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Terapia familiar.

En la historia de la psicologa clnica surgen, hace aproximadamente unos 37 aos, una serie de planteamientos tericos y pragmticos en la psicoterapia que cuestionaron la terapia individual y el trabajo con los procesos intrapsquicos como nica respuesta a los problemas psicolgicos.(I.T.F. de Stgo., 1987). Comienzan entonces a emerger como elementos importantes en el proceso terapetico variables que hablan sobre la situacin y la interaccin de los pacientes en su medio natural, especialmente aquellas que involucran las relaciones con los miembros ms cercanos de la familia. Tambin cobran importancia las influencias sociales y en general el contexto.( Bateson, Gregory, 1972). En el 50 se intensific el estudio de las variables familiares y se lleg a plantear que la familia constituye una unidad con caractersticas propias sujetas a un tipo de equilibrio homeosttico comprensible ms all de sus cambios individuales. El objetivo de la terapia se desplaza de un cambio individual a un cambio de la familia, considerndose el cambio individual en el contexto de esta. El papel del terapeuta se hace ms activo y se percibe a la familia como un todo, deja de ser el teln de fondo de un sujeto particular para constituirse en el objeto de cambio. Junto a los procesos que estaban afectando a la psicoterapia como un todo hubo una influencia directa y muy fuerte desde otras disciplinas que estimularon el desarrollo de la terapia familiar.(I.T.F. de Stgo., 1987).

Estrategias y tcnicas de orientacin familiar


Estrategias.- Es un plan de accin, que nos permite tomar decisiones, las cuales probablemente facilitarn el logro de una meta especfica. Es introducirnos en el mundo del saber cundo y por dnde debemos interactuar. El xito del proceso teraputico, depende de cunto hagamos y cunto motivemos a la familia. Es as que tenemos que tomar muy en cuenta nuestras propias experiencias, sean buenas o malas, para conectarnos con la persona y ayudarlo (momentos de reflexin). Las estrategias, en una primera aproximacin, tienen que ver fundamentalmente con: Las metas a corto plazo, es decir, lo que el terapeuta se plantea conseguir durante la entrevista.

Las metas a largo plazo, tiene que ver, con el terapeuta y la familia, que se han propuesto como finalidad de la terapia, y los medios para conseguir ambos las metas sealadas. Aqu se trata de que el beneficiario, incorpore la forma de pensar que est implcita en dichas reglas, pues de hacerlo, le ser ms fcil resolver sus problemas; esta labor de seduccin lleva tiempo, aunque se pone en marcha desde el primer momento de la primera entrevista. Una de las estrategias ms adecuadas, no las nicas, para ir instaurando estas metas son las que han sido denominadas: Creacin de Atmsfera, es decir, el terapeuta se centrar en aspectos positivos del beneficiario durante la entrevista para mejorar su imagen; por ejemplo: Miguel: Doctor, creo que he llegado a la conclusin de que ahora yo no soy nada, de que no valgo nada, y por ltimo de que yo ya no existo. Terapeuta: Por lo visto Miguel, antes si valas. Beneficiario: Claro, antes s, por lo menos yo me consideraba que vala algo. Terapeuta: Miguel, sabes que hay un antes y un despus. Antes eras una persona que leas, eras una persona que poda resolver los problemas normales de la vida, pues te felicito. Beneficiario: S, ayudaba a mi esposa, a mis nios en las tareas de la Escuela. Terapeuta: Que bien... es decir, eres un padre competente, que te daras nuevamente un tiempo para atender a tu familia. Tcnicas. Tienen por misin crear un clima teraputico, es decir, crear la relacin o promoverla cuando ya est creada, todo esto puede darse a travs de una adecuada definicin del contexto, por ejemplo: Si el beneficiario sabe que puede esperar del tratamiento y da su consentimiento y esperar que l colabore en lo que se le proponga despus, ello dar seguridad al beneficiario que comprende que el terapeuta ya sabe lo que debe hacer y es congruente con la cultura que va atender. La pre sesin, como tal no tiene la intencin directa de producir cambios, sino ms bien guiar el proceso de la toma de informacin, es decir:

Si la informacin que podemos tener del beneficiario es en base a 8, me permitir entrar ya al proceso de formulacin de una hiptesis. Lo que en un modelo tradicional de terapia se denomina Sesin, aqu la Pre Sesin es dedicada a la obtencin de informacin ms comunicacin que valide o no, una hiptesis que fue formulada en la misma. La pre sesin sirve, en una primera entrevista, para una presentacin de la familia y tal vez del equipo de trabajo e informar de las condiciones de trabajo: Bien nosotros somos un equipo de trabajo que cuenta con: un terapeuta familiar, psiclogos, abogados, asistenta social, socilogos. Sin embargo, de realizarse las preguntas siguiendo las normas o presupuestos para la obtencin de informacin como: Hiptesis Neutralidad y Circularidad, la forma misma de preguntar genera la suficiente nueva informacin terapeuta beneficiario, como para que el sistema se vea impactado y se transforme. a. Hiptesis.- Son formulaciones que el terapeuta y el equipo reflexivo hacen sobre el funcionamiento familiar. Una hiptesis es una suposicin y un punto de partida, suposicin porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento familiar, sino tan solo una construccin terica cuyo valor depende de posibilitar una visin suficientemente clara de lo que est ocurriendo hoy en la familia y de la capacidad para orientar la intervencin teraputica. b. Neutralidad.- Es la actitud preferida del terapeuta hacia todos los miembros de una familia que est en terapia. El terapeuta tiene que tener una posicin neutral que le impida ser arrastrado o dejarse enredar, de forma consistente, en el juego familiar porque ellos le llevaran a anularse como agente de cambio. El terapeuta debe mantener el grado de proximidad y distancia con todos los miembros de la familia y, de ese modo, permanecer en el nivel de metacomunicacin durante la terapia. La neutralidad no prohbe en absoluto al terapeuta tener empata hacia los actores del drama familiar, al contrario, permite un tipo especial de empata, una empata que asume la forma de preguntas circulares, en lugar de una reaccin hacia la conducta momentnea de un miembro determinado de la familia. Por ejemplo: Si ella tuviera que ayudarte. Cmo lo hara?

Contrato de familia

FICHA PSICOLGICA.-Es una ficha de datos, cuyo instrumento sirve para la recogida de testimonios bsicos del beneficiario, PI., de su familia y puede utilizarse va telefnica o cara a cara. Sirve como sustento bsico de informacin confidencial del profesional en su trabajo psicoteraputico. Segn: Juan Lus Linares, manifiesta que en esta etapa se recogen y anotan datos concretos sobre la composicin de la familia, bsicamente el nombre, la edad, la procedencia, los estudios, la religin, la ocupacin y los posibles problemas de salud de cada uno de ellos, que integran el sistema. Se hace un repaso similar, aunque ms sumario, de las respectivas familias extensas (paterna, materna), intentando delimitar que miembros de stas son ms importantes por su prestigio o proximidad geogrfica, se trata, en su conjunto, de una etapa ms bien rida, que puede aburrir sobre todo a los nios presentes en la sesin. Por ello, el terapeuta activo deber cuidar especialmente el acoplamiento intercalando comentarios sintnicos que, sin contradecir el principio de neutralidad, hagan que la familia se sienta acogida; por ejemplo: Hacer observaciones clidas o preguntas interesadas sobre el lugar de origen, los estudios de los nios, el trabajo, etc, veamos, De qu parte de la Provincia de Cajamarca es usted? Aj, de! O por la edad, Djame que piense, debes estar en 4 o 5 Grado de Educacin Primaria. CONTRATOS TERAPUTICOS.- El contrato teraputico es uno de los puntos de mayor importancia de la sesin de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran medida, de la claridad y organizacin de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. El contrato no solo pasa por una cuestin de contenido en funcin a los objetivos de la terapia, sino que se constituye como un modelo relacional. Es decir, un modelo que el beneficiario puede aprender para aplicarlos en otras relaciones, en otros contextos de su vida donde deba efectuar pactos, contratos y acuerdos (mundo interpersonal). Entonces, la finalidad no solo se remite al contenido que encierra en funcin de la prestacin de servicios teraputicos, sino tambin, como un modelo al cual el beneficiario puede atenerse en circunstancias similares. Por ejemplo, cuando deben formularse acuerdos de relacin de pareja, entre hermanos, en una familia, laborales, etc.

No solamente el contrato marca la pauta de cmo conducirse en lo econmico, sino tambin los acuerdos de das, horas y lugar de atencin. Hay terapeutas que realizan el contrato al finalizar la primera sesin, tomndose a manera de cierre las pautas a seguir. Otros, en cambio prefieren postergar la presentacin de las clusulas para el comienzo de la segunda consulta, por considerar que si cierran la primera sesin con un contrato se rompe el efecto del mensaje con que se termina la entrevista. La Formulacin de un Contrato Teraputico.- Permite tambin esclarecer donde es ms oportuno reunirse: segn los casos y las circunstancias, la terapia podr desenvolverse en un consultorio externo, a domicilio, en la escuela o en un instituto, centro, o pasar de una sede a otra, de acuerdo a las exigencias del momento. Una vez identificado el objetivo, el sistema teraputico puede sentirse motivado para intervenir solo en los problemas intrafamiliares, o bien activar intercambios ms productivos entre la familia y las realidades exteriores a ella. Esto implica el lugar donde se desenvolver la terapia, pero tambin el tipo de beneficiarios. Puede haber varios modelos de contrato (de hecho nosotros presentamos algunos tomados de los autores sistmicos), pero solamente ser una base donde se asienten las particularidades propias del caso, por ejemplo: a. Un contrato en una familia aglutinada e indiferenciada. Deber ser claro en cada uno de sus puntos, buscando la confirmacin de cada uno de los integrantes. En el caso de adolescentes, el contrato se realiza en presencia de los padres que son, seguramente, los que han convocado a la consulta. Luego, el trabajo teraputico podr contar con la asistencia individual o familiar, pero, en general, el pacto se establece con los progenitores que pagarn la terapia. Lmites / Fronteras. Las familias disfuncionales manifiestan perturbaciones en la diferenciacin de los lmites, en consecuencia la perturbacin es sinnimo de estructura patolgica, es as que los lmites de un sistema o subsistema son determinados por las reglas que definen quien participa y cmo participa en la familia o subsistema (Minuchn, 1974). Los lmites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares, por ejemplo: Las reglas que se aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). As, normalmente los padres tienen ms poder de decisin que los hijos.

Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad, pudiendo ser difusos, rgidos o claros. Lmites Difusos. Son aquellos que resultan difciles de determinar. Los lmites difusos caracterizan a las familias aglutinadas. Las familias aglutinadas no tienen lmites establecidos claramente y no saben cul es el rol de cada uno de sus miembros. Familia Aglutinada. Es aquella que tiene una excesiva permeabilidad en sus lmites internos. La debilidad de los lmites compromete la autonoma de los subsistemas familiares y tiende hacia el amargamiento de los miembros. En realidad son familias con lmites difusos. Las caractersticas generales de las familias aglutinadas son: Exagerado sentido de pertenencia, ausencia o prdida de autonoma personal, poca diferenciacin entre subsistemas con poca autonoma, frecuente inhibicin del desarrollo cognitivo/afectivo en los nios, todos sufren cuando un miembro sufre, el estrs repercute intensamente en la totalidad de la familia. Lmites Rgidos. Son aquellos que resultan difciles de alterar en un momento dado. Los lmites rgidos caracterizan a las familias desligadas. Las Familias Desligadas. Se caracterizan por lmites internos muy rgidos de forma que prcticamente cada individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en comn. Las caractersticas generales de las familias desligadas son: Exagerado sentido de independencia, ausencia de sentimientos de fidelidad y pertenencia, no piden ayuda cuando la necesitan, toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros, el estrs que afecta a uno de los miembros no es registrado por los dems, bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo. En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional que los miembros de la familia manifiestan en presencia de personas que no forman parte de la familia. Lmites Claros, son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se considera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal. La formacin de lmites constituye un requisito previo y fundamental, para cualquier tipo de sistema, en los sistemas vivientes complejos que incluyen a las familias, deben formularse reglas; estas determinan cmo debe comprenderse la conducta o una clase de conductas.

Debe haber reglas o lmites que definan Dnde?, Cundo? y en Qu? condiciones, determinado miembro de la familia puede comportarse de sta o de aquella manera. Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del sistema del exterior.

Fases de la entrevista
CUANTAS FASES TIENE UNA CORRECTA ENTREVISTA? Hay cuatro fases especficas en la entrevista familiar: social, del problema, de la observacin, y de la suma. La fase social: es el principio de la terapia familiar. Requiere un saludo y la introduccin de cada persona. Momento importante para observar las interacciones y la presencia del nio en el sistema. La fase del problema: la mayora de los participantes tienen alguna idea de los problemas que han llevado a la presentacin, pero el clnico explora el problema con cada miembro familiar. Frecuentemente presentan el paciente identificado, nio o adolescente, aunque no siempre ser el problema de base. Es importante recoger en la historia los eventos agudos. El proceso de terapia realmente empieza con este aspecto de valoracin. Hay diferentes tcnicas de hacer la entrevista: dejar que cada miembro exprese su perspectiva sobre las conductas e interacciones de los otros. Otra manera es con el interrogatorio circular que explora modelos de comunicacin dentro de la familia. La fase de la observacin: ocurre a lo largo de la entrevista. Las relaciones son entendidas por la observacin y el informe. La observacin es durante cualquier punto en la entrevista familiar, cuando un miembro familiar est compartiendo su perspectiva, cuando se muestran quejas o presentan otros problemas. Cuando una interaccin familiar es fija en el movimiento, la valoracin de esta interaccin toma importancia. El terapeuta debe seguir con el problema ms urgente para la familia, pero estando atento a los aspectos generales de la vida familiar. Los miembros del sistema pueden volverse defensivos a esta intrusin del entrevistador. Por esto, una de las metas importantes es desarrollar una alianza con la familia e involucrarlos con mucha sensibilidad en el tratamiento de su nio.

La fase de la suma: los cambios son necesarios, empezando con la eliminacin del problema presentado. El mdico debe clarificar con la familia si su presencia es por la necesidad de apoyar a su nio o si hay evidencia de interacciones familiares problemticas que necesitan ser dirigidas para beneficiar al nio. Las intervenciones se harn en base a los datos de la valoracin, que se dividen en cuatro categoras: 1.- La historia familiar. a.- La historia de la interaccin. b.- La historia de los padres. c.- La historia matrimonial. d.- La historia de la familia como unidad. 2.- La estructura familiar. a.- Adaptabilidad. b.- Cohesin. c.- Lmites. 3.- La comunicacin familiar. a.- Claridad. b.- Expresin emocional. c.- Resolviendo el problema 4.- Las funciones reguladoras homeostticas familiares.

Proceso de la familia

Cerco de Goma. Lyman Wynne, introdujo el trmino Cerco de Goma, para denominar un proceso caracterstico por el cual una familia se siente, y es percibida por los dems, como si estuviese dentro de una frontera elstica, que ayuda a sus miembros a mantener una sensacin de relacionalidad tolerable y atenuar la amenaza de una divergencia desde adentro y de una intrusin desde afuera. Segn este autor, refiere, que cuando en las relaciones familiares se hace un esfuerzo continuo para mantener la seudo mutualidad, los miembros tratan de actuar como si la familia pudiera ser un sistema social autosuficiente, que brinda proteccin ante los peligros de las intrusiones y las partidas. Ahora bien, los esfuerzos tendientes a mantener una frontera de conducta no pueden perdurar en los sistemas vivientes en crecimiento, como las familias que son subsistemas que participan inevitablemente del marco mayor de la sociedad. Veamos que una familia est dispuesta a mantener el Mito Familiar, que sirven como mecanismos de defensa, con el fin de evitar el dolor y el conflicto, y para negar, racionalizar u ocultar lo que han hecho unos a los otros. En terapia, la mejor estrategia suele respetar los mitos de la familia y no atacarlos directamente, aun cuando parezcan disfuncionales. Whitaker, a menudo juega con los mitos y construye fantasas sobre la manera en que los miembros de la familia pueden asumir roles mticos, a fin de ayudar ms a la familia tratada. La funcionalidad a largo plazo de una familia depende como en todo sistema, de la medida en que las estructuras son capaces de cambiar (Adaptabilidad). Sin la capacidad de cambio, el potencial de desarrollo de las familias y los individuos es limitado. Se producirn cambios inexorables en el Ciclo de Vida Familiar e Individual, que se desembocaran en situaciones de crisis inevitables que requerirn nuevas definiciones de la relacin; por ejemplo: se produce una crisis de adaptacin normal cuando nace un hijo y, ms adelante, cuando el nio se hace autnomo y se separa de los padres. Estas crisis slo pueden superarse si la familia es capaz de modificar el equilibrio de sus relaciones. Un sistema que slo es capaz de experimentar cambios de primer orden puede mantener su estabilidad en un medio relativamente constante gracias a los mecanismos de morfostasis y homeostasis. Si, no obstante, el ambiente cambia, la capacidad de adaptacin del sistema es limitada. A fin de sobrevivir, el cambio de segundo orden es necesario para que el sistema pueda aislarse del ambiente

modificado o cambiar sus propias estructuras internas de manera que su coherencia se mantenga. Morfostasis y Homeostasis. Es la capacidad de un sistema de mantener su estructura en un ambiente cambiante. Los dos se refieren a la manera en que un sistema elimina las perturbaciones y es capaz de mantener una estructura determinada.

Entrevista familiar. Objetivos y fases


LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR. La Entrevista Familiar, es una entrevista clsica, atractiva que cumple una funcin principal en la forma de hacer Terapia Familiar e Intervencin Sistmica, es decir, es la perspectiva que se orienta a tratar las pautas que conectan la conducta problema de una persona, con la conducta de otras. Aun existiendo reglas para la construccin de buenas intervenciones, estas dependen todava, en gran medida, de la Inspiracin del Terapeuta, de su entrenamiento y experiencia, como un instrumento de ayuda para la elaboracin de intervenciones teraputicas. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA. a. Recabar informacin ms comunicacin, sobre el estado del beneficiario o paciente identificado (PI.) y de su familia. b.Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del beneficiario y/o PI. de la familia (Propia y de Origen). Bueno, el propsito de esta gua es mencionar y mostrar la manera de cmo los psiclogos pueden construir una perspectiva con miras a la Observacin y Organizacin del tratamiento a travs de las siguientes fases: FASES DE LA ENTREVISTA FAMILIAR.

PRE SESIN.- Es el primer contacto, previo a la sesin y la definicin del contexto, (va telefnica o en forma personal). La pre - sesin, es un espacio de tiempo previo a la entrevista, solicitada en algunos casos por alguna persona o quien nos deriva el caso (pariente, tutor, familiar, etc.), que requiera nuestros servicios de psicologa. La pre sesin oscila entre 15 a 20 minutos, antes de la primera sesin y la entrevista con la familia, beneficiario, o PI. Por ejemplo quin llama, se le pide que evale de 0 a 10, la gravedad del problema por los cuales consulta. Esto nos servir para recopilar y discutir la informacin de la ficha telefnica de que se dispone y definir aquella que parece ms relevante; as mismo se pretende elaborar nuestras primeras hiptesis de lo que pueda estar ocurriendo en la familia, y definir estrategias de intervencin, (lneas de trabajo) y tcnicas concretas para complementar las estrategias. Paciente Identificado. Se trata del miembro de la familia que se presenta o es presentado como el sintomtico principal de la familia. La sintomatologa o conducta problemtica del paciente identificado o paciente ndice suele ser el motivo fundamental del contacto inicial que hace una familia con un servicio teraputico. Sin embargo, el paciente identificado no es necesariamente el miembro de la familia que, desde la perspectiva de un Observador Objetivo, parecera la persona que tiene ms problemas o los problemas ms notables. Desde un punto de vista sistmico, la patologa individual solo es comprensible dentro del contexto de la interaccin familiar. Por ejemplo: La enfermedad de un adolescente puede ocultar cambios en el contexto del Ciclo de Vida Familiar, e impedir el necesario ciclo de la separacin entre padres y adolecentes. Se bloquean los procesos de la coindividuacin de toda la familia y se evaden los dolorosos pasos que llevan a la separacin. Los sntomas tambin pueden tener una importante funcin en otras fases del desarrollo familiar. Por ejemplo: Los conflictos parentales pueden desviarse hacia los hijos (desviacin de conflictos - triangulacin), o el hijo puede usarse como chivo expiatorio, para regular las necesidades de los padres, de proximidad y distancia. La funcin de los sntomas pueden ser contradictorias, por un lado, pueden servir para mantener una modalidad patolgica de homeostasis; por otro, ofrecen

a la familia una oportunidad de cambio (siendo los sntomas del paciente identificado, lo que ha llevado a la familia a terapia). Si los sntomas individuales no son reconocidos como una expresin de toda la estructura familiar y son tratados como un problema individual, se corre el riesgo de un cambio de sntomas, en el que la funcin homeosttica del sntoma ser asumida por otro miembro de la familia. Coindividuacin. Tiene que ver con un nivel ms elevado de individuacin que exige y a la vez hace posible un nivel de racionalidad. El concepto de individuacin destaca la necesidad (tarea), de conciliacin que tienen todas las formas superiores de vida, en especial los seres humanos. En general, esta tarea comprende la coindividuacin de toda la familia, en la que cada miembro determina las condiciones de la individuacin de los dems.

Comunicacin y metacomunicacin
Bateson, y sus colaboradores (1955), destacaron por primera vez la enorme importancia de diferenciar la Comunicacin de la Metacomunicacin, en la interaccin personal La Formulacin de la Teora de la Esquizofrenia del Doble Vnculo Se basa en parte en dicho descubrimiento. En esta teora se detallan las consecuencias de la trasmisin simultnea de mensajes e imperativos (dominantes), de conducta mutuamente excluyentes en los niveles de la comunicacin y la metacomunicacin.

Adaptabilidad Familiar. Es la capacidad de un sistema conyugal o familiar de cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en respuesta al estrs situacional o evolutivo. Comunicacin Familiar. Es la dimensin facilitadora esencial para el movimiento en las otras dos dimensiones. Antes de entrar en la segunda sesin con la familia, nos preocupamos de poseer ya un nivel ordenado de informaciones sobre su propia manera de funcionar, o sea sobre su juego, con el fin de de no caer en los modelos interactivos disfuncionales.

A nuestra consideracin en sta segunda sesin es pensar en Momentos del Ciclo Evolutivo de la Familia, es Observar cmo estn conduciendo sus estadios entre los integrantes de la familia. Conceptos Evolutivos (Haley, 1981). La familia como sistema atraviesa una serie de fases ms o menos normativas y propiasde su ciclo vital (noviazgo y matrimonio; procreacin; adolescencia, maduracin y emancipacin de los hijos, nido vaco). La importancia de las nociones evolutivas en Terapia Familiar Sistmica, no radica slo en cada fase en s misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organizacin. Conocer el momento del ciclo evolutivo familiar, en la segunda sesin para adelante, implica conocer el tipo de tarea y las habilidades que presuntamente han tenido o han dejado de desarrollar. De igual manera, conocer las tareas y habilidades de lo que podamos denominar, (evitando un juicio ofensivo) ciclos alternativos, por ejemplo divorcio y familias reconstituidas es, igualmente, definitivo a la hora de orientar el tratamiento hacia unos contenidos concretos y no a otros; los objetivos seran: a. Identificar la naturaleza de la tarea evolutiva (y sus problemas inherentes) en la que se halla inmersa la familia. Tal vez pensar en considerar las etapas del ciclo evolutivo. b. Identificar el tipo de habilidades (recursos), que la familia ha tenido que desarrollar para resolver la tarea evolutiva. La idea de estos dos objetivos, es que en cada fase ha de realizarse una tarea y que cada tarea supone la necesidad de desarrollar una serie de habilidades que hagan posible su cumplimentacin, ahora, las tareas en ste punto seran las siguientes: 1. Joven adulto no emancipado, tarea: Creacin de relacin de pareja y con sus pares, ingreso en el mundo profesional, habilidades de relacin social y competencia profesional. 2. Formalizacin de la relacin, tarea: Definicin de las pautas de relacin (grado de intimidad emocional, pautas sexuales y roles a desempear por cada miembro de la pareja), habilidades teraputicas, habilidades sociales y particularidades comunicacionales, es decir (Otro modo de Conversar).

3. El matrimonio con hijos: Tiene que ver con su cuidado y crianza, hacer sitio en una relacin de dos para un tercero, nueva definicin de los roles que va a desempear cada padre con los hijos, tarea: Habilidades parentales de comunicacin y negociacin. 4. El matrimonio con hijos adolescentes, tareas: Flexibilizacin de las normas familiares, delegacin de funciones en el hijo adolescente, habilidades parentales, de comunicacin y negociacin. 5. Emancipacin de los hijos, tareas: Permitir la marcha de los hijos, retomar la relacin de pareja, habilidades para asumir el impacto de la marcha (duelo), de negociacin y comunicacin. 6. ltimas etapas de la vida, tareas: Cambios de roles generacionales, bsqueda del sentido de lo realizado en la vida, afrontar la propia muerte y/o la de la pareja, habilidades de negociacin, comunicacin, cierta capacidad de los hijos para trasmitir a sus padres lo bueno que han recibido de ellos, capacidad de los padres para buscar significados a sus vidas (habilidades de introspeccin). Adems, antes de declarar la indicacin de terapia familiar, generalmente al finalizar la segunda sesin realizamos una indagacin sobre las motivaciones que llevan a la terapia familiar, interrogando uno por uno a los distintos miembros, veamos algunas preguntas: Quin tuvo la idea de consultarnos? Quin vino con ms ganas, quien con menos, quien espera ms, quin espera menos? Las respuestas nos ayudan sea a representarnos las posiciones de los individuos en el juego, con una cierta aproximacin (en general el que se cree ganador no recurre a un experto), sea la actitud de los individuos hacia la terapia

Ciclo vital de la familia. Hiptesis


ELABORAR UNA O VARIAS HIPTESIS.- Dentro del marco de la terapia sistmica, la formulacin de hiptesis constituye un paso necesario para preparar las intervenciones teraputicas. Es as que la formulacin, la confirmacin y des confirmacin de hiptesis viene hacer los mtodos para ordenar desde la perspectiva de una causalidad circular (circularidad) toda informacin que se tiene sobre una familia. Ahora

veamos la definicin de causalidad circular, para una mejor comprensin en la elaboracin de una hiptesis.

Causalidad Circular. Esto se refiere a una secuencia de causa y efecto que remite a una primera causa y la confirma o modifica. Advirtamos cuando el pasado deja su marca en las estructuras personales o familiares (en la memoria, en las reglas familiares, en las estructuras familiares, etc.), la circularidad desempea una funcin, como dijo Shakespeare, El pasado es un prlogo; entonces una regla familiar establecida en el pasado se aplica en el presente y puede ser confirmada o modificada en el futuro, por ejemplo: Las conductas y las experiencias se han traducido de alguna manera en signos, es all entonces que la circularidad puede aplicarse a la regulacin de la conducta humana, como un proceso de estabilizacin recproca. Las Hiptesis de Corte Evolutivo basadas en el Ciclo Vital de la Familia.-Tambin son frecuentes cuando se trabaja con el nivel de juegos, hiptesis que tratan de definir: Cules pueden ser los requerimientos a los que est sometida la familia que presenta el problema?: por ejemplo, crianza de los hijos, comienzo de la emancipacin del hijo adolescente, incorporacin al trabajo de la madre, etc. Por decir, tras haber trabajado teraputicamente (sobre la crianza de los hijos) y si la familia ha iniciado la mejora, las hiptesis sobre las que se basaron las intervenciones previas se considerarn validadas. En estos casos no vale la pena replantearse qu puede estar ocurriendo y se pasa directamente a la fase de planificacin de las preguntas, estrategias y las nuevas intervenciones, planificacin que va acomodndose al estado que presenta la familia. Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el proceso a seguir es el siguiente: Detenerse a observar (Sntomas y Relaciones), se empieza a crear nuevas hiptesis, se fijan metas, y se definen estrategias. Es pensar ya en una situacin a futuro, cuando la persona que requiere la consulta data la informacin del beneficiario y/o paciente identificado o, de la familia, es decir, que est ocurriendo y que es lo que podra ocurrir. Sntomas. Dentro de la perspectiva de la terapia familiar se considera que los sntomas, ya sean fsicos, psquicos o de conducta, tienen un significado y una funcin individual y familiar. Cuanto ms cumple un sntoma en una funcin familiar, tanto mayor es la probabilidad de que, en una estructura esttica, la

desaparicin o modificacin de los sntomas de uno de los miembros de la familia de origen a la formacin de sntomas en otros miembros. Relaciones. Bateson (1972), postulaba que la comprensin y la conformacin de las relaciones, es el inters humano ms fundamental y abarcador. Entonces las relaciones comprenden la relacin con nuestro propio cuerpo, experiencias internas y necesidades, as como tambin nuestra relacin con otras personas e instituciones sociales.

Sesiones individuales. Terapia

Al terminar la segunda sesin con la familia, el terapeuta, vuelve a ella y despus de la discusin con el equipo (es decir despus de la pausa), anuncia: Esta vez estamos en condiciones de decirles que de acuerdo con la conclusin del equipo teraputico, hay una indicacin precisa de terapia familiar. A continuacin se les puede mencionar que: La siguiente sesin ha sido fijada para el da tal, a la hora tal. Ahora dirigindonos a los hijos/as y en orden de edad, se les dice: Ustedes se quedaran en casa. Solamente ustedes dos (los padres), vendrn. Luego los observadores toman nota de las inmediatas retroacciones verbales y no verbales de los distintos miembros de la familia. La siguiente sesin, solamente con los padres, est estructurada principalmente acerca de las siguientes preguntas: 1. Inmediatamente despus de la sesin anterior, Qu han dicho, como han reaccionado los nios/as?, A, B, C... (O el hijo/a, cuando son hijos nicos), a nuestra cita con ustedes dos solos. Cada padre responde, por turno. 1. Y Cmo han reaccionado ustedes a nuestra cita con ustedes dos solos? Cmo han entendido esto? Haciendo la misma pregunta a cada padre por turno. 2. Han hablado acerca de esto entre ustedes? Al terminar esta sesin, despus de la discusin del equipo, el terapeuta vuelve con los padres y, hablando gravemente y en un tono emptico, dice:

Hemos llegado a la conclusin de que hoy es necesario darles una prescripcin, Se les explica; hemos estado hablando acerca de esto durante mucho tiempo porque comprendemos la gran dificultad que ser para ustedes, cumplir esta prescripcin; sin embargo, es necesario llevarla a cabo y seguirla porque es muy importante para el trabajo que estamos haciendo juntos. Entonces le damos la siguiente prescripcin: Ahora, ustedes irn a casa; esta noche cuando estn todos reunidos para la cena y les pregunten Cmo les fue? deben anunciar oficialmente a todos los miembros de la familia que conviven: El terapeuta Miguel ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo. La frase literal es Todo es un secreto para todos y para siempre. Ustedes deben decir exactamente la misma frase a cualquiera - mdico de la familia, amigos, vecinos, etc.; que les pregunten cualquier informacin acerca de su venida aqu. Entonces, tan pronto como sea posible, ustedes harn una visita junto a sus familias de origen y les dirn: fuimos a ver al terapeuta Miguel y l ha prescrito guardar el secreto con todo el mundo. Esta noche, despus de que hayan anunciado el secreto, dirn a su familia nuclear: Nosotros tenemos una nueva cita, tal da a tal hora, para nosotros dos solamente. Comentario:Antes se le deca a la pareja que fueran, la mujer a su familia y el marido a su familia. Lo que nos cuentan despus, no se sabe muy bien si es la verdad de lo que pas. Ahora, los mandamos juntos a cada familia, para la supervisin correspondiente, ya que el marido no puede decir lo que le d la gana; tiene que decir exactamente la frase y controlndose un poco la cara, sin hacer mmica particular a sus padres, porque est su mujer supervisndole y despus tiene que darnos la nota de las reacciones. Hemos dicho esto porque no estaba claro lo que cada uno haba dicho en su propia familia y as, es importante mandarlos juntos de visita, aqu y all. Siempre subrayamos la importancia del secreto como punto principal en la base de nuestro trabajo. Por otra parte, es la condicin sin la cual no se puede continuar la terapia. Se requiere a los padres para que nos digan si ellos no se sienten capaces de guardar el secreto. Posteriormente, si ellos lo rompen por una razn o por otra, deben informarnos sin demora. Ahora llegamos al segundo punto de nuestra prescripcin:Ustedes tomarn un cuaderno cuidadosamente escondido y fuera del alcance de cualquiera de la casa. En el cuaderno cada uno de ustedes, separadamente, tomarn nota de las fechas y de las reacciones de cada nio y de otros miembros de la familia acerca

del secreto. Les recomendamos presteza al tomar estas notas porque es extremadamente importante no olvidar nada. La prxima vez, traigan sus cuadernos y los leeremos juntos. Nunca explicamos a los padres porqu prescribimos el secreto. Cuando preguntan concisamente la respuesta es:Porque necesitamos la informacin que ustedes escribirn en sus cuadernos. La nica informacin que damos siempre a los padres y subrayamos, es que si ellos no guardan el secreto con todo el mundo, continuaramos nuestro trabajo con un riesgo total de catstrofe: sera exactamente como construir un rascacielos sin cimientos.

Sesin teraputica
LA SESIN.-El diseo de la primera sesin debe, por lo tanto, ser particularmente cuidadosa con las circunstancias contextuales, incorporndolas en un marco flexible pero bien definido. Deber tener realismo y firmeza en la construccin de los contenidos. Dura aproximadamente una hora y sus objetivos son los siguientes: a. Se utiliza para obtener informacin sobre lo que est ocurriendo (funcin de la evaluacin), y sobre la respuesta de la familia a las tareas, sugerencias o intervenciones que se impartirn a partir de sta sesin, por ejemplo: Qu est ocurriendo en la familia? b. Confirmar o des confirmar la hiptesis de la pre sesin, es decir, podemos utilizar ste tipo de pregunta circular, que a continuacin se las voy a sealar, slo cuando haya obtenido suficiente informacin acerca de la familia, en que el grado de rigidez haya sido evaluado y las hiptesis hayan recibido una adecuada validacin, por ejemplo: Qu estamos haciendo nosotros para que deje de ocurrir lo que est ocurriendo hasta el momento? c. Negociacin de un contrato teraputico, enfatizando la iniciativa y motivacin familiar en la definicin de los objetivos y las expectativas frente a los cambios deseados, es decir, observar de all en delante algn cambio en la condicin de la familia y tomar decisiones sobre la intervencin a impartir, por ejemplo: De qu manera usted comenz acercarse ms a sus hijos? d. Preparar las tareas que se impartirn al final de la entrevista, procurando un cambio conductual o cognitivo de alguna pauta relacionada con el sntoma, por ejemplo: Qu postura seguir tomando para que sus hijos sigan acercndose a usted?

Aqu nombrar, la tarea de frmula en la primera sesin, de Steve de Shazer: Desde ahora y hasta la prxima vez que nos encontremos, me gustara que observe, de modo que pueda describir la prxima vez lo que ocurre en su: Familia, vida, matrimonio, relacin, y que es lo que usted quiere que siga ocurriendo. La sesin, tiene dos partes bien diferenciadas: El trabajo realizado con la familia (la entrevista propiamente dicha) y el trabajo realizado con el equipo que asesora al psiclogo entrevistador, (realizado durante las pausas). En una primera sesin se denominamos Definicin del Contexto. antepone una fase que

Definir el Contexto Teraputico.- Dura aproximadamente de 5 a 10 minutos (dependiendo de que pidan aclaraciones o que haya que negociar algn aspecto), tiene varios objetivos, todos ellos de gran importancia, tales como: a. El terapeuta informa y orienta, en sus aspectos generales, sobre cmo se realizar el proceso teraputico. Mi trabajo consta de algunas entrevistas con el beneficiario (PI.), y tambin con la familia. b. Iniciar la definicin de la relacin entre la familia y el terapeuta, en trminos de complementariedad. Es decir, el terapeuta es quien define las reglas del juego teraputico y evaluar la respuesta de la familia o beneficiario a dicha definicin. Implcitamente, tambin se exponen a otra serie de reglas, como por ejemplo: Participarn todos, la terapia supone un intercambio de informacin, para poder concluir algo necesitamos que todos ustedes previamente nos hayan informado de..., etc. Aqu presentamos una frmula empleada para definir el contexto: Bueno, mi nombre es Juan Miguel. En primer lugar me gustara que se presentaran cada uno de ustedes. A continuacin les explicare brevemente como trabajamos en este Centro de Orientacin Teraputica Familiar: Las personas que en algn momento les voy a presentar son nuestro equipo de trabajo, habitualmente ser yo el que conduzca la entrevista.

Nosotros trabajamos entre 6 a 12 entrevistas, ello no quiere decir que tengan que finalizar las 12, si el problema que les ha trado aqu se resolviera antes, en ese momento habramos terminado. La entrevista durara aproximadamente una hora y media, en su transcurso es probable que los compaeros se pongan en contacto conmigo a travs de alguna llamada, para darles ya algunas pautas en cuanto a su relacin, es decir haremos dos pausas durante la entrevista, de 5 a 10 minutos en la que intercambiaremos opiniones sobre lo que nos cuenten y otra pausa al final de la entrevista, tras la cual le ofreceremos una conclusin, espero me hayan comprendido. Las respuestas de la familia a las reglas son de tres tipos: a. Aceptacin. En cuyo caso se crea la relacin complementaria, tpica de toda terapia. b. No aceptacin. Si la familia no acepta determinadas condiciones, como el trabajo en equipo o incluso ser grabados en video. El terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse. Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar. Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la prediccin sobre el resultado de la terapia es buena. c. No aceptacin encubierta. En estos casos el cuestionamiento es encubierto, no existe posibilidad de negociacin y la prediccin de resultados es muy pobre. Empezar a crear una buena relacin en trminos de cooperacin para el trabajo del cambio, como por ejemplo: Participaremos todos, la terapia supone un intercambio de informacin. Seores para poder incluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan informado sobre etc.

Primera sesin

Procedimiento.- El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto dentro del cual se va a realizar el trabajo.

La definicin del contexto supone por tanto la posibilidad de observar la forma que tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de la terapia y orientar el tipo de estrategias y tcnicas a utilizar. a. Presentaciones. El entrevistador comienza presentndose con su nombre y haciendo que cada miembro de la familia se presente a s mismo de la misma forma. b. Orientacin. Su finalidad es explicar cmo va a desarrollarse el tratamiento. Parte de la tensin que se observa en la familia se debe a que tienen que hacer frente a una situacin nueva que puede inspirarles temor. Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tensin, orientndolos sobre dos aspectos: Los cuales fueron diseados y vastos en el captulo anterior. 1. Condiciones Sociales de la Terapia. Quienes participarn, cada cuanto tiempo, honorarios, nmero y duracin de las entrevistas, etc. 2. Condiciones Tcnicas. Se trabajar en equipo, grabando las entrevistas, con dos pausas, una breve y otra ms larga; al final de la entrevista se les ofrecer una conclusin que se les alcanzar, eventualmente el equipo podr ponerse en contacto con el entrevistador a travs de un intercomunicador o entrando en el propio consultorio. Finalizada la exposicin de las condiciones, el terapeuta preguntar si existe alguna duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relacin con las normas de trabajo y, finalmente, si estn de acuerdo con las condiciones. Si hacen alguna pregunta, se les responde; si no, se presentarn los contratos, que, normalmente, son dos: Uno sobre las condiciones tcnicas y sociales y otro especfico para la grabacin en video, donde se recogen las limitaciones que la familia impone al uso del material grabado. Todos los miembros e incluso los nios firmarn los contratos. Slo despus de finalizada esta parte la familia podr hablar de sus problemas. LA PRIMERA SESIN.-La primera sesin cumple una funcin en la terapia familiar y permite obtener informacin sobre las pautas de relacin y la historia familiar relacionadas al problema o motivo de consulta, as como los intentos de solucin y las actitudes y posturas en relacin al mismo, que pudieron ser planteadas en la sesin con el fin de elaborar hiptesis acerca de la dinmica familiar. Se utiliza igualmente para consolidar la alianza con cada uno de los miembros va intervenciones teraputicas bsicas, tambin nos permite observar, las Alianzas y Coaliciones entre los miembros del sistema familiar. Bien ahora veamos cmo podramos iniciar sta sesin a partir de la pregunta siguiente y conceptos estructurales a manejar

Cmo les fue en el trayecto hasta llegar aqu?, sobre todo si vienen de lejos, es decir el terapeuta se comporta como el buen anfitrin que se preocupa por el bienestar de sus invitados.

Segunda sesin
SEGUNDA SESIN.- No hay presin ni obligacin, tampoco se trata de curiosidad para ingresar a esta parte, el nico fin es seguir ayudando a la familia. Este es el momento de observar nuevamente al sistema, cuanto se estn integrando, adaptando, interactuando, comunicando, y cuanto estn dejando de hacer. Toda comunicacin interpersonal no es slo un intercambio de informacin sobre ciertos temas, sino que tambin mantiene un mensaje relativo a la relacin existente entre las partes interactuantes. En esta segunda parte constituye un modo de metacomunicacin. Metacomunicacin. Sirve para sealar el contexto, este determina como debe comprenderse y evaluarse la conducta de los participantes. Slo mediante la metacomunicacin, puede depurarse si las dos o ms partes interactuantes estn simplemente representando el rol de adversario o si lo asumen en serio, y la situacin puede implicar un posible combate de vida. Todos los modos existentes de comunicacin pueden utilizarse como modalidades de metacomunicacin en el nivel interpersonal; esto significa que cualquier tipo de conducta comunicativa: el lenguaje, los gestos, la expresin del rostro, etc. tiene la capacidad de comentar la informacin que se est trasmitiendo. Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). a. Es Imposible No Comunicar. En un sistema, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los dems. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran cantidad de informacin: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar conversacin", "prefiero ignorarte" b. En toda Comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido: Nivel Digital y Relacionales -Nivel Analgico. Nivel Digital, Se refiere al contenido semntico de la comunicacin.

- Nivel Analgico, Cualifica a cmo se ha de entender el mensaje, es decir, designa qu tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor, por ejemplo: El mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido concreto (la instruccin de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relacin entre emisor y receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "Podras cerrar la puerta, por favor?" transmite la misma informacin en el nivel digital, pero muy diferente en el nivel analgico. c. La Definicin de una Interaccin est condicionada por la Puntuacin de las Secuencias de Comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. As, la definicin de cualquier interaccin depende de la manera en que los participantes en la comunicacin dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa efecto, por ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una nia porque intenta sonsacarle informacin y ella reacciona ocultndole todo lo que puede. Obviamente, la puntuacin de la madre es diferente: se queja de que su hija no confa en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para gestionar su propia vida. Como resultar evidente, la puntuacin de una refuerza la puntuacin de la otra de forma que resulta imposible decir quin es la "responsable" del problema interaccional. d. Toda relacin es simtrica o complementaria, segn se base en la igualdad o en la diferencia respectivamente. Cuando la interaccin simtrica se cronifica hablamos de escalada simtrica; cuando se cronifica la interaccin complementaria se habla de complementariedad rgida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin exclusiva de uno de ellos, por ejemplo: Una pareja puede basar su relacin en la igualdad de estatus profesional (relacin simtrica) de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros obliga subjetivamente al otro a igualarlo. - En el caso de una escalada simtrica,La competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte, algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como "racional" versus "emocional". - Si esta complementariedad,Se rigidifica puede dar lugar a una relacin disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional (y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro

debe siempre actuar de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus acciones).

Tercera sesin
TERCERA SESIN.- La tercera sesin da hincapi, a las sesiones anteriores, y se estructura leyendo los dos cuadernos (Tareas), y es cuando la informacin brota ya. Cuando cada padre ha ledo sus notas y las hemos comentado, continuamos la sesin recogiendo informacin sobre los aspectos que no hemos entendido o clarificado durante la sesin. Si el secreto ha sido guardado con todo el mundo y la pareja parece estar dispuesta a continuar la terapia, el terapeuta dice: Desde el momento que ustedes pasaron con xito esta prueba, han llegado a ser mis coterapeutas y mis informadores. Ahora podemos continuar con la siguiente prescripcin: Aproximadamente una semana despus de la sesin, ustedes empezarn a salir por las noches. Harn esto un nmero de veces (yo les dir exactamente cuan a menudo). Sus salidas nocturnas estarn organizadas como sigue: Despus de haber acordado ustedes una fecha deseable, quedarn en encontrarse en algn sitio fuera de casa, por la tarde, en cualquier caso, un poco antes de su habitual hora de la cena. En casa, en la mesa de la cocina, dejarn una nota con las siguientes palabras: Esta noche no estaremos. Esta nota ser escrita por cada uno de ustedes, el seor la primera vez y la seora la segunda, y adems no estar firmada. Ustedes no volvern antes de las 11 de la noche. No dejaran cena preparada y volvern a casa habiendo cenado (no importa si ustedes van a cenar a lo grande o solamente a tomar un bocadillo). Es importante evitar ir a cualquier sitio o con cualquiera que puede explicar a donde han ido. Por supuesto, no hay necesidad de que me lo digan a m. (El terapeuta prescribir precisamente, cuantas veces los padres deben salir por las noches. El nmero de las salidas se calcular en proporcin al intervalo entre las sesiones. Consideramos aconsejable que el intervalo sea, al menos, de cuatro semanas. Si al volver a casa sus hijos/as preguntan donde han estado y que han hecho, su respuesta ser, en un tono muy suave: Estas cosas nos conciernen solamente a nosotros dos. Escribirn, nuevamente en su cuaderno cuidadosamente escondido, los comportamientos verbales y no verbales de cada nio o de otras personas cuyos comportamientos parezcan causados o conectados con el hecho de que ustedes sigan la prescripcin. Esta informacin, como cualquier otra, debe permanecer en secreto entre nosotros tres. Traigan la prxima vez sus cuadernos y dganme que ha ocurrido mientras tanto.

Despus de esta sesin, si la pareja vuelve a la cuarta sesin y ha seguido nuestras reglas, el estadio siguiente incluye algunos fines de semana durante los cuales los padres desaparecern de la casa una o dos noches, dejando de nuevo un escrito: Volveremos tal da, despus de las 11. El intervalo deber ser ahora de 5 o 6 semanas. Comentario:El punto es que se habla del fin de semana. No es necesario ni obligatorio que salgan el viernes por las noches y vuelvan el domingo por la noche. Se habla de un fin de semana para comprenderse, no importa que da salen exactamente, pueden ir el sbado y regresar el lunes. Lo importante es que sean dos noches fuera de la casa. Bien aprovechar para manifestarles de lo que ocurre en las siguientes sesiones: El ltimo estadio, cuarta y quinta sesin, es la prescripcin de una desaparicin larga (de diez das a un mes, fuera de casa, dejando solo la usual nota escrita: Volveremos el da, sin dar ninguna otra informacin o estar en contacto con nadie durante su ausencia. Cuando estemos tratando una familia con uno o ms nios pequeos, los padres seguramente preguntarn cmo pueden arreglrselas con las desapariciones. Debido al secreto, est excluido llamar a los abuelos, tos u otros miembros de la familia. Los padres deben llamar a una cuidadora de nios profesional que presentarn a los nios justo antes de dejarlos para la noche o para el fin de semana. Cuando se ausentan durante el fin de semana, deben dejarle un sobre privado y cerrado con el nmero donde ella puede telefonearles solamente si hay una emergencia. Incluso a padres de familia solos (viudos, separados), damos la invariable prescripcin.

Relacin de familia. Toma de decisiones (1/2)


INTERVENCIN Y DESARROLLO DE LA TERAPIA COMO UN INSTRUMENTO DE TOMA DE DECISIONES.- Formalmente se puede dar o iniciar posteriormente a partir de la Segunda Sesin, aqu se dar inicio a la toma de decisiones atenuando la creacin de la relacin. La Creacin y Definicin de la Relacin, es fundamental en el desarrollo de la terapia, donde se describe la manera y el grado en que las partes de una relacin llegan a un consenso sobre lo que es y no es aceptable para el otro en la relacin; en otras palabras las reglas que son vlidas para la relacin. Haley (1959), afirma que la definicin de una relacin depende de quin la defina, por ejemplo: Cuando una persona comunica un mensaje a otra, est maniobrando para definir la relacin. La otra persona es colocada frente al

problema de aceptar o rechazar la relacin ofrecida. Puede dejar el mensaje como est y aceptando con ello la definicin del otro, o contrarrestarla con una maniobra definindola de otro modo. Asimismo, puede aceptar la maniobra del otro, pero condicionar su aceptacin con un mensaje que indique que le est permitiendo su maniobra. La lucha o el juego para ganar y el control pueden terminar en un enganche maligno, a fin de que los miembros de la familia definan la relacin (pareja, padres e hijos), el terapeuta emplea distintas estrategias como por ejemplo: Las preguntas circulares: En dnde est, o en qu situacin se encuentra usted, cuando su hija, le pide permiso a su padre, para salir a bailar? Ahora veamos utilizando la: Intervencin Paradjica: Disculpe, Quin est ms cerca de usted, su esposo, o su hija? (les har observar de distintos modos el problema). Y los Rituales: Ver el momento propicio, una hora adecuada que tendr que pactarse y cumplirse por los padres, s o s; frente a los permisos que tendrn que asignar los padres, a sus hijos. Rituales. Tcnica compleja (cognitiva y conductual), que implica una accin o serie de acciones, acompaadas de frmulas verbales, que se llevan a cabo con la participacin de toda la familia. Como todo ritual, implica una secuencia sujeta a ciertas normas y pasos en un determinado momento y en un determinado lugar, algunas ideas interesantes podramos tomarlas de nuestra Shamanera Peruana. Los objetivos en el desarrollo de la terapia son: a. Informacin del cambio producido desde la entrevista anterior y de los recursos puestos en marcha para el cambio, por el beneficiario o la familia. Aqu el terapeuta se encargar nuevamente de manifestar y reconocer sus actitudes del beneficiario, como por ejemplo: Es sorprendente pero propios de una persona como usted que tiene las expectativas de cambiar, Lo reconozco. b. En el caso de no haberse producido un cambio, que debemos hacer: Informacin sobre por qu no lleg a producirse, como por ejemplo:

Qu dej de hacer usted para que sus hijos se comporten como antes?

- Bsqueda de una mejor evaluacin que permita una intervencin ms ajustada, realizar nuevas intervenciones como por ejemplo: Que la persona tenga claro que no debe apresurarse; es decir, se le indica al beneficiario que no se adelante en la definicin del problema, esto es, que no haga nada especfico o concreto parecido a lo anterior para resolver su problema. La tcnica, en realidad, est centrada en ofrecerle al beneficiario reflexiones dotados de credibilidad que justifiquen no apresurarse. c. Elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta disfuncional de la familia o del beneficiario en la propia entrevista. Utilizando la tcnica del acomodamiento; como por ejemplo: Primero el terapeuta respeta las pautas de interaccin ya existentes, y acepta las formas de la relacin de la familia. En una familia donde el padre es la mxima autoridad, el terapeuta inicia la sesin hablando con l acerca de sus hijos, reconociendo su jerarqua y liderazgo; desde all el terapeuta propondr al beneficiario lo siguiente: Seor es hora de supervisar a nuestros hijos ya no de controlar la situacin, Que le parece si elaboramos temas para entrenar a los hijos de hoy en da.

Soluciones. Toma de decisiones (2/2)


a. Proposicin de nuevas tareas basadas en la informacin adquirida a travs de los puntos anteriores (la entrevista como instrumento de toma de decisiones). Las tareas pueden tener lugar durante una sesin o ser asignadas para realizarse en casa. Dentro de la sesin, las tareas pueden ser usadas para indicar cmo y con qu miembros de la familia se debe interactuar, por ejemplo el terapeuta manifestar lo siguiente: Discutan el problema aqu o Discutan el problema y lleguen a una solucin aqu. Me interesa observarles como ustedes toman decisiones y desde aqu en adelante como tomaran nuevas decisiones en casa, les parece. Esto les permitir que de alguna manera no tomen decisiones anteriores, y la tarea para la casa permitir que la terapia contine en casa. Veamos otro ejemplo: En el caso de una madre que sobreprotege a sus hijos adultos y esto le sirve para evitar el contacto con su esposo, el terapeuta puede asignar a los hijos tareas especficas en el hogar con el fin de disminuir el vnculo madre e hijos y aumentar la proximidad entre los esposos. Sugerimos algunas preguntas especficas:

Cmo van ayudar de hoy en adelante cada uno de ustedes en su casa? De qu otro modo su madre les demuestra que se preocupa por ustedes? Permtame citar las cuatro tcnicas concretas de supervivencia de Wells (1980), en el desarrollo de la terapia: 1. Dilacin.- Tiene dos funciones: ganar tiempo y mantener la neutralidad del terapeuta, por ejemplo: Beneficiario: En el momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la entrevista y despus de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada pasividad del hijo mayor. Manifiesta: Doctor, tambin estoy preocupado porque mi nia de 14 aos, se sigue chupando el pulgar. Por favor dganos que podemos hacer. Terapeuta: Aj, ya veo que esto tambin les preocupa. Dgame ms exactamente qu es lo que piensa en particular. Estrategia: - Un movimiento de recepcin de la peticin del beneficiario que implica dos cosas:Primero, que hemos entendido su peticin, y Segundo, que sabemos que est preocupado. Un movimiento de peticin de informacin. Si el beneficiario aporta la informacin, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y dar datos en que basarla. 2. Consentir.- Es una intervencin que reasegura la independencia y libertad del beneficiario, as como la neutralidad del terapeuta. Se utiliza en situaciones en que coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre un mismo problema y en las que el terapeuta se ve en la necesidad de contentar a todos, tambin puede utilizarse con miembros reacios a la terapia, por ejemplo: Se trata de una pareja con dos hijos, uno de los cuales ha hecho un sntoma (malas notas), a despacho de ser un superdotado (por lo menos segn los test de inteligente). Los padres exhiben un desacuerdo con respecto a todo y en particular sobre el tipo de educacin a impartir. Terapeuta: Ya me doy cuenta de que usted (al padre), que es definido por su esposa como impulsivo e intransigente, es de esa clase de personas que entiende que hay determinadas cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y

que usted (la madre), que es definida por el padre como perezosa y blanda, es del tipo de persona que le gusta hacer las cosas pensndolas mucho, despacio y con plena conciencia. Estrategia: Redefinir las atribuciones que utiliza l, los beneficiarios, y/o connotarlas positivamente. 3. Ocultacin.- Cuando se pide al terapeuta que se pronuncie sobre quin de los dos tiene razn, o bien cuando el clima emocional de la entrevista ha subido de tono, el terapeuta puede optar por presentar sus opiniones de forma deliberadamente vaga, por ejemplo: Terapeuta: Djenme decirles algo, en situaciones como las que estn atravesando de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien llev el negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una situacin por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos desarrollamos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son fracasos. Estrategia: El terapeuta debe seguir guardando la neutralidad.

- Atribuye la situacin presente (cada familiar reclama para s la razn), a una respuesta natural, por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja, familia o beneficiario individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a algo tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe. 4. Interpolacin.- En situaciones en que el beneficiario hace peticiones claramente extemporneas, la estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicar demandas que el terapeuta pueda satisfacer. Hay que cambiar de tema, el cambio puede producir confrontacin con el beneficiario; la interpolacin es una manera de cambiar de tema sin confrontacin, por ejemplo: Beneficiario: Me dijo el mdico del Seguro Social que usted podra ayudarme a conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 aos no la pueden inscribir en las listas del paro, as que no s qu es lo que van a hacer ellos aqu (siguen una serie de palabras incoherentes). Terapeuta: Bien, ya veo que podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo que hoy est usted muy nerviosa, no s si en este estado alguien va

animarse a ofrecerle un trabajo, quiz debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos cmo lleg usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dgame, Qu fue lo que le llev a tener un ataque de nervios? Estrategia: Reconocer y aceptar la peticin del beneficiario aunque sea extempornea y no se ajuste al cometido profesional del terapeuta. Proponer al beneficiario otro tema del repertorio que haya trado a la entrevista asegurndole la relacin entre el nuevo tema y el anterior. Continuar con el segundo tema sin dar al beneficiario oportunidad de hablar del primero.

Post sesin
LA POST SESIN.- Tiene una duracin breve, entre unos 5 a 10 minutos. Sus objetivos son: a. Analizar las respuestas de la familia antes de la intervencin final y establecer hasta que punto esa respuesta es confirmatoria o disconfirmatoria de la conclusin. Es decir, valindonos de las primeras hiptesis. b. Completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluacin que se hizo de la familia a la luz de la respuesta. Esto implica, recabar toda la informacin del beneficiario y la familia, para construir y redefinir una nueva historia familiar. Procedimiento.- Hay discusin entre los miembros del equipo. Es inevitable que la familia ofrezca algn tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusin final. Es raro que la familia no ofrezca comentario alguno, pero aunque as sea, la respuesta debe describirse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicarse (Paul Watzlawick).LA CONSULTA CON EL EQUIPO TERAPUTICO.- Se produce en, al menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 a 10 minutos) y al final (15 a 25 minutos), aunque en ocasiones de especial complicacin puede extenderse an ms. El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y tambin como tcnica de supervivencia (Wells, 1980), lo que se detall en el captulo anterior; o tambin entenderlas como una forma de supervisin, ofreciendo un espacio de reflexin que permita al terapeuta una respuesta ms inteligente, o al menos mas meditada, como por ejemplo: Sugerir una pausa, hacer un comentario,

desengancharle de una sobre implicacin con un miembro de la familia, etc., sus objetivos son: a. Alcanzar una evaluacin, el terapeuta y el equipo de trabajo evala la dinmica de la familia en funcin de cinco parmetros bsicos: 1. Autoridad. Es decir que todo sistema est jerarquizado y la autoridad se distribuye en varios niveles y se manifiesta de diversas formas en funcin del contexto. 2. Lmites. Estn constituidos por la reglas que definen quines participan y quienes no, y de qu manera una familia puede llegar a tener lmites bien definidos y claros. 3. Alianzas. Implica acuerdos abiertos y encubiertos, entre dos o ms personas de la familia para realizar una tarea, asumir una posicin, mantener una actividad, etc. 4. Territorio. Esto est relacionado al espacio que cada miembro y al conjunto de personas que ocupan un determinado contexto, en la cual la persona y los mensajes que emite tienen sentido o se hallan afectadas por sta. El equipo de trabajo podr observar con mayor detenimiento sobre la relacin padre e hijos adolescentes. 5. Pautas transaccionales claves. Son aquellas secuencias de accin que han causado y/o mantienen el problema por el que la familia consulta, en ese momento el terapeuta se encargar de intervenir, por ejemplo, tiene que ver con el problema que la familia consulta, Qu cambios les gustara que hubiese en la familia? b. Alcanzar una tarea (o algn tipo de conclusin), que ofrecer a la familia:Bueno podemos empezar por dar una respuesta directa a lo que los beneficiarios plantean como problema, por ejemplo: Si informan que el padre prcticamente no habla con su hija adolescente, puede pedirse ambos que en las prximas dos semanas dediquen 10 minutos cada dos das para hablar de sus cosas. Veamos la ordala, como tarea. Aqu informaremos sobre el grado de cumplimiento de las tareas asignadas como nueva informacin y conclusin, momentos de reflexin, momento que se aprovecha para discutir sobre la informacin nueva y la magnitud del cambio. La Ordala. Es una tcnica que pertenece en esencia a las tareas relacionadas al sntoma, modalidad teraputica creada por Milton Erickson y

ampliada por Haley, y propone, en s, una tarea directa cuyo incumplimiento conduce a otra alternativa (o tarea a realizar) mucho peor. El MRI, acostumbra usarla ante beneficiarios que no han reaccionado a intervenciones previas e implica el compromiso del beneficiario empear su palabra antes de comunicarle la tarea. En nuestro pas, donde la palabra empeada puede no tener mayor significado, debe cambiarse por alguna figura relacionada al concepto de obligacin, por ejemplo: De no poder (enfrentar su problema de insomnio) tendr que hacer lo siguiente (encerar la casa durante las noches), esto es algo ms duro y detestable para la persona. c. Rescatar al terapeuta de una situacin ms o menos comprometida. Es decir, el equipo teraputico decide accionar en momentos difciles pero no complicados en la que se encuentra el terapeuta quien est conduciendo la terapia, por ejemplo: Se intenta comunicar al terapeuta alguna intervencin mediante el intercomunicador. d. Ofrecer algn tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesin.Significa asegurar que el terapeuta dispondr de una visin alternativa a la que viene manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la intervencin como el comentario de una parte del equipo que recomienda, que opina, algo distinto a la lnea mayoritaria, esto supone un medio tcnico de expresar aquello que no nos atrevemos a aconsejar. Procedimiento.- Empieza con la discusin entre los miembros del equipo, siendo el terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que considera ms acertado. Por lo general la primera pausa, la de 5 a 10 minutos, se dedica a establecer una evaluacin o una lnea de trabajo (estrategias) para el resto de la entrevista en la sesin que nos encontremos y, en sesiones especialmente fciles, para empezar a definir las primeras lneas de lo que ser la intervencin final. La ltima pausa se centra en asegurar una evaluacin y en elaborar la intervencin final. En ocasiones, las pausas tienen como nica funcin que el terapeuta descanse. Es decir las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexin, momento que se aprovecha para discutir la informacin, las estrategias de accin y la conclusin a ofrecer a la familia, antes de la intervencin final.

Finalizacin de la terapia familiar

Ya que en la Pos Sesin, es inevitable que la familia ofrezca algn tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusin final, tal como lo he manifestado; en la Consulta con el Equipo, se discutir la reaccin verbal y no verbal de la familia a la intervencin. La reaccin se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la intervencin y de la evaluacin. Esa informacin se retoma en la pre sesin de la entrevista siguiente: PREPARACIN DEL FINAL DE LA TERAPIA.- Esta se realiza a lo largo de todo el tratamiento. Decirles a los beneficiarios que tendrn las entrevistas necesarias. Casi por el centro del proceso teraputico, se les anuncia que llegaron a la mitad del tratamiento. En las ltimas sesiones se les advierte que podrn tener una recada, lo que suele ser normal hacia el final. Ya en la ltima se hace un resumen de los logros adquiridos y se fijan metas a mediano plazo, recordndoles que se les telefonear seis meses ms tarde, por ejemplo: Faltan dos sesiones ms y hemos constatado que muchos beneficiarios, cuando comprenden que el final del tratamiento est cerca, suelen pensar que van a quedar sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recada. Es posible que ste sea o no su caso, si as fuese, quiero manifestarles que estas recadas estn dentro de lo normal del proceso teraputico, aunque he percibido que durante la entrevista anterior estuve ms que seguro que ustedes cuentan con valiosos recursos y necesarios para enfrentar cualquier tipo de situacin. Ms adelante se le pregunta al beneficiario, si tuvo la recada que se le anticip. Si respondiera que no se dio ninguna recada, el terapeuta manifestar con cierto asombro y har algn comentario de esta manera: Estaba claro qu ste no era su caso. INTERVENCIN FINAL.-La duracin de la intervencin es variable, puede ser sumamente breve (01 minuto), o muy extensa (30 minutos, cuando interesa diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo es: a. Conseguir que la familia introduzca un cambio en su situacin sintomtica como resultado de las orientaciones y tareas que propuso el terapeuta. Veamos: Procedimiento. El terapeuta ofrece: Orientacin y Tareas.

El trmino Orientacin; intenta traducir una intervencin puramente cognitiva que tiene un sentido explicativo de por qu se encuentra la familia en la situacin en la que se encuentra. Normalmente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de conciencia como ofrecer una explicacin desde la cual el beneficiario pueda contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio. La orientacin del proceso teraputico, es imprescindible que se le ofrece al beneficiario, familia, ya que sta disminuir de alguna manera la ansiedad del mismo. Las Tareas; son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento de la terapia vena observando el beneficiario. El terapeuta asigna tareas y lo usa muchas veces para hacer conscientes las formas de funcionamiento familiar y/o para consolidar cambios producidos en la sesiones teraputicas, es til debido a que las tareas crean un contexto dentro del cual los miembros de la familia deben funcionar. Las tareas pueden tener lugar durante una sesin o ser asignadas para realizarse en casa. El incumplimiento de la tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe proponer otra tarea Hacia dnde debe moverse? Puede realizar otro tipo de movimientos, en el plano de la evaluacin y en el plano de la intervencin, por ejemplo: Puede pedir al beneficiario que imagine bajo qu condiciones cambiara su situacin y que pudiera hacer para establecer esas condiciones. 5 Etapa. Se pide a los beneficiarios que resuman que han aprendido durante la experiencia teraputica. En el resumen se debe especificar, en trminos de conductas concretas, las estrategias que han identificado para afrontar con xito los sntomas. Puede permitirse formulaciones vagas si se acompaan de formulaciones conductuales. Lo que significa primero escuchar la formulacin, y sin dar muestra alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a que el beneficiario exprese las conductas concretas que haya aprendido para afrontar su situacin.

No debe olvidarse que todo lo hecho, es una necesidad del terapeuta, en modo alguno del beneficiario; en estos momentos debemos atribuir y reconocer todo el mrito del beneficiario. Sin embargo, en este momento de recapitulacin los beneficiarios con cierta frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe cuestionar la afirmacin, los escuchar y despus har algn comentario de la siguiente manera: Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado aqu ha podido ser de utilidad. Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cambio, pero no sera correcto que percibiera que el terapeuta no acepta su propio mrito (pensara que la estn engaando por alguna razn oculta). No se enfatiza lo negativo, ms bien esa informacin se deja al margen. De recaer el beneficiario, podemos utilizar dos maniobras complementarias, preguntando: Qu es lo que podran hacer para volver a recaer? y Qu es lo que tendran que hacer para salir de nuevo del problema? De esta forma se asegura que la familia sepa no slo que es lo que deben hacer (porque les llevara a conflictos), sino tambin que es lo que tendran que hacer para salir de nuevo del problema. De esta forma se asegura que la familia sabe no slo que es lo que tendran que hacer para afrontar con xito problemas futuros. Pensemos ya, en como finalizar la sesin promoviendo el cambio: Qu est sucediendo hoy en la familia y que es lo que le gustara que siga sucediendo? Seores dganme por favor que cosas de su situacin actual le gustara mantener? De qu forma ustedes pueden cambiar las relaciones familiares para que puedan vivir ms estables?

Seguimiento de la familia

EL SEGUIMIENTO.- En torno a los seis meses despus de terminada la terapia se tiene un nuevo contacto con la familia, al que lo llamamos seguimiento El seguimiento, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a mediano plazo, tiene como funcin conocer la evolucin posterior de la familia. La forma de hacerlo suele ser va telefnica, (cuestionario, por carta, o entrevista de evaluacin). Sus objetivos son: a. Obtener informacin sobre la eficacia y el desarrollo posterior. En este caso de los problemas (recadas), del beneficiario y el estado general de la familia. b. Evaluar los objetivos a mediano plazo y a largo plazo. Esto se concertar con la familia o beneficiario en la ltima entrevista. c. Obtener informacin sobre la eficacia de los mtodos teraputicos utilizados. Muy importante para el terapeuta, en sus acciones que tome con las familias a trabajar (Estrategias y Tcnicas), para nuevas intervenciones teraputicas. Procedimiento.- Tras un cuestionario estandarizado y entrevista se evalan los siguientes tems: - Presencia Ausencia del sntoma. - Que les motiv ir a la consulta. - Aparicin o no de Sntomas. - Otros Problemas apreciados en otros miembros de la familia. - Necesidad de una nueva terapia. - Evolucin de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y satisfaccin con la terapia recibida. Adems de servir como informacin sobre el xito de la terapia, esta forma de seguimiento, se propone metas en la ltima entrevista, prolongando por un tiempo adicional la terapia, los beneficiarios se ven, hasta cierto punto, obligados a cumplir los compromisos adquiridos en la ltima entrevista.

Faltas a la terapia de familia

a. Pautas a seguir en el caso de faltar a la sesin. Es necesario remarcar en el contrato, los pasos a seguir en el caso de ausencia en la sesin. El uso ms difundido frente a la falta del beneficiario a la consulta y sin aviso con cierta antelacin, la sesin debe ser abonada igualmente. Es decir, para el profesional, existe una estricta reserva de los turnos, pero existen ciertas excepciones: En principio, se deber especificar cunta es la antelacin, algunos terapeutas especifican que el mnimo son dos das, otros sealan que conque se avise el da anterior basta para reorganizar las sesiones. El aviso con anterioridad, tiene la finalidad de colocar en otro turno al beneficiario, ya sea porque est en las posibilidades del profesional por capacidad de horarios, como tambin, por la permuta de algn horario ocupado por otro beneficiario, que puede tomar el turno de la persona faltante. Tambin, se debe tomar en cuenta, las situaciones imprevistas en las que el beneficiario, no ha podido avisar, por ejemplo, en circunstancias de accidentes, muertes, noticias de gravedad, y situaciones del mismo tenor, donde resulta imposible el aviso con antelacin. Es importante escuchar con atencin cul es el motivo que emplea el beneficiario para respaldar su ausencia a la sesin. En cierta manera, al terapeuta le debe quedar claro donde se encuentra el beneficiario percibiendo la escala de valores, donde est ubicado el espacio de la psicoterapia en su vida. Es decir, en las situaciones de emergencia y de desesperacin, las personas dejan cualquier actividad por la consulta. En la medida que han logrado salir de la situacin crtica, las otras situaciones comienzan a tener otro peso especfico y por ende, el motivo de consulta en s mismo. El terapeuta deber preguntarse y llamar a la reflexin al beneficiario que dice que no puede asistir a consulta colocando motivos de poco peso, como por ejemplo: Tengo que llevar a mis hijos al colegio, me atrasar en el trabajo, saqu turno con el odontlogo (y no es de urgencia), voy a salir hoy en la noche y no me voy a levantar temprano. En otras ocasiones, el beneficiario se olvid de la sesin, o se confundi de hora o de da, esto a veces suele suceder, ms cuando la terapia no se conduce con horarios fijos que se registran con mayor facilidad dada la constancia en el tiempo. Cuando el beneficiario falt a la sesin y se equivoc y lleg en el turno de otro beneficiario, el terapeuta deber evaluar la situacin para el cobro o no de la sesin. A veces, los equvocos son parte de un efecto sintomtico (repitindose en varias oportunidades), o tambin, suele suceder que la persona ha entendido

verdaderamente mal la hora: por ejemplo, el terapeuta dijo doce horas y la pareja lleg dos horas ms tarde porque entendi dos horas en punto. Sobre esta base de siete partes, el terapeuta puede articular el diseo de contrato en funcin a las variables que sealamos pginas atrs. Reiteramos, la claridad del mensaje y la bsqueda del acuerdo, son los elementos que aseguran medianamente la estabilidad de la relacin, ya que en determinadas circunstancias imprevistas, se podr hacer referencia al contrato en pos de redefinir o aclarar alguno de sus puntos. El terapeuta, mientras que plantea las diferentes pautas, mirar a los ojos del beneficiario, buscar el gesto de asentimiento, se asegurar la claridad de entendimiento con preguntas que cierren cada parte del mensaje. Implementar el lenguaje del beneficiario, cuestin de incrementar la penetrabilidad de lo que intenta comunicar. El Contrato Teraputico, es uno de los puntos de mayor importancia de la sesin de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran medida, la claridad y organizacin de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. La mayora de los conocimientos que los terapeutas poseen acerca del contrato es por transmisin oral: mediante clases de formacin, cursos y supervisin, entre otros medios. Como se ver, los cuatro primeros tems refieren a la programacin y organizacin del dinero, o sea, a cuestiones de honorarios. Los tres restantes, se remiten a la estructuracin y manejo de los tiempos y el lugar de atencin, es decir, cuestiones de horarios y contexto.

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Luis Botella y Anna Vilaregut. Facultat de Psicologia i Cincies de l'Educaci Blanquerna Universitat Ramon Llull.