. ¿Cómo se hace el diagnóstico? No hay pruebas de laboratorio disponibles concluyentes para el diagnóstico de la artritis idiopática juvenil, por lo que una buena historia clínica y el examen físico son

fundamentales. El diagnóstico también se realiza mediante la exclusión de los problemas articulares con una causa discernible. Historia Después de interrogar sobre el dolor y la inflamación (incluyendo episodios previos), pregunte a los pacientes y sus padres sobre rigidez matutina que dure más de 15 minutos y que mejore durante el día. Los padres, familiares o maestros, pueden haber notado problemas con la marcha, al correr, subir escaleras, estar de pie, escribir, o dormir. El niño podría necesitar ayuda con actividades diarias que se realizaron anteriormente de forma independiente. También pregunte acerca de enfermedades autoinmunes en la familia (sobre todo si hay historia de psoriasis o entesitis). Por último, pregunte acerca de manifestaciones sistémicas, tales como erupción cutánea o fiebre intermitente. El examen físico Examine todas las articulaciones en búsqueda de dolor o sensibilidad, inflamación, limitación de movimientos, disminución de la fuerza o atrofia muscular y deformidad ósea. Observe al niño al caminar, pararse, sentarse, o subir a la camilla. Busque linfadenopatías, organomegalias, erupción cutánea, anomalías de las uñas, psoriasis y entesitis. Siempre mida parámetros de crecimiento. Debería ser evaluado también por un oftalmólogo para descartar uveítis. Características clínicas Las características clínicas dependen en gran medida del subtipo y difieren en la edad de inicio de la enfermedad, Página 1 de 3

el número y ubicación de las articulaciones afectadas, el curso de la enfermedad, la presencia de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, la presencia de uveítis crónica o aguda, de manifestaciones sistémicas, y las asociaciones de alelos HLA. Los pacientes con oligoartritis (1 a 4 articulaciones afectadas en los 6 primeros meses de la enfermedad) por lo general se presentan con artritis en las rodillas, los tobillos o los codos, más comúnmente que las caderas. La uveítis anterior crónica se desarrolla en una 5ta parte de estos pacientes y la mayoría tendrán anticuerpos antinucleares positivos. La mayoría de los pacientes con poliartritis (5 o más articulaciones afectadas en los 6 primeros meses) se presentan con artritis simétrica de las grandes y pequeñas articulaciones y con menor frecuencia tienen uveítis. El inicio puede ser agudo o insidioso. El compromiso sistémico se caracteriza por fiebre durante al menos 3 días. La artritis puede comenzar semanas o incluso años después de la aparición de síntomas sistémicos. Los pacientes que padecen psoriasis o historia de psoriasis en un familiar de primer grado, uñas puntilladas, o dactilitis probablemente tendrá artritis psoriásica a menos que el factor reumatoide sea positivo. Otros estudios Otras estudios a realizar incluyen pruebas de laboratorio examen de sangre completo, marcadores de inflamación (eritrosedimentación, proteína C reactiva), y marcadores de autoinmunidad (factor reumatoideo, HLA B27, y anticuerpos antinucleares) y estudios de imágenes. ¿Cómo afecta la artritis idiopática juvenil a los pacientes? Los pacientes con artritis activa tienen dolor, fatiga, y limitación en la realización de actividades cotidianas, pero el grado de afectación es diferente para cada paciente. El curso de la enfermedad se relaciona con el subtipo - la oligoartritis persistente suele ser la forma más leve, y la forma sistémica la más severa. Cuando la enfermedad no está totalmente controlada, pueden ocurrir complicaciones a largo plazo locales o sistémicas, dependiendo del subtipo y la gravedad de la enfermedad y del tratamiento recibido. La inflamación de las articulaciones a largo plazo puede conducir a deformidades, daño del cartílago y el hueso, y sobrecrecimiento óseo que da lugar a la discrepancia en la longitud del miembro. El crecimiento global puede verse afectado por la enfermedad en sí misma y por otros factores, como el uso de corticoides. La inflamación crónica puede causar anemia. La uveítis, que ocurre en el 5-20% de los pacientes, más comúnmente en el subtipo oligoarticular, puede ser asintomática y puede causar cataratas e incluso ceguera. Están indicados controles periódicos con oftalmología. El subtipo sistémico se asocia con mayor morbilidad e incluso mayor mortalidad. La enfermedad afecta el bienestar físico, emocional y social. Los niños afectados tienen menor autoestima, son más propensos a tener problemas de conducta que sus compañeros, y se limitan en su vida social debido a problemas de movilidad y dolor. También se encuentra afectada la familia de los pacientes, la enfermedad tiene un impacto emocional en los padres y marca límites en las actividades de la familia. ¿Cómo se trata la artritis idiopática juvenil?

Debido a que actualmente no existe cura para la artritis idiopática juvenil, el objetivo del tratamiento es la remisión clínica. El objetivo del tratamiento es controlar el proceso inflamatorio, disminuyendo el número de articulaciones afectadas para mejorar la calidad de vida. Los pacientes se consideran en remisión si no han presentado artritis activa, fiebre, erupción cutánea, serositis o linfadenopatías atribuibles a la artritis idiopática juvenil, sin uveítis activa, eritrosedimentación o proteína C reactiva en rangos normales, y sin actividad de la enfermedad durante los últimos seis meses según la evaluación de un médico. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos Mientras se realiza el diagnóstico y se descartan otras causas de artritis, la mayoría de los pacientes reciben AINEs. Estos medicamentos alivian el dolor en pocos días y no interferieren con el curso de la enfermedad en caso de diagnóstico erróneo. Se utilizan distintos AINEs, y ninguno ha demostrado ser superior a otro (rofecoxib, celecoxib y meloxicam vs. naproxeno). Corticoesteroides (intra-articulares y sistémicos) En los niños con enfermedad oligoarticular se suele indicar monoterapia con AINEs, corticoides intraarticulares solos, o una combinación de ambos. Los corticoides intraarticulares se usan cada vez más y más precozmente en el curso de la enfermedad. En un estudio retrospectivo de 121 inyecciónes intraarticulares, todas las articulaciones respondieron en el plazo de una semana, y después de un año, el 52% se encontraban todavía en remisión. El uso prolongado de corticosteroides sistémicos ha disminuido debido a sus efectos secundarios. Estos medicamentos se utilizan principalmente mientras se espera el efecto de los DMARDs y en pacientes con enfermedades sistémicas graves o artritis idiopática juvenil poliarticular que no responde al tratamiento con DMARDs sintéticos y biológicos. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos (DMARDs sintéticos) Los pacientes con diagnóstico definitivo de enfermedad poliarticular u oligoarticular refractaria a esteroides intraarticulares son candidatos para los agentes de segunda línea (DMARDs). El metotrexate es el más utilizado y es la primera opción dentro de los DMARDs sintéticos. El metotrexate resulta ser eficaz y genera mejoría en pacientes con enfermedad poliarticular y oligoarticular extendida. Sin embargo, no produce ninguna mejora global de la enfermedad sistémica, el subtipo más difícil de tratar. También se considera la sulfasalazina como eficaz en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil pero no es bien tolerada. El uso de leflunomida y la ciclosporina A en la artritis idiopática juvenil es limitada. Otros DMARD sintéticos (auranofina, penicilamina, hidroxicloroquina y) no han demostrado tener una ventaja terapéutica significativa sobre el placebo, en contraste con los resultados en pacientes adultos con artritis reumatoide. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (DMARDs biológicos)

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Con la introducción de DMARDs biológicos, el objetivo ha pasado de la reducción de la inflamación a "apagar" el sistema autoinmune centrándose en las citocinas inflamatorias (TNF, IL 1, IL 6) La elección de DMARD biológicos se basa en la eficacia, la seguridad, la vía de administración, y el subtipo de artritis. El etanercept es el más comúnmente prescrito de los DMARD biológicos para los pacientes con artritis idiopática juvenil, seguido de adalimumab. El etanercept reduce la enfermedad activa y otorga una mejor calidad de vida en todos los aspectos afectados por la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad sistémica es un desafío. La anakinra parecería ser mejor que etanercept en la reducción de los síntomas sistémicos. Hoy en día, la mayoría de los expertos se inclinan a favor de anakinra cuando las características sistémicas son prominentes, pero el tiempo del tratamiento es discutible. Los eventos adversos más comunes de DMARDs biológicos son reacciones locales en los sitios de inyección e infecciones oportunistas. Se encuentran con menor frecuencia como efectos adversos los trastornos neurológicos o neuropsicológicos, la aparición de nuevas enfermedades autoinmunes y cáncer. Otros tratamientos

En función del subtipo y la gravedad de la enfermedad, la Sociedad Británica de Pediatría y las normas de la Reumatología en Adolescentes recomienda controles periódicos por un reumatólogo pediátrico, oftalmólogo, dermatólogo, cirujano ortopédico, ortodoncista, médico general, psicólogo y fisioterapeuta o terapeuta ocupacional. La idea es que un equipo multidisciplinario bien elegido permitirá un mejor cuidado de la salud. ¿Cuál será el futuro? A pesar de la falta de cura, los DMARDs biológicos han proporcionado una mejor calidad de vida a muchos pacientes con artritis idiopática juvenil que antes eran refractarios al tratamiento. Además, la tendencia actual al tratamiento agresivo precoz ha mejorado los resultados a largo plazo. Sin embargo, una proporción de pacientes todavía tienen enfermedad activa y secuelas permanentes a largo plazo que limitan la vida diaria. Cada niño debe ser manejado de acuerdo con el subtipo y la gravedad de la enfermedad, y los factores pronósticos. La investigación sobre biomarcadores y marcadores genéticos, así como los avances en la imagen radiográfica, podría algún día proporcionar un diagnóstico más precoz, un mejor seguimiento de la actividad de la enfermedad, y más opciones de tratamiento. Traducción: Dra. Melisa Chaker 

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