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Tomografa computerizada: introduccin a las aplicaciones dentales

Arana-Fernndez de Moya, Estanislao

Computerized tomography: introduction to dental techniques Arana-Fdez. de Moya, Estanislao* Buitrago-Vera, Pedro ** Benet-Iranzo, Francisco *** Tobarra-Prez, Eva ****
* Mdico especialista en Radiodiagnstico. Servicio de Radiologa. Hospital Quirn. Valencia ** Mdico especialista en Estomatologa. Profesor Asociado de Periodoncia. Dept. Estomatologa. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Valencia. *** Mdico y Odontlogo. Profesor Asociado de Prtesis. Facultad de Odontologa. Universidad Cardenal Herrera-CEU. Valencia **** Diplomada en Enfermera. Servicio de Radiologa. Hospital Quirn. Valencia
Resumen: Introduccin y objetivos: La creciente complejidad de las tcnicas dentales ha conllevado un aumento paralelo en la demanda de precisin diagnstica. El desarrollo de la implantologa dental ha hecho de la tomografa computerizada (TC) una herramienta de primer orden en la planificacin del tratamiento. Nuestro objetivo es exponer las capacidades y caractersticas de la imagen de TC a la hora de tomar decisiones informadas e integrar as esta tcnica en sus prcticas. Los profesionales dentales deben conocer las posibilidades de la TC al hacer sus solicitudes. Material y mtodo: Mediante una revisin de la bibliografa ms actual y didctica describimos las indicaciones actuales de la TC en el campo de la odontologa. Explicaremos los fundamentos tcnicos de la TC y, por ltimo, describiremos los diferentes tipos de imgenes que se pueden obtener con este procedimiento. Nuestro estudio aborda las indicaciones, tecnologa de la TC, consideraciones geomtricas y modos de reconstruccin de la imagen. Esta ltima incluye, representacin en superficie, mxima intensidad, representacin volumtrica y reconstruccin multiplanar. Resultados: Exposicin detallada mediante iconografa de las distintas imgenes que se pueden obtener mediante TC segn el sistema de reconstruccin utilizado. Palabras clave: Tomografa computerizada, Procesamiento de Imagen, Asistida por ordenador, Radiografa, Dental. Abstract: Introduction and goals: The increasing complexity of dental techniques has been correlated with increased diagnostic accuracy. Dental implantology development has placed computed tomography (CT) as the first diagnostic tool in treatment planning. Our aim is to explain the capabilities and features of CT imaging in order to allow dentists to take informed decisions and integrate this technique into their work.. Also, they must know CT diagnostic capabilities in their referrals. Objectives: the aim of this paper is to show the surgical technique used. Besides, the indications, contraindications and complications are described. Material and method: By means of a review of the most updated and didactic literature, we describe the current indications of CT in the field of dentistry. Finally, we will explain CT technology and the different kind of images obtained. The article is structured as follows: indications, CT technology, geometric considerations and image reconstruction techniques. This comprises surface rendering, maximum intensity, volume rendering and multiplanar reformatting. Results: Detailed exposition by means of pictures of the different kind of images obtained by CT, according to the reconstruction techniques used. Key words: Computerized tomography, Image processing, Computer-assisted, Radiograph, Dental.

Correspondencia Estanislao Arana-Fernndez de Moya Serv. de Radiologa. Hospital Quirn Av. Blasco Ibez, 14 46010 Valencia E-mail: aranae@uv.es

BIBLID [1138-123X (2006)11:3; mayo-junio 265-380] Arana-Fernndez de Moya E, Buitrago-Vera P Benet-Iranzo F Tobarra-Prez E. , , Tomografa computerizada: introduccin a las aplicaciones dentales. RCOE 2006;11(3):311-322.

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Introduccin
La necesidad creciente de mayor precisin en los diagnsticos y tratamientos dentales ha provocado un aumento en la demanda de tcnicas de imagen cada vez ms precisas. Esta situacin ha puesto de manifiesto las limitaciones que las radiografas dentales y las tomografas convencionales presentan respecto a su capacidad para proporcionar informacin cualitativa y tridimensional precisa, identificndose entre sus defectos la distorsin, la borrosidad y la falta de referencia a estructuras adyacentes1. El desarrollo de programas informticos especficos ha propiciado la creciente utilizacin de la TC en el campo de la Odontologa. Nuestro objetivo es familiarizar a los profesionales dentales con las capacidades de imagen de la TC para mejorar su toma de decisiones, permitindole integrar este procedimiento dentro de su proceso diagnstico.

Tabla 1. Referencias de dosis radiolgicas de las exploraciones utilizadas para comparacin


Dosis (mSv) N Equivalente de radiografas de trax Perodo equivalente de radiacin natural ambiente

Intraoral 0,002 Ortopantomografa 0,01 TC dental* 0,5 por maxilar TC trax 8

0,11 0,5 25 400

1,2 das 2,4 das 10 meses 3 aos

* Basado para una tcnica de TC dental de 120 kV, < 100 mAs, grosor de corte 1 mm y factor de paso de 1-1,5, basado en Harris D et al3.

Indicaciones de la TC
Entre las distintas tcnicas de diagnstico mediante imagen empleadas en odontologa, la TC es el nico mtodo que permite valorar adecuadamente el hueso y no provoca distorsiones geomtricas1,2**. Sin embargo, y aunque hay autores3*-5 que la sealan como el mtodo ideal para la planificacin preimplantolgica e incluso en el resto de patologas cuando la ortopantomografa no sea concluyente, an hay ciertas discrepancias respecto a su uso rutinario en la implantologa dental por el efecto adverso que supone la radiacin recibida por el paciente.

No hay que olvidar que la TC, al igual que la radiografa convencional, se basa en el empleo de una radiacin ionizante. Una vez se toma la decisin de solicitar una TC, el paciente debe ser informado, teniendo en consideracin sus actividades diarias y el consiguiente riesgo de radiacin; todos estamos expuestos de forma constante a radiacin ambiental, entre las que se incluyen las fuentes artificiales que se estiman constituyen un 15% del total de esa radiacin (tabla 1). Sin embargo, con los adecuados ajustes tcnicos (fundamentalmente reduciendo la corriente del tubo emisor) es posible reducir la radiacin recibida en un 76% sin merma de la calidad. La imagen obtenida tan solo tendra un mayor granulado de las partes blandas pero la afectacin tejido seo sera mnima6*. Otra forma de reducir la dosis de radiacin recibida por el paciente sera limitar el rea a explorar. Una manera de conseguirlo es excluir las coronas de los dientes. Adems de ser la zona clnicamente ms accesible, la calidad de la exploracin se beneficiara de la eliminacin de los artefactos que provocan los numerosos elementos metlicos que pueden aparecer en

esta zona (obturaciones y prtesis fijas metlicas). Por ltimo, una posible explicacin a la reticencia de ciertos autores a su uso sera la limitacin de su utilidad segn la experiencia del mdico solicitante, tal como se deduce de la recomendacin de la Academia Americana de Radiologa Oral y Maxilofacial. Este organismo seala que la obtencin de imgenes y la interpretacin de las mismas no sea realizada sin el adecuado entrenamiento y que antes de la reparacin o implante, el clnico busque el citado entrenamiento u obtenga la necesaria informacin radiogrfica del radilogo7*. Tal vez, el mejor aval de la fiabilidad diagnstica de la TC le venga del mbito legal, al considerarla como la prueba ms adecuada para la valoracin y el seguimiento implantolgico puesto que es el mtodo de imagen que con mayor precisin muestra la anatoma dental y la calidad del hueso subyacente8.

Tecnologa de la TC
El fundamento bsico de la tecnologa de TC es que utiliza rayos X, pero no impresionan la pelcula directa-

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Figura 1. Diagrama marcando los vxeles del conjunto de datos tridimensional obtenida.

Figura 2A. Esquema de TC helicoidal mostrando el movimiento circular del haz de rayos X-conjunto de detectores y el de la mesa. Los dos tipos de movimiento producen una hlice tridimensional de datos.

mente. Sin embargo, hay dos diferencias fundamentales con la radiografa: (a) la imagen latente no es captada por una pelcula impregnada con sales de plata, la pelcula radiogrfica, sino por unos sensores conectados a un ordenador (similares a los empleados actualmente en la radiografa digital) y (b) el tubo emisor de la radiacin no permanece esttico como en la radiografa (lo que produce una imagen plana instantnea, como si fuera una fotografa) sino que se mueve alrededor del rea de inters. Estas dos circunstancias determinan las caractersticas fundamentales de la imagen de la TC: - Es una imagen tridimensional. El rea explorada se convierte en un volumen constituido por una matriz de volmenes ms pequeos denominados vxeles -volume elements9**(fig. 1). (Por analoga, la imagen radiogrfica digital es una imagen plana que est constituida por unas unidades mnimas de superficie denominadas pxeles). - Mayor sensibilidad y poder de discriminacin de la atenuacin sufrida por el rayo X. Frente al rango tradicional con que se describen las diferentes densidades en la radiografa tradicional -aire, grasa, hueso, metal-, el procesado mediante ordenador permite discriminar muchos ms grados de atenuacin. Estos valores de atenuacin son medidos en una escala denominada de unidades Hounsfield (UH) que, dependiendo del equipo de TC, se sitan entre -1000 UH de la densidad aire a +1000 UH de la densidad hueso cortical. El gradiente completo de valores de atenuacin se representara por una escala de grises donde la densidad aire tendra un color negro absoluto mien-

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tras la densidad hueso cortical estara representada por el blanco absoluto. Sin embargo, no todos los equipos de TC son iguales. En las primeras TC, denominadas convencionales, al igual que en la tcnica radiogrfica de tomografa, el paciente est siempre en la misma posicin (normalmente tumbado y quieto) mientras el tubo emisor y los sensores giran a su alrededor. Una vez obtenida una seccin (tomos, de ah el nombre de esta tcnica) se desplaza al paciente para conseguir el siguiente corte y as hasta completar de forma secuencial la zona a explorar. Dependiendo de la capacidad de resolucin del aparato, el grosor de la seccin explorada es mayor (poca resolucin) o menor (mayor resolucin), aplicndose la calificacin de TC de alta resolucin cuando el grosor de la zona explorada es de 1,5 mm o menor. Posteriormente aparecieron los TC helicoidales o espirales. En este tipo de TC, el movimiento rotatorio del tubo y los sensores se produce al mismo tiempo que el paciente se desplaza linealmente (fig. 2A). El resultado es una serie de hlices o espiras (de ah el trmino helicoidal) a travs del volumen de inters (fig. 2B). Dependiendo de la velocidad de rotacin del tubo de rayos X y del desplazamiento de la mesa -nombre de la superficie donde se coloca al paciente- las hlices sern ms abiertas o ms cerradas, afectando directamente al detalle que obtenga la exploracin. El radilogo puede controlar estos dos movimientos, debiendo optar entre un mayor volumen de zona a explorar con menor detalle o bien aumentar el detalle disminuyendo la zona explorada. Para obtener imgenes de alta

Figura 2B. Radiografa de planificacin de una TC mandibular. Las lneas blancas marcan el lmite de la zona de exploracin. La hlice marca la adquisicin helicoidal de los datos en esta zona, con la direccin marcada por la flecha.

resolucin con un detalle ptimo es necesario un paso de mesa de 1 mm y en el caso de la planificacin preimplantolgica se requiere que la rotacin del tubo de rayos X sea de al menos un segundo10*.

Consideraciones geomtricas
Una vez se ha concluido el barrido de la zona de inters, el ordenador guarda la informacin de todo el volumen explorado (sera la imagen latente que contiene la pelcula radiogrfica antes del revelado). El proceso informtico mediante el que esta informacin se transforma en una imagen se denomina reconstruccin o reformado. La gran ventaja de la TC sobre la radiografa convencional e incluso respecto a la tomografa no computadorizada es que gracias a ese proceso de reconstruccin se pueden

producir imgenes en una orientacin distinta a la que se obtuvieron originariamente. Seleccionando la informacin, podremos obtener diferentes imgenes de la zona explorada sin alterar los vxeles. Un ejemplo sencillo de este proceso de reconstruccin o reformado sera el corte segn criterios geomtricos del volumen (tambin llamado secuencia) de imgenes de TC de un crneo completo. De esta manera obtendramos imgenes planas en los planos axial, sagital y coronal como se ilustra en la figura 3A. Con el corte en la direccin X (fig. 3B) conseguimos una imagen axial a travs del eje derecha-izquierda). El corte en direccin Y dara una imagen coronal del crneo (fig. 3C)(sera parecida a una radiografa convencional en proyeccin semi-frontal, similar a la proyeccin de Waters para la exploracin de los senos maxilares). Mediante el corte en la direccin Z obtendramos imagen sagital de crneo (fig. 3D) (igual a la telerradiografa de crneo obtenida mediante una proyeccin lateral). La ventaja de estas imgenes planas obtenidas mediante TC sobre las radiografas convencionales de proyeccin geomtrica similar es la ausencia de superposicin de las estructuras situadas por delante o detrs del corte adems de poder desplazar la posicin del corte a lo largo de la direccin seleccionada. Dada la forma semicircular de las arcadas dentales, un plano sagital a la cresta alveolar sera perpendicular a esta estructura (fig. 4A). Los cortes en este plano sagital mostraran tan solo una parte de la anatoma dental pero son tiles para valorar el recorrido del conducto seo del nervio

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Figura 3A. Definicin de los planos axiales, sagital y coronal.

Figura 3B. Plano axial obtenido sobre el volumen de datos.

Figura 3C. Plano coronal obtenido sobre el volumen de datos. alvolo-dentario inferior (fig. 4B) o parte de los senos paranasales. Otra ventaja de la TC radica en que con una nica exploracin podemos rea-

Figura 3D. Plano sagital obtenido sobre el volumen de datos. semicircular, obteniendo una imagen anloga a la ortopantomografa convencional como se muestra en las figuras 5A y 5B.

lizar todas las reconstrucciones que queramos. De esta manera, podramos reconstruir la mandbula por una lnea curva que siguiera su forma

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Modos de reconstruccin de imagen


Una vez el equipo de TC ha terminado el barrido de la zona de inters (pongamos por ejemplo en nuestro caso, el tercio inferior facial) el ordenador contiene una serie de datos en bruto que constituyen el volumen a analizar (utilizando como analoga una preparacin histolgica, el ordenador tendra un bloque de aire donde estara incluida la muestra a analizar, en nuestro ejemplo el tercio inferior facial). Dependiendo de cmo le pidamos al ordenador que seleccione esos datos, la imagen tendr unas caractersticas u otras. Y por lo tanto, obtendremos una informacin u otra8**. Las diferentes maneras que tenemos para seleccionar los datos es lo que se denominan tcnicas de reconstruccin de imagen. La misin del odontlogo es transmitir al radilogo qu informacin necesita para que ste decida que forma de reconstruccin de imagen es la ms adecuada para conseguirla (siguiendo el ejemplo de la preparacin histolgica, dependiendo del tejido que queramos ver, el anatomopatlogo escoger la tcnica de tincin que ponga en evidencia el tejido de inters. Sin embargo, a diferencia de la tincin histolgica que solo puede hacerse una nica vez en cada muestra, el ordenador nos permite seleccionar los datos de un mismo volumen de cuantas maneras queramos hasta conseguir la informacin que necesitamos). Las tcnicas de reconstruccin de imagen de que disponemos son: - Representacin en superficie - Representacin volumtrica - Proyeccin de mxima intensidad (MIP)

Figura 4A. Diagrama de representacin de los cortes oblicuos sagitales a la mandbula.

Figura 4B. Imagen de reconstruccin oblicua sagital de TC, con la escala milimetrada a la izquierda. - Reconstruccin multiplanar (MPR) Para comprender mejor las diferencias de informacin que obtenemos, iremos mostrando las imgenes que se pueden obtener de una mandbula totalmente desdentada segn la forma de reconstruccin.

Representacin en superficie
Es la primera tcnica de representacin tridimensional que se suele utilizar y consigue superficies aparentes en el interior del volumen defi-

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Figura 5A. Diagrama de representacin de una reconstruccin multiplanar oblicua a la mandbula. Del conjunto de datos se escoge slo la informacin que sigue la estructura semicircular de los maxilares. representada con un sombreado que queda definido por la localizacin de los vxeles que la constituyen y su orientacin respecto a esa hipottica fuente de luz10. El radilogo, conociendo la estructura que deseamos ver, fija los lmites de valores de atenuacin que la definen (por ejemplo, entre +40 UH y 90 UH para la piel y entre +800 UH y +1000 UH para el hueso) de manera que el ordenador solo incluira los vxeles que estn dentro de este rango e ignora el resto (figs. 6A y 6B). Esta tcnica de reconstruccin, en realidad, desaprovecha muchos datos (solo utiliza el 10% de la informacin disponible) pero tiene la ventaja de que es rpida de obtener y de proce-

Figura 5B. Imagen de reconstruccin oblicua coronal de TC, con una apariencia muy similar a la ortopantomografa, pero con mucha mayor nitidez. Ntese el quiste radicular en 21 y 22 (flecha). niendo lmites (por ejemplo la superficie del hueso cortical). El resultado son objetos tridimensionales opacos (no dejan ver su interior) que son representados como iluminados por una fuente de luz que su puede modificar en intensidad y localizacin. La superficie del objeto queda

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Figura 6A. Representacin en superficie de la piel de una paciente desdentada. sar (podemos girar la imagen para verla desde diferentes perspectivas). Su ventaja radica en que nos permite una valoracin volumtrica global de una estructura concreta ignorando los tejidos que le rodean (es la representacin que suelen emplear los programas de guas quirrgicas para determinar en que posicin y con qu orientacin debemos colocar los implantes) (fig. 6C).

Figura 6B. Representacin en superficie del hueso mandibular de la misma paciente.

Representacin volumtrica
Valora todos los datos de volumen vistos desde una perspectiva concreta. Para diferenciar las estructuras, el radilogo asigna diferentes valores de opacidad (que quedaran representados por colores diferentes) en funcin de los rangos de atenuacin que definen a cada tejido11 (fig. 7). De esta manera, podemos diferenciar los tejidos por capas o superposiciones, obteniendo imgenes muy realistas (similares a las mostradas en los atlas anatmicos), tiles para analizar la relacin entre las partes blandas y el hueso y especialmente indicadas en el tratamiento de las deformidades faciales. Al analizar el ordenador varias estructuras anatmicas, se obtiene

Figura 6C. Imagen de reconstruccin en superficie para planificacin dental con programa informtico, con la alineacin deseada de los implantes dentales. una imagen a la mayor fidelidad con el paciente real pero tiene el inconveniente de que, al manejar todo el volumen de datos disponible, es necesario emplear ordenadores muy potentes.

Proyeccin de mxima intensidad (MIP)


Es una forma de representacin que permite buscar una estructura

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anatmica concreta dentro del se basa en las caractersticas de volumen de datos (por ejemplo, atenuacin de la radiacin sino una litiasis salival). Para ello, desque obtiene la imagen en funcin de una perspectiva fija, evala de la interpretacin espacial que cada vxel a travs del volumen hace de la zona a explorar. Es de datos (atravesndolo a lo lardecir, que traza un plano por dngo de una lnea imaginaria desde va a ver todo lo que hay en ese de el ojo del observador), repreconjunto de datos. Es la tcnica sentando slo aquellos vxeles de representacin ms fcil e que tengan el valor mximo intuitiva, conocida como refor(mxima intensidad de atenuamado o reconstruccin multiplacin, de ah su nombre). A difenar (MPR) pues para situarla en el rencia de la representacin en espacio utiliza varios planos, superficie que genera imgenes empleando el ordenador para opacas, esta forma de reconscortar el volumen global de truccin genera imgenes Figura 7. Imagen de representacin volumtrica cervi- datos (volviendo al smil de la pretransparentes que permiten paracin histolgica, el volumen cal y mandibular de TC con contraste mostrando la ver en el interior de las estruc- contribucin de todos los tejidos mandibulares y cervi- de datos sera el bloque que corcales. Ntese que gracias al contraste intravenoso se turas pero solo desde la perstamos con el microtomo, donde marcan los vasos superficiales. pectiva que hemos elegido (fig. la muestra -tercio inferior facial8). Y en esta caracterstica tamestara dentro de un bloque de bin reside su principal limitacin parafina -aire que rodea la cara del proyeccin concreta que permita evipues al igual que en una radiografa paciente-). tar dichas superposiciones y los enperiapical, dependiendo de la proyecPara orientarse espacialmente, el mascaramientos que provocan. cin, una obturacin puede enmascaradilogo comienza tomando refeD) Reconstruccin multi- rencias sobre un corte sagital de la rar una caries, la mayor densidad (ateplanar (MPR) nuacin) de un osteoma podra tapar cabeza completa (una imagen muy A diferencia de los sistemas de un quiste que estuviera detrs. De similar a una tele-radiografa). Esta reconstruccin previos, el radilogo no esta manera, el radilogo buscar la imagen lateral de la cabeza le permi-

Figura 8. Misma paciente que el de la figura 6 en representacin de mxima intensidad.

Figura 9. Imagen lateral de crneo que se utiliza como localizador. La lnea marca el paladar duro como plano de referencia (A) para la reconstruccin de imgenes en maxilar superior y (B) la rama mandibular utilizada para las reconstrucciones mandibulares.

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te posicionar el plano de referencia, una lnea que constituir la base del bloque rectangular que contendr la estructura de inters (en el maxilar superior se suele emplear el paladar duro -fig. 9A- mientras en la mandbula usamos la rama mandibular -fig. 9B-). Tras eliminar el resto de vxeles, puede ver la posicin del maxilar desde arriba (es la visin axial donde sita los cortes). Y decidir si lo corta de forma sagital (fig. 10A), obteniendo secciones sagitales oblicuas de la mandbula (fig. 10B) que permiten ver la posicin buco-lingual del conducto del nervio alveolo-dentario inferior y su altura respecto a la cortical. O bien, hacer cortes longitudinales paralelos (fig. 11A), consiguiendo reconstrucciones seudoortopantomogrficas (fig. 11B) que permiten visualizar el recorrido del canal del nervio alveolo-dentario inferior dentro de la mandbula. De la misma manera que la inclinacin del plano oclusal determina la altura de la corona clnica en las restauraciones12, la orientacin del plano de referencia determina las medidas realizadas sobre los cortes sagitales oblicuos13* (su posicin puede verse en una imagen pequea que aparece en la zona superior de las placas radiogrficas). As, si en una misma mandbula colocamos el plano de referencia de forma diferente (figs. 12A y 12C), los cortes sagitales oblicuos mostrarn una apariencia distinta y las distancias entre dos puntos sern tambin distintas (figs. 12B y 12D). Veamos las repercusiones clnicas a la hora de manejar esta informacin. A la hora de estudiar el trayecto del nervio alveolo-dentario inferior por el

Figura 10A. Misma paciente que Figura 6. Imagen axial original de mandbula. Las lneas blancas paralelas marcan el plano de reconstruccin oblicuo sagital a la cresta alveolar.

Figura 10B. Misma paciente que Figura 6. Imagen de reconstruccin multiplanar oblicua sagital mostrando una escala milimetrada en tamao real, con el canal del nervio dentario inferior en el centro.

canal mandibular para la colocacin de implantes, el radilogo suele situar el plano de referencia paralelo al borde inferior de la rama horizontal mandibular. De esta manera, los cortes sagitales oblicuos muestran la distan-

cia anatmica (la mnima posible) entre la cresta sea y el canal del nervio. Sin embargo, al colocar los implantes en la zona mandibular posterior, nuestras referencias suelen ser el plano oclusal o la inclinacin de las ra-

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Figura 11A. Misma paciente que fig. 6. Imagen axial original de mandbula. Las lneas blancas paralelas marcan el plano de reconstruccin oblicuo coronal a hemimandbula derecha. ces de los dientes adyacentes y en ambas situaciones, el eje de insercin de los implantes suele situarse oblicuo respecto al borde inferior mandibular. De esta manera, al entrar de forma inclinada, la distancia entre la cortical y el canal del nervio sera mayor a la que muestran los cortes sagitales oblicuos, aumentando la distancia til de hueso (es la misma situacin que ocurre al cortar un salchichn. Si ponemos el cuchillo perpendicular al eje longitudinal, obtenemos rodajas circulares. Pero si inclinamos el cuchillo respecto a ese eje, las rodajas sern elpticas y por lo tanto ms largas).

Figura 11B. Misma paciente que fig. 6. Imagen de reconstruccin multiplanar oblicua coronal mostrando el canal para el nervio alveolo-dentario.

Agradecimientos
Agradecemos a Da. Mara Jess Nava, Licenciada en Filologa AngloGermnica su ayuda en la correccin del manuscrito

Figura 12. Se muestra en una mandbula la importancia del plano de referencia en las reconstrucciones oblicuas sagitales. En A se escoge una lnea paralela a la superficie oclusal molar, siendo B la imagen obtenida. Cuando se cambia a la lnea paralela a la rama mandibular, vase en D la imagen obtenida. Adems de que cambia la orientacin de la imagen, la distancia vertical (p.ej. medida desde superficie oclusal al foramen mentoniano ha cambiado).

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Bibliografa recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artculos que aparecen sealados del siguiente modo: *de inters **de especial inters.
1. Mupparapu M, Singer SR. Implant imaging for the dentist. J Can Dent Assoc. 2004;70: 32. 2**. Victoria University of Manchester. Radiation Protection 136. European guidelines on radiation protection in dental radiology. Luxemburg: European Commission, 2004. Resumen completo de las recomendaciones sobre proteccin radiolgica e indicaciones de la radiologa dental. Estn clasificadas por criterios de importancia segn letras. 3*. Harris D, Buser D, Dula, K y cols. E.A.O. guidelines fo the use of diagnostic imaging in implant dentistry. A consensus workshop organized by the European Association for Osseointegration in Trinity College Dublin. Clin Oral Implants Res. 2002;13:566-70. El ms reciente documento de consenso sobre implantes de la Asociacin Europea de Osteointegracin, introduciendo adecuadamente la dosis de radiacin. No contempla consideraciones legales. 4. Kraut RA. A case for routine computed tomography imaging of the dental alveolus before implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:64-7. 5*. Hanazawa T, Sano T, Seki K, Okano T. Radiologic measurements of the mandible: a comparison between CT-reformatted and conventional tomographic images. Clin Oral Implants Res. 2004;15:226-32. Estudio interesante donde compara varios mtodos clsicos, TC convencional y TC helicoidal con reconstruccin multiplanar para valorar la exactitud de las medidas al canal del nerivo alveolo-dentario inferior. Concluyen que lo ms precisio es la TC helicoidal con reconstruccin multiplanar. 6*. Rustemeyer P, Streubuhr U, Suttmoeller J. Low-dose dental computed tomography: significant dose reduction without loss of image quality. Acta Radiol. 2004;45:84753. Con los ajustes de factores tcnicos de la TC (kilovotlaje, miliamperaje, grosor de corte y factor de paso) se puede conseguir una adecuada reduccin de la dosis, manteniendo la calidad. Requiere una larga experiencia. 7*. Tyndall AA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant site imaging: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;89:630-7. Documento de consenso de la citada academia. Contempla el punto de vista un poco anticuado, con ms utilizacin de tomografa (convencional) en EE.UU de lo que tradicionalmente se ha usado en Europa. 8. Scribano E, Ascenti G, Mazziotti S, Blandino A, Racchiusa S, Gualniera P. Computed tomography in dental implantology: medico-legal implications. Radiol Med (Torino); 2003: 105:92-9. 9**. Cody DD. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in CT. Image processing in CT. Radiographics. 2002;22:1255-68. Referencias muy didcticas de todos los mtodos de recontruccin de imagen. Ejemplos muy intuitivos de todo el cuerpo, incluyendo slo un ejemplo dental. 10*. Gahleitner A, Watzek G, Imhof H. Dental CT: imaging technique, anatomy, and pathologic conditions of the jaws. Eur Radiol. 2003;13:366-76. Aplicaciones dentales generales de la TC. Criterios de calidad en la adquisicin. 11. Blank M, Kalender WA. Medical volume exploration: gaining insights virtually. Eur J Radiol. 2000;33:161-9. 12. Gonzlez Lafita P, lvarez Fernndez MA, Fernndez Vzquez JP, Gonzlez Gonzlez I. Planos bioscpicos de inters protsico y su influencia en la altura coronal. RCOE. 2003;8:501-7. 13*. Kim KD, H. Jeong HG, Choi SH, Hwang EH, Park CS. Effect of mandibular positioning on preimplant site measurement of the mandible in reformatted CT. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:177-83. La inclinacin del plano de referencia, en este caso mandibular, determina cmo son la imgenes reformadas

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