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Estreimiento crnico: nuevos conceptos, diferentes objetivos de tratamiento

Por Silvia Delgado Aros. Mdico especialista del Aparato Digestivo. Coordinadora de la Unidad de Motilidad y Fisiologa Digestiva del Hospital del Mar de Barcelona y Jefe del Grupo de Investigacin Traslacional en Ciencias Neuro-Entricas (NETS) del Instituto de Investigacin del Hospital del Mar (IMIM)
El lector quizs haya notado que en el ltimo ao estamos asistiendo a una explosin de noticias, cursos, seminarios y publicaciones sobre el estreimiento crnico. Hay novedades, ciertamente, y creo que nos hemos de felicitar por ello, tanto pacientes como profesionales de la salud a quienes los primeros consultan, sin encontrar hasta ahora una respuesta satisfactoria a sus necesidades. Hasta hace bien poco esta condicin, aunque enormemente prevalente (hasta un 30% de nuestra poblacin refiere padecer estreimiento crnico1), no estaba en la agenda pblica ni siquiera en la del mdico especialista en el aparato digestivo. Tradicionalmente se ha considerado el estreimiento crnico, en ausencia de enfermedades subyacentes causantes, como un trastorno menor, mayoritariamente asociado a los hbitos de vida modernos: dieta baja en fibra, pobre hidratacin y sedentarismo. Y en buena parte es as2. Los datos cientficos muestran que en personas sanas sin alteracin del trnsito colnico o problemas expulsivos, las dos alteraciones fisiopatolgicas asociadas al estreimiento crnico, la respuesta a una sencilla intervencin con fibra e hidratacin puede ser completa en el 75% de los pacientes3. Y el ejercicio por s solo podra ayudar en cerca de un 40% de los casos 4. Sin embargo, los datos tambin muestran que clnicamente el problema no est en absoluto resuelto. En Espaa se ha estimado el consumo anual de laxantes en ms de 23.000.000 de unidades dispensadas5. Y esto tan slo supone el 2% de los costes asociados al estreimiento crnico 6. Los pacientes consultan una y otra vez sin ver resuelto el problema. Se ha estimado el coste anual en pruebas realizadas por este motivo, que se podran evitar, en casi 13.000.000$ 6. No se incluyen aqu los costes del absentismo laboral asociado, un 10% superior al de la poblacin general en estudios americanos7, ni los del tratamiento de las complicaciones a largo plazo. Ms all del impacto econmico, se ha valorado tambin el impacto del estreimiento crnico en la calidad de vida, mental y fsica, percibida por el paciente. Datos recientes muestran de forma sorprendente que estos pacientes presentan puntuaciones en los cuestionarios de calidad de vida similares a las presentadas por pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn en fase activa, dos enfermedades digestivas, crnicas y enormemente invalidantes 8. Este deterioro en la calidad de vida de los pacientes con estreimiento crnico se observa tanto en la dimensin mental como en la fsica y es similar o superior al observado en pacientes con otras enfermedades crnicas no digestivas conocidas por su fuerte impacto en la salud, como la diabetes, la cardiopata isqumica, la depresin o la artritis reumatoide, por ejemplo 8. Estamos viviendo hoy un cambio global y profundo en el manejo clnico del estreimiento, fruto del trabajo de mucha gente y motivo de la congratulacin que expresaba al inicio de este artculo. Uno de los hechos que han marcado este paradigmtico viraje ha sido la redefinicin del problema9. En la facultad de medicina a todos nos explicaron que el estreimiento se defina por una disminucin en la frecuencia defecatoria. Sin embargo, esta definicin no ha sido til en la prctica clnica. Pacientes que referan frecuencias defecatorias consideradas normales (>3/ semana) consultaban una y otra vez aquejando estreimiento igual que otros con frecuencia defecatoria baja (< 3/ semana). Poco a poco se ha ido haciendo patente que todos los pacientes que consultan por estreimiento, independientemente de la frecuencia con la que acudan al bao, presentan caractersticas clnicas comunes que los diferencian de aquellos otros en los que la simple disminucin de la frecuencia defecatoria no supone un problema de salud y no precisan asistencia mdica. Estas caractersticas clnicas diferenciales son la dificultad durante la expulsin de las heces, frecuentemente de pequeo volumen y duras, sensacin de bloqueo, de deposicin incompleta y necesidad de ayuda manual. Es la presencia de esta dificultad y molestias asociadas la que lleva a los pacientes con estreimiento crnico a solicitar tratamiento1. Este cambio de `percepcin clnica del estreimiento ha sido bien recogida en la definicin actualmente en vigor 9, pero lo que es an ms relevante, y ha conllevado tambin la redefinicin de respuesta al tratamiento y al rediseo de los estudios que buscan terapias efectivas para este trastorno. Hasta el momento disponamos de una serie de frmacos que, por distintos mecanismos, intentaban resolver el estreimiento no solucionado mediante medidas no farmacolgicas (ver tabla). La evidencia de la eficacia de estos laxantes es en los mejores casos de 2 (grado de recomendacin B) excepto para aquellos productos desarrollados en los ltimos aos, en los que los recursos invertidos han permitido la realizacin de ensayos clnicos bien diseados que aportan el mejor nivel de evidencia cientfica (3, Grado de recomendacin A). Sin embargo, a pesar de la evidencia cientfica que fundamenta la recomendacin de dichos laxantes, en la prctica clnica se sigue observando insatisfaccin por parte de los pacientes, que siguen acudiendo a la consulta por persistencia del problema 10.

Los motivos del fracaso clnico de estos laxantes son varios y se relacionan con una insuficiente eficacia, por un lado, y la presencia de efectos adversos por otra. Uno de los motivos ms frecuentes de insatisfaccin referidos por los pacientes con el tratamiento de los laxantes disponibles hasta el momento es que, a pesar del aumento en el nmero de deposiciones (principal objetivo de eficacia usado en los ensayos clnicos antiguos), el efecto de los mismos no es siempre igual, ni resuelven los sntomas que justamente motivaron al paciente a realizar la consulta mdica: defecacin prolongada, difcil e incompleta, con dolor y/o distensin abdominal asociados 10. Ante este estado de cosas, y dado el cambio en la percepcin del estreimiento, se han redefinido las variables de respuesta a la hora de valorar cientfica y clnicamente el efecto de cualquier nueva terapia sobre el estreimiento. Con el objetivo de conseguir terapias que restablezcan la funcin fisiolgica intestinal, en el diseo de los nuevos ensayos clnicos que evalan nuevas terapias para el estreimiento, se ha hecho hincapi, no tanto en la frecuencia defecatoria sino en la calidad de las deposiciones y en los sntomas asociados. Se define como respondedor en estos estudios a aquellos pacientes que normalizan la funcin intestinal, es decir, que presentan al menos 3 o ms deposiciones espontneas completas - satisfactorias - (ver Tabla). Ahora que hemos entendido que el estreimiento es un trastorno funcional crnico del colon que se acompaa de molestias, distensin y esfuerzo defecatorio, buscamos terapias que restablezcan la funcin para que el paciente vace de nuevo el colon de forma regular, sin dificultad ni molestias y de forma permanente. Tabla. Tratamiento farmacolgico del estreimiento crnico Nivel de Evidencia Osmticos Magnesio III Lactulosa (15-60mL), Lactitol (20g o II 30mL) Polietilenglicol (3-9g/d o 250-500mL/d) I Lubrificantes Parafina lquida (5-45mL/d) o aceite de III oliva (5-15mL) Agonistas 5-HT4r Cisaprida 10-20mg/8h retirado del II mercado Tegaserod (6mg/ 12h) I retirado del mercado Prucalopride (2mg/24h) * I Piridostigmina (180 -540mg) III Colchicina (0.6-1mg /8h) III Anlogos Prostaglandina E1 Misoprostol (600-2400mcg/d antes de III las comidas Lubiprostone (24mcg/12h) I Linaclotida* I Antraquinonas (cscara sagrada o II sensidos) Bisacodilo y picosulfato sdico ** II

Grado Recomendacin C B A C

B A A C C C A A D B

* Frmacos de los que existe al menos 3 ensayos clnicos aleatorizados (ECA) que mostraron eficacia comparados con placebo usando como definicin de respuesta al tratamiento: la existencia de 3 deposiciones espontneas y completas (satisfactorias) por semana (a diferencia del resto que usaron la definicin de: existencia de 3 deposiciones espontneas por semana, fueran o no completas). ** Slo existe 1 ECA para cada compuesto que ha demostrado eficacia frente a placebo usando como definicin de respuesta a tratamiento: la existencia de 3 deposiciones espontneas y completas (satisfactorias) por semana