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Vol 4 : 1 Otoo - Invierno 2011

No todo se resuelve con AINES


No hay pruebas de laboratorio disponibles concluyentes para el diagnstico de la artritis idioptica juvenil, por lo que una buena historia clnica y el examen fsico son fundamentales. El diagnstico tambin se realiza mediante la exclusin de los problemas articulares con una causa discernible. Este artculo nos permite un preciso acercamiento a la enfermedad para realizar un diagnstico y manejo adecuados.

BMJ
Diagnstico y manejo de la artritis idioptica juvenil

Femke H M Prince,1 2 Marieke H Otten,1 Lisette W A van Suijlekom-Smit BMJ 2010;341:c6434

Qu es la artritis idioptica juvenil y quin la adquiere? La artritis idioptica juvenil (antes llamada artritis crnica juvenil en Europa y artritis reumatoidea juvenil en Amrica del Norte) abarca un grupo heterogneo de condiciones. La enfermedad abarca todas las formas de artritis que comienzan antes de los 16 aos de edad, persisten durante ms de seis semanas, y son de origen desconocido. Se cree que es de causa multifactorial, autoinmunitaria, relacionada con factores del medio ambiente y genticos. La heterogeneidad de los subtipos y los cambios en la clasificacin de la terminologa, hacen que sea difcil interpretar los estudios sobre el rol que cumple el medio ambiente. El factor de riesgo ms comn son las infecciones en combinacin con la susceptibilidad gentica. Muchos otros factores, tales como el estrs y el tabaquismo materno, se cree que contribuyen a la patogenicidad. La artritis idioptica juvenil es una enfermedad gentica compleja con mltiples genes involucrados. Estudios de cohorte individuales han confirmado varias asociaciones entre artritis idioptica juvenil y variantes de genes de histocompatibilidad (HLA), pero la fuerza de asociacin entre genes define los subtipos de la enfermedad. Un estudio de cohorte multitnica de Canad mostr un riesgo moderadamente mayor para los europeos en comparacin con africanos, asiticos o indios, y que los subtipos difieren significativamente entre los distintos grupos tnicos. La edad tpica de inicio tambin depende del subtipo. Cmo se hace el diagnstico? No hay pruebas de laboratorio disponibles concluyentes para el diagnstico de la artritis idioptica juvenil, por lo que una buena historia clnica y el examen fsico son

fundamentales. El diagnstico tambin se realiza mediante la exclusin de los problemas articulares con una causa discernible. Historia Despus de interrogar sobre el dolor y la inflamacin (incluyendo episodios previos), pregunte a los pacientes y sus padres sobre rigidez matutina que dure ms de 15 minutos y que mejore durante el da. Los padres, familiares o maestros, pueden haber notado problemas con la marcha, al correr, subir escaleras, estar de pie, escribir, o dormir. El nio podra necesitar ayuda con actividades diarias que se realizaron anteriormente de forma independiente. Tambin pregunte acerca de enfermedades autoinmunes en la familia (sobre todo si hay historia de psoriasis o entesitis). Por ltimo, pregunte acerca de manifestaciones sistmicas, tales como erupcin cutnea o fiebre intermitente. El examen fsico Examine todas las articulaciones en bsqueda de dolor o sensibilidad, inflamacin, limitacin de movimientos, disminucin de la fuerza o atrofia muscular y deformidad sea. Observe al nio al caminar, pararse, sentarse, o subir a la camilla. Busque linfadenopatas, organomegalias, erupcin cutnea, anomalas de las uas, psoriasis y entesitis. Siempre mida parmetros de crecimiento. Debera ser evaluado tambin por un oftalmlogo para descartar uvetis. Caractersticas clnicas Las caractersticas clnicas dependen en gran medida del subtipo y difieren en la edad de inicio de la enfermedad, Pgina 1 de 3

el nmero y ubicacin de las articulaciones afectadas, el curso de la enfermedad, la presencia de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide, la presencia de uvetis crnica o aguda, de manifestaciones sistmicas, y las asociaciones de alelos HLA. Los pacientes con oligoartritis (1 a 4 articulaciones afectadas en los 6 primeros meses de la enfermedad) por lo general se presentan con artritis en las rodillas, los tobillos o los codos, ms comnmente que las caderas. La uvetis anterior crnica se desarrolla en una 5ta parte de estos pacientes y la mayora tendrn anticuerpos antinucleares positivos. La mayora de los pacientes con poliartritis (5 o ms articulaciones afectadas en los 6 primeros meses) se presentan con artritis simtrica de las grandes y pequeas articulaciones y con menor frecuencia tienen uvetis. El inicio puede ser agudo o insidioso. El compromiso sistmico se caracteriza por fiebre durante al menos 3 das. La artritis puede comenzar semanas o incluso aos despus de la aparicin de sntomas sistmicos. Los pacientes que padecen psoriasis o historia de psoriasis en un familiar de primer grado, uas puntilladas, o dactilitis probablemente tendr artritis psorisica a menos que el factor reumatoide sea positivo. Otros estudios Otras estudios a realizar incluyen pruebas de laboratorio examen de sangre completo, marcadores de inflamacin (eritrosedimentacin, protena C reactiva), y marcadores de autoinmunidad (factor reumatoideo, HLA B27, y anticuerpos antinucleares) y estudios de imgenes. Cmo afecta la artritis idioptica juvenil a los pacientes? Los pacientes con artritis activa tienen dolor, fatiga, y limitacin en la realizacin de actividades cotidianas, pero el grado de afectacin es diferente para cada paciente. El curso de la enfermedad se relaciona con el subtipo - la oligoartritis persistente suele ser la forma ms leve, y la forma sistmica la ms severa. Cuando la enfermedad no est totalmente controlada, pueden ocurrir complicaciones a largo plazo locales o sistmicas, dependiendo del subtipo y la gravedad de la enfermedad y del tratamiento recibido. La inflamacin de las articulaciones a largo plazo puede conducir a deformidades, dao del cartlago y el hueso, y sobrecrecimiento seo que da lugar a la discrepancia en la longitud del miembro. El crecimiento global puede verse afectado por la enfermedad en s misma y por otros factores, como el uso de corticoides. La inflamacin crnica puede causar anemia. La uvetis, que ocurre en el 5-20% de los pacientes, ms comnmente en el subtipo oligoarticular, puede ser asintomtica y puede causar cataratas e incluso ceguera. Estn indicados controles peridicos con oftalmologa. El subtipo sistmico se asocia con mayor morbilidad e incluso mayor mortalidad. La enfermedad afecta el bienestar fsico, emocional y social. Los nios afectados tienen menor autoestima, son ms propensos a tener problemas de conducta que sus compaeros, y se limitan en su vida social debido a problemas de movilidad y dolor. Tambin se encuentra afectada la familia de los pacientes, la enfermedad tiene un impacto emocional en los padres y marca lmites en las actividades de la familia. Cmo se trata la artritis idioptica juvenil?

Debido a que actualmente no existe cura para la artritis idioptica juvenil, el objetivo del tratamiento es la remisin clnica. El objetivo del tratamiento es controlar el proceso inflamatorio, disminuyendo el nmero de articulaciones afectadas para mejorar la calidad de vida. Los pacientes se consideran en remisin si no han presentado artritis activa, fiebre, erupcin cutnea, serositis o linfadenopatas atribuibles a la artritis idioptica juvenil, sin uvetis activa, eritrosedimentacin o protena C reactiva en rangos normales, y sin actividad de la enfermedad durante los ltimos seis meses segn la evaluacin de un mdico. Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos Mientras se realiza el diagnstico y se descartan otras causas de artritis, la mayora de los pacientes reciben AINEs. Estos medicamentos alivian el dolor en pocos das y no interferieren con el curso de la enfermedad en caso de diagnstico errneo. Se utilizan distintos AINEs, y ninguno ha demostrado ser superior a otro (rofecoxib, celecoxib y meloxicam vs. naproxeno). Corticoesteroides (intra-articulares y sistmicos) En los nios con enfermedad oligoarticular se suele indicar monoterapia con AINEs, corticoides intraarticulares solos, o una combinacin de ambos. Los corticoides intraarticulares se usan cada vez ms y ms precozmente en el curso de la enfermedad. En un estudio retrospectivo de 121 inyeccines intraarticulares, todas las articulaciones respondieron en el plazo de una semana, y despus de un ao, el 52% se encontraban todava en remisin. El uso prolongado de corticosteroides sistmicos ha disminuido debido a sus efectos secundarios. Estos medicamentos se utilizan principalmente mientras se espera el efecto de los DMARDs y en pacientes con enfermedades sistmicas graves o artritis idioptica juvenil poliarticular que no responde al tratamiento con DMARDs sintticos y biolgicos. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad sintticos (DMARDs sintticos) Los pacientes con diagnstico definitivo de enfermedad poliarticular u oligoarticular refractaria a esteroides intraarticulares son candidatos para los agentes de segunda lnea (DMARDs). El metotrexate es el ms utilizado y es la primera opcin dentro de los DMARDs sintticos. El metotrexate resulta ser eficaz y genera mejora en pacientes con enfermedad poliarticular y oligoarticular extendida. Sin embargo, no produce ninguna mejora global de la enfermedad sistmica, el subtipo ms difcil de tratar. Tambin se considera la sulfasalazina como eficaz en el tratamiento de la artritis idioptica juvenil pero no es bien tolerada. El uso de leflunomida y la ciclosporina A en la artritis idioptica juvenil es limitada. Otros DMARD sintticos (auranofina, penicilamina, hidroxicloroquina y) no han demostrado tener una ventaja teraputica significativa sobre el placebo, en contraste con los resultados en pacientes adultos con artritis reumatoide. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad biolgicos (DMARDs biolgicos)

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Con la introduccin de DMARDs biolgicos, el objetivo ha pasado de la reduccin de la inflamacin a "apagar" el sistema autoinmune centrndose en las citocinas inflamatorias (TNF, IL 1, IL 6) La eleccin de DMARD biolgicos se basa en la eficacia, la seguridad, la va de administracin, y el subtipo de artritis. El etanercept es el ms comnmente prescrito de los DMARD biolgicos para los pacientes con artritis idioptica juvenil, seguido de adalimumab. El etanercept reduce la enfermedad activa y otorga una mejor calidad de vida en todos los aspectos afectados por la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad sistmica es un desafo. La anakinra parecera ser mejor que etanercept en la reduccin de los sntomas sistmicos. Hoy en da, la mayora de los expertos se inclinan a favor de anakinra cuando las caractersticas sistmicas son prominentes, pero el tiempo del tratamiento es discutible. Los eventos adversos ms comunes de DMARDs biolgicos son reacciones locales en los sitios de inyeccin e infecciones oportunistas. Se encuentran con menor frecuencia como efectos adversos los trastornos neurolgicos o neuropsicolgicos, la aparicin de nuevas enfermedades autoinmunes y cncer. Otros tratamientos

En funcin del subtipo y la gravedad de la enfermedad, la Sociedad Britnica de Pediatra y las normas de la Reumatologa en Adolescentes recomienda controles peridicos por un reumatlogo peditrico, oftalmlogo, dermatlogo, cirujano ortopdico, ortodoncista, mdico general, psiclogo y fisioterapeuta o terapeuta ocupacional. La idea es que un equipo multidisciplinario bien elegido permitir un mejor cuidado de la salud. Cul ser el futuro? A pesar de la falta de cura, los DMARDs biolgicos han proporcionado una mejor calidad de vida a muchos pacientes con artritis idioptica juvenil que antes eran refractarios al tratamiento. Adems, la tendencia actual al tratamiento agresivo precoz ha mejorado los resultados a largo plazo. Sin embargo, una proporcin de pacientes todava tienen enfermedad activa y secuelas permanentes a largo plazo que limitan la vida diaria. Cada nio debe ser manejado de acuerdo con el subtipo y la gravedad de la enfermedad, y los factores pronsticos. La investigacin sobre biomarcadores y marcadores genticos, as como los avances en la imagen radiogrfica, podra algn da proporcionar un diagnstico ms precoz, un mejor seguimiento de la actividad de la enfermedad, y ms opciones de tratamiento. Traduccin: Dra. Melisa Chaker

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